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Delirio y alucinaciones
4/11/2003 Guas Clnicas 2003; 3 (47)
Elaborada con opinin de mdicos y revisin posterior por colegas
Autores: M Beln Arnalich Jimnez (1), Antonio Carrasco Serrano (1), Jos Ignacio
Aznarte Lpez (2)
(1) Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Jos, Linares
(Jan). (2) Psiquiatra. Coordinador de Equipo de Salud Mental del Hospital San Agustn de
Linares (Jan)
Contenido:
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ALUCINOSIS: De causa orgnica, cursa sin delirio y el paciente adopta una actitud crtica frente a
lo alucinado (sabe que no es real).
ILUSIN: Es una alteracin de la percepcin en la que existe una interpretacin errnea de un
estmulo externo real. No tiene por qu ser patolgico y puede aparecer en situaciones de ansiedad o
de miedo, sobre todo en sujetos con algn dficit sensorial as como en el delirium.
Cmo diagnosticarlo?
El primer paso en nuestro plan de actuacin ser asegurarnos de que se trata verdaderamente de un
delirio, distinguindolo de idea deliroide e idea sobre valorada:
Delirio o idea delirante: es un sntoma psictico en donde hay una ruptura con la realidad y
en el que el sujeto tiene plena conviccin de lo que esta viviendo es cierto.
Idea deliroide: toda idea que surge como consecuencia de fenmenos afectivos sin que
exista ninguna transformacin previa de la personalidad. Son fcilmente influenciables,
comprensibles, de duracin breve y transitoria. No exige una patologa mental.
Idea sobrevalorada: son ideas con un marcado tono afectivo para el individuo y en torno a
la que gira la conducta del paciente. Pueden ser comprensibles en el contexto de algunas
situaciones, culturas o costumbres y pueden ser corregibles. El sujeto es capaz de aceptar la
posibilidad de que su creencia puede no ser cierta.
Delirium
Demencia
Esquizofrenia
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo (bipolar y depresivo)
Trastornos afectivos con sntomas psicticos
Trastorno delirante
Trastorno psictico breve
Trastorno psictico compartido
Trastorno psictico debido a enfermedad mdica
Trastorno psictico inducido por sustancias
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si est en relacin con el tema delirante. En temas en los que no tengan nada que ver, la idea
delirante, el pensamiento y la actividad del individuo es completamente normal.
Delirium o sndrome confusional agudo
El delirium o sndrome confusional agudo no es slo un sntoma, implica una alteracin de la
conciencia y por tanto una disminucin de la capacidad de identificar y reconocer el entorno,
ocasionado siempre por causa orgnica (entendiendo por causa orgnica una enfermedad mdica o
efectos de alguna sustancia o txico). Secundariamente a la alteracin de la conciencia puede existir
afectacin de otras funciones cognoscitivas, como una alteracin del pensamiento (delirio),
alteracin de la percepcin, de la memoria, de la afectividad, etc.
Los ancianos tienen mayor riesgo de presentar un delirium por distintos factores (polimedicados,
envejecimiento cerebral, dficits sensoriales, aislamiento, cambios de entorno habitual). Todos
estos factores se combinan entre s y cualquier desencadenante puede actuar sobre ellos y producir
un cuadro de delirium. Algunos estudios revelan que entre el 20-40% de los pacientes ancianos
ingresados, presentan en algn momento de su estancia hospitalaria un cuadro confusional
transitorio.
Las causas desencadenantes de delirium son:
Un error importante y nada raro en la clnica diaria es la confusin del delirium con el
empeoramiento o la exacerbacin de una demencia.
Modificado de
VzquezBarquero J.
L.,1996
Delirium
Demencia
Psicosis
Comienzo
Sbito
Gradual
Sbito
Curso
Fluctuante con
exacerbaciones
nocturnas
Progresivo
Estable
Conciencia
Disminuida
Normal
Normal
Atencin
Afectada globalmente
Normal, salvo en
crisis severas
Normal
Cognicin
Alterado globalmente
Alterado
globalmente
Generalmente normal
Percepcin
Alucinaciones
frecuentes, sobre todo Alucinaciones raras
visuales
Alucinaciones
frecuentes, sobre todo
auditivas
Delirios
Sistematizadas
Orientacin
Disminuida
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Retardada, agitada o
mixta
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Generalmente
normal
Generalmente normal
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Por tanto, haremos igual que para el diagnostico diferencial de idea delirante:
1.- Confirmar que existe en realidad una alucinacin y que no se trata de alguna situacin anterior.
2.- Buscar causa mdica o efecto de alguna sustancia:
4. Duracin de la alucinacin:
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Cmo tratarlo?
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Debemos distinguir entre la atencin del episodio agudo en urgencias por un lado y la atencin del
paciente en la consulta de Atencin Primaria. En la consulta de Atencin Primaria debemos actuar
sobre:
La causa orgnica o enfermedad mdica: en el caso de episodio de Delirium o Sndrome confusional
agudo hemos de buscar posibles causas que puedan desencadenarlo, ya sea por una sustancia, txico
enfermedad mdica
La enfermedad psiquitrica mediante:
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tratamiento de los sntomas psicticos positivos (s en cuanto a la tolerancia, efectos secundarios menores con Haloperidol- y sntomas negativos, en los que los antipsicticos nuevos han
demostrado mayor eficacia. En personas sin sintomatologa orgnica comenzamos con 2.5-5 mg IM
(niveles en plasma entre 2-3 veces superior que en la va oral) hasta un mximo de 1 vial de 5mg
cada 6 horas sin sobrepasar los 2 3 das con esta pauta. Existen comprimidos de 10 mg y
presentacin en gotas (10 gotas= 1mg). Para los pacientes que requieren las dosis mltiples del bolo
de medicaciones antipsicticas, las infusiones intravenosas continuas de la medicacin antipsictica
pueden ser tiles (ej., el bolo del Haloperidol, 10 magnesio i.v., seguido por la infusin intravenosa
continua de 5-10 mg/hora; dosis ms bajas se pueden requerir para los pacientes mayores). Para los
pacientes que requieren un inicio ms rpido de la accin, droperidol, solamente o seguido por el
Haloperidol, puede ser considerado.
El Haloperidol y el droperidol se consideran los antipsicticos ms seguros y ms eficaces para el
delirium. El Haloperidol se asocia a pocos efectos secundarios anticolinrgicos, a efectos
secundarios cardiovasculares mnimos y a ningn metabolito activo. Droperidol se asocia a mayor
sedacin y efectos hipotensos que el Haloperidol, tiene mayor rapidez de accin y un perodo ms
corto de actividad que Haloperidol.
A los pacientes que reciben medicaciones antipsicticas para el delirium debe hacrseles un ECG de
control [A]. Un intervalo de QTc mayor de 450 milisegundos o lnea de fondo excesiva (ms del
25%) puede indicar una consulta a cardiologa y una reduccin o una discontinuacin de la
medicacin antipsictica.
Como hemos dicho, el Haloperidol, puede ser considerado actualmente de eleccin en las crisis
psicticas agudas (por lo conocido y seguro de su uso).
Los antipsicticos atpicos como Risperidona y Olanzapina han demostrado efectos similares al
Haloperidol en cuanto a tratamiento de los sntomas positivos de la esquizofrenia, demostrando
adems su superioridad ante los sntomas negativos. Tienen menor tendencia a producir sndrome
extrapiramidal y no suelen inducir elevaciones en los valores de prolactina. Las dosis requieren ser
manejadas de forma emprica segn la intensidad de los sntomas, y teniendo tambin en cuenta la
tolerancia al frmaco y los efectos secundarios.
Criterios para la utilizacin de los antipsicticos atpicos:
a.
b.
c.
Que el paciente haya respondido al tratamiento que se est utilizando (incluidos los
antipsicticos tradicionales)
Que el paciente est bajo tratamiento con medicacin depot
Que tenga un bajo nivel de apoyo social, ya que una de las desventajas de las medicaciones
orales frente a las depot es la dificultad para mantener el cumplimiento del tratamiento.
Otros frmacos: Clorpromazina (100-300 mg IM) y Levopromacina (25 mg cada 4horas, dosis
mxima diaria 300 mg). Son ms sedantes pero menos seguros por sus mayores efectos
anticolinrgicos e hipotensores.
En cuadros de agitacin leves: el uso de las Benzodiacepinas puede sernos til (mala absorcin va
IM). El tratamiento de Benzodiacepinas como monoterapia es generalmente reservado para el
delirium causado por la abstinencia de alcohol o de hipnticos sedantes [A]. Los pacientes con
delirium que pueden tolerar dosis ms bajas de medicaciones antipsicticas pueden beneficiarse de
la combinacin de una benzodiacepina y de una medicacin antipsictica [C]. De todas formas, las
Benzodiacepinas en ancianos pueden causar desorientacin.
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Sntomas extrapiramidales
Hipotensin ortosttica
Bibliografa
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