MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION Intoxicacién alimentaria SECCION 4 APARATO DIGESTIVO 21. Intoxicaciones por alimentos Junio 10, 2004, CONTENIDO Introduccién . Epidemiologia 3. Causas |. Patogenia Diagnéstico Tratamiento Conclusiones Referencias bibliograticas Intoxicaciin por alimentos o envenenamiento alimentario son términos con los que se designa alas gastroenteritis, apudas aribuibles al consumo reciente de alimentos 0 bebidas contaminades por toxinas, bacterias, o ambas Estos agentes nocivos tienen un como petiodo deincubacién y afectan a la mayoria de los individuos que ccompartieron el alimento. Pese a los avances en salubridad piblica y preservacién de productos perecederos, Ia prevalencia de enfermedades causadas por alimentos es todavia elevada en la mayor parte de los pafses subdesarrollados. En México como en otros paises de Latinoamérica, la mortalidad mis elevada de pacientes intoxicados. por alimentos se observa en nifios menores de un alo, ‘mortalidad que es propiciada por la contaminacién de la leche y los biberones. Garrido y colaboradores informaron un riesgo mayor de 1.3, similar al encontrado en Brasil por Victoria y colaboradores. Los principales alimentos implicados en as intoxicaciones por alimentos fueron licteos, cames y pollo, asf como hongos, pescados y mariscos. Estas cifras representan s6lo una pequefia proporcién, ya que los sistemas de vigilancia epidemiologica ain no. son cexhaustivos. La intoxicacién por alimentos puede clasificarse de diversas formas. Si se atiende a su origen, el germen puede estar presente desde el sitio de produccidn del imento © adguirirse por la manipulacién de tos ‘manejadores de productos comestibles. Si se toma en cuenta su patogenia debe subdividirse en: 2), Bacterias que no forman esporas (salmonela, shigela, E. Coli, estafilococo, Vibrio parahemolyticus, Vibrio cholerae, estreptococo), by. Bacterias que si forman esporas (Clostridium bolutinum, Clostridium perfringens, B. Cereus), ©). Toxinas de mohos (micotoxieas, 4. Flavus), 4d). Toxinas de presentacién natural (setas) y, £), Infecciones virales, parasitesis, infecciones por protoz00s (Entamoeba hitsolytica). Por ditimo, de acuerdo con su periodo de ineubacién, la intoxicacién alimentaria puede ser de tres tipos: a). De periado corto, hasta 6 horas: hongos, amanita, escombrotoxina, dinoflageladas, S. Aureus, bacilus subtilis, B. Cereus; zine, cesio, cadmio y arsénico; ). De periodo medio, de 6 a 36 horas: hongos, C. perfringens, 8. Cereus (diarrea), ¥. Parahemolyticus, salmonelas, C. botulinum, y ©). De periods largo, de 36 horas a 4 semanas: E Col Yersinia eniercolitica, criptosporidiosis, virus de estructura circular pequefia, rotavirus, Campylobacter, G. Lamblia y E. Histolvtica En México, segiin Ia Direceién General de logia de la Secretaria de Salud, la intoxicacién alimentaria de origen bacteriano ocupa el cuarto lugar de las enfermedades diarreicas y el décimo respecto al total de casos notificados. La distribucién anual de casos de intoxieacién alimentaria de tipo bacteriano segti la cy-10a Rev., en el pals se ha deserito de la siguiente manera’ 2 2000 31.665 2001 22 2002 21397 2003 30665 2008 0200" * Hate semana 17 Fuente: Sistema Unico de Informacidn pars la Vigilancia Epicemioipien, GE Enel Estado de México, en lao de 2008 se registraron tun total de 1 $13 casos de intoxicacién alimentaia de tipo bacteriano, y hasta la semana 17 de este alo se han reportado 435 casos 3. Causas Las causas de la enfermedad se dividen en biolégicas y quimicas: 3.1. Bioldgicas- En los registros de_intoxicaciones alimentarias de origen bacteriano ocurrides en México, se identifiearon los siguientes agentes ‘© Bacteria: salmonela, E. Coli, S. Aureus, shigella, 8. Cereus, Klebsiella, brucella y V. Cholera. © Virus: hepatitis A, rotavirus. © Parisitos: E. histolytica, G. Lamba, © Toxinas: Amanita phalioides, C. perfringens, C- botulinum, tetradotoxina, 32. Quimicos: arsénico, metanol, barbitiricos, plaguicidas, hidrocerburos, glutamato monosédico nitrto de sodio. 4. Patogenia ila historia y el estudio de las heces indican una causa no inflamatoria de la diartea y hay indicios de un brote epidémico que afecta a otras personas, el interrogatorio sobre los alimentos consumides y el tiempo transcurrido de la dizerea ivas Sobre el agente causal de la Las posibles causas de la. intoxicacién alimentaria de origen bacteriano se offecen en el cuadto siguiente: otaria de origes bacteriane Silom ‘Alaenioe impicads mis Tocubaciin de Ta horas Saphyococeas arene eweas, wma, | Jamdn, pla ‘hore mln de pats ° mos, uci cree rmayonest, ptles awess, fecroma Sinton dies | Aion fro Inewbaciin de 8416 horas Closradim perFingens. | Célices fcene de vaca sindomintes, | polo, legumes, ‘Jaren saa cits cree Catieos Canes, verdas somites, Jatuhas "seas omen coleeTaewbacioa> de To horas iio cholerae Marisco 5 col enerotninica nail, queso, 7 species de Semone Came de vaca, polo, huevos Titec species de Sella Disemera | Enel de pats © Tuevo, chugs Seeds crus, Mibvioparahemolyneus | Disentria | Moluncos ene Las bacterias que pueden ocasionar diaerea por una toxina elaborada fuera del huésped, como Staphylococcus ‘aureus y bacillus cereus, son las que tienen el periodo de incubacién més conto (media de 1 a 6 horas), y la enfermedad que producen dura menos de 12 horas. Casi todos los casos de intoxicacién alimentaria por estafilococos se deben a contaminacion a partir de pportadores humanos infectados. Los estafilococos son Ccapaces de multiplicarse a temperaturas muy distntas, asi que si ef alimento se deja enffiar lentamente y se ‘mantiene a la temperatura ambiente después de cocinarlo, los mieroorganismos tendrin oportunidad de formar la enterotoxina, Bacilius cereus produce un sindrome caracterizado por tun jperiodo de incubacién corto, la forma emética, ‘mediada por una enterotoxina de tipo estafilocéecico y ‘otro cuadro con un periodo de incubacién mas largo (8 a 16 horas), la forma diarreica, causada por una centerotoxina del tipo TL de E Coli, que se caracteriza or diarrea y célico abdominal, pero rara_ve2 por ‘vomitos. La forma emetica de la intoxicacién alimentaria por B. Cereus se asocia al arroz cocinado contaminado; cl microorganismo es habitual en el arroz.no cocinado y sus esporas termorresistentes resisten el efecto de la ‘coccin. Si el arroz hervido no se guarda en la nevera, las ‘esporas germinarin y elaborarin la toxina, La inoxicacién alimentaria debida aC. perftingens también tiene un periodo de incubacién ligeramente mayor (8 a 14 horas) y se debe a que las. esporas lermorresistentes sobreviven en los alimentos insuficientemente cocinades, como cames, aves y legumbres. La toxina se produce en el intestin, después de la ingestion, causando dolores colicos y diarrea de ‘moderados a intensos; los vémitos son raros, al igual que la fiebre. El proceso cura espontineamente y mara vez dura més de 24 horas. S. Diagnéstico Muchos casos de diarrea no inflamatoria curan espontineamente o pueden tratarse de manera empirica, por lo que no es preciso que el médico averiatle 1a eliologia concreta. Los coprocultives habituales no permiten distinguir el E Coli potencialmente patogeno del presente en la flora fecal normal Todos los pacientes con fiebre y signos de enfermedad inflamatoria deben ser estudiados con cultives para Salmonella, Shigella y Campylobacter. 6. Tratamiento El tratamiento debe incluir las siguientes medidas; a). Administrar Iquidos por via intravenosa 1 oral en casos de diarrea aguda. b). Evitar los antdiarreicos, ©). Suprimir los antibiéticos si los sintomas son sélo gastrointestinales, 4). Evitar alimentos manipulados sila diarrea es aguda. ©). Mantener el estado nutricional, sobre todo en nifios y ancianos. 1}. Establecer un diagnéstico preciso para prescribir el tratamiento adecuado, Uno de los objetivos del tratamiento es prevenir o ‘comregir la deshidratacién. Por esta razén también estin indicadas ls disposiciones siguientes: a). No suspender nunca el suministro de leche en niftos| amamantados. ), Proporcionar suero oral casero a libre demanda, ‘mientras el nfo tenga diarrea: 1 litro de agua 0 té més 40 de azicar y 5 g de sal, o bien solucién electrolitica dela OMS (Vida Suero Oral), ©). Si la deshidratacin es leve se suminisiran SO mUkg. de esta solucida en menos de 4 horas 4). Sila deshidratacién es moderada a grave se administran 100 ml/kg por via oral en menos de 4 horas, ). La deshidratacién grave requiere solucién salina © Hartman 1V, 70 ml/kg administrada en 2 a 3 horas. Una ‘vex superado el estado de choque se inicia la via ora, En caso de vimito, los antiométicos no son iiles y pueden ser riesgasos; los vémitos ceden si se suspenden los alimentos por un periodo de cuatro a seis horas (s6lo se administran liquidos orales en pequefas cantidades) Por lo regular la fiebre no es elevada y cesa con la rehidratacién. Si persiste es conveniente controlarla por ‘medios fisicos, pero si éstos tampoco sirven puede administrarse acetaminofeno (en nifios), 2 a 3 gotas por kilogramo de peso por via oral (10 a 15 mg/kg) hasta cada seis horas. Los antidiarreicos, opiiceosy _anticolinérgicos (difenoxilato con atropina, loperamida, ete.) no tienen indicacién alguna y, en cambio, son causa frecuente de imtoxicaciones graves. Los absorbentes como caolin y pectina no han demostrado tener utilidad, aunque pueden «emplearse como placebo en cases especiales. Los antibidticos tienen indicaciones precisas; no son lies en ta mayoria de los casos y s6lo han mostrado cficiencia cn la shigellosis grave; en otro tipo de microorganismos se autolimitan en pocos dias. Debe cesperarse hasta tres dias antes de decidir el tratamiento. Los _antimicrobianos no absorbibles © de accién local, ‘com la colimicina o fa furazolidona, no tienen alguna indicacién, con excepcién de esta ultima en caso de siardiass. EL tratamiento especificos de la shigellosis es la smpicilina, 100 mg/kg cuatro veces al dia durante $ a 10 dias o trimetroprim con sulfametoxazol, 50 mgikg dos ‘veces al dia por el mismo tiempo. Actualmente se 3dispone de diversos medicamentos para tratar os casos ‘Braves como ciprofloxacina a dosis de 250 a 750 mg cada 12 horas; ofloxacina, 200 a 400 mg cada 12. horas; norfloxacina, 400 mg cada 12 horas; enoxacina, 400 me. cada 12 horas. Este tipo de quinolonas debe usarse en casos specifies, de acuerdo con las bases del tratamiento EI metronidazol es el indicado para combatir Entamoeba histolytica, 30 maka tres veces al dia por 7 10 dias. En Giardia lamblia también se prescribe metronidazol pero ‘razbn de 20 mg/kg tres dosis al dia durante 7 dias, En caso de envenenamiento por hongos tipo Amanita ‘musearia, debe eliminarse el contenido gastrointestinal, favar cl estémago y aplicar enemas y laxantes. Como antidoto se suministra sulfato de atropina por via ssubcutinea y se repite en caso necesario cada 30 minutos. ‘Se administran asimismo sedantes barbitirices para calmar la excitacién y liquides por via oral y parenteral. ‘Se atiende en forma adecuada el estado de chaque. La intoxicacién por Clostridium botulinum exige iminar la toxina, ya sea provocando el vémito, usando bicarbonato de sodio 0 carbén activado o mediante lavado gistrico. Debe aplicarse amtitoxina botulnica tipo ABE a dosis de un frasco intravenoso cada 4 horas hasta {que fos sintomas ya no progresen o hasta que la toxina no aparezea en el suero del paciente. Debe probarse la lad al suero mediante inyeccidn de 0.1 ml de una dilucin de antitoxina al 1:10 en solucién salina por via intradérmica y se espera 15 minutos antes de administrar la dosis. La depresién respiratoria se trata mediante respiracion artificial: en caso de parilisis se utiliza el respirador automatico. Para evitar el bloqueo neuromuscular se administra clorhidrato de guanidina, 15 40 maykg por via oral diariamente, El 50 % de los pacientes envenenados fallece a pesar de estas medidas, En caso de intoxicacién quimica, y debido 2 la irtacién istrica, se deben administrar 0.5 mg de atropina y 5 gr de subcarbonato de bismuto por via oral 7. Conclusiones Pese a los avances en salubridad piiblica y preservacién de productos perecederos, la prevalencia de enfermedades causadas por alimentos es todavia elevada en la mayor parte de los paises en desarrollo. No s6lo es nevesario reforzar constantemente la cultura alimentaria, fanto en los productores de alimentos como en los consumidores, sino tambign supervisar periddicamente Ia calidad de los yacimientos. acuiferos y establecer un control oficial de Tos alimentos que se consumen en la calle. eben asimismo revisarse los productos importados y ejercer una vigilancia institucional sobre todos los establecimientos pablicos, —incluyendo restaurantes de Iujo. Solo de esta manera se pueden prevenir las intoxicaciones y aplicar tratamientos oportunos. 8. Referencias bibliogréticas |. Fuentes del Toro MA. Intoxicacién por alimentos. En: Vargas Dominguez A. Gastroenterologia. 2 edicién, 1998. McGraw-Hill Interamericana, pp 173-180, 2. Boletin Epidemiologia. Cuadro 4. Enfermedades Infecciosas y parasitarias del aparato . 2004. Direccién General de Epidemiclogia. SSA. 3. Boletin Epidemiol6gico 2003 y semana 17 det 2004. Subdireccién de Epidemiologia. Instituto de Salud del Estado de México, 4. Butterton JR, Calderwood SB. Diarreas infecciosas ‘agudas e intoxicacién alimentaria de origen bacteriano. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 14" edicién. 1998. Mc Graw-Hill Ineramericana, pp 909-915, 5. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiologica de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA). Mexico: QQ DGE, SSA 1995. 6. Kretsinger, K. Centro de Control y Prevencién de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC). Foodborne ‘and diartheal disease branch, Center for diasease control and prevention. Informe, 2 july 2003, 7. Molté, Y. Informe de la investigacion de ta enfermedad transmitida popr alimentos en pasajeros de la Compaitia American Ainfines. Vuelo No. 948 del 23 de julio de 2003. Informe de laq Coordiandora regional de Epidemiologia del Gobiero de Panama, 8. Carrera VIA, Marquez RH, Castro DA, Mitidieri 1D. Analisis de las enfermedades iransmitidas por alimentos 1980-1998. Rev Cubana Hig Epidemiol 2000:38(3):167- 174. DiRECTORIO Dr. Earique Gomer Brave Tepete ‘Secreto de Salud y Dict General dsl SEM ‘Men CA. Alberto Ernesto Hardy Pees Coacdinader de Sat Dr. Luis Esteban Hoyo Garcia de Ava Ditectar de Servicio de Salus Dra. Olga Magdalena Flores Bringas Subsector de Ensfana¢Ivestincin C.D. Agustin Benjamin Canseco Rojano {ciel Departament de normacion en Saad Dr. Jorge Snchez Zarate, M.S. P Cenizo Ext! de Informacion en Sad (Gevinion dah ycaboracie) Para mayor informacion ‘Ceo Esta de Informacion en Salué IndependencisOte 503, Plana Baja Col Reforma ‘Token. Mexco Tete 01(723)2 185244 y2 148680 Tel Duco 01 (722)2 133335 ‘mil: gemsemsemaledome gab me