BALANCE MUSCULAR SISTEMA DE GRADUACION El resultado del balance muscular manual se anota en forma de puntuacién numérica, variable entre cero (0), que indica ausencia de actividad, y cinco (5), que corresponde a una res puesta “normal”, ala mejor respuesta posible o a la mayor res puesta evaluable mediante el balance muscular. Puesto que el presente texto se basa mis en la valoracién de los movimientos que de los masculos individualmente, el grado representa ¢l rendimiento de todos los misculos participantes en 1 movi- miento ejecutado. Fl sistema de graduacién de 5 a0 es lacs Ja usada con més frecuencia, Cada puntuacién numérica se empareja con una palabra que describe el resultado de la prueba en términos cualitativos. Cuando estos términos cualitativos se expresan por eserito, se escriben con mayéscula para indicar que también representan una puntuacién. Esto no quiere decir que la graduacion mus. cular sea en modo alguno cuantitativa Puntuacién numérica Puntuacién cualitative Normal (N) Bueno (6) Aceptable (A) Deficiente (0) Vestigio (> Nulo (ausencia de actividad) (0) o-k eae Estos grados se basan en diversos factores de evaluaci Y respuesta. REVISION DE LOS PROCEDIMIENTOS DEL BALANCE MUSCULAR Prueba de rotura Se aplica resistencia manual a un miembro o a otra parte cor- poral tras haber completado su amplitud de movimiento, o tras haber sido colocado en su amplitud limite por el examinador. El término “resistencia” se usa en todo caso para designar una fuerza que aetia en direeci6n opuesta al movimiento inducido por la contraccién del miisculo, La resistencia manual siempre se debe aplicar en la direerién del “vector resultante de las fuer- as” del miscnlo o miisculos participantes. Al final de la amp! tud de movimiento disponible, o en el punto de la amplitud donde el misculo tiene que trabajar mis, se pide al paciente que se mantenga en ese punto, y que no permita que el exam nador “rompa” la posicion mediante la aplicacion de resistencia manual. Por ejemplo, se pide al sujeto sentado que flexione el codo hasta el limite de su amplitud de movimiento; una vez aleanzada ¢sa posicién, el examinador aplica resistencia en la ‘mufeca, intentando forzar el eodo para que “rompa” su postu- ray se mucva hacia la extension, Esto se conoce como “prueba de rotura”, y ¢s el procedimicnto mis utilizado hoy dia en las pruebas musculares manuales. 2 Capitulo 1 / Principios del balance muscular Como un procedimiento alternative recomendado, el exa- rminador puede situar el grapo muscular a evaluar en su limite maximo de movimiento, en vez de pedirle al paciente que lo lleve a esa posicion de forma activa, Con este procedimiento el examinador asegura la postura y la estabilidad correcta para la prueba. Prueba de resistencia activa Una alternativa a la prucba de rotura consiste en la aplicacién de resistencia manual opuesta a la contraccién activa de un miisculo 0 grupo muscular (es decir, en direceién contraria ala del movimiento, como para impedirlo), Esto se denomina prueba de “resistencia activa”, Durante el movimiento, el exa- minador aumenta de modo gradual [a resistencia manual hasta aleanzar el nivel maximo que puede superar el sujeto, con lo que cesa el movimiento. Este tipo de valoracion muscular manual requiere una destreza y una experiencia considerable, y no se recomienda emplearla debido a que muchas veces pro- porciona un resultado equivoco Aplicacién de la resistencia Los principios del balance muscular manual presentados aqui en toda Ia literanura publicada desde 1921 siguen los funda- mentos de la relacion longitud-tension de los miisculos y de la mecanica articular'*, En el caso del biceps braquial, por ejem- plo, cuando el codo esti extendido, cl brazo de palanca del misculo es corto; el brazo de palanca aumenta conforme el codo se flexiona, se convierte en maximo (eficiencia maxima) 290°; cuando la flexién supera ese punto, el brazo de palanca disminuye otra vez en cuanto a longitud y a eficiencia Enel balance muscular manual, la aplicacion de una fuerza externa (resistencia) al final de la amplitud de movimiento per mitida por los masculos de una articulacion proporciona fiabi lidad al procedimiento, al contrario de lo que sucede cuando se intenta seleccionar la posicidn estimada en la mitad de la amplitud de movimiento. En los méisculos que abarcan dos articulaciones (p. ¢j., los misculos internos 0 externos de la regi6n poplitea), el punto donde se aplica la resistencia maxi ‘ma corresponde, en general, a la amplitud media o a un punto proximo a ela El punto de la extremidad o porcién corporal en el que el examinador debe aplicar la resistencia esti proximo al extremo distal del segmento en el que se inserta el muisculo, Existen dos excepciones frecuentes a esta regla: los abductores de la cadera y los misculos escapulares. Al probar los abductores de la cadera, la resistencia se debiera aplicar en el extremo distal del femur, justo por encima de la rodilla, Sin embargo, esos miscu: Jos abductores son tan fitertes que la mayorfa de los examina. dores, para hacer la prueba en un paciente con una fuerza y tuna integridad articular normal de la rodilla, prefieren aplicar Ja resistencia en el tobillo. El brazo de palanca mis largo pro: porcionado por la aplicacion de la resistencia en el tobillo impone un reto mayor a los abductores ¢ informa mejor sobre Jas demandas funcionales durante la marcha, Asi mismo, cuan- do un paciente no es capaz de tolerar la resistencia méxima en el tobillo, e! masculo no se puede considerar como grado 5. En el paciente con rodilla inestable, la resistencia a los abdue- tores de la cadera se debe aplicar en la porcién distal del fénur, justo por encima de la rodilla, Cuando se utiliza una palancaBALANCE MUSCULAR _—_ — —— Ee ier 4s corta, la fuerza de los abductores de la eadera no se debe graduar por encima de 4 (Bueno) aunque los masculos supe ren la resistencia maxima Un ejemplo de prueba con palanea corta es el del paciente con amputacion transfemoral, situacién en la que el grado mis alto atribuible, aunque el paciente pueda mantener la posicién contra una resistencia maxima, cs el 4 (Bueno). Esto se hace a causa de la pérdida de peso de la pierna, y tiene una importan- cia particular cuando la evaluaciOn se esta réalizando como preparacién para el uso de una protesis. Ta fuerza muscular disponible no se debe sobrestimar cuando se intenta predecir la capacidad del paciente para usar la protess, En la evaluacion de los mvsculos vertebroescapulares (p. ¢., cl romboides), el punto de eleccion de la aplicacién de resis- tencia asienta en el brazo en vez. de en la escépula, donde se insertan estos miisculos. La palanca mis larga refleja mejor las diemandas funcionales que incluyen el peso del brazo, Otras excepciones a la regla general de aplicaci6n de resistencia distal incluyen contraindicaciones, como la presencia de un proceso doloroso o una herida en fase de cicatrizacién en el lugar donde en otro caso se apficaria I resistencia La aplicacién de resistencia manual en una porcién corporal ‘no debe ser nunea brusca ni irregular (entrecortada), El exa- minador debe aplicar la resistencia de modo uniforme y gra- dual hasta alcanzar la maxima intensidad tolerada, La localiza cion de Ia resistencia y su invariabilidad en evahtaciones repetidas tienen una importancia critica para la validez de la valoracion manual. (El examinador novel debe tomar nota del punto de aplicacién de la resistencia cuando introduce alguna n.) La resistencia se aplica en un angulo de 90° con res- pecto al eje correspondiente al segmento corporal a evaluar. Laaplicacién de la resistencia permite evalua la fuerza mus: cular cuando se aplica en direccion opuesta al “vector resultan- te de las fuerzas” o al par de torsion del masculo, El examina dor también debe considerar que el peso del cuerpo y' la influencia de la gravedad forman parte de las respuestas obser- vadas durante la prueba, Cuando el misculo se contrae en un plano perpendicular a la linea de la gravedad, la situacién se anota como “gravedad minima” (GM). Se aconseja evitar el término “gravedad eliminada” puesto que de hecho esto no sucede nunca salvo en condiciones de gravedad cero. Ast pues, la fuerza de los masculos paréticos se evaliia en un plano hori- zontal respecto a la direccién de la gravedad; la parte corporal es apoyada sobre una superficie plana lisa de modo que la res tencia creada por la fricci6n sea minima (grados 2, 1 y 0). En el caso de miscufos mis fuertes capaces de completar la ampli- tud de movimiento contra la fuerza de la gravedad (grado 3), Ja resistencia se aplica en direccién perpendicular a la linea de gravedad (grados 4 y 5). En las sceciones dedicadas a las prue- bas individuales se describen las variaciones aceptables de las posiciones antigravitatoria y de gravedad minima El examinador y la validez del balance muscular El conocimiento y la destreza del examinador determinan la exactitud y fiabilidad de un balance muscular manual. Los aspectos especificos de esas cualidades incluyen: * Conocimiento de la localizacién y las caracteristicas anati- micas de los miisculos a evaluar. Ademas de conocer las inserciones musculares, el examinador debe ser capaz de visualizar la localizacion del tendén y el miisculo en relacién con los otros tendones y masculos, y con las demis estruc turas presentes en la misma zona (p. j., en a maneca el tend6n del primer radial externo esté situado en el lado radial del tendéin del segundo radial externo). * Conocimiento de la direccion de las fibras musculares y del “vector resultante de las fuerzas” de cada mitsculo. * Conocimiento de la funcién de los masculos que inter nen (p. e}.,sinergistas, motores primarios, accesorios) * Uso consistente de un método estandarizado para cada prueba. + Utilizacion metédica de técnicas apropiadas de posiciona miento y estabilidad para cada procedimiento de evalua. ciGn. La estabilidad del segmento proximal de la articula- ci6n a evaluar se puede conseguir de varias formas, entre las que se incluyen Ia posicién del paciente (a través del peso comporal), el uso de una superficie firme, la actividad mus- cular del paciente y la fjacion manual por el examinador. * Capacidad para identificar los patrones de sustitucién en uuna determinada prueba y el modo de reconocerlos, basada en cl conocimiento de los misculos que pueden sustituir al miisculo 0 2 los mitsculos que se estin examinando. * Capacidad para detectar la actividad contréctil durante la contraccién y Ia relajacion, sobre todo durante la actividad muscular minima * Sensibilidad para identificar las diferencias en el contorno y en el volumen de los missculos explorados, en comparacion con los del lado contralateral o con las expectativas norm Jes basadas en ef tamafio corporal, la ocupacién o la préct cade actividades deportivas. * Apreciacién de cualquier desviaciéin respecto a los valores normales en lo referente a a amplitud de movimiento y ala presencia de laxitud o deformidad de la articulacion, * Comprensidn de que el vientre muscular no se debe coger en ningiin momento durante la prueba muscular manual, excepto especificamente para evaluar la hipersensibilidad o el dolor y la masa muscular, ‘Comentarios de Kendall La precisin al realizar la exploracién depende sobre todo del conocimiento, por parte del examinador, de las acciones asladas y conjuntas de los misculos en tos individuos normales y en aque los con miisculos debilitaos o paralizados El hecho de que los misculos actten de forma conjunta per mite la susttuci6n de un masculo dbl por otro mas fuerte. La cexactitud de los exdimenes musculares exige no permitir tales sus tiraciones; es decir, el movimiento descrto para una prueba debe ser realizado intentando evitar el desplazamicnto del cuerpo 0 de alguna regi6n que no esté siendo explorada, para no permitir que ‘otros misculos realicen sustituciones en el movimiento al grupo muscular débil o paralitico, La dnica forma de detectar la sustitu cidn consiste en conocer la funcién normal y saber distinguir la facilidad con que un misculo normal realiza cl movimiento que se le solicit de forma aislada Keypait HO, Kenpatt FP Extraido de Care Daring the Recovery Petiod in Paralytic Pliomyiti. Public Health Bulletin No, 242, Washington, DC, US Government Printing Otfice, 1937, 1939, p 26. Capitulo 1 / Principios del balance muscular 3BALANCE MUSCULAR ae ee * Capacidad para identficar los misculos con la misma iner- vacion, lo que asegurara una evaluacién muscular completa yuna interpretacion exacta de los resultados (puesto que la debilidad de un mésculo de una miotoma requiere examen de todos los miisculos de esa miotoma).. * Conocimiento de la relacién entre el diagndstico y la secuiencia y la extension de la prueba (p. ¢j. el paciente con tetraplejia completa desde cl nivel C7 requeriri-un balance muscular definitivo de las extremidades superiores pero s6lo pruebas de confirmacién en las extremidades inferiores) ‘* Capacidad para modificar los procedimientos de la prueba cuando sea necesario sin comprometer la iabilidad de los resultados, y comprensién de la influencia de la modifica G6n sobre el resultado. * Conocimiento del efecto de la fatiga sobre los resultados de Ia prueba, especialmente cuando los misculos esqueléticos se evaltian al final de una sesion prolongada 0 en ciertas enfermedades caracterizadas por una sensibilidad especial a Ja fatiga, como la miastenia gravis y el sindrome de Eaton- Lambert. + Comprensién del efecto de las pérdidas sensitivas sobre el movimiento, Ademis, el examinador puede influir sin darse cuenta en los resultados de la prueba, y debe permanecer especialmente alerta durante la realizacion del balance muscular en las siguientes situacioy ‘# Pacientes con heridas abiertas u otros procesos que requic- ran h utilizacidn de guantes. Estos pueden disminuir la sen- sibilidad a la palpacion + Pacientes que deben ser examinados en condiciones dificiles, como los que se encuentran por ejemplo ingresados en la unidad de cuidados intensivos con miltiples sondas y moni- ‘ores, pacientes que necesitan un sistema de traceién, pacien- tes en quienes estin contraindicados los movimientos de giro, aquellos que utilizan un ventilador o pacientes que requieren sujeciones. El examinador inexperto debe evitar la tentaciéin de usar “trucos” y “métodos abrreviados” antes de dominar los proce- dimientos basicos, va que esos “atajos” pueden conducir al desarrollo de una metodologia personal inexacta. Un error fre ‘cuente en exploradores inexpertos es asignar una puntuacion inferior aun masculo sin hacer realmente la correspondiente prucba necesaria para asignar el grado menor. Por ejemplo, cuando se prueba la flexion del tronco, el paciente separa parcialmente las escipulas de la superficie con Jas manos enganchadas detrés de la cabeza (posicion para la prueba grado 5). El explorador puede sentir la tentacion de asignar un grado 4 esa prucba, pero quiza sobrestime la fuer za de flexién del tronco, a menos que realice la prueba con los brazos cruzados delante del torax para confirmar el grado 4. El clinico experto no ignora nunca los comentarios del paciente, y sabe interpretar no sOlo las respuestas a las pre guntas sino también las palabras usadas por el paciente y su significado. Esta cualidad es un requisito esencial para esta. blecer una buena comunicacién, y facta la comprension y el respeto mutuo entre el terapeuta y el paciente. Este iltimo representa la mejor guia para cl éxito de la exploracion mus- cular, 4 Capitulo 1 / Principios del balance aruseular Variacién segin la poblacion La mayoria de las publicaciones que comunican resultados de pruebas musculares se refieren a sujetos adultos normales, 0 a subpoblaciones especificas como atletas, personas sedentarias © ancianos, Los nifios constituyen una categoria con entidad propia, Debido a esta amplia varicdad de sujetos, es necesario modificar los procedimientos de graduacion pero no la técnica de prucba, Algunos clinicos ereen que el grado asignado debe ser equivalente al usado en la poblacién adulta normal, pero esto requiere tener en cuenta que una mujer de 80 aftos ocu- pari necesariamente un lugar mas hajo en la escala de grados que otra de 30, y que un jugador de rugby fornide puede “salirse de la escala” en comparacién con un oficinista sedenta- rio. Un grado 4 seri muy diferente en un nifio de 10 aios y en un joven de 18, El Capitulo 6 oftece un procedimiento de eva- Iuaci6n distinto para los nifios que atin no han llegado a la edad escolar. Algunos mésculos, como los de la cara y la cabeza, no pue den ser cvaluados con los métodos estindar; las pruebas para esos mmisculos se describen en el Capitulo 7, y usan una escala y unos crterios diferentes Validez y fiabilidad segan la literatura Las pruebas musculares manuales ocupan un lugar privilegiado como instrumentos de prueba en fisioterapia, y su uso comen 26 a difundirse durante la epidemia de poliomielitis en New England antes de la Primera Guerra Mundial (ver Historia breve de las pruchas musculares en Introduccién). El desarro- Ilo de los primeros procedimientos se atribuye sobre todo a Wilhelmine Wright’ (hoy dia seria considerada una fisiotera- peuta), que trabajaba con el cirujano ortopédico Robert Lovett, Las técnicas actuales para evaluar los miisculos no son radicalmente distintas a las empleadas por Weight; con el transcurso de los aftos éstas fueron perfeccionadas y ampliadas. Las primeras mediciones estadisticas aplicadas de forma sis- temitica a las evaluaciones musculares manuales no aparecie- ron hasta después de la Segunda Guerra Mundial. El motive de su empleo fae evaluar la presencia y la gravedad de la polio- imielitis paralitica®’. Los ensayos de campo originales sobre la gammaglobulina se realizaron en 1952, ¥ fueron seguidos por estudios mas elaborados en los anos 1985 y 1956, durante los que se hicieron ensayos controlados antes y después de la administracién de la vacuna de Salk®®. La evaluacién de los resultados subjetivos de las pruebas musculares manwales fue muy positiva, y demostré que tales pruebas evaluaban real mente la fterza y el par de torsién de los mitsculos (es decir, se confirmé la validez de las mismas). En los mésculos que mos traban “debilidad”, los resultados de las pruebas manuales fue ron comparadas con los de prucbas funcionales (como ls mar: cha) en las que intervenian los méisculos evaluados, pero la correlacion fire mucho menor. Estas prucbas se hicieron cuan- do ain no se disponia de dinamémetros apropiados para com- probar los resultados, pero la validez fue suficientemente ‘buena para justificar el que las pruebas manuales hayan segui do utilizandose durante los casi 90 afios transcurridos desde su descripci6n original El andlisis de la efectividad de la gammaglobulina fue pla neado y realizado en 19528. La prueba muscular manual fuemodificada para el ensayo de la gammaglobulina, levado a cabo cn 1953, en cl que los masculos fueron agrupados de un modo ligeramente distinto. También se consider6 necesario cvaluar los masculos inervados por los ner'vios craneales pucs- to que Gonnella habia descrito su afectacién, pero para ese fit se emplearon técnicas algo diferentes. Los resultados de estas pruebas preliminares fueron impre- sionantes, pero también demostraron la importancia de usar ‘examinadores con experiencia, especificamente entrenados para el procedimiento que vaya a utilizarse (estandarizacién). Los resultados revelaron diferencias menores entre examina dores expertos, y una amplia variaciOn entre terapeutas inex pertos y experimentados, Se han hecho muchos estuclios des: pues de la cra de la poliomielitis y, en general, la validez ha sido alta, mientras que la fiabilidad ha resultado mis variable! 6 Puesto que la prucha muscular manual es subjetiva, en gene ral se acepta que las diferencias entre distintos examinadores y entre pruebas sucesivas realizadas por el mismo examinador deben estar dentro de medio grado (o dentro de una asignacin més o menos del grado bésico)!S. Otros expertos consideran {que la variaci6n dentro del mismo grado es aceptable, con inde- pendencia de las asignaciones més 0 menos’? 1a fiabilidad aumenta si se utiliza el mismo procedimiento para cada prucha (realizada por el mismo examinador 0 por Varios examinadores distintos); para ello se proporcionan ins- trucciones claras al sujeto y se realiza la pruicha en un ambien- te tranguilo y confortable. Algunos estudios realizados después de la era de la polio- mielitis comunicaron grados de fuerza muscular congruentes en el 50% de las ocasiones; los grados estaban dentro de una asignaciéa més 0 menos del grado basico en cl 66% de los «280s, y Jos grads eran idénicos, dentro del misono gra para Ja prueba completa, en el 90% de las ocasiones!?3.59, Estos resultados se obtuvieron con datos agrupados; hubo mucho ‘menos acuerdo entre examinadores respecto a la asignacion de prado? La fiabilidad disminuye en los miisculos con grados inferio- res a 3 (Aceptable)!2+5#228, Otros estudios sefialaron que las diferencias en la técnica podian explicar la baja fiabilidad” El masculo grado 4 (Bueno) presenta una variacién considera- ble puesto que el grado 4 es amplio y se presta a interpretacio- nes diferentes por los distintos examinadores: en los grupos musculares pequefios, la fuerza relativamente grande del exa minador quiz4 no permita diseriminar con exactitud entre lumbricales y flexores 0 extensores de la mufeca; algo similar puede suceder cuando una mujer menuda examina los flexores, del brazo de un corpulento detensa de rugby lesionado. ‘Como ya se ha comentado, a fiabilidad se ve afectada por la experiencia de los examinadores, como se demosttd en los ensayos de 1950. Tanto en cl ensayo sobre la gammaglobuli na como en el de la poliomielitis, todos los exploradores eran expertos y habian sido entrenados por los mismos instracto- res para las pruebas especificas que se iban a utilizar en los csindios*®, Puesto que 38 fisioterapeutas y un pequeiio néimero de médicos y enfermeras realizaron los eximenes musculares en todo el pais, la reproducibilidad entre los exa- minadores era un factor critico. De hecho, fue el factor defi- nitivo para la validez. de las pruebas que demostraron la efica cia de la vacuna de Salk. Cuando los instructores y Jos alumnos fueron evaluados en una variedad de combinaciones, estuvieron de acuerdo dentro de BALANCE MUSCULAR un grado mas o menos en el 95% de las ocasiones, y totalmente de acuerdo en el 70% de los casos’, Blair public’ resultados simi- lares en 1957 tras los ensayos con la vacuna de Salk?. Durante el mismo periodo cronologico, Williams comunicd que dos exami- nadores coincidian entre cl 60 y 75% de las veces en el grado del balance muscular. Iddings y cols., al principio de la década de 1960, comunicaron acuerdo de las puntuaciones interexamina- ddores ¢ intracxaminadores en el 489% de las pruebas, y dentro de una designacién més o menos en el 91% de elas", Sorpren: dememente, en el estudio de Iddings los procedimientos de pprucba usidos por los exantinadores no fueron homoéncos. En los iltimos afios (descle 1980 hasta 2000), los investiga- ores han usado andlisis estadisticos para interpreta los datos de los estudios en los que se evalud la experiencia de los exami nadores; la comparacion entre los procedimientos de prucba y su estandarizaci6n; la influencia de la debilidad muscular (p. cj, el grado Bueno comparado con por debajo de Aceptable) sobre el grado asignado, y la fiabilidad del renclimiento interexamina- dor ¢ intracxaminador. En la mayoria de los casos, a fabilidad de estas pruchas subjetivas fue aceptable*® **. El tema de la fiabilidad de las prucbas musculares manuales 1no ha perdido interés, pero estas prucbas no han sido sustitui- das por instrumentos dinamométricos, gue también plantean sus propios problemas aiin no resueltos. Se necesitan mis studios para analizar los problemas encontrados con las prue bas en el nivel grado 4 (Bueno) y resolver los interrogantes planteados en grados por debajo de 3 (Aceptable). Los exami adores, en especial los inexpertos, deben tener cuidado con sus procedimientos de prucba y hacer todo lo posible para estandarizarlos. A pesar de los multiples problemas y dificultades de las pruebas musculares manuales, tanto la fiabilidad como la vali- dz son satisfactorias para el uso clinico, aungue munca serén “perfectas” a causa de la subjetividad de las mediciones. Influencia del paciente sobre el balance muscular Ta participacion de una persona viva, que respira y siente, en una exploracida técnicamente pura puede distorsionar la pun- tuaci6n otorgada por el examinador inexperto, Se deben tener cen cuenta las siguientes circunstancias: * Pueden existir variaciones en la evaluacién del esfuerzo real realizado por el paciente en una determinada prueba (refle ja cl deseo del paciente de rendir bien o de parecer mas afectado de lo que en realidad esti). * Pucde variar la capacidad de! paciente para soportar las molestias 0 el dolor (p. ¢j., sujetos estoicos, quejumbrosos ‘© muy competitivos), * La capacidad del paciente para comprender los requisitos de la prueba puede estar limitada en ocasiones debido a barre- ras de comprension y de lenguaje © Las destrezas motrices necesarias para realizar la evaluacién pueden estar fuera del alcance de algunos pacientes (p. ¢) el paciente torpe o incapacitado, que simplemente no puede hacer lo que se Ie pide). # Ta desgana y la depresi6n pueden hacer que el paciente se muestre indiferente a la prueba y al examinador. * Las costumbres culrurales, sociales y de género pueden plantear dificultades para la palpacién y la exposicion de ciertas partes conporales durante la realizacion de la prueba Capialo 1 / Principios del balance muscular 5BALANCE MUSCULAR Ge Principios de! balance muscular (1925) Los siguientes puntos son aplicables a casi todos los pacientes «que requieren balance muscular y tienen gran importancia para cl éxito del examen: 1. Determinar cusles son los miisculos que intervienen, mediante examen y registro cuidadoso del grado de potencia de cada amuisculo o grupo muscular a tratar. 2. Perseverar en a privacidad y en la dsciplna faciitara fa eolabo- racién del paciente y su atencién. 2. Emplear algin método de calentamiento preliminar de los ‘miisculos...con mayor motivo se trata de miisculos fos, cia noticos y debilitados 4 La regibn examinada debe estar descubierta por completo y bien soportad para evita la tensidn... de la gravedaa... ode los antagonistas. Hoary Earow Sree, M.D. Extraido de Pipsiotierapy: Theory and Clinical Application. New York: Hocber, 1925, * Las diferencias de tamaho y de caracteristicas entre los iisculos grandes y los pequeiios (p.¢}. el gliteo mediano y cl extensor de un dedo) pueden causar diferencias considera bles en la graduacién, Existe una enorme diferencia del par maximo entre tales misculos, vel examinador debe tener cui- lado para no asignar un grado incoherente con el tamaiio y [a arquitectura del masculo. CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DE UNA GRADUACION AL BALANCE MUSCULAR Ta puntuacién asignada a un balance muscular manual com prende factores tanto subjetivos como objetivos. Los factores subjetivos incluyen la impresién del examinador sobre la intensidad de resistencia necesaria antes de comenzar la prue- ba, y sobre la intensidad de resistencia que tolera realmente el paciente durante la prueba. Los factores objetivos incluyen Ja capacidad del paciente para completar la amplitud de movi- miento o mantener la posicidn una vez alcanzada, y para des- plazar un miembro en contra de la gravedad, o incluso para desplazarlo parcialmente. Todos estos factores requieren jui cio clinico por parte del examinador, lo que convierte la prueba manual cn una habilidad exquisita cuyo dominio exige una experiencia considerable. La asignacién de un grado correcto a la prueba es importante no s6lo para esta- blecer el diagnéstico funcional, sino también para evaluar el progreso del paciente durante el periodo de recuperacién y tratamiento. Miisculo grado 5 (Normal) Dentro de lo que se considera un misculo “normal” existe un amplio rango de comportamientos, y esto puede conducir a 6 pitulo 1_/ Principios del balance muscular subestimar la capacidad del misculo. Si cl examinador no tiene experiencia en Ja evaluaciOn de personas sin enfermedades ni Iesiones, no es probable que pueda hacer un juicio realista de lo que ¢s Normal y de lo macho que puede variar la normali dad. En general, el estudiante de fisioterapia aprende a realizar las pruebas musculares manuales practicando con los compa- heros de clase, pero ese sistema solo proporciona una expe- riencia minima en comparacién con la necesaria para dominar la realizacién de las pruebas. Se debe reconocer, por ejemplo, que el fisioterapeuta medio no podra “romper” la extensién de {arodilla en un hombre joven con una forma fisica razonable- mente buena, ni incluso haciendo el pino sobre la pierna. Esta observacién y otras similares proceden de comparaciones entre la evaluacién subjetiva del rendimicnto del movimiento, basa- dan la intensidad de resistencia aplicada, y la medicién obje- tiva de la capacidad maxima del grupo muscular con un dina- mémetto electrénico!*2* El examinador debe poner a prueba masculos normales siempre que tenga oportunidad de hacerlo, especialmente mediante la evaluacién del miembro contralateral en los pacien: tes con problemas unilaterales. En casi todos los casos, cuando el examinador no puede romper la posicién mantenida por el paciente, asigna un grado 5 (Normal). Este grado sélo se debe asignar si el sujeto es capaz de completar la amplitud de movi- miento, o de mantener la posicién final de la amplitud contra la resistencia maxima. ‘Masculo grado 4 (Bueno) El grado 4 (Bueno) corresponde a una debilidad real muscu lar durante las pruebas de exploracion manual. Sharrard reali- z6 un recuento de motoneuronas alfa restantes en las médu las espinales de victimas de poliomielitis en cl momento de la autopsia’”, Correlacioné las puntuaciones otorgadas en el balance muscular manual anotadas en las historias clinicas del paciente con el niimero de motoneuronas restantes en las astas anteriores. Sus datos revelaron que mas del 50% del con- junto de motoncuronas correspondientes 2 un grupo musci- lar habjan desaparecido, cuando el resultado de la prueba muscular habia sido anotado como grado 4 (Bueno). Asi pues, cuando un masculo soporta una resistencia considerable pero inferior a la “normal”, ha perdido por lo menos la mitad de su inervacién. El grado 4 se usa para designar un grupo muscular capaz de realizar una amplitud de movimiento completa contra la grave- dad, y de tolerar una resistencia fuerte sin modificar su postura para ia exploracién, El muisculo grado 4 “cede” algo en su posi ci6n limite con resistencia maxima. Cuando la resistencia maxi ma produce claramente una deposici6a, se asigna al masculo un grado 4 (Bueno). Masculo grado 3 (Aceptable) El balance muscular grado 3 se basa en una medida objetiva El masculo o grupo muscular puede completar la amplicud de movimiento s6lo contra la resistencia de la gravedad. Si el misculo explorado puede realizar la amplitud de movimiento completa contra la gravedad pero una resistencia adicional, annque sea ligera, produce rotura de la posicién, se continda asignando al masculo el grado 3 (Aceptable).BALANCE MUSCULAR ee neers 108 8S NLL Ng Sharrard concluyé que los masculos afectados por polio- mielitis y calificados con grado 3 conservaban s6lo el 15% de sus motoncuronas de inetvaci6n, lo que significa que se habria destruido el 85% de las mismax? Las mediciones directas han demostrado que el nivel de fuerza del miisculo grado 3 suele ser bajo, de forma que exis: te una diferencia mucho mayor de pérdida fimncional entre los grados 3 y 5 que entre los grados 3 y 1. Beasley, en un estu- dio sobre nifios de 10 a 12 aos de edad, comunicd un grado 3 (Aceptable) en 36 pruebas musculares como superior al 40% de lo normal (un movimiento), y el resto correspondio a un 30% 0 menos de la “fuerza” normal, con una mayoria de casos entre el 5 y el 20% de lo normal?®, Se puede decir qu el grado 3 (Aceptable) representa un umbral funcional definido para cada movimiento explorado, lo que indica que el miscu: Jo 0 el grupo muscular puede realizar la minima tarca de des- plazar un miembro en contra de la fuerza de la gravedad on toda su amplitud de movimiento. Aungue esta capacidad es significativa en el caso de la extremidad superior, est muy por debajo de los requerimientos funcionales de muchos miscu- los de la extremidad inferior usados para caminar, en particu- lar de grupos como los abductores de la cadera y los flexores plantares. Fl examinador debe comprobar gue los masculos a Jos que asigna un grado 3 no estan en la “posicién articular bloqueada” durante el balance (p. ¢j., el codo bloqueado cuando se ejecuta la extensién de esa articulacién), ‘Masculo grado 2 (Deficiente) El misculo grado 2 (Deficiente) puede realizar la amplitud de ‘movimiento completa en una posicion que minimice la fver- za de la gravedad, Esta posicion “de minima gravedad” se describe frecuentemente como el plano horizontal de movi- miento. Misculo grado 1 (Vestigio) Fl grado 1 (Vestigio) significa que el examinador puede detec- tar, visualmente o mediante palpacién, alguna actividad con. trictil en uno o mis de los mtisculos participantes en el movi rmiento explorado (siempre que el masculo sea suficientemente superficial para palparlo). El examinador tambien puede ver 0 palpar la tensién del tendén cuando el paciente intenta realizar el movimiento. Sin embargo, no existe movimiento de la region corporal como resultado de esa minima actividad con- ict. El grado 1 se puede detectar con el paciente pricticamente en cualquier posicién, Cuando se sospecha gue un mésculo obtendri el grado 1, el examinador debe colocar pasivamente el segmento corporal en la posicién de exploracion y pedirle al paciente que intente mantener la posicibn asistida y después se relaje; de ese modo, el examinador podrs palpar el misculo, el tend6n o ambos cuando el paciente intente contracr cl miscu- Jo y también durante la relajacion. Miasculo grado 0 (Nulo) El misculo grado 0 (Nulo) se muestra carente de actividad a la palpacién o la inspeccién visual. Grados mas (+) y menos (-) Se desaconseja a adicién de los calificativos més (+) 0 me- nos (~) al grado en un balance muscular manual excepto en tres cireunstancias: Aceptable+, Deficiente+ y Nulo-. En fos demis casos, esa calificacién se puede describir en Ia historia clinica como mejoria 0 deteriora dentro de un determinado grado de fa prueba (como el grado 4) sin recurri al uso de las etiquetas mas o menos. La raz6n para evitar el uso de los sig- ‘nos mds 0 menos consiste en limitar la variedad de los grados en el balance muscular manual a aquellos que son significati- vos y defendibles. Misculo grado 3+ (Aceptable+) El masculo grado 3+ puede realizar la amplitud de movimien: to completa contra la gravedad, v el paciente es capaz de man- tener la posicion final contra una resistencia ligera. Existen implicaciones funcionales relacionadas con este grado. or ejemplo, el paciente con dcbilidad de los extensores de la maneca, grado 3, no puede usar con efectividad una ortosis, dle mueca-mano (OMM), mientras que el paciente con un méisculo grado 3+ si puede emplear tal dispositivo. De modo similar, el paciente con dorsiflexién del tobillo sélo grado 3.no puede usar una ortosis de tobillo-pic tipo inserto en el calvado. El paciente con dorsiflexores grado 3+ puede tolerar el peso anadido de la abrazadera, que es comparable a la resistencia ligera usada en la prueba. ‘Muchos clinicos consideran que la adicién del calificati vo mas al grado 3 representa no sélo alyo mis de fuerza sino también resistencia adicional, ausente en el masculo grado 3 simple. Misculo grado 2+ (Deficiente+) Fl grado 2+ se asigna cuando al evaluar la fuerza de los flex res plantares se aprecia alguna de las dos condiciones siguien- tes. En el primer caso, cl paciente, mientras soporta peso, puede realizar una elevacién parcial del talon de forma correc: ta (ver pruela de la flevi6n plantar). La segunda condicion se cumple cuando la prucba se realiza sin soporte de peso, y el paciente supera la resistencia méxima y completa toda la ampli- tud de movimiento disponible. El grado 2+ es claramente dis tinto del grado 2, que indica la realizacion del movimiento completo pero sin soportar resistencia, Sélo se puede asignar tun grado 3 0 superior 2 los flexores plantares cuando la pruc- ba se realiza con soporte de peso. Msculo grado 2- (Deficiente-) El miisculo grado 2 (Deficiente-) puede realizar la amplitud de movimiento parcial en el plano horizontal, una posicion que minimiza el efecto de la gravedad. La diferencia entre los miisculos grado 2 y grado 1 representa una diferencia funcio nal tan amplia que el signo menos es importante para la eva- Iuacion de mejorias pequettas en la recuperacién de la funcion. Por ejemplo, cl paciente con neuronitis infecciosa (sindrome de Landry-Guillain-Barré) que pasa del grado 1 al grado 2-, ha cexperimentado un salto cuantitativo hacia delante en lo que respecta a la recuperaci6n y el pronés tico. Capitulo 1 / Principios del balance muscularBALANCE MUSCULAR Amplitud de movimiento disponible Cuando cualquier circunstancia limita la amplitud de movi- miento articular, el paciente solo puede funcionar dentro de la amplitud disponible. En este caso, la amplitud disponible cons- tiruye la amplitud de movimiento completa para ese paciente en ese momento, aunque no sea la amplitud “normal”. Esa amplitud es la que se emplea para asignar ¢l grado al balance muscular, or ejemplo, la amplitud de extensi6n normal de la rodilla va desde 135 hasta 0°, Un paciente con contractura en flexion de 20° de la rodilla es sometido a la prueba de fuerza de exten- sion de la rodilla. La amplitud maxima de este paciente en extension es de -20°, Si esta amplitud se puede completar en ‘una postura sentada con resistencia maxima, se debe asignar el grado 3 (Normal). Si el paciente no puede completar esa amplitud, SE DEBE asignar un grado inferior a 3 (Aveptable). En este caso, el paciente debe ser colocado en decibito lateral pata determinar el grado correcto. PRUEBAS DE DETECCION SELECTIVA Con el fin de ahorrar tiempo y mejorar la relacién coste-bene- ficio de la arencion suministrada, rara vez es necesario realizar un balance muscular de todo el cuerpo. Encontramos dos excepciones: los pacientes con sindrome de Landry-Guillain- Barré y los que presentan lesiones incompletas en la médula espinal. Para detectar las areas que posiblemente necesiten pruebas definitivas, el examinador puede utilizar varias manio. bras con el fin de descartar la necesidad de algunas de ellas. La observacion del paciente antes del examen proporcionaré indi: cios valiosos sobre la debilidad muscular y los defectos de ren- dimiento, Por ejemplo, el examinador puede: ‘© Observar al paciente cuando entra en el area de tratamien- to para detectar anomalias generates de la marcha © Observar el modo de sentarse y levantarse del paciente de tuna silla, como rellena la ficha de admision y la historia nica o el modo de quitarsc la ropa de calle « Pedira un paciente aparentemente normal que camine de puntills y después sobre los taloncs. © Pedir al paciente que estreche su. mano. © Reafizar un reconocimiento general de los grupos muscula res bilaterales. PREPARACION PARA EL BALANCE MUSCULAR El examinador y el paciente deben colaborar en armonia para aque la sesion de prucba tenga éxito. Esto significa que ciertos principios basicos y procedimientos inviolables deben llegar a see una “segunda naturaleza” para el examinador: 8 Capitulo 1 / Principios del balance muscular 1. Elpaciente debe permanecer lo ms libre posible de mole tias y dolores durante la realizacién de cada valoracién Quiza sea conveniente permitir que el paciente se mueva 0 cambie de postura entre las pruebas. 2, El ambiente para la prueba debe ser tranquilo y carente de distracciones. La temperatura debe ser confortable para un sujeto parcialmente desvestido. 3. La camilla o la mesa de exploracién debe ser firme para con- tribuira la estabilidad de la parte corporal bajo examen. La superficie ideal ¢s dura, con poco o ningin almohauillado, La superficie dura no permitiré qué el tronco o los miem: bros “se hundan”. El material de la superficie debe propor- ionar una fricci6n minima. Una camilla resulta adecuada para el paciente con movilidad razonable, pero no debe ser tan estrecha como para que al paciente le asuste la posibili- dad de caerse o resbalarse. Para el paciente con paresia mar- cada, una mesa de exploracion proporciona la opeién mis prictica. La alrura de la mesa debe ser ajustable para permi- tirun uso apropiado por parte del examinador del efecto de palanea y la mecénica corporal 4, La posicién del paciente se debe clegir con cuidado a fin de minimizar los cambios posturales durante la secuencia de la prueba. La posicién del paciente debe permitir la estabil: dad adecuada de la parte o las partes a evaluar, mediante el propio peso corporal o la ayuda proporcionada por el exe minador. 5. Todos los materiales necesarios para la prueba deben estar preparados y a mano. Esto tiene especial importancia en pacientes que presentan ansiedad pot cualquier motivo, 0 ‘Cuando estan demasiado débiles para dejarlos desatendidos. Los materiales necesarios incluyen: + Eormularios para documentar el balance muscular (Fig. 1-1) * Boligrafo, lipiz o terminal de ordenador. Almohadas, toallas, compresasy cufas para posicionamiento, ¢ Sébanas u otro material para cubrir al paciente * Goniometto, « Intéxprete (si es necesario) « Aynda técnica 0 personal para girar, mover o estabilizar al paciente. + Sistema de llamada de emergencia (si no se dispone de ayudante). * Material de consulta RESUMEN De acuerdo con lo dicho, debe quedar claro que el balance muscular manual ¢s un instrumento clinico muy preciso. experiencia, experiencia y mis experiencia son esenciales para aleanzar un nivel aceptable de competencia, y mucha mas para aleanzar el nivel de destreza clinica