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2011 Guia Actualizacion ACV
2011 Guia Actualizacion ACV
Guia de Actualizacin en
Accidente Cerebrovascular
El accidente cerebrovascular (ACV), tambin llamado derrame cerebral, ataque cerebral o stroke, puede resultar tanto o ms devastador que un ataque cardaco (infarto de
corazn), en especial por las potenciales secuelas que pueden limitar la capacidad funcional
del individuo, como la parlisis de medio cuerpo (-hemipleja)- o prdida del habla (afasia).
Es la tercera causa de muerte en el mundo, despus de las enfermedades cardacas
(enfermedad coronaria e insuficiencia cardaca) y el cncer, pero es la primera causa de discapacidad.
Una prdida visual sbita, la debilidad en un brazo o una pierna, la dificultad para hablar o un dolor de cabeza intenso y desacostumbrado, pueden estar anunciando un infarto
o una hemorragia cerebrales, que causan un dficit neurolgico gravsimo e irrecuperable si
no se acta a tiempo.
Hoy en da, el ACV no es ningn mal necesario o destino fatal, irremediable, del ser
humano al final de su vida. Impedirlo debe ser un esfuerzo de todos, y esperamos contribuir
a ello con la difusin de su conocimiento en nuestra poblacin.
Por este motivo, ponemos a disposicin este material informativo para facilitar la
actualizacin en el tema y poder acompaar con consejo la Campaa que se realizar en
octubre.
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Temas:
1. Qu es un accidente cerebrovascular?
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1. Qu es un accidente cerebrovascular?
El cerebro humano, al igual que el resto de los rganos de nuestro cuerpo, necesita oxgeno
y nutrientes aportados por la sangre que llega mediante las arterias que alcanzan el cerebro. Es necesario que ese aporte sea constante y permanente, ya que el sistema nervioso tiene la particularidad de carecer de sistemas de almacenamiento de energa.
La disminucin del flujo sanguneo al cerebro por la obstruccin brusca de una arteria provoca
la aparicin de sntomas neurolgicos asociados a la falta de oxigeno. Si la circulacin se restablece
rpidamente, las funciones cerebrales se recuperan y los sntomas tendrn una carcter transitorio,
habitualmente minutos; si por el contrario la obstruccin se prolonga, se desencadenan los procesos
irreversibles del infarto cerebral.
Para resumir, se denomina isquemia a la falta de oxgeno y nutrientes en las clulas cerebrales cuando no existe un flujo adecuado de sangre que, de mantenerse en el tiempo, conduce finalmente a un infarto, es decir a la muerte de clulas cerebrales.
Cuando se interrumpe el flujo de sangre al cerebro, algunas clulas cerebrales mueren inmediatamente, mientras que otras permanecen en riesgo de morir. Estas clulas daadas pero an recuperables, constituyen la penumbra isqumica y pueden permanecer en este estado por varias
horas. Con tratamiento oportuno, estas clulas pueden salvarse.
Cuando una arteria que suministra sangre al cerebro se obstruye y se reduce o interrumpe repentinamente el flujo de sangre a una regin del sistema nervioso, se producen sntomas de dficit
neurolgico conocidos como ataque cerebrovascular isqumico. Si la obstruccin es transitoria y los
sntomas desaparecen antes de una hora, se denomina ataque isqumico transitorio (AIT); si se genera un infarto cerebral los sntomas persisten y se denomina accidente cerebrovascular isqumico
(ACV).
En caso que la arteria se rompa, la sangre invade el tejido cerebral y genera una hemorragia
cerebral, cuadro conocido como accidente cerebrovascular hemorrgico. En este caso el cerebro tambin sufre la falta de oxgeno ya que la arteria daada no lo aportar.
Los cogulos de sangre son la causa ms frecuente de obstruccin arterial y de infarto cerebral. El proceso de coagulacin es necesario y beneficioso en todo el organismo, debido a que detiene
las hemorragias y permite reparar las reas daadas de las arterias o de las venas. Sin embargo,
cuando los cogulos de sangre se forman en el lugar incorrecto dentro de una arteria cerebral, ocasionan una lesin devastadora al interferir con el flujo normal de sangre.
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Los cogulos de sangre pueden ocasionar isquemia e infarto por dos mecanismos:
- Un cogulo que se forma en una parte del cuerpo fuera del cerebro puede trasladarse a travs de los vasos sanguneos viajando con el flujo de sangre y quedar atrapado en una arteria
cerebral. Este cogulo libre se denomina mbolo y en general se forma en el corazn como
consecuencia de una arritmia especfica (la fibrilacin auricular) o luego de un infarto agudo
de miocardio. Cuando el accidente cerebrovascular es ocasionado por un mbolo se denomina accidente cerebrovascular emblico.
- La segunda clase de ataque cerebrovascular isqumico, llamado accidente cerebrovascular
trombtico, es ocasionado por la formacin de un cogulo en una de las arterias cerebrales
que permanece fijo a la pared arterial aumentando progresivamente de tamao hasta bloquear el flujo de sangre al cerebro.
Los ataques cerebrovasculares isqumicos tambin pueden ser ocasionados por estenosis, o
estrechamiento de una arteria debido a la formacin de una placa aterosclertica (una mezcla de
sustancias grasas, de las que la ms importante es el colesterol) que ocasiona aumento del espesor,
endurecimiento y prdida de elasticidad de la pared arterial con reduccin progresiva del flujo sanguneo. La estenosis puede ocurrir tanto en las arterias grandes como en las pequeas y, por tanto,
se llama enfermedad de grandes arterias o enfermedad de pequeas arterias, respectivamente.
Cuando ocurre un accidente cerebrovascular debido a una enfermedad de arterias pequeas, se desarrolla un infarto muy pequeo llamado infarto lacunar, de la palabra francesa "lacune" que
significa "laguna" o "cavidad".
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Figura 1- Obstruccin de una arteria cerebral, que provoca accidente cerebrovascular isqumico.
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Arterias tapadas
en el cerebro.
Cogulos de arterias
grandes que se desprenden al cerebro.
Esto es frecuente en las
arterias del cuello y en
la aorta a nivel del
trax
Infartos pequeos
(lacunares)
Placas de colesterol en
las grandes arterias
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Imagen de un aneurisma
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Edad
El riesgo de tener un accidente cerebrovascular aumenta con la edad, y este riesgo se duplica
cada 10 aos a partir de los 55 aos. Es por ello que a medida que envejecemos, y aumenta inevitablemente el riesgo, cobra mayor importancia el buen control de los factores de riesgo
modificables y erradicables.
Antecedentes familiares
El riesgo de tener cualquier enfermedad vascular (cerebral o cardaca) aumenta en las personas cuyos familiares directos han tenido enfermedad coronaria a edades muy precoces, antes
de los 45 aos en el padre o los 55 aos en la madre. Asimismo, el antecedente de accidente
cerebrovascular en el padre o la madre a cualquier edad aumenta las probabilidades en los
descendientes.
Tambin es importante la historia familiar de hipertensin, diabetes y colesterol alto, ya que
aumentan las posibilidades de que la persona las padezca.
Sexo masculino
Los hombres tienen mayor riesgo de tener un accidente cerebrovascular, lo que no significa
que las mujeres estn protegidas, ya que 10 aos despus de la menopausia su riesgo
comienza a ser similar al de los varones.
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Mitos
- Es normal que la presin aumente con la edad? No, aunque la presin aumenta a medida
que envejecemos, cuando alcanza los valores de hipertensin arterial debe ser tratada, ya que
estos valores no son normales sino que denotan el inicio de una enfermedad.
- Existe la presin nerviosa? No, lo que existe es la variacin de la presin influida por estados de estrs, ansiedad, tensin psquica, etc. En realidad es una respuesta normal del organismo que puede ser ms notoria en las personas hipertensas. En caso de que esta situacin
se repita con frecuencia, se debe consultar al mdico.
- La presin alta provoca dolor de cabeza (cefalea)? En muy contadas ocasiones la presin arterial elevada es la causa de la cefalea y, en general, no es el nico sntoma (por ejemplo: cefalea y dificultad para hablar, cefalea y visin doble, cefalea y confusin). En la mayora
de los casos es el dolor, de cualquier causa o localizacin, lo que provoca al aumento de la
presin arterial, fenmeno denominado aumento reactivo de la presin arterial o alerta.
-La presin alta provoca sangrado de la nariz? No, al igual que en la presencia de un dolor
o malestar fsico, cuando se registra presin elevada durante el sangrado estamos en presencia de un fenmeno o reaccin de alerta provocado por el temor y la ansiedad de la situacin.
-Se debe dejar la medicacin cuando se alcanzan los valores normales? No, la hipertensin arterial no se cura con el tratamiento, se controla. Por lo tanto, si se abandona el tratamiento la presin aumentar nuevamente.
-Se debe tomar una dosis extra de medicacin si se realiza una medicin domiciliaria y
la presin est aumentada? No se deben modificar las dosis indicadas por el mdico, lo correcto es ser evaluado por un mdico y l tomar la conducta adecuada para cada caso.
1.- http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/Novedades/7jointhtacastellano.pdf
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Categora de riesgo
> 20%
10 - 20 %
Dos o ms factores de
riesgo
Moderado
< 10 %
Dos o ms factores de
riesgo
Bajo
< 10 %
0 - 1 Factor de riesgo
Alto
Moderadamente
Alto
A partir de la estimacin del riesgo de que suceda alguna complicacin en los prximos diez
aos (riesgo previsible de complicacin) se determina cual es el valor ideal de colesterol total, LDL,
HDL y triglicridos.
Se recomienda empezar a controlar el colesterol a partir de los 35 aos en los hombres y los
45 aos en las mujeres. El mdico puede decidir realizarlo en pacientes ms jvenes cuando tengan
alguna situacin que aumente su riesgo vascular: diabetes, hipertensin arterial, antecedentes familiares de infarto, etc.
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Diabetes
El diagnstico de diabetes se realiza cuando el paciente tiene valores de glucosa en sangre con 8
horas de ayuno de 126 miligramos por decilitro (mg/dL) o ms, en ms de una ocasin. La "pre-diabetes" es una afeccin en la que los niveles de glucosa en sangre son ms altos de lo normal, pero
todava no alcanzan la diabetes. Las personas con pre-diabetes tienen mayor riesgo de transformarse
en diabticos y de tener enfermedad cardiaca y ataque cerebral. Hay dos situaciones clnicas que se
pueden presentar en los pacientes con pre-diabetes:
glucemia aumentada en ayunas: glucosa en sangre de 100 a 125 mg/dL.
intolerancia a la glucosa: glucosa en ayunas menor de 126 mg/dL, pero que a las dos horas
de ingerir 75 g de glucosa anhidra (prueba de tolerancia oral a la glucosa o curva de glucosa)
tienen una glucemia entre 140 y 199 mg/dL. Si este valor es mayor a 200 mg/dL en al menos
dos pruebas el individuo debe ser considerado diabtico.
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10 a 20
20 a 40
> 40
30
30
30
30
30
40
40
40
40
40
50
50
50
50
50
60
60
60
60
60
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Sedentarismo
Hacer ejercicio todos los das (o al menos tres veces por semana) proporciona no slo sensacin de bienestar general, sino que adems desciende las cifras de colesterol y de glucosa en sangre,
disminuye la presin arterial y ayuda a mantener un peso adecuado.
Se aconseja realizar ejercicio a todas las personas. Su intensidad deber ser proporcionada al estado
de salud, por lo que es importante consultar al mdico antes de comenzar a realizarlo.
Se recomienda realizar ejercicio aerbico (caminata, bicicleta, trote, baile, natacin) al menos
150 minutos por semana.
La frecuencia cardaca mxima deseable a alcanzar durante el ejercicio debe oscilar alrededor del
70% de la mxima terica, que se calcula mediante la cuenta:
Frecuencia cardaca mxima terica = 220 - edad
Por ejemplo, para un individuo de 65 aos, la frecuencia adecuada durante el ejercicio sera:
Frecuencia cardaca mxima terica: 220 65 = 155 latidos por minuto
Frecuencia cardaca mxima deseable: 70% de 155= 108 latidos por minuto
Algunos consejos para disminuir el sedentarismo en la vida diaria:
- Ir a pie en lugar de movilizarse en auto o transportes pblicos.
- Estacionar el auto o bajarse del transporte pblico a cierta distancia del lugar donde se pretende ir y terminar el trayecto caminando.
- Subir y bajar por las escaleras en lugar de usar el ascensor.
- Usar bicicleta en las ciudades o lugares donde sea posible
- Realizar labores de jardinera, compras, trmites, etc.
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Algunas veces los sntomas de un accidente cerebrovascular slo duran unos cuantos minutos y luego desaparecen (ataque isqumico transitorio o AIT). Esto debe ser considerado como un accidente cerebrovascular pequeo, por lo que es esencial estudiar la causa para prevenir un nuevo
evento, que podra tener mayor magnitud y dejar una secuela definitiva.
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Para pensar!!!!!
El estudiar los sntomas transitorios muchas
veces previene problemas mayores
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El accidente cerebrovascular es una emergencia mdica y siempre debe ser asistida en forma
rpida. El pronstico del paciente mejora si la atencin es inmediata, independientemente de usar o
no un tratamiento para disolver el cogulo.
El mdico en la sala de emergencia, controlar su presin, la oxigenacin de la sangre, corregir problemas metablicos como la glucosa y el sodio, realizar medidas para disminuir complicaciones clnicas e indicar los estudios necesarios para determinar la causa.
4. Neuro-rehabilitacin del ataque cerebral
La neurorehabilitacin es un tratamiento destinado a que la persona con una secuela (fsica,
intelectual o conductual) desarrolle un proceso educativo destinado a disminuir las discapacidades
y desventajas que le ocasiona la secuela del accidente cerebrovascular.
Es un proceso activo y prctico de resolucin de problemas cotidianos que alteran la calidad
de vida de la persona y su entorno familiar.
Y es un proceso educativo porque la persona y su entorno deben aprender a recuperar esas
funciones alteradas.
Consecuencias en el cerebro luego de producido un accidente cerebrovascular
Una vez producida la lesin vascular (ya sea isqumica o hemorrgica) se produce un rea
primaria de tejido nervioso (neuronas y sus prolongaciones) ms daada, rodeada de otra de tejido
nervioso en riesgo, pero que puede llegar a recuperarse. Finalmente otras reas mas alejadas de la lesin primaria y secundaria tambin pueden verse afectadas funcionalmente aunque no haya dao
directo sobre ellas (como cuando una computadora se cuelga y deja transitoriamente de funcionar). Como en el ejemplo de la computadora transitoriamente inutilizada, esas reas alejadas pueden
volver a funcionar luego de un tiempo variable.
Inmediatamente despus de producida la lesin comienzan a producirse cambios que tienen
como finalidad la reparacin del rea (y funcin nerviosa) daada. Es decir, el propio cerebro se automoldea y repara; es plstico.
La antigua concepcin de que el cerebro es un rgano rgido e inamovible, as como las ideas
de la incapacidad de reparacin de las lesiones neurolgicas (va nerviosa muerta = funcin neurolgica irrecuperable) estn hoy completamente descartadas, ante los recientes descubrimientos de
lo que hoy se conoce como plasticidad neuronal o neuroplasticidad.
La neuroplasticidad es una propiedad natural del sistema nervioso de cambiar su funcin y reorganizarse ante una lesin o un cambio ambiental; es un proceso continuo mediante el cual el cerebro interacta con el mundo exterior. Nuestro cerebro esta cambiando constantemente (no
solamente cuando hay una enfermedad) ante diferentes estmulos.
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Esa respuesta plstica de reorganizacin espontnea del cerebro luego de un accidente cerebrovascular se da a varios niveles. Se abren nuevas rutas de comunicacin, ya sea estableciendo
nuevas conexiones nerviosas o bien activando otras vas que estaban ocultas y como de reserva.
Las estructuras nerviosas no daadas tratan de reemplazar la funcin del rea que se da aprendiendo esa funcin.
Ahora bien, esta reorganizacin puede resultar en una mejora funcional (lo que se conoce
como neuroplasticidad adaptativa) o en un deterioro de la funcin neurolgica (neuroplasticidad maladaptativa). Es decir que el sistema nervioso puede aprender a volver a funcionar bien como tambin puede aprender a funcionar mal o, lo que es peor, a no funcionar.
Lo interesante (y base biolgica de las intervenciones de neurorehabilitacin) es que desde
afuera y con estrategias adecuadas (ya sea fsicas, psicosociales, farmacolgicas o tecnolgicas) se
puede reorientar y dirigir los mecanismos de neuroplasticidad, reforzar la neuroplasticidad adaptativa para poder promover y recuperar la funcin neurolgica daada.
Teniendo en cuenta que esta capacidad de neuroplasticidad no es eterna, surge el concepto
de que las intervenciones de neurorehabilitacin deben ser lo ms precoces posibles; si pasa mucho
tiempo y no se realizan intervenciones adecuadas se pierde una valiosa oportunidad de reparacin.
Es por esta razn que el trabajo de neurorehabilitacin debe comenzar inmediatamente despus de
instalado el cuadro, y de manera combinada con el manejo clnico y una vez estabilizado el estado
general del paciente.
Proceso de neurorehabilitacin
La neurorehabilitacin no es una actividad exclusivamente mdica, constituye por esencia y
fundamento una actividad de Equipo. En la actualidad se acepta que para que sea eficaz y eficiente
debe ser llevada a cabo por un equipo interdisciplinario de diferentes profesionales de la salud, entrenado especialmente y con una capacidad adaptativa a los cambios y diferentes necesidades, con
especial nfasis en la participacin activa del paciente y su grupo familiar. El propio paciente y su familia debern ser los protagonistas activos y centro de accin sobre el cual gira y se articula todo el
resto del equipo.
El proceso de neurorehabilitacin en el accidente cerebrovascular requiere un abordaje especial. En estos casos las lesiones (y por lo tanto las discapacidades y desventajas) se instalan de una
manera sbita, abrupta, en una persona/familia que estaba desempendose normalmente en su
actividad social. De un momento a otro todo cambia en esa realidad cotidiana sin dar tiempo a que
se haya instalado ningn mecanismo de adaptacin a esa nueva realidad. El equipo de neurorehabilitacin se enfrentar a un paciente (y a su entorno) absolutamente desconcertado por la nueva
situacin por lo que el accionar deber ser rpido, preciso y eficaz ya que los problemas surgen aqu
y ahora y hay que darles solucin. Estos pacientes debern sin dudas incluirse a la mayor brevedad
posible en programas de neurorehabilitacin restaurativa (ver ms adelante).
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Programas de neurorehabilitacin
Teniendo en cuenta el momento de instaurar el programa de neurorehabilitacin se pueden reconocer dos tipos:
Programas de neurorehabilitacin restaurativa: son aquellos en los cuales el paciente y su
entorno van subiendo escalones en relacin a la funcionalidad e independencia. Estn reservados para los cuadros agudos o subagudos como lo es el ACV y requieren un trabajo ms
intensivo y personalizado (en general con una relacin paciente / terapeuta de uno a uno).
Estos programas son llevados a cabo inicialmente en unidades con internacin; una vez superada esta etapa de internacin el programa continuar en unidades ambulatorias. La duracin de los mismos se relaciona con el estado funcional al ingreso y la frecuencia de trabajo;
por lo general se recomienda una frecuencia de tres veces por semana en esta etapa ambulatoria.
Programas de mantenimiento: estn orientados a mantener los logros obtenidos en los programas restaurativos. Son tratamientos ms crnicos, con menor intensidad y frecuencia, y en
general incluyen actividades grupales. Estos programas son esenciales para no perder los objetivos alcanzados y requieren organizar las actividades de una manera inteligente y atractiva,
integrada a la vida del paciente para garantizar una adecuada adherencia al tratamiento.
Quines forman parte del equipo de neurorehabilitacin?
Este equipo est formado por diferentes profesionales de la salud:
a) Mdico neurorehabilitador (neurlogo o fisiatra): es el profesional que coordina y dirige
el equipo. Debe tener experiencia en las enfermedades neurolgicas y en las estrategias y tcnicas de neurorehabilitacin.
b) Kinesilogo - Terapista fsico: encargado del entrenamiento y mejora de la funcin motora
(fuerza, coordinacin y equilibrio). Es el encargado del manejo del aumento del tono muscular de los miembros (espasticidad o dureza), mejora los problemas posturales, la marcha (as
como tambin la indicacin del uso de alguna asistencia para la misma). En los casos ms
avanzados asiste y entrena para que los desplazamientos de un lugar a otro sean seguros y sin
esfuerzo.
c) Terapista ocupacional (TO): es el profesional encargado especficamente de mejorar las
denominadas actividades de la vida diaria (AVD): la alimentacin, la higiene personal y el vestido. Tambin se encargan de las denominadas actividades instrumentales de la vida diaria
(AIVD), como el uso del telfono, la computadora, cocinar, desarrollo de distintas funciones
laborales; etc. La TO re-entrena a la persona para las diferentes funciones y sugiere las adaptaciones y modificaciones del entorno para un adecuado desempeo de la funcin alterada.
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Fuente
Sociedad Argentina de Cardiologa (SAC)
Compaginacin
Farm. Andrea Paura
Departamento Cientfico (C. F. P. B. A)
Revisin
Dra. Laura Brescacin (SAC)
Dra. Claudia Alonzo (SAC)
Diagramacin
Paolo Fossati
Departamento Cientfico ( C. F. P. B. A)
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