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Jos Vasconcelos No.207 Ote.

entre Icotu y Montes Rocallosos
Col. Residencial San Agustn
San Pedro Garza HGarca, N.L.

Tel. 1052.0216
Cel. 044.811.034.3802
sumurillo77@gmail.com
www.segurossebastianmurillo.com

Horario de Caja.
Lunes a Jueves: 9:30 a 14:00 y 15:30 a 17:00 Hrs.
Viernes: 9:30 a 15:00 Hrs.

Solicitud de Seguro de Prcticas Profesionales y/o Servicio Social.

Datos practicante
Nombre del alumno:
Domicilio particular:
Ciudad:

Estado:

Telfono:

E-mail:

Fecha de nacimiento: Da

Escuela o Universidad:
SI

C.P.
Mes

Ao

Sexo

Tiene alguna deformidad o ha sufrido mutilacin alguno ?

NO En Caso de respuesta afirmativa favor de aclarar:

Datos de Empresa

Razn social de la Empresa:

R.F.C.:

Domicilio:

Colonia:

Ciudad:

Telfono:

Estado:

E-mail:

Duracin de las prcticas:

Contacto:
Incio:

Beneficiario (S):

C.P.

Nombre

Trmino:
Parentesco

Porcentaje

Firmamos de conformidad el presente documento, comrometindonod a pagar a HDI Seguros, S.A. de C.V. el importe por
concepto de prima de seguro contra accidentes personal por cada mes o fraccin que dure la prctica de acuerdo con los
trminos establecidos en la poliza 1 del ramo 22001.
Muerte Accidental
$ 250,000.00

Prdidas Orgnicas
$ 250,000.00

Reembolso de Gastos Mdicos

$ 60,000.00

Opcin "R"

$ 300,000.00

$ 300,000.00

$ 100,000.00

Opcin "S"

$ 400,000.00

$ 400,000.00

$ 120,000.00

$ 315.00

$ 345.00
$ 425.00

$ 435.00
$ 520.00

6to. Mes

$ 220.00

$ 260.00

$ 270.00
5to. Mes

$ 110.00

$ 175.00

4to. Mes

Opcin "S"

$ 90.00

Costo Total de Cobertura (incluye IVA)

$ 165.00
$ 220.00
$ 117.00
3er. Mes

Opcin "R"

$ 60.00
1er. Mes

Opcin "Q"

2do. Mes

Riesgos cubiertos
Opcin "Q"

Sello de la Escuela

Firma del Practicante

Sello de la Empresa
NOTA IMPORTANTE: PRESENTAR POR CUADRUPLICADO, INCLUYENDO SELLO DE LA ESCUELA Y FIRMA DEL PRACTICANTE.

$ 325.00
$ 515.00
$ 630.00