REFLEKSI KASUS

PREEKLAMSIA RINGAN

OLEH :
I GUSTI NYOMAN TRIANANTHA JAYA, S.KED
(1170121023)

PEMBIMBING :
dr. I WAYAN SUDIRTAYASA, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
BAGIAN/SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GIANYAR SANJIWANI
GIANYAR
2015
1

REFLEKSI KASUS II
BAGIAN / SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
FKIK UNWAR / RSUD SANJIWANI GIANYAR

1.

IDENTITAS PASIEN
1. Nama

: Ni Kadek Juliani

2. Umur

: 29 tahun

3. Alamat

: Br. Medahan, Ds. Medahan

4. Agama

: Hindu

5. Pendidikan

: SMP

6. Pekerjaan

: Tidak Bekerja

7. Status

: Menikah

8. Tanggal MRS : 18-07-2015 (04.35 WITA)

9. CM

2.

: 53.42.22

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri perut hilang timbul sejak pukul 20.00 WITA (17-07-2015), keluar air
pervaginam sejak jam 03.30 (18-07-2015), gerak bayi (+) baik, lendir bercampur
darah (-).
Riwayat Keluhan :
Pasien datang atas rujukan bidan dan tiba di Triage Kebidanan RSUD Sanjiwani
Gianyar pada tanggal 18-07-2015 pukul 04.30 WITA diantar oleh suami. Pasien
mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul 20.30 WITA (17-07-2015). Sakit
perut dirasakan makin lama makin sering dan tidak berkurang saat berbaring
maupun melakukan aktivitas ringan seperti berjalan atau duduk. Selain itu pasien
juga mengeluh keluar air dari kemaluan sejak jam 03.30 WITA (18-07-2015),
keluar air dirasakan tiba-tiba dan tidak dapat ditahan. Keluhan lain disangkal oleh
pasien, gerakan anak masih dirasakan baik dan aktif. Keluhan sakit kepala, mual,
muntah, penglihatan kabur, nyeri uluhati, dan kejang disangkal oleh pasien.

Riwayat Haid :
Pertama kali pasien mendapati dirinya mengalami haid atau menstruasi pada umur
14 tahun dengan siklus teratur yaitu 30 hari. Lama haid dirasakan 5 hari dengan
volume 50 cc. Keluhan saat haid tidak ada.
Riwayat Pernikahan :
Pasien menikah sebanyak 1 x pada usia 23 tahun dan sudah berlangsung 6 tahun
lamanya.
Riwayat Obstetri :
Tanggal

Umur

Jenis

Partus

Kehamilan

Partus

1.

2010

Aterm

Pspt B

2.

Hamil ini.

No.

Penolong
Nakes

JK

BBL

Anak (gram)
P

2.500

Keadaan Anak
Sekarang
Normal/5 tahun

Riwayat KB :
Pasien pernah menggunakan alat kontrasepsi berupa KB pasang atau Intra Uterin
Device (IUD) pasca persalinan selama 2 tahun pada tahun 2010 dan berhenti pada
tahun 2012.
Riwayat Hamil ini :
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 10-10-2014.
Tafsiran Persalinan (TP) : 17-07-2015.
Pasien mendapatkan pelayanan untuk kehamilannya berupa pelayanan Ante Natal
Care (ANC) sebanyak 3x di dokter kandungan dan bidan, namun hanya
mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) sebanyak 1 x. Keluhan saat hamil
berupa mual, muntah, pusing, sakit kepala, dan perdarahan disangkal.
Riwayat Penyakit Terdahulu/Operasi/Pengobatan
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu seperti hipertensi, diabetes
melitus, dan asma. Pasien juga tidak pernah mengidap suatu penyakit hingga harus
menjalani rawat jalan, pasien juga sedang tidak dalam masa pengobatan atau tidak
sedang mengkonsumsi obat-obatan untuk penyakit tertentu.
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman, obat-obatan, maupun
zat-zat tertentu lainnya.
3

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma,
hipertensi, diabetes melitus, maupun penyakit jantung.
Riwayat Sosial
Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan keluarga dan masyarakat di
lingkungan tempat tinggal pasien. Pasien memiliki kebiasaan makan yang teratur,
serta tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak merokok.

3.

PEMERIKSAAN FISIK
Status present
KU : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

TB / BB : 152 cm / 58 kg

BMI : 25,1

TD : 140/90 mmHg

RR : 20 x/menit

HR : 80 x/menit

T.ax : 36,2o C
Status general
Mata

: Anemis -/-

Leher

: Tidak teraba kelenjar tyroid

Thorax

: Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pul : Ves +/+, Rh -/-, Wz -/-

Abdomen

: ~ Status obstetri

Ekstremitas

: Simetris, hangat

+|+
+|+

, edema |

Status obstetri
Abdomen

: TFU teraba 32 cm
Perlimaan 1/5
Tafsiran Berat Janin (TBJ) : 3100 gram
Letak punggung kiri, presentasi kepala
His (+) 4-5 x/10 ~ 40-45
DJJ (+) 150 x/menit
Dist (-), BU (+) N

Inspeksi V/V : Pengeluaran pervaginam (+) air ketuban

Perineum utuh
4

Vaginal Toucher (pk 04.35, 18-07-2015)

P lengkap, ketuban (-)
Teraba kepala, Oksiput Anterior,

H III +

Ttb bagian kecil/tali pusat

4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (Darah Lengkap/18-07-2015)
WBC : 13,0

PLT

: 199

HGB : 12,3

BT

: 300

HCT

CT

: 730

: 35,4

Rapid Test : NR

Laboratorium (Urin Lengkap/18-07-2015)

5.

Warna

: Kuning jernih

B.J

: 1.015

PH

: 6,0

Protein

: +2

DIAGNOSIS/ANALISIS
G2P1001 40W1D T/H, PER + PK II
PBB : 3100 gram

6.

PENATALAKSANAAN
Tanggal

Jam

Penatalaksanaan

18-07-2015

04.35

Pdx

: -

Tx

: MRS
Exp. Pervaginam
IVFD RL 20 tpm

7.

Mx

: Keluhan, vital sign, DJJ, his

KIE

CATATAN PERSALINAN PASIEN

Tanggal

Jam

Perjalanan Pasien

18-07-2015

04.50

Lahir bayi , BBL : 3.000 gram, AS : 8-9, anus (+),

5

kelainan kongenital (-).

Dilakukan MAK III :

18-07-2015

04.55

Injeksi oksitosin 10 IU i.m

Peregangan tali pusat terkendali (PTT)

Masase fundus uteri

Lahir plasenta kesan lengkap, hematoma (-), kalsifikasi (-)

Evaluasi :
Kontraksi uterus (+) baik TFU 2 jr bpst
Ruptur perineum gr.II

hecting (+)

Perdarahan aktif (-)

Ass : P2002 pspt B pp hari 0 + PER
Pdx : Tx : Na. Diclofenac 3x50 mg P.O
Paracetamol tab 3x500 mg P.O
Mx : Observasi 2 jam PP
KIE : ASI Ekslusif, KB post partum, mobilisasi dini

8.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal

Jam

Follow Up

19-07-2015

06.00

S : ASI (+)
Kontraksi uterus (+) baik
Makan/minum (+/+)
BAB/BAK (+/+)
Mobilisasi (+)
Luka jahitan (+) nyeri
O : St. Present
TD : 130/90 mmHg

RR : 22 x/menit

N : 80 x/menit

T.ax : 36,0o C

St. General
Mata : Anemis -/-, ikterus -/Thorax : Cor : S1S2 tunggal reguler murmur (-)
Pul : Ves +/+, Rh -/-, Wz -/6

Ekstremitas : Hangat

+|+

, edema |

+|+

St. Obstetri
Abd : TFU 2 jari bpst
Kontraksi (+) baik
Dist (-), BU (+) N
Vag : Lokhia (+)
Pendarahan aktif (-)
Ass : P2002 pspt B hari I + PER
Pdx : Tx : Cefradoxil tab 2x500 mg P.O
Na. Diclofenac tab 2x50 mg P.O
SF tab 2x300 mg P.O
Paracetamol tab 3x500 mg P.O
Mx : Keluhan, vital sign
KIE :
20-07-2015

06.00

S : ASI (+)
Kontraksi uterus (+) baik
Makan/minum (+/+)
BAB/BAK (+/+)
Mobilisasi (+)
Luka jahitan (+) nyeri
O : St. Present
TD : 150/100 mmHg

RR : 22 x/menit
T.ax : 36,0o C

N : 82 x/menit
St. General

Mata : Anemis -/-, ikterus -/Thorax : Cor : S1S2 tunggal reguler murmur (-)
Pul : Ves +/+, Rh -/-, Wz -/Ekstremitas : Hangat

+|+

, edema |

+|+

St. Obstetri
Abd : TFU 2 jari bpst
Kontraksi (+) baik
7

Dist (-), BU (+) N

Vag : Lokhia (+)
Pendarahan aktif (-)
Ass : P2002 pspt B hari II + PER
Pdx : Tx : Cefradoxil tab 2x500 mg P.O
Na. Diclofenac tab 2x50 mg P.O
SF tab 2x300 mg P.O
Paracetamol tab 3x500 mg P.O
Mx : Keluhan, vital sign, kontraksi
KIE : Mobilisasi dini, ASI Ekslusif, KB post partum,
Personal higiene
20-07-15

09.00

Pasien diperbolehkan untuk keluar rumah sakit (KRS)

atau pulang dengan catatan kontrol ke Poliklinik
Kebidanan (27-07-15) RSUD Sanjiwani Gianyar.

9.

REFLESI KASUS
Perasaan Penulis Saat Menghadapi Kasus
Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan merupakan
salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan mobiditas ibu bersalin. Di
Indonesia, mortalitas dan mobiditas hiipertensi dalam kehamilan masih tergolong
cukup tinggi, salah satunya adalah preeklamsia.
Kasus preeklamsia merupakan kasus dengan tingkat kompetensi 3B,
sebagai dokter umum atau dokter layanan primer harus mampu menegakkan
diagnosis, memberikan terapi awal, serta merujuk pasien ke dokter spesialis yang
relevan. Preeklamsia dapat dialami oleh seluruh lapisan ibu hamil tanpa terkecuali,
sehingga pengetahuan mengenai penegakan diagnosis dini preeklamsia dan
penatalaksanaan awal sangat penting diketahui untuk mencegah komplikasi baik
pada ibu maupun janin.
Evaluasi
Segi Positif :
8

Pasien telah melakukan ANC secara teratur sehingga perkembangan kondisi

pasien dan janinnya terpantau.
Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti darah
lengkap, urinalisis, USG, dan KTG, telah dilakukan dengan teliti dan
seksama sehingga diagnosis dapat ditegakkan.
Preeklamsi pada pasien belum berkembang menjadi makin berat.
Segi Negatif :
Pasien memiliki tingkat pengetahuan yang kurang mengenai penyakitnya.
Analisis Kasus
Hipertensi dalam kehamilan didefinisikan sebagai suatu kondisi pada ibu dimana
terjadi peningkatan tekanan darah (sistolik 140 mmHg atau diastolik 90 mmHg)
yang disertai atau tanpa proteinuria (0,3 gr/L dalam 24 jam kwalitatif +2 sampai
+4) sebelum dan atau selama kehamilan sampai 12 minggu post partum.
Klasifikasi yang dipergunakan di Indonesia adalah berdasarkan Report of
the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High
Blood Pressure in Pregnancy tahun 2001, ialah :
1. Hipertensi kronik
2. Preeklamsia Eklamsia
3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia
4. Hipertensi gestasional
Preeklamsia adalah hipertensi (Tekanan darah 140/90 mmHg) yang timbul
setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Preeklamsi merupakan
salah satu penyulit kehamilan yang akut, berdasarkan gejala kliniknya preeklamsi
dapat dibagi menjadi preeklamsia ringan dan preeklamsia berat. Secara teoritik
urutan-urutan gejala yang timbul pada preeklamsia ialah edema, hipertensi, dan
terakhir proteinuria, sehingga apabila gejala-gejala ini timbul tidak dengan urutan
tersebut, dapat dianggap hal itu bukan preeklamsia.
Preeklamsia ringan merupakan suatu sindroma spesifik kehamilan dengan
menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah
dan aktivitas endotel. Diagnosis preeklamsia ringan ditegakkan berdasarkan atas
timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema setelah umur kehamilan
20 minggu.
9

Hipertensi : sistolik/diastolik 140/90 mmHg. Kenaikan sistolik 30 mmHg

dan kenaikan diastolik 15 mmHg tidak dipakai lagi sebagai kriteria
preeklamsia.

Proteinuria : 300 mg/24 jam atau 1 + dipstik

Edema

: edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria preeklamsia, kecuali

edema pada lengan, wajah, dan perut, edema generalisata.

Pada setiap kehamilan yang disertai penyulit suatu penyakit, maka perlu
dipertanyakan, bagaimana sikap terhadap pernyakitnya (pemberian obat atau terapi
medikamentosa) dan sikap terhadap kehamilannya (konservatif atau terminasi).
Secara umum, tujuan utama manajemen perawatan preeklamsia adalah untuk
mencegah kejang, mencegah perdarahan intrakranial, mencegah gangguan fungsi
organ vital, dan melahirkan bayi sehat. Berdasarkan sikap terhadap penyakitnya,
ibu hamil dengan preeklamsia ringan dapat dirawat dengan rawat jalan tanpa harus
diberikan obat-obatan, dianjurkan ibu hamil untuk banyak istirahat (tirah
baring/tidur miring), tetapi tidak harus mutlak selalu tirah baring.
Pada keadaan tertentu ibu hamil dengan preeklamsia ringan perlu dirawat
dirumah sakit, apabila : (a) tidak ada perbaikan : tekanan darah dan kadar
proteinuria selama 2 minggu; (b) adanya satu atau lebih gejala dan tanda-tanda
preeklamsia berat. Berdasarkan sikap terhadap kehamilannya, perlu diperhatikan
usia kehamilan. Pada kehamilan preterm (<37 minggu), bila tekanan darah
mencapai normotensif, selama perawatan, persalinannya ditunggu sampai aterm.
Sementara itu, pada kehamilan aterm (37 minggu), persalinan ditunggu sampai
terjadi onset persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan
pada taksiran tanggal persalinan, persalinan dapat dilakukan secara spontan, bila
perlu memperpendek kala II.
Masalah pada pasien
Pertimbangan diagnosis PER pada pasien :
- Anamnesis : pasien mengetahui tekanan darah tinggi pada UK 36-37 minggu,
sakit kepala, penglihatan kabur, dan nyeri uluhati disangkal pasien.
- Pemeriksaan fisik : tekanan darah didapatkan 140/90 mmHg, edema (-)
- Pemeriksaan penunjang : urinalisis didapatkan proteinuria +2 dipstik

10

Bagan Alur Preeklamsia Ringan

Preeklamsia Ringan

Evaluasi Maternal dan Fetal

40 mg
35 mg dengan:
- PPROM
- IUGR
- NST suspisius
< 37 mg

37-39 mg

PS >5
PS <5

Rawat Jalan

Maternal dan Fetal

memburuk
PS >5 saat UK 37 mg
Inpartu

Ripening

Rawat Inap

Ripening/induksi/
Lahirkan

11