Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales.

Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO NICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO

DISFASIA SEVERA O TRASTORNO COMPLEJO O CENTRAL DE LENGUAJE
Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional e incluir evidencia de las evaluaciones realizadas .

Fecha

1.- DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (x) segn corresponda)
A. DEL ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Comuna

Fono contacto
Curso ingreso al establecimiento

RUN

Nacionalidad

Ciudad

M
Gnero

Regin

Direccin del estudiante (calle, block, N)

E-mail contacto

Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano

Curso Actual
Alumno/a prioritario (Ley SEP)

Alumno beneficiario JUNAEB

B.- DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del Establecimiento

Direccin (calle, N)

Tipo dependencia

Comuna

RBD

Nombre Director

Fono / E-mail contacto

Firma

Ciudad

Regin

C.- DEL PROFESIONAL/ES RESPONSABLE/S

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

Nombres y Apellidos

RUN

Profesin/ Especialidad

Cargo

E-mail contacto

Firma del profesional

Fecha de registro de la informacin

Fono contacto

Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica

Profesionales (Nombre completo)

Profesin/ Especialidad/ Cargo

Evaluacin diagnstica integral solicitada por :

escuela

familia

Fono/E-mail

servicio de salud

Registro profesional

otro (especifique)

2.- SNTESIS DIAGNSTICA

a-. DIAGNSTICO (este recuadro puede ser completado por un profesional competente, Art.16/Decreto N170. Es necesario adjuntar certificado (s)
del (los) profesional (es) de la salud).
Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante

Fecha emisin del

Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del lenguaje
ltimo diagnstico mdico
Marque con una X los criterios diagnsticos que estn presentes en el o la estudiante)
Alteracin grave y permanente de todos los componentes del lenguaje (fonolgico, semntico, sintctico y/o pragmtico) y de los mecanismos de
adquisicin del sistema lingstico.
Presenta un desarrollo atpico de la comprensin o expresin del lenguaje hablado o escrito.
Presenta problemas de procesamiento del lenguaje y/o de abstraccin de la informacin significativa.
Presenta problemas para el almacenamiento de corto y largo plazo, que afecta de manera significativa la vida social y escolar del estudiante.
Trastorno tiene una base etiolgica de ndole neurobiolgica determinada genticamente, que no se explica por dficit sensoriales, cognitivos, neurolgicos,
sociales o emocionales.

2.1. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO
Documentacin que se adjunta
Certificado mdico neurlogo
Certificado mdico fisiatra
Certificado mdico oftalmlogo

Certificado mdico otorrino

Certificado
fonoaudiolgico
Informe psicolgico
Certificado mdico otras especialidades (Cules?)
Otro(s) (especificar):

Anamnesis
Entrevista a la familia
Registros de observacin

Evaluacin pedaggica
Evaluacin psicopedaggica
Valoracin de salud

Consentimiento de la familia
Seale el N de documentos que se adjuntan:

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RUN estudiante:
3. RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA
3.1 EVALUACIN PSICOPEDAGGICA O PSICOEDUCATIVA
a)

ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS

Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.

b) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual
Escasos logros de aprendizaje
No participa en el aula
Retraso curricular significativo
Dificultades adaptacin social
Extrema vulnerabilidad social
Problemas de salud

Escaso apoyo familiar

Vulneracin de derechos
Asistencia irregular

Otra:

c)

ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS

Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al estudiante.
Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.
- Trayectoria escolar del estudiante:

Asisti a jardn infantil

Si
No

N de colegios en que ha

estudiado

Opcin educativa
(escuela comn,
especial, adultos, otra)

Edad de ingreso al
sistema escolar

Ha repetido curso(s)
Si
No

Curso(s) que ha
repetido
Motivo de los
cambios

(curso /ao)

(curso /ao)

(curso /ao)

- Aspectos destacados en su historia educativa

En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc.

d) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL

(Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante)
El contexto familiar del alumno/a
Facilita

Dificulta

su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos
El contexto socio-cultural del
alumno/a
Facilita
Dificulta
su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos

(Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades)

a) EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN
LO EDUCATIVO

Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea

Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Fecha

Firma

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO

Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea

Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Fecha

Firma

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

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3.- EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADA
a) REA DEL LENGUAJE Y LA COMUNICACIN
Pruebas y/o
Niveles del lenguaje
procedimientos aplicados

RUN estudiante:

Resultados y observaciones
Plano receptivo:

Nivel Fonolgico

Plano expresivo:

Plano comprensivo:

Nivel Lxico
Plano expresivo:

Plano comprensivo:

Nivel Morfolgico

Plano expresivo:

Nivel Sintctico

Plano comprensivo:

Plano expresivo:

Nivel SemnticoPragmtico

Plano comprensivo:

Plano expresivo:

Detalle brevemente su nivel de desempeo en el mbito de la comunicacin escrita (si corresponde):

b) REA INTERACCIN SOCIAL

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Anamnesis

Entrevista a la familia

Observacin en el contexto escolar (Indicar: )

Aplicacin de instrumento (cules):

Detalle brevemente cmo se relaciona con otras personas y con el entorno (por ejemplo: Participa en juegos con otros, permanece solo, se
interesa en conocer o manipular objetos, fortalezas en este aspecto, etc.)

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APOYOS SUGERIDOS REAS LENGUAJE Y COMUNICACIN/INTERACCIN SOCIAL
Tcnicos:

En el Aula:
Experiencias de aprendizaje que consideren etapa y forma de comunicacin
del/la estudiante
Que el docente maneje los sistemas de apoyo a la comunicacin utilizada por
el estudiante
Otros (seale)

RUN estudiante:

Actividades que favorezcan el trabajo colaborativo

Ambientes organizados, estructurados y predecibles.
Actividades en donde se favorezca el aprendizaje y uso
de normas sociales

En el establecimiento:

Otros apoyos
Profesionales:
Familiares:
Otros:

Otros de la salud:

De la educacin:

c) REA COGNITIVA
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:

Observacin en el contexto escolar (Indicar: )

Anamnesis
Entrevista a la familia
Aplicacin de instrumento (cules):

Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea (por ejemplo: Su desarrollo de juego simblico y otras funciones simblicas, la
construccin de imgenes mentales, cmo estructura el tiempo y el espacio, memoria secuencial, auditiva a corto plazo y verbal, fortalezas en este aspecto, etc.

Seale las vas preferentes por las cuales explora el medio:

Auditivo
Otro

Visual

Tctil

Olfativa

Gustativa

Kinestesica

Estilo de aprendizaje:
Activo
Reflexivo
Otro

Seale sus habilidades cognitivas:

Nomina
Describe
Retiene y reproduce informacin
Otro (seale)

Sensorial
Intuitivo

Verbal
Visual

Clasifica
Compara
Asocia

Secuencial
Global

Interpreta
Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones

APOYOS SUGERIDOS
En el aula
Requiere:
Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vas sensoriales
Adecuacin en la cantidad y extensin de informacin que se entrega
Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta
Materiales con diversas texturas, colores y relieves
Otro (seale)
OBSERVACIONES

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RUN estudiante:
d. REA DE PROCESAMIENTO SENSORIAL
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Anamnesis
Entrevista a la familia
Observacin en el contexto escolar (Indicar: )

Aplicacin de instrumento (cules):

Seale las principales caractersticas del Procesamiento Sensorial:
Hipersensibilidad a:
Estmulos auditivos
Estmulos gustativos
Otros:

Estmulos visuales
Estmulos tctiles

Hiposensibilidad a:
Estmulos auditivos
Estmulos gustativos
Otros:

Estmulos visuales
Estmulos tctiles

rea Tctil
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea, incluyendo fortalezas con las que cuente:

rea visual
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea, incluyendo fortalezas con las que cuente:

rea auditiva
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea, incluyendo fortalezas con las que cuente:

rea gustativa y olfativa

Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea, incluyendo fortalezas con las que cuente:

Propiocepcin
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea, incluyendo fortalezas con las que cuente:

rea vestibular
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea, incluyendo fortalezas con las que cuente:

APOYOS SUGERIDOS / PROCESAMIENTO SENSORIAL

En el aula
Requiere:
Materiales que consideren el procesamiento sensorial individual que presenta el estudiante.
Adaptar o modificar actividad al nivel de tolerancia del estudiante (por ejemplo disminuir altura en salto, uso de herramienta para manipular
greda o masa, entre otros)
Otros (especificar):
OBSERVACIONES:

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d) REA MOTRIZ
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Informe o exmenes mdicos

Anamnesis

Entrevista a la familia

RUN estudiante:

Observacin en el contexto escolar (Indicar: )

Aplicacin de instrumento cules):

Detalle brevemente el desempeo del o la estudiante en esta rea (por ejemplo: en relacin a la ejecucin y coordinacin de movimientos finos,
al proceso de lateralizacin, a la coordinacin y control muscular de la produccin del habla, presencia de dispraxias motoras, retraso del desarrollo
psicomotor, fortalezas en este aspecto, entre otros.)

APOYOS SUGERIDOS
En el aula
Requiere:

Otros apoyos
Profesionales:

Otros de la salud:

De la educacin:

Familiares:
Otros (especificar):

6
e) REA ACADMICA FUNCIONAL
Asignatura o mbito de
Aprendizaje

Seale los aprendizajes ms relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer)

Lenguaje y comunicacin
Matemticas
Ciencias
Artes
Otro(s)
(en el caso de Educacin
Bsica)

Formacin Personal y
Social
Comunicacin

Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

Relacin con el medio

natural y cultural
Otro(s)
(en el caso de Educacin
Parvularia)

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RUN estudiante:

g.- REA DE DESEMPEO PERSONAL Y SOCIAL

reas del Desempeo Personal y Social:
Seale la intensidad de los apoyos que requiere el o la estudiante en las
diferentes reas:
I: Intermitente (naturaleza episdica)
L: Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado)
E: Extenso (en varios contextos y a la largo plazo)
G: Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a
travs de la vida)

Autocuidado
Vida Domstica
Habilidades Sociales
Utilizacin de la Comunidad
Autodireccin
Salud y Seguridad
Habilidades Acadmicas Funcionales
Ocio y Tiempo Libre

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5. APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE
Describa de manera general los APOYOS PRIORITARIOS que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en el contexto
personal y social. Considere los siguientes tipos de apoyos:
PERSONALES
CURRICULARES
MEDIOS Y RECURSOS
MATERIALES
ORGANIZATIVOS
FAMILIARES

Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.
Principales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante:
adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc.
Medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza
adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de
comunicacin alternativo o aumentativo, etc.
Principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de
agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.
Principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades

TIPO DE APOYO
(personal, curricular,
medios y recursos materiales y/o
tecnolgicos, familiar, entre otros)

QUIN LO PROVEER
DESCRIPCIN
(considerando las reas de desempeo personal y social)

(profesor/a, profesional asistente

de la educ., familiar, director,
sostenedor, miembro de la
comunidad, otro)

CONTEXTO
(aula de recursos, aula comn,
patio, hogar, comunidad, otro)

Recuerde que toda la informacin recopilada debe ser complementada y profundizada en el contexto de la elaboracin del Plan Educativo Individual

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