REQUERIMIENTO DE MOVILIDAD Y AUTORIZACIN DE VIAJE

FECHA DE
SALIDA

CANTIDAD DE
PASAJEROS A
TRANSPORTAR

Dependencia solicitante:.................................................. N de Oficina

LUGAR DE SALIDA

/ /2014

Sitio

HORA

Calle
Barrio
Departamento

FECHA DE
REGRESO

DESTINO

(llegada ciudad
Mza)

Sitio
N

/
N

Calle
Barrio
Departamento

/2014

HORA

MOTIVOS

Pasajeros

Responsable

Colocar en este sector el mail al cual se el informar el N de dominio y vehculo que lo retira:
(MUY IMPORTANTE) E-mail:
En caso de superar las cantidad de 4 (cuatro) pasajeros, adjuntar nmina, con Nombre y Numero de DNI., firmada por
la Autoridad
Tipo de Vehculo
Minibus
Cantidad de sitios a asistir
Un sitio
Tipo de sitio
Urban
Auto
Varios sitios
Rural
Camioneta
Cantidad de sitios
Z.Desf
Departamentos a asistir (en cada cuadro debe colocar el Departamento de la Provincia que visitar)

:
21

34-

Responsable del Viaje que declara conocere las RECOMENDACIONES DEL USUARIO
Contacto.............................................................N
de
Telfono
................................Celular.......................
Recomendaciones para el autorizante
Se solicita completar ntegramente el presente requerimiento.

del

Of.

El pedido se realizar con un mnimo de 72 hs. de antelacin.

Para el caso de desistir o modificar el pedido deber comunicarlo inmediatamente

al Encargado de Movilidad (Claudio Viudez Tel.0261-155189369. En caso de
modificar el horario para el mismo da el viaje estar supeditado a la disponibilidad
de vehculo. Si se trata de distinto da se deber realizar un nuevo pedido.

...

...........................................
Firma del solicitante

.....................................................
Firma y sello
Responsable de la

Dependencia
Fecha y hora de recepcin: ......../....../2012. ...............Hs.
Vehculo asignado: Proveedor: .......................................................... Patente: .......................................
Recomendaciones para el usuario
Deber abordar el vehculo a la hora y en el lugar solicitado.
El reloj se deber poner en funcionamiento al arribo del usuario.
Se considera hora de espera al tiempo que demande la gestin del usuario.
Est prohibido el desvo del vehculo por razones ajenas al servicio.
Deber seleccionar el recorrido que optimice el servicio.
Este formulario deber ser entregado al chofer al iniciar el viaje.
A la terminacin del viaje deber conformar el ticket con la firma del usuario y
entregrselo al chofer

Adherir
duplicado de ticket
conformado por el usuario