Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
I.
DEFINISI
Trauma tumpul pada pembuluh darah toraks biasanya melibatkan robeknya aorta atau arteri
innominata. Sejak ada laporan dari Armed Forces Institute of Pathology pada tahun 1958, telah
banyak dokumen yang mendokumentasikan bahwa 15-23% korban yang meninggal pada
kecelakaan lalu lintas memiliki ruptur pada aorta torakalis pada otopsi. Robekan ini paling sering
mengenai istmus dari aorta torakalis yang berada di distal arteri subklavia sinistra, namun alasan
tepatnya untuk frekuensi lokasi ini tidak diketahui. Beberapa ahli telah mengemukakan perbedaan
pada fiksasi retropleural antara arkus transversus dan aorta torakalis descendens, pergeseran kardiak
ke atas oleh kompresi sternum, peningkatan tekanan hidrostatik intraluminal, atau kelainan
kongenital berupa kelemahan jaringan pada istmus merupakan penjelasan yang paling tepat untuk
lokasi tersering dari lesi ini.
Ruptur aorta, juga dinamakan traumatic aortic disruptions, terjadi ketika lesi melibatkan
seluruh lapisan intima dan medial, dengan lapisan adventitia biasanya intak. Lesi ini juga disebut
ruptur subadventitial. Kontur aorta dapat tampak membesar ireguler. Pasien pasien dapat mati
mendadak akibat ruptur lapisan adventitial sehingga perlu mendapat penanganan bedah sesegera
mungkin. Pemeriksaan TEE (Trans Esofageal Ekokardiografi) dapat membantu membedakan antara
robekan pada intima dengan diseksi dan ruptur aorta. Penting untuk membedakan kedua hal ini
karena perbedaan strategi penanganan.
Gambar 1. Lokasi ruptur aorta berdasarkan urutan frekuensinya. A. Di sebelah distal arteri
subklavia kiri setinggi ligamentum arteriosum. B. Aorta asendens. C. Aorta torakalis
inferior di atas diafragma. D. Avulsi arteri innominata dari arkus aorta.
Aorta Ascendens panjangnya sekitar 5 cm, menyusun bagian atas dari basis ventrikel kiri,
setinggi batas bawah kartilago kosta ke III di belakang kiri pertengahan sternum; ia
melintas ke atas secara oblik, ke depan, dan ke kanan, searah aksis jantung, setinggi batas
atas dari kartilago kosta ke II. Aorta ascenden terdapat dalam pericardium.
Batas-batasaorta ascenden dilindungi oleh trunkus arteria pulmonalis dan aurikula
dekstra, dan, lebih tinggi lagi, terpisah dari sternum oleh pericardium, pleura kanan, margo
anterior dari pulmo dekstra, jaringan ikat longgar, dan sisa dari jaringan timus; di posterior
ia bersandar pada atrium sinistra dan arteri pulmonary dekstra. Pada sisi kanan, ia
berdekatan dengan vena cava superior dan atrium dekstra; pada sisi kiri dengan arteri
pulmonary.
Cabang-cabangsatu-satunya cabang dari aorta ascenden adalah arteria coronaria yang
mensuplai jantung.
Arcus Aortadimulai setinggi batas atas artikulasi sternokostalis ke II pada sisi kanannya,
dan berjalan ke atas, ke belakang, dan ke kiri di depan trachea; kemudian mengarah ke
belakang pada sisi kiri trachea dan akhirnya turun lewat sisi kiri tubuh pada setinggi
vertebra thoracic ke IV, pada batas bawahnya dan kemudian berlanjut menjadi aorta
descenden. Sehingga terbentuk dua kurvatura: satu dimana ia melengkung keatas, yang
kedua dimana ia melengkung ke depan dan kekiri. Batas atasnya kira-kira 2,5 cm di bawah
batas superior manubrium sterni.
Batas-batasarcus aorta dilindungi oleh pleura di anterior dan margo anterior dari pulmo;
dan dengan sisa dari timus. Saat pembuluh melintang ke belakang, sisi kirinya bersentuhan
dengan pulmo sinistra dan pleura. Melintas ke bawah pada sisi kiri bagian tersebut pada
arcus terdapat 4 nervus: nervus phrenicus sinistra, cardiacus superior cabang nervus vagus
sinistra, cabang nervus cardiacus superior dari trunkus simpatikus sinistra, dan trunkus
vagus sinistra. Saat nervus terakhir tadi melintasi arcus, ia memberikan cabang recurrent,
yang melingkar di bawah pembuluh dan melintas ke atas pada sisi kanan. Vena intercostalis
melintas oblik ke atas dan ke depan pada sisi kiri arcus, di antara nervus phrenicus dan
vagus. Pada sisi kanan terdapat plexus cardiacus profunda, nervus recurrent sinistra,
esophagus, dan ductus thoracicus; trachea berada di belakang kanan dari pembuluh. Di atas
adalah arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan arteri subclavia sinistra, yang mncul
dari lengkungan arcus dan bersilangan berdekatan di pangkalnya dengan vena innominata
sinistra. Di bawah adalah bifurkasio arteri pulmonalis, bronchus sinistra, ligamentum
arteriosum, bagian superfisial dari pleksus cardiacus, dan nervus recurrent sinistra.
Ligamentum arteriosum menghubungkan arteri pulmonary sinistra dengan arcus aorta.
Di antara awal arteri subclavia dan perlekatan ductus arteriosus, lumen aorta bayi sedikit
menyempit, membentuk bangunan yang disebut sebagai isthmus aorticus, yang pada saat di
atas ductus arteriosus pembuluh membentuk dilatasi yang disebut aortic spindle.
Cabang-cabang arcus aorta mempercabangkan 3 buah pembuluh darah: arteri
innominata, carotis comunis sinistra, dan subclavia sinistra.
Aorta desendendibagi menjadi dua bagian, thoracica dan abdominalis, saat melewati dua
rongga besar tubuh.
Aorta thoracalisterdapat dalam cavum mediastinum posterior. Dimulai pada batas bawah
dari vertebra thoracic ke IV dimana ia merupakan lanjutan dari arcus aorta, dan berakhir di
depan batas bawah dari vertebra thoracic ke XII pada hiatus aorticus diafragma. Dalam
perjalanannya, ia terdapat di sisi kiri kolumna vertebralis; ia mendekati garis tengah saat
turun; dan, saat terminasinya berada tepat di depan kolumna vertebralis.
Batas-batasanterior, dari atas kebawah, berbatasan dengan pangkal pulmo sinistra,
pericardium, esophagus, dan diafragma; posterior, dengan kolumna vertebralis dan vena
hemiazigos; sisi kanan, dengan vena azigos dan ductus thoracicus; sisi kiri, dengan pleurae
dan pulmo sinistra.
Cabang-cabangaorta thoracalis mempercabangkan antara lain:
o
Aorta abdominalis dimulai pada hiatus aortikus diafragma, di depan batas bawah dari
korpus vertebrae thoracic terakhir, dan, turun di depan kolumna vertebralis, berakhir pada
korpus vertebra lumbalis ke IV, sedikit ke kiri dari garis tengah tubuh, kemudian terbagi
menjadi dua arteri iliaca comunis. Aorta semakin berkurang ukurannya dengan semakin
banyak ia mempercabangkan pembuluh darah.
Batas-batasaorta abdominalis dibatasi, anterior, oleh omentum minus dan gaster, di
belakang cabang dari arteri celiaca dan plexus celiaca; di bawah vena lienalis, pankreas,
vena renalis sinistra, bagian inferior dari duodenum, pleksus mesenterium dan pleksus
aortikus. Posterior, dipisahkan dari vertebrae lumbalis dan fibrokartilago intervertebrae oleh
ligamentum longitudinalis anterior dan vena lumbalis sinistra. Pada sisi kanan terdapat vena
azygos, cisterna chyli, ductus thorasikus, crus dekstra diafragma yang memisahkan aorta
dari bagian atas vena cava inferior dan dari ganglion celiaca dekstra; vena cava inferior
bersentuhan dengan aorta di bawahnya. Pada sisi kiri adalah crus sinistra diafragma,
ganglion celiaca sinistra, bagian ascending dari duodenum dan sedikit bagian intestinum.
Lapisan arteri yang kontak langsung dengan darah adalah tunica intima, sering disebut
intima. Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothelial. Berdekatan dengan lapisan ini
adalah tunica media, disebut juga lapisan media terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and
jaringan elastik. Lapisan paling luar disebut tunica adventitia atau adventitia, tersusun oleh jaringan
ikat.8
III.
EPIDEMIOLOGI
Sekitar 85% pasien ruptur aorta traumatik meninggal sebelum mencapai rumah sakit. Pada
pasien-pasien mengalami ruptur aorta traumatik yang selamat pada kejadian awal, 71-84% bertahan
dengan diagnosis dan penanganan yang tepat, 49% meninggal dalam 24 jam, dan 90% meninggal
dalam 4 bulan tanpa penanganan. Pengemudi sekitar 50% lebih rentan terkena ruptur aorta
traumatik dibanding penumpang.
Terlempar dari kendaraan meningkatkan resiko.
IV.
pedestrian, tabrakan pesawat, jatuh dari ketinggian >10 kaki, trauma ledakan, ledakan langsung
pada dada.
Ruptur aorta disebabkan kekuatan deselerasi yang besar ketika terjadi benturan dan
kemudian kekuatan tersebut didistribusikan secara tidak merata di sepanjang aorta, mengingat
pelekatan aorta pada struktur interna. Ligamentum arteriosum memfiksasi aorta pada bagian
proksimalnya, sedangkan bagian bawah aorta bergerak bebas (mobile). Kekuatan pelambatan
menyebabkan tekanan pada bagian yang terfiksasi,letaknya tepat di sebelah distal cabang arteri
subklavia kiri; dengan demikian tunika intima aorta dapat terkoyak. Jika tunika adventisianya masih
utuh, hematom yang terdapat di dalamnya akan mencegah mengalir darah ke luar (eksanguinasi).
Peningkatan mendadak tekanan dapat melemahkan tunika adventisia, dan setiap waktu pasien dapat
mengalami perdarahan ke dalam mediastinum. Trauma akselerasi-deselerasi vertikal seperti jatuh
dapat menyebabkan robeknya aorta asendens dengan tamponade perikardial akut.
Mekanisme yang menyebabkan ruptur adalah: (1) shear forces dalam hubungannya dengan
segmen mobile arkus aorta dan aorta torakalis desendens (mis titik fiksasi pada ligamentum
arteriosum); (2) kompresi aorta dan pembuluh darah besar lainnya pada kolumna vertebralis; dan
(3) hiperekstensi intraluminal yang cukup besar selama momen tubrukan.
V. GEJALA KLINIS
VI.
DIAGNOSA
Trauma tumpul vaskuler toraks , khususnya yang menimbulkan trauma pada aorta torakalis
desendens, dapat hanya memiliki presentasi yang samar pada sejumlah pasien. Riwayat-riwayat
yang mengarahkan adanya trauma pada pembuluh darah tersebut adalah: (1) riwayat kecelakaan
kendaraan bermotor atau auto-pedestrian crash dengan kecepatan lebih dari 40-45mph; (2) riwayat
deselerasi mendadak, khususnya pada pengemudi atau tempat duduk depan pada kecelakaan
kendaraan bermotor, (3) riwayat tubrukan lateral, (4) meninggalnya korban lain pada kecelakaan
yang sama.
Kebanyakan pasien awalnya hanya asimtomatik setelah kejadian. Oleh karenanya, trauma
harus dicurigai pada orang yang mengalami deselerasi atau tabrakan dengan kecepatan tinggi.
Sekitar 33% pasien dengan trauma tumpul pada aorta tidak memiliki bukti eksternal adanya trauma
pada toraks. Pemeriksaan fisis yang mendukung ke arah trauma pada aorta meliputi onset akut dari
hipertensi ekstremitas atas, perbedaan amplitudo pulsus antara ekstremitas atas dan bawah, dan
adanya murmur sistolik yang kasar di daerah prekordium atau interskapular.
Anamnesis yang tepat mengenai riwayat kombinasi fraktur unilateral kosta dan klavikula,
adanya pergeseran fraktur kosta I, fraktur bilateral kosta I, multipel fraktur kosta, flail chest, frakturdislokasi sternum, fraktur-dislokasi vertebra torakalis inferior, atau paraparesis/paraplegia
merupakan indikasi pemeriksaan lebih lanjut walaupun mediastinum superior tidak melebar pada
pemeriksaan foto toraks. Namun pada kasus di mana tidak ditemukan pelebaran mediastinum,
fraktur isolasi yang sederhana dari kosta I bukan merupakan indikasi untuk aortogram toraks.
Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto toraks bila didapatkan:
a) Mediastinum iga yang melebar ( > 8 cm anteroposterior supine pada tingkatan arkus aorta, >
b)
c)
d)
e)
f)
g)
6cm posteroanterior tegak lurus, atau > 0,25 rasio perbandingan lebar medistinum dengan dada)
Fraktur iga I dan II
Trakea terdorong ke kanan
Gambaran aorta kabur
Penekanan bronkus utama kiri
Hemothorax sinistra, efusi pleura, pneumomedistinum
Gambaran pipa lambung (NGT) pada esofagus yang terdorong ke kanan
Pemeriksaan foto toraks merupakan alat skrining primer/pertama; memiliki sensitivitas yang
Pemeriksaan ini merupakan prosedur aman dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (masingmasing >90%). Pemeriksaan ini juga invasif, mahal, dan memakan waktu untuk prosedurnya,
namun tidak tersedia di semua institusi atau selama bukan jam kerja.
10
CT konvensional
Dapat dipertimbangkan pada pasien dengan hemodinamik stabil dengan kecurigaan rendah,
namun pada pemeriksaan foro thorax menunjukkan adanya kerusakan.
Gambar 6. Ruptur aorta. CT axial menunjukkan disrupsi aspek anterior aorta, dengan
psuedoanuerisma (panah).
Helical CT-angiography
sebagai metode alternatif untuk diagnosis. Ketersediaannya lebih luas, lebih cepat, dan biasanya
dapat diakses 24 jam sehari. Beberapa studi prospektif menunjukkan pemeriksaan CT helikal
memiliki sensitivitas 100% dan angka prediktif negatif 100% untuk mendiagnosis ruptur aorta
traumatik.CT helikal juga dapat mendiagnosa trauma intima yang samar yang terkadang tidak
didapatkan pada aortografi. Kekurangan utama dari CT helikal adalah spesifisitas yang rendah
(85%-98%) jika dibandingkan aortografi.
Trans esophageal Echocardiography:
11
Dapat mendeteksi trauma kardiak lainnya (kontusio kardiak, efusi perikardial, dll)
Terdapat data yang signifikan mengenai penggunaan TEE dalam mendeteksi ruptur dari
aorta torakalis atau brachicephalica. Keuntungan primer dari TEE adalah memungkinkan
pemeriksaan aorta torakalis dilakukan di area mana saja di rumah sakit, termasuk ruang gawat
darurat, operasi, atau ICU.
TEE merupakan modalitas diagnostik yang sangat sensitif untuk mengevaluasi ruptur aorta
traumatik. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil di
UGD. Namun karena keterbatasan operator maka peranannya dalam evaluasi akut dari trauma aorta
belum ditetapkan. Generasi terbaru helical CT-scan dapat menawarkan modalitas diagnostik yang
lebih cepat untuk traumatik aorta; namun, pemeriksaan angiografi masih merupakan gold standar.
MRI:
ruptur
aorta
traumatik 5
12
Gambar 7. Pada pemeriksaan foto thorax, hematoma mediastinal, dan pemeriksaan transesophageal
echo menunjukkan ruptur aorta traumatik di distal dari arteri subklavia sinistra
(Gambar 1A). Pemeriksaan CT scan menunjukkan ruptur aorta dan hematoma
mediastinal dengan hemothorax bilateral (Gambar 1B-E). Jarak lesi dengan arteri
subklavia sinistra 20mm (Gambar 1F). Pada pemeriksaan angiogram diketahui bahwa
ruptur aorta telah tertangani, dengan tanpa ekstravasasi (Gambar 1G). CT scan
postoperativ menunjukkan peletakan endograft yang sukses terpasang (Gambar 1H-J).
13
Penanganan di UGD
Konsultasi yang sesegera mungkin dengan ahli trauma dan bedah thoraks
Terapi medis pada pasien hipertensi harus dimulai untuk menurunkan resiko ruptur
pseudoaneurisma:
Inotropik negatif (beta-blocker, seperti esmolol atau labetalol) untuk mencapai target
denyut jantung 60 5 per menit; tekanan darah sistolik 100-120mmHg; tekanan darah
inotropik negatif
Untuk hipotensi, pemberian expansi volume, termasuk darah harus diberikan.
Untuk hipotensi yang mengalami refrakter membutuhkan vasopressor, norepinefrin, atau
14
DAFTAR PUSTAKA
Hobson RW et al. Vascular Trauma. In: Vascular Surgery Principles and Practice. 3rd ed. New
York: Marcell Dekker; 1994. p. 1054-65.
Wilson WC et al. Transesophageal Echocardiography for Trauma and Critical Care. In:
Trauma Critical care Vol 2. New York: Informa Health Care; 2007. p. 396-8.
John Ma O et al. Cardiothoracic Trauma. In: Emergency Medicine Manual. 6th ed.
New York: McGraw-Hills; 2007.
Chung JC. Chest Trauma. In: Emergency Medicine Secrets. 3rd ed. p. 487.
15