STATUS PASIEN

Nama

: Nurbaya Pakpahan

Umur

: 42 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Suku

: Batak

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Pangurnatolu kec. Pangaribuan

kab. Taput

ANAMNESIS
Ke l u h a n u ta m a : S e sa k n a f a s
D e s kr i ps i :
H a l in i te l a h di a l a m i pa si e n se j a k 2 t a h u n y a n g l a l u . S e s a k n a fa s n y a
s e m ak i n m e m b e r a t d al a m 3 m i n g g u i n i d a n b e rh u b u n g a n d e n g a n
a kti v i ta s h a r ia n n y a . R i w a y a t t e r b a n g u n d a r i ti d u r d i j u m p a i ka re n a o s
l e bi h n y a m a n d e n ga n p o s i s i d u d u k . O s s e r i n g b e r t u ka r p o s is i t id u r
u n tu k m e n g u r a n g i s e s a k n y a . O s m e n g g u n a ka n 2- 3 b a n t a l s e t i a p ka l i
t i du r. O s ju g a m e n g e l u h ka n s e sa k n a f a sn y a b e r ta m b a h b u r u k j ika c u a c a
l a g i di n gi n d a n s e r i n g b e r ke r i n g a t m a l a m h ar i. O s m e n g e l u h ka n d i sa a t
i a s e s a k n a fa s , te rd a p a t n y e r i d a d a y a n g t i d a k m e n j a l a r d a n t e r a s a
p a d a ke d u a l a pa n g a n p a r u .
O s ju g a m e n g e l u h ka n a d a n y a b e n g ka k p a d a ke d u a tu n g ka i b a w a h n y a
s e ja k 3 m i n g g u y a n g l al u . O s ju g a m e n g a l a m i b a t u k ti d a k b e rd a h ak
s e ja k 2 m i n g g u l a l u , b at u k t e r j a d i ka d a n g - ka d a n g s a j a.
D e m a m ti d a k di j u m pa i , m a s a la h b u a n g a i r b e s a r d a n ke c i l ju g a ti d a k
dijumpai.
r i w a y a t h i p e r t e n s i , D M d a n s a k i t ku n i n g t i d a k d i j u m p a i .
O s ti d a k bi s a be rg e r a k s e n d i r i d a n m e m e r l u ka n p e r to lo n g a n o r a n g l a i n .
R PT :
R PO tt t :

RESUME

ANAMNESIS

Keluhan Utama : dyspnea

Hal ini dirasakan sejak 2 tahun yang
lalu dan semakin memberat dalam 3
minggu ini. DOE (+), PND (+),
orthopneu (+), Edema pretibial (+).
Sesak nafas semakin bertambah
buruk jika cuaca dingin dan os
sering berkeringat malam. Angina
Pektoris (+)

STATUS PRESENS

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik

Keadaan Penyakit : berat
Keadaan Gizi
: normal

Konjunctiva palpebral pucat

Palpasi thorax depan: fremitus
mengeras
Perkusi paru: sonor memendek
Auskultasi : suara tambahan murmur
Edema pada kedua tungkai bawah

Darah rutin

Urinalisa

Feses Rutin

LABORATORIUM RUTIN

Hb
: 8,4
g/dL
Eritrosit : 4,06 x
106/mm3
Leukosit: 8,06 x
103/mm3
Trombosit: 201 x
103/mm3
Ht
: 30,50
%
Hitung jenis :
Eosinofil : 4%
Basofil
: 0,1 %
Neutrofil : 77,1%
Limfosit : 8,90%
Monosit : 9,9%

Warna
:
kuning pekat
Protein
:Reduksi
:Bilirubin : Urobilinogen: +

Sedimen
Eritrosit : 0-1/lpb
Leukosit : 1-3/lbp
Silinder : -/lbp
Epitel
:2-3 /lbp

Warna
:
coklat
Konsistensi
:
lembek
Eritrosit
: 0-1
LPB
Leukosit
: 01 LPB
Amoeba/Kista : -

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA SEMENTARA

PENATALAKSANAAN

CHF Fc ec HHD + efusi pleura

CHF Fc ec CAD
Anemia ec perdarahan

CHF Fc ec HHD + efusi pleura

Tirah baring
Diet jantung
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i mikro
balance cairan -250cc
Inj furosemide 20mg/iv jam
Aptor 1x100mg
Bisoprolol 1.25mg
Captopril 3x6,25mg
Digoxin 1x0,25mg
KSR 1x600mg
loxadine Syr 1x30cc

1. Darah rutin

6. Anemia Profile

2. LFT, RFT

7. Si, TiBC, Feritin

3. Lipid Profile

8. RC, MDT

4 Elektrolit

9. EKG, Echo

5. HST

10. Foto Thorax

Thank you