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ENTREVISTA DIAGNSTICA

HISTORIA N
APELLIDOS:

NOMBRE:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

DOMICILIO:
TELFONO:
ENTREVISTADOR/A:

REMITENTE:

FECHA 1 VISITA:
DIAGNSTICO
RESUMEN
MOTIVO DE CONSULTA
HISTORIA Y ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA/TRASTORNO
PRENATALIDAD: EMBARAZO /PARTO/POSTPARTO
HISTORIAL MDICO
MOTRICIDAD
VISIN
AUDICIN
TALLA: _____________________

PESO: _____________________

MENSTRUACIN
ESFNTERES: VESICAL/RECTAL
SUEO (ANTECEDENTES; ESTADO ACTUAL )
ALIMENTACIN (ANTECEDENTES; CARACTERSTICAS
LENGUAJE

COMUNICACIN

(IDIOMA

ACTUALES)

FAMILIAR ;

IDIOMA

ESCOLAR;

DESARROLLO; ESTADO ACTUAL )


SEXUALIDAD
ESTADO EMOCIONAL / AFECTIVO
HUMOR
ANSIEDAD / MIEDOS
RITUALES / OBSESIONES
PROBLEMAS CONDUCTUALES
NIVEL

DE

ACTIVIDAD

ARREBATOS

/ OPOSICIONAMIENTO /

AGRESIONES

COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL -ASOCIAL

CARACTERSTICAS COGNITIVAS (AUTOIMAGEN / ACTITUDES SIGNIFICATIVAS )

FAMILIA
HISTORIA FAMILIAR
CONSTELACIN FAMILIAR:
MADRE: ESTUDIOS-PROFESIN
PADRE: ESTUDIOS-PROFESIN

HABITANTES

EN EL DOMICILIO

CARACTERSTICAS
ANTECEDENTES

VIVIENDA

PSICOPATOLGICOS

INTERACCIN MADRE / PADRE / AMBOS


INTERACCIN HERMANOS/AS
SITUACIONES FAMILIARES HABITUALES
DESPERTARSE,

VESTIRSE,

ACOSTARSE ,

DESNUDARSE,

COMIDA,

RESPONSABILIDADES DOMSTICAS, TAREAS ESCOLARES, OTRAS.

ESCOLARIDAD
HISTORIA ESCOLAR / SITUACIN ACTUAL
NOMBRE DEL CENTRO / CURSO / TUTOR-A
RENDIMIENTO / COMPORTAMIENTO
HBITOS ESTUDIO
INTERACCIN SOCIAL E INTERESES GENERALES
RELACIN CON COMPAEROS
RELACIN CON ADULTOS
ACTIVIDADES DE OCIO
ACTIVIDADES FIN DE SEMANA
INTERESES
DESCRIPCIN (SEGN PADRES)
DESCRIPCIN (SEGN ESCUELA)
EXPLORACIONES O CONSULTAS ANTERIORES
TRATAMIENTOS ANTERIORES Y RESULTADOS
DESCRIPCIN DE LOS INFORMANTES (OPININ)
INCIDENCIAS 1 VISITA
ORIENTACIN DIAGNSTICA
REGISTRO INSTRUMENTOS UTILIZADOS EN LA EXPLORACIN

ASEO,