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#######
Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de
evaluacin diagnstica integral realizado al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional
y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.I
SNTESIS GENERAL##1.
DATOS DE IDENTIFICACIN
(Escriba con letra legible o marque con una equis (X)
segn corresponda) ##A) DEL /LA ESTUDIANTE
# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #
# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #
####### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #
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#######h#a#b#l#a##### #F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# #######G#r#a#d#o# #d#o#m#i#n#i#o#
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###### # # # # ###### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # ######E#v#a#l#u#a#c#i##n#
#d#i#a#g#n##s#t#i#c#a# #i#n#t#e#g#r#a#l# #s#o#l#i#c#i#t#a#d#a# #p#o#r# #:# ###
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##### #f#a#m#i#l#i#a# ### #F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### #s#e#r#v#i#c#i#o# #d#e#
#s#a#l#u#d# # ### #F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### #o#t#r#o#
#(#e#s#p#e#c#i#f#i#q#u#e#)# ### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # ## #######2#.#-#
#S##N#T#E#S#I#S# #D#I#A#G#N##S#T#I#C#A# # #D#E# # #N#E#E#####A#.#
#D#I#A#G#N##S#T#I#C#O# #M#a#r#q#u#e# #c#o#n# #u#n#a# #e#q#u#i#s# #(#X#)# #e#l#
#d#i#a#g#n##s#t#i#c#o# #d#e#l# #d##f#i#c#i#t# #a#s#o#c#i#a#d#o# #a# #N#E#E#,#
#e#m#i#t#i#d#o# #p#a#r#a# #e#l#/#l#a# #e#s#t#u#d#i#a#n#t#e######S#e##a#l#e#
#c#r#i#t#e#r#i#o#s# #d#i#a#g#n##s#t#i#c#o#s# #d#e# #D#i#s#c#a#pacidad Intelectual
que se cumplen en el/la estudiante evaluado: (Marque lo que corresponda)##
##1.#Presenta limitaciones significativas en sus habilidades intelectuales, medido
a travs de pruebas estandarizadas administradas individualmente y/o estimado en
base al juicio clnico ## FORMCHECKBOX #####2. #Presenta limitaciones
significativas en su actividad adaptativa actual (eficacia para satisfacer las
exigencias planteadas para su edad y grupo cultural) en al menos 2 reas de su
desempeo personal y s#o#c#i#a#l#.####### #F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ###########3#.#
###L#a#s# #l#i#m#i#t#a#c#i#o#n#e#s# #e#s#t##n# #p#r#e#s#e#n#t#e#s# #d#e#s#d#e#
#a#n#t#e#s# #d#e# #l#o#s# #1#8# #a##o#s# #d#e# #e#d#a#d#.######
#F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ######################## #F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# #####
#N#E#E# #P#E#R#M#A#N#E#N#T#E#S# ## #D#I#S#C#A#P#A#C#I#D#A#D#
#I#N#T#E#L#E#C#T#U#A#L# #######F#e#c#h#a# #e#m#i#s#i##n# #d#i#a#g#n##s#t#i#c#o# #
### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # #####F#e#c#h#a# #c#o#n#s#e#n#t#i#m#i#e#n#t#o#
#f#a#m#i#l#i#a# ### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # ###########
#F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### #N#o# #c#u#m#p#l#e# #c#r#i#t#e#r#i#o#s# #p#a#r#a#
#D#i#s#c#a#p#a#c#i#d#a#d# #I#n#t#e#l#e#c#t#u#a#l# #(#S#e##a#l#e#
#h#i#p##t#e#s#i#s# #d#i#a#g#n##s#t#i#c#a# #y# #s#u#g#e#r#e#n#c#i#a#s#,# #e#n#
#o#b#s#e#r#v#a#c#i#o#n#e#s#)############### #F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# #####
#O#t#r#o# # ### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # ##########
#O#B#S#E#R#V#A#C#I#O#N#E#S#:#### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # #######3#.#
#D#O#C#U#M#E#N#T#O#S# #(#E#V#I#D#E#N#C#I#A#S#)# #D#E#L# #P#R#O#C#E#S#O# #D#E#
#E#V#A#L#U#A#C#I##N# #Q#U#E# #S#E# #A#D#J#U#N#T#A#N# #A# #E#S#T#E#
#F#O#R#M#U#L#A#R#I#O# # # # # # # # # # # # # # # #N## #d#o#c#u#m#e#n#t#o#s#:# #
### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # ######I#n#f#o#r#m#e#s#/#
#C#e#r#t#i#f#i#c#a#d#o#s#/# #E#v#a#l#u#a#c#i#o#n#e#s#:# # # # # # ###
#F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### #A#n#a#m#n#e#s#i#s# # # # # # # # # # # # ###
#F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# #####E#n#t#r#e#v#i#s#t#a# #a# #l#a# familia
#

FORMCHECKBOX ##Observacin en la escuela

# FORMCHECKBOX ## Consentimiento
familia# FORMCHECKBOX ## Informe Escolar
# FORMCHECKBOX ## Informe Social
#
FORMCHECKBOX ## Ev. Psicolgica
# FORMCHECKBOX ## Ev. Fonoaudiolgica
#
FORMCHECKBOX ## Ev. Pedaggica
# FORMCHECKBOX ## Ev.
Psicopedaggica
# FORMCHECKBOX ## Examen general de salud # FORMCHECKBOX
## Examen especializado de salud (seale cul) # FORMTEXT
################################ # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # ###
#F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### #O#t#r#o#(#s#)# #(#e#s#p#e#c#i#f#i#c#a#r#)#:# ###
#F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # ### # # # # # # ####### #R#U#N#
#e#s#t#u#d#i#a#n#t#e#:# ### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # ###I#I#.#-#
#P#R#O#C#E#S#O# #D#E# #E#V#A#L#U#A#C#I##N# #D#I#A#G#N##S#T#I#C#A#
#I#N#T#E#G#R#A#L# #E# #I#N#T#E#R#D#I#S#C#I#P#L#I#N#A#R#I#A# #D#E# #N#E#E# #
#####1#.#-# #E#V#A#L#U#A#C#I##N# #D#I#A#G#N##S#T#I#C#A#
#E#S#P#E#C#I#A#L#I#Z#A#D#A# ## # #D#I#F#ICULTADES COGNITIVAS Y LIMITACIONES EN LA
CONDUCTA ADAPTATIVA
##A) ANTECEDENTES PERSONALES, ESCOLARES Y
PEDAGGICOS: Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de
profesionales que realiza la evaluacin psicoeducativa al estudiante. Debe incluir
informacin de diversas fuentes: padres/cuidadores, estudiante, personal escuela,
equipo psicosocial u otros.####- TRAYECTORIA ESCOLAR DEL ESTUDIANTE:##Edad de
ingreso al sistema escolar## FORMTEXT ######################## # # # #
####A#s#i#s#t#i## #a# #j#a#r#d##n# #i#n#f#a#n#t#i#l#### #F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X#
##### #S#i# # # # # # ### #F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### #N#o###N## #d#e#
#c#o#l#e#g#i#o#s# #e#n# #q#u#e# #h#a# #e#s#t#u#d#i#a#d#o##### #F#O#R#M#T#E#X#T#
###### # # # # #####M#o#d#a#l#i#d#a#d# #e#n#s#e##a#n#z#a#:# # # ###
#F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### # # #c#o#m##n# # # # # # ###
#F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### #c#o#m##n# #c#o#n# #P#I#E# #
#################
#F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### # # #e#s#p#e#c#i#a#l# # # # ###
#F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### #o#t#r#a# # ### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # #
#######N#o# #t#i#e#n#e# #e#s#c#o#l#a#r#i#d#a#d# #a#n#t#e#r#i#o#r######
#F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ########H#a# #r#e#p#e#t#i#d#o# #c#u#r#s#o#(#s#)#####
#F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### #N#o# # # # # ### #F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# #####
#S#i# # # # ##C#u##l#(#e#s#)#?##### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # ######
#F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # ###### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # ######
#F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # ##
###########(#c#u#r#s#o#/#a##o#)###(#c#u#r#s#o#/#a##o#)###(#c#u#r#s#o#/#a##o#)###
####-#A#s#p#e#c#t#o#s# #d#e#s#t#a#c#a#d#o#s# #e#n# #s#u# #h#i#s#t#o#r#i#a#
#e#d#u#c#a#t#i#v#a# # #a#n#t#e#r#i#o#r# #(#e#n# #b#a#s#e# #a#
#a#n#t#e#c#e#d#e#n#t#e#s# #o#b#t#e#n#i#d#o#s# #d#u#r#a#n#t#e# #l#a#
#e#v#a#l#u#a#c#i##n#,# #s#e##a#l#e# #a#s#p#e#c#t#o#s# #r#e#l#e#v#a#n#t#e#s# #d#e#
#l#a# #c#o#n#d#u#c#t#a#,# #r#e#n#d#i#m#i#e#n#t#o#,# #p#a#r#t#i#c#i#p#a#c#i##n#,#
#r#e#l#a#c#i#o#n#e#s# #s#o#c#i#a#l#e#s#,# #e#t#c#.#,# #y# #l#a#s# #b#a#r#r#e#r#a#s#
#o# #d#i#f#i#c#u#l#t#a#d#e#s# #q#u#e# #h#a# #d#e#b#i#d#o# #e#n#f#r#e#n#t#a#r#
#e#l#/#l#a# #e#s#t#u#d#i#a#n#t#e# #e#n# #e#l# #c#o#n#t#e#x#t#o# #e#s#c#o#l#a#r# #y#
#f#a#m#i#l#i#a#r#)# # # # ### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # ## # # # # # #### #
# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #
# # # # # #####-# # #A#N#T#E#C#E#D#E#N#T#E#S# # #D#E# #S#U# #D#E#S#A#R#R#O#L#L#O#
#(#S#e##a#l#e# #a#s#p#e#c#t#o#s# #r#e#l#e#v#a#n#t#e#s# #o#b#t#e#n#i#d#o#s# #e#n#
#l#a# #a#n#a#m#n#e#s#i#s#)####### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # # ##########
#S#I#T#U#A#C#I##N# #E#S#C#O#L#A#R# #A#C#T#U#A#L# #D#E#L# #E#S#T#U#D#I#A#N#T#E#
#C#O#N# #N#E#E# #(#M#a#r#q#u#e# #l#o# #q#u#e#
#c#o#r#r#e#s#p#o#n#d#a#)#####D#I#F#I#C#U#L#T#A#D#E#S# #M##S# #R#E#L#E#V#A#N#T#E#S#
#Q#U#E# #P#R#E#S#E#N#T#A# #E#L# #A#L#U#M#N#O# #O# #A#L#U#M#N#A# #E#N# #S#U#
#S#I#T#U#A#C#I##N# #E#S#C#O#L#A#R# #A#C#T#U#A#L#:# #######
#F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### # #E#s#c#a#s#o#s# #l#o#g#r#os de aprendizaje###
FORMCHECKBOX ## Dificultades de comunicacin### FORMCHECKBOX ## Precariedad
socioeconmica#### FORMCHECKBOX ## Retraso curricular significativo###
FORMCHECKBOX ## Dificultades adaptacin social### FORMCHECKBOX ## Escaso apoyo
familiar#### FORMCHECKBOX ## Alteraciones de salud### FORMCHECKBOX ## Presenta
conducta disruptiva### FORMCHECKBOX ## Vulneracin de derechos#### FORMCHECKBOX

## Extrema vulnerabilidad social### FORMCHECKBOX ## Asistencia muy irregular

# # # # # # #####O#t#r#a#s# #s#i#g#n#i#f#i#c#a#t#i#v#a#s# #(#c#o#n#s#i#g#n#e# #e#n#
#o#b#s#e#r#v#a#c#i#o#n#e#s#)#######R#E#A# #A#C#A#D##M#I#C#A# #F#U#N#C#I#O#N#A#L#
# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #
###C#u#r#s#o# #/# #N#i#v#e#l# #a#c#t#u#a#l#:# ### #F#O#R#M#T#E#X#T# ###### # # # #
#######A#S#I#G#N#A#T#U#R#A#S# #Y#/#O# ##M#B#I#T#O#S# #D#E# #A#P#R#E#N#D#I#Z#A#J#E#
##L#e#n#g#u#a#j#e# #y# #c#o#m#u#n#i#c#a#c#i##n# #-##M#a#t#e#m##t#i#c#a#s# ##
#C#i#e#n#c#i#a#s# ## Artes - Ed. Fsica - Otro(s)Formacin personal socialComunic.
y lenguaje verbalR. lgico-matemticasRelacin medio socialRelacin medio natural
Lenguaje artstico, Otro(s)#Especifique aprendizajes relevantes logrados y
principales dificultades que presenta el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de
hacer).# FORMTEXT
###################################################################################
###################################################################################
################ # # # # ######F#O#R#T#A#L#E#Z#A#S# #P#E#R#S#O#N#A#L#E#S# #Y#
#C#O#N#T#E#X#T#U#A#L#E#S# #C#O#N# #L#A#S# #Q#U#E# #C#U#E#N#T#A# #P#A#R#A#
#E#N#F#R#E#N#T#A#R# #S#U# #P#R#O#C#E#S#O# #E#D#U#C#A#T#I#V#O# ########
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#F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### #E#s# #p#e#r#s#i#s#t#e#n#t#e# # # # # # # # # # # #
# # # # # # # # # # # #### #F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# ##### #E#s#
#a#d#a#p#t#a#b#l#e# # # # # #### #F#O#R#M#C#H#E#C#K#B#O#X# #####
#P#a#r#t#i#c#i#p#a# #e#n# #clases
# FORMCHECKBOX ## Se motiva con facilidad
# FORMCHECKBOX ## Buena autoestima
# FORMCHECKBOX ## Tiene estabilidad
afectiva## FORMCHECKBOX ## Trabaja bien solo
# FORMCHECKBOX ## Tiene
hbitos de trabajo# FORMCHECKBOX ## Comprende instrucciones# FORMCHECKBOX ## Pone
atencin al profesor/a # FORMCHECKBOX ## Respeta las normas del aula
#
FORMCHECKBOX ## Cumple con tareas
# FORMCHECKBOX ## Se comunica con
facilidad
## FORMCHECKBOX ## Adecuadas habilidades sociales# FORMCHECKBOX ## Se relaciona
bien con sus pares# FORMCHECKBOX ## Se relaciona bien con los adultos
# FORMCHECKBOX ## Tolera la frustracin (acorde a edad)
# FORMCHECKBOX ##
Asiste con regularidad a la escuela
# FORMCHECKBOX ## Asiste con agrado a
escuela# FORMCHECKBOX ## Participa en su comunidad## FORMCHECKBOX ## Familia
comprometida, brinda apoyo
# FORMCHECKBOX ## Comunicacin fluida familiaescuela# FORMCHECKBOX ## Familia estructurada, organizada
# FORMCHECKBOX ##
Adecuado clima escolar de aula
# FORMCHECKBOX ## Buen nivel educacional en la
familia
# FORMCHECKBOX ## Escuela con orientacin inclusiva# FORMCHECKBOX ##
Entorno comunitario apoyador### FORMCHECKBOX ## Otra(s) (especificar): # FORMTEXT
###################################################################################
########################################### # # # # #########S#e##a#l#e# #l#a#s#
#e#s#t#r#a#t#e#g#i#a#s# #p#e#d#a#g##g#i#c#a#s# #y# #m#e#d#i#d#a#s# #d#e#
#a#p#o#y#o# #u#t#i#l#i#z#a#d#a#s# #p#r#e#v#i#a#m#e#n#t#e# # #e#n# #e#l#
#e#s#t#a#b#l#e#c#i#m#i#e#n#t#o# #e#d#u#c#a#c#i#o#n#a#l# # #p#a#r#a# #a#y#u#d#a#r#
#a#l# #e#s#t#u#d#i#a#n#t#e# #a# #p#r#o#g#r#e#s#a#r# #r#e#s#p#e#c#t#o# #a# #s#u#s#
#d#i#f#i#c#u#l#t#a#d#e#s#.# #A#d#j#u#n#t#e# #a#n#t#e#c#e#d#e#n#t#e#s# #d#e#
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#D#E# #N#E#E# #A#S#O#C#I#A#D#A#S# #A# #D#I#S#C#A#P#A#C#I#D#A#D#
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#E#V#A#L#U#A#C#I##N# #D#E# # # #H#A#B#I#L#I#D#A#D#E#S# #I#N#T#E#LECTUALES##Motivo
de evaluacin:## FORMCHECKBOX ### FORMCHECKBOX ### FORMCHECKBOX ### FORMCHECKBOX
###Evaluacin Ingreso NEE asociadas a dificultades cognitivas
Revaluacin NEE
asociadas a dificultades cognitivas
Diagnstico diferencial de NEE
Otro (Detalle) # FORMTEXT
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# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ###P#r#o#c#e#d#e#n#c#i#a# #
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#C#L##N#I#C#O# #F#u#n#d#a#m#e#n#t#e# #l#a#s# #r#a#z#o#n#e#s# #d#e# #e#s#t#a#
#d#e#c#i#s#i##n# #y# #s#e##a#l#e# #m##t#o#d#o#s# #y# #f#u#e#n#t#e#s# #d#e#
#i#n#f#o#r#m#a#c#i##n# #u#t#i#l#i#z#a#d#o#s# #p#a#r#a# #d#e#f#i#n#i#r# #y#
#a#p#o#y#a#r# #s#u# #d#i#a#g#n##s#t#i#c#o#.# ##R#e#g#i#s#t#r#e# #e#n#
#o#b#s#e#r#v#a#c#i#o#n#e#s# #(#Adjunte evidencia).###Desempeo de habilidades
intelectuales
## FORMCHECKBOX ## Desempeo en rango promedio o sobre el promedio.
## FORMCHECKBOX ## Desempeo en rango Lmite o Limtrofe (NEET)
# FORMCHECKBOX
## Desempeo en rango intelectualmente deficiente ( NEEP)NIOS Y NIAS MENORES DE 6
AOS# FORMCHECKBOX ## RETRASO GLOBAL DEL DESARROLLO (RGD)# FORMCHECKBOX ##
DESARROLLO INTELECTUAL PROBABLEMENTE DEFICIENTE
(Presenta cuadro o sndrome
que de modo habitual, cursa
asociado a dificultades cognitivas).#CIE - 10#
# FORMCHECKBOX ## RM Leve (F70) # FORMCHECKBOX ## RM Moderado (F71) # FORMCHECKBOX
## RM Grave (F72) # FORMCHECKBOX ## RM Profundo (F73) # FORMCHECKBOX ## Presenta
dficits sensoriales o fsicos que hacen difcil o imposible establecer nivel de
desempeo intelectual (F78) # FORMCHECKBOX ## Presenta disminucin en su desempeo
intelectual que no es posible especificar (F79)
#### FORMCHECKBOX ## OTRO #
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