FICHA CLNICA FAMILIAR

I.

DATOS DE IDENTIFICACIN
No.

Fecha:

Padre:
Edad:

Ocupacin:

Madre:
Edad:

Ocupacin:

Hijos:
Edad:

Ocupacin:
Ocupacin:

Edad:
Ocupacin:
Edad:
Ocupacin:
Edad:

*Fase actual del ciclo de vida familiar:

II.

DATOS DE LA ENTREVISTA

A. Problema actual

B. Por qu viene a tratamiento la familia en este momento?

1. Sucesos y estresores familiares recientes.

C. Antecedentes del problema familiar

D. Cul es el historial de esfuerzos de tratamiento anteriores para

resolver sus problemas?

E. Metas y Expectativas de la familia en cuanto al tratamiento

psicoteraputico. Fortalezas, motivaciones y resistencias.
III.

FORMULACIN DE MBITOS PROBLEMTICOS DE LA FAMILIA

A. Calificacin de dimensiones importantes de funcionamiento familiar
1. Comunicacin

2. Resolucin de problemas

3. Roles y coaliciones

4. Respuesta y calificacin afectivas

5. Control de comportamiento

6. Creencias y relatos operativos de la familia

7. Clasificacin y diagnstico de la familia

IV.

MTODO TERAPETICO Y CONTRATO DE TRATAMIENTO

Frecuencia de las sesiones:

Horario de las sesiones:

Duracin de la psicoterapia familiar:

Mtodo teraputico a utilizar:

Notas Evolutivas: