Psicologa Conductual, Vol.

Preparacin
4, N 2, 1996,
a la hospitalizacin
pp. 193-209 infantil (I)

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PREPARACIN A LA HOSPITALIZACIN INFANTIL (I):

AFRONTAMIENTO DEL ESTRS
F. Xavier Mndez,
Juan M. Ortigosa y
Sira Pedroche
Universidad de Murcia
Resumen
El presente artculo es la primera parte de una revisin sobre programas de
preparacin psicolgica a la hospitalizacin infantil. Se consideran los estresores de
la situacin hospitalaria, sus repercusiones negativas en los nios y sus padres, y
los tipos de preparacin a la hospitalizacin. Se describen las adaptaciones de las
tcnicas de modificacin de conducta aplicadas para afrontar esta experiencia
estresante: relajacin y respiracin, imaginacin/distraccin, autoverbalizaciones/
autoinstrucciones, inoculacin de estrs, disposicin del ambiente fsico, ensayo
de conducta y reforzamiento positivo. Se analizan los estudios controlados que investigan la eficacia de las diferentes tcnicas y de sus combinaciones, de la preparacin farmacolgica sola o combinada con la preparacin psicolgica, de los programas dirigidos a los nios y/o a sus padres. Se discute el valor de la informacin
como elemento bsico de la preparacin y los resultados obtenidos por los experimentos ms relevantes. Se sugieren futuras lneas de investigacin en esta rea.
PALABRAS CLAVE: entrenamiento en habilidades de afrontamiento, hospitalizacin
infantil, control del estrs, programas de preparacin a la ciruga
Abstract
This paper is the first part of a review of psychological preparation programmes
for child hospitalization. Stressors of the hospitalization, their negative repercussions
on children and their parents, and the kinds of preparation for child hospitalization
are considered. Adaptations of behaviour modification techniques, which have been
used so that children cope with this stressful experience are described. They include
relaxation and breathing, imagery/distraction, self-talk/self-instrucional training, stress
inoculation, rearrangement of the hospital environment, behaviour rehearsal, and
positive reinforcement. Outcome studies compare different techniques and
combinations of them, pharmacological preparation alone or pharmacological plus
psychological preparation, programmes for children or programmes for children
and/or their parents are analyzed. The utility of preoperative information as a basic

Correspondencia: Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico, Facultad de

Psicologa, Campus de Espinardo, Universidad de Murcia, Aptdo 4021, 30080 Murcia (Spain).

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component of preparation and results reached by the most significant research in

this area are discussed. Future research is suggested.
KEY WORDS: child hospitalization, coping skills training, stress management, surgical
preparation programmes

Introduccin
Durante su desarrollo el nio se enfrenta a eventos que plantean demandas difciles de satisfacer, algunos propios del proceso evolutivo y otros referidos a situaciones especficas. La hospitalizacin es uno de estos estresores, cuyas repercusiones negativas ms frecuentes son alteraciones emocionales y comportamientos
disruptivos a corto, medio e incluso largo plazo.
La hospitalizacin infantil no es un fenmeno unitario, sino que abarca un conjunto de estresores, capaces de generar por s solos respuestas de estrs. La Tabla 1
es un listado de los estresores ms importantes. Su efecto vara en funcin de la
edad, de las experiencias previas de hospitalizacin, de determinadas variables de
personalidad y especialmente del repertorio de habilidades de afrontamiento del
nio.
La definicin del afrontamiento es uno de los mayores problemas de la psicologa infantil de la salud (Manne, Bakeman, Jacobsen y Reed, 1993). Las habilidades
de afrontamiento son un conjunto de respuestas cognitivas, psicofisiolgicas y
motoras que resultan adaptativas en situaciones estresantes como la hospitalizacin. Cuando el repertorio conductual es deficitario en este tipo de habilidades, el
nio muestra reacciones inadecuadas antes de y durante la hospitalizacin, as como
en el perodo posthospitalario.
Por otro lado, la hospitalizacin infantil no slo es estresante para el nio, sino
tambin para sus padres (Berenbaum y Hatcher, 1992); ms an, en algunos casos
se constata que los progenitores experimentan mayor grado de malestar. Brophy y
Erickson (1990) postulan la existencia de una relacin curvilnea entre ansiedad
Tabla 1.
Principales estresores presentes durante la hospitalizacin infantil
Enfermedad
Dolor
Entorno hospitalario: ambiente no familiar, presencia de extraos
Exposicin a material mdico: procedimientos mdicos invasivos
Anestesia: miedo a no despertar.
Separacin de los padres, familiares y amigos
Estrs de las personas acompaantes (generalmente los padres)
Ruptura de la rutina vital y adaptacin a una rutina desconocida e impuesta
Prdida de autonoma, control y competencia personal
Incertidumbre sobre la conducta apropiada
Muerte

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materna y nivel de activacin cardaca del hijo. Davies (1984) hall una correlacin
positiva entre ansiedad de las madres y alteraciones conductuales mostradas por los
nios hospitalizados. Los estudios de Daniels (1987) y de Wertlieb, Hauser y Jacobson
(1986) constataron que el estrs de los padres dificultaba la adaptacin del nio a
la hospitalizacin. As pues, el estrs y la ansiedad de los padres afecta directamente
al nio. Por esta razn los programas con pacientes peditricos deben dirigirse tambin a los padres y a otras personas significativas del entorno del nio para lograr
dos objetivos:
a) reducir el estrs y la ansiedad de los padres, de modo que no influyan negativamente en sus hijos,
b) ensearles procedimientos para que ayuden a sus hijos a afrontar la hospitalizacin.
De lo contrario, un afrontamiento inadecuado de la experiencia hospitaliaria por
parte de los padres complica el problema, porque en vez de desempear el papel
de eficaces figuras de apoyo para el nio, incrementan el estrs infantil.
Peterson y Mori (1988) distinguen tres tipos de preparacin a la hospitalizacin:
a) Preparacin para potenciales hospitalizaciones futuras. El objetivo de estos
programas es preparar a los nios por anticipado ante la posibilidad de que ingresen por urgencias, por ejemplo un accidente de trfico, situacin en la que no hay
tiempo para llevar a cabo una adecuada accin preparatoria.
b) Preparacin de pacientes peditricos que van a ser sometidos en el hospital a
procedimientos mdicos no quirrgicos, como inyecciones, extracciones de sangre,
retiradas de moldes, caterizaciones cardacas, punciones lumbares, aspiraciones de
mdula sea, hidroterapia para quemados, etc., o que son ingresados para el tratamiento no quirrgico de su enfermedad, como crisis asmticas graves, cuadros de
deshidratacin, ataques epilpticos, etc.
c) Preparacin de pacientes peditricos hospitalizados para una intervencin
quirrgica. La mayora de los programas de preparacin a la hospitalizacin se aplica en casos de ciruga programada, que permite preparar al nio para enfrentarse
a la operacin que va a sufrir.
Desde finales de los aos sesenta y sobre todo a partir de los setenta, se ha
desarrollado un inters creciente por estudiar distintas formas de intervencin para
reducir el estrs causado por la hospitalizacin. Los programas de preparacin a la
hospitalizacin persiguen cinco objetivos: proporcionar informacin al nio, alentar
la expresin emocional, establecer una relacin de confianza entre el nio y el personal sanitario, informar a los padres, y ensear estrategias de afrontamiento al nio
y a los padres (Elkins y Roberts, 1983; Vernon, Foley, Spowicz y Schulman, 1965).
La psicologa ha demostrado la eficacia de diferentes tcnicas para controlar el
estrs infantil. Algunas de ellas han sido investigadas y empleadas en la hospitalizacin infantil (Azarnoff y Woody, 1981; Peterson y Ridley-Johnson, 1980). Para
Melamed y Ridley-Johnson (1988) lo esencial de un entrenamiento cognitivoconductual es la sensacin de dominio y control que las habilidades adquiridas proporcionan al nio, adems de su posible generalizacin a ambientes distintos del
contexto mdico donde se ha llevado a cabo el aprendizaje.
El objetivo de este artculo es revisar los programas de preparacin a la hospita-

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lizacin infantil. En primer lugar, describimos las adaptaciones de las tcnicas de

modificacin de conducta aplicadas en este mbito: relajacin y respiracin, imaginacin/distraccin, autoverbalizaciones/autoinstrucciones, inoculacin de estrs, disposicin del ambiente fsico, ensayo de conducta, reforzamiento positivo. Excluimos
la visita de preadmisin de una enfermera a casa del nio (Ferguson, 1979), el apoyo de una enfermera en momentos clave de estrs (Wolfer y Visintainer, 1975, 1979),
y actividades habituales como el recorrido por el hospital (Brown, 1971; Sauer, 1968)
o el mero juego con material sanitario y muecos (Cassell, 1965; Wishon y Brown,
1991), porque no suelen estar suficientemente operacionalizados y/o son muy escasos los estudios experimentales que los han puesto a prueba. Diversas variantes de
modelado han sido las ms investigadas en este campo, por lo que sern objeto de
una revisin especfica. En segundo lugar, analizamos los estudios que comparan y
valoran diferentes tratamientos. Una de las preocupaciones de los investigadores es
conseguir una preparacin eficaz con el menor coste posible, por lo que se suele
emplear tambin la estrategia metodolgica de construir el tratamiento, es decir, se
parte de un procedimiento simple como la informacin y se van aadiendo elementos hasta lograr un programa eficiente. Finalmente discutimos los resultados logrados por las investigaciones ms significativas en este campo.

Tcnicas aplicadas
Relajacin y respiracin
Los programas de preparacin psicolgica con nios hospitalizados suelen incluir alguna modalidad de relajacin muscular y respiracin profunda para disminuir
la activacin vegetativa. Los entrenamientos son los mismos que los utilizados en
contextos clnicos, slo que adaptando el procedimiento a las peculiaridades de la
situacin hospitalaria, como la exigencia de llevarlos a cabo en un perodo de tiempo muy corto.
Poster (1986) enumera los siguientes pasos para la relajacin progresiva:
a) Actividades preparatorias:
1. Preparar el ambiente: disponer la sala de modo que resulte un lugar tranquilo
y libre de estmulos distractores, contar con un intervalo temporal de 10 a 20 minutos sin interrupciones, emplear msica relajante (opcional).
2. Preparar al nio (y a sus padres, si estn presentes): explicarle el propsito del
entrenamiento e informarle que puede detenerlo cuando lo desee.
3. Preparar al entrenador: indicarle al profesional de la salud correspondiente
que emplee voz calmada, que hable despacio y que est relajado.
b) Componentes claves:
4. Instruir al nio sobre: posicin de relajacin (cerrar los ojos, etc.), atencin,
discriminacin de tensin y relajacin, posibilidad de interrupcin voluntaria.
5. Ensear al nio a tensar y relajar partes del cuerpo: manos, dedos, frente, ojos,
boca, hombros, pecho, estmago, nalgas, piernas y dedos del pie. El nmero de grupos musculares a relajar est en funcin del tiempo disponible para el entrenamiento.

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6. Entrenar al nio a relajarse en situaciones estresantes.

7. Emplear un lenguaje familiar y animar al nio a que aplique la relajacin durante los procedimientos estresantes.
8. Proporcionar una grabacin que el nio puede emplear siempre que quiera.
Peterson y Shigetomi (1981), tras los ejercicios de tensin-relajacin, introducen
la palabra calma (relajacin condicionada), junto a ejercicios de respiracin profunda y pausada, de forma que se realiza la secuencia: inspiracin/tensin, exhalacin/relajacin y calma. Posteriormente se sugiere al nio una imagen agradable.
Con nios menores de siete u ocho aos resulta muy apropiado realizar un juego para inducir la relajacin. Un mtodo alternativo para estas edades es el denominado robot-mueco de trapo (robot-ragdoll), de Kendall y Braswell (1986), que
consiste en actuar primero como un robot (rgido, tenso y andando sin doblar las
extremidades), y despus como un mueco de trapo (flexible, relajado y flcido). El
grado de relajacin se evala levantando el brazo del nio y dejndolo caer. Tambin se puede utilizar el procedimiento para relajar nios pequeos o con necesidades especiales propuesto por Cautela y Groden (1978).
En algunos casos se ensea estas habilidades en casa los das previos al ingreso,
mientras que en otros se aprende el da antes de la hospitalizacin. No existen estudios que investiguen la influencia del momento de aplicacin en la eficacia de
estas tcnicas.
Por otro lado, la hipnosis se emplea con pacientes peditricos sometidos a tratamientos mdicos dolorosos, como aspiraciones de la mdula sea a nios con cncer (Kellerman, Zeltzer, Ellenberg y Dash, 1983; LaBaw, Holton, Tewell y Eccles, 1975;
Zelter y LeBaron, 1982) y curas a nios que han sufrido quemaduras (Bernstein,
1965; Wakeman y Kaplan, 1978).

Imaginacin/distraccin
Las estrategias distractoras y de imaginacin de escenas placenteras se usan a
menudo en combinacin con la relajacin muscular y la respiracin. Se solicita al
nio que imagine una escena tranquila que le haga sentirse feliz. A continuacin se
le indica que describa dicha escena para evaluar su capacidad de creacin y mantenimiento de imgenes mentales. De esta forma se comprueba que el nio focaliza
su atencin en imgenes sugerentes, relajantes, de gran fuerza emotiva y que no se
centra en estmulos que le producen ansiedad.
Las escenas tpicas empleadas en la investigacin sobre hospitalizacin son imaginarse tumbado en una playa soleada o a la orilla de un riachuelo en la montaa
(Peterson y Shigetomi, 1981). Tambin es frecuente dar al nio la oportunidad de
que evoque su propia imagen, con lo que se logra mayor emotividad y detallismo
en el proceso de imaginacin
As mismo se utiliza una variante de afrontamiento de las imgenes emotivas de
Lazarus y Abramovitz (1962), consistente en identificar un hroe del nio o una
imagen fantstica, que le produzca un sentimiento de seguridad que le ayude a
superar la ansiedad provocada por la situacin mdica. Los programas de prepara-

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cin a procedimientos mdicos estresantes suelen emplear figuras valerosas como

Superman, el Increble Hulk, etc. Jay (1988) relata la siguiente historia imaginada
por una nia, en la que intervena Wonderwoman, para afrontar el procedimiento
de aspiracin de la mdula sea:
Ella pretenda que Wonderwoman viniese a su casa y le pidiese ser el nuevo
miembro del equipo del superpoder. Wonderwoman le dara poderes especiales. Estos
poderes especiales la haran tan fuerte y resistente que podra aguantar cualquier
cosa. Wonderwoman pidi que se le hiciesen algunas pruebas para demostrar estos
superpoderes. Las pruebas se llamaban aspiracin de la mdula sea y pinchazo
espinal. Estas pruebas dolan, pero con sus nuevos superpoderes, ella poda respirar
profundamente y permanecer tumbada. Wonderwoman se sinti muy orgullosa
cuando comprob que los superpoderes funcionaban y la nia entr en el equipo
del superpoder (p. 409)
Robinson y Kobayashi (1991) idearon para su estudio el procedimiento pensamientos felices (happy thoughts). La madre peda a su hija que recordase tres momentos felices. Despus la nia detallaba uno de esos momentos y la madre lo escriba en un folleto de preparacin a la hospitalizacin. Finalmente la nia practicaba repitiendo sus pensamientos felices.

Autoverbalizaciones/Autoinstrucciones
El lenguaje interior dirige nuestras acciones, por lo que su modificacin tiene un
efecto directo sobre el comportamiento motor. Lograr este cambio es el objetivo
principal del entrenamiento en autoinstrucciones o autoverbalizaciones
(Meichenbaum, 1977).
Si entendemos las autoinstrucciones, (mira hacia otro lado), como mensajes
mediadores de la conducta motora para alcanzar un objetivo o efectuar una tarea,
los programas de preparacin psicolgica, ms que autoinstrucciones directoras,
utilizan autoverbalizaciones de apoyo, es decir, frases o mensajes que pretenden
infundir valor al nio (puedo manejar la situacin), o minimizar el carcter aversivo
de la situacin (pronto habr pasado todo).
El procedimiento habitual consiste, por un lado, en implementar nuevas
autoverbalizaciones concretas o reglas que le sirvan al nio de gua durante el afrontamiento de situaciones estresantes y, por otro, en eliminar, incrementar o adaptar
las autoverbalizaciones automticas del nio al enfrentarse a los estresores (Ruiz,
1995). Melamed y Ridley-Johnson (1988) sealan que las autoafirmaciones positivas previenen la escalada de respuestas de estrs que desemboca en pensamientos
catastrficos.
El primer paso es analizar las exigencias de la situacin y el repertorio del nio en
cuanto al dilogo interno o autoverbalizaciones que emplea de forma espontnea,
destacando la conveniencia de que el procedimiento sea flexible e individualizado.
Posteriormente se explica con un lenguaje adaptado a su edad los motivos y el

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mtodo de entrenamiento que se va a llevar a cabo. A partir de ese instante, apoyado en ejemplos clarificadores el terapeuta moldea autoverbalizaciones apropiadas. A numerosos nios les resulta embarazoso repetir en voz alta las
autoverbalizaciones que se le sugieren, por lo que se les debe permitir que generen
sus propias instrucciones con su lenguaje. Por tanto, se le indica al nio que piense
en voz alta en lugar de que se hable a s mismo en voz alta, para ms tarde
ensearle a interiorizar las frases que inicialmente pronuncia en voz alta. De nuevo
es aconsejable usar con los nios ms pequeos el juego para aprender y practicar
esta tcnica.
Ejemplos de autoverbalizaciones negativas registradas durante la hospitalizacin
infantil son: no puedo soportarlo, me quiero marchar (Melamed y RidleyJohnson, 1988), este dolor es insoportable (Jay y Elliot, 1990). Por el contrario,
los autores han empleado las siguientes autoverbalizaciones positivas para afrontar
la hospitalizacin: estar mejor dentro de un momento, todo va a ir bien
(Peterson y Shigetomi, 1981), puedo controlar la situacin, ste es un buen doctor (Melamed y Ridley-Johnson, 1988), no me gusta esto, pero puedo manejarlo (Jay y Elliot, 1990), s que puedo hacerlo (Jay, Elliot, Katz y Siegel, 1987).

Inoculacin de estrs
Meng y Zastowny (1982) desarrollaron una versin de la inoculacin de estrs
para padres de nios hospitalizados. El procedimiento constaba de las mismas fases
que originariamente propuso Meichenbaum (1977):
a) Fase educativa: se les proyect a los padres una pelcula con dos partes diferenciadas. En la primera se les explicaba la naturaleza del estrs.
b) Fase de ensayo o de adquisicin de habilidades: los padres observaron en la
segunda parte de la pelcula el comportamiento de la madre de un paciente peditrico
de siete aos de edad, que modelaba conductas de afrontamiento. Las
autoinstrucciones se ensearon en un orden progresivo de cuatro etapas: 1) preparacin para el estresor, 2) confrontacin con el estresor, 3) afrontamiento de sentimientos en momentos crticos, y 4) reforzamiento por el afrontamiento del estresor.
c) Fase de aplicacin y consolidacin: se les proporcion a los padres un folleto
con las autoinstrucciones y se les anim a que las pusieran en prctica en situaciones reales.
Aunque los autores no ofrecen datos concretos de su estudio, extraen tres conclusiones. Primera: la semana previa al ingreso es un perodo crtico para generar
estrs. Segunda: los padres deben participar en estos programas y asumir un papel
activo en la preparacin individual de su hijo. Tercera: el entrenamiento en inoculacin de estrs es una tcnica de preparacin efectiva, especialmente con respecto al
aumento de conductas de afrontamiento para la hospitalizacin.
Poster (1986) bajo la denominacin inmunizacin de estrs incluye tcnicas de
relajacin, desensibilizacin, modelado, ensayo cognitivo, juego y discusin. Sus
objetivos son: a) reducir la vulnerabilidad del nio y de sus padres al estrs producido por la enfermedad y la hospitalizacin, b) proporcionar habilidades al nio y a

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sus padres para afrontar su estrs y ansiedad, c) crear sensacin de competencia al

nio y a sus padres, d) alentar la participacin y el apoyo de los padres. Durante el
proceso de inmunizacin se identifican y se refuerzan las conductas de afrontamiento
existentes en el repertorio del sujeto y se establecen otras nuevas.

Control de estmulos
Los programas de preparacin pretenden disminuir la activacin vegetativa excesiva, sustituir las cogniciones desadaptativas por otras apropiadas, eliminar respuestas motoras inadecuadas como las pataletas y desarrollar conductas de colaboracin con el personal sanitario. Para conseguir estas metas no solo se utilizan tcnicas de reduccin de la ansiedad y tcnicas cognitivas como las expuestas anteriormente, sino tambin tcnicas operantes de control de antecedentes, de prctica de
conductas positivas y de control de contingencias.
As, Cullen, Mesa, Martnez y Blanco (1990) acondicionaron la sala de despertar
de la planta de ciruga con estmulos externos placenteros: acuarios, msica relajante, plantas, juguetes diversos, etc., con el fin de que resultara agradable al nio, a
sus padres y al personal sanitario.
Ensayo de conducta
El ensayo de conductas y de las habilidades aprendidas se suele efectuar en un
marco ldico, como el juego de los mdicos (Jay, Elliot, Woody y Siegel, 1991).
Consiste en entregarle al nio material mdico como mascarillas, jeringuillas, vendas, etc., para que lo manipule jugando con un mueco; adems el nio desempea el rol de entrenador del mueco en conductas de afrontamiento.
Este tipo de juegos es til porque permite la ejecucin de los comportamientos
recientemente adquiridos y tambin porque desensibiliza al nio al ropaje, instrumental y procedimientos mdicos a los que va a ser expuesto y posibilita la expresin de sus temores y necesidades.
Reforzamiento positivo
Consiste en presentar estmulos positivos contigentemente a las respuestas adecuadas del nio y de sus padres, por ejemplo una seal de aprobacin de la enfermera por la actitud firme y serena de la madre ante las protestas de su hijo. Jay y
sus colaboradores (Jay et al., 1987; Jay et al., 1991) entregaban a los nios un trofeo como incentivo positivo, ya que no queran llamarlo reforzador por la demora
en su administracin. A los nios se les prometa que ganaran un trofeo si durante
los procedimientos mdicos dolorosos hacan lo mejor que pudiesen: a) mantenerse
tumbado y b) respirar como se les haba enseado. Si el nio mostraba alguna dificultad para realizar cualquiera de estas tareas era ayudado por la enfermera o por
el psiclogo. La situacin estaba planificada de forma que finalmente todos los nios obtenan su incentivo. Kelly et al. (1984) emplearon con xito el reforzamiento

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positivo para aumentar la conducta cooperativa de nios vctimas de quemaduras,

durante la hidroterapia, un tratamiento mdico doloroso.
Polaino y Lizasoan (1992) incluyen un sistema de economa de fichas en su programa multicomponente de preparacin psicopedaggica.

Estudios de comparacin de tratamientos

La hospitalizacin infantil es un estresor que afecta al nio y a sus padres. Los
investigadores se plantean, por tanto, las siguientes cuestiones:
1) es suficiente proporcionar informacin, la estrategia generalmente utilizada
por su sencillez y economa, para lograr una preparacin adecuada?,
2) qu preparacin a la hospitalizacin infantil es ms eficiente: el aprendizaje
directo (entrenamientos en relajacin, autoinstrucciones, etc.), el aprendizaje vicario
(modelado filmado), o una combinacin de ambos (programas mixtos), para adquirir habilidades de afrontamiento?,
3) es preferible la preparacin psicolgica a la farmacolgica?,
4) cul es el papel de los padres en la preparacin a la hospitalizacin infantil?
Varios estudios controlados intentan responder a estos interrogantes. Peterson y
Shigetomi (1981) obtuvieron numerosas medidas de autoinforme, observacin y
registro psicofisiolgico para valorar los siguientes programas, aplicados a 66 nios,
de edades comprendidas entre dos aos y medio y diez aos y medio:
1) Informacin: los nios fueron invitados para que asistieran en compaa de
sus padres, aproximadamente cuatro das antes de la operacin, a la fiesta del helado
del gran pjaro, en la que el cirujano explic con ayuda del mueco gran pjaro
una experiencia hospitalaria infantil tpica.
2) Informacin + Afrontamiento: adems de la informacin, a los nios de este
programa se les entren en relajacin muscular profunda, imaginacin/distraccin y
autoverbalizaciones. Para realizar estos entrenamientos se us el mueco gran
pjaro. Se anim a los padres a participar en cada una de estas tcnicas.
3) Informacin + Modelado filmado: junto a la informacin y tras una presentacin verbal, los nios y sus padres vieron la pelcula Ethan has an operation, de
Melamed y Siegel (1975), que muestra al protagonista, de siete aos, superando la
ansiedad que experimenta en quince situaciones representativas del proceso hospitalario, desde su ingreso hasta su alta.
4) Informacin + Afrontamiento + Modelado filmado: los nios recibieron la
informacin del cirujano presentada con el mueco gran pjaro, luego fueron
entrenados en las habilidades de afrontamiento mencionadas y finalmente vieron la
pelcula.
Los cuatro programas incluyeron tambin una visita al hospital que finalizaba
con una fiesta en la que se ofreca una merienda con helados y bizcochos.
Los autores resumen los resultados indicando que los nios del programa mixto
(grupo 4) se mostraron ms tranquilos y cooperativos durante la realizacin de procedimientos mdicos estresantes, que los que recibieron por separado afrontamien-

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to (grupo 2) o modelado filmado (grupo 3). La comparacin de estos dos ltimos

grupos revel que el afrontamiento era superior al modelado filmado.
Un ao ms tarde, Peterson y Shigetomi (1982) realizaron un seguimiento a los
nios de la muestra anterior que participaron en los programas de afrontamiento
(grupos 2 y 4). Mediante entrevista telefnica a los padres conocieron los efectos a
largo plazo de esta preparacin a la ciruga y a la hospitalizacin. La mayora de las
madres inform que sus hijos recordaban espontneamente de la hospitalizacin
ms aspectos positivos (helados, cama elctrica, televisor en color), que negativos
(inyecciones, dolor postquirrgico). Por otro lado, el 30% generaliz las habilidades
aprendidas en el hospital a otras situaciones estresantes.
En cambio, Zastowny, Kirschembaum y Meng (1986) prepararon a los padres y
ampliaron la investigacin de Peterson y Shigetomi, a) aadiendo una evaluacin
prehospitalaria, b) aumentando el tiempo de entrenamiento en habilidades de afrontamiento para permitir la prctica de las conductas aprendidas, y c) facilitando una
detallada explicacin conceptual de la intervencin. Los grupos que compararon en
este estudio fueron:
1) Informacin: se instruy a los padres para que dedicaran ms tiempo a su hijo
durante la semana anterior a la hospitalizacin, como mnimo una hora, sugirindoles la realizacin conjunta de actividades placenteras, por ejemplo jugar, pasear por
el parque, etc. Adems se les entreg un folleto que destacaba el valor de las actividades agradables como facilitadoras de respuestas positivas del nio al estrs.
2) Reduccin de ansiedad: se proyect a los padres una videocinta educativa sobre
la conceptualizacin del estrs de acuerdo con la teora de Melzack (1973). Posteriormente recibieron una explicacin de quince minutos y un folleto con sugerencias para disminuir su malestar mediante autoobservacin en situaciones de estrs,
relajacin, minimizacin de los eventos estresantes y actividades como ejercicio o
conversacin con los amigos sobre manejo del estrs. Se resalt la importancia de
comprender y reducir su malestar como estrategia apropiada para ayudar al nio
durante la hospitalizacin. Finalmente, se les recomend que practicasen las actividades indicadas y que compartiesen su tiempo con su hijo transmitindole sus sentimientos de tranquilidad y seguridad ante la hospitalizacin, al menos una hora en
la semana previa al ingreso.
3) Habilidades de afrontamiento: se les describi a los padres a travs de
filmaciones de vdeo la teora de Melzack, la inoculacin de estrs de Meichenbaum
(1975) y el uso de habilidades de afrontamiento. Vieron una videocinta en la que un
padre y un nio practicaban respuestas de afrontamiento en situaciones de estrs
hospitalario seleccionadas, como anlisis de sangre o la toma de la medicacin antes de la operacin. Por ltimo, se les entreg a los padres un libro titulado Buenos
pensamientos: Una historia de hospital, para que rellenaran junto con el hijo los
espacios en blanco con las autoinstrucciones aprendidas. Se deban llevar a cabo
estas tareas para casa al menos tres veces (una hora) en los siete das anteriores a la
hospitalizacin. Se resalt el papel de los padres como entrenadores de afrontamiento.
Participaron 33 nios, de seis a diez aos, y sus padres. La evaluacin consisti
en autoinformes y en registros de observacin antes, durante y despus de la estan-

Preparacin a la hospitalizacin infantil (I)

203

cia en el hospital. Ambos programas redujeron significativamente, en comparacin

con el grupo informacin, el temor de los nios y el malestar de sus padres. Los
nios de la condicin habilidades de afrontamiento presentaron menos conductas
disruptivas que los de reduccin de la ansiedad. Los autores sealan que su entrenamiento para el control del estrs fue ms eficaz que el de Peterson y Shigetomi
(1981), porque permiti a padres y nios ensayar las habilidades aprendidas en la
semana antes de la experiencia hospitalaria.
Jay y Elliot (1990) estudiaron el efecto en los padres de preparar a ellos mismos
o a sus hijos, evalundo nicamente la respuesta de los primeros. Los dos grupos
fueron:
1) Preparacin a padres activa: los padres vieron la videocinta Enfrentndose a
la leucemia infantil: La perspectiva de los padres, de quince minutos, que informaba sobre la aspiracin de la mdula sea, el pinchazo lumbar y el tratamiento de
cnceres infantiles, y que mostraba a una madre modelando conductas de afrontamiento durante dichos procedimientos mdicos. El programa incluy tambin sendos entrenamientos en autoinstrucciones y relajacin, de un cuarto hora de duracin cada uno.
2) Preparacin a padres pasiva: los padres se limitaron a acompaar a sus hijos
durante la aplicacin de un programa multicomponente solo o en combinacin con
diacepam. Los nios observaron en videocinta a otro nio, que actuaba como modelo de afrontamiento en los procedimientos mdicos citados. Tambin se les proporcion un trofeo como smbolo de su valenta y se les entren en respiracin e
imaginacin. Finalmente ensayaron las habilidades de afrontamiento aprendidas. Los
sujetos del subgrupo preparacin psicolgica y farmacolgica recibieron adems una
dosis de diacepam de 0,15 mg/kg inmediatamente antes de ver la videocinta.
Los padres del grupo 1 presentaron menos ansiedad y ms autoinstrucciones
positivas que los del grupo 2.
Robinson y Kobayashi (1991) compararon la preparacin centrada en los nios
con la dirigida a nios y padres. La muestra estuvo formada por 28 nios, de cuatro
a trece aos, y sus padres. Los programas se presentaron mediante tres videocintas
diferentes:
1) Informacin + Modelado de afrontamiento: la videocinta 1 mostraba el proceso hospitalario de Julia, una nia de ocho aos, desde el momento de hacer la
maleta para ir al hospital hasta su alta. La protagonista actuaba como modelo de
afrontamiento en momentos estresantes: bajada al quirfano, despertar tras la operacin, etc. A los nios se les entreg tambin una hoja de trabajo.
2) Informacin + Modelado de afrontamiento + Entrenamiento en habilidades
de afrontamiento a los nios: en la primera parte de la videocinta 2 Julia practicaba
relajacin, imaginacin/distraccin y autoinstrucciones. La segunda parte era similar
a la videocinta 1, pero ahora la protagonista utilizaba las habilidades de afrontamiento previamente aprendidas. Los nios recibieron adems una casete de quince
minutos para que practicaran diariamente la relajacin durante una semana y un
cuaderno de preparacin a la hospitalizacin.
3) Informacin + Modelado de afrontamiento + Entrenamiento en habilidades
de afrontamiento a los nios + Entrenamiento en habilidades de afrontamiento a

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Francisco Xavier Mndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche

los padres: la videocinta 3 era idntica a la 2, pero aadiendo escenas en las que la
madre de Julia aprenda y ejercitaba las mismas habilidades de afrontamiento. Se les
entreg sendas casetes con instrucciones de relajacin, una para el hijo y otra para
los padres. Un ltimo componente del programa consisti en el cuaderno de preparacin para la hospitalizacin, con informacin y hojas de prctica de las habilidades de afrontamiento para el nio y sus padres.
No se encontraron diferencias significativas en los autoinformes de los nios ni
en las medidas de observacin de la ansiedad infantil. Tampoco difirieron los padres
en sus niveles de ansiedad-estado. De modo que, al revs que en las anteriores investigaciones, la inclusin del entrenamiento en habilidades de afrontamiento y de
los padres en la preparacin no mejor la eficacia del programa.
Una forma de preparar a pacientes peditricos para procedimientos mdicos
dolorosos y estresantes es el empleo de frmacos (Boyd y Manford, 1973; Fisher et
al., 1985; Hain, Tomlinson y Barbor, 1985). Con nios se ha utilizado el diacepam,
que ofrece varias ventajas: sencilla administracin por va oral, efectos secundarios
poco importantes, tiempo mnimo dedicado a la preparacin y bajo coste.
El grupo de Susan M. Jay ha investigado la preparacin de nios con cncer a los
procedimientos de aspiracin de mdula sea y puncin lumbar. Jay et al. (1987)
utilizaron, con 56 pacientes de leucemia, de tres aos y medio a trece aos, un
diseo en el que alternaron de forma contrabalanceada las siguientes formas de
preparacin:
a) psicolgica: modelado filmado, respiracin, imaginacin/distraccin, incentivo
positivo y ensayo de conducta;
b) farmacolgica: diacepam (dosis: 0,3 mg/kg);
c) control: pelcula de dibujos animados.
Con la preparacin psicolgica los nios exhibieron menos malestar (lloros, gritos, quejas, etc.), informaron de menos dolor y sus tasas del pulso fueron ms bajas. En cambio, la nica diferencia significativa entre las condiciones de diacepam y
de control fue una menor presin arterial diastlica.
En un trabajo posterior, Jay et al. (1991) investigaron si el diacepam potenciaba
el efecto del anterior programa multicomponente de preparacin psicolgica. Los
sujetos fueron 83 nios, de tres aos y medio a doce aos, pacientes de cncer, a
los que se les efectu aspiraciones de la mdula sea o pinchazos lumbares. Los
resultados no confirmaron la hiptesis de la mayor eficacia de la preparacin combinada, psicolgica ms farmacolgica.

Conclusiones
La informacin es la estrategia ms empleada con pacientes peditricos para
prepararles a la hospitalizacin. Mndez, Maci y Olivares (1992) sealan que la
informacin modifica respuestas cognitivas, como cuando se describe las sensaciones que experimentar el nio durante los procedimientos mdicos; respuestas
psicofisiolgicas, como cuando se le asegura que se recobrar de la anestesia sin
ningn problema; y respuestas motoras, como cuando se le indica que el timbre

Preparacin a la hospitalizacin infantil (I)

205

situado en la cabecera de la cama sirve para llamar a la enfermera.

La informacin va acompaada con frecuencia de instrucciones del comportamiento deseado; as, despus de comunicar a los padres que sus reacciones de estrs
influyen en el nio se les proporciona normas precisas de conducta, como no comenten sus preocupaciones en presencia del nio, hblenle calmadamente, sonranle,
etc. En algunos casos la informacin funciona como reforzador positivo, como cuando
la enfermera le dice al nio que es conveniente que beba y le felicita por ello.
Por otro lado, razones ticas y legales, como los derechos de los pacientes, obligan al personal sanitario a facilitar algn tipo de informacin: reglas del hospital
(horarios, visitas, etc.), procedimientos mdicos (anlisis de sangre, induccin de la
anestesia, etc.), reacciones del nio (sensaciones, sentimientos, etc.). Desde este punto
de vista, la informacin se considera til pero insuficiente en muchos casos. Por esta
razn los investigadores incluyen una preparacin mnima consistente en informacin como grupo de control para poner a prueba diversas tcnicas de modificacin
de conducta (estrategias de valorar y comparar tratamientos) o como elemento base
para elaborar programas multicomponentes (estrategia de construir el tratamiento).
La hiptesis que comparten los experimentos revisados es considerar la hospitalizacin como una experiencia estresante que requiere el empleo de recursos personales para afrontarla y de este modo disminuir o eliminar sus posibles efectos negativos cognitivos, emocionales o conductuales a corto, medio y largo plazo. La existencia de habilidades de afrontamiento en el repertorio conductual del nio no es
condicin suficiente para que se produzca un afrontamiento adecuado, porque el
nio puede desconocer como emplearlas en el ambiente hospitalario, no estar
motivado para usarlas, etc. Por tanto, un programa de preparacin, adems de informar, debe entrenar con el fin de que el nio adquiera, practique y se le refuercen
conductas de afrontamiento apropiadas.
Desafortunadamente los estudios controlados sobre la preparacin a la hospitalizacin infantil son escasos. Por este motivo el valor de las conclusiones de la investigacin en este campo es limitado. Existe evidencia a favor de que las tcnicas de
modificacin de conducta utilizadas son superiores a la no preparacin o a formas
de preparacin no estructuradas. Sin embargo, son inconsistentes los datos sobre la
eficacia diferencial de las tcnicas y de sus diversas combinaciones.
Los mejores resultados del programa completo de Peterson y Shigetomi (1981)
hay que interpretarlos con suma cautela. En primer lugar, como reconocen los propios autores, una crtica que se le puede formular a esta investigacin es que se
desconoce si la superioridad constatada de la preparacin ms compleja se debe al
mayor nmero de componentes (tipo de tratamiento) o al mayor tiempo dedicado
(cantidad de tratamiento), ya que la intervencin psicolgica con los grupos de afrontamiento y modelado dur aproximadamente quince minutos ms que la del grupo
de informacin slo y quince minutos menos que la del grupo mixto. En segundo
lugar, la mayora de los anlisis multivariados no arroj diferencias significativas entre
las distintas formas de preparacin; as, los programas no difirieron en el lquido ni
en los alimentos ingeridos durante el postoperatorio, en el tiempo transcurrido hasta
la primera miccin despus de la operacin, en las estimaciones realizadas por los
padres del comportamiento de sus hijos en el momento de la admisin y dos sema-

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Francisco Xavier Mndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche

nas despus del alta hospitalaria, en las observaciones del tcnico de laboratorio
durante la extraccin de sangre al nio, en las observaciones de uno de los padres,
de un observador externo y de una enfermera de la conducta del nio antes y despus de la ciruga.
Por otra parte, Robinson y Kobayashi (1991) obtuvieron resultados contrarios a
los de Peterson y Shigetomi, ya que no encontraron que la adicin de entrenamientos en habilidades de afrontamiento a nios y padres consiguiera mayores reducciones de ansiedad. No obstante, su estudio adolece tambin de una deficiencia
metodolgica reseable: no controlaron la variable experiencia previa de hospitalizaciones e intervenciones quirrgicas, que ha probado influir cuando se utiliza como
forma de preparacin el modelado filmado (Melamed, Dearborn y Hermecz, 1983).
Respecto al papel de los padres, los autores coinciden en sealar la conveniencia
de su preparacin, especialmente para padres con elevada ansiedad en situaciones
hospitalarias. Peterson, Farmer, Harbeck y Chaney (1990) relatan el caso de una madre
que dijo en voz alta delante de su hijo antes de abandonar la habitacin si le va a
poner una inyeccin, me salgo. Las agujas me dan pnico y el chico siempre grita y
protesta (pp. 357-358). Las investigaciones de Jay et al. (1987) y de Zastowny et
al. (1986) prueban que preparar a los padres es beneficioso para ellos y para sus
hijos.
La preparacin con frmacos no parece que sea superior ni que mejore
significativamente la preparacin psicolgica. Los padres del estudio de Jay et al.
(1987) realizaron una valoracin global de las diferentes formas de preparacin,
mediante una escala Likert, de 1 (nada til) a 5 (muy, muy til). El porcentaje
de padres que valor con 4 5 cada condicin fue: terapia de conducta (75%),
diacepam (56%), control (18%). De todas formas es interesante investigar la accin
de otros frmacos, puesto que pueden constituir una alternativa en ciruga de urgencia, donde generalmente no se dispone de tiempo para una preparacin psicolgica, y en procedimientos mdicos muy dolorosos, en los que puede reducir el
coste de la preparacin psicolgica.
Si la hospitalizacin produce un aumento excesivo de la activacin vegetativa,
de las imgenes y pensamientos negativos, de las conductas inapropiadas de los
nios (y de sus padres), los programas de preparacin deben incluir tcnicas para
lograr su modificacin. En este sentido, la sugerencia de Melamed y Ridley-Johnson
(1988) de aadir estrategias cognitivas a la relajacin para incrementar su eficacia,
puesto que acta principalmente sobre el componente psicofisiolgico de la ansiedad descuidando los componentes cognitivo y motor, habra que completarla con
tcnicas operantes como la extincin de comportamientos disruptivos y el
reforzamiento positivo de conductas cooperativas.
Adems de elaborar el programa ms eficiente de preparacin a los nios y sus
padres, la futura investigacin ha de dar respuesta a otras cuestiones que se plantean en este terreno: quines son las personas ms indicadas para llevarla a cabo:
psiclogos, enfermeras, cirujanos, anestesistas, pediatras, padres, etc.?, cundo es
ms conveniente efectuarla: la vspera, en la semana anterior, etc.?, qu sujetos
deben ser preparados: todos, los que carezcan de habilidades de afrontamiento, los
que presenten elevados niveles de ansiedad, los que viven su primera experiencia

Preparacin a la hospitalizacin infantil (I)

207

hospitalaria, etc.?, cmo se adapta la preparacin en funcin de variables relevantes: edad del nio, tipo de procedimiento mdico, clase de patologa, etc.?, dnde
es mejor realizarla: en depedencias hospitalarias, en el hogar, en casa, en la consulta psicolgica, etc.?
En resumen, son necesarios ms estudios controlados que repliquen y amplen
los resultados alcanzados que, sin ser concluyentes, apuntan la utilidad de la preparacin sistematizada a la hospitalizacin infantil.
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