Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
LAPORAN KASUS
SUBDIVISI BEDAH SARAF
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Ny. RP
Jenis kelamin
Perempuan
Umur
34 tahun
Rekam Medis
708719
MRS
17 / 04 / 2015
Ruangan
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Nyeri kepala
Anamnesis terpimpin :
Dialami +/- 6 bulan yang lalu, awalnya nyeri kepala dirasakan hilang-timbul
kemudian terus-menerus. Keluhan disertai dengan mual, muntah, pandangan kabur,
dan perasaan lemah pada keempat tungkai.
Nyeri kepala memberat +/- 2 bulan, kemudian pasien berobat di RS Hasan
Sadikin didiagnosis dengan meningioma. Dan dilakukan tindakan operasi
pengangkatan tumor.
Setelah operasi, pasien kemudian melanjutkan pengobatan di RS Wahidin
Sudirohusodo dengan keluhan demam, penurunan kesadaran, ada kejan, dan
perubahan kepribadian.
Riwayat Penyakit Dahulu:
-Pasien belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya
-Riwayat trauma kepala tidak ada
PEMERIKSAAN FISIS
A. KEADAAN UMUM
Status Generalisata
Status Vitalis
: Tekanan darah
110 / 70 mmHg
Nadi
80 x/ menit; regular
Pernapasan
16x/menit; thoracoabdominal
Suhu
36,9C
B. STATUS LOKALIS
Kepala
- Ukuran
- Konjungtiva
- Bibir
- Gusi
Leher
: Normocephal
: Anemis (+/+)
: Tidak ada Sianosis
: Perdarahan tidak ada
Inspeksi
Thorax
-
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
-
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
-
Inspeksi
Auscultasi
Perkusi
: timpani
Palpasi
: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, hepar dan
lien tidak teraba
C.STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN
: Somnolen
GCS
: 14 (E3M6 V5)
Kaku kuduk
: (+)
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
Lasegue
: (-)
Kernig
: (-)
3) SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius ): Sulit Dinilai
2. N.II (Opticus)
: Sulit dinilai
3. N.III (Oculomotorius)
Kanan
Ptosis
(-)
Pupil
Bentuk
Bulat
Ukuran
2,5 mm
Gerak bola mata
N
Refleks pupil
Langsung
(+)
Kiri
(+)
Bulat
2,5 mm
(N)
(N)
Tidak langsung
(+)
(N)
4. N. IV (Trokhlearis)
Gerak bola mata
Kanan
N
Kiri
(-)
Kiri
N
N
N
N
N
N
N
N
(-)
N
N
N
N
N
T
3
VI. REFLEKS
RF
RP
Kiri
Keterangan
Tidak Dilakukan
Pemeriksaan
: Normal
Defekasi
: Normal
Normal
4.0-10.0
Unit
10/mm
4.50-6.50
10^6/mm
13.0-17.0
gr/dL
40.0-54.0
5.1
RBC
3.01
HB
9.7
HCT
29.5
PLT
150-400
10/mm
140
mg/dL
10-50
mg/dL
<1.3
mg/dL
<38
U/L
<41
U/L
136-145
mmol/l
3.5-5.1
mmol/l
97-111
Mmol/l
215
GDS
60
Ureum
3
Kreatinin
0.50
SGOT
36
SGPT
30
Natrium
128
Kalium
2.8
Klorida
96
B. FOTO THORAX
paru
Cor: CTI dalam batas normal
Kedua sinus dan diafragma baik
6
- Tulang-tulang intak
Kesan: Pulmo dan cor normal
Tidak tampak tanda metastasis pada foto thorax ini.
C. MSCT Kepala (dengan kontras) (26/04/2015)
-Tampak massa (33HU) yang menyangat post kontras (53HU) bentuk bulat, batas
tegas, tepi regular pada basis sellar dengan dural tail, ukuran 2x2 cm.
-midline tidak shift.
-Sulci dan gyri dalam batas normal
-sistem ventrikel dan ruang subarachnoid dalam batas normal
XI. DIAGNOSIS
Meningitis ec post removal meningioma
Meningitis viral DD meningitis aseptik
XII. PENATALAKSANAAN
Ceftriaxone 1 gr/12jam/intravena
Omeprazole 40 mg/12 jam/intravena
Paracetamol 500 mg
BAB II
PEMBAHASAN
I. MENINGIOMA
I.1
10
11
12
7. Spinal meningioma (kurang dari 10%). Banyak terjadi pada wanita yang berumur
antara 40 dan 70 tahun. Akan selalu terjadi pada medulla spinalis setingkat thorax
dan dapat menekan spinal cord. Meningioma spinalis dapat menyebabkan gejala
seperti nyeri radikuler di sekeliling dinding dada, gangguan kencing, dan nyeri
tungkai.
8. Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%). Tipe ini berkembang pada atau di
sekitar mata cavum orbita.
9. Meningioma Intraventrikular (2%). Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di
seluruh bagian otak.
I.2. Etiologi
Para ahli tidak memastikan apa penyebab tumor meningioma, namun
beberapa teori telah diteliti dan sebagian besar menyetujui bahwa kromoson yang
13
14
15
pada otak dan medulla spinalis) atau bisa bersifat khusus (disebabkan oleh
terganggunya fungsi normal dari bagian khusus dari otak). Secara umum,
meningioma tidak bisa didiagnosa pada gejala awal (9).
Gejala umumnya seperti (9): Sakit kepala, dapat berat atau bertambah buruk
saat beraktifitas atau pada pagi hari; Perubahan mental; Kejang; Mual muntah;
Perubahan visus, misalnya pandangan kabur.
Gejala dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor (5):
16
Meningioma fossa posterior : nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme otototot wajah, berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya
berjalan,
17
tinggi, tepi bulat dan tegas. Dapat terlihat juga adanya hiperostosis kranialis, destruksi
tulang, udem otak yang terjadi sekitar tumor, dan adanya dilatasi ventrikel (9).
Pemeriksaan foto polos kepala sebagai penunjang penyakit meningioma
masih memiliki derajat kepercayaan yang tinggi. Gambaran yang sering terlihat plak
yang hyperostosis, dan bentuk sphenoid , dan pterion (9).
Kalsifikasi tanpa adanya tumor pada foto polos kepala dapat menunjukkan
hasil false-negatif pada meningioma. Banyak pasien dengan meningioma otak dapat
ditegakkan secara langsung dengan menggunakan CT atau MRI (9).
a. Computed Tomography (CT scan)
CT-scan kontras dan CT-scan tanpa kontras memperlihatkan paling banyak
meningioma. Tampak gambaran isodense hingga hiperdense pada foto sebelum
kontras, dan gambaran peningkatan densitas yang homogen pada foto kontras. Tumor
juga memberikan gambaran komponen kistik dan kalsifikasi pada beberapa kasus.
Udem peritumoral dapat terlihat dengan jelas. Perdarahan dan cairan intratumoral
sampai akumulasi cairan dapat terlihat (11).
CT-scan memiliki kelebihan untuk menggambarkan meningioma. Invasi
sepanjang dura serebri sering muncul akibat provokasi dari respon osteoblas, yang
menyebabkan hyperostosis. Gambaran CT-scan paling baik untuk menunjukkan
kalsifikasi dari meningioma(5).
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
18
19
20
c. Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi dapat memberikan gambaran lokasi dari intratumoral
hemorrhage, perubahan kista yang terdapat di bagian dalam dan luar massa tumor,
kalsifikasi, invasi parenkim oleh meningioma malignan, dan massa lobus atau multi
lobules yang hanya dapat digambarkan dengan ultrasonografi (15).
d. Angiografi
Umumnya meningioma merupakan tumor vascular. Dan dapat menimbulkan
gambaran spoke wheel appearance. Selanjutnya arteri dan kapiler memperlihatkan
gambaran vascular yang homogen dan prominen yang disebut dengan mother and
law phenomenon (15).
Magnetic resonance angiography (MRA and MRV) merupakan pemeriksaan
penunjang yang berkembang dari ilmu angiografi klasik, yang belakangan ini
merupakan alat diagnostik yang kuat untuk mengetahui embolisasi dan perencanaan
untuk operasi. Agiografi masih bisa digunakan jika terjadi embolisasi akibat tumor
(15).
Meningioma mendapat asupan makanan oleh meningeal branches dari arteri
carotid internal dan external. Basal meningiomas pada anterior dan fossa cranial
media dan meningioma pada tulang sphenoid umumnya mendapat vaskularisasi dari
arteri carotid interna. Meningioma supratentorial divaskularisasikan dari arteri carotid
interna dan eksternal (15).
21
Penatalaksanaan
Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan
pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi removal massa tumor ini
antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, vaskularisasi dan pengaruh terhadap
sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi sebelumnya dan atau radioterapi.
Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan faktor resiko,
pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor
tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian
rekurensi (16).
Pengobatan standar untuk pasien dengan meningioma atipikal atau anaplastik
adalah reseksi bedah saraf. Dengan pendekatan ini, kontrol lokal berkisar antara 50%
dan 70%, tergantung pada status reseksi. Sebuah seri atau studi lebih kecil telah
menunjukkan bahwa radioterapi pasca operasi pada populasi pasien ini dapat
meningkatkan harapan hidup, yang diterjemahkan ke dalam kelangsungan hidup
secara keseluruhan. Namun, meningioma dikenal sebagai tumor radioresisten, dan
radiasi dosis 60 Gy atau lebih tinggi telah ditunjukkan diperlukan untuk kontrol
tumor (17).
Rekomendasi WHO untuk Meningioma Grade I (18):
22
1. Pembedahan adalah pengobatan utama untuk pasien yang bukan kandidat untuk
elektif. Reseksi tumor lengkap dikaitkan dengan tingginya tingkat harapan hidup
bebas penyakit.
2. Radioterapi dapat dipertimbangkan dalam kasus lokasi tumor tidak mungkin
untuk dioperasi (seperti sinus cavernous meningioma), tumor yang tidak dapat
direseksi, gejala penyakit sisa, atau tumor berulang. Diagnosis radiologi mungkin
cukup dalam kasus ini.
Rekomendasi WHO untuk Meningioma Grade II dan III (18):
3. Pengobatan standar operasi ditambah radioterapi. Radioterapi biasanya diberikan
dengan dosis 54-60 Gy, dalam 1,8-2,0 Gy per fraksi.
4. Pasien dengan tumor selektif mungkin menjadi kandidat untuk radiosurgery
stereotactic.
5. Terapi sistemik lainnya dapat dipertimbangkan untuk tumor yang tidak dapat
direseksi atau berulang dalam sebuah uji klinis.
Rencana Preoperatif
Pada pasien dengan meningioma supratentorial, pemberian antikonvulsan
dapat segera diberikan, deksametason diberikan dan dilindungi pemberian H2
antagonis beberapa hari sebelum operasi dilaksanakan. Pemberian antibiotik
perioperatif digunakan sebagai profilaksis pada semua pasien untuk organisme
stafilokokkus, dan pemberian cephalosporin generasi III yang memiliki aktifitas
terhadap organisem pseudomonas, serta pemberian metronidazol (untuk organisme
23
Grade III : Reseksi total tumor, tanpa reseksi atau koagulasi dari perlekatan dura atau
mungkin perluasan ekstradural (misalnya sinus yang terserang atau tulang yang
hiperostotik)
24
pemberian
terapi
kombinasi
menggunakan
cyclophosphamide,
26
adriamycin, dan vincristine dapat memperbaiki angka harapan hidup dengan rata-rata
sekitar 5,3 tahun. Pemberian obat kemoterapi lain seperti hydroxyurea sedang dalam
penelitian. Pertumbuhan sel pada meningioma dihambat pada fase S dari siklus sel
dan menginduksi apoptosis dari beberapa sel dengan pemberian hydroxyurea. Dan
dilaporkan pada satu kasus pemberian hydroxyurea ini memberikan efek pada pasienpasien dengan rekurensi dan meningioma yang tidak dapat direseksi. Pemberian
Alfainterferon dilaporkan dapat memperpanjang waktu terjadinya rekurensi pada
kasus meningioma yang agresif. Dilaporkan juga terapi ini kurang menimbulkon
toksisitas dibanding pemberian dengan kemoterapi (13).
Pemberian hormon antogonis mitogen telah juga dilakukan pada kasus dengan
meningioma. Preparat yang dipakai biasanya tamoxifen (anti estrogen) dan
mifepristone (anti progesteron). Tamoxifen (40 mg/m2 2 kali/hari selama 4 hari dan
dilanjutkan 10 mg 2 kali/hari) telah digunakan oleh kelompok onkolologi Southwest
pada 19 pasien dengan meningioma yang sulit dilakukan reseksi dan refrakter.
Terdapat pertumbuhan tumor pada 10 pasien, stabilisasi sementara pertumbuhan
tumor pada 6 pasien, dan respon minimal atau parsial pada tiga pasien (13).
Pada dua studi terpisah dilakukan pemberian mifepristone (RU486) 200 mg
perhari selama 2 hingga 31 bulan. Pada studi yang pertama didapatkan 5 dari 14
pasien menunjukkan perbaikan secara objektif yaitu sedikit pengurangan massa tumor
pada empat pasien dan satu pasien gangguan lapang pandangnya membaik walaupun
tidak terdapat pengurangan massa tumor; terdapat pertumbuhan ulang pada salah satu
pasien tersebut. Pada studi yang kedua dari kelompok Netherlands dengan jumlah
pasien 10 orang menunjukkan pertumbuhan tumor berlanjut pada empat pasien, stabil
27
pada tiga pasien, dan pengurangan ukuran yang minimal pada tiga pasien. Tiga jenis
obat tersebut sedang dilakukan penelitian dengan jumlah sampel yang lebih besar
pada meningioma tetapi sampai sekarang belum ada terapi yang menjadi prosedur
tetap untuk terapi pada tumor ini (13).
I.7.
Prognosis
Pada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan
tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada orang
dewasa survivalnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan
survival rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak lebih agresif, perubahan
menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar. Pada
penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan
mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi (14).
II. MENINGITIS VIRAL
Meningitis merupakan peradangan dari meningen yang menyebabkan
terjadinya gejala perangsangan meningen seperti sakit kepala, kaku kuduk, fotofobia
disertai peningkatan jumlah leukosit pada liquor cerebrospinal (LCS). Berdasarkan
durasi dari gejalanya, meningitis dapat dibagi menjadi akut dan kronik. Meningitis
akut memberikan manifestasi klinis dalam rentang jam hingga beberapa hari,
sedangkan meningitis kronik memiliki onset dan durasi berminggu-minggu hingga
berbulan-bulan. Pada banyak kasus, gejala klinik meningitis saling tumpang tindih
karena etiologinya sangat bervariasi.9
28
29
saat ini merupakan ancaman untuk negara berkembang. Polio tetap merupakan
penyebab utama dari mielitis pada beberapa daerah di dunia.9
II.1. Etiologi
Virus keluarga herpes: HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV, dan herpes virus
manusia 6 secara kolektif menyebabkan sekitar 4% kasus meningitis viral,
dengan HSV-2 menjadi penyerang terbanyak.
30
Campak: Morbili virus ini merupakan penyebab yang paling jarang saat ini.
Karakteristik
ruam
makulopapular
membantu
dalam
diagnosis.
31
Virus keluarga herpes: HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV, dan herpes virus
manusia 6 secara kolektif menyebabkan sekitar 4% kasus meningitis viral,
dengan HSV-2 menjadi penyerang terbanyak.
Campak: Morbili virus ini merupakan penyebab yang paling jarang saat ini.
Karakteristik
ruam
makulopapular
membantu
dalam
diagnosis.
32
angka penyerangan tertinggi dari infeksi yang ada; eradikasi dari campak
merupakan tujuan kesehatan masyarakat yang penting dari WHO.
Nyeri kepala hampir selalu ada dan seringkali dilaporkan dengan intensitas
yang berat. Bagaimanapun, deskripsi klasik dari sakit kepala terburuk dari
hidup saya, ditujukan kepada perdarahan sub arachnoid aneurisma, adalah
tidak biasa
Gejala konstitusional lain adalah muntah, diare, batuk dan mialgia yang
timbul pada lebih 50% pasien.
33
tuberculosis,
sama
halnya
dengan
penggunaan
medikasi,
Fisik
Penemuan fisik umum pada meningitis viral adalah sering untuk semua agen
penyebab, tetapi beberapa virus mempinyai manifestasi klinis unik yang
dapat membantu pendekatan diagnostic yang terfokus. Pembelajaran klasik
mengajarkan bahwa trias meningitis meliputi demam, rigiditas nuchal, dan
perubahan status mental, meskipun tidak semua pasien mempunyai gejala
ini, dan nyeri kepala hamper selalu timbul. Pemeriksaan menunjukkan tidak
ada deficit neurologis fokal pada kebanyakan kasus.
34
Demam lebih sering (80-100% cases) dan biasanya bervariasi antara 38C
and 40C.
Rigiditas nuchal atau tanda lain dari iritasi meningea (tanda Brudzinski atau
Kernig) dapat terlihat lebih pada setengah pasien tetapi secara umum kurang
berat dibandingkan dengan meningitis bakterial.
Photophobia secara ralatif adalah sering namun dapat ringan, Fonofobia juga
dapat timbul.
35
Tanda lain dari infeksi viral spesifik dapat membantu dalam diagnosis. Hal
ini meliputi faringitis dan pleurodynia pada infeksi enteroviral, manifestasi
kulit seperti erupsi zoster pada VZV, ruam maculopapular dari campak dan
enterovirus, erupsi vesicular oleh herpes simpleks, dan herpangina pada
infeksi coxsackie virus. Infeksi Epstein Bar virus didukung oleh faringitis,
limfadenopati, cytomegalovirus, atau HLV sebagai agent penyebab. Parotitis
dan orchitis dapat timbul dengan campak, sementara kebanyakan infeksi
enteroviral dikaitkan dengan gastroenteritis dan ruam.
36
Studi Pencitraan
o Pencitraan untuk kecurigaan meningitis viral dan ensefalitis dapat
termasuk CT Scan kepala dengan dan tanpa kontras, atau MRI otak
dengan gadolinium.
37
dengan
contrast
merupakan
standar
kriteria
pada
Tes Lain
o Semua pasien yang kondisinya tidak membaik secara klinis dalam 24-48
jam harus dilakukan rencana kerja untuk mengetahuo penyebab
meningitis.
o Dalam kasus ensefalitis yang dicurigai, MRI dengan penambahan
kontras dan visualisasi yang adekuat dari frontal basal dan area temporal
adalah diperlukan.
o EEG dapat dilakukan jika ensefalitis atau kejang subklinis dicurigai
pada pasien yang terganggu, Periodic lateralized epileptiform
discharges (PLEDs) seringkali terlihat pada ensefalitis herpetic.
Prosedur
38
Penemuan Histologis
o Dikarenakan dari angka mortalitas rendah dengan meningitis viral akut,
gambaran patologis lain dibandingkan dengan respon limfositik dalam
CSF secara umum bukan merupakan bukti. Leptomeningea yang
terdapat inflamasi dengan PMN dan sel mononuklear pada fase akut
penyakit. neuronophagia, dan peningkatan jumlah sel mikroglia telah
dicatat pada specimen dari sejumplah pasien yang meninggal karena
enchepalitis virus.
II.4. Penatalaksanaan
Perawatan Medis
Terapi untuk meningitis viral kebanyakan suportif. Istirahat, hidrasi, antipiretik,
dan medikasi nyeri atau anti inflamasi dapat diberikan jika diperlukan,
Keputusan yang paling penting adalah baik memberikan terapi antimikroba awal
untuk meningitis bakteri sementara menunggu penyebabnya untuk bias
diidentifikasi. Antibiotik intravena harus diberikan lebih awal jika meningitis
bakterial dicurigai. Pasien dengan tanda dan gejala dari meningoensefalitis harus
39
menerima asiklovir lebih awal untuk mencegah encephalitis HSV. Terapi dapat
dimodifikasi sebagai hasil dari pewarnaan gram, kultur dan uji PCR ketika telah
tersedia. Pasien dalam kondisi yang tidak stabil membutuhkan perawatan di
critical care unit untuk menjaga saluran nafas, pemeriksaan neurologis, dan
pencegahan dari komplikasi sekunder.
Enterovirus dan HSV keduanya mampu menyebabkan septic shock viral pada
bayi baru lahir dan bayi. Pada pasien muda ini, broad spectrum antibiotic dan
asikloviar harus diberikan secepatnya ketika diagnosis dicurigai. Perhatian
khusus harus diberikan terhadap cairan dan keseimbangan elektrolit (terutama
natrum(, semenjak SIADH telah dilaporkan. Restriksi cairan, diuretic, dan
secara jarang infuse salin dapat digunakan untuk mengatasi hiponatremia.
Pencegahan terhadap infeksi sekunder dari traktus urinarius dan system
pulmoner juga penting untuk dilaksanakan
Perawatan Pembedahan(2)
Tidak ada terapi pembedahan yang biasanya diindikasikan. Pada pasien yang
jarang dimana viral meningitis berkomplikasi pada hidrosefalus, prosedur
pemisahan CSF, seperti ventriculoperitoneal (VP) atau LP shunting, dapat
dilakukan.
Ventriculostomy
dengan
system
pengumpulan
eksternal
Medikasi
Kontrol simptomatik dengan antipiretik, analgetik dan anti emetic biasanya itu
semua yang dibutuhkan dalam management dari meningitis viral yang tidak
komplikasi.
Keputusan untuk memulai terapi antibakterial untuk kemungkinan meningitis
bakteri adalah penting; terapi antebakterial empiris untuk kemungkinan patogen
harus dipertimbangkan dalam konteks keadaan klinis. Asiklovir harus digunakan
pada kasus dengan kecurigaan HSV (pasien dengan lesi herpetic), dan biasanya
digunakan secara empiris pada kasus yang lebih berat yang komplikasinya
encephalitis atau sepsis.
Agen Antiemetik: Agen ini digunakan dengan luas untuk mencegah mual
dan muntah.
-
Ondansetron
(Zofran)
Antagonis
selektif
5-HT3-receptor
yang
menghentikan
stimulasi
dopamine
dari
zona
pemicu
41
II.5. Prognosis
Penderita dengan penurunan kesadaran memiliki resiko tinggi mendapatkan
sekuele atau risiko kematian. Adanya kejang dalam suatu episode meningitis
merupakan faktor resiko adanya sekuele neurologis atau mortalitas.
42
DAFTAR PUSTAKA
Harsono. Tumor Otak. Dalam : Buku Ajar Neurologi Klinis Edisi pertama.
Yogyakarta: UGM Press, 1999; 201-201.
Wonoyudo, Tri Astuti. Peran CT Scan Pada Diagnosis Tumor Otak. Cermin
Dunia Kedokteran, 1992;77:12-18.
Luhulima JW. Menings. Dalam: Anatomi susunan saraf pusat. Makassar: Bagian
Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, 2003.
Anonymous.
Meningioma.
Tanpa
Tahun;
(online),
(http://www.meddean.luc.edu/Lumen/meded/radio/curriculum/N/Meningioma1.h
tm, diakses tanggal 25 November 2011).
Anonymous.
Manajemen
Meningioma.
Tanpa
Tahun;
(http://www.google.com, diakses tanggal 25 November 2011).
(online),
43
Widjaja
D.
Meningioma
Intracranial.
Tanpa
Tahun;
(online),
(http://www.portalkalbe.co.id/files/cdk/files/09MeningiomaIntrakranial016.pdf/0
9MeningiomaIntrakranial016.html, diakses tanggal 25 November 2011).
Anonymous. Neuroradiology Imaging Teaching Files Case Thirty SixMeningioma. Tanpa Tahun; (online), (http://www.uhrad.com/mriarc/mri036.htm,
diakses tanggal 25 November 2011).
44