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Hombre
Edad
_________
Trabaja? _____
Escolaridad _____________________
ingreso ___________
1er. matrimonio? ________
Mujer
Edad
_________
Trabaja? ___
Escolaridad __________________
ingreso ______________ 1er. matrimonio? ________
______________ separados?
______________ separados?
Enfermedades familiares l
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_______
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ella
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Planes futuros:
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Nombre del entrevistador: _________________________________________________