FORMULARIO

WEB N4

SOLICITUD DE CAMBIO DE ADSCRIPCIN DEPARTAMENTAL

NOMBRES Y APELLIDOS
(USAR LETRA DE IMPRENTA)
No. AUTOGENERADO
ESSALUD
APELLIDOS Y NOMBRES DEL CNYUGE

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJOS

EDAD

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJOS

1.

4.

2.

5.

3.

6.

SOLICITA ATENCIN DEL:

TITULAR

EDAD

DEBIDO A:

CNYUGE
O HIJOS

CONDICIN
DE TRABAJO

RESIDENCIA
HABITUAL

INDIQUE LA DIRECCIN DE QUIN(ES) VA(N) A ATENDERSE

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

AV., JIRN, CALLE, LOTE O NMERO

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZN SOCIAL DEL EMPLEADOR

N DE R.U.C.

INDIQUE LAS CUATRO LTIMAS APORTACIONES A ESSALUD:

MES DE APORTACIN

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR

FIRMA DEL ASEGURADO

D.N.I.:

FECHA DE PAGO

MONTO

DE

DE 200

DE LA INSCRIPCIN AL CENTRO ASISTENCIAL

EL SOLICITANTE SER ADSCRITO POR EL CENTRO ASISTENCIAL

CON CDIGO
LLENAR SLO EN CASO DE LIMA METROPOLITANA Y EL CALLAO

DE LA RED ASISTENCIAL
DEBIENDO ACERCARSE A LA OFICINA DE ADMISIN DE DICHO ESTABLECIMIENTO O
DE AQUL QUE EST MS PRXIMO A LA DIRECCIN INDICADA EN EL RECUADRO 1 (UNO), PORTANDO ESTE DOCUMENTO Y:
CREDENCIAL DE
DERECHO
L.M. o D.N.I.
C.I.F.
VIGENTE

(INDIQUE LOS DOCUMENTOS QUE DEBER PORTAR EL ASEGURADO O BENEFICIARIO)

JEFE DE SEGUROS
(JEFE DE LA OFICINA / UNIDAD DE SEGUROS)
EL JEFE DE SEGUROS DE LA RED ASISTENCIAL
CERTIFICA HABER VERIFICADO LAS
APORTACIONES INDICADAS POR EL EMPLEADOR, ENCONTRNDOSE CONFORME PARA QUE EL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS PUEDAN SOLICITAR LAS
PRESTACIONES ASISTENCIALES A QUE TIENEN DERECHO.

FIRMA Y SELLO JEFE DE SEGUROS

www.essalud.gob.pe

DE

DE 200

USUARIO

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1.

4.

2.

5.

3.

6.

SOLICITA ATENCIN DEL:

TITULAR

EDAD

DEBIDO A:

CNYUGE
O HIJOS

CONDICIN
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HABITUAL

INDIQUE LA DIRECCIN DE QUIN(ES) VA(N) A ATENDERSE

DEPARTAMENTO

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DISTRITO

AV., JIRN, CALLE, LOTE O NMERO

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZN SOCIAL DEL EMPLEADOR

N DE R.U.C.

INDIQUE LAS CUATRO LTIMAS APORTACIONES A ESSALUD:

MES DE APORTACIN

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR

FIRMA DEL ASEGURADO

D.N.I.:

FECHA DE PAGO

MONTO

DE

DE 200

DE LA INSCRIPCIN AL CENTRO ASISTENCIAL

EL SOLICITANTE SER ADSCRITO POR EL CENTRO ASISTENCIAL

CON CDIGO
LLENAR SLO EN CASO DE LIMA METROPOLITANA Y EL CALLAO

DE LA RED ASISTENCIAL
DEBIENDO ACERCARSE A LA OFICINA DE ADMISIN DE DICHO ESTABLECIMIENTO O
DE AQUL QUE EST MS PRXIMO A LA DIRECCIN INDICADA EN EL RECUADRO 1 (UNO), PORTANDO ESTE DOCUMENTO Y:
CREDENCIAL DE
DERECHO
L.M. o D.N.I.
C.I.F.
VIGENTE

(INDIQUE LOS DOCUMENTOS QUE DEBER PORTAR EL ASEGURADO O BENEFICIARIO)

JEFE DE SEGUROS
(JEFE DE LA OFICINA / UNIDAD DE SEGUROS)
EL JEFE DE SEGUROS DE LA RED ASISTENCIAL
CERTIFICA HABER VERIFICADO LAS
APORTACIONES INDICADAS POR EL EMPLEADOR, ENCONTRNDOSE CONFORME PARA QUE EL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS PUEDAN SOLICITAR LAS
PRESTACIONES ASISTENCIALES A QUE TIENEN DERECHO.

FIRMA Y SELLO JEFE DE SEGUROS

www.essalud.gob.pe

DE

DE 200

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