Asociacin de Madres y Padres de Alumnos

del Colegio Pblico Hait

C/Guabairo, 22,28047-Madrid
G-79753000
Tel.: 915 253 568 / 666 421 350
ammppahaiti@gmail.com
http://ampahaiti.blogspot.com.es

SOLICITUD ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES 2015/2016

Se deben cumplimentar todos los datos (excepto los nmeros de Socios). Una sola solicitud por alumno/a.
Seleccionar con una X las actividades en el apartado SOLICITUD. La hoja debe ir firmada por un Tutor.

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A:

NOMBRE
CURSO:

APELLIDOS
LETRA/COLOR

FECHA NACIMIENTO:

___//___//______

DATOS BANCARIOS:
TITULAR CUENTA:
ENTIDAD BANCARIA:
IBAN N ENTIDAD
E

SUCURSAL:
NMERO DE CUENTA

OTROS DATOS:
El alumno/a asiste al comedor escolar?:

SI
En caso de necesidad, avisar a los telfonos:
SOCIO DE LA AMMPPAA:
ACTIVIDAD
GIMNASIA RTMICA
BAILE MODERNO
FTBOL SALA
JUEGO Y DEPORTE
MULTIDEPORTE
PATINAJE
JUDO
GUITARRA
HAZ RUIDO (msica)
INGLS(Se
formarn
tantos grupos como sea
necesarios por edades)

FRANCS
AJEDREZ
PEQUEOS ARTISTAS
ROBOTICA

EDADES
2Inf a 6Prim.
2Inf a 6Prim
1 y 2 Prim
3 y 4 Prim
5 y 6 Prim
1Inf a 3Inf
1 Prim a 6 Prim
2 Inf a 3 Prim
4Prim a 6 Prim
2Inf a 6Prim
3 a 6Prim
1 Inf a 3 Inf
1Inf
2Inf a 2 Prim
2Inf a 2 Prim
3 a 6Prim
3 a 6Prim
5 a 6Prim
1 a 6 Prim
1 Inf a 6 Prim
5 Y 6 Prim

NO
(A CUMPLIMENTAR POR LA AMMPPAA)

DIAS
LyX
MyJ
MyJ
LyX
MyJ
LyX
MyJ
LyX
MyJ
MyJ
LyX
MyJ
M yJ
LyX
MyJ
LyX
MyJ
LyX
V
V
V

HORARIO
16:00 a 17:00
16:00 a 17:00

20
20

16:00 a 17:00

20

16:00 a 17:00
16:00 a 17:00
16:00 A 17:00

20
20
20
20
20
22
20
20
20
20
20
20
20
20
10
15
20

16:00 a 17:00
16:00 a 17:00
16:00 a 17:00
16:00 a 17:00
16:00 a 17:00
16:00 a 17:00
16:00 a 17:00
16:00 a 17:00
16:00 a 17:00
16:00 a 17:00
16:00 a 17:00
16:00 a 17:00
16:00 a 17:00

SOLICITUD

Yo, D/Da. _______________________________________ como padre/madre/tutor del alumno/a

__________________________declaro que los datos anteriores son veraces y asumo la
responsabilidad de que se cumpla la normativa de desarrollo de las Actividades Extraescolares
2015/2016 firmando en Madrid, a _____de______________de 201__

Fdo. ______________________________
Nota: De acuerdo con la ley 15/1999 de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal, todos los datos personales recogidos por la AMMPPAA son tratados de
acuerdo con la misma y estn inscritos en los archivos correspondientes. Puedes ejercitar los derechos previstos por la ley (eliminacin, modificacin) ponindote en contacto con
la AMMPPAA por cualquiera de los medios previstos