FORMULARIO SOLICITUD Y LIQUIDACIN DE COMBUSTIBLE QUINCENAL

SUSTITUIR CON EL NOMBRE DE LA DIRECCIN DE AREA SOLICITANTE

Seccin 1: Requerimiento Combustible Proyectado
Operacin
N.

Ficha o Placa

Municipio

Provincia

Tipo de Actividad

(Hrs o
Kms)

Seccin
2:
Combus

Recibi
(expresad
gls.)

Combustible Requerido
(expresado en gls.)

Adicionales

Proyectados
Gasoil

Gasolina

Gasoil Gasolina

Gasoil

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
0
FECHAS
Desde
Hasta
Solicitud

6/1/2015
6/15/2015
5/18/2015

Lugar de Servicio
Sede Central
Movil
Otros

DIRECCION DE AREA SOLICITANTE (Nombre y firma)

Combustible
Total Ga
Soliticitado
Recibido
Adicionales
Diferencia
DIRECCION EQUIPOS Y TRANSPORTE (Nomb

Quincena No.
de
24
Pgina
1
de
1

Elaborado
Revisado

Revisado Por
Aprobado Asiganaciones

Aprobado

Aprobado Despacho

UIDACIN DE COMBUSTIBLE QUINCENAL

DE LA DIRECCIN DE AREA SOLICITANTE

Seccin
2: Liquidacin Combustible
Combustible
Diferencia Comb.
(expresado en
gls.)

Recibido
(expresado en
gls.)
Gasolina

Gasoil

0
Total Gasoil

Gasolina

0
0

0
0

Total Gasolina

0
0
0
0
DIRECCION EQUIPOS Y TRANSPORTE (Nombre y firma)

0
0
0
0

PROVINCIA
Distrito Nacional
Monte Cristi
Dajabn
Santiago Rodrguez
Valverde
Santiago
Puerto Plata
Espaillat
Salcedo
Duarte
Mara Trinidad Snchez
Saman
Snchez Ramrez
La Vega
Monseor Nouel
San Juan
Elas Pia
Independencia
Pedernales
Barahona
Bahoruco
Azua
San Jos de Ocoa
Peravia
San Cristbal
Santo Domingo
San Pedro de Macors
Monte Plata
Hato Mayor
El Seibo
La Romana
La Altagracia

LEYENDA
DN
MC
DAJ
SRD
VV
STG
PP
ESP
SAL
DUA
MTS
SAM
SAR
VEG
BON
SJU
ELP
IND
PED
BAR
BAH
AZU
SJO
PER
SCR
SD
SP
MP
HM
SEI
ROM
ALT