Prctica Mdica Efectiva

Atencin del embarazo con enfoque de riesgo

Las principales causas de

mortalidad materna y
perinatal son previsibles
mediante la atencin
prenatal temprana?

Volumen 2 - Nmero 9
S e p t i e m b re 2 0 0 0

Aquellas personas
que no estn
dispuestas a
pequeas reformas,
no estarn nunca en
las filas de los
hombres que

Qu el riesgo
reproductivo y el riesgo
obsttrico?
Qu conducta mdica debe
seguirse en caso de un
embarazo de bajo riesgo y
de alto riesgo?
La educacin para la salud
es importante en la
atencin del embarazo?

apuestan a cambios
trascendentales.

Gandhi
ISSN

Atencin del embarazo con enfoque de riesgo

Las principales causas de mortalidad materna y perinatal son
previsibles mediante la atencin prenatal temprana?
En la actualidad, la concepcin se debe considerar de alta
prioridad en las actividades destinadas al cuidado de la salud
materna, tanto por su importancia para el bienestar general del
ncleo familiar como por su magnitud, trascendencia y
vulnerabilidad en este de grupo de poblacin en edad reproductiva.1
En 1997, en el sistema nacional de salud se registraron 1,266
defunciones maternas por complicacin del embarazo, parto y
puerperio, con una tasa de 4.7 por 10,000 nacidos vivos
registrados.2
El promedio nacinal de consultas por embarazadas atendida fue
de 3.04 consultas durante el primer semestre del ao 2000,
cuando deban ser, en promedio, cinco de acuerdo con la Norma
Oficial Mexicana Nom-007-SSA2-1993.3
Los daos a la salud materna tienen altas repercusiones
desfavorables en el bienestar perinatal, en las posibilidades de
supervivencia infantil y en la familia.4
Los cambios fisiolgicos que se producen durante el embarazo,
colocan a las mujeres embarazadas en condiciones biolgicas
de gran susceptibilidd para ser afectadas por diversas causas de
morbilidad y mortalidad, con el impacto adicional consecuente
sobre el producto de la concepcin.
Actualmente se reconoce que: Las principales causas de
mortalidad materna y perinatal son previsibles mediante
atencin prenatal temprana, sistemtica y de alta calidad,
que permita la identificacin y el control de los principales
factores de riesgo obsttrico y perinatal.5
Diagnstico de Embarazo1
Se debe sospechar de embarazo siempre que exista retraso
menstrual en una mujer en edad frtil, con vida sexual activa
sin uso o con empleo incorrecto de mtodos anticonceptivos.
El embarzo tambin se puede presentar en mujeres que
utilizan mtodos anticonceptivos de baja efectividad.

Los signos y sntomas de embarazo ms frecuentes que se

presentan a partir de la octava semana son:
Nuseas matutinas
Mastonidia
Hipersomnia
Polaquiuria
Reblandecimiento
Cambio de coloracin del
cervical
introito vaginal (violceo)
En etapas ms avanzadas, aparecen signos como:
Crecimiento uterino
Percepcin de movimientos fetales
Auscultacin del corazn fetal
A partir del dcimo da del retraso menstrual se puede
iniciar la prueba inmunolgica de embarzao en orina cuando
exista duda diagnstica.

La confirmacin diagnostica se puede realizar en la semana 910 escuchando el corazn fetal con detector (Dopthone).
Tambin se puede realizar mediante ultrasonido abdominal
durante la sexta semana.
Qu es el riesgo reproductivo y el riesgo obsttrico?
Riesgo reproductivo.1,4
Es la probabilidad de alterar el equilibrio del estado general
fsico, mental y social en todos los aspectos relacionados con
el aparato reproductor.
Riesgo obsttrico.1,4
Se entiende como todos aquellos factores externos o intrnsecos
a la mujer, que pueden propiciar alguna complicacin durante
la evolucin del embarazo, el desarrollo del parto, del puerperio
o que puedan alterar de alguna forma del desarrollo normal o la
supervivencia del producto.
La valoracin del riesgo obsttrico nos permite planear las
caractersticas la intencionlidad que debe tener la vigilancia
prenatal en cada caso, en particular para la identificacin de los
factores de riesgo, la educacin para la salud y la deteccin
oportuna de complicaciones.
La presencia de uno o ms de los siguientes factores permite clasificar
al embarazo como: de bajo riesgo (normal) y de alto riesgo.
Factores de Riesgo Obsttrico 1,6,7,8,9
Adolescente embarazada

con edad ginecolgica

menor a los 2 aos*
Diabetes
Multigravidez
Malformaciones congnitas
Muerte Fetal

Nefropata
Prematurez

Edad de 35 aos o ms

Hipertensin arterial
Abortos
Cesrea previa
Hemorragias en la 2a mitad
del embarazo
Cardiopata
Intervalo intergensico

menor de 2 aos
Preeclampsia-aclampsia (PE)
* Se considera edad ginecolgica al tiempo transcurrido entre el inicio
de la menarca y la fecha de fecundacin.

Adolescente embarzada con edad ginecolgica menor a los

2 aos: Se tiene mayor probabilidad de padecer PE (Preeclamsiaeclampsia), prematurez y bajo peso del producto al nacer.
Edad de 35 aos o ms: Se asocia con mayor ocurrencia de
formas complicadas de PE, insercin baja de placenta y atona
uterina posparto.
Intervalo intergensico menor de dos aos: Cuando el
espaciamiento entre un embarazo y otro es menor de 2 aos,
hay mayor probabilidad de presentar prematurez y retardo en
el crecimiento intrauterino.

Multigravidez: Cuando se tienen tres o ms embarazos

incluyendo el actual, es mayor probabilidad de inserccin baja
de placenta y atona uterina posparto.
El antecedentes de dos abortos est relacionado con el 50 % de
probabilidad de ocurrencia; tres o ms abortos espontneos
consecutivos, se asocian con el 70 % de probabilidad de repeticin;
en este ltimo caso se establece el diagnstico de aborto habitual.
El antecedente de preeclampsia-eclampsia en un embarazo
anterior se asocia con mayor probabilidad de recurrencia de esta
complicacin.
El antecedente de hemorragia en la 2a mitad del embarazo
de un embarazo anterior hace ms probable su recurrencia
en el prximo embarazo.
El antecedente de cesrea previa se asocia con mayor riesgo
de presentar: insercin baja de placenta, acretismo placentario
y ruptura de cicatriz uterina durante el trabajo de parto; este
riesgo se incrementa de manera exponencial conforme es mayor
el nmero de cesreas previas.
Los antecedentes de malformaciones congnitas en la pareja
aumentan la probabilidad de ocurrencia de malformaciones
congnitas en el producto.
El antecedente de muerte fetal en un embarazo anterior se
asocia con mayor probabilidad de repetir ya que generalmente
traduce patologa crnica de base.
El antecedente de prematurez tiene mayor probabilidad de
presentarse nuevamente.
El antecedente de hipertensin arterial incrementa el riesgo
de PE, retardo en el crecimiento intrauterino, muerte fetal y
materna.
El antecedente de diabetes, se relaciona con mayor probabilidad
de PE, aborto, defectos al nacimiento, retardo en el crecimiento
intrauterino o microsoma fetal.
El antecedente de cardiopata congnita o adquirida
(frecuentemente reumtica) predispone a mayor frecuencia de
insuficiencia cardiaca materna en la 2a mitad del embarazo, o
de productos con retardo en el crecimiento intrauterino.
El antecedente de nefropata se asocia con mayor probabilidad
de parto prematuro, retardo en el crecimiento intrauterino, PE
y muerte fetal.
La valoracin de riesgo obsttrico nos indica la probabilidad
de aparicin de daos a la salud para la madre, el feto o el
recin nacido, y no un problema o complicacin ya establecida.

Qu conducta mdica debe seguirse en caso de un embarazo

de bajo riesgo y de alto riesgo?
Embarazo de bajo riesgo (normal)1,3,10
Es conveniente que en cuanto se diagnostique el embarazo, la
frecuencia de la consulta sea mensual durante los primeros 6
meses; cada 15 das en el septimo y octavo mes y cada siete
das durante el noveno. La embarazada de bajo riesgo debe
recibir por lo menos 5 consultas de control prenatal. La
prolongacin del embarazo despus de las 40 semanas requiere

efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar

que el embarazo no se prolongue ms all de la semana 42.
A todas las embarazadas se les debe realizar en cada consulta la
medicin de la tensin arterial y del fondo uterino, as como control
de peso, aplicar toxoide tetnico, iniciando la primer dosis desde
el primer contacto con los servicios de salud y la segunda dosis
entre las 4 y 8 semanas siguientes de haberse iniciado el esquema,
prescribir hierro y cido flico de forma profilctica. La prescripcin
de otros medicamentos slo ser bajo indicacin mdica
preferentemente despus de la semana 14, solicitar los siguientes
exmenes: biometra hemtica, grupo y Rh, examen general de
orina, glucemia basal y VDRL. Alrededor de las semanas 18 a 20
y 32 a 34 deber repetirse la Bh para corroborar las cifras de Hb
y hematcrito, tambin deber repetirse la glucemia en la semana
32 para confirmar su normalidad. Realizar papanicolaou (si no
se lo ha prcticado en los 3 ltimos aos) y realizar deteccin
de VIH en casos de pacientes de alto riesgo.
No se deben prescribir polivitaminas ni otros medicamentos
de manera rutinaria durante el embarazo normal o de bajo
riesgo.

Vigilancia del embarazo de alto riesgo1,4

Debe iniciarse en cuanto se confirme el embarazo y riesgo
obsttrico. La frecuencia de la consulta debe ser como est
establecido en el embarazo normal y sta se modificar de
acuerdo a las complicaciones y los factores de riesgo presentes
en cada caso en particular.
Se debe referir a la embarazada cuando presente datos
de complicacin mayor que ameriten vigilancia o atencin
especializada.

Complicaciones Mayores. 1,6

Hipertensin gravdica
Preclampsia-eclampsia
Inserccin baja de placenta
en caso de sangrado
Ruptura prematura de
membranas
Malformaciones congnitas
Nefropata
Hipertensin arterial
esencial
Retraso en el crecimiento
uterino

Aborto
Embarazo ectpico
Embarazo mltiple
Embarazo molar
Muerte fetal
Diabetes
Desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta
Anormalidades de la
situacin y posiciones fetales
(al inicio del trabajo de parto)

La educacin para la salud es importante en la atencin del

embarazo?
La educacin para la salud tiene como objetivo fundamental
propiciar la maternidad saludable y sin riesgos, mediante la
concientizacin a la madre y a su pareja sobre la importancia
de la atencin prenatal desde las primeras semanas del embarazo,
adems de que el equipo multidisciplinario de salud los capacite
en la bsqueda intencionada de los signos y sntomas de riesgo
que se pueden presentar, y evitar complicaciones durante el
embarazo parto y puerperio.6

Actividades educativas que debe realizar el mdico y el equipo

de salud con relacin a:3,4
Los cambios fisiolgicos normales durante las etapas del
estado grviado-puerperal.
Vigilancia prenatal y puerperal, examen al recin nacido,
lactancia al seno materno, anticoncepcin posparto, desarrollo
de habitos y conductas favorables para la salud materna y
del RN, as como disuadir el consumo de alcohol, tabaco,
frmacos psicoactivos y la automedicacin.
La alimentacin en el embarazo, debe contener: hidratos de
carbono (50-60%), protenas (12-15%) y lpidos (25-30%).
La cantidad de energa debe ser acorde con la edad, estatura,
tiempo de gestacin, actividad fsica y el peso esperado para
cada mujer; a partir de la vigsima semana se debe adicionar
300 Kilocaloras diarias al requerimiento energtico total
recomendado.
La frecuencia de la actividad sexual durante el primer y
ltimo trimestre de la gestacin se debe disminuir.
Cuando las mujeres se encuentran satisfechas con el nmero
de hijos que tienen o cuando el riesgo obsttrico se alto se
deber promever la adopcin de un mtodo anticonceptivo
definitivo.
En las embarazadas en las cuales pese a existir el riesgo
elevado de recurrencia de cualquiera de las complicaciones
mayores y deseen un embarazo, la identificacin de los
factores de riesgo debe servir para realizar una vigilancia
prenatal ms frecuente.
Fomentar la relacin del trinomio Padre-Madre-Hijo.
Referencias

1. Instituto Mexicano del Seguro Social. Atencin prenatal en medicina familiar.

Gua diagnstico-teraputica. Rev Med IMSS 1998;36(1):45-60.
2. Direccin General de Estadsticas e Informatica. Direccin de
Planeacin y Desarrollo Informatico. SSA 1998.
3. Norma oficial Mexicana Nom-007-SSA2-1993, Atencin de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido.
Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.
4. Jasso-Gutierrez L. Relevancia de la salud perinatal en el Instituto
Mexicano del Seguro Social. Bol Med Hosp Infant Mex
1997;54(1):54-58.
5. Trejo Ramrez CA. Mortalidad materna. Evolucin de su estudio en
Mxico en los ltimos 25 aos. Ginecol Obstet Mex 1997;65(8).
317-325.
6. Ortigosa-Corona E, Karchmer-Krivitzky S, Factores relacionados
con el reconocimiento de signos de alarma durante el embarazo
Ginecol Obstet Mex 1996;64:90-95.
7. Stern C. El embarazo en la adolescencia como problema pblico:
una visin crtica. Salud Pblica de Mxico 1997;39(2):137-143.
8. Joachin Roy H, Flores Nava G. Lopez Padilla MG, Gorzo Pineda
JAD, Ramrez Garca LA. Factores de riesgo perinatal para
mortalidad en el neonato de alto riesgo. Ginecol Obstet Mex
1998;66(11):440-443.
9. Fernndez Paredes F, Castro-Garca MA, Avila-Reyes MA, MartnBlanco EM, Godinez Gonzalez MA. et al. Bol Med Hosp Infant
Mex 1996:53(2):84-88.
10.Alfaro N, Prado C, Orozco PML. El control prenatal inadecuado como
factor de riesgo de muerte fetal tarda. Perinatol Reprod Hum
1995;9(2):65-70.

Nota: Si requiere mayor bibliografa sobre este tema, est a

su disposicin en el:
Centro Nacional de Informacin para Decisiones en Salud
(CENIDS), Instituto Nacional de Salud Pblica.
7a cerrada de Fray Pedro de Gante No. 50, Col. Seccin
XVI Tlalpan, C.P. 14000, Mxico, D.F.
Tel: 5655-5287, 5655-4224
Correo electrnico: cenids@cenids.insp.mx
Web: http://bvs.insp.mx

Directorio:
Lic. Jos Antonio Gonzlez Fernndez.
Secretario de Salud.
Dr. Jaime Seplveda Amor
director General del Instituto Nacional de Salud Pblica
Dra. Cecilia Garca Barrios.
Directora de Enseanza e Investigacin, Secretara de Salud
del Distrito Federal.
Dra. Gladys Faba Beaumont.
Directora del CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica.

Comit Editorial:
Dr. Felipe M. Torales Sicardo. SS del D.F.
Dr. Leopoldo Garca Velasco. CENIDS, SSA.
Agradecimientos:
El boletn de Prctica Mdica Efectiva agradece la valiosa
colaboracin y apoyo en la revisin del texto a:
Dr. Manuel Ramirez Grados. Coordinador Mdico de
Programas. Coordinacin de Atencin Mdica. Divisin de
Hospitales. Instituto Mexicano de Seguro Social.
Dr. Armando Torres Ramrez. Subdirector de Servicios
Especiales. Instituto Nacional de Perinatologa.
Dr. Francisco Fernndez Paredes. Jefe de la Clnica de
Atencin integral para la Salud del Adolescente del Hospital
Materno Infantil Inguaran. SS del D.F.
Dr. Alejandro Rosas Sols. Subdirector de Capacitacin y
Supervicin Direccin General de Salud Reproductiva. SSA
Dra. Ana Rosa Moreno Vzquez. Jefa del Departamento de
Salud Sexual y Reproductiva. SS del D.F.
Dr. Marcos Hernndez Fierro. Mdico Adscrito a la Divisin de
Ginecologa y Obstetricia del Hospital Jurez de Mxico. SSA.
Dr. Manuel Escalante Robina. Profesor Titular de Residentes
Hospital Materno Infantil Inguaran SS del D.F.
Dr. Jos Antonio Memije Neri. Subdirector Mdico del
Hospital Materno infantil Dr. Nicolas M Cedillo. SS del D.F.
Dr. Jorge Olivares Velazquez. Asistente de la Direccin del
Hospital General Greogorio Salas . SS del D.F.
Dr. Jess Gerardo Lara Figueroa. Coordinador de la Unidad
Toco-Quirrgica. Sub-Direccin de Ginecologa y Obstetrica
Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez SSA.
Dra. Guadalupe Alvarez Martnez. Secretara de Salud del
Distrito Federal.