Está en la página 1de 220

Pgina | 1

Semiologa del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo


Anatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin,
palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizarpatologa ms frecuente

Para entender mejor los alcances de la Ciruga del Aparato Locomotor, es menester tener
presente en primer lugar, la anatoma, y en relacin a ella nos tenemos que referir a:
huesos, articulaciones, msculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vsculonervioso; es fundamental el recuerdo anatmico para poder ubicarnos adecuadamente en
el
terreno,
cuando
tratemos
cualquier
tpico
de
la
especialidad.
En segundo lugar, es importante conocer la biomecnica de la regin a tratar, sobre todo a
nivel articular, en relacin al rango de movilidad que es especfico para cada una de ellas y
tomando como base que la posicin neutra es 0 (en lugar de 180).
A continuacin vamos a referirnos al examen clnico semiolgico de la zona o regin a
examinar, y tomando como base al Plan Semiolgico descrito por RAMOS VRTIZ:
Inspeccin
Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos
referiremos:
a) Actitud, posicin o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es
postural,
compensadora,
antlgica
o
estructural.
b) Ejes clnicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones,
incurvaciones
y
rotaciones;
si
estn
bien,
poner
"conservados".
c) Forma y tamao: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones, tumefacciones
y depresiones. Por tamao: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos,
alargamientos.
d) Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefaccin, flictenas, equmosis,
escaras,
etc.
e) Msculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen
muscular; el tonismo es la potencia de contraccin activa y la contractura muscular es muy
importante en el examen del raquis.
Palpacin
Comparando con el lado contralateral:
a) Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano.
b) Palpacin de los planos superficiales: edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o
tumoral), fluctuacin (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo.
c) Dolor en puntos claves de diagnstico: cada articulacin a cada edad tiene puntos ms
dolorosos
en
sus
lesiones.
d) Palpacin de cada elemento anatmico, siguiendo un orden, buscando especialmente
deformacin y dolor.
Movilidad
Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos,
con deformidades).
Exmenes regionales
a) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo,
dinamometra
para
potencia,
etc.
b) Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Fsica y Rehabilitacin
mediante actualizaciones peridicas de exmenes como movilidad activa contra
resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia
muscular de 0 a 5 (normal); completar con los dems exmenes elctricos (E.M.Gr.
etc.)

Pgina | 2

c)
Maniobras
especiales
y
signos
tpicos:
d) Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar
alteradas por: dolor, acortamiento, parlisis y afecciones osteoarticulares.

Examen neurovascular perifrico


1. Hombro
Anatoma (Lmina 14:1)
La regin del hombro est conformada por tres huesos: clavcula (por delante), escpula
(por detrs) y extremidad proximal del hmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las
siguientes articulaciones:
1. Articulacin escapulohumeral, muy mvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad
glenoidea.
2. Articulacin esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavcula y el
esternn;
3. Articulacin acromioclavcular, constituida por el extremo externo de la clavcula y el
acromin reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares
(conoide
y
trapezoide).
4. Articulacin escapulotorcica: es una articulacin funcional, que suple los movimientos
de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escpula que se adapta a la
convexidad
de
la
parte
posterolateral
de
la
parrilla
costal.
5. Articulacin subdeltoidea, funcional, es la "segunda articulacin del hombro", se mueve
junto a la escapulohumeral.
Entre los msculos de la regin mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato
mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores:
supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la
coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porcin corta del bceps; y el msculo
subclavio,
y
el
deltoides
en
la
cara
externa.
Los ligamentos ms importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y
trapezoide),
lig.
coraco
y
glenohumeral.
El tendn de la porcin larga del bceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde
superior
de
la
cavidad
glenoidea.
La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores.
Biomecnica, rango de movilidad articular
El hombro, articulacin proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la
articulacin dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los
movimientos de la articulacin del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite
la orientacin del miembro superior en relacin con los tres planos del espacio:
1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abduccin (Lmina 1:1) (el miembro
superior se aleja del plano de simetra del cuerpo y se eleva hasta 180; a este
movimiento de 0 a 90 se le conoce como abduccin y de 90 a 180 como elevacin; los
primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra
la cavidad glenoidea, permitiendo as la accin del deltoides), y adduccin (el miembro
superior se aproxima al plano de simetra y como es mecnicamente imposible debido a la
presencia del trax, slo es posible si va unido a una retropulsin, en la cual la adduccin
es muy leve o a una antepulsin en la que la adduccin alcanza de los 30 a 45) (Lmina
1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal.
2. Eje transversal: dirige los movimientos de flexin o antepulsin (Lmina 1:6) (llevar el
miembro superior hacia delante, corresponde a la articulacin escapulohumeral de 0 a

Pgina | 3

90), y de extensin o retropulsin (Lmina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrs y
la amplitud es de 45 a 50). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital.
3. Eje longitudinal o de rotacin: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal
del hmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotacin es obligatoria la flexin
del codo a 90, de este modo el antebrazo est inserto en un plano sagital y en rotacin
0.
Dirige los movimientos de rotacin externa (Lmina 1:4) (amplitud de 80, no llega a los
90; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotacin
interna (Lmina 1:3) (amplitud de 95, para lograr ello es imprescindible cierto grado de
retropulsin, para que el antebrazo se coloque detrs del tronco; y es realizado por el
subescapular
y
el
redondo
mayor).
La posicin funcional del hombro es antepulsin de 45, abduccin de 60 y rotacin
indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los msculos periarticulares del
hombro.
4. La circunduccin, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a
su amplitud mxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de
circunduccin.

Examen clnico
Inspeccin
Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa
de examen, con las piernas colgando; veremos la posicin de los hombros, cados en los
astnicos, erguido en los atlticos, los cifticos los tienen proyectados hacia delante y los
escoliticos los tienen uno ms alto que el otro; lo primero que llama la atencin es la
presencia del llamado "mun del hombro", convexidad que resulta de la forma como la
cabeza
humeral
levanta
el
plano
muscular
deltoideo
y
la
piel.
Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itlica de la clavcula,
con sus dos extremos bien indivi-dualizados; tambin se aprecia la depresin causada por
el surco deltopectoral que termina hacia arriba junto a la clavcula en la fosita de
MOHRENHEIM; la vena ceflica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza; se
aprecia
tambin
la
fosa
supra
e
infraclavicular.
Desde atrs, vemos el relieve de la espina del omplato que en su parte externa forma el
tubrculo posteroexterno; en ciertas personas es visible el borde interno de la escpula.
Desde fuera, hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavcula, el ngulo
posteroexterno del acromin, el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con
el
contorno
bien
marcado
de
los
bordes
de
ese
msculo.
Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares que delimitan sus
bordes
anterior
y
posterior.
Desde arriba, vemos la "U" sea formada por la clavcula (adelante), al arco acromial
(afuera) y la espina escapular (atrs); el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro;
es
la
zona
vecina
del
cuello.
Como ejes clnicos del hombro tenemos que, la lnea media del brazo trazada desde el
centro del pliegue del codo hacia arriba, pasa por el troqun y la articulacin
acromioclavicular estando el miembro en posicin anatmica; igualmente la lnea media
externa del brazo va del epicndilo al troquiter y tercio anterior del acromin; ver si hay
angulaciones, incurvaciones, rotaciones, alteraciones de forma y tamao, alteraciones de la
piel; en msculos, ver trofismo, tonismo y contractura muscular.
Palpacin
Nos permitir comprobar la existencia de alteraciones de temperatura, existencia de
tumefaccin o edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o tumoral) as como tambin los
puntos
dolorosos
bien
sean
seos,
articulares
o
de
partes
blandas.
En la articulacin del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia:
1. Acromin: Prominencia sea del omplato articulada con la extremidad externa de la
clavcula, punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis, distasis,

Pgina | 4

luxacin parcial o total) por debajo del vrtice acromial, a 6 cm. Corre transver-salmente
en el plano profundo el nervio circunflejo. Debemos de distinguir tres elementos: tubrculo
posteroexterno acromial, reborde acromial externo y articulacin acromioclavicular.
2. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial
externo, nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por
debajo; esta zona es importante ya que corresponde a la insercin del tendn del msculo
supraespinoso.
3. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una lnea que va del vrtice del acromin al
epicndilo; despus de examinar el punto del supraespinoso, se palpa el troquiter que es la
tuberosidad externa y mayor del extremo humeral; all se insertan los msculos
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
4. Troqun: De menor valor en patologa, est situado por debajo (verticalmente) de la
articulacin acromioclavicular; en l se inserta el msculo subescapular.
5. Tendn de la porcin larga del bceps: Transcurre entre el troquiter y troqun dentro de
una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco sinovial
comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante "sndrome
bicipital"; flexionando al mximo el codo y estando el antebrazo en supinacin, la punta del
dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital.
6. Apfisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco
hacia fuera, se palpa una prominencia sea, es la punta de la coracoides; igualmente
localizando la unin del tercio medio con el externo de la clavcula y a un travs de dedo
por debajo de ella; aqu se insertan: el coracobraquial, la porcin corta del bceps y el
pectoral menor.
7. Depresin retroglenoidea y subtubercular: Es una depresin normal, debido a que la
cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bveda acromial, mientras que por detrs
deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de puncin articular.
8. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromin y la cabeza humeral
prolongndose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la
bursitis.
9. La extremidad superior del hmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos
conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el
troqun; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en
el troquiter y el tendn de la porcin larga del bceps que transcurre entre las dos
tuberosidades nombradas.
10. Palpacin de los dems elementos en las seis zonas regionales:
a) Resto de la "U" sea palpable: clavcula, espina escapular y articulacin
esternoclavicular.
b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa
supraespinosa.
c)
Resto
de
la
regin
deltoidea
siguiendo
hacia
la
V
deltoidea.
d) Regin pectoral: surco deltopectoral, costillas palpacin del pectoral mayor hasta su
insercin
humeral.
e) Regin escapular: fosa infraespinosa; el ngulo inferior escapular est a nivel de la
sptima
y
octava
costilla.
f) Regin axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar.
Los linfticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila.
Movilidad
Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulacin del
hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de
observacin, puede pasar inadvertida e incluso considerarse como normal, una articulacin

Pgina | 5

completamente anquilosada. El clnico debe colocarse detrs del paciente donde puede
observar cualquier movimiento de la escpula, y si es necesario puede fijar este hueso.
Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de
movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura
escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones.
1. Abduccin-elevacin: El movimiento combinado de la escpula y el hombro en el plano
frontal llega hasta los 180; con una articulacin normal, la escpula empieza a moverse
una vez alcanzados los 20 a 30 de abduccin. Para explorar el movimiento exclusivo del
hombro que debe llegar hasta los 90, debe fijarse el ngulo inferior de la escapular con
una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que
separe lateralmente el brazo. De 90 hasta 180 se llama elevacin y corresponde al
deslizamiento toracoes-capular.
2. Adduccin: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la lnea media; debe tomarse la
precaucin de observar y fijar la escpula como en todos los movimientos del hombro.
3. Rotacin interna: Pdase al paciente que coloque su mano entre ambas escpulas o
tambin teniendo el brazo horizontal y el codo en 90; colocar el antebrazo apuntando
hacia abajo (90).
4. Rotacin externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90 y girarlo hasta
alcanzar un plano paralelo al tronco; o tambin teniendo el brazo horizontal y el codo en
90, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90).
5. La flexin o anteposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante,
corresponde al hombro hasta 90 y se llamar elevacin anterior de los 90 a los 180.
Aqu se da la llamada "paradoja de CODMAN": con el miembro superior en extensin
pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abduccin-elevacin hasta
180 en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos
encontramos con el miembro superior en extensin pegado al cuerpo, pero con la palma
mirando hacia afuera.
6. La extensin o retroposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrs.
7. La circunduccin es un movimiento combinado de los ante-riores.
A continuacin se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre
el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos,
tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de
movimiento que el paciente no puede hacer por s solo. As se puede detectar la existencia
de crepitacin articular o de la bolsa subacromial.
Exmenes regionales
Se proceder a efectuar las mediciones: medir la distancia epicondiloacromial por si hay
alteracin de longitud; circunferencial para trofismo muscular o deformacin osteoarticular;
examen funcional muscular.
Patologa ms frecuente
Nos vamos a referir a la patologa de la regin en relacin a los signos tpicos y maniobras
a realizar.
1. Fractura cuello de hmero: (Lmina 3: 3, 5) Dolor a la presin en la zona, aumento del
dimetro en la zona; equmosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del brazo y
externa del trax; si est desplazada puede darnos el signo del "hachazo", hundimiento por
debajo del mun del hombro.
2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abduccin, dolor a la presin
(Lmina 3:4).

Pgina | 6

3. Fractura de clavcula: Dolor electivo a la presin; tumefaccin y equmosis supra e


infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lmina 3:1).
4. Fractura de cuello de escpula: Cuando est desplazada puede darnos el signo de
seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje
longitudinal del hmero (Lmina 3:2).
5. Luxacin escapulohumeral: (Lmina 3:6) Tpica la posicin de DESAULT, hombro cado y
la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la Charretera: tpica de la luxacin
anterior, la ms frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la
cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromin; pseudocharretera tambin
nos puede dar la parlisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo est en abduccin; los
movimientos del hombro estn bloqueados excepto la abduccin; aumento del dimetro
del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompaar a la luxacin, una lesin del nervio
circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo
del acromin.
6. Luxacin acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos
que unen la escpula a la clavcula, aparece un escaln en la articulacin acromioclavicular,
si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavcula hacia abajo, sta se reduce y
se vuelve a luxar si dejamos de hacer presin (Lmina 4:1).
7. Sndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones:
a) Tendn del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso)
Tendinitis: dolores difusos en los movimientos.
Ruptura parcial: al realizar la abduccin-elevacin, dolor sol en el recorrido entre 60 y
120.
Ruptura total: dificultad para iniciar la abduccin, posicin del nio malcriado que levanta
el hombro; examen de la abduccin paradjica: la abduccin pasiva es posible e indolora, y
a partir de los 20 a 30 el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay
atrofia de msculos supra e infraespinosos.
Tendinitis clcica: dolor y limitacin funcional de intensidad variable; es necesaria una
radiografa.
b) Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presin en contorno del acromin y parte
proximal externa del hombro).
Bursitis: inflamacin aguda de la bursa; considerada como la mxima emergencia
ortopdica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del
hombro.
Bursitis clcica: inflamacin crnica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable;
se ve a radiografa.
c) Tendn de la porcin larga del bceps:
Tendinitis: puede ser aguda o crnica; dolor a la presin en la corredera bicipital,
manteniendo contra resistencia el codo a 90 y el antebrazo en supinacin se despierta
dolor en la corredera (Signo de YEGARSON).
Ruptura del tendn: al contraer el bceps, ste se retrae hacia el codo; depresin
subdeltoidea, se puede palpar directamente el hmero.
Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos
los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis
escapulohu-meral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesin sin
tratamiento, llegaremos al llamado "hombro congelado" donde no existe dolor pero s un
bloqueo total de los movimientos del hombro.

Pgina | 7

8. Artritis aguda: aumento del dimetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar.
Cuadro general.
9. Artrosis acromioclavicular: deformacin y dolor en la articulacin.
10. Supraelevacin congnita de la escpula (SPRENGEL): evidente a la inspeccin.
2. Brazo
Anatoma
El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el hmero, en su parte diafisaria, es casi
rectilneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilndrico en su parte proximal y en su
mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa, interna y
posterior;
y
tres
bordes:
anterior,
interno
y
externo).
La regin anterior comprende tres msculos: en un plano superficial, el msculo bceps con
sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el
braquial anterior por abajo; la regin posterior del brazo comprende slo el msculo trceps
braquial. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado
anterointerno y el nervio radial rodea al hmero en forma de espiral profunda siguiendo el
canal de torsin del tercio medio del hueso.
Examen clnico
Inspeccin
La posicin del brazo depende de la articulacin del hombro y de los msculos que la
movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clnicos, deformaciones o variacin de
tamao, alteraciones de piel (cicatrices, fstulas, heridas, etc.), alteraciones musculares.
Palpacin
Examinar si hay cambios de temperatura local; palpacin del contorno en toda la extensin
en busca de dolor, edema, infiltracin o fluctuacin; buscar si hay movilidad anormal
(fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la posibilidad de una lesin nerviosa, se
deben examinar siempre nervios perifricos (en caso del radial, hay dificultad de
dorsiflexin activa de la mueca; en caso del nervio cubital, el meique aparece separado
del anular y no existe la posibilidad de juntarlos, adems hay anestesia del meique y
mitad interna del anular; y en caso del mediano, hay prdida de la flexin de las
interfalngicas del ndice, prdida de la abduccin del pulgar y en casos antiguos atrofia de
eminencia tenar).
Patologa ms frecuente
1. Fractura difisis de hmero: (Lmina 4:2) Generalmente hay adems de dolor, movilidad
anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos:
neuropraxia, contusin del nervio; axonotnesis, ruptura de axones con el perineuro intacto;
y neurotnesis, ruptura o seccin total de axones y perineuro); control de pulsos perifricos
ante posible lesin vascular.
2. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro general; en la
crnica, la presencia de cicatrices y fstulas (examen del trayecto fistuloso con una cnula o
fistulografa).
3. Codo
Anatoma
Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del hmero (que se conoce como
paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares trclea y
cndilo por fuera; la paleta humeral est incurvada hacia adelante y forma un ngulo de
45 con el eje de la difisis. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de
la apfisis coronoides, y olecraneana por detrs para el pico del olecrann en la extensin)

Pgina | 8

y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cbito con su extremo
olecrann y la gran cavidad sigmoidea, la que se articula con la trclea, y la cpula radial,
cncava que se articula con el cndilo que es convexo al que se adapta.
Los ligamentos son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un
abanico fibroso que van de la epitrclea por dentro y del epicndilo por fuera hasta el
contorno de la gran cavidad sigmoidea del cbito; los msculos flexores del codo son tres:
braquial anterior, supinador largo y bceps braquial; la extensin del codo se debe slo al
msculo trceps braquial. El codo est conformado por tres articulaciones: la cbitohumeral, la radio-humeral y la rediocubital superior; esta ltima est unida por el
ligamento anular; el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear; el
nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en
una rama motora y otra sensitiva. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el
surco parabicipital interno separados slo por la insercin en coronoides del pronador
redondo que los recubre luego en diagonal. Los msculos supinadores son el supinador
corto y el bceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador
redondo.
Biomecnica, rango de movilidad articular
Anatmicamente el codo representa una sola articulacin, en realidad no hay ms que una
sola cavidad articular; en cambio la fisiologa nos permite distinguir dos funciones distintas:
La flexoextensin que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y
humeroradial y la pronosupinacin que pone en movimiento la articulacin radiocubital
proximal.
El eje del antebrazo est situado en la prolongacin del eje del brazo siendo sta la
posicin de referencia; la extensin es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrs, la
posicin de referencia corresponde a la extensin completa, no existiendo amplitud de
extensin del codo por definicin (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que
pueden efectuar de 5 a 10 de hiperextensin del codo). La flexin es el movimiento que
lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara
anterior del brazo; la amplitud de flexin activa es de 145 y la de flexin pasiva es de
160,
la
mueca
no
llega
a
establecer
contacto
con
el
hombro.
La pronosupinacin slo puede ser estudiada cuando el codo est en flexin de 90 y
pegado al cuerpo; se considera posicin intermedia cuando la direccin del pulgar es hacia
arriba y la palma de la mano hacia dentro; la posicin de supinacin se realiza cuando la
palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en
un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90. La posicin de pronacin se
realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza
a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85.
La posicin funcional del codo es en flexin de 90 y prono-supinacin intermedia.

Examen clnico
Inspeccin
En el codo se distingue una cara anterior (regin del pliegue del codo) y una regin
posterior
(olecraneana).
En la regin anterior, estando el codo en extensin, lo que llama la atencin es una "V" en
forma de depresin central formada por relieve central del bceps braquial y braquial
anterior al introducirse entre dos relieves laterales (msculos epicondileos y epitrocleares);
las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. En el punto en
que profundiza el bceps se observa el pliegue cutneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm,
ms
arriba
de
la
interlnea
articular
con
el
codo
en
extensin.
En la regin posterior, con el codo en extensin, el olecrann y el tendn del trceps forman
un rodete central, con una depresin a cada lado del olecrann y entre ste y la piel, la
presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe un valguismo fisiolgico del codo
de 10 a 15, ms notable en la mujer; ver si hay deformaciones, cambios de volumen,
alteraciones en la piel. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias:
epicndilo externo y epitrclea interna.

Pgina | 9

Palpacin
Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como
en
la
posterior.
Existen tres puntos de referencia: punta del olecrann, epitrclea y epicndilo; cuando el
codo est flexionado forman un tringulo equiltero y con el codo en extensin los tres
puntos
se
colocan
en
una
misma
lnea
horizontal
(Lmina
2:
5,6).
Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexin de 90, ubquese el epicndilo y a
1 cm ms distal est la cpula radial. Al realizar movimientos de pronosupinacin, se
apreciar que la cabeza del radio rota debajo del dedo.

Movilidad
La flexoextensin (Lmina 2: 1,2) va desde 0 (extensin completa) a 145 de flexin
activa; puede haber casos de hiperextensin de 10. La pronosupinacin (Lmina 2: 3,4)
se realiza en codo y mueca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la
mueca con fines prcticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el
extremo cubital. Se debe examinar con el codo en 90 y junto al tronco.
Exmenes regionales
Se realizarn las mediciones y el examen funcional muscular si fuese necesario. El examen
neurovascular perifrico es similar al del brazo.
Patologa ms frecuente
1. Fractura del cuello del radio: (Lmina 4:6) frecuente en nios, presenta dolor en la
flexoextensin, y menos intenso en la rotacin.
2. Fractura de cabeza del radio: Ms frecuente en adultos; la flexoextensin es casi
indolora, pero hay gran limitacin cuando se intenta la rotacin.
3. Fractura de olecrann: (Lmina 4:4) Tumefaccin y dolor en la regin del olecrann; si
hay distasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la separacin
y hay movimiento anormal.
4. Fractura supracondlea del hmero: (Lmina 4:3) Frecuente en la infancia, gran
tumefaccin y deformacin, pero los tres puntos de referencia siguen manteniendo su
relacin; hay que tener en cuenta la posibilidad del sndrome de VOLKMANN.
5. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del volumen del
codo por la hemartrosis importante.
6. Luxacin del codo: (Lmina 5:1,2) Ms frecuente la posterior, hay deformacin; el
olecrann hace una protrusin anormal hacia atrs, hay inmovilidad, y actitud anormal; el
codo est en 45.
7. Pronacin dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 aos; se encuentra el codo en
extensin y el antebrazo en pronacin, el nio no deja de llorar.
8. Bursitis retroolecraneana: Tumoracin redondeada justo por detrs del olecrann (codo
del estudiante), si hay infeccin encontraremos los signos inflamatorios respectivos.
9. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicndilo (los msculos epicondleos
son: segundo radial externo, extensor comn de los dedos, supinador corto, extensor
propio del meique, cubital posterior y ancneo).

P g i n a | 10

10. Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presin en epitrclea (los msculos
epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y los
flexores comunes superficial y profundo).
11. Luxofractura de MONTEGGIA: Luxacin de la cabeza radial y fractura de tercio proximal
de cbito; dolor y deformacin.
12. Parlisis cubital: Una fractura de epitrclea puede consolidar con un callo exuberante
irritando al nervio; o en las fracturas del cndilo externo mal consolidado se produce un
valgo anormal que distiende al nervio, por trauma repetido o por una luxacin recidivante
del nervio se puede producir un sndrome cubital.

Semiologa de antebrazo, mueca y mano


Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez
Anatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin,
palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizarpatologa ms frecuente

1. ANTEBRAZO
Anatoma
El antebrazo est conformado por dos huesos: el cbito y el radio, paralelos entre s, en el
sentido de la longitud del miembro, el uno por dentro y el otro por fuera, siendo el cbito
ms largo que el radio. Ambos huesos estn unidos en sus extremos por articulaciones
mviles, y en su parte media delimitan un espacio elptico llamado espacio interseo,
ocupado por la membrana intersea que une transversalmente ambos huesos.
Se distinguen tres regiones:
1. Anterior, conformada por ocho msculos, dispuestos en cuatro planos:
a)
Pronador
redondo,
palmar
b)
Flexor
comn
c)
Flexor
propio
del
pulgar
d) Pronador cuadrado.

mayor,
palmar
menor
y
superficial
de
y
flexor
profundo
comn

cubital
anterior.
los
dedos.
de
los
dedos.

2. Regin externa, comprende cuatro msculos y son: supinador largo, primer radial
externo, segundo radial externo y supinador corto.
3. Regin posterior, comprende ocho msculos dispuestos en dos capas:
a) Capa superficial: extensor comn de los dedos, extensor propio del dedo meique,
cubital
posterior
y
el
ancneo.
b) Capa profunda: abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del
pulgar y extensor propio del ndice.

P g i n a | 11

Los msculos posteriores y externos estn inervados por el nervio radial; de los anteriores,
los dos fascculos internos del flexor comn profundo y el cubital anterior, dependen del
nervio cubital; los dems, del mediano.
Biomecnica
La pronosupinacin es el movimiento de rotacin del antebrazo en torno a su eje
longitudinal, para lo cual es necesaria la intervencin de la asociacin mecnica de dos
articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior.
La pronosupinacin es un movimiento completo, tan especfico, que engloba articulaciones
distantes y no es del codo ni del carpo, sino del antebrazo y se lleva a cabo a travs de la
integridad de la articulacin hmero cubital, de la membrana intersea, de la articulacin
radio cubital distal, del fibrocartlago triangular y gracias a la especial forma del cbito
(recta) y el radio (curvada). En la supinacin intervienen el supinador corto y el bceps; en
la pronacin actan el pronador cuadrado y el pronador redondo.
Examen Clnico
Inspeccin
La posicin del antebrazo depende de la articulacin del codo, en relacin al eje
longitudinal del miembro superior, existiendo un cierto grado de valgo (6 a 8) y algo ms
en las mujeres. Ver si hay alteraciones de los ejes clnicos, deformaciones o variaciones de
tamao, alteraciones de la piel (cicatrices, fstulas, heridas, etc.), alteraciones musculares.
Palpacin
Examinar si hay cambios de temperatura local; el reparo orientador en este segmento tan
musculado es el borde posterior del cbito, que es palpable en toda su extensin, al igual
que los dos tercios extremos del radio. Buscar si hay dolor, edema y movilidad anormal.
Patologa ms frecuente
1. Fractura de difisis cubital. (Lmina 6:3) Se debe a trauma-tismos directos, da pocos
signos. El dolor a la palpacin del cbito nos har pensar en esta posibilidad.
2. Fractura de la difisis del cbito con luxacin de la cabeza del radio (luxofractura de
Monteggia). No es infrecuente en los nios (Lmina 6:2).
3. Fractura de la difisis radial, menos frecuente que la cubital; el desplazamiento es
evidente cuando se asocia a luxacin de la radiocubital distal (Lmina 6:4).
4. Fractura de difisis de cbito y radio, frecuente en los nios. Adopta la forma de "en
tallo verde" y sin movilidad anormal. En el adulto hay movilidad anormal y deformacin del
antebrazo (Lmina 6:1).
5. Osteomielitis aguda o crnica.

2. MUECA

Anatoma

La mueca comprende el extremo distal del radio, la articulacin radio-escafoideasemilunar, los ocho huesos del carpo (escafoides, semilunar, piramidal y pisciforme en la
fila proximal; trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso en la fila distal, y el ligamento
triangular que se encuentra entre la apfisis estiloides cubital y el borde cubital del radio.
Vamos a distinguir tres caras:

P g i n a | 12

1. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano, atravesando las


correderas tendinosas de la cara posterior de la mueca. 1 corredera: abductor largo y
extensor corto. 2 corredera: los dos radiales. 3 corredera: extensor largo del pulgar. 4
corredera: extensor comn y del ndice. 5 corredera: extensor del quinto dedo y 6
corredera: cubital posterior.
2. Cara externa: constituida por la tabaquera anatmica limitada hacia el dorso por el
tendn del extensor largo del pulgar; y hacia la palma, por los tendones del extensor corto
y el abductor largo del pulgar. Hacia arriba y abajo, el lmite lo da la convergencia de los
tres tendones. En el fondo de la tabaquera est el escafoides carpiano y la arteria radial.
3. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo
y el menor que es interno), por debajo el ligamento anterior o anular del carpo, que
conjuntamente con la cara anterior de los huesos del carpo va a formar el llamado "tnel
del carpo", por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor
profundo, 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar), y el nervio mediano. En la
parte externa, el ligamento anular constituye un pequeo compartimiento para el tendn
del palmar mayor; el canal del pulso, conformado por el tendn del palmar mayor y del
supinador largo, es el lugar donde se palpa la arteria radial, la cual est acompaada por la
rama anterior sensitiva del nervio radial. En la parte interna, por fuera del msculo cubital
anterior, transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. Ambos disponen de un
desdoblamiento aponeurtico superficial llamado canal de GUYON.
La apfisis estiloides del cbito situada en la cara dorsal de la mueca, puede encontrarse
enseguida porque es completamente subcutnea. La apfisis estiloides del radio est
situada a 1.3 cm ms distal que la del cbito; visto de adelante hacia atrs, la cara
articular del radio es oblicua (mira al meique: hacia adentro y abajo un ngulo de 23 a
30) y de perfil, tambin es oblicua (mira al pulgar: adelante y abajo en un ngulo de
10). En el dorso del radio ubicamos el tubrculo de LISTER, que indica el borde cubital del
extensor largo del pulgar.

Biomecnica, rango de movilidad articular


La mueca es una condiloartrosis (flexin, extensin, abduccin, adduccin,
circunduccin), tambin existe el otro componente trocoide para la pronosupinacin; la
posicin neutra es aqulla en que la mano est al mismo nivel que el antebrazo. La
dorsiflexin es de 0 a 60, la flexin palmar es de 0 a 80, la abduccin es escasa, de 0
a 30, siendo mayor la adduccin que es de 0 a 60; la desviacin cubital es mayor que la
radial, debido a la longitud menor de la apfisis estiloides del cbito. A medida que
progresa la edad, ms en personas de poca actividad manual, el arco de movimiento
disminuye.
La movilidad y estabilidad son las caractersticas biomecnicas ms esenciales de la
mueca ya que permite que la mano se presente en la posicin ptima para la prensin.
Los movimientos de la mueca se efectan en torno a dos ejes: un eje transversal
comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensin); y un eje
anteroposterior, comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de
adduccin abduccin).
La posicin de referencia para la medicin de la amplitud de los movimientos, se da cuando
el eje de la mano, materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo, est situado
en la prolongacin del eje del antebrazo. Un tercer eje, el longitudinal o axial, permite
movimientos pasivos, nunca activos, de pronosupinacin a nivel metacarpiano y/o
mediocarpiano. El movimiento de circunduccin, es la combinacin de los movimientos de
flexoexten-sin y lateralizacin, describiendo un cono de revolucin irregular de base
elipsoidal asimtrica. La posicin funcional de la mueca es de ligera flexin dorsal.

Examen clnico

P g i n a | 13

Inspeccin
En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apfisis estiloides del cbito; ver
si hay deformaciones, alteraciones de la piel.
En la cara anterior de la mueca, presenta en la flexin, dos pliegues bien marcados
(BUNNELL), que sealan los lmites proximal y distal del semilunar. Pongamos nuestra
mano derecha en supinacin (la palma nos mira la cara), en flexin palmar combinada con
adduccin cubital, se pone tenso y se hace notorio el tendn del cubital anterior; con la
mano en flexin palmar y abduccin radial, se pone tenso y notorio el palmar menor;
igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meique, estando en ligera flexin la
mueca, sobresale el palmar menor; generalmente por detrs de l (a veces por dentro),
est el nervio mediano, as llamado porque ocupa exactamente la lnea media. Ver si hay
deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel.
Palpacin
Examinar si hay cambios de temperatura, volumen y forma. Existen tres puntos de
referencia sea: la apfisis estiloides del cbito, el tubrculo de LISTER y la apfisis
estiloides del radio. Buscar puntos dolorosos en la epfisis distal del radio y del cbito, al
igual que en los huesos del carpo; en lo posible, comparar con el lado contralateral.
Movilidad
A partir de la posicin de referencia, que es la posicin neutra, se realiza la flexin dorsal,
tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del antebrazo; la flexin palmar se
realiza tratando de llevar la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo. Existen
algunas divergencias en lo concerniente a los grados de movilidad: en personas con
hiperlaxitud ligamentaria, estn completamente aumentados; en los ancianos tienden a
disminuir; a partir de la posicin neutra tambin se miden los movimientos de adduccinabduccin.

Patologa ms frecuente

1. Fractura de COLLES: frecuente, con su tpica deformacin en dorso de tenedor y en


bayoneta, dolor electivo en epfisis distal del radio (a 2.5 cm distales del radio); se
acompaa en la mitad de los casos de fractura de la apfisis estiloides del cbito.
2. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal est angulado hacia
adelante; se produce hiperflexionando la mueca.
3. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es intraarticular (Lmina
6:6).
4. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatmica y gran limitacin
funcional.
5. Luxacin del semilunar: es anterior; el semilunar se coloca delante del carpo y puede
comprimir el nervio mediano.
6. Luxacin perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrs, excepto el semilunar;
produce marcada deformacin y no es frecuente (Lmina 7:1).
7. Deformidad de MADELUNG: subluxacin posterior de la extremidad distal del cbito. A
veces es secuela del cierre prematuro del cartlago distal del radio postraumtico, mientras
el cbito sigue creciendo (Lmina 7:2).
8. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor
largo del pulgar. Dolor intenso a la presin del estiloides radial, Signo de FILKENSTEIN.
Haciendo puo y llevando la mano en adduccin forzada, se despierta dolor intenso en la
estiloides radial (Lmina 7:4).

P g i n a | 14

9. Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa; dolor y crepitacin a la palpacin en la cara


posterior externa del radio, a unos 5 cm por encima de la articulacion de la mueca.
10. Ganglin: tumoracin redondeada, tensa en el dorso del carpo; no suele ser dolorosa a
la presin, a nivel de la articulacin escafo-semilunar; a veces se presenta en la cara
palmar de la mueca, entre los tendones del palmar mayor y supinador largo.
11. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoracin en forma de reloj de arena,
que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del carpo con fluctuacin y
crepitacin.
12. Tenosinovitis supurada; dolor intenso en el trayecto del tendn, gran impotencia
funcional y cuadro general.
13. Sndrome del tnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente del tnel que
produce compresin del nervio mediano.
14. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar, generalmente
postfractura de este hueso (Lmina 7:3).
15. Tuberculosis de los huesos del carpo.
16. Artritis reumatoidea.
17. Artrosis del carpo.
3. MANO
Anatoma
La mano, el extremo distal de la extremidad superior, tiene como funcin esencial la
prensin. Est conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del
carpo, metacarpianos y falanges; de los cuatro huesos del carpo, salen hacia abajo a
manera de radios divergentes 5 metacarpianos, y de cada una de estas cinco columnas se
aaden los cinco dedos, cada uno formado por tres falanges a excepcin del dedo externo
que
tiene
solamente
dos.
Estas piezas seas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones
carpometacarpianas, intermetacarpianas basales, metacarpofalngicas e interfalngicas.
Recubriendo a estos elementos seos, vamos a describir tres zonas (palmar, dorsal y
dedos).
1. Regin palmar: 6 planos, yendo de la profundidad hacia la superficie:
a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos, tenemos los tres interseos
palmares, el aductor del pulgar y el oponente del meique; por la base del primer espacio
interseo
llega
la
arteria
radial.
b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el arco palmar
profundo; el nervio cubital da su rama profunda, distribuyendo ramas musculares desde la
convexidad.
c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar, flexor del meique; el flexor
largo del pulgar forma una escotadura sobre estos msculos tenares. Los lum-bricales
nacen de los lados de los dos tendones flexores profundos vecinos. Aqu tenemos las
vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las sinoviales dgitocarpianas; los tendones del 2, 3 y 4 dedos (flexores), no tienen vaina sinovial a este
nivel.
d) Plano vsculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial contina el tronco de la
arteria cubital; aqu estn los msculos abductor del pulgar y aductor del meique.
e) Plano aponeurtico y del msculo palmar cutneo en la base de la zona hipotenar.
f) Pliegues cutneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar y el oblicuo que
nace entre el ndice y el medio y va hacia el borde interno de la palma. El transversal
horizontal corresponde a la lnea de canavel y es la zona de flexin de las
metacarpofalngicas.

P g i n a | 15

La inervacin es as: los flexores superficiales son del mediano; la eminencia hipotenar y
los interseos son del cubital; el mediano y el cubital se reparten los msculos tenares, los
lumbricales y los flexores profundos.
2. Regin dorsal: en su parte distal estn los nudillos, conformados por el dorso de la
cabeza de los cuatro ltimos metacar-pianos. Siguiendo los ejes metacarpianos se
encuentran los tendones extensores de los dedos, que atraviezan su propia vaina sinovial a
nivel del dorso del carpo. La articulacin carpometacarpiana del pulgar pertenece al gnero
de las articulaciones por encaje recproco; las carpometacarpianas de los cuatro ltimos
dedos, se les coloca en el grupo de las artrodas. Las metacarpofalngicas pertenecen al
gnero de las condleas y las interfalngicas pertenecen al gnero de las trocleartrosis.
3. Dedos: en la cara anterior tenemos la insercin distal del flexor comn superficial que
desdoblndose en dos lengetas, se inserta en las caras laterales de la falange media y es
flexor de sta. El flexor comn profundo, pasa a travs del ojal del superficial y se inserta
en la base de la falange distal siendo flexor de la misma. Ambos tienen su polea de
reflexin en la cara anterior de la falange media y proximal; el flexor largo del pulgar se
inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar. En la cara
posterior hay una formacin aponeurtica triangular de vrtice distal montada sobre el
dorso de la falange proximal y conformada por los tendones del extensor y por los
interseos lumbricales, y se inserta distalmente a travs de una bandeleta media en la
base de la falange media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base
de la falange distal. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del quinto, se
insertan distalmente sobre el extensor comn que va al segundo y quinto respectivamente.
El extensor largo del pulgar se inserta en la base de la falange distal, mientras que el corto
lo hace en la base de la falange proximal. Los lumbricales en accin con los interseos,
extienden las articulaciones interfalngicas, a la vez que flexionan las metacarpofalngicas.
Hay cuatro paquetes vasculonerviosos, dos dorsales y dos ventrales. Los pulpejos, en
especial los de los tres primeros dedos, estn dotados de extraordinaria sensibilidad a los
cuales se les ha llamado "los ojos de la mano". A nivel de piel, debemos tener en cuenta
los surcos cutneos palmares, que suelen estar algunos milmetros ms distales que la
lnea articular.

Biomecnica, rango de movilidad articular

La prensin adquiere su grado de perfeccin en el hombre, gracias a la disposicin articular


del pulgar, que le permite oponerse a los dedos restantes. La mano representa la
extremidad ejecutora del miembro superior, siendo tambin un receptor sensorial de
precisin y sensibilidad extrema.
Para asir un objeto, la mano se ahueca y forma una bveda, un canal de concavidad
anterior, cuyas orillas estn limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa
y el ndice y meique que limitan la orilla interna.
Cuando se separan los dedos, el eje de cada uno de ellos convergen a nivel del tubrculo
del escafoides. En la mano, los movimientos de los dedos se realizan en relacin al eje de
la mano (tercer metacarpiano y dedo medio), y no al plano de simetra del cuerpo. Cuando
cerramos el puo con las interfalngicas distales extendidas, los ejes de las ltimas
falanges de los cuatro dedos ltimos y el eje del pulgar, excepto su ltima falange,
convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso.
El pulgar tiene abduccin (se pone a 90 con la palma dependiendo del nervio radial),
oposicin (signo de la O, depende del nervio mediano), y adduccin (el pulgar se acerca al
eje medio de la mano, depende del nervio cubital). Estos movimientos se realizan en la
articulacin trapecio-metacarpiana, que es del tipo de encaje recproco. Adems, el pulgar
tiene flexoextensin en sus articulaciones metacarpofalngicas (flexiona el flexor corto del
pulgar, nervios mediano y cubital, extiende el extensor corto del pulgar, nervio radial), e
interfalngicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano, extiende el extensor
largo del pulgar: nervio radial); en la metacarpofalngica adems, posee movimientos de
lateralidad y de rotacin axial.

P g i n a | 16

En los ltimos cuatro dedos, las metacarpofalngicas tienen flexoextensin e inclinacin


lateral, y las interfalngicas slo flexoextensin. La extensin en la metacarpofalngica la
realiza el extensor, los interseos-lumbricales extienden las interfalngicas; si la
metacarpofalngica est en flexin por accin de los interseos-lumbricales, es el tendn
extensor el que extiende las interfalngicas.
Normalmente el grado de flexoextensin es de 0 a 90 en la metacarpofalngica e
interfalngica proximal, y de 0 a 70 en la interfalngica distal; la extensin activa en la
metacarpofalngica puede alcanzar los 30 y la pasiva llega casi a los 90; la extensin en
las interfalngicas proximales es nula o muy escasa (5), en las distales. Los movimientos
de lateralidad de las cuatro ltimas metacarpofalngicas se realiza en la extensin, siendo
nula en la flexin. La separacin de los tres ltimos dedos, indica indemnidad del nervio
cubital (inerva interseos y los lumbricales internos).
Se llaman msculos intrnsecos de la mano a los msculos cortos que nacen en ella
(tenares, hipotenares, interseos y lumbricales), y extrnsecos de la mano a los que llegan
de arriba flexores y extensores largos). Conviene distinguir dentro de la prensin, el
gancho (cargar un balde), el empuado (coger un tubo).
Examen clnico
Inspeccin
Observar si hay deformaciones, aumento de volumen, alteraciones de la piel, tanto en la
cara anterior o palmar, como en la dorsal, igualmente a nivel de los dedos; contarlos.
Palpacin
Examinar si hay cambio de temperatura, volumen y forma; buscar puntos dolorosos
siguiendo los cinco ejes radiales, tanto en el dorso como en la palma; siempre que sea
posible, comparar con el lado contralateral.
Movilidad
Se debe examinar primero, la movilidad activa de todas las articulaciones; fijando con una
mano la zona metacarpiana a nivel de la lnea de canavel; indicaremos al paciente que
movilice las metacarpofalngicas de los cuatro ltimos dedos; fijaremos en extensin las
metacarpofalngicas para examinar las interfalngicas proximales, y fijaremos estas
ltimas en extensin para examinar las interfalngicas distales; igual se procede con el
pulgar. Luego examinaremos la movilidad pasiva y se buscar movilidad anormal.

Patologa ms frecuente

1. Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer metacarpiano


con luxacin de la trapecio-metacar-piana.
2. Fractura del cuello del 5 metacarpiano (del peleador); desa-parece el nudillo del 5
metacarpiano y gran tumefaccin.
3. Fractura de la difisis del metacarpiano: deformacin con prominencia en el dorso del
metacarpo; el desplazamiento es de vrtice posterior (Lmina 7:6) (Lmina 8:1).
4. Fractura de la difisis de falanges proximales y medias; generalmente presentan
angulacin de vrtice anterior (Lmina 7:5).
5. Luxacin metacarpofalngica: deformacin marcada; el desplazamiento es posterior.
6. Luxacin interfalngica: desplazamiento posterior, deformacin (Lmina 8:2).
7. Paroniquia: infeccin periungueal, llamada tambin panadizo.
8. Infeccin del pulpejo: dolor intenso y cuadro general.

P g i n a | 17

9. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores, dolor intenso, cuadro
general.
10. Onicomicosis: infeccin mictica de la ua.
11. Tumor glmico: ndulo pequeo en el lecho ungueal, doloroso.
12. Polidactilia: mayor nmero de dedos.
13. Sindactilia: fusin de dos o ms dedos; es congnita, pero puede ser postquemadura
(Lmina 8:4).
14. Retraccin de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar; hay flexin fija del
anular y meique, con nodulaciones en la palma de la mano.
15. Retraccin isqumica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura anterior del
antebrazo; al flexionar la mueca, los dedos se pueden extender algo, y al extender
(flexin dorsal) los dedos se flexionan.
16. Dedo en martillo: interfalngica distal en flexin por ruptura de la insercin distal del
extensor, ya sea del tendn o avulsin sea (Lmina 8:3).
17. Ruptura en ojal (BOUTONNIERE), por ruptura de la bandeleta media del extensor.
18. Dedo en resorte: por aparicin de engrosamiento nodular en el tendn flexor profundo
frente a la cabeza del metacarpiano, el cual queda atascado fuera de la vaina tendinosa
hacia la palma de la mano; al enderezar el dedo con ayuda externa, se percibe un
chasquido doloroso.
19. Ganglin digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexin, en la palma de la mano o
dedos.
20. Ndulos de HEBERDEIN: ndulos duros en el dorso de la base de la falange, ms
antiestticos que molestos y estn vinculados a la artrosis de pequeas articulaciones.
21. Condroma: frecuente a nivel de falanges; la tumoracin se hace evidente o por una
fractura patolgica. Cuando es mltiple tenemos la encondromatosis mltiple o enfermedad
de OLLIER.
22. Ndulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalngicas proximales y
metacarpofalngicas, en relacin con artritis reumatoide (Lmina 8:6).

Semiologa de la cadera, muslo


Y rodilla
Dr. Sotero Igarashi Ueda
Anatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin,
palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizarpatologa ms frecuente

1. ANATOMA DE LA CADERA
La articulacin de la cadera est constituida fundamentalmente por: el ctilo, acetbulo o
coxo y la cabeza del fmur. El ctilo se encuentra en la unin del iliaco con las ramas ilio e
isquio pubiana, forma una cavidad circular, que est en anteversin entre 15 y 30 y una
inclinacin caudal de 45; revestida por el cartlago articular, presenta una herradura en su
fondo donde se inserta el ligamento redondo, que en su extremo opuesto est insertado en

P g i n a | 18

la cabeza del fmur, seguido por la zona cervical y trocantrica, donde se inserta la sinovial
y la cpsula. Sobre estas estructuras estn los liga- mentos.
Vista anterior
De distal a proximal 1. Lnea intertrocantrica anterior. 2. Trocnter menor. 3. Trocnter
mayor. 4. Huella del glteo menor. 5. Huella de insercin del iliaco. 6. E. I. Antero inferior.
7. Canal supracondlea. 8. Ceja cotiloidea. 9. Escotadura ilio pubiana. 10. Escotadura
isquipubiana. 11. Espina del pubis. 12. Superficie pectnea.
Vista pstero lateral
1. Trocnter mayor. 2. Trocnter menor. 3. Cresta intertro-cantrica posterior. 4. Cresta del
glteo mayor. 5. Canal supra-condlea. 6. Ceja cotiloidea. 7. Gran escotadura citica. 8.
Espina citica. 9. Pequea escotadura citica. 10. Escotadura isquitica. 11. Surco de la
arteria gltea.
Superficies articulares
1. Cabeza femoral revestida de cartlago. 2. Fosa del ligamento redondo. 3. Ligamento
redondo seccionado. 4. Fascculos recurrentes de la cpsula. 5. Cpsula articular. 6.
Cavidad cotiloidea. 7. Reborde cotiloideo. 8. Ligamento transverso del acetbulo. 9. Rodete
fondo de cavidad cotiloidea.
Ligamentos
1. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. 2. Ligamento iliofemoral de Bertin interior. 3.
Ligamento pubofemoral. 4. Ligamento isquiofemoral.
Msculos periarticulares anterior
1. Msculo Iliaco. 2. Psoas. 3. Psoas menor. 4. Glteo menor. 5. Sartorio. 6. Tensor de la
fascia alta. 7. Recto anterior. 8. Pectneo. 9. Adductor medio. 10. Adductor menor. 11.
Adductor mayor. 12. Obturador externo.
Msculos periarticulares posterior
1. Glteo mayor. 2. Glteo medio. 3. Glteo menor. 4. Piramidal. 5. Gmino superior. 6.
Obturador interno. 7. Gmino inferior 8. Obturador externo. 9. Cuadrado crural 10. Psoas
iliaco. 11. Ligamento Sacro iliaco mayor. 12. Glteo medio.
Vascularizacin cara anterior
Arterias 1. Iliaca externa. 2. Circunfleja iliaca profunda. 3. Femoral profunda.
Nervios anteriores
1. Crural. 2. Msculo cutneo interno. 3. Obturador rama posterior. 4. Obturador rama
anterior.
Nervios posteriores
1. Citico mayor. 2. Citico menor .3. Glteo inferior. 4. Obturador interno. 5. Del gemelo
inferior y del cuadrado crural. 6. Pudendo interno.

2. ANATOMA DEL MUSLO


En la zona profunda se encuentra el fmur, cubierto por su periostio; luego los msculos,
tendones, aponeurosis, nervios, vasos arteriales y venosos, tejido celular subcutneo y por
ltimo la piel.

P g i n a | 19

3. ANATOMA DE LA RODILLA
Huesos
1. Extremidad distal del fmur. 2. Extremidad proximal de la tibia. 3. Rtula o patela. 4.
Cabeza del peron.
Vista anterior
1. Tuberosidad anterior de la tibia. 2. Tuberosidad externa de la tibia. 3. Tubrculo de
Gerdy. 4. Tuberosidad interna de la tibia. 5. Rtula. 6. Cabeza del peron. 7. Apfisis
estiloides del peron. 8. Cndilo interno del fmur. 9. Cndilo externo del fmur.
Vista posterior
1. Cndilo interno del fmur. 2. Cndilo externo del fmur 3. Superficie popltea. 4.
Escotadura intercondlea. 5. Tuberosidad interna de la tibia. 6. Tuberosidad externa de la
tibia. 7. Canal subglenoideo. 8. Espinas intercondleas de la tibia. 9. Superficie
retroespinosa. 10. Lnea oblicua de la tibia. 11. Cabeza del peron. 12. Apfisis estiloides.
Vista anterior de la articulacin abierta
1. Cndilo externo del fmur. 2. Cndilo interno del fmur. 3. Trclea femoral. 4. Lig.
Cruzado anterior. 5. Lig. Cruzado posterior. 6. Menisco externo. 7. Menisco interno. 8.
Msc. bceps femoral. 9. Lig. Lateral externo. 10. Lig. Lateral interno. 11. Lig. Rotuliano.
12. Rtula. 13. Msc. cuadrceps. 14. Cabeza del peron. 15. Vrtice de la rtula.
Vista posterior de la articulacin
1. Cndilo interno del fmur. 2. Cndilo externo del fmur. 3. Platillo tibial externo. 4.
Platillo tibial interno 5. Menisco externo. 6. Menisco interno. 7. Lig. Cruzado posterior. 8.
Lig. Cruzado anterior. 9. Cpsula articular. 10. Lig. Lateral externo. 11. Lig. Lateral interno.
12. Tendn del abductor mayor. 13. Musc. Gemelo interno. 14. Gemelo externo. 15. Msc.
Plantar delgado. 16. Semimem-branoso. 17. Bceps femoral. 18. Poplteo.

Msculos periarticulares. Vista posterior

1. Semitendinoso. 2. Bceps femoral 3. Semimembranoso 4. Recto interno. 5. Abductor


mayor. 6. Sartorio. 7. Vasto interno. 8. Vasto externo. 9. Badeleta de Maissiat. 10. Gemelo
interno 11. Gemelo externo. 12. Plantar delgado. 13. Poplteo. 14. Soleo. 15. Peroneo
lateral largo.

4. SEMIOLOGA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA, MUSLO Y RODILLA


Se realizar en cinco etapas: 1. Inspeccin. 2. Palpacin. 3. Movilidad 4. Mediciones 5.
Maniobras especiales.
4.1. Inspeccin
Actitud o posicin articular: anormal, postural, compensadora, antlgica o estructural.
A. Actitud tpica en cadera: Posicin impdica de las fracturas de cadera. Acortamiento,
flexin de la rodilla y rotacin externa del miembro inferior. Posicin pdica de las
luxaciones posteriores de cadera. Flexin de cadera, adduccin y rotacin interna.
Antlgicas de las artritis. Apertura mxima de la cadera para crear mayor espacio.

P g i n a | 20

Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales, varo, valgo y recurvatum.


B. Ejes clnicos: Varo, valgo, flexin y extensin en cadera y rodilla, y recurvatum en
rodilla.
C. Forma y tamao: Deformaciones, tumefacciones y depresiones. Por fracturas,
luxaciones, aumento del lquido sinovial. Rupturas de tendones o msculo. Angulaciones,
acortamientos, deformaciones. Hiato o depresiones en las rupturas tendi-nosas o
musculares.
D. Piel: caracteres y alteraciones: heridas, cicatrices, rubefaccin, flictenas, equmosis
escaras, etc.
E. Msculos: Trofismo, tonismo y contracturas. Glteos, cuadrceps.
4.2. Palpacin
A. Calor local, comparando con el lado sano.
B. Palpacin superficial.
C. Puntos dolorosos claves
D. Palpacin con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con
maniobras suaves, sobre todo en las lesiones recientes, y mucho cuidado en el transporte
de pacientes, porque podemos producir lesiones o complicaciones ms graves.
4.3. Movilidad
Pasiva, se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. Dependiendo de la
causa que origina su limitacin: nerviosa, muscular, tendinosa, articular: limitacin parcial,
total,
inestabilidad,
sea.
Causa
funcional.
Activa, en caso de lesiones crnicas o lesiones antiguas, donde el dolor y las deformaciones
no
lo
impidan.
Los movimientos de la cadera son: flexin (120), extensin (0), abduccin (45),
aduccin combinada (30), rotacin interna (30), rotacin externa (60) y circunduccin.
Los movimientos de la rodilla son: extensin (0), flexin (120), con la rodilla en flexin
hay rotacin externa (40) e interna (30).
4.4. Mediciones
Longitudinales: acortamientos. Circunferenciales o diametral, para averiguar el trofismo
muscular; el trofismo se mide generalmente por el porcentaje comparado con el normal.

4.5. Maniobras especiales


Cadera
a. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales, durante el apoyo en el miembro
luxado, el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo, ya que de no hacerlo se caera
sobre el lado sano; se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una
inclinacin del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y
adelante. Si la lesin es bilateral, esta maniobra da lugar a la marcha de pato. Este signo
se presenta en: luxacin de cadera congnita o no, coxa vara, polio abbeductores dbiles,
pseudoartrosis de cuello, de fmur y girdlestone.

P g i n a | 21

b. Thomas: suprime la lordosis fisiolgica lumbar y hace erguir la pelvis, produciendo


hiperextensin de la cadera a -30. Realizacin: se flexiona la cadera sana, hasta
desaparecer lordosis lumbar si hay limitacin de la flexoextensin en la cadera lesionada,
no se hiperextender y por lo tanto la rodilla se flexionar, signo precoz de la coxalgia.
c. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible, palpable,
a veces visible). Nio en decbito dorsal, caderas y rodillas a 90 y juntas; se realiza
abduccin de rodillas colocando las manos del mdico en la rodilla y cadera, sintindose
luego el chasquido o click.
d. Ascenso del trocnter mayor. Maniobras de compresin y separacin de la hemipelvis,
lnea de Nelaton.
Rodilla
a. Choque rotuliano: en aumento de lquido en la cavidad articular.
b. Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra en valgo, se
puede realizar a 0 y 30, y la separacin de cada 5 mm es una cruz; bostezo externo:
igual para examinar ligamento externo, la maniobra se realiza en varo a 0 y 30.
c. Cajones anterior: rodilla a 90, se hace traccin hacia adelante a nivel del tubrculo
anterior de la tibia, si hay ms de 1 cm o 10 mm, se dice que es positivo y cada 5 mm es
una cruz para investigar el ligamento cruzado anterior. Cajones posterior: para el cruzado
posterior se presiona TAT.
d. Prueba de Lachman.
e. Test de Slocum: para lesiones combinadas.
f. Prueba de sacudida de Hughston y Losee.
g. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch
h. Signos meniscales Rocher hiperextensin. Bado hiperflexin Steimmann I con flexo
extensin de rodilla, rotando el pic al lado contrario del menisco que se quiere investigar.
Steimmann II igual que el I pero colocando el dedo del examinador en el lugar del menisco
que se desee investigar.
Artroscopio
Es un aparato ptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro; existen dos
modalidades, la artroscopa diagnstica y la quirrgica. Con este aparato se puede
diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares. Actualmente con el uso del artroscopio, el diagnstico se realiza con mayor precisin y seguridad.

5. LESIONES MS IMPORTANTES DE LA CADERA Y RODILLA


1. Fracturas, luxaciones, enfermedades congnitas, lesiones ligamentarias y meniscales,
procesos degenerativos, infecciosos y tumorales. Lesiones neurolgicas.
Radiologa: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el perfil, en
muchas ocasiones los diagnsticos pueden ser clnico-radiolgicos.
Adems, con los modernos diagnsticos por imgenes como son tomografas, ecografas y
resonancia magntica, tenemos mejores armas para el diagnstico de los procesos
osteoarticulares.

Semiologa de la pierna, tobillo

P g i n a | 22

Y pie
Dr. Agustn Pecho Vega
Anatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin,
palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizarpatologa ms frecuente

I. ANATOMA
1. PIERNA
Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). En el plano seo
est formado por la difisis de la tibia y el peron, rodeado por los grupos musculares que
estn divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras seas
(Lmina 9:1).
1. Compartimento anterior: formado por los msculos tibial anterior, extensor comn de
los dedos y extensor propio del primer dedo, nervio y arteria tibial anterior.
2. Compartimento externo: formado por los msculos peroneo lateral largo, peroneo
lateral corto, la arteria peronea y nervio safeno externo.
3. Compartimento posterior superficial: comprendido por los msculos gemelos, soleo,
plantar delgado y el nervio safeno externo.
4. Compartimento posterior profundo: comprendida por los msculos flexor comn
largo de los dedos, tibial posterior, arteria y nervio tibial posterior.
El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnstico y
tratamiento del sndrome compartamental.

2. TOBILLO
Es una amplia articulacin formada por las superficies articulares de la tibia distal, el
extremo distal del peron y el astrgalo; estn unidos mediante ligamentos colaterales y la
sindsmosis tibio peronea inferior.
Ligamentos colaterales externos:
Ligamento
Ligamento
Ligamento
astrgalo
Ligamento
- Ligamento astragalocalcneo.

tibio
tibio
peroneo

peroneo
peroneo
anterior
calcneo

anteroinferior.
posteroinferior.
y
posterior.
peroneo.

Ligamentos colaterales internos:


Ligamentos
tibio
Ligamento
- Ligamento tibio navicular.

astragalino

anterior
tibio

posterior.
calcneo.

Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO.


A travs del tobillo pasan los tendones y el paquete vsculo-nervioso que van al pie.
3. PIE
El pie, es parte del sistema msculo-esqueltico que recibe y distribuye el peso del cuerpo
al
caminar
o
correr.

P g i n a | 23

Est compuesto por 26 huesos diferentes, los cuales estn relacionados por 30
articulaciones unidas por ligamentos y cpsulas articulares; se incluyen msculos y
tendones que envuelven al pie.

Anatmicamente el esqueleto del pie se descompone en:


1.
TARSO:
astrgalo,
calcneo,
2.
METATARSO:
5
3. DEDOS: formados por 14 falanges.

escafoides,
cuboides
metatarsianos

3
y

cuas;

El pie presenta las siguientes articulaciones:


1. Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrgalo- calcneo y el escafoidescuboides.
2. Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuas y los metatarsianos.
3. Metatarso falngicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos.
4. Interfalngicas: Proximal:
entre
las falanges
primera y segunda;
Distal: entre la segunda y tercera falange.
Para los efectos clnicos patolgicos, el pie tambin se divide en tres partes:
Retropie:
formado
por
el
astrgalo
y
calcneo.
- Mediopie: formado por el escafoides, cuboides, cuas y base de los metatarsianos.
- Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los dedos.
En el pie encontramos adems, dos sistemas de arcos:
1. Arco longitudinal interno: Es el ms marcado, es ms fuerte y l solo arco real del
pie. Se inicia en el calcneo, sigue en el astrgalo, escafoides y termina en los
sesamoideos
de
la
cabeza
del
primer
metatarsiano.
2. Arco anterior: Slo existe a nivel de la articulacin de Lisfranc, no es visible a la
inspeccin.
Los movimientos del pie estn controlados por los msculos que se originan en la pierna,
cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos ms finos son controlados por los
msculos que se originan en el mismo pie.

II. BIOMECNICA
Desde el punto de vista biomecnico, el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional
por lo que se estudiarn juntos:
1. Tringulo de apoyo del pie (Lmina 9:2)
Clsicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos:
a)
Debajo
de
b)
Cabeza
del
c) Cabeza del quinto metatarsiano.

la

tuberosidad
primer

del
metatarsiano

calcneo;
y

Pero tambin se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo
constante, casi tan importante como la cabezadel primer metatarsiano; estos puntos de
apoyo forman un tringulo dentro del cual acaba la lnea de fuerza que viene de la pierna
(peso del cuerpo); si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y est en Valgo, esta
lnea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano).
2. Transmisin de presiones (Lmina 9:3,4)

P g i n a | 24

Las presiones (peso) que vienen de la Tibia, es recibida por la parte superior de la polea
astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos:
1. Una parte de la presin va hacia atrs, siguiendo las fibras del cuerpo del astrgalo y
pasan al sistema talmico terminando en la tuberosidad inferior del calcneo.
2. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrgalo y terminan en el
taln anterior repartidos en dos sectores:
a)
Por
las
tres
cuas
pasan
a
los
b) Por el cuboides pasan a los dos ltimos metatarsianos.

3.

tres

metatarsianos;

Reparto del peso del cuerpo (Lmina 9:5,6,7,8)

En la marcha, el peso del cuerpo se duplica en cada paso, en la carrera se triplica y en el


salto
puede
llegar
a
quintuplicarse.
Cuando el pie se apoya solamente en el taln (talo) todo el peso va a ste.
En la posicin plantgrado se reparte el 56% en el taln posterior y el 44% en el taln
anterior.
Con 2 cm de elevacin del taco, las presiones se reparten: 50% en ambos sectores.
Con una elevacin de 8 cm, las presiones se reparten 20% en el taln posterior y 80% en
el
taln
anterior.
En el equino todo el peso va en el taln anterior.
4. Movimientos del pie (Lmina 10:1)
Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie est en ngulo recto.
Eje transversal: Pasa por los maleolos, en l se llevan a cabo los movimientos de
flexoextensin
Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna, en l
se llevan ha cabo los movimientos de adduccin y abduccin, que se dan conjuntamente
con los movimientos de rotacin de la rodilla cuando est en flexin.
Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica, es el mismo eje longitudinal del pie,
donde se dan los movimientos de supinacin y pronacin.
Movimiento de flexoextensin-tobillo
Se realiza en la articulacin tibioastragalina a partir de la posicin de referencia (0), en el
eje transversal.
- Flexin dorsal (flexin): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna, llega
hasta los 20 - 30.
- Flexin plantar (extensin): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna; su
rango de movimiento es de 30 - 50.
Movimiento de adduccin-abduccin
Se da alrededor del eje vertical.
Adduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lmina 10:2).
Abduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lmina 10:3).
La amplitud de ambos movimientos es de 35 a 45; se realiza a nivel de la articulacin de
chopart, pero es ayudado por los movimientos de rotacin de la rodilla cuando est en
flexin.
Movimiento de supinacin-pronacin

P g i n a | 25

Supinacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro
(Lmina 10:4).
Pronacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera (Lmina
10:5).
Se
lleva
a
cabo
en
la
articulacin
subastragalina.
Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando est en
rotacin
y
de
la
rodilla
cuando
est
en
flexin.
Los movimientos de adducin, abduccin, supinacin y pronacin, funcionalmente no
existen en forma independiente, sino que el movimiento en uno de los planos va
acompaado necesariamente por un movimiento en otros planos; as, la adduccin se
acompaa de supinacin y de una ligera extensin; a estos tres movimientos o
componentes juntos se les llama inversin y si se anula la extensin se les llama varus.
La adduccin se acompaa necesariamente con pronacin y de ligera flexin; a esta
posicin se le llama EVERSIN, si se anula la flexin se llama VALGUS.
Por lo tanto; la articulacin subastragalina (astrgalo calcneo) y la de Chopart constituyen
una
sola
unidad
funcional.
En la articulacin de Lisfranc se realizan pequeos movimientos verticales dbiles que
modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bveda plantar.

Movimientos de los dedos del pie


Se
realiza
movimientos
de
flexin,
extensin
y
lateralidad.
Finalmente diremos que la estructura y disposicin osteomus-cular del pie est hecha para
realizar el acto esencial de la marcha, distribuyendo adecuadamente las fuerzas,
encaminadas a realizar todos los movimientos, adaptndose a todo tipo de superficies y
con menor energa.

III. SEMIOLOGA
El examen semiolgico es importante para realizar un buen diagnstico y tratamiento.
La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada, comprende:
1.
Antecedentes
hereditarios
y
familiares.
2.
Antecedentes
personales.
3. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atencin:
a) Traumatismos: Fecha, hora del accidente, tratamiento de urgencia, compromiso de
otros
rganos
o
sistemas.
b) Ortopdico: Insidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos, deformidades,
crepitacin, choque, transtorno vsculo-nervioso, transtornos trficos.
Tambin es importante indagar sobre enfermedades sistmicas (diabetes, endocrinopatas,
enfermedades
vasculares,
etc.).
4. Examen clnico: Comprende:
a) Inspeccin y palpacin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Actitud:

fisiolgica,

postural,
comprensadora,
antlgica,
estructural.
Ejes
clnicos.
Forma y tamao: tumefacciones, depresiones, deformidades y acortamientos.
Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fstulas, flogosis y calor local.
Tonismo,
trofismo,
contracturas
musculares
y
reflejos.
Edema,
infiltracin
y
fluctuacin.

P g i n a | 26

7.
Puntos
dolorosos
(clave
del
diagnstico).
8. Palpacin de cada elemento anatmico sobre lneas o zonas buscando dolor o
deformaciones.
9.
Movilidad:
activa,
pasiva,
inestabilidades,
rigidez.
10.
Mediciones:
longitud
real
o
aparente.
11.
Examen
funcional
muscular
(test
muscular).
12.
Maniobras
especiales:
cajn,
bostezo,
plantigrafa,
etc.
13.
Examen
vsculo-nervioso.
14. Marcha.
El examen clnico no solamente puede ser del pie, sino de todo el miembro e inclusive de
otros rganos y sistemas; igualmente se debe hacer un examen clnico comparativo con el
otro miembro.
b) Examen clnico de la pierna
- La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna, ya que solamente esta
cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos.
- El peron es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo); por debajo de la
cabeza peronea pasa el nervio citico poplteo externo que puede lesionarse en fracturas a
este nivel, dando el signo del pie cado.
- En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sleo; a este nivel se
bifurca la arteria popltea en tibial anterior y tronco tibio peroneo. En las fracturas del
tercio superior de la tibia puede complicarse con compresin, desgarro o rotura de esta
arteria.
Es importante la palpacin longitudinal de los 3 grupos musculares.

c) Examen clnico del Tobillo


Para facilitar el examen, el tobillo se ha dividido en 4 sectores:
1. Sector medio anterior.- reconocemos:
La
- Los tendones flexores de pie y los dedos.

arteria

pedia

2. Sector interno.- Aqu reconocemos 4 sectores:


a)
b) Gotera premaleolar interna:
Tendn
- La vena safena interna.

Maleolo

tibial.

del
Interlnea

tibial

anterior.
articular.

c) Gotera retromaledar interna:


Tendn
del
tibial
- Arteria tibial posterior.
d) Prominencias seas:
- Maleolo interno.

posterior,

flexor

comunes;

propio

de

los

dedos.

P g i n a | 27

- Tuberosidad del escafoides.


- Relieve del astrgalo en su parte anterior.
- Relieve del sustentculo Tali.
3. Sector externo.- Se tienen los siguientes sectores:
a) Maleolo peroneo externa: ms posterior y ms bajo que el maleolo tibio.
b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. Ms arriba est el punto de puncin.
c)
Gotera
retromaleolar
externa.
d) Gotera submaleolar:
Inserciones
- Seno del tarso.

Tendones
del

ligamento

lateral

peroneos.
externo.

4. Sector posterior.- Se palpa el relieve del tendn de Aquiles.

d) Examen clnico del pie


1. Cara dorsal: se examina el antepi y mediopi encontrndose la arteria pedia,
tendones dorsiflexores de los dedos, se palpan los 5 ejes seos de los metatarsianos y los
4
espacios
intermetatarsianos.
En el retropi se examina las goteras y el taln en toda su superficie.
2. Planta del pie: se palpa el taln, arco longitudinal, faja longitudinal externa de apoyo,
arco anterior y rodetes digitoplantares.
3. Dedos: palpacin de las 4 caras, siendo el ms importante el primer dedo.
5. Exmenes Auxiliares Complementarios.
a) Radiografas, tomografa axial computarizada, resonancia magntica, gammagrafas y
ecografas.
b)
Exmenes
por
video
(artroscopas).
c)
Anlisis
de
laboratorio.
d)
Biopsias
punciones
(artrocentesis).
e) Fotografas y videos.
6. Diagnstico inicial y/o definitivo.
7. Plan de tratamiento.
8. Resultados, evolucin y secuelas.

IV. PATOLOGAS MS FRECUENTES


1.
Traumticas.Contusiones,
esguinces,
fracturas,
luxaciones.
2. Infecciosas.- Artritis y osteomielitis pigenas o tuberculosas, celulitis, micosis.
3. Congnitas.- Pseudoartrosis congnitas de tibia, pie bot, hipoplasias o agenesias.
4.
Degenerativas.Artrosis
primaria
o
secundaria.
5.
Idiopticas.Osteocondrosis.
6. Neurolgicas.- Secuela de poliomielitis, parlisis cerebral infantil, miopatas.
7. Ortopdicas.- Pie plano, pie cavo, talalgias, metatarsalgias, dedos en garra.
8. Tumorales.- Quistes, gangliones, tumores seos y de partes blandas.
9.
Endocrinas.Pie
diabtico,
etc.
10.
Inflamatorias.Artritis
rematoidea,
gota.
11. Vasculares.- Obstruccin arterial ateroesclerosis lesiones traumticas vasculares.

P g i n a | 28

Semiologa de la columna vertebral


Y pelvis
Dr. ngel Gonzales Moreno
ANATOMA, BIOMECNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR; EXAMEN
CLNICO: INSPECCIN, PALPACIN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA; SIGNOS
TPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR; PATOLOGA MS FRECUENTE DE LA REGIN

1. ANATOMA DEL ESQUELETO AXIL


La columna vertebral es el eje seo del cuerpo, situada en la lnea media posterior del
tronco. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vrtebras. En ella se distinguen cuatro
regiones: cervical, dorsal, lumbar y sacrococcgea. Igualmente, las vrtebras que
constituyen cada regin se denominan: cervicales, dorsales, lumbares y sacrococcgeas. Su
nmero es de 7, 12, 5 y 8 a 10, respectivamente.
Cada vrtebra presenta un cuerpo, un canal llamado vertebral por donde transcurre la
mdula espinal, dos apfisis transversas y una espinosa. Entre los cuerpos vertebrales de
las cervicales, dorsales y lumbares, existe una almohadilla fibrosa que en su centro
contiene tejido hialino, llamada disco intervertebral.
Raquis cervical
La primera vrtebra cervical se denomina atlas, tiene algunas caractersticas propias que le
permiten articularse con el hueso occipital del crneo, conformando la articulacin
occipitoatloidea y cuya funcin principal es la flexin y extensin de la cabeza. Los
msculos cortos que actan sobre esta articulacin, son factores estabilizantes de
importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza.
Entre la primera y segunda vrtebra llamada axis, se forma la articulacin atloaxoidea. La
vrtebra axis tambin tiene una configuracin especial y cuya caracterstica es la presencia
de la apfisis odontoides y sus cuatro carillas articulares. Dos de stas se encuentran en
las articulaciones laterales con el atlas, una entre la apfisis odontoides y el arco anterior
del atlas por delante, y una entre dicha apfisis y el ligamento del atlas por detrs. El axis
est firmemente sujeto al atlas y al occipital, por formaciones ligamentarias. El movimiento
de sta, es esencialmente de rotacin en torno al eje vertical de la apfisis odontoides. A
causa de la configuracin de esta articulacin, los traumatismos ejercidos a lo largo del eje
del raquis, pueden hendir el atlas, determinando fractura de los arcos anteriores y
posteriores.

Normalmente, el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior (lordosis). Aunque
entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad; en los segmentos inferiores hay
flexin, extensin, inclinacin lateral y torsin acentuadas. Potentes formaciones
ligamentarias estabilizan las vrtebras cervicales. Estn integradas principalmente por las
cpsulas de las apfisis articulares, los ligamentos vertebrales comn anterior y posterior, y
los ligamentos amarillos (tejido elstico).
Las zonas ms expuestas a los traumatismos son la sexta y la sptima vrtebra. Los
traumatismos que afectan la articulacin de la segunda y tercera, son raros.
La amplitud de los movimientos de flexoextensin del cuello, es de aproximadamente 90 a
60 de extensin y de 30 a 40 de flexin. En su mayor parte, este movimiento se realiza
en la articulacin occpito-atloidea y es completado por el resto de las cervicales.
El cuello es flexionado por los msculos, largo de la cabeza, largo del cuello,
esternocleidomastoideo, escaleno y recto anterior de la cabeza. Tienen accin flexora
sinrgica el cutneo del cuello y el homoioideo.

P g i n a | 29

La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad superior, del dorsal
largo, el multfido de la cabeza y del cuello, el oblicuo de la cabeza y los rectos posterior,
mayor y menor de la cabeza. Los extensores sinrgicos estn representados por la
musculatura extensora del raquis dorsal y lumbar. En la extensin del cuello, no hay
posibilidad de sustitucin muscular.
La rotacin del cuello es posible en una amplitud de 180 aproximadamente. La mayor
parte de este movimiento se efecta en la articulacin atloaxoidea. A su vez, este
movimiento es limitado por los ligamentos y articulaciones intervertebrales, as como por
los ligamentos intertransversos e interespinosos y los rotatorios contralaterales.
El msculo productor de la rotacin, es el esternocleido-mastoideo del lado opuesto hacia
el que se dirige la barbilla. Contribuyen a esta accin los multfidos, los escalenos y la
mitad superior del trapecio del mismo lado. Estos msculos representan una sustitucin
adecuada pero dbil.
Raquis dorsal
La porcin dorsal del raquis, forma una curva suave de convexidad posterior (xifosis),
relativamente rgida y una curva ms leve lateral (escoliosis), cuya convexidad se dirige
hacia el lado dominante del cuerpo. sta es flexible y se modifica al mover las
extremidades. Desde el cuarto segmento torcico, hasta el sacro, aumenta el ancho y
profundidad de las vrtebras.
En esta porcin del raquis, la flexin y extensin son muy pequeas a causa de la rigidez
creada por la caja torcica, los ligamentos intervertebrales, costovertebrales y la forma de
las articulaciones intervertebrales. Las mismas razones limitan la inclinacin lateral. La
rotacin es posible hasta cierto punto. A causa de su rigidez, el raquis dorsal no se lesiona
fcilmente. El canal medular es estrecho y la mdula se ajusta en l ntimamente. La
rigidez del trax y del raquis dorsal lo convierten en una base estable, entre dos
segmentos flexibles: el cervical y el lumbar. Esta estabilidad, sirve a los msculos que
actan sobre el crneo y los miembros superiores. Estos potentes msculos, pueden actuar
como protagonistas o como msculos de fijacin, que crean la rigidez raqudea necesaria,
para realizar acciones enrgicas en las extremidades superiores e inferiores.
Raquis lumbar
Las vrtebras son las ms anchas y profundas. Normalmente forman una curva convexa
hacia adelante. El conducto medular es bastante amplio y la mdula est casi libre en su
interior, llegando a ocuparlo slo hasta el nivel de la segunda vrtebra lumbar. Los
movimientos de flexin y extensin son muy amplios. La inclinacin lateral es marcada. La
rotacin est limitada a causa del obstculo que representan los planos de las apfisis
articulares.
Aunque el raquis lumbar es flexible, la gran anchura y profundidad de las vrtebras,
proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentarias que
suministran un grado de seguridad considerable, contra las deformidades producidas por
fuerzas de flexin y traumatismos directos.
La pelvis
Es un anillo amplio, fuerte y constituye la base que sirve de sostn a la columna vertebral y
transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores. Tambin soporta y ofrece
proteccin considerable a los elementos nobles de la cavidad abdominal y pelviana; sirve
como punto de insercin para msculos que movilizan los miembros inferiores y el tronco.
Est conformado por los dos huesos iliacos que se unen por delante, en lo que constituye
la snfisis del pubis y articulados posteriormente con el sacro, a travs de las articulaciones
sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado "anillo plvico". La cavidad conformada por
este anillo, est dividida en dos partes por una lnea imaginaria, que partiendo de la parte
ms prominente del sacro, se dirige al borde superior de la snfisis pubiana. La parte
superior es denominada falsa pelvis y la inferior, pelvis verdadera.

P g i n a | 30

El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el lium, el pubis y el
isquion. El lium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco, el pubis la porcin anterior y el
isquion la parte inferior. Estos tres huesos se unen a nivel del acetbulum. Las alas del
iliaco forman la regin de la falsa pelvis y su gran borde superior curvo es palpable en todo
su largo, a travs de la denominada cresta iliaca, la cual termina hacia adelante y hacia
atrs en las espinas iliacas anterosuperior y pstero superior. La superficie interna del ilion,
est dividida por la lnea iliopectnea en una gran porcin superior de gran convexidad, la
fosa iliaca y una pequea porcin rugosa que presenta una carilla articular para el sacro.
Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares.
El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. El cuerpo se une con su similar en la snfisis,
su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la formacin del acetbulo, y la
rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con la rama ascendente del isquion.
El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formacin del acetbulo, una tuberosidad
que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la posicin sentada, y una rama
que se une con la rama descendente del pubis. El foramen o agujero obturador, es una
apertura de forma oval entre el pubis y el isquion.
El Sacrocoxis
El sacro es un hueso grande triangular, que est compuesto de cinco vrtebras modificadas
y fusionadas. Su conjunto forma una superficie cncava anterior y constituye la pared
posterior de la pelvis; es perforada por cuatro pares de orificios para el pasaje de las
cuatro ramas anteriores de los nervios sacrales. Su cara posterior es rugosa por la
insercin de msculos y ligamentos. La parte lateral, presenta una gran superficie articular
para articularse con el ilion. Est sujeto por los ligamentos sacroiliacos, entre los dos
huesos iliacos, y sirve como una base o soporte para la porcin presacral de la columna. Se
articula por arriba con la ltima vrtebra lumbar y hacia abajo con el coxis.
El coccis es una pequea masa triangular, de cuatro o cinco cuerpos vertebrales
rudimentarios.
La snfisis del pubis es una rudimentaria articulacin, poderosamente reforzada por densos
ligamentos transversos.
Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones, pero los poderosos
ligamentos cortos que las rodean, les permiten muy poco o ningn movimiento. Los planos
de la articulacin son oblicuos, de atrs hacia adelante y de adentro hacia fuera; las
superficies cartilaginosas son moderadamente irregulares. Los ligamentos sacroiliacos
posteriores son muy densos, y resisten la tendencia permanente del peso del cuerpo a
forzar al sacro hacia abajo y adelante.

2. DINMICA DEL TRONCO


Para este fin, consideramos como tronco, la porcin del raquis comprendido entre el ltimo
segmento cervical y el primer segmento sacro. Partiendo de la posicin neutra, el tronco se
flexiona aproximadamente 60 y se extiende 30. Su posicin funcional es la actitud
erecta, en la que se observa una pequea curva torcica de convexidad posterior y una
curva lumbar de convexidad anterior. Los elementos limitantes de la flexin del tronco, son
el ligamento longitudinal posterior, el ligamento amarillo, los ligamentos interespinosos, las
limitaciones mecnicas de las articulaciones intervertebrales, el contacto de la caja torcica
con la pelvis por la parte anterior, y la accin de los extensores. Los elementos limitantes
de la extensin son el ligamento vertebral comn anterior, la tensin de la pared abdominal
y su musculatura, el contacto de las apfisis espinosas por detrs y las limitaciones
mecnicas de las articulaciones intervertebrales. La mayor parte de los movimientos de
flexin y extensin del tronco, se producen en el raquis lumbar, de manera muy especial en
la regin comprendida entre la primera y cuarta vrtebra lumbar.
Los principales msculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y los oblicuos
mayor y menor. Los sinrgicos son los flexores del cuello, de las caderas y de la pelvis. No
es posible la sustitucin muscular. Los msculos extensores estn representados por el

P g i n a | 31

grupo comn de los sacroespinosos, que en la regin dorsal alta, se dividen en iliocostal,
dorsal largo y grupo espinoso.
Qu es funcin del esqueleto axil?
El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. En trminos generales, el
raquis cumple las funciones de proteger la mdula espinal, mantener la posicin erecta,
brindar movilidad, sostener la caja torcica y prestar apoyo fsico a la cabeza, el tronco y
las extremidades superiores.

Gracias a la disposicin de sus articulaciones y musculatura, proporciona un punto de


apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la cabeza, cuello,
extremidades superiores y tronco. Constituye un mecanismo amortiguador y de proteccin
contra las violencias verticales
En conjunto, la columna vertebral est dispuesta de tal manera, que tres segmentos
rgidos (cabeza, trax y pelvis), estn unidos entre s por dos palancas interpuestas
flexibles, pero a la vez fuertes y estables, como son el segmento lumbar y cervical del
raquis. Potentes msculos que cruzan estos segmentos flexibles, regulan las relaciones con
los que son rgidos entre s. En combinacin con los msculos vertebrales intrnsecos,
contribuyen tambin activamente, a la estabilizacin de los segmentos flexibles.

3. EXAMEN CLNICO
Por la etiologa, o causas que puedan comprometer los diferentes segmentos de la
columna, se hace necesario explorar en forma separada la columna cervical de la dorsolumbar. En el primer caso, el paciente deber estar descubierto totalmente hasta la cintura
y de preferencia de pie, pero tambin puede estar sentado sobre un taburete. La
exploracin clnica rutinaria, cuando se sospecha de una afeccin en columna cervical,
tiene las siguientes etapas:

Examen del cuello, exploracin neurolgica y vascular de las extremidades


superiores
Inspeccin
Contorno
de
Contorno
de
las
Color
y
aspecto
Cicatrices
o
Examen de pulsos o transmisin de latidos

los
partes
de

la

huesos
blandas
piel
fstulas

Palpacin
Temperatura
Relieves
Relieve
Puntos
Signos especiales

de

la

de

las

partes

piel
seos
blandas
dolorosos

Movimientos
Rangos
Flexin
o
Rotaciones
Dolor
objetivo
Crepitacin al movimiento

de
inclinacin
al

flexin-extensin
lateral
movimiento

P g i n a | 32

Examen neurolgico de la extremidad superior


Sistema
Sistema
Reflejos

muscular
sensitivo

Examen vascular de la extremidad superior


Color
Temperatura
Pulso
Examen de los posibles orgenes extrnsecos de los sntomas cervicales
Los sntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello, pueden tener su
origen en los odos y la garganta. Los que aparecen en la extremidad superior, y hacen
pensar en una enfermedad del cuello que compromete al plexo braquial, pueden tener su
origen en el hombro, codo, o en el trayecto perifrico de los nervios del tronco.
Examen general
Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. Los sntomas cervicales
pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada.
Movilidad
Se explorarn los movimientos de flexin-extensin, inclinacin lateral a la derecha e
izquierda y la rotacin hacia ambos lados. Los movimientos de flexin-extensin tienen
lugar principalmente a nivel de la articulacin occipitoatloidea, pero tambin en cierto
grado, a expensas de toda la columna cervical. La flexin o inclinacin lateral se hace a
expensas de la columna cervical completa. La rotacin se hace en gran parte, gracias a la
articulacin atlan-toaxoidea, pero tambin tienen un pequeo papel las otras
articulaciones. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor, y en caso
afirmativo, si est localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores.
Tambin deber investigarse, si la movilizacin produce crepitacin audible o palpable.
Exploracin neurolgica de las extremidades superiores
Es indispensable en la exploracin del cuello, ya que las lesiones cervicales afectan a
menudo al plexo braquial.
- Sistema muscular: Por comparacin de ambos lados, se investigar si existe atrofia de
los msculos del cinturn escapular, del brazo, antebrazo y mano. Tambin se probar el
tono y la fuerza de cada grupo muscular, comparndolos con los de la extremidad opuesta.
- Sistema sensitivo: Se explorar la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos.
En los casos que lo precisen, se explorar tambin la sensibilidad a los estmulos
profundos, a la posicin articular, a la vibracin, al calor y al fro.
- Reflejos: Se explorar en ambos lados por percusin del bceps (principalmente C6), el
del trceps (principalmente C7) y el del braquial anterior.
Segn los resultados de la exploracin es posible determinar si existe un transtorno
neurolgico, y en caso afirmativo, si es de las neuronas motoras superiores o inferiores e
identificar qu races, troncos o ramos, son afectados.
Exploracin vascular de la extremidad superior
A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia, por lo que es necesario
investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la extremidad. Se examinar y se
comparar en ambos lados, el color y la temperatura del antebrazo, mano y dedos. Se
buscarn y se compararn los pulsos radiales, primero con la extremidad en reposo y luego
con el hombro deprimido y la cabeza en rotacin hacia el lado examinado.

P g i n a | 33

Causas extrnsecas de los sntomas del cuello


En ocasiones, estos sntomas se originan fuera del cuello. As, el dolor puede referirse
teniendo su punto de partida en los odos o la garganta, por lo que stas regiones debern
examinarse rutinariamente.
Existen sntomas en la extremidad superior, que hacen pensar en la posibilidad de un
proceso cervical, que afecta al plexo braquial el cual, tiene su origen en el hombro o en el
codo, o en cualquier punto a lo largo del trayecto perifrico del tronco nervioso.
Exploracin radiogrfica
La exploracin de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y lateral. Cuando es
preciso obtener imgenes ms claras de ciertas estructuras, se emplea otras proyecciones.
As por ejemplo, para estudiar la apfisis odontoides del axis, es preciso hacer una
proyeccin anteroposterior a travs de la boca abierta; asimismo, para investigar
cuidadosamente los agujeros intervertebrales, la forma y tamao de las costillas cervicales
cuando existen, se precisan proyecciones oblicuas. En casos especialmente difciles, puede
ser muy til la tomografa. Si se sospecha una lesin dentro del canal vertebral, ser
necesario hacer una mielografa. En casos muy especiales de compromiso mdular, puede
solicitarse un estudio de resonancia magntica nuclear.

4. Tronco y columna
El dolor en la espalda es el sntoma ms frecuente de la prctica ortopdica.
Efectivamente, si excluimos los casos de accidentes, aparece por lo menos en la tercera
parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia.

Examen
del
dorso
y
exploracin
neurolgica
las extremidades inferiores (Paciente de pie)

vascular

de

Inspeccin
Contornos
y
Contornos
Color
y
Cicatrices o fstulas

de

alineacin
las
aspecto

de

los
partes

de

la

huesos
blandas
piel

Palpacin
Temperatura
Relieves
Relieve
Puntos
Contractura muscular

de
de

la
las

partes

piel
seos
blandas
dolorosos

Movimientos
Articulaciones vertebrales
Flexin
ExtensinInclinacin
Rotacin
Dolor
Tensin muscular?

(Lmina
al

Articulaciones costovertebrales
Amplitud indicada por la expansin torcica

11:1,2)
lateral
movimiento?

P g i n a | 34

Articulaciones sacroiliacas
(Imposibilidad
de
calcular
el
movimiento)
Dolor
por
compresin
lateral
de
la
pelvis?
(Paciente
echado)
Palpacin
de
la
fosa
iliaca
Percusin de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miembros en extensin y flexin)
Examen neurolgico de las extremidades inferiores buscando test de Lassegu (Lmina
11:3)
y
signo
de
Wasserman
Prueba
de
la
hiperflexin
de
la
pierna
Sistema
muscular
Sistema
sensitivo
Reflejos

Examen de los posibles orgenes extrnsecos de las


lumbalgias y citicas
Puede ocurrir que con la exploracin local no se encuentre una explicacin satisfactoria de
los sntomas, por lo que el examen debe incluir:
El abdomen
La
pelvis,
incluyendo
la
Las
extremidades
El sistema vascular perifrico

exploracin

rectal
inferiores

Examen general
Realcese un examen general de las otras partes del cuerpo. Los sntomas locales pueden
ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada.
Forma de estar del paciente
Se explorar al paciente completamente desnudo, pudiendo cubrirse las partes pudendas.
Fases de la exploracin rutinaria
La inspeccin y la palpacin no se diferencian del esquema propuesto para la regin
cervical.
Movimientos de la columna vertebral y sus articulaciones
Las articulaciones de la columna vertebral, deben considerarse como formando un todo,
pues es imposible estudiar independientemente los movimientos de cada articulacin. Hay
que explorar la flexin, extensin, inclinacin lateral y rotaciones. Hay que fijarse
especialmente si los msculos se contraen cuando se intenta el movimiento. Flexin: se
indica al paciente, que extienda los dedos de las manos en direccin de los dedos de los
pies, pero manteniendo las rodillas rectas. Es importante considerar, qu proporcin del
movimiento tiene lugar en la columna y cul en la flexin de la cadera (Lmina 11:1,2).
Algunos pacientes, pueden casi alcanzar los dedos de los pies a pesar de una rigidez
lumbar, gracias a una flexin exagerada a nivel de las caderas. Extensin: se indica al
paciente que mire al techo, arqueando hacia atrs la columna vertebral. Flexin lateral: se
indica al paciente que deslice alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente
en direccin hacia abajo y se mide la distancia alcanzada. Rotacin: manteniendo los pies
fijos, el paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado.

P g i n a | 35

Es recomendable para el mejor resultado del examen clnico, un conocimiento de la


topografa vertebral que nos oriente a localizar las vrtebras, de acuerdo con la proyeccin
sobre la superficie cutnea.
-

Lnea
ngulo
Cartlago

bimastoidea
>
C2
maxilar
>
C3
cricoides
>
C5
C6
Apfisis
espinosa
prominente
>
C7
Horquilla
esternal
>
D2
Lnea
de
ambas
espinas
escapulares
>
D3
ngulo
de
Lewis
del
esternn
>
D4
y
D5
ngulos
inferiores
de
ambas
escpulas
>
D7
Proyeccin
de
ltimas
costillas
>
L4
Lnea
que
une
las
espinas
iliacas
pstero-superiores > S1

Topografa mdulo-radicular.- Como consecuencia de la discrepancia entre la longitud


de la mdula y la columna vertebral, cuanto ms bajo es el nivel medular tanto mayores
son las distancias entre la insercin de la correspondiente raz nerviosa medular y su
emergencia por el agujero intervertebral.
Articulaciones vecinas
Articulaciones costovertebrales.- Se examina su movilidad observando la amplitud de
la expansin torcica. La diferencia normal entre el permetro torcico con inspiracin
completa y el de la expiracin completa, es de alrededor de tres pulgadas. El apreciar una
reduccin de la expansin torcica es importante cuando se sospecha que existe una
espondilitis anqui-losante.
Articulaciones sacroiliacas.- Es impracticable la medida de la movilidad sacroiliaca, pero
pueden moverse pasivamente las articulaciones para observar cundo se despierta dolor,
cmo ocurre cuando existe una artritis. Un mtodo sencillo es el de agarrar las crestas
iliacas y comprimir la pelvis por una presin entre ambas manos.
Exploracin neurolgica de las extremidades inferiores
Debe realizarse rutinariamente, ya que con mucha frecuencia las lesiones de la columna se
acompaan de dolores irradiados, parestesias u otras manifestaciones.

Prueba de la elevacin de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE: Manteniendo recta la


rodilla, levntese cada pierna para medir la amplitud del movimiento hasta despertar dolor
(normal 90); a menudo es mayor en las mujeres. Cuando existe una citica (sin que
exista lesin en la cadera), y se aprecia una reduccin notable del movimiento, nos har
pensar en un bloqueo mecnico de una o ms de las races del nervio citico. El dolor se
explica fcilmente. Aun en estado normal, al levantar la pierna con la rodilla recta, el
nervio citico queda tenso, aunque no hasta el punto de despertar dolor; pero si una de las
races est estirada, o acodada por algn disco intervertebral desplazado, o la presencia de
un tumor, este exceso de tensin es suficiente para despertar dolor, cuando se levanta la
pierna (Lmina 11:3).
Puntos esenciales en la exploracin del sndrome vertebral y de la citica
Historia.- Hay que prestar atencin especial a la forma de aparicin de los sntomas, si
son periodicos o constantes, si empeoran o mejoran, y qu es lo que los alivia o agrava.
Debe precisarse la localizacin del dolor y sus caractersticas. Hay que preguntar al
paciente a qu causa atribuye sus sntomas; si a un esfuerzo violento, si a una cada, o si
levanta pesos a los que no est acostumbrado.
Significado de la citica.- Si el dolor se irradia a la extremidad inferior, debe indagarse
su
carcter
y
su
distribucin
exacta.

P g i n a | 36

Pueden distinguirse dos tipos distintos de citica. Si el dolor es intenso y se irradia


siguiendo un trayecto bien determinado, especialmente si va acompaado de transtornos
motores, sensitivos o de alteraciones de los reflejos, hay que pensar en una alteracin
mecnica de las fibras nerviosas de los plexos lumbar y sacro. Por otro lado, si adopta la
forma de un dolor difuso, con una distribucin mal definida, lo ms probable es que se
trate de un dolor "referido", producido por una lesin articular o ligamentosa.
Sistema muscular.- Examnese los msculos por si existiera atrofia, hipertrofia o
dehiscencias. Obsrvese el tono muscular y la fuerza de cada grupo muscular, en relacin
con el del lado opuesto. Para comparar el tamao de los msculos de la pantorrilla, es til
medir el permetro, en su parte ms ancha. La medida de la circunferencia de los muslos
es ms inexacta y sujeta a errores, debido a la forma cnica de los mismos. Con
frecuencia, es ms confiable la apreciacin por medio de la inspeccin y la palpacin.
Sistema sensitivo.- Examnese la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos con
aguja. En casos especiales, examnese tambin la sensibilidad profunda a la posicin
articular, a la vibracin, al fro y al calor.
Reflejos.- Comprese en ambos lados los reflejos patelares (principalmente L4) y los
aquilianos (principalmente S1). Es importante apreciar, no slo la presencia o ausencia de
las respuestas, sino tambin, la diferencia en la intensidad del reflejo. Examnese tambin
el reflejo plantar.
Exploracin radiogrfica
Cuando las molestias estn claramente localizadas en la columna vertebral, son
generalmente suficientes unas radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral. Cuando
estn localizadas en la columna lumbar, adems de las mencionadas, hay que efectuar por
lo menos una proyeccin que incluya las articulaciones sacroiliacas, pelvis y caderas.
Cuando exista alguna duda, puede ser necesaria alguna otra proyeccin. Para el estudio
exacto de las articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones
intervertebrales posteriores, son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e
izquierda. En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales, a menudo son tiles las
tomografas, y si se sospecha de un tumor, es necesario realizar una mielografa. En casos
de compromiso del contenido en el canal medular, puede ser necesario un estudio de
resonancia magntica nuclear.
Exmenes de laboratorio
Los de rutina necesarios y eventualmente, los correspondientes a reumatograma o a los
referentes al metabolismo del calcio y del fsforo.
Otro examen auxiliar en ciertos casos, es la biopsia por aspiracin y la biopsia quirrgica.
Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada, se observa que
todos los casos se subdividen en dos grupos. En el primero, la existencia de sntomas netos
con o sin alteraciones radiogrficas precisas u otras anomalas, permite precisar con
exactitud la naturaleza y la localizacin de la lesin. El diagnstico es seguro y puede
aplicarse un tratamiento racional. En el segundo grupo, casi tan amplio como el primero,
no se encuentra nada anormal, ni en la exploracin clnica ni en la radiografa. En gran
parte, el diagnstico se basa slo en conjeturas y el tratamiento se hace empricamente.

Estos casos poco precisos, acostumbran denominarse comnmente "lesiones ligamentarias


crnicas", "dolor dorsal de causa postural", "lumbalgia de esfuerzo", etc. A veces, el dolor
lumbar va acompaado de dolor irradiado a la nalga, muslo o pierna, generalmente de un
slo lado, pero en ocasiones en ambos. Este dolor est catalogado habitualmente como
citica, aunque esta denominacin debera reservarse exclusivamente, para el dolor
irradiado en el trayecto del nervio citico. Hay que hacer constar, que la citica acostumbra
ser una molestia mucho ms importante que el propio dolor lumbar, que muchas veces es
ligero y transitorio.
Patologa ms frecuente de la regin

P g i n a | 37

Entre ellas y en relacin con su origen tenemos:


Congnitas
Hemivrtebra
Espina
Espondilolisis

bfida

Idiopticas
Escoliosis
Cifosis
Lordosis
Infecciosas
Tuberculosis
Osteomielitis vertebral

vertebral

(Mal

de

Pott)

Inflamatorias
Artritis
Artritis
Artritis neuroptica

reumatoidea
anquilopoytica

Degenerativas
Artrosis
Del crecimiento
Enfermedad
Vrtebra plana de Calv

de

Scheuermann

Tumorales
Traumticas
Mecnicas
Hernia
Lumbo-citicas
Espondilolisis
Espondilolistesis
Otras
Coccigodnea

Generalidades
Dr. Alfredo Aybar Montoya

discal

lumbar

P g i n a | 38

HISTORIA - CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIN - CLASIFICACIN DE


ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR - TRADA SNTOMATOLGICA

1. MBITO DEL CURSO


El curso de Ciruga del Aparato Locomotor, abarca el estudio de las lesiones y
enfermedades del sistema msculo-esqueltico, que comprende la columna vertebral, la
pelvis y las cuatro extremidades. Tambin se le conoce con el nombre de Curso de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa.
El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicols Andry, y proviene de dos voces
griegas: "orthos", que quiere decir recto y "paidus" que significa nio. Obviamente en la
actualidad este viejo concepto ha sido ampliado, y puede decirse que como especialidad
mdica, el estudio incluye la investigacin, preservacin, restauracin y desarrollo de la
forma y funcin del sistema msculo-esqueltico en cualquier edad, por medio de mtodos
mdicos, quirrgicos y fsicos. Tiene como smbolo un rbol de tronco torcido atado a una
estaca que intenta enderezarlo, creado tambin por Andry.
Desde un punto de vista didctico y prctico, el curso de Ortopedia y Traumatologa puede
ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos. La ORTOPEDIA, que estudia las
enfermedades y lesiones del aparato locomotor cuando no existe de por medio el
antecedente de una energa traumatizante inmediata; la violencia traumtica se registra de
meses o aos atrs. La TRAUMATOLOGA, que estudia las lesiones del aparato locomotor
cuando existe el antecedente de una energa traumatizante inmediata, de pocas horas o
pocos das, no ms de cuatro a seis semanas de antigedad.

2. RESEA HISTRICA
Como verdadera especialidad, la Ciruga Ortopdica tiene menos de 200 aos. Siempre ha
formado parte esencial de la Medicina. Los huesos de los animales prehistricos y del
hombre, evidencian muchas anormalidades y enfermedades vistas hoy da en nuestra
especialidad. La paleomedicina y sus ramas: Paleopatologa, Paleohigiene, Paleoterapia, se
ocupan de su estudio.
Se seala que los primeros casos de infeccin bacteriana sea, son tan antiguos como 270
millones de aos, que corresponderan al perodo paleozoico superior (edad de los
anfibios). En los saurios del perodo mesozoico, hace 200 millones de aos cuando se
formaron los Andes y el Himalaya, se ha demostrado que existi espondilosis, enfermedad
degenerativa localizada mayormente en las vrtebras cervicales y caudales, las de mayor
movilidad.
En los infrahumanos o prehumanos del perodo cainozoico (Pitecanthropus Erectus de Java,
Hombre de Heilderberg, Hombre de Neardenthal, etc.) 500 mil aos a. C., se han
registrado fracturas, luxaciones, reacciones peristicas por heridas y enfermedades de tipo
degenerativo, artrsico. El mismo tipo de lesiones se observa cuando aparece el homo
sapiens (Cromagnon, Grimaldi, Hombre de Rhodesia, etc.), hace unos 40000 aos.
Hasta 10000 aos a. C., edad paleoltica, el promedio de vida era de 21-25 aos, y las
hordas vivan separadas y eran de escaso volumen, por lo que las enfermedades
infecciosas no tenan mucha importancia. Posteriormente, en la edad mesoltica, edad
neoltica, edad de bronce y edad de hierro, se han observado, adems de las lesiones
traumticas y artrsicas mencionadas, osteomielitis, osteocondromas (tumor benigno),
enfermedad de Paget, lneas de Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento seo
metafisario) y, slo de manera probable, tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg).
El hombre prehistrico us frulas, y cuando se inventaron instrumentos cortantes, se
hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones.

P g i n a | 39

El antiguo Egipto (3000 aos a. C. hasta 640 aos d. C.), gracias a la costumbre de
embalsamar cadveres para conservarlos, nos ha dejado una historia patolgica muy rica.
Las momias muestran Mal de Pott (TBC), espondilitis anquilosante y poliartritis crnica
evolutiva reumtica, que aumentan en frecuencia con el tiempo.
Tambin se conocan las enfermedades congnitas como la acondroplasia (enanismo), el
Klippel-Feil (tortcolis seo), la espon-dilolistesis y el pie Bott. Tambin se ha observado
osteomielitis vertebral, enfermedad de Perthes, osteomas, osteocondromas y gota. La
artrosis era frecuente, lo mismo que las fracturas, siendo interesante sealar que en un
estudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas, habiendo sido ms frecuente la
del cbito izquierdo, explicable por su manera de guerrear.
El dato ms temprano que se tiene del uso de muletas, corresponde a una caverna egipcia,
2830 aos a. C. Los papiros tambin nos han legado muchos conocimientos sobre su
patologa, mereciendo destacar el tratamiento que aconseja un mdico egipcio para la
paraplejia traumtica (luxofractura vertebral): reposo absoluto en posicin recta, lo que
an practicamos. Parece que en el antiguo Egipto no se conoca el raquitismo.
Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura, se desarrolla en
Alenjandra una escuela de Anatomistas, dirigida por Herfilo y aparece un libro bsico
para el estudio y la prctica de la Medicina. Se trata del "Corpus Hipocraticum", escrito por
varios mdicos, pero atribuido a Hipcrates, entre 400 aos a. C. a 100 aos d. C. En l se
estudia la mayor parte de las enfermedades conocidas.
Galeno (130-200 aos d. C.), mdico griego que ejerci en Roma, hace disecciones
anatmicas, describe el sistema muscular como un complejo rgano de locomocin,
demuestra las relaciones entre nervio y msculo, y funda la fisiologa experimental. Fue l
quien acu las palabras escoliosis, lordosis y xifosis, que se usan actualmente para
denominar las deformaciones de la columna vertebral.
Durante la edad media, hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la Medicina en
general. El ms importante escritor mdico que se conoce en esta poca es Paul de Aegina
(625-690), quien en sus "Siete Libros", describe la laminectoma como tratamiento de las
fracturas del arco posterior vertebral con compresin medular, la plasticidad del callo
blando y la osteotoma para la correccin de las fracturas mal consolidadas. En esta poca
florecen las escuelas mdicas de Salerno, Bologna, Padua, Npoles, Pars, y Oxford, las
cuales ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina.
El primer tratado de Anatoma en la literatura occidental, pertenece a Copho de Salerno, y
el primero de Ciruga a Rger, tambin de Salerno. Saliciloto de Bologna, es el primero en
describir el crepitus en las fracturas. Un discpulo de l, que ejerci en Pars, Guy de
Chauliac (1300-1368), fue el primero en describir la traccin continua, usando pesos y
poleas, para el tratamiento de una fractura de fmur.
En el Renacimiento, Leonardo de Vinci aunque no era mdico, como artista, cientfico e
ingeniero, es calificado un anatomista insuperable. Los fundamentos de la ciruga moderna
se dieron en estos tiempos. Vesalio de Padua (1514-1564), es el real iniciador de la
anatoma como ciencia. Havers es el creador de la Osteologa. El genial Ambrosio Par
(1510-1590), est considerado como el padre de la ciruga ortopdica. Fue el primero en
resecar una articulacin (codo), en infeccin persistente y destructiva. Wiseman el ms
antiguo cirujano ingls, hace una clsica descripcin de la tuberculosis de rodilla, a la que
denomina "tumor blanco".
En el siglo XVIII, Hunter describe los estadios por los que pasa la curacin de las fracturas,
desde la formacin del hematoma, hasta la aparicin del callo seo. El alemn Lorenz,
difunde la tenotoma de Aquiles; el ingls Pott, describe la paraplejia tuberculosa y su
compatriota Underwood, estudia la poliomielitis. Es en esta poca, que la ciruga ortopdica
deviene en especialidad, aunque no en organizacin, se producen dos grandes
acontecimientos: la publicacin por Nicols Andry en 1741 de su famoso libro, y la
fundacin en la ciudad Suiza de Orbe en 1790, del Hospital Venel para el tratamiento
exclusivo de casos ortopdicos.

P g i n a | 40

En el siglo XIX, con la ciruga moderna aparecen conceptos cientficos ms precisos. Es la


poca de Virchow en patologa, Pasteur y Koch en microbiologa, Lister en antisepsia y
Roentgen en el diagnstico radiogrfico. La osteotoma quirrgica devino en proceder
rutinario con Rhea Barton, los injertos seos se desarrollaron con McEwen y Ollier, Rizzoli
intent el acortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla, el alargamiento de los
huesos cortos. La fusin espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. En este siglo, los centros
ortopdicos se multiplican en la civilizacin occidental.
El tratamiento moderno de las fracturas, comenz con el primer libro publicado sobre este
tema por Astley Cooper en 1822, y los trabajos monogrficos de Dupuytren (1839),
Malgaigne (1847), Volkmann (1872), y Thomas (1875), este ltimo, conocido como
inventor de la frula que lleva su nombre, y que es an de amplio uso. La traccin
esqueltica fue introducida por Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo, y
por Kirschner con su alambre. La traccin de partes blandas fue difundida por Buck y por
Tillaux.
El principio de la movilizacin temprana para evitar atrofias y prevenir contracturas, fue
sealado por Lucas-Championneri. El tratamiento de las fracturas se hizo revolucionario
con la aplicacin del yeso de Pars, introducido por el cirujano militar flamengo Mathijsen
(1852).
En este siglo, Robert Jones (1913), establece el principio de la reduccin inmediata de las
fracturas bajo anestesia, y 10 aos despus, Bhler introduce la anestesia local en el
tratamiento de las fracturas. Lane (1905) y Lambotte (1907), emplean por primera vez la
fijacin interna en las fracturas usando metales, procedimiento que se hace seguro con el
trabajo de Venable y Stuck (1938), quienes descubren las enormes ventajas de los metales
no electrolticos. Tambin le corresponde a Lambotte, las primeras ideas de la fijacin
externa, aunque en USA, aos antes (1895), Parkhill, se reportaba en 14 casos tratados
con su fijador externo.
El mtodo de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman (1902), se hace
revolucionario con la introduccin del clavo trilaminar, por Smith Peterson (1925), el cual
permite salvar muchas vidas al conseguir una buena fijacin de esta lesin, que ocurre
mayormente en gente de avanzada edad.
La artroplasta, tan empleada en la actualidad, comenz con Rhea Barton en 1826, quien
accidentalmente logr una pseudoar-trosis til, haciendo una osteotoma femoral alta, y
con Ollier, quien desarroll las resecciones articulares. Helferich en 1893, introdujo la
interposicin de materiales.
Las artroplasta de reemplazo total con elementos de prtesis, son iniciadas en este siglo
por Judet (1940), en Francia.
El gran xito de los procedimientos actuales, se debe a Charnley, que introdujo el uso de
cemento acrlico como medio de fijacin. Han contribuido mucho en este tpico de los
reemplazos totales Mc Kee, Ring y Muller. Tambin han contribuido en Fijadores Externos,
Hoffmann en 1938, Ilizarov (URSS) en 1950, De Bastiani en 1960, entre otros, que
conjuntamente con muchos contemporaneos, lograron grandes adelantos.
La ciruga ortopdica devino en especialidad organizada, en los aos que transcurrieron
entre las dos guerras mundiales. El Comit Americano de Ciruga Ortopdica (The American
Board of Orthopedic Surgery), fue una de las primeras entidades que reconoci la
especialidad, y extendi los primeros certificados de especialistas en 1934 a cirujanos
generales, despus de un entrenamiento en hospitales especializados, por un lapso de 3 a
5 aos.
En el Per, la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la primera mitad de este
siglo, habiendo destacado en este campo, los profesores Quesada, Villarn y Gastaeta,
entre otros. En el Hospital Arzobispo Loayza se crea el primer servicio de Ortopedia y
Traumatologa del Per a cargo del Dr. Guzmn del Villar. Luego hubieron cirujanos que
ejercieron exclusivamente la especialidad, algunos con estudios de perfeccionamiento en el
extranjero, contndose entre ellos a Bermdez, Guzmn del Villar, Montagne, Razetto,
Romaa, Saez y Snchez, todos fundadores de la Sociedad Peruana de Ortopedia y

P g i n a | 41

Traumatologa en 1946, que fue reconocida oficialmente en diciembre de 1950. Adems


existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologa (SLAOT) y la Sociedad
Internacional de Ortopedia y Traumatologa (SICOT). Recin en 1972, con la presin de
muchos mdicos graduados en el extranjero, se fund la Escuela de Postgrado en la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, y dentro de las
especialidades, la de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Desde entonces, tambin en el
Per se desarrollan Escuelas tanto en Lima, como en Trujillo, Arequipa, Cusco con
importantes aportes en Ortopedia y en Traumatologa.

3. GUA SEMIOLGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA (Aparato Locomotor)


Slo con criterio didctico:
Lesiones Traumatolgicas
Aqullas donde existe el antecedente de una energa trauma-tizante inmediata, reciente,
de pocas horas, pocos das.
Afecciones Ortopdicas
Aqullas de aparicin espontnea, sin antecedente de energa traumatizante inmediata, o
cuando existe el antecedente traumtico pero antiguo, de varios aos.

4. EXAMEN SEMIOLGICO PROPIAMENTE DICHO


I) INTERROGATORIO
a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta)
1.
Consecuente
2. De aparicin espontnea

traumatismo

inmediato

b) Antecedentes
1.
2. Familiares

Personales

II) ESTADO ACTUAL


a) INSPECCIN (comparando con el lado sano, acostado, sentado, de pie y caminando)
1.
Actitud
2.
3.
4.
Alteraciones
5. Trofismo muscular

o
Ejes

postura
de

la

articular
clnicos
Deformaciones
piel

b) PALPACIN (comparando con el lado sano)


1.
Temperatura
2. Verificacin de relieves anatmicos y sensibilidad dolorosa

local

P g i n a | 42

normales
(recordar
anatoma)
anormales:
por
aumento
de
volumen
EDEMA
(signo
de
la
fovea)
COLECCIN
LQUIDA
(sangre,
pus,
signo
de
la
oleada)
INFILTRADO
CELULAR
(inflamatorio
o
tumoral)
- por disminucin de volumen: atrofia, hipotrofia,
prdida parcial
- por desplazamiento de porciones anatmicas:
reductible o irreductible
- por contractura muscular
c) MOVILIDAD (dolorosa, con sonidos, con aparicin de deformidades)
1.
Activa:
normal,
2. Pasiva: normal, anormal, ausente

impotencia

total

parcial

propio
de
propio
de
puncin
transfixin

Mediciones
maniobra)
signo)
articular
sea

d) EXMENES REGIONALES
1.
2.
Maniobras
Especiales
3.
Signos
Clsicos
4.
Puntos
5.
Puntos
6. Marcha

(Nombre
(Nombre
de
de

e) EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFRICO


f) EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO
III) EXMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS
a) Radiogrfico
b)
c) Biopsia

otros

por

Imgenes

(TAC,

Res.

Mag.,

Gamm,

Densitometra)
Laboratorio

IV) DIAGNSTICO DE SNDROME


- Ortopdico

Traumatolgico

5. TRADA SINTOMATOLGICA EN LESIONES DEL APARATO LOCOMOTOR


Clsicamente, cuando se afecta una extremidad o cualquier segmento del aparato
locomotor, siempre est presente uno o todos de los siguientes sntomas o signos: el dolor,
la deformidad y/o la disfuncin. El dolor, es la manifestacin subjetiva del estado mrbido,
es el malestar penoso; la deformidad, es la alteracin de los ejes seos o relieves
anatmicos normales, evidenciado en la forma antiesttica externa; y, la disfuncin es la
alteracin o imposibilidad de realizar la funcin o la movilidad normales de un segmento
del sistema msculo-esqueltico el cual se hace evidente al solicitarle movimientos al
paciente, cuando est sentado, acostado, parado y caminando.

6. CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIN

P g i n a | 43

Deformidad: Es la desviacin del aspecto exterior del cuerpo humano, que modifica su
estructura de manera parcial o total.
Disfuncin: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte del cuerpo humano;
tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primaria o secundaria y congnita o
adquirida. Ambas estn ligadas entre s. Ejemplo:
De
P
.................
Di
S
Adquirida:
coxalgia
De
P
................
De
S
Adquirida:
Poliomielitis
De
P
Cong
......
Di
S
Adquirida:
Luxacin
congnita
de
cadera
Di
P
Cong
......
De
S
Adquirida:
Parlisis
cerebral
De
P
Cong
......
Di
S
Congnita:
Pie
Bott.
Di P Cong ...... De S Congnita: Sind. Banda congnita constrictiva.
7. CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR
Las afecciones, lesiones o enfermedades del aparato locomotor, se agrupan segn sus dos
principales ramas:
1. Principales Sndromes o Enfermedades Ortopdicas
- Enfermedades Congnitas
- Pie Bott

Luxacin

Congnita

de

la

Cadera

- Enfermedades Infecciosas
- Artritis Pigenas

Osteomielitis
Tuberculosis

hematgenas
seas

- Enfermedades Reumticas
- Bursitis, Tendinitis

Artritis

Reumatoidea

Procesos
T.

Pseudotumorales
Benignos

- Enfermedades Tumorales
-

T. Malignos

- Secuelas Neurolgicas
- Hemiplejias

Poliomielitis
Cerebral

Parlisis

- Secuelas Traumticas
- Fractura patolgica

Pseudoartrosis
Viciosa

Consolidacin

- Las Osteocondritis
-

Enf.

de

Perthes
Osgood-Schlatter

P g i n a | 44

- Kohler 1

Scheuermann
Kiemboeck

- Procesos Degenerativos Articulares


- Artrosis Primaria

Artrosis

Secundaria

- Enfermedades Idiopticas
- Escoliosis Idioptica
- Enfermedades a cambios circulatorios
- Gangrena isqumica
- Enfermedades Metablicas
- Enfermedades Funcionales
- Metatarsalgia
2. Principales Lesiones Traumatolgicas
- CONTUSIN
- Hematoma, equmosis, hemartrosis, ruptura muscular, ruptura aponeurosis (hernia
muscular), ruptura tendinosa
- FRACTURA
- no articular (diafisiaria-metafisiaria)

articular

- LUXACIN
- Subluxacin, Esguince, Ruptura ligamentosa, lesin meniscal
- LUXOFRACTURA
- HERIDA
Fractura
- Amputacin traumtica

Abierta
Lesin

Expuesta
neurovascular

Lesiones Traumticas
Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez
FRACTURAS - LUXACIONES: ETIOLOGA - CLASIFICACIN - EXAMEN
RADIOGRFICO - TRATAMIENTO MDICO, ORTOPDICO Y QUIRRGICO; CALLO
SEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN SU FORMACIN;
FRACTURAS POR FATIGA; FRACTURAS PATOLGICAS.

FRACTURA (de FRANGO: yo rompo)

P g i n a | 45

Es la solucin de continuidad en un hueso, producido por un traumatismo. Foco de fractura,


es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompaan a una fractura: lesiones de
periostio, msculo, vasos, nervios, fascias, tejido celular subcutneo y piel.

1. ETIOLOGA
Las fracturas se producen por accin de traumas externos o por violentas contracciones
musculares; tres causas:
a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente traumtico, suele ser
transversal.
b) Indirecta: Las ms frecuentes; la fractura se produce en un punto distante de donde se
aplica la fuerza vulnerante; pueden ser por: torsin, compresin, arrancamiento, etc.
c) Muscular: Por accin de una contraccin muscular enrgica, en individuos musculosos o
en tratamientos convulsivantes (electroshock).
2. CLNICA
Debemos investigar:
1. Antecedente traumtico: Existe siempre; su intensidad y caracteres son datos valiosos.
El trauma insignificante nos har pensar en una fractura patolgica; una cada de altura
nos har pensar en una fractura de columna lumbar o calcnea.
2. Dolor: Constante; si la fractura es indolora se pensar en un transtorno neurolgico
concomitante (Tabes, seccin medular); el dolor es electivo a la presin pues, al presionar
a nivel de la fractura, el dolor es ms intenso; en las fracturas por trauma directo, la zona
est contundida y es dolorosa, aqu es mejor buscar el dolor por presin a distancia.
3. Tumefaccin: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura, debido al proceso
inflamatorio como respuesta al traumatismo; puede estar incrementado por el hematoma
fracturario; aparece en las primeras horas.
4. Impotencia funcional: Est en relacin con el dolor y la ruptura de la palanca sea; en
las fracturas incompletas y en las impactadas, la impotencia es mnima.
5. Deformacin: Producida generalmente por la desviacin de los fragmentos seos y es
incrementada por la tumefaccin de partes blandas; hay deformaciones tpicas: dorso de
tenedor en las fracturas de Colles, etc.
6. Movilidad anormal: Es determinante de fractura; se provoca angulacin o
desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo; hay que examinar con
mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la regin.
7. Crujido o crepitacin: Al examinar, el roce de los fragmentos seos produce crepitacin;
no es aconsejable buscarlo.
8. Equmosis: Producida por extravasacin sangunea a nivel del tejido celular subcutneo,
de sangre proveniente del foco de fractura; suele manifestarse tardiamente (4-5 das) y
aparece a distancia del foco de fractura; por ejemplo: la equmosis en la cara interna del
brazo y lateral del trax (HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirrgico del hmero. No
cofundir con la equmosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24 horas,
salvo que la fractura est prxima a piel; por ejemplo la clavcula.
9. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemtico, a nivel de la piel; se
presenta por compresin y sufrimiento de la piel ante la dificultad de retorno sanguneo; se
dan en zonas en donde la fractura est inmediatamente debajo de piel, como el tobillo y la
mueca.
10. Percepcin de un chasquido: A veces, en el momento del trauma, se percibe un
chasquido, el cual puede deberse tambin a una ruptura tendinosa o muscular.

P g i n a | 46

El 1, 2, 3 y 4 son constantes, pero no son determinantes de una fractura; el 5, 6 y 7 no


son constantes, pero cuando se presentan, s son determinantes de fractura; el 8, 9 y 10
no son constantes ni determinantes.
3. CLASIFICACIN
En general, pueden ser:
Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior, a travs de una
solucin
de
continuidad
de
la
piel.
Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior, a travs de una solucin
de
continuidad
de
la
piel.
Segn la etiopatogenia, pueden ser:
1. Incompletas: (Lmina 12:A) Cuando la lnea de fractura no alcanza todo el espesor del
hueso en su eje transversal. Se presenta ms en personas en crecimiento, sobre todo en
nios y pueden ser:
Incurvacin traumtica: Se presenta en zonas donde hay dos huesos diafisarios (pierna,
antebrazo); coexistiendo con la fractura completa de un hueso (tibia, radio), hay
incurvacin permanente de la difisis del otro (peron, cbito); es lesin casi exclusiva de
los nios, no hay interrupcin sea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lmina
12:A1).
En tallo verde (por inflexin): El hueso queda angulado en forma permanente, con
ruptura en la cortical de la convexidad, permaneciendo intacta pero inflexionada la cortical
de la concavidad; al quebrar una rama verde no se separan los fragmentos (Lmina
12:A2).
En rodete o bamb (impactacin): Se presenta en la unin de metfisis esponjosa con la
difisis compacta; por la compresin se impacta la difisis en la metfisis produciendo un
engrosamiento anular del hueso a rayos X (Lmina 12:A3).
Fisura: La lnea fracturaria no circunscribe ningn fragmento seo, no hay
desplazamiento y se da ms a menudo en los huesos planos y cortos (Lmina 12:A4).
Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo vertebral,
calcneo; hay deformacin del contorno seo, sin trazo evidente de fractura, con aumento
de densidad sea con desaparicin de la trabeculacin normal (Lmina 12:A5).
Depresin, hundimiento: A veces un fragmento seo es empujado a la profundidad, si
afecta una sola lmina hablamos de depresin y si afecta todo el espesor del hueso se
llama hundimiento; se presenta en huesos planos y en zonas epifisarias (Lmina 12:A6,
A7).
2. Completas: (Lmina 12:B) Cuando la lnea de fractura afecta todo el espesor del
hueso, y pueden ser:
Transversal: La lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso, la
superficie de fractura suele ser dentellada e irregular; estos dientes a veces impiden la
separacin y otras veces obstaculizan la reduccin (Lmina 12:B1).
Oblicua: Se da en grandes difisis y suelen ser producidas por flexin; el trazo de
fractura es oblicuo en relacin al eje longitudinal del hueso (Lmina 12:B2).
Espiroidea: Se producen por torsin y afectan los huesos largos.Est conformada por dos
trazos: uno de ellos, paralelo al eje del hueso y cuyos extremos se unen por una espira
(Lmina 12:B3).
A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor del hueso
(Lmina 12:B4).
Conminuta: Cuando hay cuatro o ms fragmentos seos (Lmina 12:B5).

P g i n a | 47

Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso, se observa en


huesos cortos y planos (rtula, omplato), y en extremos de huesos largos (fmur,
hmero) (Lmina 12:B6).
Hay algunos trminos en relacin a la presencia de varios trazos de fractura:
Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso, pero a distinto
nivel.
Simultnea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de un miembro
(cbito y radio, tibia y peron).
Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localizacin diferente.
En los nios, en los cuales hay presencia de cartlago de crecimiento, motiv a que SALTER
preconizara la siguiente clasificacin (Lmina 13:A):
Grado
I:
Lesin
entre
cartlago
de
crecimiento
y
metfisis.
Grado II: Cuando una parte de la metfisis queda junto al cartlago.
Grado
III:
Cuando
el
trazo
cruza
el
cartlago
y
la
epfisis.
Grado
IV:
Cuando
el
trazo
cruza
metfisis,
cartlago
y
epfisis.
Grado V: Cuando hay destruccin del cartlago de crecimiento, es la forma ms grave.
Tratando de unificar criterios, la AO (Asociacin para la Osteosntesis), ha hecho su
clasificacin en relacin a segmentos seos (difisis y metafisoepfisis) dividiendo en tres
tipos (A,B y C) siendo de menor a mayor la gravedad de lesin; cada uno de estos tipos
tiene tres grupos y cada grupo tres subgrupos (Lmina 13:B).
Si el segmento es diafisario:
Tipo
A:
Tipo
B:
Fractura
Tipo C: Fractura conminuta

Fractura
con

tercer

simple
fragmento

Si el fragmento es metafisoepifisario:
Tipo
A:
Tipo
B:
Fractura
Tipo C: Combinacin de las dos anteriores.

Fractura

extraarticular
intraarticular

4. EXAMEN RADIOGRFICO
Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnstica; al solicitar una radiografa se debe
mencionar la regin, no el hueso (muslo, no fmur). Especificar el lado cuando sea
necesario y las incidencias (frente y perfil las ms frecuentes, adems a veces: oblicuas,
axiales, funcionales o en stress), a veces comparativas, sobre todo en nios. No considerar
como fracturas los cartlagos de crecimiento, los puntos de osificacin secundaria, huesos
supernumerarios, sesamoideos, bi o triparticiones congnitas, impresiones vasculares
(crneo) o agujeros nutricios (metacarpianos).
La placa radiogrfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura (para descartar
rotacin o decalage); algunas veces, clnicamente se sospecha fractura (escafoides
carpiano) ante una radiografa "negativa" inicial; es necesario repetir la radiografa a las
dos semanas, pues la descalcificacin de los bordes fracturarios agranda la imagen de la
posible lesin.
Para interpretar la radiografa de una fractura, se debe seguir los siguientes pasos:

P g i n a | 48

1. Localizacin de la fractura: Sealar la localizacin del trazo de fractura especificando el


segmento y el hueso (tercio medio difisis de fmur, epfisis proximal de tibia).
2. Tipo de trazo de fractura: En relacin a la etiopatogenia, correspondera a las formas
incompleta y completa (fractura en rodete, tallo verde, transversa, espiroidea, etc.)
3. Desplazamientos: (Lmina 13:C) stos estn siempre referidos por el fragmento distal o
externo, pueden ser:

Sin
desplazamiento:
Cuando
se
mantiene
el
eje
normal
del
hueso.
Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero no
superpuestos
y
hay
contacto
entre
ellos.
Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero sin contacto.
Cabalgamiento: Hay superposicin de los fragmentos, pero en forma paralela.

Distasis:
Hay
separacin
de
los
fragmentos
en
el
eje
longitudinal.
Impactacin o penetracin: Un fragmento penetra en el otro, generalmente la cortical
dura
en
la
metfisis
esponjosa.
Rotacin o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje.

Angular
tipo
varo:
Angulacin
de
concavidad
interna.

Angular
tipo
valgo:
Angulacin
de
concavidad
externa.

Angular
tipo
recurvatum:
Angulacin
de
concavidad
anterior.
Angular tipo antecurvatum: Angulacin de concavidad posterior.
4. Densidad sea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectacularidad de los
desplazamientos; puede existir una disminucin de la densidad sea o RAREFACCIN, y si
est aumentada, nos referiremos a ESCLEROSIS.
Es importante el valor de la radiografa en el control de la evolucin del tratamiento de la
fractura, adems es un documento de valor legal.
Dentro de los estudios por imgenes, adems de la radiografa podemos mencionar: la
radioscopa, actualmente de limitados usos; y el intensificador de imgenes que cada vez
se usa ms, sin embargo, la radiografa no pierde su vigencia.

5. TRATAMIENTO
El tratamiento mdico es a base de antlgicos, antiinfla-matorios, relajantes, sedantes, a
veces
antibiticos.
El tratamiento definitivo de una fractura, se basa en la trada:
1.
2.
3. TRATAMIENTO FUNCIONAL

REDUCCIN
INMOVILIZACIN

La reduccin cuando la fractura est desplazada debe ser perfecta y precoz, corrigiendo
todas las desviaciones; para ello requiere hacerse bajo anestesia que puede ser local,
regional o general, lo cual suprime el reflejo de la hipertonia, produciendo relajacin
muscular al colocar las articulaciones en posicin media; las maniobras de reduccin que
suelen ser de traccin y contratraccin deben ser suaves, potentes y continuas. La
reduccin puede ser abierta o cerrada; una vez reducida la fractura, pasamos a:
La inmovilizacin que debe ser absoluta, adecuada, prolongada e ininterrumpida; en los
casos de reduccin cerrada es a base de vendajes de tela, elsticos, elasticoadhesivos,
yeso, acrlico, frulas y traccin continua; en los casos de reduccin abierta, la fractura se
fija con un material generalmente metlico, llamndose esto OSTEOSNTESIS; como
materiales tenemos: alambres, clavos, tornillos, placas, etc.
El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular, la
osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales; se har a base de una

P g i n a | 49

movilizacin activa de todas las articulaciones que no estn inmovilizadas e


inmediatamente despus de la inmovilizacin; se proscriben las movilizaciones pasivas y
los masajes. La movilizacin se har de un modo repetido (por ej. 5 minutos cada hora);
ningn ejercicio debe causar dolor.

6. CALLO SEO
La curacin de una fractura se caracteriza por la formacin de un callo periostal y endostal;
en la formacin del callo seo se da un proceso biolgico celular y un proceso qumico de
precipitacin de sales clcicas.
Se forma a partir del hematoma fracturario; entre los fragmentos, la sangre se coagula y
con los tejidos necrosados inicia su desintegracin con lo que aparece acidez local que
estimula la vasodilatacin. El perodo de acidosis local dura unas dos semanas y es seguido
de un perodo de alcalosis.
Debido a la vasodilatacin se produce hiperemia local que condiciona conjuntamente una
organizacin del cogulo y descalcificacin de los extremos seos; el cogulo es invadido
por clulas conjuntivas embrionarias que rodean los brotes de capilares de neoformacin,
que en forma de tejido de granulacin avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los
provenientes del periostio con los de la mdula sea y los de la cortical; en tanto se
organiza el cogulo; se produce descalcificacin de los extremos seos, con aumento local
de fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fsforo.
A medida que se organiza el hematoma, el lquido intersticial se hace gelatinoso por
presencia de la sustancia coloide, constituyendo un puente entre los fragmentos; el callo
fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales clcicas conformando el callo seo
primario o provisional, el cual sufre una transformacin de remodelacin para constituir el
callo seo definitivo con orientacin de sus trabculas en un sentido funcional segn las
lneas de fuerza y traccin. Para que se produzca la calcificacin es necesario que la
primitiva acidez sea sustituida por alcalinidad, necesaria para la precipitacin de las sales
de Ca. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe la consolidacin
sea primaria angigena (perpriman) como proceso regenerativo bajo condiciones de
estabilidad y buena vascularizacin. Cuando la fractura es estabilizada a compresin en las
primeras 3 a 4 semanas no hay cambio histolgico; a partir de la cuarta semana, se
produce el proceso de transformacin haversiana con aparicin de nuevos osteones que
cruzan la zona de contacto, atravezando la zona necrtica de los extremos seos: curacin
por contacto.
6.1. Factores que favorecen y desfavorecen la formacin del callo seo
Hay una serie de factores que favorecen la consolidacin aunque no son responsables de la
falta de sta, la cual es causada por una inmovilizacin inadecuada y no suficientemente
prolongada
y
a
una
mala
irrigacin
sangunea
de
los
fragmentos.
Entre los factores tenemos:
Edad: Es ms rpida en el nio que en el adulto (por ej. Una fractura de difisis de fmur
se consolida en un mes en el recin nacido y de tres a cuatro meses en el adulto);
igualmente el restablecimiento funcional es ms rpido en el nio que en el adulto.
Estado general: La caquexia, anemia, avitaminosis y osteo-porosis senil retardan la
consolidacin,
al
igual
la
hipopro-teinemia.
Variaciones individuales: En igualdad de los dems factores, existen variaciones del
tiempo
de
consolidacin
de
causa
desconocida.
Tipo de fractura: Es ms rpida la consolidacin en las superficies fracturarias amplias
(bisel, oblicua, espiroidea, conminuta) y en las metafisoepifisarias que en las corticales.
Desplazamientos: Se consolidan ms rpido las impactadas y las perfectamente
reducidas.
Separacin de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis; a veces pueden
repararse grandes prdidas de sustancia y el callo salta de un fragmento al otro, aunque la
separacin
sea
importante.
Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirrgicamente se pierde el

P g i n a | 50

hematoma
y
se
Irrigacin sangunea de
posibilidades:

observa
un
retardo
los fragmentos: Se pueden

de
distinguir

consolidacin.
las siguientes

Fracturas con buena irrigacin en ambos fragmentos: La fractura consolida con rapidez
(colles, supramaleolares, calcneo).
Fracturas con escasa irrigacin de un fragmento: Se da en algunas fracturas diafisarias
(tercio distal de tibia); la formacin del callo es lenta, pues se da a expensas del fragmento
con buena irrigacin.
Fracturas con escasa irrigacin en los dos fragmentos: Es lo que sucede, por ej.: en la
fractura segmentaria de la mitad distal de la difisis tibial; la fractura proximal puede curar
bien, en cambio la distal va a necesitar injerto.
Fracturas con irrigacin nula de un fragmento: Cuando hay un fragmento con necrosis
isqumica (escafoides carpiano, subcapital fmur), la consolidacin requiere largo tiempo y
prolongada inmovilizacin.

Sinovia:
Al
parecer
no
influye
en
la
consolidacin.
Interposicin de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma fracturario, y
si
no
hay
hematoma
continuo,
no
se
obtiene
la
consolidacin.

Infeccin:
No
impide
la
consolidacin,
slo
la
retarda.
Factores mecnicos: Los movimientos de cizallamiento y traccin no slo retardan la
formacin del callo, sino que la impiden; la compresin favorece la consolidacin.

7. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress)


Se conoce como fracturas espontneas las que se presentan en un hueso sano ante un
mnimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso de estructura y
resistencia normales).
Se presentan en los siguientes casos: tabes, epilepsia, ttanos y en las fracturas por fatiga.
Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya sea en intensidad
(sobrecarga) o en repeticin (sobreutilizacin) lo que condiciona alteraciones en sus
propiedades fsico-qumicas del hueso normal. Hay zonas tpicas donde se presenta: en la
difisis del tercer metatarsiano (Deutschlander), difisis de la tibia (Olloqvist), ramas
isquiopubianas, apfisis espinosa de la sptima cervical (cargador).

8. FRACTURAS PATOLGICAS
Cuando los procesos patolgicos disminuyen la resistencia del hueso, lo predisponen a
sufrir fcilmente una fractura.
Hay varias etiologas:
1. Decalcificacin y atrofias:
a)
Osteoporosis
postraumtica
(Sudeck)
b)
Osteoporosis
por
desuso
(inactividad)
c)
Osteoporosis
senil
y
menopusica
d)
Poliomielitis
e)
Enfermedad
de
Paget
f)
Osteopatas
calciprivas
(raquitismo,
osteomalacia,
escorbuto)
g)
Sndrome
de
malabsorcin
(celiaquia,
esteatorrea,
Sprue)
h) Osteoporosis idioptica de los nios.

P g i n a | 51

2. Enfermedades, infecciones y parasitarias:


a)
b)
c)
d) Hidatidosis sea

Osteomielitis
sea
sea

TBC
Sfilis

3. Procesos qusticos:
a)
Quiste
b)
Quiste
c)
Fibroma
no
d) Displasia fibrosa (mono y poliosttica)

seo
seo
osteognico

del

solitario
aneurismtico
hueso

4. Tumores seos benignos, malignos y metastsicos:


a) Tumores benignos:

Condroma,

Tumor clulas gigantes

osteocondroma

fibroma

condromixoide
Hemangioma
seo

Fibroma

b) Tumores malignos:

Mieloma
Tumor clulas redondas maligno (incluido Ewing)

Osteosarcoma
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
mltiple

c) Tumor seo metastsico:

Carcinoma
(mama,

Epitelioma (a partir de lcera de piel)

tiroides,

prostata)
Hipernefroma

5. Fragilidad sea congnita:


a)
b)
c)
d) Discondroplasia

Osteognesis

imperfecta
Osteopetrosis
Aracnodactilia

6. Enfermedades de los componentes de la mdula sea:


a)
Histiocitosis
b) Enfermedad de GAUCHER

(Granuloma

eosinfilo)

7. Distrofias neurotrficas del hueso:


a)
Tabes
b) Neuropata diabtica

dorsal

siringomielia

8. Desequilibrio hormonal:
a)
b)
c)

Hiperparatiroidismo
Hiperparatiroidismo
Sndrome

primario
secundario
de

(Rechlinghausen)
terciario
CUSHING

P g i n a | 52

d)
Fractura
e)
f) Hipogonadismo

por
tratamiento
Hipopituitarismo

con

cortisona
(Frlich)

9. LUXACIONES
Luxacin es la prdida permanente del contacto habitual de dos superficies articulares; si
la prdida del contacto es total se llama luxacin completa y si es parcial hablamos de
subluxacin.
9.1. Etiologa
Se necesita un trauma intenso, se da ms en el adulto y en el hombre; puede ser debido a
un mecanismo directo, indirecto (el ms frecuente) o por violentas contracciones
musculares.
9.2. Anatoma patolgica
Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos, msculos periarticulares,
vasos, nervios y piel.
9.3. Tipos
Pueden ser de causa:
1. Traumtica: La ms frecuente, trauma intenso; y pueden ser:
Recidivante: Por persistir la lesin de partes blandas; se da ante traumatismos cada vez
menos intensos.
Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce sin dificultad.
Antigua: Cuando pasan ms de tres semanas en general.
2. Ortopdicas: Entre ellas:
Congnita: Cuando hay alteracin congnita de las superficies articulares que facilitan la
luxacin.
Patolgica: Cuando hay destruccin de una o de las dos superficies articulares por un
proceso patolgico (Artritis aguda, TBC, tumor seo).

9.4. Clnica
Se caracteriza por:
1. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxacin, el cual se agudiza al menor
intento de movilizacin.
2. Deformidad: Caracterstica para cada tipo de luxacin, es consecuencia de los
desplazamientos de los extremos articulares.
3. Posicin del miembro: Tpica para cada tipo de luxacin.
4. Fijacin elstica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar el miembro luxado y
se provoca dolor.
El examen radiogrfico no debe obviarse en ningn caso de luxacin pues a parte de ver
lesiones seas concomitantes, es un documento de valor legal. En todos los casos deber
efectuarse un examen del pulso, sensibilidad y motilidad.

P g i n a | 53

Tratamiento: Basado en la trada:


1. Reduccin: Debe ser precoz, empleando anestesia local, regional o general; las
maniobras deben ser suaves con la articulacin en posicin neutra o en algunos casos en
flexin forzada para evitar los desgarros de las partes blandas. Los mtodos pueden ser:
de traccin y contratraccin o haciendo recorrer el extremo luxado, el camino que sigui al
luxarse. Se nota que se ha reducido porque al tacto o al odo se percibe un crujido seco
caracterstico de resalte, desaparece la deformacin y se recuperan los movimientos
pasivos.
2. Inmovilizacin: El tiempo necesario para que cicatricen la cpsula y los ligamentos
desgarrados.
3. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los segmentos vecinos durante
la inmovilizacin y los afectos despus de suprimida la misma.

Complicaciones de las Fracturas


Dr. Alfredo Aybar Montoya
RETARDO DE CONSOLIDACIN Y PSEUDOARTROSIS, TRATAMIENTO ORTOPDICO
Y QUIRRGICO: USO DE FIJACIN EXTERNA. OTRAS COMPLICACIONES:
INMEDIATAS, MEDIATAS Y TARDAS; LESIONES TRAUMTICAS ARTICULARES:
CLASIFICACIN,
CLNICA Y TRATAMIENTO

P g i n a | 54

Las fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte derivadas del propio
accidente, y de otra, como verdaderas complicaciones producto del tratamiento.
Tras el accidente, una fractura puede traer las siguientes principales complicaciones:
Embolia
Sndrome
Sndrome
Seccin
del
paquete
- Dao tendinoso-muscular

grasa
compartamental
de
aplastamiento
vsculo-nervioso
principal

Como consecuencia que devienen del tratamiento, las siguientes son las principales
complicaciones de las fracturas:
Retardo
Atrofia
- Artrosis secundaria

de
Consolidacin
Rigidez
sea

de

Infeccin
consolidacin
Pseudoartrosis
viciosa
articular
Sudek

1. EMBOLIA GRASA
Son las gotas de grasa provenientes de la mdula sea de la zona fracturada que ingresan
al torrente venoso, las cuales al llegar a los capilares finos, taponan la circulacin distal,
ocasionando un cuadro bien definido segn la zona que es afectada. Cuando se trata de los
pulmones, existe agitacin sbita, disnea, tos con espectoracin sanguinolenta y cianosis.
Afortunadamente es poco frecuente.

2. SNDROME COMPARTAMENTAL
Es ms frecuente de lo que se piensa, y puede pasar desapercibido por un mdico
inexperto. Es el aumento de la presin en un espacio delimitado por las fascias o tabiques
aponeurticos llamados "compartimientos" que existen en las extremidades. Pueden ocurrir
tanto en fracturas cerradas como abiertas. Este aumento de la presin intracompartimental
altera la adecuada perfusion tisular, llevando a la isquemia de los tejidos all contenidos,
principalmente nervios y msculos.
Clnicamente, se observa dolor que va en aumento progresivo, aumento de volumen y a
tensin, parestesias, frialdad, palidez, muchas veces con pulso presente distalmente. Si no
se acta rpidamente, la isquemia se transforma en necrosis irreversible, que dependiendo
de la magnitud, puede llegarse hasta la amputacin. Es tan importante, que su
reconocimiento debe hacerse con tiempo para su tratamiento, que consiste en hacer
amplias fasciotomas del compartimiento afectado, a fin de lograr la descompresin tisular.
3. SNDROME DE APLASTAMIENTO
Es un cuadro que se presenta por la liberacin de sustancias txicas provenientes de los
tejidos aplastados, como sucede en derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas
las extremidades originando una necrosis muscular, y al ser decomprimidas, entran al
torrente sanguneo, toxinas en forma de pigmentos musculares (miohemoglobina), potasio,
creatinina, etc., y produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento
inmediato.

4. SECCIN DEL PAQUETE VSCULO NERVIOSO PRINCIPAL

P g i n a | 55

La seccin de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas, aunque


tambin se ven en fracturas cerradas. La reparacin debe hacerse pronto, antes de las seis
u ocho horas de producido el accidente, de lo contrario se presentar una gangrena
isqumica distal, que terminar en amputacin. Se recomienda que la sutura sea realizada
por un cirujano vascular, para garantizar un buen resultado. Existe el riesgo de complicarse
en el postope-ratorio, con un sndrome compartimental.
Los troncos nerviosos seccionados, pueden esperar para su sutura, siempre en manos del
neurocirujano o del microcirujano.

5. INFECCIN
Las fracturas abiertas son las que tienen ms riesgo de infectarse, aunque tambin una
fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosntesis, puede complicarse con una
infeccin sea. La causa por lo general, se debe a un inadecuado desbridamiento inicial y al
demasiado manipuleo quirrgico. Se trata de una tpica infeccin exgena, diferente en su
fisiopatologa, de la osteomielitis hematgena de los nios. Su tratamiento no gira
nicamente en base a la antibioticoterapia, sino a repetidos desbridamientos.

6. RETARDO DE CONSOLIDACIN
Se dice as, cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada, despus de haber
transcurrido el tiempo suficiente para consolidar, an no se ve la unin sea completa, y
radiogr-ficamente, todava se observa la lnea de fractura. No hay dolor ni movimientos
anormales en el foco de lesin.

7. PSEUDOARTROSIS
Se llama pseudoartrosis, cuando despus de haber transcurrido el tiempo suficiente para la
unin sea, no se ve el callo que puentea los extremos fracturados; existe movilidad
anormal en el foco y radiogrficamente se observa radiotransparencia en la zona de
fractura. Se presenta escaso dolor, o sin dolor.
Se habla de pseudoartrosis hipertrfica, cuando se observa intento de formacin del callo,
como una expresin exhuberante en la periferia del trazo, y que se debe a la presencia de
macromovimientos continuos durante el tratamiento.
Se habla de seudoartrosis atrfica, cuando no hay signos de intento de formar callo; por el
contrario, los extremos estan afilados, separados unos de otros, y se debe a la prdida
sea, o tambin a dao por necrosis avascular.

8. CONSOLIDACIN VICIOSA
Se dice as, cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento
trayendo deformidades o disfunciones.

9. RETARDO DE CONSOLIDACIN - PSEUDOARTROSIS


-CONSOLIDACIN VICIOSA. FISIOPATOLOGA
El retardo de consolidacin, las pseudoartrosis y la consolidacin viciosa, son alteraciones
que se presentan durante el proceso de consolidacin fracturaria. Para entender mejor la

P g i n a | 56

fisiopatologa de estas complicaciones, es bueno recordar, cmo es el proceso de


consolidacin normal, y de qu depende para llegar a un final de tratamiento satisfactorio.

La ruptura de un hueso se restituye cuando rene las siguientes condiciones: (1. que los
extremos seos estn bien acomodados recprocamente; buena reduccin (BR), (2) que
exista una buena inmovilizacin (BI) de esta acomodacin, mantenindose por el tiempo
que sea necesario, y, (3) que llegue al ambiente fractura, un normal aporte vsculosanguneo (NAVS). Si no se presentan factores de interferencia, bastan estos tres
requisitos para alcanzar la consolidacin normal (CN). Estas condiciones, clnicamente,
pueden formularse de la siguiente manera:
BR
=
NAVS

BI
CN

Pero cuando adems, concomitantemente a la ruptura del hueso, existen otros factores
agregados, tales como: (1. el dao con o sin prdida de tejidos blandos, (2) la prdida
sea, (3) la infeccin, y (4) transtornos estructurales en el propio hueso (osteoporosis,
necrosis avascular), entonces, se requieren adems de otras actitudes curativas especficas
(ACE), actitudes dirigidas a resolver el problema de cada uno de estos factores de
interferencia. Se trata de actitudes mdico-quirrgicas a realizarlas en su momento
teraputico, (MT). Clnicamente podra reformularse as:
BR

NAVS

+
ACE/MT

BI
CN

Si alguno de estos factores falla, entonces no se llegar a la consolidacin normal. Cuando


la reduccin no es buena, es decir, cuando se ha hecho un mal afrontamiento pero con
buena inmovilizacin, la evolucin es a la formacin del callo seo, entonces el caso
terminar en CONSOLIDACIN VICIOSA; si la reduccin es mala por interposicin de
partes blandas, no habr consolidacin por esta razn, complicando a la
PSEUDOARTROSIS. En este caso normo-trfica.
Si la inmovilizacin no es buena (presencia de macromovi-mientos continuos o excesiva
rigidez), entonces se presentarn anormalidades atribuibles al medio inmovilizador
tratante, impidiendo lograr la formacin del callo, es decir complicando a PSEUDOARTROSIS (hipertrfica o hipotrfica). Si algn fragmento de la fractura estando bien
reducida y bien inmovilizada, tiene alteraciones del normal aporte vsculo sanguneo, este
fragmento complicar con necrosis avascular, por lo tanto no habr formacin de callo, es
decir habr una complicacin de PSEUDOARTROSIS (atrfica). Si el caso es una fractura
abierta donde algn fragmento se complica con infeccin y este fragmento luego se cae, no
habr unin sea por prdida de hueso, es decir tendremos una complicacin de
PSEUDOARTROSIS (atrfica).
Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura, el tiempo de
formacin del callo seo puede demorar en presentarse, entonces estamos ante una
complicacin de RETARDO DE CONSOLIDACIN.
Las complicaciones, entonces, aparecern cuando se alteran o manejan inadecuadamente
los factores anteriormente formulados. Esto puede ocurrir por responsabilidad del mdico
tratante (por ejemplo, no hizo buena reduccin), o del paciente (por ejemplo se retira el
medio inmovilizador antes de tiempo, malogrando la "buena inmovilizacin"), o por la
gravedad de la prdida sea en el momento del accidente.

10. RIGIDEZ ARTICULAR

P g i n a | 57

Es la complicacin que compromete a la articulacin vecina a la fractura, ocasionndole


prdida de la amplitud de movimientos, generalmente debido al medio inmovilizador que
mantiene demasiado tiempo inmvil a la articulacin. Es reversible con la fisioterapia.

11. ATROFIA SEA DE SUDECK


Complicacin poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia neurovascular
refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a la fractura originando una
rarefaccin sea con manifestaciones clnicas de dolor a veces intenso, tumefaccin,
limitacin de los movimientos, piel lisa tirante, brillante, con aumento de la temperatura.
Toma tiempo para curar en base a fisioterapia y analgsicos antiinflamatorios.

12. ARTROSIS SECUNDARIA


Es una complicacin exclusivamente articular como consecuencia de fracturas del cartlago
hialino que no fueron bien reducidas, o tambin como consecuencia de fracturas no
articulares que consolidaron con deformidades por mala reduccin, deformidades que
alteran los ejes normales de la mecnica articular. El dolor y la prdida progresiva de los
movimientos son sus principales sntomas.

13. USO DE LA FIJACIN EXTERNA


Se conoce con el nombre de "fijacin externa" a un recurso ms dentro del arsenal
teraputico para el manejo de lesiones traumticas y ortopdicas. Es una alternativa de
tratamiento que tiene indicaciones precisas. En la actualidad se ha acumulado tal
experiencia mundial, que ya no cabe duda de sus bondades. Probablemente permanecer
por mucho tiempo vigente, aun en contra de los ms escpticos. Su lugar definido, sin
competidores, son las graves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. Son muchos los
reportes que demuestran que la fijacin externa en manos de cirujanos experimentados,
puede ser tan til como opcin electiva a otros medios de osteosntesis. Sin embargo, en
manos de inexpertos puede ser todo un fracaso, obviamente conlleva riesgos, y como
cualquier otra disciplina, exige una buena preparacin y entrenamiento del cirujano para
aplicarla.
Hacer fijacin externa, quiere decir introducir clavos a travs de los tejidos blandos hasta
anclarlos en el hueso, e intentar con ellos a distancia, algunos movimientos necesarios
para la reduccin o para aplicar fuerzas desplazantes a los extremos seos (fuerza de
compresin, de distraccin, deflexivas, cizallantes o de arrastre). No siempre la fijacin
externa es para aplicar fuerzas o para el intento de reduccin, sino simplemente para
sostener. Aparte de las fracturas, son ejemplos de simple sostenimiento, los casos de
fijaciones externas para inmovilizar articulaciones en posicin funcional mientras se curan
sus tejidos blandos lesionados, o, para sostener transitoriamente "injertos por colgajos a
pierna cruzada". Tambin la fijacin externa funciona como un excelente complemento
sostenedor, coadyuvante, para mantener temporalmente casos de osteotoma o de
osteosntesis interna donde los implantes no garantizan una buena estabilizacin.
Con la estructura externa del propio fijador, las movilizaciones de los extremos seos
pueden realizarse de manera rpida o lentamente, y, una vez lograda todas las
movilizaciones, se mantiene al hueso in situ firmemente sin posibilidades de
desplazamientos futuros. Los medios conectores externos son los que permiten ejercer
estas movilizaciones e igualmente sostener a los clavos, los cuales a su vez son los que
sostienen al esqueleto.
En el Per el Dr. Alfredo Aybar M., cre en 1977, el mtodo de "fijacin externa
descartable" o Sistema FED, como una forma ms de osteosntesis extrafocal con clavos

P g i n a | 58

introducidos percutneamente tal como lo hace cualquier aparato fijador externo. Se hace
uso por lo tanto, de clavos transfixiantes o no transfixiantes y elementos conectores
externos para conformar su estructura exterior basados en varillas alumnicas y cemento
acrlico dental. Con el procedimiento FED se ha solucionado tanto un problema mdico
como social. El mtodo FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del
mundo desarrollado, e incluso en algunos casos, resulta ser mucho mejor. Es de tcnica
sencilla, seguro y econmico. En su forma, "en neutralizacin y provisional", incluso puede
ser aplicada por cirujanos generales.
La metodologa de FED tiene una estrecha relacin con los siguientes conceptos:
(1) "maniobras para lograr una reposicin exacta o simple alineamiento" de los extremos
fracturados. Dicho de otro modo, maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los
extremos seos, bien sea con nuestras manos o haciendo uso de "aparatos"
interconectados a los clavos, con la intencin de acomodar los fragmentos, de comprimir,
de traccionar, de deflexionar o de desrotar, y
(2), "medios para mantener o hacer una buena inmovilizacin" de la fractura despus de
haber conseguido el objetivo anterior.
El punto (1) se hace con las manos y/o con el "tractocompresor" y el punto (2) con el "Set
FED".
Segn Aybar, hacer fijacin externa descartable no significa edificar montajes de cualquier
forma, no se trata de introducir clavos por doquier ni hacer junturas encementadas
grotescas con singulares medios de unin. En esencia, el sistema FED intenta lograr una
correcta inmovilizacin de la fractura despus de haber hecho su apropiada reduccin,
mediante sencillos montajes no rgidos, confortables y de buena apariencia. El sistema
permite futuras correcciones y/o la aplicacin de fuerzas deflexivas o tractocompresoras.
Con el sistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologas
meritorias de la Fijacin Externa. El autor le da mucho valor a la adecuada perforacin,
introduccin y anclaje de los clavos.
La metodologa del FED, por su versatilidad, mantiene abierta una ventana a la creatividad
del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condicin patolgica sea con la
misma seguridad biomecnica del mejor de los aparatos fijadores externos pero dentro de
un contexto mdico econmico-social. Da la oportunidad de plasmar la imaginacin del
cirujano. Obviamente, como toda tcnica necesita de su curva de aprendizaje, del
conocimiento y aplicacin de su fundamentacin y de toda su aparatologa: el tractocompresor, los clavos FED (autodesbrocantes, sistema antitermonecrosis, paso de hilo delgado,
espaciado, cortante y profundo), varillas externas, cnula-gua, tope de profundidad,
plantilla antiequino, trefinas, acrlico de fraguado rpido, etc.

13.1. Complicaciones en FED


Como con cualquier tcnica de tratamiento, en FED tambin existen las probabilidades de
presentarse complicaciones, errores o dificultades durante su aplicacin. En general, las
complicaciones atribuidas al FED son de muy bajo porcentaje y estn en relacin con la
disponibilidad del instrumental y equipos y con el grado de preparacin del cirujano
traumatlogo. Ms son los errores de tcnica que las verdaderas complicaciones del
mtodo. Describiremos sucintamente las complicaciones que se presentan, en conjunto por
un lado los errores de tcnica y por otro, de manejo de la propia lesin.

13.2. Complicaciones intraoperatorias


Daos en los tejidos blandos
-

Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y daar elementos


(paquete neurovascular), por no hacer uso del reparo-aguja y/o

nobles
de la

P g i n a | 59

cnula-gua
y
el
tope
de
profundidad.
Deflecar el msculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cnula-gua.

Dao seo
-

Perforacin
intraarticular,
por
falta
de
reparo
y
control
radiogrfico.
Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos blandos.
Fijar sin reducir o fijar en mala reduccin (camino a consolidacin en
mala posicin); problema de tcnica operatoria.

Daos a los cirujanos


-

Pincharse con la punta del clavo transfixiante


SIDA, por falta de proteccin inmediata.

riesgo

de

transmisin

del

13.3. Complicaciones en el postoperatorio inmediato


Pronto
aflojamiento
Infeccin-necrosis
de
Inflamacin
dolorosa
en
- Sangrado por las heridas de los clavos.

en

la
hueso
las

interfase
clavo-hueso.
y
tejidos
blandos.
heridas
de
los
clavos.

13.4. Complicaciones en el postoperatorio alejado


-

de
las
heridas
de
los
clavos.
Granulomas
periclavo.
Necrosis
avascular
de
terceros
fragmentos.
Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la fractura
con
riesgos
de
consolidacin
viciosa
o
de
pseudoartrosis.
- Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemento que
tambin
puede
originar
desplazamientos
seos
terminando
en
consolidacin
viciosa,
o,
si
se
acompaa
de
macromovimientos
continuos,
complicar
a
pseudo-artrosis.
Rajadura
o
rotura
del
cemento.
Ostetis
periclavo
por
termonecrosis
o
por
microfracturas.
Rotura
de
clavos
(ms
comn
en
montajes
FED
unilateral).
Periostitis
en
la
zona
de
los
clavos.
- Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicacin de
ejercicios).
-

Infeccin

nivel

Pseudoartrosis
por
retiro
prematuro
Pseudoartrosis
consecuente
al
gran
dao
Refracturas
por
retiro
prematuro
del
Escaras
de
apoyo
del
marco
Edemas
Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos
termonecrosis).

del
fijador.
traumtico.
montaje
FED
FED.
pertinaces.
(secuestros por

14. LESIONES TRAUMTICAS ARTICULARES


Dentro de las lesiones traumticas de las articulaciones se encuentran las luxaciones, las
fracturas y las lesiones de partes blandas. Las lesiones ms importantes corresponden a las
fracturas. Las luxaciones o subluxaciones son verdaderas emergencias en lo que se refiere
a su inmediata reparacin si se quiere obtener una buena funcin articular futura.
Afortunadamente las fracturas y las luxaciones no son frecuentes. Las lesiones nicamente
de partes blandas son mucho ms frecuentes, pero asimismo son simples de tratar salvo
excepciones como las serias rupturas de ligamentos. En la rodilla son los meniscos los que
ms se lesionan.

P g i n a | 60

Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular. Son de


pronstico severo cuanto ms complejo es el trazo y cuanto ms tiempo se demora en
lograr su reduccin, que siempre tiene que ser exacta y anatmica. Se complican con
artrosis secundaria.

14.1.

Clasificacin
(segn Aybar)

de

las

fracturas

intraarticulares

Se toman en cuenta slo dos grupos y en todos los casos con o sin desplazamiento:
1. Fractura articular simple, aqulla con uno o dos trazos bien definidos, de franca
factibilidad, de acomodacin exacta slo por la va quirrgica, directa, e inmediata; de
buen pronstico (100% de opciones en casos agudos) para la funcin articular. Si son
fracturas sin desplazamiento, slo ameritan a una simple inmovilizacin por variadas
tcnicas, desde el reposo, pasando por las frulas o aparatos de yeso.
2. Fractura articular conminutiva, aqulla de mltiples trazos, incluyendo las
impactadas con hundimiento. Se consideran dos subgrupos:
a) "moderadas conminutas", tienen pocos trazos, dos o tres, grandes, de relativa
probabilidad de ser armadas slo por la va quirrgica, requieren de osteosntesis mnima y
ayuda artroscpica; tienen un 50% de opciones de reconstruccin exacta aun siendo casos
agudos; son de pronstico reservado, y
b) "gran conminutas" cuando tienen muchsimos trazos, con grandes hundimientos y hasta
con prdida sea, imposibles de ser reducidos anatmicamente, sin opciones de
reconstruccin exacta; son casos para realizar nicamente un simple alineamiento a foco
cerrado, de psimo futuro para la funcin articular (100% de opcin a complicar con
artrosis a corto plazo).
Los medios de fijacin varan segn los fragmentos. Pueden usarse tornillos, clavos
transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadores externos con tcnica de
"ligamentotaxis". Cualquier trazo articular que se pretenda reducir y fijar ms all de la
segunda-tercera semana ("casos antiguos"), su pronstico empeora. Del mismo modo,
cuando la articulacin es profunda (cadera, hombro), las vas de abordajes no siempre
permiten comodidad para ver, reducir y fijar, por lo tanto, desmejoran su pronstico. Igual
que las fracturas simples, cuando no tienen desplazamientos, slo ameritan una simple
inmovilizacin, sea nicamente con reposo o con frulas o aparatos de yeso.

Traumatismos de columna vertebral y pelvis


Dr. Teodoro Romero Fernndez
FRACTURAS Y LUXACIONES: CLNICA, CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO, USO DE
LA RESONANCIA MAGNTICA. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRRGICO

Las lesiones traumticas de la columna vertebral guardan su relacin con la intensidad del
mecanismo de produccin, es necesario recordar que la existencia de las lesiones

P g i n a | 61

elementales como: Esguince, desgarro miofascial , contusin, avulsin, subluxacin,


luxacin, fractura, fractura expuesta, pueden asociarse o no a lesiones neurolgicas
merced a su relacin ntima entre la mdula espinal y sus races con el continente seo.
Es frecuente escuchar, que ante un traumatismo de la columna vertebral se asocie
inmediatamente con una posibilidad de dao nervioso.

ANATOMA FUNCIONAL
En la columna vertebral encontramos la unidad motora que est constituida de la siguiente
forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que estn inmovilizadas por los
ligamentos vertebral comn anterior y posterior, el ligamento interespinoso y el
supraespinoso. La articulacin interapofisiaria izquierda y derecha tienen todas las
caractersticas propias de una articulacin y de-sempean un papel importante en la
biomecnica de la columna vertebral. Todas estas estructuras conforman un doble marco
para la mdula espinal (agujero vertebral) y sus races perifricas (agujeros de
conjuncin). En su conjunto, la columna vertebral se podr dividir en tres columnas:
anterior, media y posterior, limitndose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la
segunda desde la mitad hasta la columna de las apfisis articulares y desde sta hasta las
apfisis espinosas la columna posterior. Por lo cual todo esto nos da una idea de la
estabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas por los
diferentes tipos de lesiones traumticas con o sin compromiso neurolgico.

MECANISMO DE PRODUCCIN
A. Flexin: Cuando el agente de produccin viene perpendicularmente de arriba hacia
abajo asociado con hiperflexin. Por ejemplo en las cadas de cabeza, en las zambullidas en
piscinas de poca profundidad.
B. Flexin y rotacin: Cuando el agente traumatizante viene de arriba a abajo y de atrs
hacia adelante , es decir en sentido oblicuo, ms hiperflexin. Por ejemplo como ocurre en
los derrumbes, en las volcaduras, etc.
C. Compresin directa, cizallamiento: Cuando el agente traumatizante viene en sentido
horizontal. Por ejemplo: en los atropellos, en las explosiones, etc.
D. Extensin: Por hiperextensin brusca como: en las contrac-turas musculares violentas.
Por ejemplo: en el opisttonos del ttano, en el electro shock para los orates.

TIPOS DE FRACTURA
Los tipos de fractura estn relacionados con el mecanismo de produccin y la presencia o
no de las lesiones neurolgicas:
A. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresin del borde
anterosuperior, es decir, compromete solamente la columna anterior, quedando
indemne la columna media y posterior. Estas fracturas son denominadas fracturas en
cua.

B. Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media y posterior y


generalmente se asocia con lesiones neurolgicas. Este tipo de fracturas ocurre cuando hay
conminucin de la parte posterior del cuerpo vertebral asociado a subluxaciones o
luxaciones de las articulaciones intera-pofisarias. Se denominan a stas como fracturas

P g i n a | 62

conminutas. Tambin pueden dividirse las fracturas en la columna vertebral con o sin lesin
neurolgica independientemente de su estabilidad o inestabilidad.
CLASIFICACIN
* Fractura sin complicacin neurolgica
a) Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesin del arco posterior):
Con alteracin del eje vertebral
- En flexin:
- Fractura en cua.

Fractura

luxacin.
conminuta.

Fractura

- En extensin.
Sin alteracin del eje vertebral.
Fractura
Fracturas
marginales:
- Fracturas horizontales: verticales, oblicuas.

por
anterior,

aplastamiento.
posterior,
lateral.

b) Fractura aislada del arco posterior:


Fractura
de
Fractura
de
Fractura
de
- Fractura de la lmina y pedculos.

la
la
la

apfisis
apfisis
apfisis

transversa.
espinosa.
articular.

* Fractura con complicacin neurolgica

CLNICA
Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas, se presentan con
dolor, impotencia funcional, deformacin, aumento de volumen, equmosis y crepitacin en
algunos casos. La zona mas frecuentemente afectada es la dorso lumbar conocida tambin
como charnela, debido a que all termina la cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar.
Aqu tambin se localiza el plexo lumbo sacro. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna
vertebral.

1. COLUMNA CERVICAL
Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos que dividir las fracturas de
la columna cervical alta (atlas, atlas-axis) y la baja a partir de C-3 hasta C-5. La columna
cervical est francamente expuesta debido a su situacin entre el macizo ceflico y la jaula
torcica, lo cual condiciona una serie de patologas traumticas (esguinces sobre todo),
asociada a las fracturas.
La estabilidad del raquis cervical est sacrificada a favor a su flexibilidad, lo que la hace
vulnerable a los traumatismos; se da en accidentes deportivos (clavadistas), accidentes
automovilsticos; y el mecanismo de produccin es hiperflexin o hiperextensin (latigazo).
En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas, extrusiones discales,
hemorragias menngeas, perturbaciones en el sistema arterial vertebral, etc.; todo en
ausencia de lesin sea. Se presenta dolor y contractura muscular y sntomas de
insuficiencia arterial vertebral (cefalea, visin borrosa, lagrimeo, prdida de equilibrio).

P g i n a | 63

La fractura del atlas puede ser del arco anterior, pero la ms comn es la del arco
posterior, por hiperflexin, hiperextensin o compresin. Se presenta dolor en la regin
suboccipital, contractura muscular, sustentacin manual de la cabeza para poder cambiar
de posicin, limitacin funcional, disfagia, parestesias, anestesia del suboccipital.
La fractura del cuerpo del Axis sin luxacin, no difiere de la del atlas. La fractura de la
apfisis odontoides es rara, y se produce por hiperflexin ceflica, la integridad
ligamentaria es fundamental ya que la penetracin de la odontoides al canal raqudeo es
mortal.
La luxacin anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos atloidoaxoideos,
occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave, ya que el odontoides penetra en el canal
raqudeo; si la luxacin se asocia a la fractura del odontoides, el ligamento transverso se
mantiene intacto, reducindose la posibilidad de lesin bulbar. La luxacin y la luxofractura
tambin pueden darse por hiperextensin lesionando la mdula por contusin o hemorragia
dural.
El sndrome de GRISSEL, subluxacin rotatoria del axis, posee una etiologa discutida,
vinculada a procesos inflamatorios orofarngeos.
Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por la conformacin de
los cuerpos, articulaciones vertebrales y movilidad segmentaria, las cuales se localizan
mayormente entre C4 y C5. El mecanismo ms frecuente es la hiperflexin, la fuerza
traumatizante es a nivel de la cabeza por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos
enceflicos. Las vertebras se aplastan por compresin y flexin o sufren fracturas
conminutas. A veces la hiperflexin vence los ligamentos posteriores luxndose hacia
adelante, quedando de esta manera, engatilladas las apfisis articulares. Las lesiones
medulares pueden ser: contusiones, compresiones, seccin, hemorragias o isquemia
vascular; siendo a su vez reversibles o irreversibles, con riesgo de muerte por parlisis de
msculos respiratorios o lesiones viscerales.

2. COLUMNA DORSAL ALTA


En esta regin es poco frecuente la presencia de fracturas debido a la proteccin que tiene
por la jaula torcica, pero es necesario sealar que ante fracturas del manubrio esternal,
observemos cuidadosamente la tercera dorsal ya que frecuentemente se asocia a fracturas.
Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y el tronco. La
vertebra se afecta por compresin y flexin teniendo una deformidad en cua; se puede
observar tambin en casos de electroshock o convulsiones tetnicas. Como la lesin se
asienta en una zona de poca movilidad y por lo general son estables, aquejan poca
sintomatologa sobre todo dolor.
3. Columna dorsal baja y lumbar
Las fracturas en esta regin son las ms frecuentes de las lesiones del raquis, en particular
de D11, D12, L1 y L2, debido a mecanismos indirectos comprimiendo el raquis, el cual es
determinado por una flexin brusca con o sin compromiso rotatorio. Muy rara vez se
produce por hiperextensin; la causa determinante ms comn son las cadas de altura
sobre los pies o nalgas.
En el 50% a 60% el componente de compresin predomina o iguala al de angulacin
anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal, pudiendo afectarse
uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes. Con menos frecuencia se presentan fracturas
conminutivas, a veces con fracturas del arco posterior (fractura de los pedculos, luxacin
de las articulaciones apofisarias, desgarrosligamentarios) pudiendo desplazarse un
fragmento dentro del canal neural.

P g i n a | 64

Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%, con desplazamiento anterior y flexin del
segmento proximal el cual va acompaado por deformidad o fragmentacin del cuerpo
vertebral; para producirse esta lesin es necesario que se fracturen las apfisis articulares.
4. Columna sacro coxgea
Frecuentemente asiento de fracturas luxacin sacro coxgea, cuando no de las fracturas de
los dos primeros segmentos, por cada en posicin sentada.

Diagnstico por imgenes


Los exmenes por imgenes que se deben solicitar sern: radiografas simple frente, perfil,
oblicuo izquierda, oblicuo derecha; una tomografa axial computarizada cuando se asocie a
lesiones neurolgicas; exmenes contrastados como la mielografa, resonancia magntica,
que nos darn una mejor apreciacin de las partes blandas afectadas.
Especificando: radiografas anteroposterior, transbucal o transoral (para C1, C2), lateral,
oblicuas, y laterales en hiperflexin y en hiperextensin y occipital en el caso de las
cervicales; en columna dorsolumbar: radiografa frente, perfil y oblicuas.

Diagnstico
Despus del traumatismo, el paciente queda postrado y presenta intenso dolor en el
segmento vertebral comprometido, identificable a la palpacin de las apfisis espinosas; se
aprecia envaramiento del raquis por contractura muscular. La flexin del eje vertebral se
traduce por aumento de la cifosis dorsal o desaparicin de la lordosis lumbar o aparicin de
la cifosis lumbar.
La busqueda de otros datos clnicos de fractura de por si son de escaso valor prctico y
pueden poner en peligro la integridad del neuroeje.
El examen neurolgico debe ser de rigor para establecer la existencia o ausencia de
lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares), en los das inmediatos al traumatismo
pueden presentarse leo paraltico o retencin urinaria.
El pronstico depende del tipo de lesin, las fracturas cunei-formes curan sin secuela
funcional; las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas dolorosas o limitaciones
funcionales.

Tratamiento
Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesin del raquis, se toman medidas
preventivas para evitar una inadecuada manipulacin del paciente; no debe levantarse al
traumatizado tomndolo por los hombros y los miembros inferiores o sentarlo; se le debe
trasladar en decbito prono (boca abajo), en una superficie dura (tabla o escalera).
El tratamiento puede ser de dos tipos:
A. Ortopdico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sin lesin
neurolgica, durante cuatro semanas. Tambin se pueden utilizar corss ortopdicos tipo
collarete, cors dorsolumbar rgido semirrigido. Para la regin cervical y dorso lumbar se
pueden utilizar aparatos de yeso tipo minerva y cors de yeso para la dorso lumbar.

P g i n a | 65

La mayor parte de las fracturas en flexin son tributarias a ser inmovilizadas en


hiperextensin, que permite corregir las desviaciones del eje. El fragmento superior de la
vertebra lesionada es traccionado hacia arriba y lo inverso sucede con el segmento inferior,
adems el ligamento comn anterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los
fragmentos anteriores desplazados, contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco de
fractura.
Mtodos de hiperextensin:
a) Mtodo de suspensin de DAVIS: el paciente en decbito ventral y se elevan los
miembros inferiores por un sistema de poleas.
b) Mtodo de WATSON-JONES. El paciente en decbito ventral apoyado en dos camillas con
un plano inclinado de por lo menos 30 cm; los hombros apoyados en la parte ms alta y
los miembros inferiores en la parte ms baja, quedando el trax y la pelvis en el aire,
producindose por el peso del cuerpo una hiperlordosis, venciendo la contractura.
c) Mtodo de BOHLER. Paciente en decbito supino, traccin hacia arriba con una sincha
dorsal sobre una mesa ortopdica o sobre dos superficies en que se apoyan el cuello y los
miembros inferiores.
De existir leo paraltico o retencin urinaria se posterga unos das la reduccin,
permaneciendo el paciente en decbito supino en cama dura y con almohadas bajo el
pasaje dorsolumbar.
La hiperextensin est contraindicada:
- En fracturas conminutivas con proyeccin de los fragmentos al canal neural, porque la
hiperextensin puede estrecharlo ms (se inmoviliza en extensin previa traccin ceflica).
- En luxofractura con enganche de las apfisis articulares, porque la hiperextensin
proyectar en el conducto raqudeo la apfisis inferior de la vertebra desplazada (se intenta
traccin en ligera flexin hasta desenganchar las apfisis y luego llevarla a la
hiperextensin, pero ms seguro ser la reduccin cruenta, con escisin de la apfisis
articular, facetectoma y la artrodesis).
B. Quirrgico: este tipo de prodecimiento se realizar en todas las fracturas inestables y
en las que presenten lesin neurolgica; por ejemplo: reduccin transpedicular abarcando
un segmento por arriba y uno por abajo de la vrtebra afectada, utilizando las barras de
Harringhton.

Columna cervical alta


Aqu se producen fracturas en el atlas, tanto en su arco anterior como posterior y en sus
masas laterales (fracturas de Jones), en este segmento guarda particular importancia la
fractura de la apfisis odontoides la cual se puede fracturar en su vrtice, en su parte
media, en su base, siendo la de mayor complejidad la producida en parte media ya que es
asiento frecuentemente de pseudoartosis, la cual se tratar mediante el entornillado por
va anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarn con collarete cervical
semirgido que se utilizar durante 6 semanas en las fracturas inestables o en las
luxofracturas las cuales se tratarn mediante la artrodesis occipito axis o atloideo axoideo.
Cuando no hay presencia lesin medular se tratar con traccin ceflica en plano inclinado
por 15 a 20 das y luego una minerva de 3 a 4 meses.

Columna cervical baja


En la columna cervical baja, las fracturas estables se tratarn tambin con collarete
cervical rgido o semirrgido durante 6 semanas; las fracturas inestables recibirn el
tratamiento quirrgico y descompresivo mediante la artrodesis de los segmentos
comprometidos ms injerto seo.

P g i n a | 66

Tanto en la regin cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosas tipo esguince leve
a severos (grado I, grado II, grado III) como consecuencia de movimientos bruscos de la
columna cervical tal como sucede cuando el individuo va conduciendo y choca o cuando el
individuo va de pasajero en auto u mnibus. Encontrndose clnicamente al paciente:
presenta rigidez y contractura muscular de la regin cervical y camina como si estuviera
modelando. En el examen radiolgico se debe solicitar frente y perfil en hiperflexin y
hiperextensin; algunos la denominan radiografas funcionales. Es frecuente encontrar en
esta posicin, sobre todo en la de perfil, una subluxacin y sino existe lesin neurolgica se
tratar con inmovilizacin con collarete cervical mediante 8 semanas.
Columna dorso lumbar
Las fracturas estables se tratarn con reposo en cama y la colocacin de un corse
ortopdico semirgido por 12 semanas o la colocacin de un aparato de yeso por 3 a 4
meses.
Las fracturas inestables, sin lesin neurolgica se podrn tratar con un cors de yeso
durante l2 semanas, a las que presenten lesin neurolgica se les deber aplicar la
descompresin y la artrodesis segmentaria mediante los procedimientos de artrodesis
interpediculares, tcnica de Luque o la colocacin de barras de Harringhton ms injerto
seo, que debe ser obtenido de la cresta iliaca.
Fractura de apfisis espinosa
Llamada la fractura de los picapedreros, se produce en la sptima cervical o primeras
dorsales, por una contractura muscular violenta; puede percibirse un chasquido o dolor. El
diagnstico es radiolgico y el tratamiento es por inmovilizacin en hiperextensin.
5. Fracturas de pelvis
Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la prdida del volumen sanguneo,
que en algunos casos es severo, provocando shock hipovolmico, y las lesiones asociadas
de los diferentes segmentos terminales de los sistemas genitourinario y digestivo.
5.1. Anatoma funcional
El cinturn o anillo pelviano est constituido por los siguientes elementos seos:
leon,isquion y pubis,delimitando dos columnas, la anterior y la posterior.
La columna anterior se encuentra formada por la snfisis pubiana, el pubis, las ramas leo e
isquiopubianas y los ctilos. Esta columna se relaciona con la uretra membranosa, la vejiga
y la vagina; a nivel del agujero obturador tiene una relacin importante con el paquete
vasculonervioso obturatriz, en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete
vasculonervioso del crural que se convertir en femoral.
La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis. El sacro se encuentra articulado
con el iliaco mediante la inmovilizacin de tres ligamentos denominados sacro iliacos
superior medio e inferior siendo los ms importantes estos dos ltimos conjuntamente con
el gran ligamento sacrocitico mayor. Esta articulacin es importante para verificar la
normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente la existencia de esguinces
severos (grado II, grado III) que producirn dolor constante llevando a una artrosis
acelerada de dicha articulacin. Se relacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de
las palas iliacas con el intestino grueso ascendente y descendente; y con las ramas de la
iliaca primitiva en sus orgenes.
5.2. Clnica
Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos, volcaduras, cadas
de altura, etc., por lo que es menester considerar en todo accidente de envergadura la
existencia de una fractura pelviana.
Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensin, palidez, taquicardia, y
anemia aguda, conduciendo progresivamente al shock.

P g i n a | 67

En el examen clnico debemos de fijar la atencin a las maniobras de compresin medial y


descompresin externa a nivel de las crestas iliacas; la positividad de este signo se
manifiesta por la aparicin de movimientos anormales en algunos casos asociados a
crepitacin . Es importante observar la longitud de los miembros y la rotacin de los
mismos ya que stos acompaan a cualquier solucin de continuidad y desplazamiento del
anillo pelviano.
Todo examen clnico debe ir acompaado de un tacto rectal y un examen vaginal para
descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos. El cateterismo vesical debe ser
manejado con mucha asepsia cuando se sospeche la complicacin urinaria baja en las
fracturas de la columna anterior.
Clasificacin:
a) Fractura del anillo plvico
- Aisladas:
-

Fractura

Disyuncin
de
una

Fractura
- Subluxacin sacroiliaca.

del

pbica
ambas
ramas
cuerpo

leve.
pubianas
o
isquiticas.
del
iliaco.

- Combinadas:
-

Anterior:

Fractura
bilateral
unilateral
con
Anteroposterior:
La
sacroiliaca o fractura del iliaco.

de

ambas
disyuncin
anterior
ms

ramas

o
pbica.
luxacin

b) Fractura del acetbulo:


Ceja
Columna
- Complejas, conminutivas.

anterior
ilioisquitica

o
o

posterior.
iliopbica.

c) Fracturas sacrocoxis
d) Fracturas por desprendimiento tuberositario.

5.3. Diagnstico por imgenes


Los exmenes por imgenes deben empezar por radiografas de la pelvis sea con las
siguientes caractersticas: tomar una placa en frontal con el foco en 60 en sentido caudal
y luego otra placa en frontal con el foco en 60 en sentido ceflico, esto nos va a permitir
ver en toda su amplitud la columna anterior (regin pbica y ramas iliopubianas, e isquio
pubianas) y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). Para los problemas
acetabulares o de ctilo se pedirn radiografas en cuatro posiciones. Si se quiere visualizar
con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares se podrn solicitar tomografa axial
computarizada y si necesitamos descartar lesiones de partes blandas, solicitaremos una
resonancia magntica.
5.4. Tratamiento
1. Colocar una va endovenosa y administrar inmediatamente solucin salina a chorro
dependiendo
de
sus
funciones
vitales.

P g i n a | 68

2.
Tomar
muestras
para
exmenes
de
Hemoglobina
y
Hematocrito.
3. Colocar traccin cutnea en los miembros que se encuentren al lado afectado. Si hubiera
un desplazamiento marcado, realizar traccin esqueltica supracondlea del fmur del lado
correspondiente
colocndole
de
6
a
8
kilos
de
traccin.
4. Si el estado general lo permite, realizaremos fijacin externa para inmovilizar
rgidamente
el
anillo
pelviano.
5. En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha de un shok hipovolmico
debido a un hematoma retroperitoneal, administraremos sangre en cantidad suficiente
hasta
recuperar
los
niveles
normales.
6. Se describen tcnicas de embolizacin arterial con la finalidad de ocluir las arterias
lesionadas
en
el
foco
de
fractura.
7. En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturas de la snfisis del pubis
asociada o no a lesiones de la columna anterior; se debe realizar la osteosntesis rgida
para permitir la cicatrizacin adecuada, la misma conducta se realizar para las fracturas
desplazadas
de
la
ramas
de
ilio
e
isquiopubianas.
8. En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturas sacroiliacas; se debe
proceder a la reduccin cruenta y a la inmovilizacin rgida, cuando no a la artrodesis,
mediante la colocacin de 1 a 2 tornillos de esponjosa.
A) Anillo plvico
1. Fractura doble vertical anteroposterior: a travs de la snfisis del pubis o las ramas
leo o isquiopbicas, y posterior a travs de la articulacin sacroiliaca, iliaco o aleron sacro.
Hay dos tipos de desplazamiento:
-

En

giro,
pbica,

en
rotacin
mayor
a
2
sacroiliacos
- Ascenso de la hemipelvis.

externa
de
la
hemipelvis
cm,
existe
desgarro
de
y
subluxacin

(distasis
ligamentos
articular).

Clnica: Deformacin plvica, equmosis pubiana, inguino-crural, escrotal, perin, regin


gltea. Dolor, impotencia funcional, maniobra de LARREY (compresin excntrica de
iliacos), VERNEUIL (compresin concntrica de iliacos), GOSSELIN (abduccin prudente del
otro miembro inferior).
Complicaciones: Lesiones, uretrales, vesicales, rectales, hematomas retroperitoneales
(peritonismo e leo), lesin de la arteria hipogstrica.
Radiologa: Anteroposterior, radiografa de entrada y de salida de la pelvis.
Tratamiento: Emergencia: adecuada compensacin hemodi-nmica, sondaje vesical o
talla, laparotoma explorativa, colostoma, etc.
Especfico: Cama dura, traccin esqueltica, calzn de yeso, RIC y fijacin externa, RC y
fijacin interna, artrodesis sacroiliaca.
2. Fractura doble anterior: por compresin lateral, tratamiento cama dura.
3. Fractura aislada del anillo: distasis pubianas mnimas o fractura de las ramas,
fractura iliaca (asociada a la "lesin del motociclista"), subluxacin sacroiliaca.
Tratamiento: Cama dura.

B) Fractura del acetbulo


Mecanismo: Cada sobre el trocnter mayor o fuerzas transmitidas en sentido longitudinal
con el MI en abduccin y flexin, asociado a luxacin coxofemoral.
El ctilo est dividido en cuatro sectores: techo, fondo, ceja o columna anterior y ceja
posterior. La protusin central se denomina luxacin central de cadera.

P g i n a | 69

Clnica: Marcada impotencia funcional, dolor, acortamiento de la extremidad, posicin


pdica o impdica.
Radiografa: Posicin de JUDET (AP y oblicuas de 45).
Tratamiento: Reduccin cruenta y fijacin interna, traccin en paralelogramo, artroplasta
total o artrodesis.

C) Fracturas sacrocoxgeas
Ms molestosas que graves, no requieren tratamiento especial, a veces se complica con
anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria.
Tratamiento: antlgicos, AINES, infiltraciones de anestsico local con corticoides; en
casos rebeldes y previa evaluacin adecuada reseccin quirrgica.
D) Fracturas tuberositarias
Por contracciones musculares violentas en deportistas.
Clnica: dolor en tuberosidad.
Tratamiento: Reposo en cama dura.

Traumatismos del hombro y


cintura escapular
Dr. Pedro Pardo Noriega
FRACTURA DE LA CLAVCULA Y ESCPULA. LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR Y
ESCAPULOHUMERAL, FRACTURA DEL CUELLO Y DIFISIS HUMERAL. CLNICA,
CLASIFICACIONES, COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIO

1. FRACTURA DE CLAVCULA
Es una lesin comn, frecuente en la infancia y la adolescencia y raras veces requiere
tratamiento quirrgico. La fractura se produce por un golpe directo en el 94% de los casos.
En ms de 2000 casos estudiados por Neer, encontr solamente 3 pseudoartrosis en
tratamiento incruento. De 14 pseudoartrosis, 10 haban sido quirrgicas. Siempre se han
encontrado pseudoartrosis en pacientes operados (Lmina 14:2).
1.1. Clnica
Por una cada generalmente sobre el hombro afectado se produce la fractura de clavcula.
El paciente experimenta intenso dolor, impotencia funcional, se toma el codo con la otra
mano (posicin de DESAULT); se aprecia deformacin en la zona de clavcula, un aumento
de volumen y en algunas oportunidades equmosis, y desaparicin de fosa supra e
infraclavicular.

1.2. Clasificacin
La fractura puede ser:

P g i n a | 70

a.
Fractura
simple
b.
Fractura
c.
Fractura
del
d. Fractura de la parte media.

o
del

varios
extremo

extremo

fragmentos.
interno.
externo.

a. La fractura simple es aquella que es incompleta, en tallo verde o en dos partes. A varios
fragmentos, es aqulla donde se fractura en ms de dos partes.
b. Las fracturas del extremo interno, es decir la parte que est en articulacin con el
esternn, es de presentacin muy rara, no pasa de 3% (Lmina 14:5). Es difcil de apreciar
radiogrfi-camente por estar situada en el extremo interno ya que es una zona
cartilaginosa. Muchas veces puede ser una luxacin que se sita fuera de la articulacin
hacia adelante, otras veces hacia atrs haciendo muy difcil el tratamiento a darle.
Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau.
c. Las fracturas del extremo externo, donde la clavcula se articula con el acromiun,
tampoco son muy frecuentes, representan slo el 9% (Lmina 14:3). No es fcil
descubrirlas a no ser que se acompae de luxacin acromioclavicular. La clnica rebela
dolor espontneo y a la palpacin, tumefaccin y algunas veces equmosis.
d. Las fracturas del tercio medio son las ms frecuentes; representan en algunas
estadsticas el 93% de su presentacin (Lmina 14:4). Las partes fracturadas se
desplazan: por el lado proximal por accin del esternocleidomastoideo que jala el hueso
hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. De esta
manera se produce una fractura con mucha separacin y fcil de diagnosticar.
1.3. Complicaciones y secuelas
a.
Lesiones
b.
Lesiones
vasculares
c.
d.
e. Englobamiento vascular y nervioso.

pleuropulmonares
nerviosas
Pseudoartrosis
Cabalgamiento

a. La clavcula se encuentra muy prxima a la primera costilla, de manera que una fractura
puede tocar la pleura o el parnquima pulmonar produciendo lesiones inesperadas. Unas
veces irritacin pleural, produciendo tos persistente. Otras veces puede colapsar el
parnquima pulmonar (lesiones raras).
b. La clavcula tambin est muy prxima a los vasos claviculares y al plexo braquial
pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una intervencin quirrgica urgente.
c. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con ms frecuencia que las anteriores
sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. No existe una consolidacin normal en el
tiempo adecuado de inmovilizacin, produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas
disminucin de la fuerza al cargar objetos y deformacin de la clavcula a los movimientos.
Este tipo de fractura requiere de operacin. La causa de su presentacin es: corto tiempo
de inmovilizacin, muchos fragmentos o tejido interpuesto en los extremos de la fractura o
fracturas ya operadas.
d. Tambin es posible que, durante el tiempo de tratamiento, se incluya en el callo seo de
consolidacin una parte de un vaso o nervio, como ya se describi, por estar cerca de estas
estructuras. Tambin es necesario operar.
Todas estas lesiones de secuela, felizmente, no son de presentacin frecuente.
1.4. Tratamiento
El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es slo en casos de complicaciones y
secuelas.
El mtodo incruento es el preferido ya que la clavcula generalmente se fractura en dos
partes. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y recupera la fuerza y los

P g i n a | 71

movimientos del hombro completamente. El problema est cuando al tratar de alinear los
fragmentos quedan unas puntas que sobresalen sobre la piel que daan la esttica del
escote de alguna dama.

El mtodo que se usa es el "vendaje en 8" (Lmina 14:6), que consiste en colocar en los
hombros una venda de tela jalando los hombros hacia atrs tratando de corregir el
cabalgamiento de la fractura, o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle
una rodilla en la espalda y tirar los hombros hacia atrs y colocarle el vendaje. Al final se
ve que por delante la venda pasa por los hombros y por detrs se cruza de hombro a
hombro. As permanece por 30 das y luego se le indica ejercicios. En los nios, hasta los
dos aos, se usa un cabestrillo. stos no tienen fracturas mltiples ni cabalgamiento por el
grueso periostio que tienen el cual mantiene la clavcula con su longitud normal.
El tratamiento cruento es importante cuando hay lesin vascular, lo cual es una
emergencia o cuando hay lesin nerviosa que puede acompaar a un desgarro de tejido
blando o cuando por la forma de fractura, presiona, elonga o involucra el nervio en una
fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel.
Cuando se aplica el tratamiento quirrgico se usa: Clavos de Steimann (Lmina 14:7),
placas (Lmina 14:8), reseccin parcial del extremo distal de la clavcula (Lmina 14:10) y
ltimamente fijacin externa (Lmina 14:9). En todo estos casos hay que recordar que se
trabaja en un campo delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por
ser necesaria se hace la intervencin y no por razones estticas, porque muchas veces se
deja una fea cicatriz que no compensa el pequeo defecto que pueda dejar la consolidacin
con el tratamiento incruento.

2. FRACTURA DE ESCPULA
No son de presentacin frecuente. Generalmente son por violencia directa. Se acompaa
tambin de fracturas de costilla y columna. La mayora de las fracturas de escpula no
requieren reduccin ni tampoco alineacin y los resultados son de excelente funcionalidad.
2.1. Clnica
Hay dolor en la regin de la escpula, hematoma sobre la misma, impotencia funcional.
Cuando se fractura, adems, el cuello quirrgico del hmero se produce una
"pseudocharretera".
2.2. Clasificacin
La fractura de escpula puede ser:
a.
b.
c.
De
d.
e. De apfisis coracoides

De
Cavidad
cuello
De

cuerpo
glenoidea
quirrgico
acromiun

a. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reduccin, no es necesario una correcta


alineacin y los resultados son de excelente funcionalidad.
b. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno cuando las fuerzas
se dirigen directamente y la otra indirectamente. Esto produce un estallamiento cuando se
cae sobre el hombro o sobre el codo (fuerza directa), o cuando se luxa el hombro y se
arranca un pedazo de ceja (indirecta). En este caso es por avulsin, como cuando se
arranca el trceps produciendo una rotura de la ceja inferior.
c. Las fracturas del cuello quirrgico se producen por un golpe violento por delante o por
detrs. Generalmente no es quirrgico y la lesin no es articular, por lo tanto el tratamiento

P g i n a | 72

es sencillo al no haber mucho desplazamiento; un cabestrillo es suficiente.


Cuando el desplazamiento es mayor, y la fractura se desplaza hacia abajo y adentro se
produce una deformacin en "falsa charretera", hay que traccionar el hmero para procurar
su reduccin.
d. El acromiun es otra parte de la escpula que tambin se fractura. Un golpe intenso sobre
el hombro puede originarla. Puede ser en el borde del mismo o en la parte que contina
con la espina de la escpula. Se presenta impotencia funcional con gran dolor, pero el
tratamiento es simple
e. El apfisis coracoides es tambin una zona de fractura en la escpula. Es muy rara (he
visto una sola en 40 aos de traumatlogo) se produce por una contraccin violenta de los
msculos que inserta: porcin corta del bceps, coracobraquial y pectoral menor. stos
arrancan el coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar
sobre la fosa de MOHRENHEIMM, lugar preciso donde se encuentra el coracoides
fracturado. El tratamiento es simple, slo se necesita un cabestrillo.
2.3. Tratamiento
La mayora de las fracturas de escpula no son quirrgicas. Con slo un cabestrillo o
Velpeau y movilizacin temprana se logran buenos resultados; el vendaje de VELPEAU por
dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios por dos semanas ms, son para evitar la
periartritis escapulohumeral en personas mayores de 40 aos; pero hay casos en que s se
requiere, como en los siguientes:
a. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que stos se introducen al
espacio subclavicular. Es necesario retirar los fragmentos para hacer posible el movimiento
de abduccin del hombro.
b. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. La apfisis coracoides sostiene
varios msculos adems del ligamento coracoclavicular que es muy importante para
mantener la estabilidad acromioclavicular.
c. Cuando se fractura el reborde glenoideo. Cuando sucede en la cuarta parte del glenoide
puede instalarse una luxacin glenohumeral, debe por eso ser reparado.
El resto de fracturas en el cuerpo de la escpula, en el cuello o en el acromio, pueden ser
resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o un Velpeau de yeso. En las fracturas
desplazadas del cuello quirrgico, se recomienda osteosntesis con placa en T.

3. LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR
Un golpe en el hombro y sobre el acromin origina una luxacin, cuya importancia depende
del compromiso de una serie de estructuras que compromete: el ligamento
acromioclavicular, el ligamento coracoclavicular, cpsula articular, msculos deltoides y
trapecio.
3.1. Clnica
Dolor en la articulacin acromioclavicular, deformacin del hombro segn el grado de
afeccin.
3.2. Clasificacin
En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificacin de la luxacin acromioclavicular
en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood como veremos:
ROCKWOOD clasific en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares agregndole dos ms
posteriormente.

P g i n a | 73

TIPO 1. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro, no hay deformacin del


mismo, slo dolor. Los ligamentos acromioclaviculares estn normales y solamente despus
de dos semanas al tomarle una RX se aprecia que hay una pequea calcificacin en la zona
acromioclavicular (Lmina 15:1).
TIPO 2. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la cpsula, hay ligera
deformacin del hombro, mucho dolor. La clavcula est inestable (Lmina 15:2).
TIPO 3. Cuando el accidente es ms violento y hay ruptura del ligamento
esternoclavicular, cpsula, ligamento coraco-clavicular y desinsercin del deltoides en la
zona clavicular, se produce una gran separacin de la articulacin por la traccin del
trapecio (Lmina 15:3,4). Estas tres son semejantes a la clasificacin de PEGE Y
SALVATORE.
Rockwood agreg una y posteriormente dos ms.
TIPO 4. La lesin es igual a la del tipo 3, pero se agrega que la clavcula se ha introducido
dentro del trapecio.
TIPO 5. Aqu se desgarran los ligamentos acromioclaviculares, coracoclaviculares, cpsulas
adems los msculos deltoides y trapecio separndose del extremo de la clavcula y
haciendo que la articulacin se separe tres veces ms de las anteriores. Esta separacin
tan grande es apreciada como un gran defecto y la palpacin tratando de aproximarla al
acromiun es conocida como "SIGNO DE LA TECLA".

TIPO 6. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeduccin forzada y la clavcula
se establece detrs de los msculos del hueso coracoides y delante del mismo en su base.
3.3. Tratamiento
En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el comn, es decir, el incruento, dos
semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves.
En los tipos III, IV, V, VI, se puede tratar la forma de lesin con el mtodo incruento, pero
segn la gravedad, se opera escogiendo la variedad de mtodos que existen y que
comprende: reparaciones tendinosas, enclavijamientos (Lmina 15:5); se colocan tornillos,
alambres, hilos no reabsorbibles, transplantes de msculos, reseccin de extremo externo
de clavcula. Se pueden realizar tcnicas combinadas, cada una tiene sus vas de abordajes
y quirrgicas adecuadas. Se trata de evitar que quede una clavcula levantada si no es
operado, haciendo deforme el hombro. Adems se recuperan los movimientos y la fuerza.

4. LUXACIN ESCAPULOHUMERAL
Es la separacin de la superficie articular del glenoides con la cabeza humeral. Hay una
depresin subacromial (signo de charretera). Hay abduccin de ms o menos 30 y resulta
doloroso e imposible aducir el hombro. Se examina el pulso radial. Los movimientos
espontneos por descubrir parlisis del deltoides, por lesin del circunflejo.
4.1. Clasificacin
Pueden ser:
-

Luxacin
anterior
Luxacin
posterior
Luxacin
inferior:
Subglenoidea
erecta
- Luxacin superior

(Lmina
(Lmina
(Lmina
15:8),
o

15:7)
15:9)
luxacin
vertical

P g i n a | 74

El 95% son anteriores y es frecuentemente traumtica. La actitud de la luxacin es en


"Charretera" y en abduccin de ms o menos 30%. La luxacin posterior es ms frecuente
de las que se diagnostica; la superior es rara y se acompaa de fractura de acromin.
4.2. Complicaciones
a.
Irreductibilidad
b.
Lesiones
c.
Lesiones
d.
Ruptura
del
reborde
e.
Fractura
del
troquiter
f.
Ruptura
del
tendn
del
g.
Parlisis
del
h.
Luxacin
recidivante
de
hombro,
i. Rigidez de hombro en mayores de 40 aos.

primitiva.
vasculares.
nerviosas.
glenoideo.
o
cuello.
supraespinoso.
circunflejo.
en
jvenes.

Fractura del troquiter, fractura del cuello quirrgico, introduccin a la cavidad torcica de la
cabeza fracturada, parlisis del circunflejo y desgarros del manguito rotador. Hay dos
secuelas: La luxacin recidivante de hombro en los jvenes y rigideces en los mayores de
40 aos.
4.3. Clnica
El signo de la Charretera: al salirse el hmero de su lugar en el glenoides se deforma la
superficie redondeada del hombro dejando un espacio hendido donde es prominente el
acromin dando forma semejante a esas especies de escobillas en los hombros de los
antiguos militares, es decir la charretera; hay lgicamente intenso dolor y una
incapacidad de aducir el hmero que permanece ms o menos 30 en abduccin (Lmina
15:10).
Los movimientos tambin son sumamente dolorosos. Frecuentemente se presiona el nervio
circunflejo produciendo una zona de insensibilidad en el brazo proximal en forma de
brazalete. No hay equmosis, ni tumefaccin, es menester examinar el pulso radial; la
actitud del miembro es adems en abduccin y al tratar de aducir es imposible y muy
dolorosa.
Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxacin, pero sta a diferencia del
arrancamiento puro, al hacerse la reduccin, vuelve a su lugar normal.
4.4. Radiografa
Se aprecia la situacin de la cabeza humeral con relacin al glenoides. Se encuentran
separadas fuera de su lugar normal. Puede ser subcoracoidea, subglenoidea,
retroglenoidea etc. Se puede apreciar la fractura del troquiter o fractura del glenoides.
Cuando se sospecha una luxacin posterior insistir en una incidencia axial.
4.5. Tratamiento
Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios mtodos: el
mtodo de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el brazo luxado se coloca con la
axila en el espaldar de una silla previamente acolchada en su borde superior y se tracciona
suavemente el miembro superior afecto en el eje del brazo llevndolo luego en adduccin;
el hmero regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lmina 15:12). El
mtodo de HIPCRATES (Lmina 15:13) que consiste en colocar al paciente echado y el
traumatlogo pone el taln del pie en la axila, y cogiendo con las manos la mueca del
paciente hace una traccin. Esto es mejor y ms fcil hacerlo cuando se utiliza anestesia
general. Otro mtodo es colocando una sbana enrollada en la axila del paciente sujetada
por arriba del mismo por el ayudante, traccionando. El mdico tratante agarra la mueca
con las dos manos jalando fuertemente y longitudinalmente hasta sentir que el hmero ha
vuelto a su lugar. Tambin es mejor hacerlo con anestesia general. Se emplea
frecuentemente el mtodo de KOCHER: el paciente est echado, el mdico toma el codo
con una mano, flexionando el mismo y jalndolo distalmente y forzando la adduccin,
luego hace rotacin externa sin dejar de jalar y lo lleva hacia adelante y finalmente hace

P g i n a | 75

rotacin interna; se siente que el hmero ha entrado y se coloca la mano en direccin al


otro hombro. El luxado siente gran alivio (Lmina 15:11). Luego en todos los casos se
coloca un vendaje de Velpeau (Lmina 15:6) por 20 das y se inicia un tratamiento de
rehabilitacin. Si hay una fractura de troquiter agregado, la reduccin corrige el defecto y
la inmovilizacin ser de mayor tiempo para que consolide el troquiter. Si la fractura del
troquiter es muy grande, entonces debe colocarse el yeso con abduccin de no ms de
unos 50, por peligro de reluxacin, o sino es posible operar colocando un tornillo o algn
elemento que lo fije a su lugar.

5. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL


Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a conclusiones ms reales
que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar la funcin. Frecuente en nios y
ancianos (ms en la mujer) (Lmina 16:1).
5.1. Clnica
Dolor en el hombro; en las impactadas hay ms movilidad y menos dolor que en las no
impactadas, que son ms dolorosas. Hay impotencia funcional, algunas veces "signo del
hachazo" y Equmosis de HENNEQUIN, en la cara interna del brazo y cara externa de la
pared torcica.
5.2. Clasificacin
Segn Codman el hmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral, troqun, troquiter
y difisis humeral. Neer clasific las fracturas en desplazadas y no desplazadas. Las
fracturas no deben tener ms de 10 mm de desplazamiento ni ms de 45 de inclinacin
para que queden aceptablemente bien.
Tambin es importante considerar la estabilidad de una fractura. Una fractura de cuello
quirrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento est junto al otro y no se nota el
desplazamiento, es porque est impactada y el tratamiento es ms sencillo, la
rehabilitacin es ms corta y los resultados son buenos a menor plazo. Mientras que una
fractura en el mismo lugar pero desplazada es ms dolorosa, no se puede rehabilitar
temprano y el tiempo de curacin es ms lejano. Es importante pues, estudiar la fractura
estable de las inestables, para esto debe hacerse una evaluacin clnica correcta y un buen
apoyo radiogrfico.
Toda clasificacin tiene la importancia de servirle al cirujano para optar por una condicin
quirrgica segn el tipo de fractura.

Se presenta:
Fractura
Fractura
Fractura
Fractura
- Fractura en cuatro partes

del
del
en
en

cuello
cuello
dos
tres

anatmico
quirrgico
partes
partes

Fractura del cuello anatmico


Las fracturas del cuello anatmico se producen en la cabeza humeral, son de mal
pronstico y se necrosan porque estn formados por cartlagos que no tienen irrigacin
propia. stas pueden estar acompaadas de troqun o troquiter, que son independientes de
la cabeza y no se necrosan.
Fractura del cuello quirrgico

P g i n a | 76

La mayora son estables y el tratamiento es sencillo y no quirrgico. Cuando se fractura el


cuello quirrgico se encuentra adherido a l tejido blando, ste garantiza la vida del
fragmento aun siendo inestable, por lo que hay que tratar de conservarlo.
Lesin en dos partes
Consiste en que se desprende el troqun o el troquiter de su zona de insercin. Si es el
troqun el que se desprende, se producir una rotacin externa del brazo por haberse
liberado el subescapular; si se desprende el troquiter se desequilibra el manguito rotador
producindose una rotacin discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo
(Lmina 16:2, 5, 10,11)
Lesin en tres partes
Consta de un fragmento grande acompaado del troqun y el troquiter. El fragmento
grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan algunos fragmentos con tejido
blando que impiden que llegue a la necrosis. Pero hay cierta posicin de la fractura cuando
se rompe el troqun, la cabeza se dirige hacia atrs por el subescapular suelto y hay que
tener presente que puede haber una luxacin posterior (Lmina 16:6,7).
Cuando se arranca el troquiter de su zona de insercin, hay un desplazamiento hacia
adelante por accin del supraspinoso que se encuentra libre. Esta lesin es preferible
operarla (Lmina 16:8,9).
Lesin en cuatro partes
Aqu hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y difisis humeral)
acompaados de las tuberosidades, troqun y troquiter; muchas veces es irreductible,
sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay que colocarle una prtesis que supla la
cabeza humeral y que le permita recuperar su funcin.
5.3. Tratamiento
Depende del tipo de lesin. Las lesiones del cuello anatmico generalmente van
acompaadas de arrancamiento del troqun o troquiter, por lo tanto se apreciar el grado
de separacin de los mismos y se emplear el tratamiento incruento, es decir Velpeau o
cabestrillo, o se har un reemplazo de la cabeza con prtesis.
Las fracturas del cuello quirrgico tienen la ventaja de estar unidas a tejidos con irrigacin,
por lo tanto sobreviven a una fractura. Se puede tratar con mtodos simples, colocando
preferentemente VELPEAU de yeso. Cuando se acompaan de fractura de troquiter puede
usarse con estabilizador una placa en T. (Lmina 16:12,13). En los casos de fracturas a 4
fragmentos es necesario operar colocando una prtesis de reemplazo (Lmina
16:14,15,16).
En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es conservador:
Inmovilizacin con vendaje de VELPEAU por dos o tres semanas seguido de rehabilitacin;
en las desplazadas el tratamiento es quirrgico, si es troquiter (Lmina 16:2,3,4) con
tornillos de esponjosa o cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje.

6. FRACTURA DE DIFISIS DE HMERO


Las fracturas de hmero ms importantes son las relacionadas con el lugar donde se
presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las del tercio medio por la
presencia del canal de torsin por donde pasa el nervio radial. Una fractura en esa zona
puede presionar, elongar o seccionar el nervio produciendo una parlisis del mismo.
6.1. Clnica

P g i n a | 77

Se produce por accidente y en recin nacidos se da un tipo de fractura llamada obsttrica.


Presencia de dolor, deformacin, impotencia funcional, movilidad anormal. Examinar el
pulso radial, la motilidad y la sensibilidad de la mano.
6.2. Clasificacin
Segn AO:
a.
Tipo
A,
trazo
b.
Tipo
B,
c. Tipo C, conminutado.

transversal,
trazo
con

oblicuo
tercer

espiroidal.
fragmento.

Todos estos tipos de fracturas estn comprendidos debajo de la cabeza humeral y sobre la
regin supracondlea, es decir en la parte del cuerpo o difisis del hmero. En la parte
posterior del tercio medio se encuentra el canal de torsin por donde pasa el nervio radial y
que muchas veces se lesiona por la fractura. No es frecuente la lesin vascular pero no se
descarta la importancia de examinar el pulso, ver el color de la piel y la temperatura.
6.3. Complicaciones
a.
Lesiones
b.
Lesiones
c.
d. Pseudoartrosis

vasculares
nerviosas
Interposicin

(arteria
(parlisis

humeral)
radial)
muscular

Las lesiones vasculares son lesiones graves, felizmente son muy poco frecuentes.
Las lesiones nerviosas son ms frecuentes en presentacin, pero un buen examen previo
a la ciruga puede evitar desagradables momentos despus de la operacin ya que el
paciente puede creer que se ha paralizado por el acto quirrgico. Las graves lesiones del
nervio radial, es decir las parlisis por seccin, pueden ser reparadas mediante
transplantes musculares, evitando as que la recuperacin sea muy larga.
Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no consolida la
fractura y demora en hacerlo, esto es debido a que hay interpuesto tejido muscular que no
deja consolidar la fractura.
Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior, no se afronta los
extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y no consolida; caso de fracturas
transversas formndose una zona fracturaria mvil y deformante.
6.4. Tratamiento
En los tres tipos de fracturas se usa, hasta en la actualidad, el "yeso colgante" de
CALDWELL.
En los casos donde se aprecia retardo de consolidacin o por el tipo de fractura que
presiona el nervio o hay lesin vascular, se requiere de operacin. Se utilizan clavos
intramedulares o placas con tornillos, muy usados en pacientes que deben permanecer
echados por mucho tiempo.
Segn los tipos de fractura, por su forma pueden ser: trans-versas, oblicuas, espiroideas a
varios fragmentos y hasta con prdida de sustancia como sucede con las heridas por armas
de fuego, que agravan la lesin pudiendo quedar el paciente con una parlisis del nervio
radial definitiva.
Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de afrontamiento a la hora
del tratamiento incruento. Pues se usa el "yeso colgante" que es un yeso braquiopalmar
y se aprovecha el peso del brazo y del yeso, esperando que consolide la fractura a las 8
semanas. Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren "retardo de consolidacin"
y hasta "pseudoartrosis, debiendo ser operadas colocndole una placa por lo que no se
requiere el empleo de yeso, pudiendo comenzar su rehabilitacin en forma temprana.

P g i n a | 78

Las fracturas oblicuas y espiroideas tienen ms superficie de contacto y consolidan bien


con un yeso colgante. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el mtodo quirrgico, de
la misma manera como se explic en el caso anterior.
Cuando la fractura es a varios fragmentos, es importante alinear la fractura colocndole un
tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial, o si se considera mejor,
fijadores externos.
En los casos de fracturas expuestas, por accidente, o por armas de fuego, se usan los
fijadores externos. Se usan sobre todo los FED, es decir "los fijadores externos
descartables" ideados por el profesor Alfredo Aybar. sta es una buena alternativa ya
que no son costosos por lo que est al alcance de todos los pacientes. Este mtodo es igual
a todos los fijadores externos con la excepcin de que no lleva rtulas (pequeos fijadores
de la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados por una
sustancia acrlica, pudiendo ser descartados al final del tratamiento.
En los casos de fracturas expuestas con prdida de sustancia sea, se mantiene la
distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal vez de nervio para mejorar la
reparacin.
En general, muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la reparacin de las
fracturas de hmero y hay cientos de trabajos que as lo dicen, pero el cruento da la
ventaja de iniciar pronto la movilizacin de las articulaciones vecinas y se puede decir que
una vez consolidada la fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento.
Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor mtodo y para eso
se requiere de un especialista experto.
La parlisis del nervio radial es recuperable pero lenta. En los casos de neurotnesis y para
no esperar mucho tiempo se hacen transplantes musculares que reemplazan la funcin en
tiempo ms corto. En otros casos, cuando por efecto del accidente hay prdida de longitud
del nervio y se aprecia separados a distancia, es necesario hacerles un injerto de nervio o
hacer una osteotoma para acortar el hmero.
Para la reparacin de una fractura de hmero se usan clavos intramedulares. Dentro de los
mtodos de reparacin se usan tambin los clavos trabados que evitan el colapso, es decir
la prdida de longitud del hmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura,
por lo que es preferida tambin en otros pases. Nosotros usamos placas y clavos de
Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables (FED).

7. FRACTURA DE CLAVCULA EN NIOS


Es muy frecuente en nios y pueden fracturarse en el tercio distal, medio o proximal de la
clavcula. Generalmente son por cadas sobre el brazo.
Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separacin de los fragmentos
por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento coracoclavicular. La reparacin es
con poca deformacin del hombro, hay dolor que con el tiempo desaparece. Se requiere
solamente un cabestrillo para tratarlo.
En las de tercio medio que son las ms frecuentes, se aprecia una zona de deformacin
muy pequea, porque el tubo peristico es fuerte y la mantiene en su lugar. El nio se
queja de dolor y no moviliza el miembro superior. Al examen se nota un pequeo bulto
muy doloroso en la mitad de la clavcula; una RX nos muestra una deformacin y una lnea
de fractura. Pocas veces hay desplazamiento y a los pocos das se aprecia la formacin
sea alrededor de la fisura. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como
muchos acostumbran el vendaje en 8. La curacin es rpida si el nio es muy pequeo
hasta los dos aos en dos semanas est curado de ste, si tiene ms edad se mantiene
inmovilizado por tres semanas. Se debe recordar la fortaleza que tiene el periostio sobre
todo en los nios que a pesar de tener una fractura desplazada, fuera del periostio, ste se
mantiene unido a toda la clavcula pudiendo formar una nueva clavcula en el lugar donde

P g i n a | 79

se ha salido el fragmento de la misma a causa de la fractura, aprecindose as una


clavcula doble.
Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales, sino separaciones del
cartlago del extremo proximal en el esternn que se osifica entre los 20 y 24 aos,
hacindose una fractura tipo SALTER I o II.

8. LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR EN NIOS


Tambin se producen luxaciones acromioclaviculares en los nios pero por la existencia del
periostio que es diferente a la de los adultos.
8.1. Clasificacin
ROCKWOOD clasific las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos:
TIPO I.- Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe, pero no se presenta
deformacin. Un cabestrillo por 7 das es suficiente. La RX no indica fractura.
TIPO II.- Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cpsula articular pero no del
ligamento coracoclavicular que queda unido al periostio. Tambin hay ruptura del manguito
peristico.
TIPO III.- Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del coracoclavicular
que contina pegado al periostio. Presencia de desgarro del tubo peristico y la clavcula
emerge fuera del mismo. Se aprecia el hombro con un defecto en la parte proximal.
TIPO IV.- Tiene semejanza con el tipo III pero hay ms separacin de la clavcula y sta
se va para atrs.
TIPO V.- Es la ms grave e indica un traumatismo mayor. Es semejante a lo sucedido en el
grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado los msculos deltoides y trapecio.
8.2. Tratamiento
Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo. Las fracturas tipo III, IV, y V
son quirrgicas. En ocasiones se puede presentar el fenmeno de duplicacin clavicular
cuando la fractura perfora el periostio como ya se dijo anteriormente. Debe ser operado
para corregir este defecto por razones est-ticas.

9. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HMERO EN NIOS


En los nios las fracturas del extremo proximal del hmero son en las epfisis y sobre todo
SALTER II. Las fracturas SALTER I se producen en los ms pequeos. Las de tipo III y IV
son menos frecuentes y cuando se presentan hay que sospechar que se han producido por
maltrato (nios maltratados).
9.1. Tratamiento
Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta, colocndole un VELPEAU. Las del
tipo III y IV son quirrgicas. Previamente es preferible el intento de una reduccin
incruenta y si no es posible se completa con una cruenta.
En una fractura de cuello quirrgico aun con gran desplazamiento se remodela con el
tiempo por accin del manguito peristico. Las fracturas muy desplazadas deben repararse

P g i n a | 80

con alambres de KIRSCHNER colocndose como tutores hasta lograr su consolidacin;


luego se retiran.
En las fracturas de la difisis del hmero las cuales se presentan con menos frecuencia,
el tratamiento cruento no es comn y el uso de un yeso colgante es una buena alternativa;
solamente sern quirrgicos aquellos casos de consolidacin defectuosa o que no formen
callo normal en un tiempo pertinente por interposicin de tejido blando en el foco
fracturario.
Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento sobre todo del
nervio radial, que puede estar elongado o involucrado dentro de la fractura. Otras veces
despus de iniciado el tratamiento puede producirse una parlisis del nervio radial
motivado por la inclusin dentro del callo reparador de la fractura.

Traumatismo de codo
Dr. Sotero Igarashi Ueda
FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIFISIS CBITO Y RADIO; CLNICA,
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIO;
PRONACIN DOLOROSA

La articulacin del codo est formada por: la extremidad distal del hmero, llamada
tambin paleta humeral, la extremidad proximal del cbito llamado olecrann y la
extremidad proximal del radio denominada cabeza cpula radial.
En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clsicos:
a)
Fracturas
expuestas.
b) Sndrome de Volkmann, sobre todo en nios de 4 a 8 aos con fracturas supracondleas,
de los nios por extensin con mediano o gran desplazamiento.
FRACTURA DE CODO
Para unificar criterios docentes, debemos tomar como ejemplo las clasificaciones de AO,
que M. E. Mller, utiliza para las fracturas distales del hmero.
1. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HMERO
1.A.
2.B.
3.C. Bicondleas.

Extraarticulares
Unicondleas.

1. A. Fracturas extraarticulares
A1. Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo), en ocasiones hay
interposicin del epicondilo en la interlnea a consecuencia de una luxacin de codo.
A2.
Fractura
supracondlea
simple.
A3. Fractura supracondlea fragmentada o conminuta.
2. B. Fracturas unicondleas intraarticulares

P g i n a | 81

B1.
Fractura
B2.
B3. Fractura tangencial de trclea.

de

trclea.
condlea.

Fractura

3. C. Fracturas bicondleas
C1.
C2.
Fractura
C3. Fractura conminuta.

Fracturas
en
Y

con

en
conminucin

Y.
supracondlea.

1.1. Diagnstico
Por la clnica: tumefaccin, dolor e impotencia funcional; en estas fracturas, est latente
la enfermedad de Volkmann, que ya se defini actualmente, como un sndrome
compartamental y no isqumico como se crea hasta hace poco tiempo. Sobre todo en
nios, esta enfermedad no se trata en lo posible, hay que evitarlas. Antes de tomar la RX
debemos tener un diagnstico presuntivo, por medio de un buen examen clnico.
1.2. Tratamiento
En las fracturas sin desplazamiento, el tratamiento ser incruento. En lo posible bajo
control y vigilancia para evitar el Volkmann; sobre todo cuando se inmoviliza
cilndricamente. Las desplazadas, en la mayora de los casos son quirrgico, ya que en los
casos con reduccin cerrada generalmente se desplazan. Para la fractura en A1, bastar
con uno o dos tornillos en los adultos y en los nios fijacin percutnea para el retiro, sin
anestesia.
En los dems casos se utilizarn los elementos de fijacin adecuada para la pronta
movilizacin, que pueden ser: desde tornillos, placas, tornillos de esponjosa, placas
anguladas, placas en Y o en T, doble placas, alambre de Kirschner cruzados, etc. Lo
importante es procurar una buena fijacin para la pronta rehabilitacin. En los casos con
lesin vascular, antes de dicha ciruga, la fractura debe estar reducida y fijada
adecuadamente.

2. FRACTURAS DE OLCRANON
a.
Fractura
transversa
de
b.
Fractura
c. Fractura multifragmentaria.

olcranon
por
transversa

arrancamiento
de

de

la
punta.
olcranon.

2.1. Diagnstico
Clnico radiolgico.
2.2. Tratamiento
En general las desplazadas son quirrgicas, las transversas con obenque. Las oblicuas, con
placa y tornillos o intramedu-lares. Las multifragmentarias con tornillo de traccin 2,7; tras
reduccin, fijacin con dos agujas de Kirschner y cerclaje de alambre (obenque).

3. FRACTURA DE CABEZA RADIAL


a. Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijacin con un tornillo de esponjosa
de 4 mm.
b. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijacin con dos tornillos de traccin
de 2,7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical, por debajo del ligamento anular.

P g i n a | 82

c. Fractura de cuello, se permitir una angulacin de 15. Si no es as, se reducir y se


fijar con un alambre de Kirschner, incluyendo la paleta humeral sobre todo en nios, o
clavo de Steimmann en adultos.

4. LUXACIN DE CODO
a. Posterior: El olcranon juntamente con el radio unidos por los ligamentos sobre todo el
anular, se desplazan hacia la parte posterior de la paleta humeral. Es la ms frecuente de
las luxaciones de codo, en proporcin de 7 luxaciones de hombro por una de codo.
Clnica: tumefaccin, dolor, impotencia funcional, resistencia elstica aunque hay
movilidad tensional. Durante el estupor de los 20 a 30 minutos se puede realizar la
reduccin hacindole recorrer el camino inverso a su produccin. Pasados los 30 minutos,
generalmente es necesaria una anestesia para su reduccin. Para la primoluxacin se
precisa una inmovilizacin de 3 semanas aproximadamente. Evitar en lo posible el yeso
circular y la enfermedad de Volkmann.
b. Luxacin lateral del codo: El olcranon y el radio juntamente se desplazan hacia el
lado interno o externo de la paleta humeral.
Clnica: dolor, tumefaccin, impotencia funcional.
Diagnstico: clnico radiolgico. Muchas veces pasa desapercibida esta luxacin por no
presentar un desplazamiento posterior.
Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su produccin. La reduccin es
sencilla en manos experimentadas.
c. Luxacin de cabeza de radio
a)
b)
c)
Hacia
d) Hacia el lado interno.

Hacia
Hacia
el

lado

adelante.
atrs.
externo.

Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. La reduccin es sencilla


siempre y cuando no haya lesin del ligamento anular.
d. Pronacin dolorosa o codo de niera: Cuando las criaturas tienen menos de 4 aos
de edad, la cabeza radial es oval y cuando se produce una traccin en pronacin, el
resultado es una subluxacin distal de radio y llanto continuo.
Diagnstico: criatura de menos de 4 aos con movilidad del codo conservado pero con
bloqueo en pronacin, impotencia funcional y llanto continuo.
Tratamiento: reduccin sencilla, presin sobre la cabeza radial, supinacin y flexin del
codo. Bastara con este tratamiento, pero se colocar un vendaje para mayor seguridad.

5. LUXOFRACTURA DE CODO
Luxofractura de Monteggia: Es la luxacin de la cabeza del radio con fractura del
tercio proximal del cbito. Se describen cuatro tipos, pero la ms comn es la descrita
anteriormente. En este caso, lo ms importante es la reduccin de la cabeza del radio. En
muchas ocasiones hemos encontrado reducciones del cbito con osteosntesis, dejando la
cabeza de radio luxada. Lo ms importante en estos casos, nuevamente lo volvemos a
repetir, es la reduccin de la cabeza de radio.
Luxofractura con fractura de la apfisis coronoides: Al no tener un tope el
olcranon, ste se desplazar hacia la parte posterior producindose la luxofractura por la

P g i n a | 83

coronoides. En este caso, si es que se pudiera reducir sin mayor problema, tendremos que
hacerlo suavemente y colocar una inmovilizacin con mayor angulacin que 90 bajo
permanente vigilancia.

6. FRACTURA DE DIFISIS DE CBITO Y RADIO


a. Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podr colocar una inmovilizacin como
una reduccin incruenta.
b. Fractura de cbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento. En ambas fracturas
(a y b) si hay desplazamiento, siendo la reduccin muy dificultosa, por lo tanto se tendr
que realizar una reduccin cruenta y una fijacin con una placa y tornillos o una
osteosntesis intramedular.
c. Fracturas de cbito y radio: cuando estn desplazadas est de ms realizar la
reduccin incruenta por lo difcil y engorroso, por lo tanto, se proceder a la reduccin
cruenta con fijacin de la siguiente manera: pueden ser 2 placas y tornillos, puede ser una
placa en radio y una intramedular en el cbito o viceversa, y por ltimo dos
intramedulares, una en cada hueso.

Traumatismos de la cadera y muslo


Dr.
Vctor
Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez

Bustamante

Camacho,

LUXACIN COXOFEMORAL, FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Y DIFISIS


DEL FMUR, EN ADULTOS Y NIOS, CLNICA, CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO

1. LUXACIN COXOFEMORAL
La articulacin de la cadera es la ms grande que tenemos y es muy estable, pues la
cabeza queda englobada en un profundo acetbulo, prolongado adems por el rodete
cotiloidea. Es relativamente poco frecuente; su mayor incidencia es en el hombre adulto y
para que se produzca una luxacin tiene que ser un gran traumatismo y segn dos
mecanismos: con la cadera en flexin y adduccin, un trauma en el eje diafisario del fmur,
impulsa la cabeza contra la cpsula, desgarrndola, establecindose la luxacin; o en casos
de hiperabduccin forzada, la cabeza sale en luxacin subcotiloidea.

P g i n a | 84

1.1. Clasificacin (Lmina 21:A)


Si trazamos una lnea vertical y otra horizontal centrada a nivel del ctilo dividiremos el
coxal en cuatro reas:
1.
2.
3.
4.

Luxacin
iliaca:
es
posterosuperior;
es
la
ms
frecuente.
Luxacin isquitica: es posteroinferior; la cabeza se apoya en el isquion.
Luxacin pbica: es anterosuperior; la cabeza descansa sobre el pubis.
Luxacin obturatriz: es anteroinferior; la cabeza est junto al agujero
obturador.

1.2. Clnica
Se caracteriza por dolor intenso, contribuye al shock neurog-nico del paciente; gran
impotencia funcional. Los movimientos de la articulacin estn bloqueados y se aprecia una
fijacin elstica.
El paciente presenta la extremidad inferior en una posicin caracterstica de cada tipo de
luxacin:
En la luxacin iliaca: El miembro inferior est en extensin, rotacin interna y adduccin
(ligera
flexin
de
rodilla)
(Lmina
22:2,3).
En la luxacin pbica: El miembro inferior est en rotacin externa, abduccin y en
extensin.
En la luxacin obturatriz: El miembro inferior est en rotacin externa, abduccin y
flexin
(Lmina
22:1).
En la luxacin isquitica: El miembro inferior est en rotacin interna, adduccin y
flexin.
En las luxaciones inferiores hay alargamiento, en las superiores hay acortamiento y
ascenso del trocnter mayor; la cabeza femoral no se palpa en su asiento habitual en el
tringulo de Scarpa, en donde existe una depresin, en cambio la cabeza se palpa en la
fosa iliaca externa, pubis, etc., segn el tipo de luxacin.
El examen radiogrfico es til, pues aparte de su valor legal, nos indica si hay fracturas
concomitantes.
1.3. Tratamiento
La luxacin es una urgencia que se debe reducir inmediatamente; cuanto ms tiempo
permanece la cadera luxada, es ms probable la necrosis avascular de la cabeza y la
artritis postraumtica.
La reduccin debe ser siempre bajo anestesia general, sobre una camilla desmontable,
bajando la parte superior de la camilla al suelo, un ayudante fija la pelvis con las dos
manos a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores, el traumatlogo coloca la rodilla y
cadera luxada en 90 para relajar los msculos posteriores del muslo, y luego se tracciona
en la direccin del fmur, o sea, hacia arriba, con lo que se nota un chasquido que acredita
el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea; todas las maniobras deben hacerse con
suavidad y en sentido contrario a la posicin en que se encuentra el miembro inferior. El
procedimiento mencionado es una variante del mtodo de ALLIS. La luxacin reducida es
estable y si al soltar la traccin se reluxa, es debido a la existencia de una fractura de la
ceja posterior.
El control de la reduccin se har clnica y radiogrficamente. Clnica por la recuperacin de
todos los movimientos y radiolgica por la reaparicin de la lnea de SHENTON y el
paralelismo entre el contorno de la cabeza y el acetbulo. Solicitar RX frontal y axial.
No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga; se coloca un yeso pelvipedio
por dos meses y luego un mes de movilizacin activa sin carga, la cual se permitir
despus de los tres meses con dos muletas y apoyo progresivo.
1.4. Complicaciones y secuelas

P g i n a | 85

Fractura del acetbulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. En estos casos
siempre se debe intentar la reduccin incruenta, colocar traccin continua y posteriormente
realizar la osteosntesis cuando el fragmento acetabular es voluminoso, o cuando se
encuentra desplazado dentro del ctilo o en casos de luxofractura central con conminucin
del
acetbulo.
Fractura de la cabeza femoral: Segn el tamao del fragmento se intentar su reduccin
o
se
proceder
a
su
extirpacin.

Fractura
del
cuello
femoral.

Fractura
trocantrea.
Fractura de la difisis femoral: Intentar reducir siempre la luxacin en forma incruenta y
posteriormente
realizar
la
ciruga
diafisaria.

Osificaciones
periarticulares.

Parlisis
del
citico.

Lesiones
vasculares.
Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesin de los vasos que
irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la
circunfleja posterior); se presenta con mayor frecuencia en los casos
que se reducen despus de las 6 horas o en los que se efectan
manipulaciones forzadas. Clnicamente se traduce por dolor y limitacin
de movimientos que se instauran con el tiempo, es por eso que debe
controlarse con radiografas a los 3 meses, 6 meses, al ao y a los dos
aos. No se puede dar como curada una luxacin de cadera antes de los
dos
aos
por
la
posibilidad
de
esta
lesin.
Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes, a la
destruccin del cartlago articular o a fracturas del acetbulo; se
presentan con dolor, limitacin de movimientos y atrofia del cuadrceps;
evoluciona a la rigidez articular por calcificacin de la cpsula articular.
Luxacin antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan ms
de tres semanas del traumatismo.
2. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FMUR
2.1. Generalidades
En el extremo proximal del fmur sealaremos los siguientes ngulos que son importantes
por sus variaciones patolgicas:
ngulo de inclinacin: Formado por el entrecruzamiento del eje de la difisis del fmur
con el eje del cuello femoral; normalmente es de 130, si es menor hay coxa vara y si es
mayor
coxa
valga
(Lmina
21:1).
ngulo de declinacin: Si vemos el fmur siguiendo su eje diafisario y superponemos el
eje del cuello femoral con el bicondleo (a simple vista), se nos forma un ngulo de 20; si
aumenta se tratar de anteversin del cuello femoral, y si disminuye, de retroversin
(Lmina
21:4).
ngulo de direccin o de ALSBERG: Est formado por la prolongacin del eje diafisario
con la lnea que pasa por la base de la cabeza femoral; normalmente es de 40, si
disminuye
coxa
vara,
y
si
aumenta
coxa
valga
(Lmina
21:2).
ngulo de PAUWELS: Es el que est formado por el entrecruzamiento de la horizontal
que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con la prolongacin del trazo de
fractura. Si es menor de 30, tiene un buen pronstico; entre 30 y 50 pronstico
reservado y por encima de 50 mal pronstico en lo concerniente a consolidacin; esto
tena validez cuando los tratamientos eran incruentos, la ciruga ha cambiado dicho
pronstico (Lmina 21:3).
Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal del fmur:
Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocnter mayor.
Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el lmite inferior de la cabeza,
llamndose calcar femoral a la parte inferior del cuello.

P g i n a | 86

Existen tres haces trabeculares:


Haz arciforme: En forma de arco, que va de la cortical externa a la parte
interna
de
la
cabeza
femoral.
Haz ceflico: Que va del calcar hacia la parte ms superior de la cabeza.
Haz trocantreo: Que va del calcar al trocnter mayor.
En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el ceflico es el ncleo duro de la cabeza
femoral; entre los tres haces queda una zona llamada tringulo de WARD, que es el punto
ms dbil y en casos de osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin
estructura sea.
La vascularizacin de la cabeza femoral, posee circulacin de tipo terminal, y est a cargo
de las arterias circunflejas (posterior); las arterias del ligamento redondo y las diafisarias
no influyen mucho.
2.2. Etiologa
Basado en tres datos:
Edad: Son ms frecuentes a partir de los 50 aos, en personas de edad avanzada.
Sexo: Son ms frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas
menopusicas
(osteoporosis
senil)
ya
que
tienen
la
pelvis
ms
ancha.
Traumatismo: Mnimo, resbaln o traspis. Es intenso cuando se da en jvenes; y si es
mnimo, en jvenes, es patolgico.
2.3. Clnica
Antecedentes: Mujer de avanzada edad, que ha sufrido cada simple. Cuando se presenta
dolor
de
cadera,
sospechar
siempre
fractura
de
fmur.
Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior, excepto en las impactadas.
Dolor: En el tringulo de Scarpa; espontneo o a la presin local, o a la movilizacin
pasiva
o
percusin
en
taln.
Rotacin externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con el plano de la
cama un ngulo de 45 a 90 (45 en las intracapsulares y 90 en las extracapsulares, de
valor en los casos recientes; con los das la rotacin externa se va acentuando) (Lmina
22:5).
Adduccin: Los pliegues inguinales aparecen ms marcados en el lado de la fractura.
Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspeccin, o por medicin de espina
iliaca
anterosuperior
a
rtula
o
maleolo
interno.
Ascenso del trocnter mayor: Es la causa del acortamiento. Se puede determinar por
cualquiera de las siguientes lneas:
a) Lnea de ROSER-NELATON: En decbito lateral y muslo en flexin se traza una lnea que
une la espina iliaca anterosuperior con el isquion; el trocnter es tangente a la misma.
b) Lnea de SCHOEMAKER: Lnea que va de punta de trocnter, a espina iliaca
anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen, normalmente pasa por el ombligo o sobre
l, y se encuentra con la del otro lado en la lnea media; si el trocnter est elevado pasa
por debajo.
c) Lnea suprasinfisaria: Normalmente la lnea que une la punta de los trocnteres pasa por
el borde superior de la snfisis pbica.
d) Medicin comparativa de LANGE: Compara distancia que separa trocnter mayor de la
cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior.
e) Tringulo de BRYANT: En el decbito dorsal, se traza una lnea que une la espina iliaca
anterosuperior a la punta del trocnter mayor y otra perpendicular al plano de la cama;
prolongando el eje del fmur se forma un tringulo rectngulo y se compara con el otro
lado.

P g i n a | 87

Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantreo, hay relajacin de la fascia lata, lo cual
permite presionar mas profundamente por sobre la punta del trocnter.
Deformacin de la ingle: Debido al edema y hematoma, en las externas alrededor del
trocnter
y
en
las
internas
en
el
tringulo
de
Scarpa.
Equmosis: No se presenta en las intracapsulares; en cambio en las extracapsulares
debido a los grandes hematomas, hay equmosis en la regin trocantrea evidente en uno
a tres das.
2.4. Examen radiogrfico
Ante los datos etiolgicos de esta lesin, siempre se debe solicitar radiografas en frontal
comparativa de caderas y si es factible (por el dolor) axial o lateral. En la frontal nos
servir para ver si hay varo o valgo, y tambin se verifica el grado de rotacin del
miembro.
Trocnter menor: Normalmente, con rtula al zenit, se aprecia la punta del trocnter
menor; a medida que se acenta la rotacin externa se hace ms evidente el trocnter
menor
hasta
aparecer
completa
en
la
rotacin
externa
de
90.
Lnea intertrocantrea: Con el miembro en rotacin externa, esta lnea cruza el cuello
femoral; en cambio en rotacin interna se proyecta por fuera de la sombra del cuello.
2.5. Clasificacin
La mayora de clasificaciones estn de acuerdo en dividirla en dos grandes grupos:
I.
Intracapsulares,
intraarticulares,
internas
II. Extracapsulares, extraarticulares, externas o laterales.

mediales.

La clasificacin anatmica divide estas fracturas en:

Intracapsulares:

subcapital
transcervical

- basicervical

Extracapsulares:
- subtrocantreas

intertrocantreas

La clasificacin de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos:


1. Incompleta: Es la enclavada en abduccin; no est rota la cortical inferior.
2.
Completa
sin
desplazamiento:
No
hay
angulacin.
3. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotacin externa completa del fragmento
distal, el cual est engranado al proximal, estando la cabeza en rotacin interna.
4. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmentos y el distal
est en rotacin externa.
La clasificacin de TRONZO (intertrocantreas) divide en cinco grados:
1.
Intertrocantrea
sin
o
con
desplazamiento.
2.
La
anterior
con
pequeo
fragmento
del
trocnter
menor.
3. La anterior pero con fragmento del trocnter menor de mayor tamao, y la pared
posterior conminuta y el telescopado del espoln del cuello en el fragmento de la difisis.
4. El anterior, pero sin telescopado de los fragmentos principales, mayor conminucin
posterior.
5. Trocantrica oblicua inversa, la difisis est desplazada hacia dentro; el trazo es inverso
al tipo 1.
La clasificacin de FIELDING (subtrocantrica) divide en tres tipos:
1.
Inmediatamente
por
2.
A
2
cm
3. Inmediatamente por encima del istmo.

debajo

del
del

trocnter
trocnter

menor.
menor.

P g i n a | 88

La clasificacin de EVANS (intertrocantrica) divide en dos grupos:


1.
Estables,
corresponde
a
los
tipos
1,
2. Inestables, corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo.

de

Tronzo.

La clasificacin AO divide a las fracturas del extremo proximal del fmur en tres grupos:
A. Zona trocantrica:
A1:
Intertrocantrica
simple,
A2:
Conminucin
cortical
A3: Trazo invertido (no subtrocnterico).

cortical
medial,

lateral
y
cortical

medial
lateral

simple.
simple.

B. Cuello de fmur:
B1:
Cuello
de
B2:
Cuello
de
B3: Cuello de fmur en adduccin.

fmur
fmur,

en
cizallamiento

abduccin.
vertical.

con

medial.
depresin.

C. Cabeza femoral:
C1:
Avulsin
C2:
Cizallamiento
vertical,
C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fmur.
Y a las fracturas subtrocantricas las divide en tres grupos:
A.
Trazo
simple,
transverso
B.
Con
tercer
fragmento,
interno
C. Segmentaria, cuatro o ms fragmentos.

u
o

oblicuo.
externo.

2.6. Tratamiento (Lmina 22:6)


En principio, el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fmur debe ser
quirrgico; lo nico que contra-indicara la operacin sera el mal estado general del
paciente.
El tratamiento quirrgico depende de la localizacin o tipo de fractura, y de la edad del
paciente, y debe practicarse lo ms antes posible (lo ideal el mismo da o al da siguiente).
En el intervalo de espera colocar una traccin cutnea continua con 3 a 4 kg de peso, el
cual depender de la contextura del paciente. Es el mejor antlgico para el paciente.
Fracturas intracapsulares: Llamadas tambin fracturas del cuello de fmur
propiamente dichas; en las fracturas impac-tadas se practicar enclavijado del cuello de
fmur con clavos de KNOWLES, tornillos de esponjosa o tornillos canulados (conducta
similar se puede seguir en las epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lmina 23:1,2).
En las no impactadas, en nios, jovenes y adultos menores de 60 aos, previa reduccin
incruenta de la fractura en la sala de operaciones, se practicar el enclavijado con clavos
de KNOWLES, tornillos de esponjosa (Lmina 23:3,4) o canulados en nmero de tres; en
nios y jovenes no se debe atravezar el cartlago de crecimiento, en adultos se puede
colocar tambin placa de 130 o DHS (tornillo de traccin). En mayores de 60 aos, el
tratamiento consiste en practicar una artroplasta parcial usando prtesis tipo Austin Moore
(Lmina 23:5,6) o Thompson (Lmina 24: 1,2) o practicar una artroplasta total si hubiese
una artrosis coxofemoral.
Si el paciente no puede costearse su prtesis, se podra practicar la extirpacin de la
cabeza de fmur (operacin de GIRDLESTONE) (Lmina 24: 3,4).

P g i n a | 89

En los casos en que se ha practicado osteosntesis, despus del retiro de puntos, se


autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones canadienses sin apoyar el
miembro operado hasta que la fractura consolide (de tres a seis meses). Cuando se coloca
una prtesis, el paciente despus del retiro de puntos, puede caminar con dos soportes y
apoyo total de su peso.
Fractura intertrocantrica: En una mesa ortopdica y bajo control radiogrfico o de
intensificador de imgenes, se procede a realizar la reduccin incruenta de la fractura (a
veces es cruenta) y luego se practica la osteosntesis con clavo de JEWETT o placa
angulada de 130 (Lmina 24:5,6) o de 95 (Lmina 25:1,2,3,4), esto generalmente en
las fracturas estables. En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar
valguizacin con una placa angulada de 130; despus del retiro de puntos, se autoriza al
paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miembro operado hasta que haya
evidencia de callo seo, a veces a los dos meses se autoriza carga parcial (la fractura
consolida entre cuatro y seis meses); hay escuelas que usan los clavos intramedulares de
ENDERS, y tambin la fijacin externa.
Fractura subtrocantrica: Despus de la reduccin cruenta, se procede a la
osteosntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95 o enclavijamiento
intramedular ms cerclaje a nivel de la fractura (Lmina 25:5,6).
La importancia del tratamiento quirrgico es evitar el decbito obligado, previniendo la
aparicin de escaras, procesos respiratorios (neumona hiposttica) y tambin suele
desequilibrarse bruscamente el estado mental, y hay tendencia al de-sequilibrio humoral
(Lmina 26).
En los casos inoperables se puede colocar una traccin continua por tres o cuatro semanas
o simplemente una bota antirrotatoria, y cuidados de enfermera.

2.7. Complicaciones
Dependen de la localizacin del trazo de fractura, as tenemos:
a) Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello:
Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto ms prxima a la cabeza femoral sea el
trazo
de
fractura
es
mayor
la
posibilidad
de
esta
complicacin.
Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o inmovilizada
adecuadamente, nos va a dar una pseudoartrosis. Incluso en las impactadas si no se les
hace osteosntesis pueden desplazarse y dar esta complicacin.
b) Fracturas intertrocantricas:
Coxa vara: Cuando no es tratada, esta fractura evoluciona a una coxa vara por accin de
los aductores del muslo con una rotacin externa de la extremidad inferior afecta.
c) Fracturas subtrocantricas:
Pseudoartrosis: Debido a la localizacin cortical de esta fractura puede dar esta
complicacin si no se inmoviliza adecuadamente y tambin si no se agrega injertos seos
en fracturas conminutas.
Las complicaciones tambin dependen de la osteosntesis, que pueden presentarse en tres
perodos distintos:
a) En el momento de la operacin:

P g i n a | 90

Reduccin

Penetracin
en
la
pelvis

Colocacin
inadecuada
del
Clavo corto o excesivamente largo (o lmina)

del
clavo

alambre
o

incorrecta
gua
lmina

b) En el postoperatorio inmediato:
Infeccin: es la complicacin ms grave de la osteosntesis, puede ser superficial o
afectar
la
articulacin,
en
cuyo
caso
es
grave.
Ruptura del material de osteosntesis: sobre todo cuando se autoriza la carga con
demasiada
precocidad.
Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosntesis.
c) En fase tarda:

Necrosis

Pseudoartrosis
Artrosis coxofemoral.

avascular
del

de
cuello

la
o

cabeza
femoral
zona
subtrocantrea

3. FRACTURA DIFISIS DE FMUR


El fmur es el hueso ms fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere de un trauma
muy violento (accidentes de trnsito, cadas de altura, etc.); son muy frecuentes, mayor
en los varones y de preferencia en la gente joven. Tambin puede ocurrir por el efecto de
un arma de fuego que hace estallar al hueso.
Entendemos por difisis femoral, la zona comprendida entre la lnea subtrocantrica ms o
menos 3 cm por debajo del trocnter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la
regin supracondlea. La nutricin sangunea en este segmento es muy buena por lo que
raras veces hay una falta de unin. Poderosos msculos de nuestra economa se insertan
en el fmur los que determinan los desplazamientos y cabalgamientos tpicos; el fmur
est rodeado por verdaderas celdas aponeurticas musculares que pueden permitir el
depsito de abundantes lquidos (sangre o pus).
En las fracturas del tercio proximal, el desplazamiento est en el sentido de la flexin por el
psoas iliaco y en abduccin y rotacin externa por los msculos pelvitrocantricos.
En las fracturas del tercio medio, los msculos aductores son los que desplazan y angulan
lateralmente los fragmentos.
En las fracturas del tercio distal, el fragmento distal se va hacia atrs jalado por los
msculos gemelos, siendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares
del rombo poplteo.
3.1. Clnica
Antecedente traumtico violento, tras lo cual se presenta dolor intenso, absoluta
impotencia funcional y con suma frecuencia deformacin. Generalmente son fracturas
cerradas, pero otras veces pueden ser abiertas o expuestas; descartar que haya
compromiso vascular (arterial) lo cual se confirma por la ausencia de pulsos perifricos o
una arteriografa. El examen radiogrfico es bsico pues nos va a indicar el tipo de fractura
permitindonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar. Descartar
tambin lesin neurolgica (citico).
El pie est de ordinario en rotacin externa, movilidad anormal y acortamiento de la
extremidad; a veces hay interposicin muscular.
3.2. Tratamiento
Comprende:

P g i n a | 91

Tratamiento
- Tratamiento definitivo

de

emergencia

Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el miembro afecto por


medio de una frula de Thomas asociada a una traccin de partes blandas; tambin se
puede inmovilizar acostando al paciente sobre una tabla y amarrndolo a ella y de esta
manera trasladarlo al hospital ms cercano. Debemos procurar evitar el shock secundario,
previniendo o compensando la hemorragia fracturaria, lo cual haremos inicialmente en el
centro hospitalario mediante la inmovilizacin de la fractura que generalmente se hace a
travs de una traccin cutnea continua lo cual permite movilizar al paciente para todos
sus exmenes.
Tratamiento definitivo: En principio, debe ser siempre quirrgico desde los 2 cm por
debajo del trocnter menor hasta la unin del tercio medio con el distal. Se puede practicar
un enclavijado intramedular con el clavo de KUNTSCHER (Lmina 27:3,4); para ello se
realiza una incisin en la cara posteroexterna del muslo, penetrando entre los planos de
clivaje musculares hasta llegar al plano seo; se llega al foco de fractura, se limpian los
extremos seos, se mide el dimetro del canal medular del fragmento proximal el cual se
puede ampliar y uniformar con el reamer adecuado, se introduce la gua del clavo en el
fragmento proximal y se le saca por encima del trocnter mayor a travs de una incisin
que se hace a nivel de la regin gltea (va directa), luego se introduce el clavo de
Kuntscher (elegido tanto en dimetro como en longitud, se mide del trocnter mayor al
cndilo femoral externo en el lado sano y se le resta de 4 a 6 cm) a travs del alambregua hasta que la punta del clavo aparece en el extremo del fragmento proximal (antes de
reducir la fractura se retira el alambre-gua), se reduce la fractura y a continuacin con el
martillo se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal; el clavo se introduce, de tal
manera que sobresalga 1 cm por encima del trocnter mayor (el clavo de Kuntscher debe
tener un ojal en cada uno de sus extremos; el que est cerca del trocnter mayor, facilitar
su extraccin una vez que la fractura haya consolidado).
Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa, entonces se coloca una
placa gruesa asociada a tornillos (Lmina 27:1,2,5,6). En el postoperatorio inmediato el
paciente debe hacer ejercicios isomtricos y posteriormente flexin de cadera y rodilla; el
paciente sale de alta entre 7 y 10 das y puede caminar con dos muletas sin apoyar el
miembro afecto; la fractura consolidar entre los 4 y los 8 meses segn el trazo fracturario
y la edad del paciente.
En el caso de fracturas expuestas, en las cuales los fragmentos seos protruyen a travs
de la piel, hay que conducir al paciente lo antes posible a la sala de operaciones para
practicar limpieza quirrgica y colocacin de fijacin externa; se debe iniciar la
antibioterapia por va parenteral por no menos de tres semanas.
La complicacin ms frecuente es la aparicin de la osteo-mielitis.
En los casos en que hay compromiso vascular (arterial), lo que se confirma por la ausencia
de pulsos perifricos o de arteriografa, es necesario operar de inmediato con la
colaboracin del cirujano vascular.
En la ciruga de cadera o del fmur, siempre debe usarse equipo de succin (hemovac) que
evita el hematoma en el foco fracturario; es a partir del hematoma no evacuado que se
inician los procesos infecciosos.

3.3. Complicaciones y secuelas


a. Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio, se evita instaurando
un
buen
tratamiento
funcional.
b.
Fracturas
abiertas
recientes.
c.
Fracturas
infectadas.
d.
Consolidacin
viciosa.
e.
Pseudoartrosis.
f. Lesin vasculonerviosa.

P g i n a | 92

4. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIFISIS DE FMUR EN NIOS


La fractura del cuello femoral tambin puede presentarse en individuos jvenes,
adolescentes y aun en nios; de ordinario se observa cerca de la base del cuello. Suele
haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta como una fina fisura que exige
un buen examen radiogrfico; requiere traumatismo intenso.
El tratamiento de las fracturas del fmur en el nio generalmente es conservador, slo
requiere de indicacin quirrgica en un 10% de los casos.
Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un yeso pelvipedio
por 4 a 8 semanas; si hay desplazamiento constituyen una indicacin formal para
reduccin y osteosntesis. El elemento metlico no debe penetrar en el cartlago epifisario,
salvo que su dimetro sea menor de 2 mm (est demostrado que en estos casos no se
presenta fusin del cartlago de crecimiento).
La fractura de la difisis femoral en los nios es muy frecuente, pueden producirse en el
momento del parto y ante traumatismos intensos; pueden ser incompletas o completas. En
nios mayores casi siempre son espiroideas. En las formas completas los desplazamientos
son iguales que en el adulto.
Es caracterstico de la evolucin de estas fracturas en el nio:
Formacin rpida del callo seo.
Ausencia de rigideces articulares en la rodilla.
Correccin en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones que puedan
quedar despus de consolidada la fractura.
Las fracturas diafisarias se tratan en principio por mtodos conservadores; se usa el
mtodo de la traccin al zenit (en nios menores de 6 aos). Se tratar la fractura
suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla extendida (mtodo de BRYANT). La
traccin se verifica mediante dos poleas para mantener los pesos a distancia; se colocar el
peso necesario para que la nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama
(unos 5 cm) con ello se favorece la contratraccin por el peso del cuerpo y adems la
traccin se efecta en abduccin, lo cual es favorable para la reduccin de la fractura. En
los nios mayores de 10 aos, si es que ha fallado el mtodo conservador, se puede
practicar el enclavijado de KUNTSCHER; la traccin al zenit se debe mantener de 4 a 6
semanas previo control radiogrfico. Hay quienes complementan este tratamiento con un
yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90 de flexin, en caso de nios mayores de 6
aos.

Traumatismos de partes blandas

P g i n a | 93

de rodilla
Dr. Manuel Barrenechea Olivera
LESIONES DE MENISCOS, LIGAMENTOS COLATERALES Y/O CRUZADOS, CLNICA,
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL.
USO
DE
LA
RESONANCIA
MAGNTICA,
TRATAMIENTO: ARTROSCOPA. RUPTURA APARATO EXTENSOR DE RODILLA.
CLNICA Y TRATAMIENTO

1. INTRODUCCIN
La rodilla es el segmento ms beneficiado de esta ltima dcada gracias a la tecnologa
avanzada, en especial en lo que atae a diagnosticar minuciosamente sus lesiones,
explorarla y reparar sus partes blandas, gracias a la IR, la artroscopa o el uso de rayos
lser.
2. ANATOMA (Lmina 31)
Est conformada por la confluencia de los cndilos femorales, platillos tibiales y la paleta o
rtula. Su funcin es de una articulacin "BISAGRA MODIFICADA", ms complicada que la
simple flexoextensin, con rotacin y adduccin de pierna a la flexin de rodilla a la que se
le adiciona un movimiento de deslizamiento patelofemoral. La estabilidad de la rodilla est
dada por un complejo sistema en el que intervienen ligamentos, cpsula articular, meniscos
y estructuras msculo-tendinosas. Estos complejos liga-mentarios son tres:
a) Medio o interno, conformado por: el ligamento superficial y profundo, el ligamento
oblicuo posterior y la cpsula posterior.
b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo) que va de la
cabeza del peron a la cara externa del cndilo femoral, el tendn del popliteo y para
muchos el principal sera la banda iliotibial. Adems la porcin externa del bceps crural.
c) El central integrado por el aparato extensor (tendn rotuliano) y los ligamentos
cruzados.
La biomecnica de la rodilla es muy compleja y an no est bien entendida, pues existen
ms de seis movimientos independientes, tres de traslacin y tres de rotacin. En todos
ellos intervienen en forma sinrgica todos los elementos estabilizadores.
3. LESIONES MENISCALES (Lmina 32:1)
En cada rodilla hay dos lminas fibrocartilaginosas curvilneas, situadas sobre los platillos
tibiales: el interno o medio en forma de C ms amplio, y el externo o lateral en forma de O
ms pequeo, triangulares al corte, constituyendo el lado perifrico o capsular la parte
gruesa y el ngulo que conforman los lados superior e inferior de la curvatura media de los
meniscos.
Los meniscos tienen por funcin:
a) AMORTIGUAR el roce entre los cndilos femorales y los platillos tibiales.
b) ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodacin de las superficies articulares.
c) DISTRIBUCIN de fuerzas y lquido sinovial.
Su funcin protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que producen muchas
veces las meniscectomas y los procesos degenerativos de las superficies articulares
subsecuentes.
Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales y son:

P g i n a | 94

a) Anormalidades del eje articular: gunus varo, valgo, flexus, etc.


b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas.
c) Anomalas congnitas: menisco discoide, atrfico, en aro, etc.

3.1. Mecanismos de lesin meniscal


El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL, estando la rodilla del
miembro apoyado en semiflexin. Esto explicara por qu el menisco medial se
compromete con ms frecuencia 5 a 7 veces ms segn estadsticas. Estando la rodilla en
semiflexin y con apoyo al producirse la rotacin, el reborde del cndilo femoral apoya
directamente sobre el permetro medial del menisco y lo hiende, sometindose as dicho
menisco a dos fuerzas de direccin contraria, la periferia capsular traccionada por su
adherencia en la cpsula ms completa en el menisco medial y libre en el menisco externo
que acompaa algo la fuerza direccional de su cndilo ms pequeo. Tanto las rupturas
longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder as: Un aporte de la
IRM y la ARTROSCOPA, son las rupturas horizontales en que se involucraran las
alteraciones degenerativas de los meniscos. Sin embargo, tanto la hiperextensin como la
flexin extrema pueden lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los
meniscos, asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes de
desgarros meniscales, al que se pueden agregar si el trauma es intenso en valgo, la
ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo tibial externo "TRADA FATAL
DE ODONOGHUE".
3.2. Tipos de lesin meniscal (Lmina 32:2)
Los artroscopistas proponen una nueva clasificacin, de acuerdo a la frecuencia:
1.
Rupturas
longitudinales
2.
Rupturas
horizontales
3. Ruptura vertical radial (transversal u oblicua)

verticales
primarias

A cada una de estas rupturas, pueden agregarse rupturas secundarias causando un


desprendimiento tipo flap o mamelon. Finalmente algunos compromisos deben ser
clasificados como:
4. Miscelneas, al que pertenecen rupturas compuestas, degeneraciones parcelares o
completas, deshilachamientos y desfle-camientos de bordes libres, desgarros asociados,
discoides, etc.
3.3. Diagnstico de lesin meniscal
Se basa en la concurrencia de sntomas y signos que conforman el sndrome meniscal, al
que se complementan los exmenes auxiliares, especialmente la IRM, la artroscopa
diagnstica y secundariamente la artrografa.
3.4. Sntomas
Por frecuencia se ve ms en personas jvenes de intensa actividad y violencia inusitada
(deportes, accidentes) por lo que hay obligacin de buscar lesiones asociadas de otras
estructuras. Si no hay traumatismo especfico (mediana edad), es conveniente agruparlos
en dos grupos:
a) Los que presentan "bloqueo", stos casi no dejan duda de ruptura (asa de balde, flap,
mamelon o luxacin). Slo diferenciar el verdadero del falso, este ltimo con reposo de 24
a 36 horas y traccin drmica se resuelve.
b) Los que no causan bloqueo son difciles de diagnosticar y suelen referir:

P g i n a | 95

1. Dolor en interlnea articular correspondiente, como rasgo fsico ms importante a veces


bien
manifiesta.
2.
Hidroartrosis
intermitente
con
los
esfuerzos
o
definitiva.
3. Sensacin de "falseo", aflojamiento, chasquido, crujido o resalto en rodilla afecta.
4.
Hipotrofia
muscular
(cuadrceps
o
bceps)
5. Reslavo, sensacin de que la rodilla cede o se subluxa y hay que acomodarla para
seguir en marcha.
3.5. Signos
Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar:
1. Los "clics" chasquidos o crujidos, que pueden reproducirse al examen; localizarlos si
pertenecen al cuadrceps, rtula o surco patelofemoral.
2. Signo de Rocher, dolor e.a. a la hiperextensin pasiva rpida de la rodilla.
3. Signo de Bado, hiperflexin (cuclillas) con pies en rotacin externa o interna, varias
veces.
4. Signo de STEINMANN (I), (II) y (III).
(I) Hiperextensin, ms rotacin, externa o interna
(II) Hiperextensin, ms rotacin, ms palpacin digital i.l.a. correspondiente
(III) Hiperextensin, rotacin, palpacin digital y compresin a travs del pie sobre la
rodilla.
5. MC MURRAY, hiperflexin, ms rotacin int. o ext., palpacin i.l.a. posterior int. o ext.
respectivamente, investiga los desgarros posteriores de menisco.
6. Signo del "Salto de APLEY": Paciente en decbito ventral, rodilla en flexin de 90,
traccin a travs del pie hacia arriba rotando, luego presin hacia abajo y flexionar y
extender; esto ocasiona "salto de dolor".
No deben estar presentes todos los signos, ni constituyen diagnstico de certeza. En
manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos clnicos.
3.6. Exmenes auxiliares
Radiografa y artrografa: Las radiografas simples slo ayudan para afirmar o desvirtuar
otros diagnsticos diferenciales de meniscopatas. En cambio las artrografas con aire,
sustancia opaca o contrastadas pueden proporcionar luces en la fosa popltea, astas
posteriores y los posibles puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores); en
experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%, pero tienen
problemas tcnicos y de hipersensibilidad que lo va desvirtuando para algunos. No compite
pero puede sumarse a la artros-copa.
El TAC es til en compromisos seos, condromalacia y plica rotuliana.
3.7. Imagen de resonancia magntica
Es una tcnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constituyen la rodilla con
exquisita claridad sin que el paciente se someta a radiaciones. Los componentes esenciales
de IRM consisten en:
a. Campo magntico homogneo y uniforme en el que se expone el cuerpo o segmento.
b. Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energa liberada por los
hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos.

P g i n a | 96

c. Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posicin del cuerpo y el campo


electromagntico.
d. Proceso de computacin que reproduce la reconstruccin de imgenes.
Las imgenes de IRM, son consecuencia de un parmetro extrnseco (operador) e
intrnseco (tejidos).
El operador es quien maniobra el tiempo de repeticin pulsando la radiofrecuencia (RF).
Las imgenes pueden ser obtenidas en planos sagitales, parasagitales, coronales y axiales;
adicionan a esto imgenes espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar
una visin estereoscpica (tridimen-sional) del sector explorado.
El menisco, para ser explorado, arbitrariamente puede ser dividido en cuerno anterior,
posterior y cuerpo. Al corte, el menisco adquiere configuracin triangular, con su base que
representa su porcin perifrica en contacto con la cpsula; los otros dos lados son sus
caras articulares.
La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de los meniscos. Sin
embargo, complementariamente, la imagen sagital tiende a ser la ms usada en la
exploracin del cuerno anterior y posterior del menisco; mientras el plano coronal es mejor
para visualizar el cuerpo meniscal. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluacin de otras
porciones de la rodilla, infrecuentemente se adquiere para la informacin de cambios
patolgicos pertinentes al menisco.
Los trastornos degenerativos y patolgicos del menisco, son demostrados con IRM,
mediante signos de intensidad anormal en el substrato del fibrocartlago, o en la distorsin
de su configuracin triangular o separacin perifrica de su cpsula. Se ha especificado un
sistema de graduacin de I al III para estos signos anormales, correlacionado con cambios
histolgicos.
I
Degeneracin
II
Degeneracin
difusa,
mayor
III Ruptura, alteracin de los lados del tringulo.

zonal
junto

la

pequea.
cpsula.

Las zonas de ruptura se ven ms claras cuando estn separadas y les entra lquido. Las
rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan ms al menisco medial, las
rupturas horizontales son de naturaleza degenerativa, que junto a los quistes meniscales
afectan ms al menisco lateral. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal,
usualmente en el compartimento anteroexterno. La imagen sagital lo muestra como una
"rueda" delante del cuerno anterior.
3.8. Diagnstico diferencial
a. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados con radiografas. Pueden
producir dolor y bloqueo.
b. Osteocondritis Disecante, el desprendimiento de un fragmento condral del cndilo
externo, preferentemente, puede ocasionar dolor y bloqueo. Se detectan con las
radiografas y artrografas.
c. Condromalacia, degeneracin del cartlago articular, sobre todo patelar, con dolor difuso
a la marcha y se detecta mejor con TAC.
d. Otros como sinovitis por cristales, artrosis, quistes parame-niscales, que aparte de traer
implcitos el dolor articular, algunos pueden en ocasiones producir bloqueo articular.
3.9. Tratamiento: Artroscopa-lser
La incorporacin de la artroscopa para el diagnstico y tratamiento de las lesiones de
rodilla, que en estos dos ltimos lustros se ha encumbrado con el uso de sistemas de
cmara y vdeo incorporado, sistemas de luz, instrumental mecnico cada vez ms
sofisticado y motorizado; as como guas, tcnicas de fijacin y uso de lser, permiten as,

P g i n a | 97

no slo diagnosticar sino la extraccin de cuerpos condrales, correccin de plicas


rotulianas, suturas intraarticulares, resecciones, afeites y hasta reconstrucciones
artroscpicas de ligamentos o implantes de injertos autlogos, homlogos o artificiales.
An est caminando hacia el futuro la artroscopa, con nuevas tcnicas como el artroscopio
rotador (corta, repara, escinde, diseca y puede usarse en hombro, mueca, discos
lumbares y an las artroplastas son los beneficios venideros de la ciruga que tiende a ser
cada vez menos cruenta).
El uso del lser en ciruga ortopdica, no ha avanzado como en otros campos, por no estar
adecuado para cortar y remover hueso, mas s para las partes blandas. Se puede usar el
lser de dixido de carbono "a distancia" y el neodimium: Nd, YAG (itrium, aluminio y
garnet) "de cerca".
El uso del artroscopio debe ser sereno y "controlado", requiere de mucha pericia y
experiencia; no debemos descuidarnos de la clnica haciendo de la artroscopa una "rutina",
usarla s para rodillas con problemas desentraando diagnsticos certeros (100%) y en la
ciruga de partes blandas y superficies articulares.
3.10. Tratamiento conservador
En la "rodilla bloqueada" debe hacerse la reduccin inmediata, mejor con anestesia general
si es un menisco luxado. Colocar al paciente anestesiado en decbito dorsal y llevar a
flexin mxima la cadera y la rodilla comprometida. Si es el menisco externo se fuerza la
rodilla en varo, se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones. Si el
bloqueo se provoca por el menisco interno, se fuerza en valgo la tibia, rota internamente y
se extiende lentamente la articulacin.
Cuando el menisco est "enfermo", se sospecha de una ruptura o inflamacin; en pocos
casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es un "bloqueo real" o "bloqueo falso", pues
el real es casi siempre quirrgico, inmediato o mediato, el falso por ejemplo que es por
hemartrosis se resuelve con puncin, reposo y traccin cutnea de 24 a 36 horas.
Si no hay bloqueo, slo la IRM, la artrografa o la artroscopa nos puede precisar la lesin,
algunas muy pequeas y cercanas al borde capsular, susceptibles de repararse
espontneamente y tributarias de tratamiento no quirrgico de "prueba", es decir: calza de
yeso, ms AINES por un mes y luego rehabilitacin intensa de potenciacin muscular.

3.11. Tratamiento quirrgico


Se ha llegado a un consenso sobre la opcin quirrgica de una alteracin meniscal:
a. Si la lesin meniscal es mnima, con poca sintomatologa y sin ocasionar inestabilidad,
no se requiere sino esperar operar.
b. Hacer menisectomas parciales en todo menisco estable, con rupturas verticales u
horizontales, desprendidos parcialmente en su borde cncavo o en sus astas, o suturar los
pequeos desgarros capsulares.
c. Resecciones totales si los meniscos son inestables, ampliamente comprometido por
rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a repeticin, pues su permanencia
provocara ms artrosis que un menisco atrfico que reemplaza a las meni-sectomas.
La escisin o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por artrotoma o
artroscopa quirrgica.
3.12. Artrotoma

P g i n a | 98

Se efecta en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de artroscopio


quirrgico. Previa a la ciruga se asesora al paciente para hacer un programa de
rehabilitacin o fortalecimiento muscular.
La ciruga bajo anestesia raqudea o general, se practica con torniquete neumtico luego de
la expresin sangunea, para facilitar el campo visual y ahorrar tiempo. Rodilla en 90 de
flexin, las incisiones para rotulianas u horizontales deben evitar lesionar la rama
infrarotuliana del safeno interno; explorar el compartimento anterior y el posterior, este
ltimo si es posible con otra incisin agregada. Esto se evita con la artroscopa.
La asistencia ulterior empieza al da siguiente con ejercicios isomtricos de los msculos
hasta donde es permisible en una rodilla con vendaje compresivo y mullido; una vez que
pueda elevar el miembro se le ordena marcha progresiva. Son frecuentes las hemartrosis
iniciales y las hidroartrosis ms tardas que deben punzarse si son significativas.
3.13. Artrotoma quirrgica
Las menisectomas parciales o integrales, as como las reparaciones o suturas de
desprendimientos de bordes capsulares, se efectan con escasa morbilidad y a corto plazo.
La recuperacin es rpida y a veces ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a
largo plazo.
3.14. Complicaciones
Las ms frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crnica de resolucin en
el inmediato postoperatorio. Es poco frecuente la fstula sinovial que mejora con reposo de
3 a 4 semanas; el compromiso de vasos poplteos y nervios se complican, ya sea por
torniquete o falla quirrgica. Secuela tarda es la artrosis.

4. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lmina 32:3)


Las estructuras estabilizadoras, dinmicas y estticas de la rodilla funcionan sinrgica y
coordinadamente a las solicitaciones. Los ligamentos intraarticulares o cruzados y
extraarticulares o colaterales se ven comprometidos en su integridad por factores
predisponentes como edad avanzada, sobrepeso, hipotrofia muscular, etc., a los que se
aaden traumatismos que rebasan su capacidad de elasticidad, de 6% a 8% de su
longitud, ocasionando lesiones que en el caso de los ligamentos se denominan "esguinces".
4.1. Mecanismos de lesin
Segn diferentes investigadores, de acuerdo a la frecuencia se podra resumir as:
a) Movimiento de valgo, flexin y rotacin interna del fmur sobre la tibia.
b) Movimiento de varo, flexin y rotacin externa del fmur sobre la tibia.
Ambos mecanismos se iniciaran rompiendo los ligamentos colaterales interno o externo
respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza ejercida, si fuera mayor, continuara
con la lesin del LCA, cpsula posterior y aun el LCP.
c) Hiperextensin, compromete al LCA.
d) Desplazamiento anteroposterior, disrupcin preferente de LCP.
Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamentos son
excepcionales; stos se comprometen incluyendo elementos vecinos a los que estn
relacionados como es la cpsula y si se rompen completamente uno de los ligamentos, la
disipacin de la fuerza del trauma comprometer otro ligamento. En atencin del grado de
compromiso de los ligamentos, se clasifican en:

P g i n a | 99

I. Leve compromiso de mnima cantidad de fibras, dolor suave sin inestabilidad articular.
II. Moderado, disrupcin de ms fibras ligamentosas y una reaccin articular ms
importante,
sin
prdida
de
la
estabilidad.
III Severa, disrupcin completa del ligamento con inestabilidad articular. Estos esguinces
se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular ante las pruebas de stress en:
Inestabilidad de
1+, desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento
2++, separacin de 5 a 10 mm (tratamiento ortopdico o
3+++, separacin de 10 o ms mm (tratamiento quirrgico).

ortopdico).
quirrgico).

Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener una nocin clnicoquirrgica ms aproximada.
4.2. Diagnstico de las lesiones ligamentarias
Todo esguince est precedido de un trauma significativo a precisar en el interrogatorio, al
que se agrega dolor, inflamacin y grados de impotencia funcional que guiaran al
compromiso del ligamento o complejo ligamentario. Para evidenciarlo se usan las
siguientes pruebas de stress, que requieren muchas veces la sedacin o anestesia del
paciente si es muy musculoso, y la comparacin con el miembro sano (nios).
Test de Abduccin o Valgo "Bostezo interno": Con el paciente en decbito supino y el
miembro comprometido algo abeducido del otro con una mano en la cara externa de la
rodilla y a otra cogiendo el tobillo, se aplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla.
Se efecta estando la articulacin a 30 de flexin o estando en extensin de 0, su
interpretacin vara si es + a 0, quiere decir que existe compromiso del LCM, LCA y
cpsula posterior. Si es negativo a 0 y + a 30 significa que slo el LCM est afecto.
Test de Aduccin o Varo "Bostezo externo": La maniobra es inversa a la sealada en el
caso anterior, es decir se ejerce con una mano en el lado interno de la rodilla y con la otra
se lleva al varo. Si es + estando la rodilla a 0, se evidencia compromiso del LCL, ms la
bandeleta iliotibial, hasta el LCA y LCP. Si slo es positivo a 30 es factible la ruptura del
LCL, ms la bandeleta IT y hasta el bceps sural.
Test del Cajn anterior: Paciente en decbito dorsal, rodilla en flexin de 90 y pie en
posicin neutra. Sentado el examinador casi en el pie del paciente, coloca ambas manos en
la porcin posterosuperior de la pierna y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira
sta hacia adelante. Si existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial, es
positiva e indica lesin de LCA con 70% de acierto, ya que el menisco realiza labor de
cua, evitando algo la progresin hacia adelante del segmento superior de la pierna,
motivo por la que se prefiere la modificacin de LASHMANN; la misma prueba a 30 de
flexin de rodilla da aciertos de hasta 90%.
Test de Cajn posterior: En las mismas circunstancias que el descrito anteriormente,
pero empujando hacia atrs la pierna se revela la ruptura del LCP.
Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodilla en flexin de 90
o 30, se efectan las pruebas con la pierna en 30 de rotacin externa (LCM + LCA +
cpsula posterior) o 15 de rotacin interna (LCL + LCA), diagnosticndose as las
inestabilidades rotacionales de la rodilla.

La evidencia de estas pruebas, cuanto ms precoz se efecten al momento del trauma, nos
revelan compromisos agudos susceptibles de corregir de inmediato. En cambio, las lesiones
o esguinces antiguos, de rodillas que falsean o subluxan en varo, valgo, anterior posterior
o rotatorio, junto con dolor y aumento de volumen, se clasifican como sigue:
4.3. Clasificacin de las lesiones ligamentarias

P g i n a | 100

I. Inestabilidad no rotatoria
a)
b)
c)
d) Posterior

Interna
Externa
Anterior

II. Inestabilidad rotatoria simple


a)
b)
c) Posterior

Anterointerna
Anteroexterna

III. Inestabilidad rotatoria combinada. Las ms comunes son:


a)
Anteroexterna
b) Anteroexterna y Anterointerna

Posteroexterna

Los diagnsticos de las lesiones no rotatorias son sencillos, con las pruebas descritas; en
cambio las rotatorias, particularmente combinadas, requieren mucha experiencia del
examinador.
4.4. Exmenes auxiliares
Radiografas
La radiografa simple en los compromisos ligamentarios slo es til si revela
desprendimientos seos de las inserciones de stos: condlea, espina intercondlea o
cabeza peron. Documentos ms valiosos son las radiografas bilaterales en stress, que
revelan los grados de compromiso ligamentario segn el desplazamiento que se evidencia
en estas placas radiogrficas; por ej.:
a) Para explorar el compromiso del LCM, forzar en valgo las rodillas amarrando una
almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas. El bostezo medial de la rodilla
comprometida va a revelarse.
b) Para el ligamento LCL, colocar almohadilla entre rodillas y amarrar juntos los tobillos, el
bostezo externo se manifiesta del lado comprometido.
c) Para el ligamento cruzado anterior, se pide elevar con el antepie un peso mayor a 12 kg,
y la meseta tibial se protuye hacia adelante, momento en que se toma la placa lateral de
rodilla. Lo contrario para el LCP es cuando se procura jalar con el taln dicho peso y la
meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior.
Actualmente existe un aparato denominado "ARTROMETER" que a la vez compara el grado
de soporte de tensin de los ligamentos normales y sus defectos, y sirve para efectuar
diferentes pruebas de stress con evidencias radiogrficas.
IRM
El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos, muchas veces engaosos en pacientes
musculosos y adoloridos. Las diferentes imgenes resultantes en la exposicin al campo
electromagntico, permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los
compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales, teniendo en
cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. Para su mejor evidencia se usa un
dispositivo denominado MPR, que permite la adquisicin volumtrica de los datos, logrando
as, selectivamente, tomas parasagitales que evidencian las seales anormales.
Para los ligamentos colaterales M y L, son precisos los cortes coronales y axiales. Estas
diferentes imgenes nos dan criterios casi de diseccin anatmica para permitirnos
abordajes precisos y ciruga artroscpica mejor dirigida.

P g i n a | 101

4.5. Tratamiento
Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos.
a) Los recientes o agudos que se encuentran entre el I - II casi siempre comprometen un
solo complejo ligamentario. Su tratamiento es conservador con una calza de yeso por 6 a 8
semanas, ejercicios isomtricos del cuadrceps y al trmino de ello intensa rehabilitacin
integral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. En el caso de compromiso
de 2 o ms ligamentos, la actitud es quirrgica restableciendo la continuidad ligamentaria
con suturas no reabsorbibles, reimplan-tando desprendimientos seos, usando
autoinjertos, aloinjertos o implantes sintticos. Estas reconstrucciones ligamentarias se
pueden hacer mediante artrotoma o artroscopa, esta ltima est en boga, usa rayos lser
y permite recuperaciones ms precoces con mejores pronsticos al parecer hasta el
momento. Por ejemplo, la reconstruccin del ligamento LCA a base del ligamento patelar
produce ptimos resultados con la artroscopa dirigida. Es evidente que los esguinces de
III son exclusivamente quirrgicos en cualquier tipo de pacientes, deportistas o no, para
conservar la estabilidad de la rodilla.
b) Los casos antiguos son objeto de cirugas radicales y requieren de plastas con
tendones, fascias, homoinjertos, prtesis inertes de reemplazo y reconstruccin, siendo de
pronstico ms reservado que los tratamientos precoces. Muchos pacientes en estos casos
no quieren intervenirse y se conforman con el uso de rodilleras feruladas.

5. Ruptura del aparato extensor de la rodilla


Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzada como consecuencia
de procesos degenerativos y contracturas violentas ante una brusca flexin de la rodilla,
comprometiendo el aparato extensor de la rodilla por discontinuidad de sus elementos ya
sea a nivel del tendn cuadricipital en su insercin en el polo superior de la patela o a nivel
del tendn rotuliano en su insercin rotuliana, o insercin TAT o cuerpo del tendn.
5.1. Signos y sntomas
Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor, deformacin con evidente hundimiento
en la zona de ruptura, aumento de volumen de la rodilla y sobre todo impotencia para la
extensin de esta articulacin.
Casi siempre el paciente que est parado y por contraccin violenta sufre ruptura, da un
paso hacia atrs y cae. Puede en el momento del accidente palparse el surco de ruptura,
pasado el momento agudo, si el paciente se abandona, dicho surco se amplia y la rodilla va
quedando flexa. La IR nos brinda las mejores imgenes en su compromiso al extremo de
evidencias no solamente los procesos degenerativos, los compromisos de ruptura
microscpica y las grandes discontinuidades.
5.2. Tratamiento
En emergencia ante las evidencias mencionadas, practicar primero puncin para evacuar
la hemartrosis, aliviando as el dolor agudo ocasionado por la tensin e irritacin de la
sangre en la articulacin. Luego colocar frula posterior inmovilizadora y prepararlo para la
ciruga, proteccin antibitica.
Ciruga
En la etapa aguda es factible la sutura y reinsercin con elementos no reabsorbibles. En la
etapa crnica es necesario efectuar plastas con fascias o prtesis. El postquirrgico
consiste en inmovilizar la rodilla con aparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas.
El tendn rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes al romperse a nivel del
polo rotuliano o insercin del TAT. Los signos clnicos son similares a excepcin del ascenso
de la rtula. Su tratamiento es quirrgico mediante sutura o reinsercin cuando es

P g i n a | 102

reciente. En los casos antiguos se recurre a plastas tendinosas o fasciales para restablecer
la continuidad y funcin del aparato extensor.
Actualmente, la artroscopa quirrgica soluciona ms incruen-tamente estos casos y
evidencia recuperaciones ptimas precoces, sobre todo en los estados agudos.

Traumatismos
y pie

de

pierna,

tobillo

Dr. Manuel Barrenechea Olivera


FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERON; LUXOFRACTURAS DE TOBILLO; RUPTURAS DEL TENDN DE AQUILES Y EL PLANTAR
DELGADO; FRACTURAS DEL: CALCNEO, ASTRGALO, METATARSIANOS Y
FALANGES; LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO; CLNICA,
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO

1. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERON


Son las fracturas ms frecuentes del esqueleto (15%). Este segmento, en su cara
anterointerna carece de msculos y slo se cubre de piel y TCS; por ello sus fracturas se
exponen con mayor incidencia (75-85%). A su vez, suele ser asiento de hematomas,
compromisos vasculonerviosos, osteomielitis, seudoartrosis y vicios de consolidacin.
2. FRACTURAS DE LA DIFISIS DEL PERON
El peron, hueso ferulario, tiene importancia a nivel de sus extremos por servir de
insercin a elementos tendinosos y ligamentarios, a la vez por dar estabilidad a las
articulaciones. Las fracturas aisladas de difisis del peron no tienen mayor importancia,
generalmente obedecen a traumatismos directos. Su sintoma-tologa puede pasar
inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha, localizado en el foco de
fractura. El tratamiento no precisa siempre de yeso, pero es un recurso efectivo la bota de
yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la consolidacin.
3. FRACTURAS DE DIFISIS DE TIBIA
Estamos refirindonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar comprometida la difisis
de peron. La tibia est cubierta hacia atrs y afuera por tres compartimentos, delimitados
por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peron. En dichos compartimentos los
traumatismos pueden originar aumentos de presin ("Sndrome Compartamental").
3.1. Mecanismo
El mecanismo generalmente tiene relacin con la configuracin de la lnea de fractura,
pudiendo ser: directos, indirectos y mixtos.
a) Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso; ejem, un puntapi o coz en la
difisis, produce fracturas transversales. Los aplastamientos o compresiones producen
fracturas conminutas.
b) Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento, es decir dos
fuerzas paralelas, pero de sentido contrario. Ejem, planchazo sobre el pie que despeja una
pelota en rebote o la hiperflexin estando el pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. En
cambio, la hiperflexin con tres puntos de apoyo, frecuente en los accidentes de trnsito,

P g i n a | 103

ocasiona las fracturas en mariposa. La rotacin o torsin, que ocasiona trazo espiroideo, se
ve en los esquiadores. Es frecuente la fractura por fatiga, frecuente en atletas por
sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflamatorio, dolor localizado a la
marcha) y las fracturas patolgicas, a veces sin trauma significativo, como sucede en los
ancianos, por osteoporosis.
3.2. Sintomatologa
La violencia del trauma, el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado de
desplazamiento fracturario ocasionan los sntomas: dolor intenso, impotencia funcional
absoluta, movimientos anormales, crujido, aumento de volumen y deformacin. Pasado el
momento agudo puede presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC).

3.3. Clasificacin
Existen muchas clasificaciones, con fines didcticos interesa clasificarlas de acuerdo a su
exposicin y estabilidad en:
A)
Cerradas
B) Estables e inestables.

expuestas,

3.4. Fracturas Cerradas de Huesos de la Pierna


Son las fracturas que no tienen comunicacin con el medio externo y, segn TSCHENE y
GOTZE, vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en:
GRADO 0. (Contusin LEVE). Escasa o nula lesin de tejidos blandos.
GRADO 1. (Contusin MODERADA). Abrasiones superficiales y moderada tumefaccin del
TCSC.
GRADO 2. (Contusin INTENSA). Abrasin profunda, con edema a tensin y vesculas.
GRADO 3. (Contusin GRAVE). Tumefaccin a tensin, flictenas y sndrome
compartamental.
La opcin del tratamiento vara de acuerdo al grado: Enyesado (0 a 1 ) y enclavado o
fijacin externa o fijacin interna en (2 a 3).
Las fracturas cerradas de tibia sin o con mnimo desplazamiento, estables, se tratan con
yeso muslopedio, la rodilla en semiflexin de 10 a 20 y tobillo a 90, durante 4 a 6
semanas de reposo relativo (sin asentar el pie y pudiendo caminar con muletas), y
ejercicios del cuadrceps. Luego colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendn rotuliano
y condleo, permitindole marcha controlada, hasta completar las 12 semanas. Hacer
control radiogrfico antes de cada cambio de yeso. La fractura debe consolidar en 16
semanas. En pacientes politrau-matizados con fracturas de ambas piernas se recomienda
enclavado intramedular o fijacin externa o interna.
Las fracturas de tibia con peron intacto son de consolidacin tarda (30%), tienden a
deformidad en varo (24%) segn TIETZ y Col. En caso de las fracturas con peron intacto
no desplazadas o con mnimo desplazamiento, constatamos a las 4 a 6 semanas
desplazamiento fracturario comparativo o falta de presencia de callo seo a las 12 a 16
semanas, preferible enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peron y
poner fijacin externa compresiva definitiva. Tambin se puede realizar osteosntesis con
placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas DCP extrechas).
3.5. Fracturas Cerradas Desplazadas de Huesos de la Pierna
Deben reducirse bajo anestesia local, regional o general, siempre y cuando:

P g i n a | 104

1 Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies fracturadas en


el
eje
frontal
y
lateral.
2 Deformidades angulares en varo de 5 o ms y valgo y anteroposteriores mayor de 10.
3
Acortamientos
mayores
a
1
cm.
4. Ningun grado de rotacin (comparar con el otro miembro).
Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo y la contractura de
partes blandas. Si se alnean o permanecen as son estables, lo contrario es inestable e
irreductible. Para alinear o reducir la fractura existen tres mtodos:
A) Extemporneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesin, bajo traccin (muslo) y
contratraccin (pie) mecnica sostenida, el traumatlogo efecta las maniobras suaves, de
acuerdo a los desplazamientos y coloca muslopedio de yeso. Si suelen desplazarse los
fragmentos a pesar del yeso, es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento
distal y proximal e incluirlo al yeso (mtodo de Bohler) para evitar desplazamientos. Tener
en cuenta la posibilidad de realizar cuas en el yeso (Lmina 34:1,2).
B) Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los que no se ha
logrado reduccin extempornea y presentan excesivo edema y flictenas que impiden
maniobrar, algunas fracturas expuestas con signos de infeccin: Hacer traccin esqueltica
transcalcnea o de epfisis distal de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso
de traccin y/o mantener el alineamiento hasta la resolucin del edema, flictenas y
curacin de heridas, seguir despus con yeso muslopedio a las 3 4 semanas.

C) Quirrgico: En las fracturas cerradas inestables, se tiende con facilidad a la tentacin


de un mejor alineamiento y una fijacin interna slida. En orden de prioridad y ventajas
estaran:
1. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de imgenes y, mejor an,
bloqueado
con
tornillos
si
los
trazos
de
fractura
lo
permiten.
2. La fijacin externa con aceptable alineamiento y/o mnima osteosntesis con 1 2
tornillos
de
compresin
interfragmentaria.
3. Placas compresivas AO (Lmina 34: 3-6).
La idea de tratar por mtodos incruentos prevalece en vista de estadsticas que aducen por
una consolidacin ms rpida, la menor incidencia de infecciones y seudoartrosis. Los
mtodos cruentos estn en boga, por la era antibitica que controla las infecciones, la
resolucin en un solo acto quirrgico del problema fracturario y el ahorro de camas
hospitalarias.
3.6. Fracturas Expuestas
Desde la aparicin del hombre sigue siendo problema esta lesin, que compromete ms la
pierna. Hasta el siglo pasado el nico recurso era la amputacin para salvar la vida por la
complicacin ms grave: La infeccin.
Con los nuevos recursos, como Asepsia, antibioticoterapia, rayos x (intensificador de
imgenes) y tcnicas ms depuradas los resultados son cada vez mejores.
El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia, disponibilidad de recursos y
un diagnstico acertado bajo la ptica de clasificaciones que aporten conceptos del
tratamiento, evolucin y pronstico.
Adoptamos as la clasificacin del compromiso seo en grupos del Dr. Alfredo Aybar
Montoya, y la interrelacin con el grado de alteraciones de tejidos blandos (CAUCHOIX
MULLER).
* Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso seo (Aybar Montoya)

P g i n a | 105

Grado de compromiso seo:


1.
Trazo
simple
transverso
u
oblicuo
corto,
2.
Trazo
doble
con
fragmento
intermedio
en
"mariposa",
3.
Trazo
doble
a
distancia
en
la
difisis
"segmentario",
y
4.
Conminuta.
4A. A grandes fragmentos, susceptibles de ser reducidos quirrgicamente, y
4B. A pequeos fragmentos difciles de alinear
Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix - Muller- Gustilo)
I. Heridas lineales de bordes netos, que pueden tener hasta uno o dos cm de longitud, en
comunicacin
al
hueso.
II. Cuando hay prdida de T.B. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la difisis del segmento
pierna. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario, diferido, colgajos, plastas
"Rotacional"
o
"Voltereta"
o
por
acortamiento)
III. Mayor al 1/3 del segmento pierna, desflecada, anfractuosa, con prdida de sustancia
(P.B.), difcil de lograr cobertura.

Ambos conceptos, relacionados en coordenadas, pueden proporcionarnos actitudes


teraputicas, evolucin y pronstico, como muestra el cuadro que sigue:
Por encima de la diagonal, al extremo izquierdo, estn los casos ms sencillos a tratar,
posibles de resolucin en un solo acto quirrgico. Por debajo estn los casos ms
complicados y duraderos, tributarios de varios actos quirrgicos seos o de tejidos blandos
(injertos, limpiezas, necrectomas). Llegando al extremo inferior derecho, casos que
puedan terminar en amputacin.

* Otras variables para el manejo de Fx. expuestas


A) Momento quirrgico del fracturado al llegar a emergencia, puede ser:
a
.
Dentro
del
momento
agudo
(MA),
entre
las
0
y
8
horas,
b. Pasado el momento agudo (PMA), entre las 8 horas a 3 semanas, y
c. Antiguas. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o ms de producidas.
B) Edad: Menores de 30 aos. Entre 30, 50 y mayores
C) Isquemia de la pierna comprometida
Pulso
disminuido
y
Disminucin
del
Pulso
Parlisis
/
Prdida
Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje

Perfusin
Capilar:
de

de 50 aos (1.2.3)

Normal
(1)
Parentrico
sensibildad

(2)
(3)

D) Shock.
Presin
sistlica
siempre
Hipotensin
Hipotensin

Buen
xito
de

Regular
resultado
Amputaciones 7 - 11 (media 9,1)
* Mtodo

>
90
transitoria
permanente
3
a
6
-

mm
6
7

Hg.
puntos
(media

(1)
(2)
(3)
4,9)

P g i n a | 106

1. Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock, respiratorios y otras


alteraciones
que
comprometan
la
vida.
Reconocer
herida.
2. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente, tomar rayos X y preparar
pre-operatorio.
(anestesia,
sangre
y
SOP).
3.
Despojar
toda
la
ropa
y
anestesiar
en
sala
sptica.
4. Lavado y rasurado estando el paciente en traccin. No sacar apsito de herida.
5. Pasa a SOP. Asptica, se pinta campo operatorio y se asla con campos estriles
6. Colocacin de mandiles, guantes, sacar apsito de herida y proceder a la irrigacin,
incisin,
desbridamiento,
hemostasia,
curetaje
y
limpieza
de
la
zona.
7. Reducir fragmentos seos o alinear, desechando frangmentos seos libres pequeos.
8.
Fijar
la
reduccin
(FED
o
aparato
de
yeso
muslopedio).
9. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras horas, segn
criterio del cirujano o slo afrontar y dejar abierta la exposicin con gasa vaselinada o
Jelonet.
10. Si es de 3 grado de compromiso de partes blandas, decidir si por la conminucin sea
se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y secundario de la herida o bien
planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta para una precoz cobertura (Injertos,
plastas o colgajos microvascularizados), para evitar infeccin y mayor prdida sea.
La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores o
tractocompresores, que an existen como un aparato pesado, costoso, complicado y de
difcil acceso a las clases menesterosas. Hoy, dichos tutores, que en su mayora pueden
ejercer compresin, distraccin y a veces hasta acomodacin de desplazamientos
fragmentarios, estn destinados a la transportacin, callostasis, correccin de eje,
dinamizadores y compresores. Se han concebido aparatos o montajes ms tiles, menos
complicados y costosos, dentro de los que se destaca el FED, para utilizar en forma
primaria y definitiva en el tratamiento de las fracturas expuestas. Consiste en 6 clavos
(Steimann) que atraviesan el hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus
extremos, distantes de la piel, con varillas de aluminio que sirven como frulas externas,
cementadas con acrlico (Methyl metacrilato) en diferentes montajes (bilateral, unilateral,
trapezoidal, etc.). Este dispositivo dista de ser caro, es cmodo y elstico permite el
movimiento de ambas articulaciones proximales al foco de fractura, facilita las curaciones
tpicas o necrectomas de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de
consolidacin.
Captulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consideraciones de
compromisos neurovasculares, sndrome compartamental, infecciones, evaluaciones y
soluciones del compromiso seo y de P.B. frecuentes en este segmento y las actitudes
drsticas, como amputacin.
4. FRACTURAS MALEOLARES
En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulacin,
soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior, la mortaja bimaleolar,
el plafn tibial relacionado con el astrgalo y los ligamentos (mediales tricuspdeo o
deltoideo y lateral longitudinal).
4.1. Mecanismos
Segn LAUGE-HANSEN, los mecanismos ms frecuentes responsables de las fracturas de
tobillo son los de supinacin-adduccin y supinacin-rotacin externa. Las de menor
incidencia son las de pronacin-adduccin y pronacin-rotacin externa.
Dependiendo del grado de intensidad traumtica y edad, etc. los compromisos de tobillo
pueden ser leves si slo comprometen uno o dos ligamentos; moderados si el compromiso
incluye uno, dos y hasta tres maleolos, si se considera como tal el proceso posterior, y son
graves cuando comprometen el plafn o piln tibial y adems ocasionan desplazamientos
de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulacin tibioas-tragalina.
4.2. Clasificacin
La mayora de las clasificaciones son insuficientes, de all que nos parece mejor la
interrelacin clnico-radiolgica para medir la accin teraputica y pronstica de una

P g i n a | 107

fractura de tobillo; sirviendo de ayuda la relacin de la clasificacin de Danis-Weber y


Lauge-Hansen
4.3.
Relacin
Lauge-hansen

entre

las

clasificaciones

de

Danis-Weber

DANIS-WEBER

LAUGE-HANSEN

Tipo A (Lmina 35:1,2)

Supinacin-adduccin

Tipo B
externa

(Lmina

35:3,4)

Supinacin-rotacin
Pronacin-adduccin

Tipo C (Lmina 35:5,6)

Pronacin-rotacin externa

As relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor


simultneo bilateral con el edema localizado o generalizado, ms si existen o no
desviaciones del eje con la radiografa lateral y frontal, nos darn nocin de compromiso de
un, dos o tres malolos; la altura de este compromiso, es decir si alteran o no la
sindesmosis tibioperona inferior y si hay adems subluxacin o luxacin del astrgalo,
vislumbrando as el grado de compromiso del tobillo, y la actitud conservadora o
quirrgica.
As las fractura Tipo A, por debajo de la sindesmosis, sern enteramente ortopdicas, bota
de yeso por 6 a 8 semanas (si no estn desplazadas). Los compromisos de tobillo Tipo B,
lnea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperonea distal, de acuerdo a su
inestabilidad y desplazamiento podran resolverse ortopdica o quirrgicamente y las de
Tipo C, por encima de la sindesmosis, implican compromiso del ligamento interseo y de
parte importante del peron, elemento que da mayor estabilidad y tiene ms amplio
contacto con el astrgalo, son de resolucin quirrgica.
4.4. Diagnstico clnico
Especificar con respecto al dolor, localizado o amplio. Tumefaccin mnima de inicio y
mayor con el tiempo. Deformacin, notoria en varo o valgo y tamao del taln o antepie,
junto a la posicin en supino o prono, talo o equino. Por ltimo para quien tenga
experiencia, captar el "choque o peloteo" astragalino, que supone amplitud de la mortaja
bimaleolar.
4.5. Radiolgico
Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. Para visualizar mejor la
mortaja se practica la AP en rotacin interna de 20. Las radiografas AP evalan la
extensin y desviacin del compromiso bimaleolar; la inclinacin del astrgalo y
compromiso del piln tibial, pudiendo demostrar las fracturas por abduccin o rotacin de
los maleolos. La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotacin externa del
pie a nivel distal del malolo peroneo y nos revela el grado de desplazamiento
anteroposterior de este malolo.
Las radiografas en stress se obtienen luego de inyectar xilocana al 1% en la articulacin,
frecuente indicarla ante el desplazamiento de ms de 2 cm del astrgalo en una fractura
del malolo externo, con signos de ruptura del ligamento deltoideo. La inyeccin anestsica
no es aconsejable ante la posibilidad quirrgica, por el peligro de infeccin.

4.6. Tratamiento

P g i n a | 108

Urgencia: Se efecta en emergencia, luego del diagnstico clnico-radiolgico,


evaluacin que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar, bajo anestesia del
paciente, evitando en lo posible el edema extremo y flictenas si se procede lo ms
precozmente
posible.
Las maniobras consisten en traccin y contratraccin sostenida, luego se efecta el
movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura, por ejemplo: si el pie est
en supino se coloca en posicin prona o eversin. Si existe equinismo del pie y talon
prominente, luego de la traccin se coloca el pie en flexin dorsal y lo contrario si el pie
est con incremento de la longitud del antepie y en flexin dorsal, se pone en equino
extremo, con el taln en tamao normal e inmoviliza con bota de yeso.
Un control radiogrfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las
estructuras seas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la
anestesia hasta lograr reduccin satisfactoria; en caso contrario la fractura o luxofractura
es
inestable
y
ser
de
recurso
cruento.
No olvidar, es fundamental restablecer la longitud del peron y su posicin anatmica en el
surco peroneal de la tibia en la sindesmosis, ya que el desplazamiento de 1 mm, reduce en
un 40% la carga de contacto sobre el astrgalo y origina una artrosis precoz.
La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condleo), se
cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas.
Quirrgico: Recurso en las fracturas inestables, seudoartrosis (maleolo tibial) y las
fracturas epifisiarias desplazadas de los nios (SALTER-HARRIS III Y IV) y las que alteran
la
superficie
del
plafn
tibial.
El malolo peron se fija si est desplazado en ms de 1/3 de su longitud con clavo de
rush, tornillo de esponjosa u obenque. Si la fractura est por encima de la interlnea
articular se usa una placa de 1/3 de caa con un tornillo para acercar la sindesmosis
(llamado tornillo de posicin), por encima de esta articulacin. Se deja por 6 a 8 semanas,
en que se retira el tornillo de aproximacin y se permite la carga hasta las 12 semanas en
que consolida y debe sacar la placa, evitando as el dolor y la osteoporosis. En nuestro
medio
la
placa
se
retira
cuando
molesta
y
despues
del
ao.
El malolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares, obenque, hilo de
acero
o
minitornillos
esponjosos
(Lmina
35:
1,2).
Cuando se compromete el piln tibial (Lmina 35:5,6), su alineamiento es muy
complicado, requiere de manos expertas, lo menos cruento posible. Como van juntas
fracturas de la metfisis inferior, es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa
"cuchara" en neutralizacin ms injertos seos, o bien, si es excesivamente conminuta
artrodesis
tibio-astraga-lina,
con
FED
en
compresin.
Despus del acto quirrgico, colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitacin
temprana. En caso de ser un solo malolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4
semanas. Generalmente 4 semanas sin apoyo, luego 4 semanas con bota y deambulacin y
finalmente
vendaje
elstico
adhesivo
por
2
a
3
semanas.
Pronstico: Depende de:
a)
Tipo
de
fractura
(conminucin
y
b)
Desviacin
del
eje
c)
Presencia
y
tamao
del
fragmento
marginal
d)
Precocidad
de
e) Edad mayor de 40 aos empeora el pronstico.

estabilidad).
articular.
(III
malolo).
reduccin.

En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrlico tipo bota, para proteger al
paciente de s mismo; muchos pacientes, sintindose bien, caminan antes de tiempo sin
autorizacin, produciendo graves complicaciones en la osteosntesis.
4.7. Complicaciones
a)
Rigidez
b)
Artrosis
c)
d)
Pie
Zambo
e) Pseudoartrosis y consolidacin viciosa.
5. RUPTURA DEL TENDN DE AQUILES

post

articular.
dolorosa
Osteoporosis.
traumtico.

P g i n a | 109

Frecuente en la IV dcada, el 80% por mecanismo indirecto debido a deporte (salto, pique,
resbaln, etc.). Tpica es su ruptura a 3 cm por encima de su insercin calcnea y se
debera a procesos degenerativos progresivos, esencialmente por irrigacin insuficiente que
se revela microscpicamente por degeneracin edematosa, fibras tendinosas disociadas por
placas de esclerosis colgena densa y seudoquistes intratendinosos.

5.1. Clnica
Inicio brusco, sensacin de "crujido"(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar, con
dolor intenso. Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado, depresin digital en
zona del tendn lesionado o aumento de volumen por hematoma, flexin plantar negativa
al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia arriba.
Su comprobacin ms efectiva es con la IR.
5.2. Tratamiento
Yeso muslopedio, con rodilla flexionada en 45 y pie en extremo equino. No recomendable
por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente). Tenorrafia simple, con/sin refuerzo del
plantar delgado y sutura de lenta reabsorcin (vicryl). Bota de yeso alta con pie en equino
forzado. Cambio de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas, en que se despoja
el yeso e instala programa de rehabilitacin progresiva para dar elasticidad al grueso nuevo
tendn. A los 7 meses debe volver a sus actividades competitivas. Tambin se puede hacer
tenorrafia ms refuerzo con dos colgajos de fascia (Tcnica de LINHOLM), muslopedio con
rodilla en flexin de 45 y tobillo en equino por 4 semanas, luego bota de yeso o acrlico
por 4 semanas y finalmente vendaje elstico adhesivo tipo tensoplast por 2 a 3 semanas.
6. RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO
Incide en pacientes de la III dcada, a consecuencia de un esfuerzo deportivo (pique,
salto, impulso, etc.). Presenta tirn en la regin gemelar, como pequea "pedrada", sin
ocasionar impotencia funcional extrema. Las bailarinas de ballet la presentan con
frecuencia. Este msculo recesivo en el humano al romperse, se retrae hacia la regin
gemelar, donde gotea y ocasiona irritacin con edema. Si se indica reposo en cama o yeso
empeora, porque aumenta el volumen en dicha zona, es por eso que lo indicado es
caminar, aunque duela y sea rgido al principio, el hematoma y edema descienden a la
zonas laxas del tobillo y a los tres das estar sin sntomas, a menos que se trate de una
ruptura de los gemelos, ms seria, con signos depresivos a la palpacin inmediata de la
zona y equmosis temprana de la parte posterior de la pierna, se presenta sobre todo en
deportistas que han extremado los lmites de esfuerzo muscular. En ambos casos se usan
como sintomticos AINES y relajantes musculares, y vendaje elstico.
7. FRACTURAS DE ASTRGALO
Se les llam "Fracturas del Aviador", por ser frecuentes en los aviadores de la I Guerra
Mundial. Se producen por compresin del astrgalo entre el plafn tibial, que actua de
"yunque" y el calcneo de martillo. El astrgalo rene caractersticas esenciales a tener en
cuenta:
a) Anatmicamente presenta: Cabeza, cuello, cuerpo y cola o proceso posterior.
b) Gran parte de su superficie est cubierta de cartlago hialino, se nutre de lquido sinovial
en
parte.
c) Su circulacin se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte intrasea por la
regin
posteroinferior.
d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrgalo tiende a ocasionar necrosis asptica
(80% en el cuerpo y 45% en el cuello).
7.1. Sintomatologa

P g i n a | 110

Antecedente de cada sobre pie en flexin dorsal (balancn de avionetas), unida a dolor
intenso, edema, borramiento de los senos tarsianos, las radiografas y tomografas
muestran con mejor evidencia las fracturas y desplazamientos del astrgalo.
7.2 Clasificacin (Hunkins)
GRUPO I.- Fracturas no desplazadas del cuello de astrgalo. Sin necrosis avascular del
cuerpo,
sueldan
todas.
GRUPO II.- Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxacin subastragalina. Necrosis
avascular
del
cuerpo
en
el
42%.
S
consolidan.
GRUPO III.- Fracturas de astrgalo con cuerpo luxado del plafn y la subastragalina
(calcneo). Necrosis avascular en el 91% y consolidacin slo en el 10%.
Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso por 8 a 10
semanas.
Las fracturas desplazadas y subluxadas, si no se reducen al primer intento, necesariamente
hay que abordarlas mediante osteotoma del malolo tibial, reducirlas y fijarlas con agujas,
tornillos y placas si es necesario.

Las fracturas del proceso posterior o las llamadas tambin de Schephard o Cloquet,
producen presin sobre el tendn de Aquiles, pudiendo interrumpir la circulacin posterior.
Conviene diferenciarlas del sesamoideo "trigono de Berdeleve" u "os trigonum" de perfiles
netos a la radiografa y proceder a su reseccin en caso de fractura.
7.3. Complicaciones
a)
b) Artrosis postraumtica.

Necrosis

avascular.

El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y subastragalina. En


algunos casos de fracturas conminutas de astrgalo o necrosis asptica completa de ste,
vale hacer artrodesis o fusin calcaneotibial
8. FRACTURAS DE CALCNEO
Hueso frgil por su consistencia y resistente por su arquitectura, al que podemos
configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior o subastragalina,
importante por la presencia de una zona anterointerna o apofisaria y una posteroexterna,
el tlamo, que articula con el astrgalo y la tuberosidad posterior; b) Cara interna, en cuyo
centro se encuentra el sustentculum tali, que se articula con el astrgalo.
8.1. Clasificacin
Con fines didcticos los clasificamos en:
a)
Fracturas
SIMPLES,
que
no
b) Fracturas TALMICAS, que s lo comprometen.

comprometen

el

tlamo.

8.2. Mecanismo
El ms frecuente es por cada de altura o compresin (Fractura del Paracaidista), pudiendo
presentarse adems los mecanismos de cizallamiento, avulsin o traccin por la fuerza
contrctil del tendn de Aquiles y raramente por descompresin brusca (explosin de
submarino).
8.3. Diagnstico
Al antecedente traumtico se suma el dolor intenso, impotencia para la bipedestacin,
edema, equmosis, talalgia y hematoma a este nivel.
8.4. Radiologa

P g i n a | 111

Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. Las radiografas


simples anteroposteriores y axiales nos muestran los ensanchamientos, trazos sagitales del
calcneo. Las de perfil, donde apreciamos el ngulo de BOHLER (140 a 160), formado por
las lneas que pasan por las caras astrgalo-calcneas anterior y posterior. Sus ngulos
complementarios (40 a 20) disminuyen en las fracturas por aplastamiento; y el ngulo de
MICHEL DE LANGRE, formado por la lnea que pasa por la articulacin calcneo-cuboidea y
la astrgalo-calcneo anterior, normalmente de 98, ante el hundimiento del tlamo se
hace recto o agudo.
8.5 Sntomas
Despus del antecedente de cada de altura, buscar dolor espontneo del pie con
crepitacin a la palpacin. Impotencia funcional para la estacin de pie, ensanchamiento,
edema y equmosis de ste, pudiendo presentar aplanamiento del arco plantar y
ensanchamiento
del
pie.
Fracturas simples de calcneo: Casi siempre no desplazadas y de tratamiento incruento.
Pueden ser:
1.
Tuberosidad
interna.
2. Tuberosidad superior ("pico de pato"), arrancamiento por traccin del tendn de Aquiles.
3.
Retrotalmicas
o
del
tubrculo
externo.
4.
Del
sustentaculum
tali.
5.
Fracturas
del
ngulo
superior
de
la
apfisis
mayor
(Mouchet).
6. Fracturas de BIDET o apfisis trclear posterior.
Fracturas talmicas: Las ms numerosas e importantes, por conminucin o aplastamiento.
Pueden ocasionar desplazamiento del tlamo, con hundimiento de ste en forma vertical u
horizontal, o desviaciones angulares (arriba, adentro o externa), acortamiento, rotacin o
ensanchamiento; o pueden lesionar la articulacin (tlamo), con inmediata fragmentacin
y hundimiento o mediata: necrosis avascular.
8.6. Tratamiento
Inmovilizacin con bota de yeso por 8 semanas, en las fracturas simples sin
desplazamiento
y
en
la
de
ancianos
y
tabticos.
En las fracturas con compromiso del tlamo y simples desplazadas, hundidas,
ensanchadas, si son recientes, son susceptibles de tracciones bi o trirradiadas para su
reduccin o bien mediante compresiones u osteotomas, luego se inmovilizan con placas
y/o tornillos de esponjosa, agregando si es necesario injertos seos, seguidos de bota de
yeso
por
6
a
8
semanas.
Slo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al tlamo son
conminutas, subluxadas o luxadas, pudiendo efectuar de inicio (GALLY) para ahorrar
tiempo
de
consolidacin
y
molestias,
sobre
todo
dolor.
El pronstico depende de la edad, conminucin y compromiso talmico.
8.7. Secuelas
Formacin de espolones calcneos, talalgias, alargamientos relativos del tendn de Aquiles,
ensanchamientos del taln, pie plano traumtico, artritis subastragalina, pie cavo
traumtico, artritis mediotarsiana, descalcificacin, atrofia muscular, adherencias, pie
congelado, pie doloroso y rgido. Pedir siempre planigrafas que nos pueden servir para el
pronstico y tratamiento.
9. FRACTURAS DE METATARSIANOS
Son fracturas en su mayora por aplastamiento, pudiendo comprometerse uno o ms
metatarsianos, estar o no desplazados. Interesan entre las ms importantes y frecuentes:
A) Fractura de la cabeza del 1 metatarsiano: Debe restituirse a su integridad lo mejor y
precozmente posible y evitar rigidez y dolor, en cuyo caso se har intervencin quirrgica
desde reseccin de base de falange proximal del dedo gordo hasta artroplasta.

P g i n a | 112

B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presin en la marcha


y retardan su consolidacin.
a. Fractura de JONES: comprometen la base de la apfisis estiloides del V metatarsiano; su
mecanismo de fractura es flexin y supinacin forzada del pie.
b. Fractura de Tenis: El trazo de fractura est en la base del extremo proximal del V
metatarsiano. Ambos, si se encuentran desplazados, es mejor reducirlos cruentamente y
fijar con tornillo u obenque (Lmina 33:1,2), ms bota de yeso por 4 a 6 semanas; si no
hay desplazamiento slo bota de yeso por 4 semanas.
c. Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales, oblicuas, espiroideas o
conminutas. Si es un metatarsiano sin desplazamiento, slo inmovilizarlo en forma
semirrgida con tensoplast o bota de yeso; si son 2 3 metatarsianos sin o mnimo
desplazamiento; bota de yeso por 4 semanas. Si estn desplazados, se puede practicar
osteosntesis y colocar bota de yeso (Lmina 33:3).
d. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del "caminante", no hace sino
revelar un pie insuficiente en jvenes sometidos a marcha, bailes prolongados, que
presentan espontneamente fracturas diafisarias en el 2, 3 y 4 metatarsiano, a veces
bilateral. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y apoyar y luego
equmosis despus de ejercicio en bipedestacin prolongada. Se da en reclutas o en
personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas.
Etiopatogenia: pie caracterizado por:
Acortamiento
del
primer
Sesamoideos
- Hipermovilidad del 2, 3 y 4 metatarsiano.

metatarsiano

(atvicus).
retrasados.

Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2 metatarsiano) y


de
fracturas
antiguas.
El tratamiento es inmovilizacin con bota de yeso por 4 a 6 semanas.

10. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE


10.1 Clnica
Dolor en la zona lesionada, tumefaccin marcada y equmosis en el dedo afectado. Se debe
generalmente a trauma directo: pisotn, cada de un peso sobre el pie; en la falange distal
puede afectar la ua.
10.2 Tratamiento
Fractura de un solo dedo, inmovilizacin adhesiva con el dedo vecino que le sirve de frula
(imbricado de esparadrapo). En caso de fractura de varios dedos sin desplazamiento: bota
de yeso de marcha, semicerrado por 3 a 4 semanas. En fracturas desplazadas y/o luxadas
de varios dedos: reducir, inmovilizar por transfixin y bota de yeso condicional.
11. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO
Comnmente llamadas "entorsis", "esguinces", etc. Su grado de compromiso puede ser:
1.
2.
3. Ruptura total.

Distensin
Ruptura

o
parcial,

elongacin.
y

P g i n a | 113

Obedecen as a traumatismos de intensidad mnima, mediana o intensa, produciendo dolor


generalmente localizado, acompaado de edema y equmosis variable segn el grado; sin
embargo no estn los movimientos anormales, salvo en los casos de ruptura total, en el
que se evidencian basculacin del astrgalo ms real en las radiografas y el peloteo
astragalino o traslacin lateral del astrgalo.
Es ms frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo en su bandeleta
anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo, por la mayor fortaleza de este ltimo.
Distensin
Dolor

Impotencia Funcional
+

Rupt. Parcial
++

+ +

Rupt. Total
++
+ +

Movil. Anormal

Hemartrosis

+o-

11.1 Tratamiento
En la distensin o elongacin, se requiere slo vendaje elstico o elstico adhesivo por 2
semanas; en las rupturas parciales puede colocarse una bota de yeso por 3 semanas; en
caso de ruptura total, la bota permanecer por 6 semanas. Slo en caso de deportistas
competitivos y rupturas expuestas, es factible la ciruga o reparacin de las anatomas de
dichos ligamentos comprometidos.

Emergencias Traumticas
Dr. ngel Gonzles Moreno
Dr. Agustn Pecho Vega
LUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS; GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS;
MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO; PRIORIDADES EN SU TRATAMIENTO;
FIJACIN EXTERNA; SNDROME COMPARTAMENTAL

EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGA
Las fracturas son generalmente acompaadas por ms o menos lesiones a las partes
blandas circundantes, y stas son consideradas como complicaciones de la fractura; pero

P g i n a | 114

en el sentido estricto de la palabra, usualmente reservamos el trmino de complicacin


para ciertas condiciones que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento
inmediato, urgente, y afectar seriamente el pronstico de la lesin. En algunas
circunstancias la complicacin puede ser de mayor importancia que la fractura misma, y el
tratamiento y pronstico de la lesin depender del diagnstico y tratamiento de la
complicacin. En adicin, pueden haber otras fracturas, que es el caso del polifracturado,
y/o lesiones en otros rganos y regiones del cuerpo, caso del politraumatizado. La
complicacin, adems, puede revestir signos de tal gravedad, que ponen en situacin de
peligro la conservacin del miembro y aun la vida del paciente, pasando a ocupar un
primer plano en el tratamiento de la fractura. El pronstico de sta, depender del xito en
el tratamiento de la complicacin.
1. Ampollas de fractura
No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderada las fracturas,
especialmente a nivel de antebrazo, mueca, pierna y tobillo. Esta lesin se produce como
resultado del edema, y es siempre asociada con una circulacin defectuosa. Puede ser
notada clnicamente en forma muy temprana, como 12 horas despus de la fractura, o tan
tarde
como
tres
semanas
despus
del
trauma
inicial.
En algunas fracturas graves, especialmente en aquellas que se encuentran alrededor del
codo y tobillo, el aumento de volumen puede ser tan grande como para dificultar la
circulacin, y constituir un factor dominante en la lesin. Esto puede ocasionar la formacin
de grandes flictenas en la piel, que hace la manipulacin difcil e imprudente, complicando
seriamente el tratamiento. A la vez, el aumento de volumen puede ser de tal magnitud,
que pone en peligro la supervivencia de los tejidos distales a l. La inmovilizacin,
elevacin del miembro y un vendaje elstico, deben ser inmediatamente aplicados. Si estas
medidas no restablecen en forma rpida y satisfactoria la circulacin, la descompresin
quirrgica debe ser realizada.
2. Lesiones en los vasos sanguneos
Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes, estas estructuras
pueden ser susceptibles de considerable trauma sin serio dao. Ocasionalmente en
fracturas, sin embargo, las grandes arterias o venas pueden ser rotas, hincadas,
perforadas o aplastadas por presin. Si tal lesin ocurre, y si es de tal magnitud que
permite un rpido escape de la sangre hacia los tejidos vecinos, se producir una
extravasacin y la formacin de un gran hematoma, como sucede en casos de fractura del
fmur, en que dicho hematoma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al
paciente en situacin de hipovolemia, tal como si se tratara de un verdadero cuadro de
hemorragia interna. Cuando se trata de una arteria, un falso aneurisma puede ser
producido y latir. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas, pero no son
incomunes en fracturas abiertas, especialmente las producidas por proyectil de armas de
fuego. Clnicamente, los pulsos distales a la lesin arterial pueden no estar disminuidos y
all haber cambios inmediatos en la apariencia o funciones de la extremidad, tanto que el
cuidadoso examen por un crecimiento pulstil y ruido audible debe ser realizado para
descubrir la lesin. Al mismo tiempo, el pulso de tal vaso podr estar ausente, la
extremidad fra y convirtindose en gangrenosa. Las lesiones a los vasos, producidas en
algunas fracturas en particular, como las del codo y regin supra-condlea del miembro
inferior,
se
discuten
en
los
captulos
correspondientes.
Una importante regin de lesin arterial en fracturas cerradas es la que se produce en la
arteria tibial anterior y/o vena, ya que stas pasan por el canal fibroso entre la tibia y el
peron. Se conoce de casos en estas condiciones, los cuales no fueron reconocidos
tempranamente y resultaron con la prdida de la extremidad.
La posibilidad de dao o compromiso vascular debe tenerse en mente constantemente, con
ambas fracturas, cerradas o abiertas. Una gran lesin vascular asociada con fractura debe
ser reparada tan pronto como sea posible, y la fractura estabilizada con elementos de
fijacin, como vern despus que se hace en el caso de las fracturas abiertas.
Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar a trombosarse sin el
desarrollo de un falso aneurisma. En tal caso, habr disminucin o desaparicin del pulso y
disminucin de la circulacin en la porcin distal de la extremidad. Muy raramente un

P g i n a | 115

aneurisma traumtico, fstula arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse


como una tarda complicacin de la fractura y requerir intervencin quirrgica.
Cuando una gran vena es lesionada, hay extravasacin sangunea en los tejidos y se forma
un extenso hematoma, como sucede en fractura de pelvis y de fmur, las cuales se
expondrn en los captulos correspondientes. La rapidez con que tal hematoma se
desarrolle, depender principalmente de la magnitud del vaso. Una complicacion tarda,
ocasionalmente vista en las regiones ya mencionadas, es la trombosis de la vena iliaca y
femoral, con el consiguiente edema y aumento de volumen del miembro.
3. Fracturas abiertas
Una complicacin muy frecuente de las fracturas es la herida, o solucin de continuidad
que convierte a la fractura en "fractura abierta". Una luxacin o fractura es llamada
abierta, cuando se ha establecido una comunicacin entre el foco de la luxacin o la
fractura con el medio ambiente. La herida puede ser tortuosa, cubierta u ocultada por
cogulos y no parecer abierta. Una fractura puede estar seriamente conminutada y su
tratamiento ser muy complejo y dificultoso, pero si no es acompaada por una herida, est
protegida del medio ambiente. La herida que se comunica hacia la profundidad con la
fractura, puede haber sido originada por causa externa, o sea de afuera hacia adentro, y se
le denomina directa, o por la penetracin de un fragmento de la fractura, o sea de adentro
hacia afuera, la cual se denomina indirecta. Ambas tienen caractersticas, tratamiento y
pronsticos diferentes.
Fracturas abiertas por mecanismo directo:
a)
causadas
por
b)
c)
bordes
d)
trayecto
e)
f)
g) impregnadas de material extrao

agente

externo

amplias
irregulares
anfractuoso
sucias
sangrantes

Fracturas abiertas por mecanismo indirecto:


a)
causadas
por
accin
b)
pequeas
c)
bordes
lisos
y
regulares
(semejan
d)
trayecto
e)
f)
poco
g) no se encuentran cuerpos extraos

interna
un

corte)
directo
limpias
sangrado

Por su amplitud y compromiso de partes blandas:


I grado:
pequeas
bordes
limpias
de
apariencia
debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro

regulares
superficial

II grado:
mayores
a
dos
cm
irregulares
tejidos
compromete
el
plano
debidas a la accin externa del agente traumtico
III grado:

de

extensin
contundidos
muscular

P g i n a | 116

muy
amplias
irregulares
impregnadas
de
sustancias
tejidos
profundas
hasta
prdida de sustancia. Se subdividen en:

o
o
el

A.La
exposicin
sea
se
encuentra
B.La
exposicin
sea
ha
perdido
su
C.- A todo lo mencionado, se le agrega lesin arterial

extensas
materiales
plano
cubierta
cubierta

extraos
desvitalizados
seo
de
de

periostio
periostio

3.1. Tratamiento
Desde el punto de vista del tratamiento, la diferencia entre una fractura cerrada y una
abierta, es que en el caso de la abierta, sta se encuentra contaminada por bacterias que
en algn momento se hacen patgenas. Esta contaminacin ocurre al mismo tiempo de la
lesin y persiste hasta el momento en que este organismo comienza a crecer, y localmente
invade los tejidos. Desde este momento, ya la herida es infectada.
Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las seis y doce horas
despus de producida la lesin. Consecuentemente, las lesiones vistas dentro de las
primeras seis horas pueden ser consideradas como contaminadas y aquellas vistas despus
de las primeras doce horas, debern ser consideradas como infectadas.
La piel normal alberga una serie de grmenes, pero tambin constituye una barrera
impenetrable que evita su invasin a los tejidos ms profundos. Todas las fracturas que
comunican con una herida en la piel, se encuentran contaminadas de grmenes y albergan
una infeccin sea incipiente.
Las dimensiones de la herida no guardan relacin directa con la contaminacin de tejidos
lesionados. Desde el momento en que se produce la lesin, la contaminacin est
representada por grmenes localizados en los bordes y superficies de los tejidos blandos
desgarrados, y fragmentos seos desplazados, incluidos en el hematoma de fractura. Los
tejidos muertos, desvitalizados y el mismo hematoma, constituyen un medio ideal para
proliferacin y desarrollo de grmenes. Si la herida es una perforacin pequea y de
aspecto inocuo, el crecimiento anaerobio en los tejidos profundos puede progresar
rpidamente. En el transcurso de las horas, el estado de contaminacin cambia por el de la
infeccin, con una rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado, y de la
cantidad y virulencia de los grmenes existentes en la herida. El tiempo en que se produce
la infeccin depende de muchas variables y, en la "fractura abierta", rigurosamente,
podemos decir que la infeccin se instala entre las ocho y doce horas despus de producida
la lesin. Un lapso que podemos llamar "perodo de oro", son las primeras seis horas,
durante las cuales el estado de shock, de producirse, debe estabilizarse, la infeccin debe
evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse.
El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente en el lugar del
accidente, su transporte a un hospital o algn otro centro asistencial en donde pueda
recibir el tratamiento de urgencia y finalmente, el tratamiento en el hospital. El ltimo
incluye, principalmente, el tratamiento de las heridas y la reduccin e inmovilizacin de la
fractura.
El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es:
1.Evitar
la
infeccin
de
2.Obtener
la
consolidacin
de
la
3.- Restablecer la ptima funcionalidad de la extremidad lesionada.

la

herida,
fractura,
y

Tratamiento de la herida
El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca la infeccin y
que sta comprometa al plano seo. La primera medida preventiva o de profilaxis que debe
emplearse es la administracin de toxoide y antitoxina tetnica, los cuales no deben faltar
en un servicio para atencin de emergencias.

P g i n a | 117

La piel de la regin de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa, en forma


mecnica con agua y jabn, en sentido excntrico y de todo el miembro comprometido. La
herida se cubre con apsitos estriles, evitando que el material extrao y de limpieza,
penetre en la solucin de continuidad (herida). La piel de los alrededores se rasura. Ya en
la sala de operaciones, se procede de igual forma como se hace frente a cualquier
intervencin quirrgica asptica. En sentido concntrico, los bordes lesionados de la herida
se eliminan con cuidado, recordando que la piel es muy valiosa y esencial para el cierre de
las heridas. Esto debe incluir principalmente a los bordes aplastados, desgarrados y
desvitalizados. La herida cutnea debe ampliarse lo necesario, para la exploracin de todos
los desgarros tisulares profundos. En forma similar, hay que abrir ampliamente todas las
cubiertas aponeurticas, para exponer y explorar la profundidad de uno a otro extremo.
Hay que suprimir todos los tejidos con aspecto necrtico y desvitalizado y todos los
cuerpos extraos, teniendo especial cuidado en fragmentos metlicos de proyectil incluidos
o poco accesibles, que tambin deben suprimirse. Las aponeurosis y el msculo desgarrado
pueden suprimirse ampliamente. Se recomienda tratar todos los puntos que sangran.
Un msculo que no sangra cuando se corta en forma transversal, o no se contrae cuando
se presiona con una pinza, probablemente est desvitalizado y debe suprimirse; el msculo
que sangra pero no se contrae, est vivo, pero deben eliminarse todos los cabos
desgarrados y las fibras separadas.
Estructuras esenciales, como nervios, grandes vasos, tendones y ligamentos, deben
limpiarse mecnicamente y repararse, las zonas deshilachadas deben suprimirse
econmicamente, y las diferentes estructuras han de quedar ubicadas en su lugar.
La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas, han de limpiarse
enrgicamente con lavado mecnico, expulsando as de dentro hacia afuera con grandes
volmenes de solucin salina tibia, o agua oxigenada a veinte volmenes. Este lavado
permite suprimir grmenes de contaminacin y muchas pequeas partculas de tejido que
no pueden reconocerse macroscpicamente, y mucho menos extraerse.
Tratamiento de la fractura
De ser posible, consiste en la reduccin e inmovilizacin de los fragmentos, en una posicin
que d como resultado una funcin satisfactoria, siempre y cuando la unin de los
fragmentos ocurra, y que permita la posibilidad de que otros tratamientos posteriores o
simultneos indicados puedan realizarse.
El hueso es una estructura esencial. En general, es mejor equivocarse por suprimir muy
poco que suprimir excesivamente. Los cabos seos sucios deben limpiarse perfectamente,
si es necesario mediante un cepillo o una cucharilla, suprimiendo la superficie de la cual no
puede eliminarse la suciedad incluida.
Los fragmentos seos totalmente separados de partes blandas pueden suprimirse si son
pocos y pequeos. Los fragmentos seos mayores, tanto si conservan como si no tienen
fijacin a partes blandas, deben dejarse bien colocados.
Los fragmentos seos que han quedado completamente expuestos mientras se trataba la
herida, deben reducirse cuidadosamente bajo visin directa. El tipo de fijacin se
determinar segn los problemas mecnicos de la lesin. Debe evitarse el uso de material
de osteosntesis interna a nivel del foco de fractura. Cuando se tiene cierta experiencia,
puede permitirse su uso, pero al mnimo indispensable y para ciertos casos. El
procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metlico, como procedimiento de fijacin
en la difisis de huesos largos, se considera proscrito. Tales implantes estn
contraindicados, sobre todo si requieren una diseccin adicional extensa de la herida o
desperiostizacin sea, lo cual abrira, expondra y desvitalizara planos de tejido limpio, en
una herida potencialmente contaminada. Esta afirmacin implica que el uso de un tornillo o
dos en una fractura de tibia, puede ser ms beneficioso que peligroso, mientras que una
placa o clavo intra-medular en una fractura abierta de fmur, puede difundir grmenes a
todo lo largo del hueso, generando una infeccin con resultados desastrosos. Entre los
mtodos de fijacin ms seguros y que nosotros recomendamos, estn la frula de yeso, el

P g i n a | 118

yeso circular, la traccin continua y, mucho mejor, la colocacin de un sistema de fijacin


externa.
Fijacin Externa (Lmina 36)
La inmovilizacin de fragmentos de fractura, por la insercin de clavos conectados
externamente por yeso, barras metlicas u otros dispositivos, no es un concepto nuevo. En
el siglo pasado, la fijacin externa ha tenido largos perodos de uso entusiasta, alternando
con intervalos de total discrepancia.
Durante estos perodos, diferentes autores han diseado muchos aparatos para ser usados
con estos fines. Algunos de ellos, o quizs los ms importantes, tienen caractersticas
especiales que han servido de base para agruparlos y aplicarlos segn las circunstancias.
Entre los diferentes modelos usados en la actualidad, tenemos:
a)
clavos
b)
clavos
c)
clavos
d)
clavos
e)
clavos
f) clavos con fijacin circular

con
con
con
con
con

fijacin
fijacin
fijacin
fijacin
fijacin

unilateral
bilateral
cuadrilateral
triangular
semicircular

Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones, cremalleras y otros dispositivos
que permiten hacer correcciones de los fragmentos en tres planos, es decir, corregir
desviaciones laterales, angulacin anteroposterior, distraccin y compresin en el eje del
hueso.
El mtodo proporciona rgida fijacin en los fragmentos, en casos en los cuales otras
formas de inmovilizacin, por una razn u otra, son inapropiados. Esto es ms comn en
severas fracturas abiertas de tipo II o III, en las cuales el yeso o los mtodos de traccin
no permitiran intervenir para el manejo de la herida y las partes blandas, o en las que la
exposicin y diseccin para implantar un elemento de fijacin interna podra desvitalizar,
contaminar grandes reas y, significativa-mente, por el riesgo de la infeccin y la prdida
del miembro.
En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y descartables para
uso individual. Todos ellos de configuracin dinmica, o sea que permiten modificar la
situacin de los cabos seos y ser usados en otros casos de la ciruga ortopdica, como
artrodesis, acortamientos y elongaciones de los miembros. Entre los sistemas ms
conocidos, usados en la mayora de hospitales, desde hace muchos aos, tenemos: el
sistema unilateral diseado por R. Hoffmann, bilateral de Roger Anderson, cuadrilateral de
Vidal-Audrey, medio circular de Fischer, circular de Ilisarov, Volkov y Onganesian, y el
triangular de la ASIF y Vidal. No debe dejar de mencionarse, al Dr. Alfredo Aybar, cirujano
peruano que honra a la Ciruga Ortopdica de nuestro pas, por haber diseado un Sistema
de Fijacin Externa Descartable y Dinmico, que por su bajo costo en relacin con otros
equipos, se comercializa desde hace algunos aos en nuestro pas.
El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamente complicadas, con
grave dao a los tejidos, debido al incremento del transporte automotor y a los excesos de
velocidad, ha estimulado el inters en el uso de la fijacion externa. El tratamiento de
seudoartrosis infectada, estabilizacin de artrodesis, osteotomas y alargamiento de
miembros, son slo unas cuantas indicaciones. Por su gran versatilidad, la fijacin externa
puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo.
Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados, como la "ligamentotaxis", que permite
la reduccin de fracturas epifisiarias conminuta, por la creacin de una fuerte distraccin
en ambos componentes de la articulacin, colocando tensin en las estructuras cpsuloligamentarias y alineando los fragmentos de fractura, o en las artroplastas usando un
agregado distractor.
4. Grandes atricciones de segmentos

P g i n a | 119

Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daos en los miembros,


comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando prdidas de sustancia (piel,
partes blandas, hueso). En otros casos pueden causar "casi amputaciones", en las cuales
hay una fractura extensa conminuta abierta, una arteria mayor seccionada, intensa lesin
muscular y total impregnacin de elementos extraos, pero persiste continuidad en el
msculo, aponeu-rosis y piel. Igualmente, las amputaciones completas de extremidades se
producen de cuando en cuando, ya sea por accidente de ferrocarril, vehculos automotores,
maquinaria agrcola e industrial, o aplastamiento causado por derrumbe de edificios, o
cada de objetos pesados.
El cirujano, ante estos casos, debe estar preparado, capacitado y bien entrenado para
afrontarlos. As, la amputacin incompleta es definida como una en la cual cualquier
puente de tejido est todava intacto; de igual manera, si es slo una pequea lengua de
fascia o de piel. Como estas lesiones pueden ocurrir a cualquier nivel, el tratamiento de la
amputacin traumtica es una materia de carcter individual, pero hay algunos principios
aplicables a la mayora de los casos. El xito significa tratar siempre al paciente en forma
tal, como para asegurarle un rpido retorno a la mejor funcin de la cual l es capaz.
Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos presentes en una
extremidad, esto es, piel, msculos y tendones, nervios, vasos sanguneos y hueso o
articulacin. Cuando el mdico se encuentra con este problema, lo debe juzgar sobre la
base del examen al paciente y a la parte amputada, en qu forma el paciente puede ser
mejor atendido por una de las formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el mun
para una eventual fijacin protsica, o intentar la reimplantacin de la parte seccionada. En
principio, las reimplantaciones slo estn indicadas en pacientes mentalmente estables. Se
exigen adems, otros requisitos:
1. El paciente debe haber estado completamente sano, antes de sufrir el accidente.
2.
No
debe
tener
ms
de
cuarenta
aos
de
edad.
3. El segmento seccionado y el mun deben haberse protegido con envolturas estriles.
4.
El
segmento
debe
conservarse
en
una
bolsa
de
hielo.
5. No deben haber transcurrido ms de seis horas de producido el accidente.

Se ha establecido que la mano es lo ms importante, y la menos protsicamente


reemplazable parte de la extremidad superior, mientras que el pie es relativamente bien
sustituido por medios protsicos. Por lo tanto, se considera que, en general, las amputaciones en la extremidad inferior son mejor tratadas por culminacin de la amputacin y
ciruga del mun, y que las condiciones del mun merecen serias consideraciones para
un procedimiento de reimplante.
Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentar salvar un
miembro en las ms graves condiciones de todos sus planos. Gran esfuerzo quirrgico,
mucho tiempo empleado, alto costo del tratamiento, y al final, un cuadro sptico con
prdida del miembro y, por qu no decirlo, aun la vida del paciente. Muchas veces es mejor
amputar para salvar la vida.
En casos de aplastamiento o de interrupcin de la circulacin sangunea por muchas horas,
es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. El proceso de autobionecrosis
que se produce por la isquemia en el miembro, libera protenas de alto peso molecular que
ingresan a la circulacin cuando sta se restablece, terminan obstruyendo el glomrulo
renal, produciendo en pocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente.
Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta, antes de adoptar la decisin final.
5. SNDROME COMPARTAMENTAL
Las fracturas siempre se acompaan de una efusin sangunea, ms o menos notoria,
dependiendo de la zona, del tipo de fractura y de posible dao a los vasos. Este es un signo
comn y se le denomina hematoma de fractura. Pero en algunas zonas, como el antebrazo
y la pierna, donde las estructuras anatmicas forman compartimentos osteofasciales, estos
hematomas, al ocupar espacio en dichos compartimentos, aumentan su presin interna y

P g i n a | 120

terminan comprimiendo a los elementos anatmicos presentes en dichas zonas. Esta


elevada presin de los tejidos, puede causar prdida de la funcin o necrosis de los
msculos y nervios incluidos. La condicin, conocida como "sndrome compartamental", es
una causa de significativa morbilidad en casos de traumatismos, procedimientos de
revascularizacin, quemaduras o exceso de ejercicios.
Independientemente de la etiologa o localizacin del sndrome compartamental, el
incremento de la presin intracompar-tamental es el fundamental factor patognico y la
urgente descom-presin por medio de la fasciotoma, es el lgico tratamiento.
La fasciotoma practicada precozmente, esto es, menos de doce horas despus del inicio
del sndrome compartamental, permite una recuperacin total de la funcin en la mayora
de los pacientes y muy poca probabilidad de recuperacin de la funcin, en casos de
fasciotoma tarda (ms de doce horas). Igualmente en este ltimo caso, son ms
frecuentes las complicaciones. No existe diferencia, si se trata del procedimiento cerrado o
abierto.
No obstante el amplio uso de la fasciotoma, los factores que afectan los resultados
despus de este procedimiento no estn muy claros. Por ejemplo, la duracin del perodo
favorable, durante el cual las funciones perdidas son recuperables, es desconocido.
Adems, la eficacia de las fasciotomas abiertas opuestas a las cerradas, no ha sido bien
analizada.
Pacientes en riesgo de un sndrome compartamental, representan retos para el diagnstico
y las habilidades teraputicas del cirujano. Pobres resultados pueden ser debidos a
retardos en el diagnstico y tratamiento, a incompleta descompresin quirrgica y a
dificultades en el manejo del miembro, despus de la descompresin. Si bien la cuidadosa
observacin clnica permite el diagnstico del sndrome compartamental, en muchos
pacientes se ha encontrado que la medida de la presin en los tejidos y una directa
estimulacin nerviosa, son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados.
En nuestra experiencia, el abordaje a los cuatro compartimentos paraperoneales en la
pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del antebrazo, proporcionan
eficiente y completa descompresin de potenciales compartimentos comprometidos.
El xito depende del mdico que se enfrenta al paciente con sndrome compartamental, del
diagnstico precoz, rpida descompresin y recuperacin sin complicaciones. El xito no se
obtendr si hay problemas en el reconocimiento y manejo del compartimento afectado. Los
signos y sntomas de un sndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos
para que un diagnstico definido no pueda ser hecho slo con bases clnicas.
El diagnstico diferencial puede tambin ser problemtico. Si bien la descompresin
quirrgica es el tratamiento definitivo de un sndrome compartamental, la confusin
concerniente a las indicaciones para tal descompresin pueden retardar este
procedimiento, hasta limitar sus beneficios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras
comprometidas.
El advenimiento de tcnicas para medicin de presin en los tejidos ha proporcionado un
mtodo objetivo para evaluar el estado de un compartimento. Si la necesidad de
descompresin quirrgica es determinada prontamente, una adecuada relajacin de
potenciales tensiones cutneas y fasciales obviar un buen resultado.
5.1. Diagnstico
Muchos sndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por slo sntomas y
signos clnicos. Esto incluye:
a.
Dolor
que
no
guarda
relacin
con
la
situacin
clnica,
b. Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los msculos del compartimento,
c. Hipoestesia en la distribucin de los nervios que corren a travs del compartimento; y
d. Tirantez de los lmites fasciales del compartimento.
5.2. Tratamiento

P g i n a | 121

Indicaciones
para
la
descompresin
quirrgica.
La frecuencia y severidad de las complicaciones estn inver-samente ligadas a la rapidez
de la descompresin. Por lo tanto, el retardo en el diagnstico, o indecisin acerca de la
descom-presin cuando el diagnstico de un sndrome compartamental es hecho, puede
resultar
muy
caro.
La principal indicacin para la descompresin quirrgica, es la presencia de los sntomas
clnicos caractersticos y signos de un sndrome compartamental, incluyendo dficit en la
funcin neuromuscular.
5.3. Tcnica de la descompresin quirrgica
El xito de la descompresin quirrgica en el sndrome compartamental, es la oportuna y
completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. Uno puede tratar de minimizar este
procedimiento, haciendo una fasciotoma a travs de limitadas incisiones en la piel, o por
no descomprimir todos los potenciales compartimentos comprometidos. Estas limitaciones
sin embargo, pueden favorecer malos resultados por inadecuada descompresin. En un
miembro significativamente comprometido, la limitada incisin de la piel o fasciotoma
subcutnea, no deben ser usadas por dos razones: primero, porque la descompresin de
todas las fascias no se puede garantizar y segundo, porque la hiperhemia postisqumica y
el edema que se observan dentro de la primera hora despus de la descom-presin de un
compartimento isqumico, pueden muy bien causar un sndrome compartamental
secundario, dentro de las intactas envolturas cutneas.
Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad. Todo depende
de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las utilice. Sin embargo,
mencionaremos una tcnica que permite abordar los cuatro compartimentos.
Incisin anterolateral (externa). Los compartimentos anterior y lateral son abordados a
travs de una incisin simple longitudinal de 15 cm sobre la parte media de la pierna, a 2
cm por delante del peron. Esto ubica a la incisin casi sobre el septum muscular anterior
que separa el compartimento lateral del anterior, permitiendo un fcil acceso a ellos.
Despus de identificar el septum, se hace un ojal en la fascia del compartimento anterior,
entre el septum y la cresta tibial. Luego la fascia es abierta proximal y longitudinalmente
con tijeras de Mayo rectas. La fasciotoma del compartimento lateral es hecha sobre la
difisis del peron. Dirigiendo la tijera distalmente hacia el malolo externo, hay que
deslizarse posteriormente al nervio peroneo superficial, ya que l sale de la fascia en el
tercio distal de la pierna, cerca al septum, y sigue su curso anteriormente.
Incisin posterior. Los dos compartimentos posteriores son abordados a travs de una
simple incisin longitudinal, en la parte distal de la pierna, a 2 cm posteriores al borde
postero- interno de la tibia. Despus de penetrar la fascia, el cirujano socava
anteriormente al margen del borde tibial posterior, tratando de evitar la vena safena y el
nervio. El compartimento posterior profundo, aqu, es superficial y fcilmente accesible. La
fascia es abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del msculo sleo. A travs de la
misma incisin, la fascia del compartimento posterior superficial es abierta, 2 cm
posteriores y paralelo a la incisin del compartimento profundo. Esto completa la
descompresin de los cuatro compartimentos. Las heridas operatorias son dejadas
abiertas, si el edema es tan grande que no permite el cierre primario. Injertos de piel son
raramente necesarios, ya que, como mximo, en una semana, el cierre es permitido por la
resolucin del edema.
A veces, la descompresin quirrgica de ms de un compartimento de la pierna en un
sndrome compartamental, es el camino seguro para prevenir las secuelas tardas, como la
contractura isqumica, si es hecha a tiempo. Si slo un compartimento es comprometido,
ste puede ser tratado por una simple fasciotoma. No obstante, siguiendo a intervenciones
sobre las arterias, casos de traumatismo severo o prolongada compresin de un miembro,
el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos mayores de la pierna. Esto
requiere la descompresin de cada uno de los compartimentos.
6. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO
Se denomina paciente politraumatizado a aqul que por efectos de un agente traumtico
ha
sufrido
lesiones
en
diferentes
rganos
y
regiones
del
cuerpo.

P g i n a | 122

Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias, es muy grande la


responsabilidad que corresponde al primer mdico que lo examina. Esta responsabilidad
incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias; b) diagnosticar las lesiones
existentes; y c) establecer un orden o prioridades en el tratamiento de las diferentes
lesiones.
Los pacientes con lesiones mltiples plantean problemas teraputicos particularmente
complejos. Sin embargo, se puede resumir en la forma siguiente:
En primer lugar, es esencial reconocer desde un principio todas las lesiones ms
importantes. Nunca se insistir bastante sobre la importancia de un examen cuidadoso y
completo del afectado.
En segunda instancia, est la prioridad para el tratamiento de las diversas lesiones.
Generalmente, hay una lesin que domina el cuadro, pero varias lesiones pueden tratarse
simultneamente con beneficios para el paciente.
La tercera consideracin es el grado de tratamiento de sostn necesario. El paciente con
varias lesiones est expuesto a sufrir un shock ms profundo que el que presenta una sola
lesin. Por lo tanto, debe tenerse mucho cuidado en el tratamiento de sostn, antes del
tratamiento definitivo como durante l.
La cuarta consideracin se refiere a la definicin sobre quin es el que debe hacer tales o
cules cosas, y quin se encargar de vigilar el tratamiento global. Esta determinacin
resulta muchas veces difcil de aplicar, sobre todo cuando hay diversas lesiones que
corresponden a diferentes especialistas, que pueden plantear problemas de jurisdiccin y
que perjudican al paciente. Cuando no se dispone de especialistas, el manejo de esta
situacin es ms sencilla. Un mdico adopta las decisiones y efecta los tratamientos. Hoy
en da no son frecuentes estos conflictos, sin embargo, es obligado que la supervisin del
paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene mayor experiencia
y competencia en el tratamiento de hemorragias, heridas y shock. Este cirujano se
transforma en el capitn del equipo, asume la responsabilidad y asegura que el paciente
reciba los tratamientos adecuados, sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear.
En resumen, el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia, debe recibir el
siguiente tratamiento:
1.- Hacer una valoracin rpida del estado del paciente, incluyendo el estado de conciencia.
2.Establecer
y
mantener
las
vas
areas
permeables.
3.- Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes torcicas).
4.Mantener
o
restablecer
el
volumen
circulatorio.
5.Efectuar
un
examen
fsico,
metdico
y
completo.
6.- Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexin de pacientes con
sospecha
de
lesin
raqudea.
7.- No movilizar al paciente de manera innecesaria. Reducir al mnimo absoluto las
movilizaciones
y
el
transporte.
8.- Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones mltiples.
9.- Respetar la opinin del cirujano encargado jefe, para la coordinacin de las prioridades
y el establecimiento del orden en que se tratarn las lesiones.
Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen y el orden en que
deben evaluarse las lesiones, es llamado abecedario:
A:
Air
B.
Blood
C:
Conscience
D:
Digestive
Vscera
E:
Excretion
Aparato
F: Fracture Fracturas Fracturas

Aire

Vas
Areas
Sangre
Hemorragias
Conciencia.
T.E.C.
Digestiva
Trauma.
Digestivos
Urinario
Trauma.
Urinarios

P g i n a | 123

Ciruga Radical en el Aparato Locomotor


Dr. Oscar Fernndez Mendoza
Dr. ngel Gonzles Moreno
AMPUTACIN, DESARTICULACIN: DEFINICIN, INDICACIONES; NIVELES DE
AMPUTACIN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS DE ORTESIS O
PRTESIS; AMPUTACIN EN NIOS Y EN ENFERMEDADES VASCULARES
PERIFRICAS; TCNICAS OPERATORIAS

1. AMPUTACIN
Es la remocin o reseccin total o parcial de una extremidad seccionada a travs de uno o
ms huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relacin al
mecanismo de produccin puede ser de dos tipos:
a) Amputacin Primaria o Traumtica.- Es aqulla producida por un agente traumtico.
b) Amputacin Secundaria o Quirrgica.- Es aqulla electiva o programada para ser
realizada por medio de un acto quirr-gico.
2. DESARTICULACIN
Es cuando el nivel de amputacin pasa a travs de una interlnea articular.
La conservacin de los cndilos femorales y del codo, por el largo brazo de palanca del
mun, ofrecen dificultades para la correcta adaptacin de un aparato protsico. Sin
embargo, son de gran utilidad en los nios porque conservan la lmina de crecimiento.
2.1. Generalidades
La amputacin es irreversible; ningn miembro artificial posee percepcin sensitiva, de
manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad
(aunque con dolor tolerable), aun cuando haya desaparecido la funcin motora.
La mayor parte de las tcnicas de amputacin en los adultos son tiles tambin para nios,
pero, en estos casos, los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del
mun son bastante significativos. Por ejemplo, una amputacin en la mitad del muslo en
un nio de cinco aos, puede dar por resultado un mun extremadamente corto a la edad
de catorce aos, porque se elimin la epfisis femoral inferior; en contraste, una
amputacin por debajo de la rodilla en la que se preserva un mun muy corto a los cinco
aos, puede determinar un mun satisfactorio a los catorce aos, porque habr
continuado el crecimiento de la epfisis tibial superior.
3. Mun o miembro residual
Es lo que queda de la extremidad despus de la amputacin, y para que sea funcional, es
necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prtesis, que no
sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. Por lo tanto, hay que
"fabricar" un mun que sea capaz de recibir y adaptarse a una prtesis, y para que ello
suceda, es necesario que el nivel sea el conveniente, que las articulaciones del mun sean
suficientemente mviles. Si el mun tiene una musculatura potente, si no hay trastornos
circulatorios y si la piel est bien endurecida, se puede considerar como un buen mun.

P g i n a | 124

4. Mun Patolgico
Es aqul que no rene los requisitos anteriores.
5. Reamputacin
Es el acto quirrgico realizado sobre un mun, para la correccin de dificultades que no le
permiten ser utilizado como tal.

6. Nivel de amputacin
Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo, antebrazo, muslo, pierna o las
articulaciones cercanas, como es el caso de la interescpulo torcica, hombro, codo,
mueca, hemipel-viectoma, cadera, rodilla, tobillo, mediotarsiana y transmeta-tarsiana.
Cuanto ms elevado es el nivel de amputacin, ms articulaciones se pierden y hay menos
potencia, debido a la prdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una
prtesis. Siempre es preferible una buena amputacin a cualquier nivel, que una
amputacin de mala calidad a nivel ms bajo.
Por lo tanto, se debe preservar lo ms posible de la extremidad comprometida, tomando en
consideracin no slo su longitud, sino los niveles funcionales de la misma, es decir, las
articulaciones.
Actualmente las prtesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputacin. Otros
prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. Lo importante es que el nivel de
amputacin debe permitir el uso de una prtesis.
Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputacin, es decir, son infinitos desde
la raz del miembro hasta la porcin ms distal. Muchas veces el nivel lo determina la
extensin de la lesin o enfermedad que compromete el miembro. Sin embargo, frente a
ellos tenemos los que se ha dado en llamar "niveles ideales". Se les denomina as, porque
conservan buena movilidad, fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptacin
y manejo de la prtesis.
7. Indicaciones de la amputacin
I. Enfermedad Vascular. La falta de circulacin en un miembro constituye una indicacin
absoluta para amputacin. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular
arterioesclertica, constituye la causa ms frecuente de amputacin. Generalmente va
asociada a diabetes mellitus, y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades
con o sin infeccin agregada. Tambin se debe considerar a la tromboan-geitis obliterante o
enfermedad de BUERGER.
La eleccin de la altura a que ha de realizarse la amputacin, depende en primer lugar de
la localizacin de la obliteracin y del estado de la circulacin colateral. El examen del
pulso, la auscultacin vascular y la arteriografa nos pueden ofrecer importantes
informaciones, aun cuando al final, lo decisivo para la eleccin de la altura correcta de
amputacin, ser el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirrgico.
Existen en la actualidad exmenes especiales como el Doopler, el cual, por un sistema
similar al ultrasonido o la ecosonda, permite percibir por medio de un sistema electrnico
de emisin y recepcin de seales, el pasaje de flujo sanguneo a travs de los vasos
arteriales del ms simple nivel. Otros mtodos predictivos de la cicatrizacin del mun,
son la determinacin de la presin sangunea del Hallux o la determinacin del PO2 y
PCO2, as como el aclaramiento cutneo del Xenn 133.

P g i n a | 125

II. Traumticas. Accidentes de trabajo, trnsito, blicos, etc., como recurso para salvar la
vida, en la que hay prdida completa del sistema neuromuscular, con aplastamiento grave,
compromiso vascular y deterioro marcado de la piel.
III. Infeccin. En ciertos casos, una infeccin agresiva localizada en una extremidad,
adems de producir compromiso focal, compromete seriamente el estado general. Por
ejemplo, osteo-mielitis, gangrena gaseosa, que hoy, con el advenimiento de los antibiticos
y la ayuda adicional del oxgeno hiperbrico, hacen que la amputacin raramente sea
necesaria.
En la lepra, en cierto nmero de casos, se presentan secuelas neurolgicas de lceras
perforantes del pie, y en osteomielitis crnica la ciruga local puede llevar a la curacin,
pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputacin.
IV. Neoplasias. Sobre todo si son tumores malignos y primarios, requieren un
tratamiento radical, antes que den metstasis o si el dolor es intenso, si la neoplasia se ha
ulcerado, o por fractura patolgica.
Los tumores metastsicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las
extremidades, pero slo muy rara vez son tratados mediante amputacin.

V. Deformidades. Sean stas congnitas o adquiridas. Nios con defectos parciales o


totales de la extremidad pueden requerir intervencin quirrgica para hacer ms funcional
la extremidad afectada. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el
econmico, pues la correccin quirrgica de estas deformidades requieren varios actos
operatorios, y el psquico, ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para
soportar dos, tres o ms aos de tratamiento. En caso de que no se renan estos dos
factores
es
ms
aconsejable
la
amputacin.
La protetizacin de miembros inferiores en el nio amputado, coincide con la necesidad de
"gatear" y de ponerse de pie, esto es a los 8 a 12 meses aproximadamente.
VI. Lesiones nerviosas. Cuando hay lceras trficas en un miembro anestsico e
infectado. En los hemipljicos y cuadripljicos raramente est indicada, porque los
miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las
escaras.
8.
PRINCIPIOS
AMPUTACIONES

TCNICAS

QUIRRGICAS

DE

LAS

Las amputaciones pueden ser:


A) Abiertas (en guillotina, a "la turca" o a colgajos). Se practican en casos de emergencia,
cuando es improbable la cicatrizacin primaria, a la notoria contaminacin o infeccin de la
herida; estn indicadas en infecciones y heridas de origen traumtico severas.
En la amputacin abierta circular, la cicatrizacin es bastante prolongada y depende del uso
de traccin cutnea constante de las partes blandas sobre el extremo del mun, y dejan
cicatrices irregulares. Otras veces hay que reamputar ms alto.
Las amputaciones abiertas con colgajos cutneos invertidos, son de mejor pronstico.
Estn preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce das sin acortamiento del
mun. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutneos viables, los
cuales se fijan sobre un gran apsito de gasa con unos cuantos puntos, y se cierra el
mun cuando se ha controlado la infeccin.
B) Cerrada o de eleccin, se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de
infeccin. El ideal es cerrar el mun de amputacin, bien cicatrizado y altamente
funcional.

P g i n a | 126

- Colgajos cutneos: la piel del mun debe ser buena, mvil y tener conservada la
sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente, porque dificulta la
adaptacin protsica.
- Msculos: en las amputaciones convencionales, los msculos se seccionan
inmediatamente por debajo del nivel de seccin sea planeado, de modo que sus extremos
se retraigan hasta ese nivel. Pero en las amputaciones mioplsticas o aquellas que utilizan
miodesis a tensin, se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de
seccin sea anticipado, entonces se les sutura a los grupos musculares antagnicos, con
tensin apropiada.
- Nervios: aislarlos, traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida, y
seccionarlo limpiamente con bistur bien afilado, de modo que el extremo cortado se
retraiga bien por encima del nivel de la seccin sea. En nervios de mayor espesor, como el
citico, que contiene arterias satlites, stas deben ser ligadas antes de la seccin.
- Vasos Sanguneos: se deben aislar los principales vasos sanguneos y ligarlos
individualmente. Antes debe retirarse el torniquete y clampear, ligar o coagular los puntos
sangrantes.
- Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares; las
prominencias seas limarlas para que estn bien almohadilladas por partes blandas y el
borde seo alisarlo. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal mdular del extremo seo,
mediante colgajos osteoperisticos, para mantener las gradientes de presin normal dentro
del canal. En nios est contraindicado desperiostizar en exceso. Resecar 5cm de periostio
distal para evitar el hipercrecimiento residual distal.
- Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarse drenajes que
se pueden retirar a las 48 72 horas de la ciruga.

8.1. Complicaciones de la amputacin


Inmediatas:
Hematoma: puede demorar la cicatrizacin de la herida y servir de medio de cultivo para
la infeccin bacteriana, o llegar a formar la llamada miositis osificante.
Necrosis: de los bordes cutneos por sutura a tensin, que puede necesitar una
reamputacin en cua, por dehiscencia de la herida operatoria.
Infeccin: es ms comn por vasculopata perifrica. Todo absceso debe drenarse y deben
practicar cultivos y antibiogramas. Puede requerirse una amputacin ms alta.
Sensacin del "miembro fantasma": es la percepcin del paciente de que la parte
amputada est presente. Esta sensacin puede ser perturbadora, rara vez dolorosa. Suele
desaparecer si se usa una prtesis con regularidad. Otras veces requiere excresis local de
un neuroma o revisin mioplstica del mun; puede tambin requerir evaluacin
psicolgica.
Mediatas:
Contractura de las articulaciones del mun. Se previenen colocando el mun en
posicin correcta o en traccin, realizando ejercicios para fortalecer los msculos y
movilizando las articulaciones.

P g i n a | 127

Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. El


disconfort se debe a la traccin del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por
tejido cicatricial. Se previene seccionando el nervio y, al retraerse, ste se esconde en
partes blandas normales.
Mun no funcional
lceras por compresin
9. NIVELES DE AMPUTACIN
Tericamente, cualquier nivel es posible, pero no todos se ajustan a los principios
generales. As tenemos funcionales para el miembro superior e inferior, que pasamos a
enumerar suscintamente. La mayora son debidas a graves traumatismos o a neoplasias.
9.1. Miembro Superior (Lmina 37)
I. Amputacin interescpulo-torcica. T. de Littewood O cuarterectoma.
II.
Desarticulacin
del
hombro.
III. Amputacin a nivel del cuello del hmero. Cuando sea posible, dejar un mun
mnimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar, salvo que se trate de neoplasia
maligna.
IV.
Amputacin
de
hmero:
A
nivel
de
su
tercio
inferior.
V. Amputacin del antebrazo: A nivel del tercio medio. Sin embargo, una amputacin
demasiado distal, aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad, sufre a
menudo de una piel fra y ciantica, con poco tejido subcutneo y muscular recubriendo los
extremos
seos.
Pinza
antebraquial
de
Krukemberg-Putti.
VI. Amputacin de la mueca: Ante todo, es preciso conservar cualquier tejido dotado
de sensibilidad. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos, siempre
que estn recubiertos por piel viable pueden ser tiles, puesto que tambin pueden
conservar
los
tendones
extensores
y
flexores
de
la
mueca.
VII. Amputacin de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable
posible.
VIII.Amputacin de dedos: La retencin de un dedo anestsico o parte del mismo en las
mismas condiciones, fro y tieso, no sirve de nada al paciente. En general, el nivel de
amputacin viene determinado por el nivel de la lesin. En lo posible salvar el dedo pulgar
para asegurar la pinza. A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a
nivel de falange media; es mejor la amputacin en el cuello antes que la desarticulacin;
mejor que la amputacin en falange proximal es ms indicada la incisin en raqueta de
tenis con reseccin de la metacarpo falngica.

9.2. Miembro Inferior


I.- Amputacin interileoabdominal o hemipelviectoma. Se trata de una amputacin
de la extremidad inferior, incluyendo la articulacin de la cadera y la hemipelvis
correspondiente.
II.Desarticulacin
de
la
cadera.
III. Amputacin del muslo. A 25 cm por debajo del trocnter mayor.
IV. Amputacin del fmur distal. Se ha considerado la amputacin a nivel de la rodilla,
pero las amputaciones por debajo del nivel de amputacin por encima de la rodilla, son la
amputacin a nivel del fmur distal y las amputaciones transcondleas, supracondlea y de
Gritti-Stokes.
V. Desarticulizacin de rodilla. De mayor uso cuando hay presencia de cartlago de
crecimiento
ms
utilizado
en
nios
y
jvenes.
VI. Amputacin a nivel de la unin del tercio medio con superior de la pierna.

P g i n a | 128

Constituye un mun ideal porque permite la adaptacin y manejo de una prtesis de tipo
PTB (patellar-tendn-bearing). Esta amputacin por debajo de la rodilla permite una flexoextensin
natural
de
dicha
articulacin.
VII.
Amputacin
del
pie,
transmetatarsiana.
VIII. Amputacin de los dedos del pie. Se practican incisiones paralelas sobre las
superficies dorsal y plantar, que se inician a nivel de la primera articulacin metatarsofalngica y siguiendo en sentido lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen
en
las
comisuras.
IX. Pelvectoma total. Actualmente de uso poco frecuente, es una operacin muy
traumatizante.
10. PRTESIS
Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. Deben ser
confortables,
funcionalmente
tiles
y
cosmticamente
aceptables.
En el mercado existen modelos de los ms simples a los ms sofisticados. Adems vara la
calidad de sus elementos y por tanto de su costo. Cundo debe proveerse la prtesis?
Cuanto antes se pueda a continuacin de la operacin, una vez cicatrizada la herida.
A partir de ese instante se inicia la masoterapia, movilizacin y despegamiento gradual de
los planos, vendaje elstico y de constriccin progresiva y junto con ello, se coloca una
prtesis provisional o de transicin. De este modo se prepara al paciente para tolerar y
adaptarse mejor al empleo de la prtesis definitiva, que solamente podr aplicarse cuando
el mun sea definitivamente indoloro, tenga una actitud fisiolgica y su circunferencia se
haya reducido por reabsorcin del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. Todo
esto se consigue ms o menos a los 5 6 meses.
10.1 Elementos de una prtesis
I.
Elementos
de
suspensin.
Mantienen
la
prtesis
en
su
lugar.
II. Elementos de control. Correas o cables que actan y dominan los movimientos del
miembro
artificial.
III. Conos de enchufe o sockette. Es la parte que se adapta al mun.
IV.
Articulaciones.
Que
reemplazan
a
las
anatmicas.
V. Dispositivos terminales. Son elementos que se colocan en la parte distal de la
prtesis.
Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se refiere a las
adaptaciones del mun al sockette o del sockette al mun. Se ha llegado a la conclusin
de que el trabajo debe ser coordinado; ambos deben opinar previamente al acto quirrgico
y el protetista oferta su disponibilidad ideal. Es que la prtesis debe ser confeccionada para
cada mun, pero lamentablemente, en nuestro medio son producciones stndar o en
serie, y slo permite adecuarlas a cada paciente.
En los pases desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total, que
permite adaptar el sockette exactamente a la anatoma del mun, desapareciendo en esta
forma todas las molestias derivadas de la no adecuacin o incompatibilidad de la unin
Sockette-mun.
Otro avance tecnolgico est representado por las prtesis mioelctricas, las cuales
permiten movimientos rtmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales
y con un mnimo esfuerzo. Constan de microsensores colocados en las paredes internas del
sockette, que amplifican en miles de veces la fuerza de contraccin muscular, lo que activa
en forma suave los mecanismos de la prtesis. El gran inconveniente de este miembro
artificial es su altsimo costo.
Las prtesis pueden ser: Para miembro superior, en las que predomina la funcin fina
distal; inicialmente se us la mano artificial o cosmtica; posteriormente se usaron los
garfios, ms funcionales, pero antiestticos y ltimamente se est trabajando en las
prtesis mioelctricas. Para miembro inferior predomina el soportar peso; inicialmente se
us la prtesis de apoyo distal (pata de palo), luego las de apoyo proximal; ambas creaban
ulceraciones en la zona de apoyo; ltimamente se estn empleando la prtesis de contacto
total.

P g i n a | 129

11.
AMPUTACIONES
PERIFRICAS

ENFERMEDADES

VASCULARES

Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputacin son la


arterioesclerosis, la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. En estas
afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o hmeda, que es la que condiciona
la indicacin quirrgica. Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. En
estos casos se debe hacer una buena evaluacin vascular perifrica (pulsos, Doppler) y
contar siempre, como con en toda intervencin quirrgica, con la autorizacin para la
misma. Hay un dato prctico para determinar el nivel de amputacin en el miembro
inferior: Con el paciente en sala de operaciones, hacer cortes en piel a nivel de la pierna, si
hay buen sangrado, aun cuando la arteriografa est bloqueada a nivel poplteo, puede
realizarse la amputacin por debajo de la rodilla, debido a que hay una buena circulacin
colateral; si no sangra es mejor hacer la amputacin por encima de la rodilla. La
amputacin por debajo de la rodilla es ms funcional. La amputacin por encima de la
rodilla est ms indicada en las personas muy ancianas.

P g i n a | 130

Infecciones en huesos y articulaciones


Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez
OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS:
CLNICA, DIAGNSTICO DIFERENCIAL, PRONSTICO
Y TRATAMIENTO.
USO DE GAMMAGRAFA

1. OSTEOMIELITIS
Es la infeccin del hueso debido a un microorganismo pigeno, generalmente el
estafilococo dorado gram (+); puede ser adems fungosa, virsica y parasitaria.
Tipos de osteomielitis:
Segn las formas clnicas puede ser:
a)
b)
c)
d) Formas especiales

Agudas
Subagudas
Crnicas

Segn su patogenia, puede ser:


a)
b)
c) Yatrognica

Hematgena
Exgena

2. OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATGENA


Es la infeccin bacteriana pigena localizada en huesos a partir de un rea previamente
infectada del organismo que se denomina foco primario. Despus del estafilococo, el
estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los casos; el foco primario puede estar en
intestino, odo medio o a partir de piel: fornculo, antrax, celulitis, etc.
2.1. Patogenia
El hueso es un tejido muy vulnerable a la infeccin; los grmenes llegan por va sangunea
o linftica; la lesin infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del
sujeto. El germen invade la metfisis sobre todo de huesos largos (prximas a rodilla y
alejadas del codo, que son las ms frtiles), ms en nios y adolescentes; el germen, al
invadir el hueso, produce inflamacin, la cual condiciona reabsorcin sea, y las enzimas
proteolticas y txicas rompen el tejido seo y se forma el pus; el pus retenido a tensin se
evaca al canal medular o a la zona peristica formando el absceso subpe-ristico, el cual
llega a la piel formando una fstula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando
el hueso infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en forma
irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formndose el secuestro que es
de aspecto denso en las imgenes radiogrficas porque no participa en el metabolismo
clcico.

P g i n a | 131

En los nios rara vez llega la infeccin a la articulacin, por el freno que es el cartlago
metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es ms frecuente, pues el cartlago
metafisiario es intraarticular. Pueden existir focos osteomie-lticos mltiples; la
osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele ser localizada ms frecuentemente
en nios que nias (proporcin 4:2).
2.2. Clnica
Los sntomas varan con la edad, virulencia del germen, localizacin de la infeccin,
intensidad, extensin, resistencia del husped, duracin de la enfermedad y tratamiento
previo.
Los sntomas generales son como los de toda infeccin aguda: malestar general,
escalofros, fiebre, sudoracin, decaimiento, nuseas, cefalea, etc.
Los sntomas locales estn dominados por el dolor exquisito, bien localizado, que causa
espasmos musculares y limitacin de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. En
la prctica es difcil que llegue de inicio, ms comn es que llegue en etapa de absceso
subperistico; hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario.
La aspiracin de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los hemocultivos pueden
ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 15 das de enfermedad, la RX es negativa, la
aparicin de absceso es anterior a la imagen de RX positivo.
2.3. Diagnstico
En la fase aguda el error es frecuente porque los sntomas de localizacin suelen pasar
desapercibidos. Si los sntomas locales son evidentes, debe establecerse D.D. con fiebre
reumtica y la polio (la primera compromete varias articulaciones y la segunda determina
que la impotencia funcional es por alteracin nerviosa); tambin D.D. con otros procesos
inflamatorios: Bursitis, celulitis, flebitis o artritis; y D.D. con tuberculosis y sfilis.
2.4. Tratamiento
Reposo absoluto, tratamiento del estado general (transfusiones, vitaminas, medicamentos)
y tratamiento antibitico, en este ltimo se prefiere a los bactericidas y debe ser intenso y
prolongado sin espera de cultivo; y puede empezarse con penicilinas y un antibitico de
ms amplio espectro; cuando un antibitico no controla el cuadro, debe cambiarse a las 72
horas.
Si el absceso es evidente, drenarlo sin demora (UBI PUS, IVI EVACUA); en nios, adems
realizar perforaciones para determinar si hay pus en el canal medular, en los adultos
cauterizacin.
Generalmente se trata de Estafilococo aureus, sensible a la penicilina (30 a 40 millones
diarios). Cuando es el estreptococo, la infeccin es ms violenta y grave, pero rara vez se
hace crnica.
La inmovilizacin con frula de yeso en posicin funcional nunca debe ser menos de dos
meses y la deambulacin debe empezar despus de un mes de ejercicios en cama, no
olvidar el peligro de la fractura patolgica y el desprendimiento epifisiario. Hecho el
diagnstico y el tratamiento antes de 48 horas, se calcula que el 40% puede curar
ntegramente, sin necesitar ninguna ciruga.
3.
OSTEOMIELITIS
SECUNDARIA (Lmina 39:1)

CRNICA

HEMATGENA

Son los enfermos que una vez pasado el perodo agudo, con tratamiento o sin l,
presentan supuracin pigena crnica del hueso, siendo caracterstica la presencia de
secuestro, cavidades y fstulas.
3.1. Clnica

P g i n a | 132

Los sntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuracin crnica;
el dolor disminuye, excepto en caso de fractura patolgica o reactivacin de la infeccin; se
hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destruccin o alargamiento
por estimulacin, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay limitaciones de
la movilidad, fstulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas.
A RX encontramos deformacin del contorno seo, con esclerosis del mismo, cavidades o
geodas, presencia de secuestros, que son reas de huesos ms denso y de contornos
ntidos separados del resto del hueso o en su interior (Lmina 40:1).
3.2. Tratamiento (Lmina 39:3,4)
Tres tipos de operaciones:
1. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibitico, reposo y
elevacin.
2. La operacin radical requiere esperar una cierta delimitacin del secuestro y comprende
tres etapas:
a) Las fstulas a veces mantienen la supuracin por la rigidez de sus paredes, es necesario
disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomas), la instalacin de azul de metileno es
una buena gua para ellos; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, el tejido
granulante, que debe ser considerado como crnicamente infectado; se extraen todos los
secuestros.

b) El cierre cutneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, colgajo cutneo
muscular; cuando es muy extensa la lesin, es preferible la amplia puesta a plano
(saucerizacin) taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida
ha granulado entre los 10 y 15 das, por medio de injertos en estampilla o diferentes tipos
de colgajo. En huesos como el peron, se puede practicar reseccin parcial del mismo
(Lmina 39:5,6).
c) Eventual instalacin antibitica, o detergentes con succin continua de la herida en el
postoperatorio inmediato; esta irrigacin continua se mantiene en promedio 10 a 15 das,
hasta que el lquido drenado sea claro y con cultivo negativo.
3. Las amputaciones que antes de los antibiticos eran frecuentes, cada vez se hacen
menos y slo se indican en casos muy especficos.
Es aconsejable dar el antibitico adecuado previo cultivo y la inmovilizacin del miembro
ayuda al tratamiento.
4.
OSTEOMIELITIS
(Formas Especiales)

CRNICA

PRIMITIVA

Son casos sin sintomatologa aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o
personas jvenes, en metfisis de fmur y tibia.
Tres formas principales:
1. ABSCESO DE BRODIE (Lmina 39:2): Forma crnica primaria localizada, da imagen
ovoide con bordes netos y esclerosis; sus dolores suelen ser nocturnos; localizacin
metafisiaria; la cavidad sea est llena de pus, tejido de granulacin o tejido fibroso, a
veces secuestros. Curan bien con el curetaje seo.
2. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crnica de baja virulencia y difusa;
se caracteriza por condensacin sea difusa de un hueso largo y dolor neurlgico rebelde
ms nocturno debido a tensin intrasea. El tratamiento consiste en resecar la cortical
esclerosada y descomprimir la mdula; no suele encontrarse pus ni nido D.D. con el tumor
de Ewing.

P g i n a | 133

3. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperistico de paredes


engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatologa; tratamiento quirrgico,
drenar.
Infecciones tficas del aparato locomotor
A nivel de huesos largos o columna; hay periostitis, es rara y ocurre en menos de 1% de
los casos tficos. Clnica y RX similar a la osteomielitis pigena; se puede aislar el bacilo
tfico en sangre, orina y heces; las aglutinaciones son especficas y positivas. El
tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el antibitico indicado es la cloromicetina.
Infecciones brucellsicas del aparato locomotor
En la evolucin de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca, columna o
coxofemoral; impotencia funcional y posicin antlgica; hay fenmenos seos productivos
y a RX aumento de densidad de zona afectada. El diagnstico se apoya en el antecedente y
laboratorio. El tratamiento es a base de antibiticos adecuados y reposo. En columna se
recurre a la artrodesis, slo en casos rebeldes a la terapia mdica.
Lues sea
Tiene dos formas clnicas:
1. Sfilis congnita: Infeccin hematolgica del feto a travs de madre lutica; el
treponema invade todos los tejidos, las lesiones seas son: Osteocondritis, periostitis y
ostetis; trada de Hutchinson.
2. Sfilis adquirida: Manifestacin osteoarticular de una lues secundaria y terciaria; en la
secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como gomas seas, raros en la clnica
diaria; el diagnstico lo da el laboratorio y el tratamiento antisifiltico es efectivo.
Otra manifestacin es la artropata neutrfica (articulacin de CHARCOT) por distubio
trfico por falta de sensibilidad.

5. OSTEOARTRITIS
Son las infecciones pigenas de las articulaciones, generalmente son a estafilo o
estreptococo; el estafilococo destruye el cartlago articular y es ms resistente a los
antibiticos; el estreptococo da pus ms fluido y tiende a complicarse con septicemia; el
gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibiticos.
5.1. Patogenia
Tres mecanismos clsicos:
1. Hematgena: Grmenes
de infecciones cutneas, etc. (Lmina 40:3,4)
2.
Continuidad:
Osteomielitis
de
vecindad.
3. Directo: Herida articular (Lmina 40:2), luxofractura expuesta, complicacin de
operacin intraarticular, la ms frecuente en la actualidad es por infiltracin teraputica
intraarticular.
5.2. Anatoma patolgica
El cartlago articular segrega el lquido sinovial, que es un dializado plasmtico ms cido
hialurnico (lubricante) segregado por las clulas del revestimiento sinovial; si hay artritis
el exudado purulento con sus enzimas lesiona el cartlago, la falta de cido hialurnico
facilita el desgaste; el tejido de granulacin tambin tiende a erosionarlo; si el proceso es
ms grave se afecta y destruye el hueso subcondral.
5.3. Clnica

P g i n a | 134

Ttrada de CELSIUS (dolor, tumor, calor y rubor) alrededor de todo el contorno articular;
trada antolgica (actitud en 30% de flexin, contractura muscular y rigidez);
sintomatologa infecciosa general.
Formas clnicas son cuatro:
1.
Empiema
articular:
Dentro
de
sinovial,
cpsula
no
filtrada,
pus.
2. Flemn capsular: Aspecto articular flemoso con partes periarticulares, escaso lquido,
lesiona
los
cartlagos.
3. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y articulacin.
4. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tculos de la sinovial.
5.4. Exmenes esenciales
1.
Puncin
articular
y
establecer
el
germen
2.
Hemocultivo
3. Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes, puede verse aumento del espacio
articular cuando hay mucho derrame; en casos avanzados hay pinzamiento articular.
4. Anlisis de complemento.
5.5. Tratamiento
1. Antibiticos: Por va parenteral y oral, drogas de amplio espectro una vez hecho el
diagnstico, y luego se utilizar el de eleccin segn el antibiograma, durante tres o cuatro
semanas; por va intraarticular, tras puncin evacuadora, administrar antibiticos, cada dos
das.
2. Inmovilizacin: Es el mejor calmante del dolor, traccin continua o yeso, el primero en
casos
menos
graves
y
el
segundo
en
los
graves.
3. Puncin o artrotoma: Al principio, puncin cada dos das ms antibiticos, si no se
controla,
artrotoma
e
irrigacin
con
suero
fisiolgico
ms
antibitico.
4. Reseccin articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecar algn extremo
articular
(Lmina
40:5,6).
5. Amputacin: Cuando la infeccin amenaza gravemente el estado general.
6. Movilizacin: No apurarse a reemprenderla, reiniciarla progresivamente cuando ha
cesado la fiebre y remiten los signos locales; al principio movilizacin activa sin apoyo; el
apoyo
es
ms
tardo.
7. Medicacin complementaria.

6. ARTRITIS BLENORRGICA
Mucho menos frecuente actualmente por los antibiticos; de inicio poliarticular y suele
atacar luego una articulacin; el lquido es francamente purulento y es difcil aislar el
gonococo; el diagnstico se hace por el antecedente, tres semanas despus de uretritis; en
la mitad de los casos afecta rodilla, luego mueca, codo, etc. Dada la gran sensibilidad de
la bacteria a la penicilina, cede el proceso a los antibiticos y sin secuelas; se le sigue
viendo en los recin nacidos entre los 5 das y las 5 semanas del nacimiento.
7. ARTRITIS POSTOPERATORIA
Complicacin que se evidencia por dolor que no cede, edema distal del miembro, cuadro
general.
8. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES
De inicio insidioso y progresa solapadamente; requiere medidas de drenaje amplio e
inmovilizacin rigurosa; destruye el cartlago, que obliga a la artrodesis.

P g i n a | 135

9. USO DE GAMMAGRAFA
Es muy importante, y colabora en el diagnstico sobre todo en los casos agudos, en los
cuales el examen radiogrfico es negativo; la hipercaptacin en el foco de lesin es
indicativo de incremento de actividad, la cual se encuentra en procesos inflamatorios.

Tuberculosis Osteoarticular
Dr. Vctor Laguna Castillo
LOCALIZACIONES MS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIOS; CLNICA GENERAL Y
FOCAL; TRATAMIENTO MDICO-QUIRRGICO
Es la localizacin del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las articulaciones.
Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos frecuente en los huesos
(osteomielitis).
1. Historia
Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se remontan a las
momias egipcias (tuberculosis de columna), los primeros conocimientos mdico-cientficos
corresponden al Corpus Hipocraticum, en el que se describe la enfermedad y se sugiere su

P g i n a | 136

relacin con las lesiones pulmonares. Galeno confirma estos datos y es el primero en
denominar xifosis a la deformacin caracterstica de la tuberculosis de columna. La
tuberculosis se confunda con las infecciones pigenas hasta que Wiseman describe la
tuberculosis de rodilla, a la que denomina "tumor blanco". Pott, en 1779, describe con
detalle la parlisis asociada a la tuberculosis de columna. Kster completa los estudios de
patologa describiendo el tubrculo caracterstico. Koch, en 1882, con el descubrimiento del
bacilo, culmina nuestros conocimientos etiolgicos. En este siglo, Hibbs logra la artrodesis
de columna dando un arma teraputica de extraordinario valor para esta lesin
tuberculosa.
2. Etiologa
La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero es ms comn en nios
de 2 a 5 aos, disminuyendo luego y aumentando nuevamente entre los 18 y 25 aos en
ambientes de bajo nivel econmico y la virulencia del germen. No hay predileccin por
ningn sexo. Ocurre en cualquier parte del mundo.
Existen los bacilos humano y bovino. El bovino es comn en Europa y se transmite a los
nios por la leche no pasteurizada. El humano es comn en Amrica y se transmite de
persona a persona.
El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas, por medio del esputo, saliva,
tos, estornudo, besos, respiracin, etc., pero puede ser tambin transmitido a travs de
alimentos y objetos, especialmente en nios, por la costumbre que tienen de llevar los
objetos
a
la
boca.
Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular.
3. Patogenia
Proviene de siembras hematgenas a partir de adenopatas hiliares, que pueden dar
simultneamente lesiones del rbol urinario y del pulmn. Se explica la localizacin
bacteriana en hueso, porque los vasos son ms finos y en mayor nmero en las epfisis y
metfisis de los huesos largos, sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del
carpo y tarso. En falanges, metacarpianos y metatarsianos la afeccin se localiza en
difisis, antes de los 4 aos de edad, por contener gran cantidad de tejido esponjoso.
4. Patologa (Lmina 41:1)
Una vez colonizado el mbolo bacteriano, la reaccin est a cargo del tejido conjuntivo
intraseo. Esa reaccin da lugar al tpico folculo de Kster: Clula gigante central, capa
de clulas epitelioides, capa de linfocitos. La reunin de estos folculos da lugar al
tubrculo miliar, de 1 mm de dimetro; es comn que su centro tenga alguna
caseificacin. Alrededor de los tubrculos se forma una barrera de tejido conjuntivovascular (granulaciones).
Partiendo de esta lesin inicial, segn que predominen las granulaciones reactivas o la
caseificacin, tenemos las formas granulosa y caseosa.
En la forma granulosa (productiva, folicular) se indica un equilibrio en la lucha entre
organismo y germen, con poca caseificacin. A veces toma la forma de fungosidades que
van reabsorbiendo el hueso lentamente.
En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la accin txica del
germen y el tejido seo se necrosa (secuestros), su tejido conectivo ha sufrido una
necrosis de coagulacin conformando una masa blanquecina homognea, parecida al
queso, llamada casium. A veces van quedando en una cavidad, constituyendo los
microabscesos fros, cavernas seas y abscesos fros rodeados por una pared de
fungosidades.
La infeccin sea TBC es un proceso ltico con muy poca tendencia a la neoformacin
sea. La reparacin se hace por tejido fibroso gris (anqulosis fibrosa) que engloba las
lesiones, pudiendo stas reavivarse a raz de un estado anrgico.

P g i n a | 137

Cualquiera de estas lesiones, al perforarse hacia el exterior, puede dar fstulas. El absceso
fro, por licuacin, puede discurrir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares
o intermusculares, afectando otras articulaciones: absceso fro osifluente.
5. SIntomatologa
Fuera de los sntomas de impregnacin toxicobacilar de ndole general: fiebre, malestar,
prdida de peso, el enfermo se queja ante todo de dolor y de dificultad funcional.
5.1. Trada Inicial
Dolor.- Al principio espontneo, luego provocado localmente o por compresin en el eje
del miembro afectado. En los nios se describe el "grito nocturno" por relajamiento de la
contractura muscular durante el sueo.
Impotencia funcional.- Traducido por claudicacin en la marcha (cojera) o actitudes
especiales, por ejemplo: giva en el mal de Pott.
Contractura muscular.- Que provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el
tiempo rigidez de las mismas.
5.2. Trada Intermedia
Posiciones
viciosas.Propias
de
cualquier
artritis.
Atrofia
muscular.Por
desuso.
Tumefaccin de las partes blandas.- No es roja ni caliente (tumor blanco),
abultamiento globuloso de las partes blandas.
5.3. Sntomas Tardos
Absceso
fro.- Por
contraposicin
al
absceso
pigeno
"caliente
y
rojo".
Fstulas.- Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la sobreinfeccin
pigena.
Deformaciones.- Posiciones viciosas que sobrevienen por destruccin articular.
Rigideces.- Limitacin funcional que puede terminar en anqulosis o artrodesis.
Acortamientos.- Por destruccin parcial articular, luxacin o actitud viciosa.
Parlisis.- En el mal de Pott por compresin medular o radicular.
6. Radiologa
Marcha retrasada respecto a la sintomatologa clnica. El tejido de granulacin TBC, el
casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiogrfica que las partes blandas. Hay
ostelisis con poca neoformacin sea reactiva (esclerosis), dado que la reparacin es a
base de fibrosis.
La osteopenia regional es la manifestacin radiolgica ms precoz, sobre todo si tiene poca
actividad el paciente. Est disminuido el espesor de la cortical y poroso el hueso esponjoso.
Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular, con irregularidad de los
contornos, "imgenes en mordisco de ratn".
La invasin sea de las fungosidades de la sinovial produce muescas, "caries seca de
Volkmann", se ven en el hmero.
En la columna vertebral se produce la destruccin de los cuerpos vertebrales y los espacios
intervertebrales, provocando colapso de los mismos, y una masa de tejido blando
paraespinal, absceso fro, cuya densidad contrasta con la imagen area torcica.
En huesos tubulares cortos puede verse una lesin expansiva caracterstica con destruccin
trabecular y falta de reaccin peristica, "espina ventosa tuberculosa en dedos".
Secuelas: Fusin de cuerpos vertebrales, subluxaciones, deformaciones.

P g i n a | 138

Tambin son tiles la fistulografa, la tomografa y la resonancia magntica para el mejor


estudio de los tejidos seo y blando.
7. Laboratorio
Para la investigacin etiolgica contamos con: La intra-dermorreaccin de tuberculina
(Mantoux o similares), la eritrosedimentacin, la investigacin del bacilo de Koch en el
esputo o en el lquido de lavado gstrico, cultivo y la inoculacin al cobayo. La biopsia
quirrgica sinovial da certeza diagnstica a la microscopa. Tambin se usa la biopsia
ganglionar.
La eritrosedimentacin es ms elevada en las caseosas (hasta 140 milmetros) que en las
granulosas. Sirve para vigilar la evolucin de las lesiones tuberculosas.
Se dispone tambin del llamado "ndice de campos", que consiste en dividir los linfocitos
entre los monocitos en el hemograma. Cuando esta relacin es mayor de 5 se dice que es
anormal.
Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfeccin pigena.
La enfermedad se acompaa de anemia.
8. Diagnstico
Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral), signos de impregnacin
txico-bacilar (febrculas, adelgazamiento, astenia fsica y psquica, sudores nocturnos). La
sintomatologa local: inflamacin articular fra, aparicin insidiosa, marcadas atrofias
musculares. La radiografa regional, la radiografa de trax. Pruebas de laboratorio. La
biopsia.
Se diferencia de las infecciones pigenas porque stas se originan en forma brusca y
aparatosa, leucocitosis con neutrofilia. Con las artritis reumticas, por el laboratorio y la
biopsia. Con la osteocondritis por la radiografa y el laboratorio. Ocasionalmente puede
confundirse con una neoplasia.
9. Tratamiento
Debe combinarse:
1. El tratamiento mdico general: Higiene, reposo, aire fresco, dieta balanceada,
vitaminas, soporte psquico.
2. El ortopdico incruento local: Inmovilizacin de la articulacin afectada con aparatos
de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento,
eventualmente buscando la anqulosis en aquellas articulaciones destruidas.
3. La antibioterapia: Dura 1 ao. Las drogas que se usan son:
a)
b)
c)
d)

Isoniacida
tab.
Rifampicina
tab.

(INH):
5
mg/kg
de
peso
por
de
100
mg
3
por
(RFP):
10
mg/kg
de
peso
por
de
300
mg
2
por
(en
ayunas)
Pirazinamida
(PZA):
25
mg
/
kg
de
peso
tab.
de
500
mg
3
por
Etambutol
(ETB):
20
mg
/
kg
de
peso
por
tab. de 400 mg 3 por da

da
da
da
da
por
da

da
da

4. La ciruga
a) Tratamiento quirrgico de las fstulas y abscesos que con el tratamiento medicamentoso
no remiten, ms an si son causantes de sntomas compresivos, absceso pttico, por
ejemplo.

P g i n a | 139

b) La artrodesis: Para estabilizar una articulacin destruida, dolorosa. Para corregir


posiciones viciosas. Operacin que se realiza pasado el perodo de invasin, cuando el
estado inmunolgico es favorable, eritrosedimentacin en franco descenso y con un buen
soporte medicamentoso.
10. MAL DE POTT (Lmina 41:3)
La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. Producida ms frecuentemente por el bacilo
de Koch humano, por contagio interpersonal por la va area y la colonizacin vertebral por
bacteriemia a partir de un "complejo primario" pulmonar. Es ms frecuente en nios de 2 a
5 aos de edad y en la columna dorsal, menos en la lumbar y rara en la columna cervical.

10.1. Patogenia
El bacilo llega por la arteria vertebral posterior, compromete primero el disco
intervertebral, infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su estructura posterior. Forma
absceso, que tiende a progresar:
a) Hacia adelante, bajo el ligamento longitudinal comn anterior, vrtebras inferiores; a lo
largo de las costillas en la columna dorsal; los abscesos lumbares a lo largo de la vaina del
psoas,
y
retrofarngeos
en
la
columna
cervical.
b) Hacia atrs, produciendo compresin medular o radicular, con la posibilidad de
paraplejias, casi siempre de buen pronstico.
10.2. Sintomatologa
Al comienzo, signos generales de impregnacin txico-bacilar, alteracin del carcter del
nio. Ms adelante aparece dolor, impotencia funcional adoptando actitudes tpicas
buscando descargar su lesin, por ejemplo, apoyando las manos en la posicin de sentado
o parado. Al caminar lo hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesin es cervical. Actitud
en flexin de la cadera por irritacin del psoas iliaco por un absceso osifluente.
Ms adelante puede apreciarse la giba con disminucin de la estatura y acercamiento de
las costillas a la pelvis. Pueden aparecer trastornos neurolgicos: Motores, sensitivos y
neurove-getativos. Hiperreflexia patelar y aquiliana y el clonus de rtula y pie, expresin
de irritacin del haz piramidal.
10.3. Laboratorio
Tratado ya en generalidades.
10.4. Radiologa
La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la destruccin del
disco, la masa fusiforme paraver-tebral del absceso fro; ms adelante el colapso del o los
cuerpos vertebrales, dando la giba y tardamente la anqulosis sea.
10.5. Tratamiento
Tratamiento general ms lecho de yeso o corset.
a) Tratamiento local.- Los abscesos pueden tratarse conservadoramente o punzarse u
operarse si las complicaciones obligan a ello.
b) Quirrgico.- La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar posiciones
viciosas, puede ser por va posterior: Tcnica de Hibbs (1911) avivando, cureteando las
apfisis interarticulares y abatiendo las apfisis espinosas ms inmovilizacin en cama de
yeso, "lecho de Lorenz". La tcnica de Albee agrega injerto seo de tibia autgeno. Luego
viene la artrodesis por va anterior si lo requiere la lesin, las vas que se usan son:
Costotransversectoma o transabdominal, segn sea la columna dorsal o lumbar la
intervenida. Como la enfermedad afecta las vrtebras adyacentes, se fijan tambin 2
vrtebras por encima y 2 por debajo de la vrtebra lesionada.

P g i n a | 140

11. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lmina 41:2)


Sigue en frecuencia al mal de Pott. Ms frecuente en nios de 3 a 12 aos de edad.
Compromete toda la articulacin de la cadera: sinovial, cabeza, cuello y ctilo. La
destruccin puede llegar a extremos tales que reduce la epfisis del fmur a un mun,
provocando luxacin patolgica. El pus forma absceso que fistuliza anterior o lateralmente
a la articulacin.
11.1. Clnica
Aparte de los sntomas generales, el dolor suele ser el primer sntoma, luego la cojera
(claudicacin). La cadera tiende a adoptar una posicin antlgica en flexin, adems
adduccin y rotacin interna. Esta deformidad, al comienzo funcional, posteriormente se
fija por los cambios estructurales. La maniobra de Thomas con el paciente en D.D.,
evidencia la actitud en flexin de la cadera afectada y el hueco poplteo del mismo
miembro inferior no apoya en el lecho. Esta tcnica consiste en eliminar la hiperlordosis
flexionando totalmente la cadera opuesta.

11.2. Radiologa
Los signos radiolgicos son ms tardos que la clnica. Al principio slo hay osteopenia,
luego viene el pinzamiento articular y la destruccin sea con escasa reparacin.
El diagnstico diferencial habra que hacerlo con la Enfermedad de Perthes y las artritis
inespecficas y las pigenas.
11.3. Tratamiento
a) Tratamiento general (ya mencionado).
b) Inmovilizacin con espica (pelvipedio) de yeso en posicin funcional hasta revertir el
proceso o llevar a la anqulosis.
c) Quirrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas, incluye
osteotomas. Estabilizacin de una anqulosis fibrosa dolorosa. La artrodesis puede ser
extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo Britain) e intraarticular retirando todo el
tejido necrtico y granulomatoso de la articulacin fijndola con elementos metlicos
(clavos, clavo-placa) en posicin funcional ms injerto seo ms espica de yeso por 3
meses. La rehabilitacin debe estar presente en todas las etapas del tratamiento.
12. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lmina 41:1)
A diferencia del Pott o la coxalgia, que son generalmente caseosas, la TBC de la rodilla es
ms frecuentemente granulomatosa, por eso puede haber restitucin completa. La caseosa
es ms destructiva.
El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos inflamatorios caracterizan
la denominacin de "tumor blanco".
12.1. Clnica
Dolor, claudicacin, deformidad y rigidez son los signos y sntomas ms importantes. La
rodilla toma una actitud antlgica en flexin que lleva despus al equino del pie por
aparente acortamiento del miembro. Posteriormente este acortamiento es real a medida
que la destruccin sea avanza. Hay atrofia muscular, crujidos articulares y eventualmente
una fstula. Ocasionalmente llega a la anqulosis.

P g i n a | 141

12.2. Radiologa
Osteopenia, irregularidad, destruccin de los extremos articulares, pinzamiento. Ms
adelante imgenes en "mordisco de ratn" de las superficies articulares.
Diagnstico diferencial con osteoartritis pigena, con la articulacin de Charcot, con la
sinovitis vellonodular, neos.
Es decisivo el estudio del lquido sinovial o las biopsias (articulacin, ganglios satlites).
12.3. Tratamiento
a)
Tratamiento
general.
b)
Inmovilizacin
con
yeso
muslopedio.
c) Quirrgico: Sinovectoma o artrodesis segn sea la intensidad de la lesin de la rodilla.

Enfermedades congnitas e idiopticas de columna vertebral


Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez
ESPINA
BFIDA,
VERTEBRA
TRANSICIONAL
ESPONDILOLISTESIS
ESPONDILOLISIS - ESCOLIOSIS - CIFOSIS - LORDOSIS: CLNICA, TRATAMIENTOS
ORTOPDICOS CORRECTIVOS - TRATAMIENTO QUIRRGICO. LUMBALGIAS

1. ESPINA BFIDA (Lmina 42:1)


Falta de unin del arco vertebral posterior, en la lnea media, a nivel de la apfisis
espinosa, que aparece bfida; es L5, S1 y S2.
Dos formas:
- Espina bfida oculta, la falta de unin es cerrada por una membrana de tejido conjuntivo
grueso, hallazgo casual.
- Espina bfida manifiesta, aparece como tumor lumbosacro, ocupado por las meninges,
(meningocele, mielocele, mielome-ningocele).
1.1. Clnica
En la espina bfida manifiesta lo caracterstico es el tumor lumbosacro con piel atrfica, con
nevus, pelos o angioma; la espina bfida oculta es hallazgo casual, radiolgico.
Los signos perifricos son los ms frecuentes. Trastornos motores, deformidades,
alteraciones de la sensibilidad, trastornos trficos, incontinencia de esfnteres. Los signos
externos: nevus, angiomas o mechn de pelos o depresin de la piel.
El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias.
1.2. Tratamiento

P g i n a | 142

Quirrgico en la espina bfida manifiesta, evitar y prevenir deformidades, lceras por


decbito. En la espina bfida oculta es antlgico, reposo, cama; slo en casos extremos
quirrgico.
2. VRTEBRA TRANSICIONAL
Lumbarizacin significa que la primera sacra se convierte en lumbar; sacralizacin significa
que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de primera sacra; hay apofisomegalia
transversa; es la ms frecuente.
2.1. Clnica
Dolor lumbar, a veces con citica, en relacin a un esfuerzo en adulto joven.
Al contar las vrtebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralizacin), o 6
(lumbarizacin).
2.2. Tratamiento
Reposo postural, antlgicos, antiinflamatorios, relajantes, fisioterapia y a veces cors
ortopdico.
3. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lmina 42:2,3)
Espondilolisis es la falta de fusin del arco posterior del itsmo, quedando una fisura a nivel
de los pedculos. Esta lesin favorece su desplazamiento y se llama espondilolistesis, casi
siempre anterior y frecuente en L5 y S1; el disco entre L5 y S1 est degenerado, al igual
que las articulaciones interapofisiarias lumbosacras.
3.1. Clnica
Lumbalgias irradiadas en cinturn o como citica; en la espondilolistesis el dolor es ms
acentuado, hiperlordosis, acortamiento de talla y abdomen prominente; alteracin en
pliegues transversales.

3.2. RX
Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (segn Meyerding hay 4
grados); RX oblicua a 45, vemos la imagen del perrito de Lachapelle; en la espondilosis
nos da imagen en collar, en la espondilolistesis la imagen es de perrito degollado.
3.3. Tratamiento
Conservador,
fisioterapia,
cors
ortopdico,
antlgicos.
En las espondilolistesis, cuando el deslizamiento vertebral es marcado o en recidivas es
mejor el tratamiento quirrgico. Fusin vertebral de L3 a S1, sin intentar reduccin.
4. ESCOLIOSIS (Lmina 42:4)
Es
la
Dos tipos:

desviacin

lateral

de

la

columna

en

el

plano

frontal.

- No estructurales funcionales: fisiolgica, postural, compensadora y antlgica.


- Estructural u orgnica: trada frecuente (esencial, paraltica y congnita), trada rara
(raquitismo, neurofibromatosis y Margan), otras (Toracognicas, tortcolis, acondroplasias,
etc.).

P g i n a | 143

a) Escoliosis esencial o idioptica: se desconoce su etiologa; es una desviacin lateral


permanente de la columna acompaada de rotacin y alteraciones morfolgicas
vertebrales.
Anatoma patolgica: Hay 5 formas, de acuerdo a la curva principal:
- Lumbar: la ms benigna; aparece tardamente; da lumbalgia en adulto.
- Dorsolumbar: pice en D12, intermedia entre 1 y 3.
- Dorsal: pice en D8, llamada torcica, es la ms frecuente, evoluciona progresivamente,
es frecuente la ciruga.
- Cervicodorsal: pice en D12, la ms grave, es infrecuente.
- Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas.
Clnica
10 a 12 aos (adolescentes), no determina dolor, se quejan de cansancio y deformaciones
de la columna y trax; giba dorsal, cresta iliaca saliente, prominencia de reborde costal o
seno.
Al examen: descarte de escoliosis no estructurales, estudio de curvas, jibas, simetra del
tronco, rigidez de cada curva, si est compensada la escoliosis y efectuar las mediciones de
columna (pie, sentado, acostado).
Maniobra de Adams: a la genuflexin mayor prominencia de hemitrax; diferente altura
de hombros.
RX
De frente, en posicin de pie y otra en posicin neutra y con inclinacin activa a la derecha
e izquierda en decbito; hay que estudiar en cada placa: nmero de curvas, cul es la
curva principal y medir detalles (longitud y angulacin de la curva, rotacin, acuamiento y
desplazamiento lateral de la vrtebra apex). Tambin estudiar el punto de osificacin de la
cresta iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada caso.
Pronstico
Son importantes cuatro elementos:
- Edad de aparicin del proceso (ms grave, si aparece a menor edad).
- Tipo de curva (cuanto ms alta la curva primaria, ms progresa).
- Etiologa (la esencial es ms benigna que las otras estructurales).
- Cercana al final del crecimiento (signo de Risser).
- Cuando termina el crecimiento, la escoliosis esencial se estaciona, con la adultez vienen
las artrosis dolorosas.
Tratamiento
La fisioterapia no corrige las curvas, pero mejora la funcin respiratoria y la musculatura y
es aconsejable por motivos psicolgicos; la base del tratamiento es:
1.- Casos leves: control peridico clnico-radiogrfico. Son leves las escoliosis dorsales; de
menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados; el control se hace con la ficha
de Cobb trimestral.

P g i n a | 144

2.- Casos moderados, graves, progresivos o antiestticos: artrodesis con correccin


previa.
3.- En algunos de los casos moderados, previa reduccin: se puede colocar un buen
cors de Milwaukee, la edad ideal del tratamiento quirrgico es a partir de los 12 aos y se
divide en dos fases:
- Correccin de la curva (traccin continua esqueltica o Hale y el sistema de la fronda de
Cutrel), corss de yeso correctores, corss ortopdicos activos tipo Milwaukee,
instrumental de Harrington o similares y osteotoma de columna.
- Fijacin estable de la correccin mediante artrodesis vertebral posterior; colocar barras
de Harrington y cors de Risser en mxima correccin llevado durante un ao.
b) Otras escoliosis
A. Paraltica
Por parlisis de los msculos del tronco, sobre todo en polio-mielitis, por el desequilibrio
muscular, las posibilidades de compensacin son escasas y se hacen graves por su
magnitud y rpida progresividad: la forma ms tpica de curva es la de una curva en C;
casi siempre requieren artrodesis previa solucin de problemas en los miembros inferiores
y pelvis.
B. Congnita
No son frecuentes, se manifiestan en los primeros meses de vida; son causadas por
malformaciones congnitas de las vrtebras (hemivrtebras, sinostosis o barra vertebral);
se localizan en el tracto cervicodorsal y dorsal, se asocian a cifosis. Requieren artrodesis a
temprana edad; si hay cifosis el pronstico es peor por la posibilidad de paraplejia.
C. Osteopticas
Causadas por alteracin sea de la columna (raquitismo, osteomalacia, espondilitis, TBC,
fracturas, neoplasias) en primera infancia, curvas de radio corto, a menudo cifosis,
rpidamente evolutivas. Su tratamiento: Cors y etiolgico.
D. De la neurofibromatosis (Enf. de Von Recklinghausen)
Suele iniciarse en edad infantil, sede dorsal, radio de la curva corto, tiende a agravarse
rpida y notablemente, es angular. Hay que artrodesar precozmente al no estabilizarse
espontneamente a los 18 aos hay tendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla
cifosis con posibilidad de paraplejia.
E. Sndrome de Marfan
Caracterizado por aracnodactilia, luxacin del cristalino y anomalas cardiovasculares; hay
escoliosis en la mitad de los casos.
F. Toracognicas
Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitrax, consecutiva a enfisemas,
pleuresas graves. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura largo.

5. CIFOSIS
Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital), la curva debe ser
ms o menos suave; si es brusca, se habla de giba o cifosis angular. Hay un tipo de cifosis
propio de cada edad (Lmina 42:6).

P g i n a | 145

1. Cifosis congnita
Poco frecuente, muy grave, por vrtebra triangular de base posterior o barra de la mitad
anterior, ambas crecen hacia atrs, comprimen la mdula y determinan paraplejia, es
imperiosa la artrodesis en los primeros aos.
2. Nio de dos primeros aos
Por raquitismo, curva nica y grave, aparte de tratamiento especfico, lecho de yeso.
3. Nio de edad escolar
Dorso redondo infantil, chicos plidos, astnicos, delgados; en la posicin de firmes
desaparece la postura ciftica; tratamiento a base de gimnasia, medidas higinicodiettico-medica-mentosas, considerar cors ortopdico y yeso corrector.
4. En adolescentes (Enf. de Schehuermann)
O dorso curvo, etiopatogenia mal conocida (osteocondrsis); evoluciona a una cifosis
estructural y no progresa despus de los 18 aos; se caracteriza por exageracin de cifosis
dorsal, no siempre dolorosa. Afecta a 4 6 vrtebras.
A. RX presenta tres signos:
Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos, hernias intraesponjosas
de Schmorl y acua-miento somtico.
B. Tratamiento: fisioterapia, control clnico-radiogrfico, reposo en cama dura y yesos u
ortesis estticas.
5. Adultos
Traumtica, bien localizada, tipo giba, dorsolumbar.
6. Ancianos
Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuamiento fusin de vrtebras dorsales
superiores. Es evolutiva y de carcter irreversible; ms en mujeres, dolores dorsales y
fatiga.
Tratamiento: con reposo, antlgicos, cors ortopdico y medicacin para osteoporosis.
6. LORDOSIS
Existe una exagerada convexidad de
debilidad de msculos lumbares o como
aumento de volumen del abdomen.
defectuosa, a veces se observa una
acondroplsicos, espondilolistesis.

la columna lumbar dirigida hacia adelante por


compensacin de una curva ciftica. Se asocia con
La causa ms frecuente es la simple postura
hiperlordosis lumbar en los enanos y cretinos

6.1. Tratamiento
Antlgicos, reposo y luego fisioterapia.
7. LUMBALGIAS
Es uno de los problemas lgidos de la prctica diaria de la especialidad, es comn en todas
las edades despus de los 25 aos, en ambos sexos; dolor en el tracto lumbar inferior o
pasaje lumbosacro, a veces asociado a irradiacin a glteos o cara posterior de muslos.

P g i n a | 146

7.1. Causas
5 grupos:
- Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo, lesin de ligamentos
de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular, es comn.
- Cuadros subagudos o crnicos: hernia grasa, fibrosis interespinosa.
- Cuadros subagudos o crnicos mal localizados: Causa refleja, sobre todo abdominal.
- En personas de edad con lumbalgia, pensar en: Osteo-porosis, metstasis y
mieloma mltiple.
- Las causas que sean evidentes a RX: Pott, Paget, osteo-mielitis, etc.
7.2. Clnica
Aguda: inicio a veces brusco en relacin a esfuerzo, generalmente despus de levantar un
peso, dolor intenso, se exacerba con los movimientos, calma con el reposo; la tos y el
estornudo despiertan dolor; contractura de msculos paravertebrales; maniobra de
Lassegu dolorosa; usualmente cede con el simple reposo y en el tiempo, de dos a tres
semanas.
Crnicas: de inicio gradual, dolor no intenso, pero tarda en desaparecer; es causada por
irritacin mecnica del plexo nervioso endoraquideo o discartrosis y espondiloartrosis y
otras causas seas.
7.3. Al examen fsico hay que evaluar diez elementos
Incurvaciones de columna, movilidad activa, contractura muscular, dolor provocado,
Lassegu, Gaenlsen y Naffziger, resto de examen neurolgico de miembros inferiores,
movilidad pasiva, examen del abdomen, pie plano y marcha.
7.4. RX:
De columna lumbar, lumbosacra, sacroiliaca, exmenes de LCR, anlisis generales y EMG.
7.5. Tipos de lumbalgias ms frecentes
Sin manifestacin radiogrfica: lumbalgia reumtica, desgarro miofascial, fibromiositis
interespinosa, hernias grasosas dolorosas.
Con manifestaciones radiogrficas: inestabilidad lumbo-sacra, artritis apofisiaria
interarticular, espondiloartrosis (primaria o secundaria), osteoporosis pre-senil, lesiones
evidentes en que la lumbalgia no es la ms importante (Pott, neoplasias, etc.).
7.6. Tratamiento
Hay cuatro recursos fundamentales:
1.- Tratamiento general de las lumbalgias. Cama dura y reposo absoluto, faja elstica, calor
local, medicacin antlgica, antiflogstica y relajante, infiltraciones anestsicas discutible).
2.- Cors ortopdico o de yeso, si no cede al tratamiento anterior.
3.- Ciruga: cuando el curso es crnico o recidivante, fracaso de tratamiento incruento y
existencia de lesin radiogrfica causal.
4.- Manipulacin (movilizacin forzada), muy discutida.

P g i n a | 147

Tumores
seos
Tumores Benignos de los Huesos

en

general.

Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez


GENERALIDADES CLASIFICACIN - CLNICA, ANATOMA
TRATAMIENTO MDICO Y/O QUIRRGICO DE CADA UNO DE ELLOS

PATOLGICA,

1. GENERALIDADES
"Los tumores seos constituyen el captulo ms importante de la Ortopedia" segn
AEGERTER y KIRKPATRICK.
El diagnstico de los tumores seos (Lmina 43:1) se basa en la interrelacin ntima de la
clnica, imgenes (radiologa) y anatoma patolgica, suplementando con investigaciones
bioqumicas y hematolgicas.
La clnica es muy importante: Los sntomas locales suelen ser inespecficos; el dolor no
suele ser intenso, es localizado y en los casos de lento crecimiento incluso falta; hay
excepciones, entre ellas el dolor es intenso en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas
patolgicas concomitantes o en tumores seos malignos.
Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor, otras veces deformacin por la
presencia de fractura patolgica, que en algunos casos suele ser el primer sntoma.
Es importante tener en cuenta la edad, localizacin y signos de benignidad o malignidad.
En relacin a la edad, hay tumores que se dan a edad temprana: Quiste seo, de 10 a 15
aos; Ewing, de 8 a 16 aos; osteosarcoma, de 10 a 25 aos y en otras edades; tumor de
clulas gigantes, de 20 a 40 aos; condrosarcoma, de 35 a 50 aos; y despus de esa
edad, metstasis y mieloma mltiple.
Los tumores seos pueden localizarse en todos los huesos, pero existen localizaciones de
eleccin: Para el angioma, las vrtebras; para el condroma solitario, las falanges y
metacarpianos; en los huesos largos; en la epfisis, el tumor de clulas gigantes; en la
metfisis, el quiste seo, osteocondroma, osteosarcoma y en la difisis, el tumor de Ewing,
etc.
Hay signos clnicos de malignidad: Astenia, anorexia, prdida de peso, adelgazamiento,
mal estado general, dolor intenso; en cambio, si un proceso est estacionario o indoloro
durante aos, nos hace pensar en principio en su benignidad.
Entendemos por benignidad, cuando el tumor est constituido por clulas del tamao, tipo
y caractersticas de las del tejido normal del que se originan (clulas tpicas), son
circunscritas, encap-suladas y no invaden las estructuras vecinas, su crecimiento es lento,
tienen poca tendencia a sufrir hemorragias, no causan cambios en la piel que los recubre,
no ofrecen cambios de temperatura local y no comprometen la salud ni la vida del
individuo que los porta.
Entendemos por malignidad, cuando tienen caractersticas opuestas a lo anterior: El tumor
est constituido por clulas diferentes a las del tejido original del cual provienen (clulas
atpicas) pudiendo apartarse de los patrones normales en menor o mayor grado
(diferenciadas o indiferenciadas), no son circunscritas, ni tienen cpsula que los asla y son
invasivos, infiltrando los tejidos circunvecinos, crecen rpidamente, son muy vasculares y

P g i n a | 148

sufren de hemorragias intramurales, causando alteraciones en la piel que los recubre; son
dolorosos, aumentan la temperatura local del rea en que se asientan y comprometen la
salud y la vida del portador y adems, una diferencia saltante: Son capaces de
reproducirse a distancia dando metstasis.
La clnica incluye el laboratorio. Los exmenes de laboratorio brindan poca ayuda, excepto
en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de mieloma, aumento de fosfatasa
cida en el carcinoma prosttico, aumento de fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento
tumoral es muy rpido, dosajes de Ca y fsforo; el Ca est elevado en todas las lesiones
que condicionan destruccin sea, como cncer metastsico, mieloma mltiple.
Las imgenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografa, gammagrafa,
tomografa axial computada y la resonancia magntica nuclear.

La radiologa es de gran importancia en el diagnstico de los tumores seos, es una ayuda


valiosa, nos da una imagen macroscpica de la lesin, indicndonos localizacin, lmites,
forma y densidad; estas imgenes varan segn se trate de lesiones benignas o malignas;
un tumor benigno se muestra con delimitacin ntida y estructura normal de hueso
neoformado, la imagen puede ser radiotransparente o de densificacin (si no es o es
osteoformador), de forma redondeada u oval; si el tumor es voluminoso, el hueso aparece
insuflado, con corticales adelgazadas pero no destruidas.
Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta, faltan los contornos
normales de una zona, los lmites son imprecisos, difusos o dentados, rompen la cortical e
invaden partes blandas.
Puede ser osteoformador, siendo el proceso desordenado e irregular, producindose sin
obedecer a las leyes mecnicas en varias formas: Trabculas perpendiculares (sol
naciente), catfilas periostticas (escamas de cebolla); otras veces puede ser osteoltico, y
slo se produce destruccin con imgenes de rarefaccin sea de aspecto desordenado. No
hay imagen patognomnica; solicitar RX de pulmones.
La gammagrafa sea es un poderoso instrumento adicional en el estudio y evaluacin de
los procesos patolgicos del esqueleto, siendo el principal indicador utilizado en la
diferenciacin de la enfermedad monosttica con la poliosttica, se emplea tecnecio 99
marcado con polifosfato y el tecnecio 89 marcado con difosfonato; la captacin aumentada
de los radionucleidos es altamente inespecfica. Cualquier proceso patolgico seo que
determina una formacin sea (hueso tumoral o reactivo), un incremento del flujo
sanguneo o un recambio seo o asimismo el crecimiento normal, mostrarn aumento de la
captacin de los radionucleidos; este examen no es fidedigno para interpretar el tipo
especfico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos. Sirve para detectar
Skip-metstasis regionales o a distancia.
La tomografa axial computada es til al cirujano en la evaluacin preoperatoria de los
tumores, pues nos brinda informacin respecto al tamao preciso de la masa tumoral, su
localizacin, relacin con los planos musculares y fasciales, definicin de los mrgenes del
tumor y sus relaciones neurovasculares y seas; es la tcnica ms sensible para la
deteccin de metstasis pulmonares en las lesiones malignas.
La resonancia magntica nuclear es la tcnica ms exacta para determinar la extensin del
tumor en el hueso y partes blandas. Esta tcnica nos da una informacin tanto morfolgica
como estructural, ya que es capaz de detectar algunos cambios qumicos; tendremos que
familiarizarnos con los nuevos trminos T-1, T-2, DP (densidad protnica), SE (Eco de
Spin), FS (scan rpido); esta tcnica permite definir lmites y extensin con un ndice de
fiabilidad superior a cualquier otra tcnica.
La Anatoma Patolgica: Siempre debe conocerse la histologa como parte del diagnstico,
siendo su arma fundamental; el examen debe ser de varias reas, la histologa y la biologa
no siempre van paralelas; adems, es importante la edad y la localizacin. El test de mayor
valor es la biopsia y para la obtencin de la misma, previamente se debe hacer una
evaluacin clnica, radiogrfica, el estadio evolutivo del tumor, informacin al

P g i n a | 149

anatomopatlogo sobre posibles diagnsticos y sobre posible respuesta inmediata o sea


"por congelacin".
Tipos de biopsia:
Puncin:
- Trocar

Aspiracin

Quirrgica
La biopsia por puncin-aspiracin se realiza con una aguja larga de 2 mm de dimetro con
bisel corto, suele ser el mtodo de eleccin; es til en lesiones de columna y de pelvis, til
en tumores "homogneos", como metstasis, mielomas y sarcomas de clulas redondas.
Menos til en otros tumores seos primarios y no conveniente en los tumores de cartlago;
es poco peligrosa, puede repetirse, no es una operacin, pero requiere mucha experiencia
del patlogo con este tipo de exmenes, pues la muestra es pequea y puede ser una zona
indemostrativa, no permite hacer el tratamiento en el mismo acto; a veces es necesario el
empleo de intensificador de imgenes, para localizar con exactitud la lesin.
La biopsia por puncin-trocar, se realiza con un trocar de 5 mm de dimetro, con lo cual se
puede obtener un tarugo seo obteniendo material adecuado.

La biopsia quirrgica puede ser de dos tipos: Incisional, que incluye la extirpacin de una
pequea muestra de la lesin, o excisional, en caso de tumores pequeos con la remocin
de toda la masa. Es ms segura para el diagnstico que la aspiracin; hay que considerar
el emplazamiento de la incisin, pensando en la extirpacin en bloque posteriormente en el
tratamiento definitivo, la direccin de la incisin debe ser la longitudinal, el abordaje debe
ser unicompartimental en lo posible (a travs de un msculo). Como desventajas tenemos:
Posible hematoma, infecciones, diseminacin de clulas tumorales y fracturas patolgicas;
el examen de la muestra obtenida puede ser por congelacin o en parafina: El primero
tiene la ventaja de la rapidez y el segundo de la precisin; el tiempo que transcurre entre
la biopsia y la ciruga radical debe ser tan corto como sea posible.
Para realizar la biopsia quirrgica se debe utilizar, si es factible, torniquete, el cual debe ser
colocado sin exanguinacin previa; retirarlo antes del cierre de la herida para hacer una
buena hemostasia; el abordaje del hueso en lo posible con bistur y no con cincel; la
ventana en el hueso debe ser circular u oblonga, la forma rectangular favorece la fractura;
la cavidad en el hueso debe ser rellenada con injertos seos, o "curada" con fenol,
nitrgeno lquido o metilmetacrilato; el cierre de la herida, con buena hemostasia, suturas
cercanas, contemplar el uso de drenaje por succin continua. La toma de injertos, si se ha
contemplado el uso de injertos seos, debe ser tomada antes del abordaje de la lesin a
biopsiar o tratar.
Estadio evolutivo de los tumores seos:
El pronstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento del tumor,
dependen del grado histolgico de la lesin (G), del tipo de localizacin (T), y de la
presencia o ausencia de metstasis (M).
Grado histolgico: Cuando la histologa del tumor es benigna, el grado es (0); si por el
contrario, es de carcter maligno, los tumores pueden ser agrupados, de acuerdo a
ENNEKING, en tumores de bajo grado y de alto grado de malignidad (G1 y G2) o tambin,
segn la American Commision for Sarcomas of Bone, como tumores bien diferenciados,
moderadamente diferenciados, pobremente diferenciados e indiferenciados, o sea como
tumores G1, G2, G3 y G4.
En la prctica ortopdica, la diferenciacin en tumores de bajo grado (G1) y de alto grado
de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluacin histolgica.

P g i n a | 150

Tipo de extensin del tumor: Si el tumor benigno o maligno est confinado al


compartimiento seo, se le considera como T1 y si se extiende a otro compartimiento
(articulacin o partes blandas) se le considera como T2.
Metstasis: No es necesario hacer distingo entre metstasis regionales o a distancia; si no
hay metstasis el tumor es M0, y si la hay es M1.
De lo anterior se deduce, como ejemplos, que un tumor G0-T1-M0, es un tumor benigno,
intraseo y sin metstasis y que un tumor G2-T2-M1 es un tumor de alta malignidad,
invasivo a otros compartimientos y con metstasis.
Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos se puede emplear
tambin la siguiente clasificacin: Latentes, si estn confinados al hueso y no producen
sintomatologa; Activos, cuando hay discreto adelgazamiento de la cortical, con expansin
ligera de la misma y hay dolor; y por ltimo, Agresivos, cuando la radiografa o la
tomografa axial computada demuestran violacin de la cortical e invasin del tumor a las
partes blandas o la articulacin.
Estadio de los tumores malignos: (Lmina 43:2)
Baja malignidad:
IA
IB G1 T2 M0

G1

T1

M0

G2

T1

M0

Alta malignidad:
IIA
IIB G2 T2 M0

Con metstasis:
IIIA
IIIB G1-G2 T2 M1

G1-G2

T1

M1

No se puede concluir sin insistir en que la clasificacin de cada tumor en un momento dado
es una condicin indispensable para planear su tratamiento, pues como ya ha sido
expresado, el pronstico del paciente y la respuesta de cada tumor al tratamiento sern
variables segn su grado (G), su extensin intra o extracompar-timental (T) y sus
metstasis (M).
2. CLASIFICACIN
La clasificacin de los tumores seos es un arduo problema. Hasta tanto no se aclare la
etiologa y no se despejen las dudas sobre su histognesis, las clasificaciones sern
tentativas y provisionales; en la prctica, sin embargo, conviene considerar tal como ha
sido sugerido por JAFFE desde hace muchos aos que cada tumor es una entidad clnicopatolgica independiente, cuya evolucin, pronstico y respuesta teraputica es particular.
En principio los tumores se clasifican en:
1.
Tumores
primarios
2.
Tumores
3. Cncer seo metastsico.

benignos
(ms
primarios

lesiones
seudotumorales),
malignos,
y

Segn JAFFE, consideramos que una neoplasia del aparato locomotor puede pertenecer a
una de las seis categoras siguientes:

P g i n a | 151

a)
T.
seos
primarios
(osteosarcoma).
b) T. que desarrollan sobre lesiones seas preexistentes (osteosarcoma de Paget).
c) T. que desarrollan sobre huesos daados por radiaciones (sarcoma plvico en pacientes
radiados
por
lesiones
uterinas).
d) T. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma invasivo).
e)
T.
primarios
de
articulaciones
(sinovioma).
f) T. metastsicos del esqueleto (carcinoma prosttico).
La clasificacin general ms aceptada es la propuesta por la OMS (ACKERMAN,
SCHAJOWICZ y otros), que atiende a la clula de origen y a la histopatologa de los
tumores:
1. Tumores formadores de tejido seo:
A.- BENIGNOS:

Osteoblastoma

Osteoma
osteoide

Osteoma

B.- MALIGNOS:

Osteosarcoma yuxtacortical

Osteosarcoma

2. Tumores formadores de cartlago:


A.- BENIGNOS:

Fibroma condromixoide

Condroma
Osteocondroma
Condroblastoma

B.- MALIGNOS:

Condrosarcoma
Condrosarcoma mesenquimal

Condrosarcoma
yuxtacortical

3.- Tumores a clulas gigantes


4.- Tumores formadores de mdula sea:
A.B.C.D.- Mieloma mltiple

Sarcoma

de
Reticulosarcoma
Linfosarcoma

EWING
seo
seo

5.- Tumores vasculares:


A.- BENIGNOS:

Tumor glmico

Hemangioma
Linfangioma

B.- INTERMEDIOS O INDETERMINADOS:

Hemangiopericitoma

Hemangioendotelioma

P g i n a | 152

C.- MALIGNOS:
Angiosarcoma
6.- Otros tumores de tejido conjuntivo:
A.- BENIGNOS:

Lipoma

Fibroma

desmoide

B.- MALIGNOS:

Sarcoma indiferenciado

Mesenquimoma

Fibrosarcoma
Liposarcoma
maligno

de
Neurilenoma

Cordoma
largos
(Schanoma)

7.- Otros tumores:


A.B.Adamantinoma
C.D.- Neurofibroma

huesos

8.- Tumores no clasificados


9.- Lesiones seudotumorales:
A.Quiste
B.Quiste
C.Quiste
D.Defecto
E.Fibroma
F.G.H.I.Tumores
J.- Quiste epidermoide intraseo

seo
seo
seo
fibroso
no
Granuloma
Displasia
Miositis
pardos

del

solitario
aneurismtico
yuxtaarticular
cortical
osificante
eosinfilo
fibrosa
osificante
hiperparatiroidismo

3. TRATAMIENTO EN GENERAL
En trminos generales, la teraputica de los tumores seos en la actualidad es
multidisciplinaria (cirujano ortopdico, radilogo, onclogo, patlogo y radioterapeuta) y
descansa en la ciruga.
Para que d buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario y sin dilaciones.
Contemporizar y retardar suele llevar a desastres teraputicos.
La ciruga ofrece una magnfica solucin para las lesiones benignas: La exresis de ella es
suficiente. Para las malignas, segn el tipo, la localizacin y tamao puede estar indicada
una reseccin que es la extirpacin del tumor ms los tejidos circunvecinos, seguidos o no
de injertos seos o prtesis, o la ciruga radical, que significa la amputacin o
desarticulacin.
El nivel de amputacin suele crear problemas: Debe hacerse por encima del hueso
comprometido para evitar recidivas a nivel del mun de amputacin por clulas dejadas
en el canal medular; la ciruga debe hacerse en lo posible con torniquete.
El error ms comn y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar que puede ser
maligna una lesin sea, y entonces el tratamiento radical, desagradable para mdico y
enfermo, se pospone y se pierde tiempo en intervenciones incompletas.

P g i n a | 153

La quimioterapia, segn ltimos reportes clnicos, ha mejorado sustancialmente el


pronstico de los tumores seos malignos, particularmente el osteosarcoma; se prefiere la
terapia con varias drogas y las ms usadas son: Vincristina, ciclofosfamina, mostaza
nitrogenada, fenilanida, adriamicina, metotrexate, cisplatin, actinomicina-D, interferol,
melfalan. En realidad los resultados son alentadores, y el paciente, requiere un buen rin,
buen hgado y una buena mdula sea. La quimioterapia puede ser coadyuvante
profilctica, o complementaria cuando es usada despus de la ciruga para controlar las
micrometstasis que se supone existen en todo caso.
La radioterapia tiene uso limitado en los tumores seos, salvo los radiosensibles, como el
tumor de Ewing.
La inmunoterapia abri una esperanza usando linfocitos sensibilizados contra el tumor del
paciente; los resultados son menos claros que con la quimioterapia.
4. TUMORES SEOS BENIGNOS
4.1. Osteoma (Lmina 43:3)
Definicin OMS:
Lesin benigna constituida por tejido seo maduro y bien diferenciado con una estructura
predominantemente laminar, y de crecimiento lento. Es poco frecuente; su localizacin, de
eleccin, es el macizo craneofacial, a veces se observa en pelvis y omplatos.
Deben distinguirse tres tipos diferentes:
a)
Osteoma
convencional
clsico
b)
Osteoma
yuxtacortical
(parostal),
no
c) Osteoma medular (enostosis).

(exostosis
confundir
con

eburneo)
exostosis.

Clnica
Presencia de tumoracin; molestias slo cuando comprimen formaciones vecinas;
evolucin lenta, excepcional su degeneracin.
A RX
Masa sea densa, radioopaca, sin estructura, bordes mal definidos a menudo lobulados, de
menos de 3 cm de dimetro.
Anatoma patolgica
Pueden ser:
* Esponjosos: Tejido esponjoso con trabculas seas limitando cavidades llenas de mdula
ms
o
menos
fibrosa.
* Eburneos: Tejido compacto, duro, marfileo, con sistemas haversianos.
El osteoma est rodeado de una capa peristica a cuyas expensas efecta su crecimiento.

Tratamiento
Est indicado slo cuando hay sntomas
extirpacin; en la regin craneofacial
yuxtacortical de los huesos largos debe
cortical subyacente ante la posibilidad de
estudio patolgico puede de-finir.
4.2. Osteoma Osteoide (Lmina 43:4)

clnicos o por razones estticas; consiste en la


puede ser difcil; en los casos de osteoma
ser extirpado en todos los casos incluyendo la
un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso

P g i n a | 154

Definicin OMS:
Lesin osteoblstica benigna, caracterizada por su tamao pequeo (por lo general menos
de 1 cm), sus bordes claramente delimitados y la presencia habitual de una zona perifrica
de neoformacin sea reactiva. Histolgicamente consta de un tejido celular muy
vascularizado, compuesto por hueso inmaduro y tejido osteoide. Descrito en 1935 por
JAFFE, MACKENZIE lo denomina "esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos".
La incidencia es bastante alta (11%), de preferencia en el sexo masculino, entre 10 a 20
aos, a nivel de huesos largos (fmur, tibia) en el extremo de la difisis, aunque puede
darse en otras partes del esqueleto. No antecedente traumtico.
Clnica
Es dolorosa, de severidad creciente y ms intenso por la noche; mal localizado; el dolor
cede espectacularmente a la aspirina; atrofia muscular, tumefaccin y aumento de
sensibilidad.
A RX
La imagen radiolgica es tpica; extensa zona de esclerosis sea que rodea un rea central
o nidus transparente de pequeo tamao, contiene calcificaciones puntiformes, irregulares.
El rea central es de tamao reducido (no mayor de 1 cm); cuando la lesin radica en la
cortical del hueso, la esclerosis es muy pronunciada y extensa; y por su densidad puede
enmascarar la zona central, lo que nos obliga a acudir a otros exmenes: Gammagrafa y
tomografa computada; si la lesin est situada en la esponjosa del hueso, la esclerosis es
poco intensa o nula pudiendo confundirse con un osteblastoma benigno.
Anatoma patolgica
Macroscpicamente aparece como una masa friable, muy vascularizada, de 3 a 10 mm de
dimetro, de color rojo anaranjado; esta masa est situada en el interior de una cavidad
sea claramente delimitada, a la cual se adhiere; el hueso esclerosado circundante es
vascularizado; a veces, para observar la lesin central es necesario efectuar cortes
seriados de la zona esclerosa y hacer radiografas del material recibido.
Microscpicamente, tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy vascularizado
que contiene osteoblastos; alrededor de esta zona se encuentran trabculas seas
engrosadas con abundantes vasos. En el seno del tejido osteoide se hallan algunas
trabculas de hueso neoformado irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso
atpico; en toda la lesin existen signos de actividad osteoblstica intensa y homognea.
Tratamiento
Extirpacin completa del nido central; si no se localiza bien, extirpar completamente el
bloque seo que contiene la lesin central; en localizaciones muy profundas se puede usar
radioterapia y, si sta fracasa, evaluar la extirpacin quirrgica.
4.3. Osteoblastoma Benigno (Lmina 43:5)
Llamado tambin osteoide gigante; conformado por clulas de naturaleza osteoblstica,
formador de tejido seo y osteoide, bastante vascular, generalmente de ms de 2 cm de
dimetro; carece de dolor tpico y de hueso reactivo y tiene un cierto potencial de
crecimiento. No es frecuente; ms en el sexo masculino, entre 10 y 25 aos; evidente
preferencia por la columna vertebral, incluyendo el sacro, fmur, tibia, huesos tubulares
cortos de manos y pies.

Clnica

P g i n a | 155

El dolor, generalmente local, es el sntoma cardinal, sin tener la intensidad tpica de las
algias del osteoma osteoide; es producido por la compresin por el tumor, ya sea de
mdula o nervios radiculares y ocasiona a veces paraparesia o paraplejia, otras veces
escoliosis, espasmo muscular y sntomas neurolgicos.
A RX
Zona ltica de 2 a 10 cm de dimetro rodeada por capa de osteoesclerosis densa, hueso
expandido y engrosado; cuando estn localizados en tejido esponjoso hay ausencia
habitual de osteoesclerosis perifocal.
Anatoma patolgica
Macroscpica: bien limitado, hemorrgico, granuloso y friable; el componente osteoide es
de grado de calcificacin variable; el hueso adyacente no muestra osteoesclerosis, salvo en
los huesos diafisarios, en que hay zona de hiperostosis.
Microscpica: Los osteoblastos con ncleos regulares poco cromatnicos y con abundante
protoplasma producen trabculas entrelazadas o discretos islotes de sustancia osteoide o
tejido seo; hay amplia variacin en la tipologa microscpica, produciendo confusin con
los tumores a clulas gigantes, osteomas osteoides, osteoma y quiste seo aneurismtico;
hay reabsorcin osteoclstica y tambin hueso ms maduro en reconstruccin; nunca se
observa formacin de cartlago; no hay polimorfismo celular, aunque en lesiones jvenes a
veces se observan figuras mitticas que pueden confundir con sarcomas. Al tener una
histologa similar al osteoma osteoide, nadie ha observado que un osteoma osteoide crezca
o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma osteoide. A veces maligniza.
Tratamiento
El de eleccin es curetaje de toda la lesin, seguido de colocacin de injertos si fuese
necesario; si la localizacin lo permite, la escisin en bloque es aconsejable. No es
aconsejable la radioterapia.
4.4. Condroma (Lmina 43:6)
Definicin OMS:
Tumor benigno caracterizado por la formacin de cartlago maduro pero que no presenta
las caractersticas histolgicas del condrosarcoma (gran celularidad, pleomorfismo y
presencia de grandes clulas con ncleos dobles o mitosis). La mayora de los condromas
estn localizados centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente
por fuera (condroma yuxtacortical). No hay predominio por un sexo, entre 10 y 40 aos;
ms en difisis de huesos tubulares de manos y pies, en menor incidencia fmur, hmero,
peron, costillas y pubis.
Clnica:
Tumor de crecimiento lento, poco dolor; son descubiertos incidentalmente luego de una
fractura patolgica o en una radiografa tomada por otras razones; otros casos con historia
larga de edema y poco dolor obligan a un examen radiogrfico, y se halla la lesin.
A RX
Zona gedica bien delimitada, oval o redondeada en el centro del hueso,
radiotransparente; a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas de calcificacin u
osificacin, sobre todo en los condromas de los huesos diafisarios largos. Puede insuflar la
cortical especialmente en huesos tubulares cortos.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Color blanco azulado, elstica superficie abollonada en evidente disposicin
lobulada de tamao variable (de mm a varios cm). Suele ser de pequeo tamao; cuando
su tamao es de muchos cm de dimetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN).

P g i n a | 156

Microscpica: Est constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene pequeos
islotes calcificados u osificados; el crecimiento se hace a expensas del pericondrio, lo que
explica que la parte central del tumor sea la ms madura. Los condrocitos son de tamao
pequeo y uniforme con uno o dos ncleos redondeados que asientan en tpicas lagunas;
el grado de densidad celular vara entre amplios lmites en los condro-mas y no es
indicativo de malignidad.
La exclusin del diagnstico de malignidad requiere el examen de numerosos campos
tumorales a fin de descartar los signos de degeneracin, sobre todo en condromas de gran
tamao o los localizados en huesos largos proximales de extremidades.
Tratamiento
El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterizacin qumica; si la
cavidad es grande debe rellenarse con injertos seos; a veces puede plantearse la
reseccin en bloque (costillas); si el curetaje no es completo, hay tendencia a la recidiva y
el tratamiento de la misma tiene que ser ms agresivo.
Condromas mltiples
O encondromatosis mltiple o enfermedad de OLLIER, la lesin mltiple compromete varios
huesos ms comunmente en manos y pies, descrita por OLLIER en 1899 como discondroplasia; es una anomala del desarrollo esqueltico sin influencia familiar o hereditaria
relacionada con una proliferacin heterotpica de condroblastos epifisarios con falla
consecutiva de la osificacin endocondral y acortamiento de los huesos largos
comprometidos; la mayora de los condromas son centrales dentro de la metfisis, algunas
lesiones se originan a partir del cartlago formado por el periostio y luego penetran en el
hueso; en unos casos se estabilizan las lesiones despus de la pubertad y en otros son
progresivas; su transformacin maligna no es rara y a veces presentan como lesiones
asociadas hemangiomas mltiples (sndrome de MAFUCCI) y flebectasias en partes
blandas. A menudo muestra un compromiso preferentemente unilateral del esqueleto.
Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y distorsin del
crecimiento en longitud de los huesos comprometidos; edema de manos y abultamientos
en los dedos, en miembro superior puede haber radio curvus y luxacin de la cabeza
radial; en miembro inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la
rodilla; a veces hemangiomas mltiples (MAFUCCI).
A RX
Se observan espacios radiolcidos de forma y tamao variado pero con una marcada
tendencia hacia una disposicin columnar, en la metfisis de la mayora de las
extremidades de ms rpido crecimiento de los huesos largos, excepto en manos y pies.
Macro y microscpicamente las lesiones son similares al del encondroma solitario, pero a
menudo son predominantemente mixoides y ms celulares con ncleos ms grandes y ms
comnmente dobles.
No hay tratamiento mdico; la radioterapia es dudosa; la ciruga puede ser til para
corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad de las transformaciones
malignas (amputacin).
4.5. Osteocondroma: o exostosis solitaria (Lmina 44:1,2)
Definicin OMS:
Es una excrecencia sea recubierta de cartlago que se desarolla en la superficie externa de
un hueso. Es el ms frecuente de los tumores seos benignos; aunque el osteocondroma
suele ser seo predominantemente, la porcin dura es debida a la progresiva osificacin
encondral de su calota cartilaginosa activa; por lo general, estos tumores crecen siguiendo
el crecimiento del paciente y detiene su progresin al producirse la soldadura de las
epfisis; comprenden el 40% de las neoplasias benignas; mayor frecuencia en el sexo
masculino, y menores de 20 aos de edad; la localizacin ms frecuente es en la metfisis

P g i n a | 157

de huesos largos (cercanas a rodilla y hueso proximal); SALOMON opina que todos los
huesos cartilaginosos son igualmente expuestos.
Clnica
Puede ser asintomtico, y es descubierto en una radiografa incidental, o por la presencia
de una masa sea indolora; a veces molestias por compresin de estructuras vecinas,
sobre todo vasculonerviosas; el dolor tambin puede deberse a una fractura del tallo
tumoral; al examen aparece como una tumoracin de consistencia dura, bien delimitada,
generalmente indolora, no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso subyacente;
acarrea transtornos funcionales en relacin al obstculo mecnico; se enganchan tendones,
articulaciones en resorte o ruidos por el roce.
Puede haber deformidades: As en la mano, hay la braquimelia metapodal de LERI, que
es un acortamiento de los tres ltimos metacarpianos; en el antebrazo, la mano en
bayoneta cubitopalmar de STERN, con acortamiento del cbito por exostosis que empuja e
incurva el radio y la mano se halla en varo; deformidad de BESSEL-HAGEN, que es
acortamiento e incurvacin del cbito con exostosis y luxacin anterior de la cabeza del
radio; deformidad de MADELUNG, con acortamiento de radio y exostosis en su extremo
distal.
Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSEL-HAGEN, por la cual el
hueso tendra un potencial fijo de crecimiento, de manera que pierde en longitud lo que
utiliza para edificar la exostosis; y la ley de RECLUS, que dice que la exostosis se orienta
en su crecimiento en el sentido de la menor resistencia; a veces se puede encontrar una
bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y tambin puede malignizarse,
dando lugar a un osteosarcoma.
El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los estirones del
crecimiento general; en los tumores de poco tiempo de evolucin el tamao clnico es
mayor que la imagen a RX, debido a que predomina el cartlago, cuando ya tiene tiempo
los tamaos se equiparan; la exostosis nace a nivel del cartlago de conjuncin, pero cada
vez que el hueso crece, se va alejando, acercndose a la difisis.
A RX
La exostosis puede tener una base de implantacin estrecha (pediculada) o amplia (sesil);
la forma pediculada muestra una proyeccin sea de diferente espesor o longitud que se
contina con la cortical y esponjosa subyacente, mostrando calcificacin irregular de la
superficie cubierta por cartlago. La parte distal est a menudo agrandada y puede mostrar
un aspecto de gancho, porra o coliflor; la exostosis aparece siempre con menor tamao del
que ofrece a la palpacin, debido a que est cubierta con una cscara cartilaginosa invisible
a rayos X. Est formada por tejido seo con las trabculas perpendiculares al hueso, al
contrario de las exostosis inflamatorias que las presentan paralelas; a veces contiene un
canal medular; los contornos estn bien limitados y no presentan ninguna imagen
destructiva; el pedculo es siempre opaco.
La exostosis es tanto ms opaca cuanto ms antigua. La forma sesil puede ser
errneamente diagnosticada como osteoma parostal, pero la presencia de una zona
superficial de calcificacin irregular cubriendo la parte sea inclina el diagnstico hacia
osteocondroma.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Las formas ssiles pueden ser sumamente aplanadas, en cambio los
pediculados tienen un aspecto alargado y grcil; la corteza exostal y su manguito peristico
se contina con los del hueso subyacente; la mdula del osteocon-droma adiposa o
hematopoytica es igual a la mdula del hueso basal.
El cartlago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm que recubre toda la
superficie externa de las formas ssiles, mientras que slo acolcha el extremo globoso de
las formas pediculadas; en los adolecentes el cartlago puede tener un grosor de 1 cm o
ms; la forma de protuberancia vara de 1-2 cm a 10 o ms en su mayor dimetro. Cuando

P g i n a | 158

la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a desaparecer, lo que indica


que han detenido definitivamente su crecimiento.
Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces cuerpos libres
condrales, osificados o calcificados. Si un osteocondroma inicia su crecimiento en la edad
postpuberal exige un cuidadoso examen histolgico en relacin con un posible
condrosarcoma secundario. La tumoracin muestra una superficie lobulada, de color azul
grisceo y est cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se contina
con el periostio adyacente.
Microscpica: El cartlago es de tipo hialino y es similar al que se ve en el cartlago de
crecimiento normal, aunque algo ms irregular. El condrocito benigno posee un ncleo
pequeo nico, en los brotes de crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados.
A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados en espacios
lacunares paralelos ms largos que anchos, remedando la disposicin del cartlago
epifisario normal. El componente seo del tumor consiste en esponjosa anormal que
contiene mdula hemopoytica o grasa.
Tratamiento
La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicacin quirrgica; la
reseccin quirrgica est indicada slo en los casos que presenten sntomas: dolor por
compresin vasculonerviosa, bursitis, crecimientos del tumor cuando se ha terminado el
perodo de crecimiento epifisario o cuando hay sospecha de transformacin maligna
(menos del 1% de las exostosis).
La exresis consiste en la extirpacin desde la base, sobre todo cuando el tumor est
maduro (igual tamao clnico y radio-lgico).

Osteocondromatosis
Es un transtorno hereditario autosmico dominante transmitido por ambos padres; se
presentan osteocondromas en nmero elevado y localizado en diversos huesos; es poco
frecuente; un mayor predominio en hombres; hay mayor ensanchamiento y deformacin
de la regin metafisaria en relacin con la diafisaria debido a una falla de la remodelacin
de esta regin. La patognesis y los caracteres radiolgicos y patolgicos son similares a
los del osteocondroma solitario. Frecuentemente hay transtornos de crecimiento tales
como acortamiento y deformidades de los huesos largos comprometidos, entre ellos las
regiones metafisarias alrededor de la rodilla, cadera y hombro, y los huesos planos como la
escpula y el coxal.
Tratamiento: Debe ser selectivo: Slo se resecaran las grandes exostosis que causen
deformidades antiestticas o transtornos funcionales o dolor; el riesgo de malignizarse es
mucho mayor que en el osteocondroma solitario.
4.6. Condroblastoma Benigno (Lmina 44:3)
Definicin OMS:
Tumor benigno relativamente raro, que se carateriza por un tejido muy celular y
relativamente indiferenciado constituido por clulas redondeadas o poligonales semejantes
a los condroblastos y de bordes netos y por clulas gigantes multinucleares de tipo
osteoclstico aisladas o en grupos; en general, se encuentra poco material intercelular,
pero es tpica la presencia de pequeas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con
zonas de calcificacin focal.
Se le ha individualizado del fondo comn de los tumores de clulas gigantes por producir
focos de matriz condroide (JAFFE y LICHTENSTEIN).

P g i n a | 159

Se presenta en nios y adolescentes, ms frecuente en el sexo masculino; localizacin


preferente, la epfisis de huesos largos, proximal de tibia, proximal de hmero y distal de
fmur.
Clnica
Dolor local discreto o moderado en la articulacin vecina del tumor, hidrartrosis debido a la
proximidad del tumor al cartlago articular y a veces a su real destruccin.
A RX
Imagen gedica, bien limitada, en ocasiones rodeada de un fino anillo de esclerosis en
zona epifisaria, puede invadir algo la metfisis o puede llegar hasta el cartlago articular; es
de pequeo tamao (3 a 6 cm de dimetro); existencia dentro de la zona
radiotransparente de un punteado de manchas opacas debido a las calcificaciones. A veces
trabculas opacas.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Tumor blanduzco, color gris rosado, con zonas qusticas, hemorrgicas y
calcificadas (amarillo); en todos los casos alternaron reas slidas gris azuladas, gris
rosadas o amarillentas de diferente firmeza o friabilidad, con reas hemorrgicas ms o
menos frecuentes.
Microscpica: Condroblastos de forma polidrica o redondeada, con ncleo voluminoso y
con sustancia intercelular basfila.
En medio del tumor hay grandes senos vasculares, zonas hemorrgicas e islotes de
calcificacin. Hay clulas gigantes multinucleadas benignas en nmero variable
conteniendo de 5 a 40 o ms ncleos. La presencia de zonas de sustancia fundamental
condroide constituye un carcter distintivo de los condroblastomas.
Tratamiento
Extirpacin completa por raspado, a veces ms injerto seo; la exresis completa en casos
como costilla y de mayor justificacin en los tumores de histologa atpica.

4.7. Fibroma Condromixoide (Lmina 44:4)


Definicin OMS:
Tumor benigno caracterstico por la presencia de zonas lobuladas de clulas fusiformes o
estrelladas con abundante material intercelular mixoide o condroide separadas por zonas
de tejido ms celular rico en clulas fusiformes o redondeadas con un nmero variable de
clulas gigantes multinucleadas de distintos tamaos. A veces se observan grandes clulas
pleomorfas que pueden dar lugar a confusin con el condro-sarcoma. Es una lesin
relativamente rara; antes era confundida con mixomas o como variante mixomatosa del
tumor a clulas gigantes o con un condrosarcoma. No hay diferencia en cuanto al sexo,
ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes; ms en regin metafisaria de hueso
largo, de miembro inferior, a distancia variable del cartlago de crecimiento (metfisis
proximal de tibia segn DAHLIN Y JAFFE); tambin en huesos cortos de manos y pies y
cinturn pelviano.
Clnica
El dolor es el sntoma ms frecuente, intermitente y en algunos de evolucin; a veces
hallazgo radiogrfico y otras, presencia de tumoracin.

P g i n a | 160

A RX
Imagen traslcida de tamao variable, localizada excntri-camente en zona metafisaria;
cuando afecta huesos tubulares pequeos ocupa el ancho completo del hueso afectado;
bien delimitado por estrecha zona de esclerosis sea hacia cavidad medular.
Anatoma patolgica
Macroscpica: El tumor es de tejido blando, firme y bien delimitado de la cavidad sea,
que presenta ondulaciones que corresponden con las lobulaciones; de 4 a 8 cm de
dimetro, a veces ms; de color blancuzco, blanco amarillento o gris. No es sangrante,
aspecto poco vascularizado.
Microscpica: Zonas lobuladas de clulas fusiformes o estrelladas con abundante material
intercelular mixoide o condroide; el tumor, en sus diferentes reas, muestra tejido mixoide,
condromatoso y fibroso; nmero variable de clulas gigantes multinucleadas de diferente
tamao; las reas centrales de los lbulos tienen aspecto mixoide con clulas fusiformes
dispersas entre una sustancia intercelular mixoide, las reas condroblsticas emergen
claramente de las mixoides y carecen de la calcificacin puntiforme.
Tratamiento
De eleccin, reseccin en block si es posible; si no es posible, curetaje minucioso e injertos
seos; hay tendencia a la recidiva local en casos de curetaje en 25% de casos.
4.8. Hemangioma seo
Definicin OMS:
Lesin benigna constituida por vasos sanguneos neoformados de tipo capilar o cavernoso.
Son infrecuentes; ms en mujeres y en edad adulta (40 a 50 aos); de mayor localizacin
en columna vertebral (cuerpo vertebral) y crneo; es poliosttico.
Clnica
Muchos son asintomticos; dolor moderado o tumefaccin si estn localizados en un hueso
del crneo o en un hueso largo.
Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones compresivas de
mdula espinal, en relacin a fractura.
A RX
Tpica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de trabculas opacas
groseras que dejan entre s bandas de mayor transparencia, otras veces, imagen gedica;
vrtebra ligeramente aplastada y mayor dimetro anteroposterior; en el crneo tienen un
aspecto de panal de abeja y abomban la bveda hacia fuera. En posicin tangencial se
aprecia el aspecto en "sol naciente" o "crneo en rayo de sol" producido por finas espculas
de hueso reactivo neoformado, radiando desde el centro o perpendicularmente hacia la
superficie.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Tejido rojo oscuro, friable y hemorrgico, a menudo atravesado por
espculas seas radiadas o irregularmente distribuidas; cortical adelgazada, no
interrumpida.
Microscpica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares neoformados de
paredes delgadas; dos tipos: cavernoso, con muchos vasos y poco tejido intersticial
(crneo) y capilar o fibroso, con pocos vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos
largos); la mayora de las lesiones vertebrales fueron de tipo mixto.
Tratamiento

P g i n a | 161

Si son asintomticos slo observacin; en casos de dolor en columna, descompresin o


curetaje seguido o no de radioterapia; en huesos del crneo o huesos largos o cortos es
mejor la reseccin en block de las lesiones. La radioterapia est indicada en los casos
inaccesibles.
4.9. Defecto Fibroso Cortical (Lmina 45:1)
Lesin considerada como seudotumoral, frecuente en nios y adolescentes, de localizacin
metafisaria de huesos largos, suele ser un hallazgo radiogrfico, es asintomtico.
Usualmente duran dos aos y luego desaparecen espontnea y gradualmente; cuando por
excepcin la lesin persiste y crece, y compromete rea grande metafisaria, siguiendo
excntrico, entonces se llama fibroma no osteognico.
A RX
Imagen de 5 a 10 mm de dimetro, radiotransparente, oval o redondeada y excntrica, con
apariencia de rea vacuolizada que tiene una delgada zona de esclerosis limitante vecina.
Comienza en la metfisis, cerca de la lnea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la
difisis.
Tratamiento
Es slo observacin; pueden desaparecer solos.
4.10 Fibroma No Osteognico (Lmina 46:2)
Definicin OMS:
Lesin sea no neoplasia de etiologa oscura, caracterizada por la presencia de tejido
fibroso dispuesto en remolinos, conteniendo clulas gigantes multinucleadas, pigmento
hemoside-rnico e histiocitos cargados de lpidos. Deviene de un defecto fibroso cortical que
desarrolla; en nios y adolescentes, en metfisis de huesos largos (miembros inferiores);
el nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la clula dominante y el calificativo
de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la lesin. Algunos autores (JAFFE,
GILMER) consideran que el fibroma no esteognico deviene de un defecto seo cortical que
evoluciona, en cambio otros (LICHTENSTEIN, DAHLIN) consideran que ambos son la misma
cosa. Puede ser poliosttico, ms comn en varones.
Clnica
Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a la articulacin
vecina; a veces fractura patolgica; suele ser hallazgo radiogrfico.
A RX
Imagen radiolcida, localizacin excntrica en la metfisis de un hueso largo y en su
crecimiento se separa hacia la difisis. El borde interno bien delimitado y ligeramente
escleroso; a veces algunas trabculas atraviesan la lesin dndole aspecto multilocular;
puede abombar la cortical; en huesos delgados (peron, cbito) puede ocupar todo el
dimetro del hueso.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Consistencia fibrosa, color gris blanquecina, amarillo o marrn rojizo, bien
delimitada; puede tener aspecto lobulado.
Microscpica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con una cantidad
variable de fibras colgenas y fibroblastos alternando con histiocitos espumosos (clulas
xantomatosas) e histiocitos cargados de hemosiderina; un nmero variable de clulas
gigantes multinucleadas de tipo osteoclstico entremezcladas con elementos inflamatorios
(linfo y plasmocitos) es otro hallazgo caracterstico. reas con hemorragia y reas amarillas
con clulas grasas.

P g i n a | 162

Tratamiento
La lesin que produce molestias y que puede fracturarse, debe tratarse quirrgicamente:
Curetaje ms injertos seos.
4.11 Quiste seo Solitario (Lmina 44:5)
Definicin OMS:
Cavidad unicameral llena de lquido claro o sanguinolento, revestida por una membrana de
espesor variable, constituida por un tejido conectivo vascular laxo, en el que pueden
observarse clulas gigantes osteoclsticas diseminadas y a veces reas de hemorragias
recientes o antiguas o cristales de colesterol. Es una enfermedad distrfica de patognesis
incierta. Frecuente en nios y adolescentes, en metfisis de huesos largos (proximal de
hmero y fmur), difisis de fmur y parte proximal de tibia; ms en hombres.
Clnica
La lesin es asintomtica, a veces cierta molestia en el rea afectada; suele descubrirse
ante un examen radiogrfico por otro motivo, o ante una fractura patolgica, que es la
forma ms frecuente.
A RX
Cavidad metafisaria, uniqustica redonda u ovalada, bien delimitada, radiolcida, no
reaccin peristica, localizada centralmente, expandiendo y adelgazando la cortical; a
medida que crece el hueso largo, el quiste se aleja de la placa epifisaria y se encuentra en
la difisis a distancias variables; a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular,
no siendo verdaderos septos seos.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Cavidad unicameral llena de lquido claro, cetrino o sanguinolento,
tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor variable, blanco griscea,
marrn rojiza o de color amarillo.
Microscpica: Revestimiento qustico interno formado por capa fina de tejido fibroso, si es
de mayor grosor, se encuentran zonas de tejido conjuntivo fibroso con numerosas clulas
gigantes osteoclsticas diseminadas y trabculas seas u osteoides neoformadas
inmaduras paralelas a la superficie de la pared del quiste; reas de hemorragias recientes
(fracturas) cristales de colesterol y grupos de clulas xantomatosas. Presencia de bandas
irregulares de material tipo fibrinoide rodeadas de tejido osteoide con un borde de
osteoblastos. Una fractura altera todos estos caracteres.
Tratamiento
Si hay fractura y el tumor es pequeo, la consolidacin cura el tumor; si el tumor es de
mayor tamao se hace curetaje ms injertos seos; SCAGLIETTI preconiza la inyeccin
intratumoral de metil-prednisolona, aparentemente con xito.
4.12 Quiste seo Aneurismtico (Lmina 44:6)
Definicin OMS:
Lesin osteoltica expansiva constituida por espacios de tamao variable llenos de sangre
separados por tabiques de tejido conectivo, que contienen trabculas de tejido seo u
osteoide y clulas gigantes de tipo osteoclstico. Etiologa desconocida; ms comn en
mujeres, en las tres primeras dcadas (entre 10 a 20 aos); frecuente en huesos tubulares
largos (fmur, tibia) y vrtebras, incluyendo el sacro. Es poco frecuente.
Clnica

P g i n a | 163

Vara segn el hueso comprometido; en los huesos largos, edema creciente y dolor local de
leve a severo de varias semanas o meses de duracin irradiado a articulaciones prximas;
en columna, dolor y contractura muscular y sntomas neurolgicos y si la vrtebra se
colapsa puede sobrevenir paraplejia.
A RX
Lesin radiolcida, expandida, "soplada", excntrica, en met-fisis o difisis de hueso
largo, con aspecto de "panal de abeja".
Hay distensin balonada del periostio, delineada por una delgada cscara sea, aspecto de
una burbuja que asienta en una cortical desintegrada por su presencia. En las vrtebras
asienta en los arcos neurales (lmina, apfisis espinosa), penetrando frecuentemente en
los cuerpos vertebrados.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Periostio grueso, corteza delgada, cavidad que contiene senos cavernosos
anastomosados entre s, como componente predominante, con sangre fluida, no
coagulada, que al descapsular se proyecta por rebosamiento, no en chorro pulstil; hay
septos fibrosos de diferente espesor; reas extensas pueden ser slidas, blanco grisceas o
rojizas de apariencia fibrosa o carnosa.
Microscpica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos formando grandes
lagunas, sin capa muscular y frecuentemente sin endotelio, con tejido conectivo
circundante con metaplasia sea.
Focos de hemorragia con fagocitos y clulas gigantes pequeas y agrupadas en las reas
hemorrgicas; no hay cogulos.
Tratamiento
Curetaje e injertos seos; a veces crioterapia; la seccin en block en casos electivos
(costilla, peron); no es recomendable la radioterapia, salvo los casos inaccesibles a la
ciruga.
4.13. Tumor a Clulas Gigantes: osteoclastoma (Lmina 45:3-6)
Definicin OMS:
Tumor agresivo, caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por clulas
ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas clulas gigantes de tipo osteoclstico
uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral.
Es un tumor de imprevisible conducta; no puede seguir siendo considerado tumor
inocente; por el contrario, representa un proceso progresivo potencialmente maligno, son
frecuentes su recurrencia, su agresividad local y su malignizacin espontnea y aun
producir metstasis sin aparente transformacin maligna previa; no debe ser confundido
con las llamadas "variantes" (otras lesiones que tambin presentan clulas gigantes).
Mayor frecuencia entre 20 y 30 aos y en mujeres; mayor frecuencia en epfisis de huesos
largos (prximas a rodillas y alejadas del codo).
Clnica
Dolor sordo, de intensidad variable, edema local, y sensibilidad a la presin en el rea
afectada; evolucin lenta, puede formar tumoracin grande con crepitacin en huesos
superficiales; a veces fractura patolgica, atrofia muscular y derrame en articulacin
vecina.
A RX
Imagen ltica, excntrica en epfisis de hueso largo, abomba la cortical, no invade
articulacin; en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del hueso; cortical adelgazada,

P g i n a | 164

distendida, sin reaccin peristica; no hay reaccin esclerosa entre el tumor y la


esponjosa.
Anatoma patolgica
Macroscpica: reas blandas carnosas, friables, de color gris a rojo claro u oscuro;
cambios secundarios hacen que se presenten reas grisceo-amarillentas de fibrosis, reas
rojo oscuro por hemorragia, reas amarillas por necrosis o zonas qusticas (corresponden a
lesiones de larga evolucin, a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes).
Microscpica: Gran nmero de clulas gigantes multinu-cleadas en distribucin uniforme
en el tumor, irregularmente delimitadas, a veces numerosas vacuolas de diferente tamao
en el citoplasma.
Lo importante son las caractersticas del estroma: formado por elementos fibroblsticos,
clulas fusiformes y redondas y ovales, con grandes ncleos y escasa cromatina y unas
pocas mitosis tpicas, su examen indica potencialidad evolutiva del tumor; a veces hay
clulas xantomatosas; carece de actividad osteognica y condrognica.

Formas clnicas
Las caractersticas del estroma, su grado de atipicidad celular segn JAFFE, LICHTENSTEIN
y PORTIS las agrupa en tres grados:
* Tipo I: No debe tener atipismo apreciable, clulas estromales uniformes en tamao y
moderada
cantidad
de
cromatina.
* Tipo II: Atipismo evidente, clulas estromales abundantes, compactas, fusiformes, con
ncleos gordos, hipercro-mticos variables en tamao y algunos mltiples. Hay mitosis
frecuentes.
* Tipo III: Pequeo grupo con estroma sarcomatoso, francamente maligno, dan
metstasis; esta clasificacin no es infalible y es controversial: No hay evidente correlacin
entre la apariencia histolgica del tumor y su comportamiento clnico-radiogrfico; un
tumor tipo I puede transformarse en tipo III, las recurrencias son ms frecuentes en el tipo
II que en el tipo I, pocos son tipo III desde el primer examen, y la metstasis tiene cuadro
histolgico variable desde el tipo benigno, agresivo hasta un maligno.
Tratamiento
Tiene una gran tendencia a recidivar; en tumores pequeos benignos muchos cirujanos
prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto seo con o sin cauterizacin a pesar
del reconocimiento de una tasa de recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN).
Sin embargo, si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos los casos, se
sugiere la reseccin en bloque ms el injerto masivo o una prtesis; en lesiones avanzadas
con destruccin masiva, est indicada la ciruga ablativa, amputacin; la radioterapia no es
recomendada; se han descrito recurrencias despus de 30 y 34 aos. La recurrencia
despus de una reseccin o amputacin es del 10% y despus de radioterapia es del 90%.

P g i n a | 165

Tumores malignos de los huesos


Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez
GENERALIDADES-CLASIFICACIN-CLNICARADIOLOGA
ANATOMA
PATOLGICA-TRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE RESONANCIA
MAGNTICA-CNCER SEO SECUNDARIO O METASTSICO

Entre los tumores seos malignos primarios, nos vamos a referir a los ms frecuentes e
importantes:
1.
2.
3.
4.
5. Mieloma.

Tumor

de

Osteosarcoma
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
EWING

1. OSTEOSARCOMA (Lmina 46:1)


Definicin OMS:
Tumor maligno caracterizado por la formacin directa de tejido seo y osteoide por las
clulas tumorales. Muy frecuente, ms en hombres y entre 10 y 25 aos, en ms de 40
aos se asocia a degeneracin de enfermedad de PAGET. Se localiza ms en metfisis ms
frtiles de huesos largos (rodilla), cualquier hueso puede ser afectado; es monosttico y
monotpico.
Segn el aspecto histopatolgico, existen tres variedades: Osteoblstico, condroblstico y
fibroblstico, pero en todos hay formacin sea tumoral.
1.1. Clnica
Dolor intenso, llamado osteocopo (al parecer por hipertensin sea), luego tumoracin de
crecimiento rpido y progresivo, al comienzo dura, luego zonas de reblandecimiento, piel
tensa con circulacin colateral, calor local; en fases finales el estado general gravemente

P g i n a | 166

afectado, fracturas espontneas, no adeno-pata regional, la articulacin vecina est


respetada. Metstasis por va sangunea, sobre todo a pulmn; cuando la lesin es en
columna hay presencia de sntomas neurolgicos, hasta paraplejia; la nica prueba positiva
de laboratorio es la elevacin de fosfatasa alcalina en la sangre, la cual traduce la actividad
osteoblstica.
El trauma lo registra JAFFE en el 30% de los casos y generalmente es poco severo; la
acentuacin del dolor o tumefaccin en un paciente con PAGET indica degeneracin
sarcomatosa.
1.2. A RX
Geoda metafisaria central mal delimitada, y luego de destruir la cortical dando una muesca
perifrica, invade las partes blandas vecinas; el aspecto radiogrfico puede ser osteoltico
(tumores ms celulares o telangiectsicos), ser escleroso (cuando predomina la formacin
sea), sin embargo, predominan el tipo mixto escleroso-osteoltico. Hay clsicas reacciones
exhibidas por el periostio: Formacin de espculas largas delgadas, filiformes de hueso
peristico reactivo dando el tpico aspecto en "rayo de sol" o imagen en "sol naciente",
otras veces imagen en "peine" o "coliflor".
El llamado tringulo o espoln de CODMAN se debe a la formacin de hueso reactivo entre
el periostio intacto elevado y la cortical subyacente en la zona de transicin con la zona
extrasea del tumor; tanto el espoln como las espculas no son patognmicos del
osteosarcoma, pudiendo encontrarse en otras patologas.
Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificacin irregular de la masa
extrasea; la que puede ser muy extensa y densa, excediendo al tumor central.
1.3. Anatoma patolgica
Macroscpica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo, la masa tumoral
medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas; la masa tumoral tiene
aspecto lardceo, con zonas de fibrosis, cartilaginosas y seas, focos de necrosis y
hemorragias; invasin de partes blandas, despus de romper la cortical; el cartlago de
conjuncin es respetado; consistencia variable: Si abunda el tejido seo, es duro; si ste
es escaso y hay zonas de hemorragia, necrosis y reblandecimiento es de consistencia
blanda y difluente; a veces presenta cavidades seudoqusticas; los caracteres son variables
de uno a otro tumor y de una a otra zona del mismo. El tumor no se extiende muy lejos
dentro de la cavidad medular y no supera los lmites extraseos radiolgicos o
macroscpicos del tumor.
Microscpica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en su aspecto histolgico por
los variados estadios de diferenciacin de la clula mesenquimatosa multipotencial durante
su evolucin esqueltica, siendo esencial para la caracterizacin de una neoplasia como
osteosarcoma la produccin de osteoide y/o hueso por las clulas tumorales proliferantes,
aunque slo sea en pequeos focos.
Toda la gama de clulas conjuntivas con atipias y mitosis, monstruosidades nucleares con
ncleos voluminosos, irregulares y atpicos, formacin de cartlago hialino inmaduro, hueso
osteoide, hueso tumoral y reaccional, lagos sanguneos y zonas con clulas polinucleares
semejando clulas gigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o
necrosis, y no con la distribucin uniforme del osteoclastoma. La formacin de hueso
reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificacin endocondral de las
reas cartilaginosas, puede encontrarse en la porcin medular del tumor y tambin, luego
de la perforacin de la cortical, en las zonas subperisticas y parostales (tringulo de
CODMAN y espculas seas radiadas), este hueso reactivo no tiene carcter neoplsico y
carece de valor para la biopsia.
1.4. Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la ciruga ablativa, con o sin radioterapia o desarticulacin; la

P g i n a | 167

radioterapia sola como paliativa en casos inaccesibles quirrgicamente.


Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistmica, notables
avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado la probabilidad de sobrevida: La
amputacin, habitualmente incluyendo parte del hueso por encima de la articulacin
proximal, junto con la quimioterapia coadyuvante, fue considerada como el tratamiento
curativo clsico; sin embargo en los ltimos aos, la preservacin del miembro con un
cierto grado de funcin til mediante la reseccin en block en asociacin con quimioterapia
intensiva y sin sacrificar los principios de la ciruga oncolgica, seguida por un reemplazo
protsico, ha sido introducida como un tratamiento quirrgico alternativo en pacientes
jvenes con osteosarcomas seleccionados. Igualmente debemos tener en cuenta las
metstasis: se acepta que las metstasis pulmonares ya existen cuando el tumor primario
es descubierto, metstasis en otros huesos no hay mucha incidencia; adems de las
metstasis "saltatorias" o skip metstasis descritas por ENNEKING como focos separados
solitarios del osteosarcoma que ocurren sincrnicamente en el mismo hueso o como una
segunda lesin en el lado opuesto de una articulacin, en ausencia de una extensin
anatmica u otra alteracin preexistente y pueden ser diagnosticadas por gammagrafas, e
influyen en el planteamiento teraputico a realizar. La sobrevida es de 5% en aos, otros
autores hasta 20%. Mientras ms distal est el tumor, mejor es el pronstico, igual cuando
es menos la fosfatasa alcalina.
2. CONDROSARCOMA (Lmina 46:3)
Definicin OMS:
Tumor maligno caracterizado porque sus clulas forman cartlago, pero no en tejido seo.
Se distingue del condroma, por la presencia de un tejido tumoral ms celular y pleomorfo y
por el nmero considerable de clulas voluminosas con ncleos grandes o dobles; las
mitosis son poco frecuentes. Pueden ser centrales o perifricos, estando estos ltimos en
relacin con la cortical externa del hueso; primario o secundario (sobre todo los perifricos
en relacin a una exostosis); ms frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el
osteosarcoma; ms frecuente en varones y la mayora entre 20 y 50 aos de edad;
localizacin ms frecuente: En huesos extremo proximal de fmur y hmero, cintura
escapular, iliacos y costillas.
2.1. Clnica
El dolor es frecuente, intermitente al comienzo, se hace luego intenso y continuo, ms
evidente en la forma central; la forma perifrica, el dolor es menor y en ellos predomina el
volumen de la masa tumoral; la duracin de las molestias puede variar de unas pocas
semanas a varios aos; ocasionalmente una fractura patolgica fue el primer sntoma,
sobre todo en la forma central.
2.2. A RX
reas radiolucentes, ms o menos lobuladas con manchas o puntos radioopacos debido a
la calcificacin u osificacin del tejido cartilaginoso tumoral; el contorno del hueso es
abombado, corticales adelgazadas, fracturas a veces o disrupcin de cortical con invasin a
partes blandas, la forma central est situada ms en la metfisis extendindose hacia la
difisis, a menudo a una

considerable distancia en la cavidad medular; las formas perifricas secundarias a


osteocondromas tienen una imagen de una masa tumoral grande radioopaca difusa o
punteada asociada a la imagen del osteocondroma que ha perdido sus lmites netos.
2.3. Variedades clnicas
Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de hmero y fmur, afecta
metfisis y difisis adyacente, se origina en ocasiones por degeneracin maligna de

P g i n a | 168

encondromas o en casos de enfermedad de OLLIER, distienden al hueso, que toma forma


de botella; puede invadir la articulacin y el hueso vecino.
Tambin son frecuentes en pelvis, la masa tumoral puede alcanzar gran tamao llegando a
invadir el fmur, sacro y vrtebras, son de difcil acceso operatorio y resistentes a la
radioterapia.
Condrosarcoma perifrico: A partir del cartlago del osteo-condroma.
2.4. Anatoma patolgica
Macroscpica: Consistencia elstica a blanduzca, aspecto similar al del condroma, color
blanco azulado, con focos amarillentos de calcificacin con reas de degeneracin qustica y
mixomatosa, infiltra poco los tejidos vecinos, ms bien los rechaza en su crecimiento.
Microscpica: El carcter histolgico vara desde claramente benigno al francamente
maligno; el diagnstico histolgico del maligno extremo no ofrece problema (muchas
mitosis, anaplasia evidente); se debe considerar maligno cuando hay muchas clulas con
ncleos voluminosos, ciertas clulas con dos de estos ncleos, clulas cartilaginosas
gigantes con ncleos grandes o mltiples hipercromticos, divisin celular amittica; nunca
presenta zonas neoplsicas de tejido osteoide u seo.
En cambio, el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma crean problemas sutiles
de diferenciacin histolgica, que slo un histopatlogo de gran experiencia puede
interpretar. El examen debe ser en base a muestras de distintas partes del tumor, sobre
todo en zonas del tumor donde exista abundancia de cartlago sin calcificaciones ni
osificaciones; no es aconsejable la puncin-biopsia, pues se requiere una buena cantidad
de material tumoral.
2.5. Tratamiento
La intervencin quirrgica es el tratamiento electivo de estos tumores; la radioterapia slo
como paliativo; la histologa ayuda a la decisin quirrgica: Si es poco maligno, reseccin
segmentaria, si es ms activo, amputacin. Las recurrencias deben tratarse por ciruga
radical en cualquier localizacin.
El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos, pero las metstasis son raras y
tardas y suelen ser a pulmn.
3. FIBROSARCOMA (Lmina 46:4,5)
Definicin OMS:
Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados de fibras colgenas
formados por clulas tumorales y por la ausencia de otros tipos de diferenciacin
histolgica, tales como la formacin de cartlago o hueso. Ambos sexos se afectan por igual
entre los 10 y 60 aos en adolescentes y adultos (desarrollado sobre una enfermedad de
PAGET o sobre un tumor a clulas gigantes con o sin radiacin); es monosttico y
monotpico. Mayor frecuencia en metfisis de huesos largos (distal de fmur y proximal de
tibia), tambin en crneo, maxilar y vrtebras.
3.1. Clnica
El dolor es sntoma frecuente, moderado al comienzo, se intensifica con el tiempo;
aumento del volumen uno a dos meses despus del dolor; debido al carcter destructivo
del fibrosarcoma, la fractura patolgica es frecuente y constituye el sntoma inicial, en
algunos casos hay relacin entre el curso clnico y la histologa del tumor: En los ms
malignos el curso es rpido, en cambio, los menos malignos bien diferenciados, son de
curso lento y hacen metstasis tardamente, siendo los ms frecuentes.

P g i n a | 169

3.2. A RX
Imagen radiolucente, que abomba y destruye corticales, sin lmites precisos, con
rarefaccin moteada central; la imagen depende del grado de malignidad: Los bien
diferenciados estn confinados dentro del hueso y los francamente anaplsicos rompen
corticales e invaden partes blandas; imagen parecida al osteosarcoma osteoltico.
3.3. Formas clnicas
Fibrosarcoma perifrico o peristico: A partir de la capa externa fibrosa del periostio, se
extiende a partes blandas, no llega a invadir cavidad medular; con frecuencia est limitado
por una cpsula y no acostumbra presentar atipias ni monstruosidades nucleares; es de
crecimiento lento.
Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en su crecimiento
perfora cortical e invade partes blandas vecinas; puede presentar aspectos histolgicos
variables, desde una forma de gran malignidad, pasando por una forma intermedia, hasta
una forma de poca malignidad.
3.4. Anatoma patolgica
Macroscpica: Masa fibrosa blanco griscea, brillante, firme, jebosa, elstica, no muy
vascularizada; pueden existir necrosis y hemorragias; forma ovoide, paralela al eje del
hueso, bordes irregulares, con destruccin de esponjosa y cortical y extensin a tejidos
blandos adyacentes.
Microscpica: La lesin tiene una morfologa altamente variable; JAFFE dividi en dos
tipos: Bien diferenciado, con clulas fibroblsticas, fusiformes, elongadas, ncleos ovoides,
hipercromticos, no hay atipia celular ni actividad mittica evidente, con considerable
sustancia intercelular colgena y dispuestos en fascculos entrecruzados, crece lentamente
y est bien delimitado. El pobremente diferenciado es muy celular, marcada atipia celular,
evidente actividad mittica, ncleos hipercromticos, clulas con ncleos bizarros o
mltiples; estroma conectivo es escaso, compuesto a veces slo de fibras reticulnicas, sin
embargo en algunas reas se pueden encontrar abundantes fibras colgenas, a menudo
hialinizadas; crecen rpido, destruyen esponjosa y cortical y producen frecuentes
metstasis.
3.5. Tratamiento
Es radiorresistente; el tratamiento electivo es la ciruga: Reseccin segmentaria ms
injerto seo o prtesis en los tumores bien o moderadamente diferenciados; amputacin o
desarticulacin para los pobremente diferenciados y anaplsicos. En caso de recidiva luego
de reseccin, est indicada la amputacin.
4. TUMOR DE EWING: (Endotelioma) (Lmina 46:2)
Definicin OMS:
Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histolgico, bastante uniforme,
constituido por pequeas clulas dispuestas en conglomerados compactos, con ncleos
redondos y sin lmites citoplasmticos netos ni nucleolos que se destaquen. No se observa
la red intercelular de fibras de reticulina caracterstica del reticulosarcoma. Segn DAHLIN,
deriva de la clula mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular seo.
Es muy frecuente; en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores seos malignos,
evidente predileccin por el sexo masculino, y en jvenes de 5 a 25 aos; en difisis o
metadifisis de los huesos largos (fmur, tibia y hmero), algunos huesos cortos y planos
(pelvis, escpula y costillas); suele ser poliosttico.
4.1. Clnica
Dolor de intensidad variable; tumor de crecimiento rpido; adenopatas en la raz del

P g i n a | 170

miembro; afectacin del estado general: Fiebre, anemia, leucocitosis y aumento de la


V.S.G., evolucin a brotes que llevaron ocasionalmente a confusin con una osteomielitis; a
veces presencia de fractura patolgica.
4.2. A RX
En el primer estadio hay esclerosis sea, acompaada por reas centrales irregulares
circunscritas de destruccin sea, con la cortical ensanchada y formacin de hueso reactivo
peristico laminado o en espiculas radiadas; ms adelante, la lesin osteoltica central
aumenta de tamao con destruccin parcial o completa de la cortical con hueso reactivo
peristico en "escamas de cebolla", imagen caracterstica, pero no diagnstica; en estadios
ms avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendo tejidos blandos vecinos,
provocando formacin sea reactiva perpendicular espiculada en "rayos de sol"; en
estadios finales la imagen es de una lesin destructiva, extensa, sin ninguna reaccin sea
y enorme masa de partes blandas (tabla rasa), con desaparicin de casi todo el hueso.
Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es til una gammagrafa
sea.
4.3. Anatoma patolgica
Macroscpica: Masa blancogriscea, blanduzca, con zonas de hemorragias y focos de
necrosis; a menudo con reblandecimiento qustico; casi siempre el tumor invade el hueso
en mayor extensin que la imagen radiogrfica; da metstasis a pulmones y otros huesos
(algunos piensan en origen multicntrico).
Microscpica: Abundantes clulas con protoplasma vacuolar, claro y escaso, abundantes
ncleos, los cuales son redondos u ovales, de doble tamao que el ncleo del linfocito y de
disposicin regular y homognea; no hay tendencia osteognica, ni clulas gigantes, hay
escasez de estroma intercelular, es muy vascularizado, observndose a veces focos
hemorrgicos. SCHAJOWYCZ ha demostrado que en las clulas del tumor de EWING hay
glucgeno almacenado en el citoplasma en forma granular abundante, el cual no existe en
el reticulosarcoma.
4.4. Tratamiento
Es muy radiosensible, se confunde con el reticulosarcoma y neuroblastoma;
poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada con radioterapia sobre el hueso total
usando altas dosis (4000 a 6000 rads) mejor los resultados; sin embargo, actualmente se
preconiza que el tratamiento quirrgico (amputacin) debe ser seriamente considerado
como el tratamiento primario en combinacin con poliquimioterapia con o sin irradiacin
consecutiva.
5. MIELOMA (Enfermedad de KAHLER) (Lmina 47:1)
Definicin OMS:
Tumor maligno, que habitualmente muestra compromiso seo difuso o mltiple, y que se
caracteriza por la presencia de clulas redondas del tipo de las clulas plasmticas pero
con diversos grados de inmadurez, incluyendo formas atpicas.
Las lesiones estn a menudo asociadas con la presencia de protenas anormales en sangre
y orina, y ocasionalmente con la presencia de amiloide o para-amiloide en el tejido tumoral
o en otros rganos. Es una neoplasia desarrollada a expensas de los elementos
hematopoyticos de la mdula sea, casi siempre de las clulas plasmticas de origen
reticular; se caracteriza por una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. BENCEJONES descubre en 1846 en la orina de un enfermo un prtido que luego se ha
denominado albumosa de BENCE- JONES, la cual coagula a 60 y se redisuelve por
ebullicin. Es el tumor seo maligno ms frecuente en la casustica de DAHLIN (53%);
GRIFFITHS seala cuatro formas: 1) Un solo foco esqueltico, 2) Varios focos, 3)
Enfermedad general con compromiso medular generalizado y, 4) Sntomas de focos
extraesquelticos. Ms en los hombres 2:1; 75% de los casos entre 50 y 70 aos de edad;

P g i n a | 171

se localiza de preferencia en donde existe mdula sea roja: vertebras, costillas, esternn,
pelvis, crneo y huesos largos (tercio proximal fmur y hmero).
5.1. Clnica
El sntoma ms frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva, intermitente,
localizado a nivel de la columna vertebral, sacro y trax, puede durar meses y acaba
hacindose continuo. Ms adelante aparecen dolores de tipo radicular; el tumor es menos
frecuente, ya que a veces los ndulos mielomatosos son pequeos o asientan en huesos
profundos, a la palpacin suele ser de dos a tres cm de dimetro; las fracturas patolgicas
son frecuentes, aparece sin trauma o con trauma mnimo, ms frecuente en costillas,
clavcula, hueso largo o vrtebras; debilidad, prdida de peso, caquexia e insuficiencia
renal, anemia y fiebre.
5.2. Tratamiento
La puncin medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinar la cifra de
plasmocitos; un aumento del 5 al 10% en el nmero de clulas plasmticas tpicas no es
concluyente, pues igual puede ser encontrado en otras enfermedades, y por otro lado la
presencia de numerosas clulas grandes con uno o ms ncleos atpicos, a menudo
bizarros, es concluyente.

Hay anemia normoctica e hipocrnica con epistaxis; las clulas plasmticas pueden pasar
a la sangre circulante y generar un cuadro de leucemia plasmtica. Eritrosedimentacin
elevada y uremia revelando compromiso renal; la hipercalcemia es un hallazgo comn.
El estudio de las protenas sricas y urinarias es de gran importancia diagnstica: aumento
de protenas plasmticas a expensas de elevacin de las globulinas y relacin inversa de
albminas-globulinas, las cifras pueden llegar a 15 gr por 100 ml. La proteinuria de BENCEJONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma, sin embargo
no es especfica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastsico); su
ausencia no excluye el diagnstico de plasmocitoma, su hallazgo constituye un dato de
gran valor a favor del diagnstico de esta afeccin.
La electroforesis de las protenas del suero y la orina han proporcionado informacin
diagnstica basada en la elevacin de las diversas fracciones globulnicas, las protenas
sricas mostraron un ascenso en el 76%, curva de albmina muy descendida; en los tipos
beta y gamma existe un pico muy elevado.
La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto slo una cadena monoclonal pesada
en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8% (proteinuria de BENCE-JONES), se
encontr amiloidosis en el 7% de los enfermos.
5.3. A RX
Son tpicas las imgenes en sacabocado, son lesiones lticas de dimetro variable (hasta 5
cm), redondas, mltiples y plurales (varias en cada hueso) sin reaccin osteoblstica; son
tpicas las lesiones en el crneo; hay fracturas patolgicas sobre todo en huesos largos;
aparte de las zonas de reabsorcin sea localizada, se observa un aumento difuso de la
transparencia sea generalizada a todos los huesos, pero ms acusada en la columna
vertebral.
5.4. Anatoma patolgica
Macroscpica: Masas grises de consistencia blanda, friable, a veces estn acompaados
por tejidos de consistencia ms firme, que corresponden a amieloide. Con reas
hemorrgicas y muy vascular, lo que hace difcil contener la hemorragia en las biopsias.

P g i n a | 172

Microscpica: Masa de clulas redondas, con escaso o sin estroma conectivo vascular
intercelular; aumento de clulas plasmticas; ms del 10% en el frotis ya es diagnstico.
5.5. Tratamiento
En las lesiones localizadas, el tratamiento quirrgico consiste en la escisin amplia o en la
reseccin en block con o sin irradiacin previa (costillas, peron, escpula); la radioterapia
es otra alternativa en las lesiones localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores
que no son accesibles a la ciruga (cuerpos vertebrales), aun en esta localizacin, si hay
sntomas neurolgicos est indicada la descompresin previa a la irradiacin; en fractura
patolgica de hueso largo est indicada la osteosntesis seguida de radioterapia; en casos
diseminados est indicada la quimioterapia (mostaza de fenilalanina, ciclofasfamida, etc.)
asociada con radioterapia.
6. RETICULOSARCOMA
Definicin OMS:
Tumor linfoide maligno de estructura histolgica bastante variada. Las clulas tumorales
suelen ser redondeadas y bastante pleomrficas y pueden presentar contornos
citoplsmicos bien definidos; muchos de sus ncleos presentan escotaduras o formas de
herradura y tienen nucleolos prominentes. En la mayora de los casos se observan
numerosas fibras de reticulina que estn distribuidas uniformemente entre las clulas
tumorales.
Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma de EWING;
DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesin primaria aislada sea, 2) Lesiones seas
mltiples y en tejidos blandos y, 3) Metstasis seas en pacientes conocidos de portar
linfomas malignos. No es frecuente; ms frecuente en hombres 2:1; 50% en menores de
40 aos de edad; predileccin en huesos largos (fmur, tibia), adems en iliaco y
vrtebras.

6.1. Clnica
Dolor de intensidad variable es el sntoma ms constante de la lesin; hay contraste entre
el buen estado general del paciente y la extensa lesin destructiva, no ocurre lo mismo en
la forma secundaria, mltiple, de reticulosarcoma, que casi siempre se asocia con un mal
estado general. Los linfomas de columna vertebral suelen producir sntomas neurolgicos;
son frecuentes las fracturas patolgicas; la duracin de los sntomas es de varios meses e
incluso aos; frecuentes ganglios linfticos hipertrficos en extremidades; la bioqumica no
est alterada.
6.2. A RX
Una o ms reas pequeas de destruccin sea en la cavidad medular de la metfisis o de
la difisis de un hueso largo o plano.
Las lesiones radiolcidas luego se hacen confluentes, formando reas ms extensas que
alcanzan la cortical, la cual es destruida parcial o completamente y acompaada por una
gran masa en partes blandas; pueden observarse focos de formacin sea reactiva; son
tpicas, las imgenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior del
hueso (JAFFE).
6.3. Anatoma patolgica
Macroscpica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING; el tumor destruye el
hueso esponjoso, la cortical est adelgazada o ms comnmente destruida en varios
puntos; la tumoracin de color gris blanquecino, la consistencia vara entre firme y friable,
hay zonas de necrosis.

P g i n a | 173

Microscpica: Es similar en los primarios seos que en los que hacen metstasis seas
secundarias; las lesiones en huesos son iguales a las de partes blandas. Lo ms
caracterstico es el pleomorfismo celular: Destaca la forma de ncleos lobulada, renitente o
dentada, lmites irregulares; predominan los ncleos redondos u ovales, que son ms
grandes que los de tumor de EWING; la cromatina es escasa y finamente dividida;
citoplasma plido, es eosinfilo, abundante, carece de grnulos de glicgeno; hay cantidad
de estroma intercelular con bandas de colgeno de distinto grosor y fibrillas reticulares
argentoflicas. Junto a estas clulas reticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en
cantidades variables.
6.4. Tratamiento
Es altamente radiosensible; pero an no est bien establecido si es mejor la radiacin sola
o la ciruga seguida de radiacin. Algunos aconsejan amputacin de casos distales al tercio
medio de muslo seguida de radiacin de ganglios linfticos regionales; otros, escisin
amplia en localizaciones especiales (peron, costillas) y slo excepcionalmente amputacin,
seguida de radiacin y en los ltimos aos por poliquimioterapia. En la enfermedad
diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapia junto con irradiacin.
7. RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR
Es el avance tecnolgico ms moderno de las tcnicas de diagnstico por imgenes. Esta
tcnica emplea la interaccin de ncleos de un determinado tomo con un campo
electromagntico oscilante, que cambia en funcin del tiempo a una frecuencia particular;
tras la irradiacin con energa electromagntica de radiofrecuencia, la energa es absorbida
y posteriormente liberada por ncleos seleccionados a una frecuencia particular, esta
reaccin se registra y formatea en una computadora siguiendo un patrn similar al TAC; las
tcnicas actuales se basan en la distribucin de protones. La resonancia magntica es la
tcnica ms exacta para determinar la extensin del tumor en el hueso y partes blandas.
Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muy costoso y requiere
una infraestructura especial.
8. CNCER SEO SECUNDARIO O METASTSICO
(Lmina 47:2,3,4,5,6)
Tumor secundario del esqueleto, de origen epitelial, de un carcinoma. Muy frecuentes, ms
que los malignos primarios del hueso. Se da en adultos y viejos en su mayora; con mucha
frecuencia la metstasis es la manifestacin inicial de un cncer clnicamente silente y
entonces existe la necesidad de diferenciarlo de un tumor seo primario; la biopsia suele
resolver el diagnstico entre sarcoma primario y carcinoma metastsico e incluso muchas
veces por la histologa de la metstasis se puede inferir el origen del carcinoma; a pesar de
ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origen de la
metstasis, debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso sea difcil establecer su
naturaleza ectodrmica o endodrmica. El foco primario puede estar en cualquier rgano
de la economa, excepto tumores primarios centrales del sistema nervioso. La localizacin
ms frecuente es en columna dorsolumbar, seguida de pelvis a nivel del ala iliaca, costillas,
crneo y en la raz de los miembros (fmur, hmero); son raros por debajo de los codos y
rodillas.
8.1. Clnica
De ordinario la primera manifestacin es el dolor intenso y persistente (resistentes a la
morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del hueso o a compresin nerviosa;
presencia de fracturas patolgicas sobre todo en su forma osteoltica; es menos frecuente
la aparicin de un tumor; a veces debuta con sntomas generales marcados: Fiebre,
anorexia, decaimiento y a partir de este accidente agudo, que es una verdadera
"enfermedad de la metstasis", el estado general del enfermo, que se mantena bien, se
derrumba; esto se debera al sndrome de hipercalcemia, hipercalciuria y depsitos clcicos
en vsceras (rin), que daran sntomas neurolgicos, gastrointestinales, renales,

P g i n a | 174

cardacos y otros.
La eritrosedimentacin de ordinario est acelerada; las formas osteoblsticas van
acompaadas de hiperfosfatasemia alcalina moderada; la fosfatasa cida suele estar
aumentada en el carcinoma de prstata debido a que las clulas tumorales tienen
capacidad fisiolgica de producirla. Como ya mencionamos lneas arriba, a veces
hipercalcemia que, si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clnicas.
8.2. A RX
Pueden presentarse dos tipos de imgenes:
1) Osteoltica o destructiva, en forma de geoda, de lmites imprecisos con ruptura de
cortical y sin reaccin peristica; las reas radiotrasparentes son homogneas, sin
estructura sea, bien limitadas; las geodas son redondeadas, ovales, en sacabocado, a
veces pequeas y mltiples con aspecto de carcomido, de uno o dos cm o ms; otras veces
hacen desaparecer un segmento de hueso (rama pbica, ngulo vertebral); algunas veces
la destruccin sea es microscpica, nos da un aspecto descalcificado; en los huesos largos
el asiento diafisario de la geoda es de valor diagnstico; en las vrtebras las lesiones
pueden ser mltiples, pero a veces slo una vrtebra est afectada, y aparece con aspecto
moteado, lleno de geodas, y que se aplasta con rapidez, los discos limitantes no se afectan
y nos dan imagen de vrtebra en sandwich; si destruye un pedculo, en la radiografa de
frente se ve la imagen de vrtebra tuerta; en la pelvis geodas mltiples o la desaparicin
de un gran segmento seo.
2) Osteoplstica o neoformativa, hay densificacin, en mancha de tinta, no hay estructura
trabecular; se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuente asiento prosttico); puede
observarse osteoesclerosis completa de una vrtebra: Vrtebra en marfil o bano.
Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imgenes (mama).
Origen frecuente: Hay diversos criterios en relacin a la neoplasia primitiva; el cncer de
prstata produce metstasis en un 70%; el de mama 30% y en autopsia de fallecidas se
ha llegado a 52%; tiroides 40%; rin 20%; en neoplasias genitales es menos frecuente.
Las vas de invasin pueden ser por va linftica y por va sangunea, que es la ms
frecuente.
8.3. Anatoma patolgica
Macroscpica: El tejido seo puede reaccionar de dos maneras:
1) La forma osteoltica, la ms frecuente, es una reabsorcin sea en contacto con el tejido
tumoral, se forman cavidades que carcomen el hueso, crece rpidamente, rompe cortical e
invade partes blandas, no provoca reaccin peristica
2) La forma osteoplstica u osteoesclertica, menos frecuente, el tejido seo en contacto
con la metstasis se esclerosa y densifica.
Microscpica: Las metstasis reproducen el aspecto de la neoplasia originaria: Unas con
estructura histolgica ms pura y otras con aspecto difcil de identificar; en las formas
osteolticas el tejido neoplsico es abundante, intensa vascularizacin, lagos sanguneos,
hay fibrosis de la mdula sea. En las formas osteoplsticas, el elemento epitelial queda
reducido a pequeos grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis; y son de
crecimiento ms lento que las osteolticas.

8.4. Tratamiento (Lmina 48)


Es slo paliativo; la quimioterapia a veces logra xito; la radioterapia es el arma ms

P g i n a | 175

comnmente usada en el resto de carcinomas.


Ocasionalmente ciruga ablativa de metstasis aisladas siempre que se trate tambin el
tumor primario quirrgicamente; a veces la ciruga es til para llevar una sobrevida mejor,
una mejor calidad de vida haciendo prtesis por fracturas patolgicas y osteosntesis
profilcticas, en huesos muy debilitados o fracturados.

Enfermedades degenerativas articulares


Dr. Vctor Bustamante Camacho
ARTROSIS: COLUMNA, CADERA Y RODILLA; CLNICA Y FISIOPATOLOGA;
DIAGNSTICO DIFERENCIAL; TRATAMIENTO MDICO Y/O QUIRRGICO;
ARTROPLASTAS

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES


Se presentan en general a partir de la quinta dcada de la vida y afectan principalmente a
aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso. Estos procesos degenerativos tambin
son influenciados por la presencia de deformidades congnitas, el antecedente de trabajos
penosos o de traumatismos.
1. ARTROSIS DE COLUMNA
Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral, y se da principalmente en aquellos
pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos: trabajadores de construccin civil,
mineros, etc.
Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento ms comn de los fenmenos
degenerativos, stos pueden afectar cualquiera de los segmentos, cervical, dorsal o
lumbar, pero la localizacin es en los sitios de mayor movilidad: C5, D8, y L3 L4 es
preponderante. La osteoartrosis puede afectar las articulaciones entre los cuerpos
vertebrales produciendo degeneracin de los discos intervertebrales y formacin de
osteofitos o de las articulaciones interapofisarias.
La osteoartrosis de la columna puede acompaarse de dolor localizado y rigidez con
espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios sensitivos y motores. El
compromiso de la columna cervical ocasiona a veces compresin de las arterias vertebrales
produciendo mareo, vrtigo y cefalea.
1.1. Cambios Radiolgicos
Aunque el aspecto radiolgico inicial puede ser normal, a medida que avanza la
enfermedad se produce:
1.
Disminucin
irregular
del
espacio
articular
por
dao
2.
Esclerosis
del
hueso
3.
Presencia
de
quistes
4.
Osteofitos
como
consecuencia
de
la
revascularizacin
5. Colapso seo por compresin de las trabculas dbiles y deformadas.

del

cartlago.
subcondral.
subcondrales.
del
cartlago.

En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiografas oblicuas que


permiten visualizar las articulaciones interapofisarias y los agujeros de conjuncin que se
estrechan por la presencia de osteofitos.
1.2. Tratamiento
La terapia fsica es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez, principalmente por medio

P g i n a | 176

del calor hmedo, para el fortalecimiento muscular se usan ejercicios isomtricos.


Conjuntamente con el programa bsico, es necesario el uso de analgsicos o
antiinflamatorios no esteroideos.

2. ARTROSIS DE LA CADERA
Llamada tambin coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta la articulacin
coxofemoral.
La sintomatologa puede ser condensada en breves palabras: inicialmente fatiga a la
marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vez ms la movilidad.
Particularmente la abduccin y la rotacin interna disminuyen su amplitud. Molestias al
levantarse despus de estar sentado largo rato. Sobre todo, si el asiento es bajo. Se va
estableciendo gradualmente una contractura en flexoadduccin y rotacin interna. Esto es
causa de acortamiento y lgicamente de claudicacin en el paciente. Los dolores van
siendo cada vez ms intensos, y el enfermo solicita una solucin para sus padecimientos.
El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos, los jugadores de
ftbol, etc. Las enfermedades congnitas: coxa vara, coxa valga, secuelas de displasia de
cadera, etc., condicionan al final una artrosis dolorosa.
El cuadro radiogrfico mostrar pinzamiento articular, si se compara con la cadera contra
lateral, tambin se pueden encontrar osteofitos marginales.
2.1. Tratamiento
En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y la ayuda de un bastn.
Si la sintomatologa no cediera hay que plantear la ciruga. La ciruga de la coxartrosis
depende de varios factores: edad del paciente, ocupacin del paciente y hasta el grado
cultural.
Adultos jvenes: hay dos alternativas. Si existe congruencia articular y el grado de flexin
llegara a los 60 grados, se puede practicar una osteotoma intertrocantrea. Si la
articulacin est muy comprometida y hay incongruencia articular se practicar una
artrodesis
(fijacin
de
la
articulacin).
Paciente por encima de los 50 aos de edad, se puede practicar la llamada artroplasta
total de cadera.
En la dcada de los 60, John Charnley, en Inglaterra, empez sus experimentos para
desarrollar una prtesis total de cadera para el tratamiento definitivo de las coxartrosis.
Dise un componente acetabular de plstico y un componente femoral metlico, ambos
componentes se unan al hueso con cemento acrlico. Puso nfasis en usar una cabeza
pequea de 22 mm de dimetro, desarrollando el concepto de baja friccin, para una larga
vida de esta prtesis de cadera. Posteriormente apareci la prtesis de Muller, con una
cabeza de 32 mm, siempre usando el cemento acrlico como mtodo de fijacin. En el Per,
en 1969 se coloc la primera prtesis total en el Hospital G. Almenara -IPSS, usando el
modelo Ring, que era una prtesis metlica, colocada a presin dentro del hueso.
Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones, tales como la infeccin y el
aflojamiento. Por este motivo aparecieron las llamadas prtesis no cementadas, que usan
el microporo de Titanio o la hidroxiapatita como medio de fijacin. Como requisito para ello
se requiere la presencia de un hueso duro. Antes de practicar una artroplasta total al
paciente hay que realizarle un despistaje de focos spticos (dentales, farngeos, orina). Es
importante que el paciente tenga un grado de cultura que le haga entender las limitaciones
que tendr en su vida despus de una artroplasta; no debe subir de peso, no debe cargar
pesos, no debe caminar sobre terreno desigual, etc. adems de controles peridicos cada
ao.
En cuanto se refiere a los implantes, se deben usar de la mejor calidad, que garanticen una

P g i n a | 177

larga vida til.


3. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS)
Se denomina as a la artrosis de la articulacin de la rodilla. La artrosis es una afeccin
degenerativa originada en alteraciones del cartlago articular, estas alteraciones pueden ser
"primarias" y "secundarias". En el caso particular de la rodilla, la mayor parte de las
artrosis son "secundarias" a trastornos de orden esttico o son secuelas de procesos
infecciosos, postraumticos o postoperatorios.
En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor "mecnico" en causa; trtese de
una desviacin regional axial, casi siempre en varo, de una inestabilidad de orden
ligamentario, de una malposicin rotuliana o de un trastorno a distancia a veces no bien
apreciado que repercute sobre la rodilla.
Cuadro radiolgico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular y presencia de
osteofitos marginales. Las radiografas deben solicitarse en proyecciones frontal, lateral, o
para apreciar la rtula sobre los cndilos femorales, se solicita una especial "a vuolo de
uccello" con la rodilla en mxima flexin. Tambin solicitar radiografas con apoyo
monopodlico.

Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas, se controlan con analgsicos, reduccin de


peso, uso ocasional del bastn, ejercicios para fortalecimiento de msculos extensores y
medicina fsica; si ello no da resultado hay que replantear el tratamiento y considerar las
posibilidades de infiltraciones articulares con corticoides, y por ltimo la ciruga.
El tipo de ciruga depender de la edad del paciente, ocupacin laboral, grado cultural, etc.
En pacientes adultos jvenes afectados de gonartrosis dolorosas, se practica la llamada
"artrolisis" (joint debridement), que consiste en abrir la articulacin, practicar sinovectoma
total, extirpar los osteofitos marginales, practicar perforaciones en los cndilos femorales.
Postoperatoriamente, al paciente se le coloca en una cama ortopdica con marco balcnico,
asociado a una frula de Thomas Pearson, para realizar movimientos de flexoextensin
ayudado con poleas. Posteriormente se enva al paciente a rehabilitacin. En aquellos
pacientes en los cuales no se consigue xito con la artrolisis, hay que considerar una
artrodesis.
Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviacin en varo o valgo, con el
consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo, se realizan las llamadas
"osteotomas altas de tibia".
Si el paciente pasa de los 50 aos de edad y presenta una gonartrosis dolorosa, rebelde al
tratamiento mdico y fisioterpico, se puede realizar una artroplasta total de rodilla.
La prtesis total de rodilla tiene un componente femoral metlico, un componente tibial
metlico, encima del cual va un inserto de polietileno, la cara posterior de la rtula tambin
es remodelada, colocndole un implante de polietileno. Todo ello va unido al hueso por
medio de cemento acrlico. El paciente es dado de alta a los 10 das de operado, caminando
con dos bastones. Se recomienda que la prtesis sea de calidad.

P g i n a | 178

Hombro doloroso
Dr. Teodoro Romero Fernndez
PERIARTRITIS, LESIONES DE LA BURSA, PORCIN LARGA DEL BCEPS Y
MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGA, CLNICA, TIPOS,
DIAGNSTICO DIFERENCIAL, TRATAMIENTO.
USO DE LA ARTROSCOPA

El hombro doloroso se define como el conjunto de sntomas que se presentan en esta


regin, acompaados de dolor e impotencia funcional independientemente de la
articulacin escpulo-humeral.
1. ANATOMA FUNCIONAL
En esta regin debemos de considerar cinco articulaciones, de las cuales, tres tienen las
caractersticas propias de una articulacin (cpsula y ligamentos, superficies cartilaginosas)
y dos denominadas "funcionales":
A)
Articulacin
B)
Articulacin
C) Articulacin Gleno-humeral
1.
2. Espacio Escpulo-Torcico

Bursa

Acromio-clavicular
Esterno-clavicular
Subacromiodeltoidea

En la regin del hombro o, cinturn Escpulo-torcico, se producen los siguientes


movimientos: abduccin, adduccin, flexin o anteversin, extensin o retroversin,
rotacin externa e interna elevacin y circunduccin, gracias a la existencia de las
articulaciones arriba mencionadas. De todos ellos los movimientos ms importantes son:
abduccin y la rotacin externa. Es importante remarcar que la limitacin de uno de los

P g i n a | 179

movimientos va a repercutir sobre la funcin de la mano del segmento afectado.


El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Sndrome del Hombro doloroso, enfermedad
de Duplay, periartritis Escapulo-humeral, Sndrome de Manguito de los Rotadores.
La existencia del Manguito de los Rotadores en esta regin le da una caracterstica
importante a este tipo de patologa.
El manguito de los rotadores est conformado por: el tendn del msculo supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquter, y el tendn del msculo
subescapular que se inserta en el troqun; entre sta y el troquter se halla la corredera
bicipital, cuyo contenido es el tendn de la porcin larga del bceps. De todos estos
elementos el ms importante por su localizacin, por su funcin y por la peculiar estructura
anatmica es el tendn del msculo supraespinoso.
Este msculo es el que interviene en la primera fase de la abduccin, fijando la cabeza
humeral en la glenoides, por eso tambin se le denomina el "Starter" el arrancador de la
abduccin, para que despus el msculo deltoides mediante sus fibras anteriores contine
con la abduccin.
La Bursa subacromiodeltoidea tiene tambin una especial estructura anatmica: paredes
muy fras ricamente vascularizadas y que tienen una forma de guante que se introduce por
todos los sectores de esta zona teniendo un espacio virtual. Tiene dos funciones
importantes: una es disminuir la friccin entre la prominencia sea y las partes blandas y
la otra la de favorecer el deslizamiento entre ellas.
El espacio escpulo-torcico, aquel espacio situado entre la cara anterior de la escpula y
la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de elevacin.
1.1. Clnica
Esta afeccin, que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias, es ms frecuente en
el sexo masculino, y en las personas que tienen una actividad forzada, como obreros,
mecnicos, pianistas, lavanderas, etc., tambin en aquellas personas que realizan una
actividad no frecuente.

Desde el punto de vista semiolgico encontramos los siguientes puntos dolorosos: punto
troquiteriano, que se localiza llevando el codo hacia atrs para que la cabeza humeral se
haga ms evidente y as poder tocar el troquter y la insercin del tendn del
supraespinoso. Punto Bursal, localizado el acromin, por delante y un dedo por debajo de
esta prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea. Punto bicipital, con el brazo
pegado al trax el cirujano le flexiona el codo al paciente, llevando pasivamente el dedo
medio hacia la cara anterior del hombro, cayendo en la corredera bicipital y despertando
dolor al presionar en dicho punto. El punto doloroso del Espacio Escapulotorcico se
obtiene por presin en dicho espacio a nivel del ngulo superointerno de la escpula y la
pared torcica posterior.
1.2. Diagnstico por imgenes
Se considera que el examen por imgenes de la regin del hombro debe empezar por una
radiografa simple en dos posiciones: frente (rotacin interna y externa) y perfil siempre en
posicin de pie o cuando menos sentado pero nunca en decbito supino o echado;
mediante la radiografa simple podremos observar signos indirectos de patologa en regin
del hombro. La ecografa tambin es un examen que nos va a ayudar mucho para detectar
a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas.
La tomografa axial computarizada, as como la resonancia magntica son exmenes que
nos darn una mayor precisin en el diagnstico.
En la actualidad la tcnica artroscpica ha permitido adquirir mayores conocimientos, por

P g i n a | 180

lo que es la que ms informacin nos proporcionar en la patologa de esta regin.


1.3. Clasificacin segn sus formas clnicas
A. Patologa de manguitos rotadores (especialmente el tendn de supraespinoso).
a.1
a.2
a.3
a.4 Ruptura total

Tendinitis
Ruptura

Tendinitis
Clcica
parcial

B. Patologa del tendn de la porcin larga de bceps.


b.1
b.2
b.3
b.4 Ruptura

Tendinitis
Subluxacin
Luxacin

C. Patologa de la Bursa subacromiodeltoidea


c.1
c.2 Bursitis crnica clcica.

Bursitis

aguda

D. Sndrome Escpulo-Torcico
E. Periartritis Escpulo-Humeral
F. Hombro Congelado (Frozen-Schoulder)
A:
a.1. Esta afeccin ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo comn en la intensidad
y en la frecuencia. Clnicamente se encuentra dolor a nivel del punto troquiteriano, el resto
de movimientos son normales. Radiolgicamente negativo; el tratamiento se har en base
a analgsicos, antiinflamatorios (por ejemplo: cido acetilsaliclico 200 mg, 3 veces al da)
y si el dolor es muy intenso se proceder a la infiltracin del punto doloroso (Xilocana al
2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1 corticoide).
a.2. Esta afeccin se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la presencia de
crujidos audibles. Ya existe una historia de molestias anteriores a nivel del hombro; se
presenta esta afeccin frecuentemente en pacientes de sexo masculino que realizan
trabajos forzados, clnicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano.
El paciente refiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entre los 20
y 30 grados trabndose, pero que si lo fuerza, sigue abeducindose. Al bajar el brazo
vuelve a sentir la misma sintomatologa. Radiolgicamente se encuentra una imagen densa
a nivel del troquter. Esta imagen nos va a permitir dos cosas: establecer el diagnstico
diferencial con una avulsin y la otra con el pronstico de la lesin. La avulsin o fractura
presenta trabculas seas mientras que la masa clcica no. Si la masa clcica es de bordes
ntidos y densa es de data antigua, por el contrario, si es de bordes difusos y poco densos,
es de poca reciente y de buen pronstico. El tratamiento consistir en la aspiracin de la
masa clcica previa anestesia local, si no fuera posible se proceder a la intervencin
quirrgica, para la extirpacin de dicha masa asocindose la acromioplasta, siempre y
cuando el tratamiento conservador no d resultado.
a.3. Este tipo de lesin ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados; el paciente
refiere dolor y limitacin funcional especialmente a la abduccin, en el examen clnico se
encuentra dolor en el punto troquiteriano, incapacidad parcial para la abduccin;
radiolgicamente no se encuentra patologa sea, salvo discreta calcificacin a nivel del
borde acromial. Se recomienda en estos casos la utilizacin de la resonancia magntica o
del examen artroscpico segn la intensidad del dolor y la limitacin funcional se indicar
la intervencin quirrgica que consistir en la sutura trmino terminal, quedando a criterio

P g i n a | 181

del cirujano el practicar acromioplasta parcial.


a.4. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de limitacin
funcional a nivel de hombro. El punto troquiteriano es positivo; lo ms llamativo en esta
forma clnica es la prdida de la abduccin activa que se comprueba al realizar la abduccin
pasiva. Aqu se presenta la llamada "Abduccin Paradjica": El paciente al intentar abducir
levanta el hombro y si llevamos el brazo a 30 de abduccin recin puede continuar el
movimiento activamente. Radiolgicamente se encuentran signos indirectos, como: la
disminucin de la distancia de la cabeza humeral al acromion (normalmente de 7 a 10
mm), lo que se interpreta como la falta de presin que el tendn de supraespinoso realiza
sobre la cabeza fijndola a la glenoides. El tratamiento es el quirrgico: tenorrafia del
manguito de los rotadores asociado a la acromioplasta.
B:
b.1. Tendinitis de la porcin larga de bceps, estos casos se presentan cuando el miembro
superior correspondiente es sometido a fuerzas de contrapresin como por ejemplo: cadas
y soportes de peso sobre el miembro, golpes en falso y golpes con resistencia exagerada.
Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso; radiolgicamente es negativo.
El tratamiento consistir en la administracin de analgsicos y antiinfla-matorios y si es
muy intenso se proceder a la infiltracin.
b.2. b.3.- Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de dolor interno
referido sobre todo a la cara anterior, con el signo del punto bicipital positivo y dificultad
para la abduccin. Es necesario tomar exmenes radiogrficos en posicin axial del hmero
para visualizar con mayor precisin el canal bicipital, el cual puede presentar hipoplasia de
uno de los lados, que se relacionan con las subluxaciones, a veces aplanamiento de los
bordes, que se correlaciona con la luxacin. El tratamiento consistir en analgsicos
antiinflamatorios e infiltracin. Si el caso se torna irreversible se proceder a la
intervencin quirrgica: disersencin proximal del tendn y su tenopexia en el tercio
proximal del hmero.
b.4. Esta lesin ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimiento violento
contra una resistencia exagerada, como en el caso de los trabajadores de construccin civil
y los levantadores de pesas, etc. Clnicamente se caracteriza por dolor e impotencia
funcional, a la palpacin la masa muscular del bceps se vuelve exageradamente
movilizable, lateralmente, visualizndose dicha masa ms cerca del codo. Radiolgicamente es negativo. El tratamiento ser el quirrgico, realizndose la tenopexia en el
nivel del tercio proximal del hmero.
C:
c.1. Esta afeccin, conocida tambin como el "clico" del hombro, de presentacin
nocturna, se caracteriza por dolor intenso con severa impotencia de todos los movimientos
con aumento de temperatura. Se debe descartar la presencia de focos spticos a nivel
orofarngeo, gnito-urinario, drmico. Radiolgicamente es negativo. Esta es la nica
entidad en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicacin de hielo. Se
asociar la administracin de analgsicos antiinflamatorios y la antibio-terapia
correspondiente; tambin da buenos resultados la infiltracin local (xilocana ms
corticoide) y movilizacin activa precoz.
c.2. Aqu se evidencia, mediante el examen radiogrfico, la presencia de masas clcicas en
la cara anterior. La sintomatologa es de un dolor difuso y localizado a la palpacin en el
punto bursal. El tratamiento ser el quirrgico: Bursectoma con las masas clcicas, cuando
la medicacin e infiltracin local no d resultado favorable.
D:
El sndrome capsulotorcico es una de las formas clnicas del hombro doloroso que
presenta mltiples radiaciones del dolor, dirigindose hacia arriba simulando una
cervicobraquialgia o dirigindose por el borde interno del brazo, antebrazo, mueca y mano

P g i n a | 182

simulando una neuritis del cubital, tambin se irradia hacia la nuca confundiendo con una
Neuralgia de Arnold. En el examen clnico con el paciente en posicin sentado o de pie se le
indica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. El cirujano empuja
desde el codo del paciente hacia atrs y se presiona a nivel del ngulo superointerno en el
espacio escpulo-torcico. Es importante este punto porque se debe de diferenciar del
dolor a la presin en el ngulo superointerno de la escpula, el cual es compatible con la
patologa de la tendinitis del angular del omplato. Esta afeccin es frecuente por encima
de los 40 aos de estar acondicionada a una cierta desadaptacin de la escpula sobre la
parrilla costal, algunos autores han recortado biopsias del espacio escpulo-torcico
encontrndose solamente la presencia de fibroblastos. El tratamiento consistir en la
infiltracin en el espacio escpulo-torcico a nivel del ngulo superior.
E:
Ese nombre se acua a la sinonimia de hombro doloroso, pero generalmente es cuando la
afeccin tiene dos semanas y se comprometen todas las partes blandas del hombro. El
tratamiento es mdico, AINES, infiltracin local y movilizacin activa precoz.
F:
El Hombro congelado es la consecuencia en su evolucin de las diferentes formas clnicas
arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento. En esta afeccin intervienen
procedimientos como la movilizacin forzada bajo anestesia general, neurectomas. Hay
prdida total del movimiento, no hay dolor; se ha visto que con el tiempo se recupera la
movilidad paulatina y espontneamente.

P g i n a | 183

Sndromes dolorosos del codo, antebrazo y mano


Dr. Agustn Pecho Vega
EPICONDILITIS;
ENFERMEDAD
DE
DQUERVAIN;
TNEL
DEL
CARPO;
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN; DEDO EN RESORTE; DEDO EN MARTILLO; CLNICA
Y TRATAMIENTO SEGN LA EDAD DEL PACIENTE. USO DE ECOGRAFA
Y RESONANCIA MAGNTICA

1.
EPICONDILITIS
(Lmina 49:1)

HUMERAL:

(CODO

DE

TENISTA)

Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuarta dcada de


vida. Se report en deportistas tenistas pero tambin es de presentacin frecuente en
no deportistas.
Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origen de los msculos
extensores del antebrazo que se encuentran insertados en el epicndilo.
Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un ao.
1.1. Etiopatogenia
Existen criterios diversos para explicar el dolor, se ha considerado como bursitis, periostitis,
necrosis asptica, neurosis de las ramas articulares del nervio radial, sinovitis radio
humeral; pero la teora ms aceptada es la presencia de roturas microscpicas o
macroscpicas en el origen comn de los msculos extensores del antebrazo,
especialmente del msculo primer radial que se producira al realizar repetidamente la
garra con la mano, estabilizando la mueca en dorsiflexin con los msculos extensores.
Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores que efectan movimientos
repetidos de agarrar o levantar objetos, que causan las roturas microscpicas o
macroscpicas en el origen de los msculos extensores, donde ocurren cambios
degenerativos.
1.2. Manifestaciones clnicas
Se manifiesta dolor en la parte externa del codo, a veces irradiado a la parte posterior del
antebrazo, es de aparicin brusca o insidiosa.
1.3. Examen clnico
Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vrtice del epicndilo en la
cara anterior del capitelium; es raro el edema y casi no hay limitacin de los movimientos.
Signo de COZEN: Se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la
mano con oposicin, esto despierta dolor en caso de epicondilitis.
Tambin se despierta dolor epicondleo cuando se realiza la supinacin activa contra
resistencia.
Al examen radiolgico no se observa ninguna alteracin, salvo casos de larga duracin, se
puede observar una reaccin peristica en la zona epicondlea.
1.4. Tratamiento
En casos no muy dolorosos, el dolor cede a la administracin de antiinflamatorios no
esteroideos orales o parenterales, ms fisioterapia.

P g i n a | 184

En casos agudos y dolorosos la infiltracin con corticoides de depsito alivia el dolor, a


veces se inmoviliza con yeso por una semana.
Puede ser necesaria la intervencin quirrgica en casos rebeldes, se practica desinsercin
de los msculos extensores del antebrazo a nivel epicondleo.
El tratamiento se complementa con fisioterapia.

2. SNDROME DEL TNEL CARPIANO (Lmina 49:2)


El tnel del Carpo est formado por los huesos del carpo (escafoides, trapecio, pisciforme y
ganchoso), complementada por el ligamento anular del carpo; su contenido son los nueve
tendones flexores de los dedos y el nervio mediano.
2.1. Etiopatogenia
Dado el carcter inextensible del tnel carpiano, cualquier condicin que lo rellene o
reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y dar origen a los sntomas.
Es ms comn en mayores entre los 30 y 60 aos, las causas ms frecuentes son: fractura
de Colles mal alineada, luxacin del semilunar, tenosinovitis, alteraciones de la cara
anterior del radio, artritis reumatoidea, tumores, gangliones; en muchos pacientes la causa
es desconocida.
2.2. Sntomas
Existen sntomas sensitivos y motores en relacin a la lesin del nervio mediano, lo ms
frecuente es la aparicin de parestesias en el territorio sensorial del nervio mediano sobre
todo por las noches, el paciente se despierta con sensacin urente, adormecimiento de la
mano que se alivia con ejercicio, igualmente puede haber dolor, dificultad para realizar
movimientos finos, ms tardamente hay atrofia de la regin tenar. Las parestesias se
acentan a la hiperflexin aguda de la mueca, el signo de Tinnel es positivo al percutir el
nervio mediano a nivel de la cara ventral de la mueca.
Para el diagnstico hay que excluir los sntomas o signos de lesin del nervio mediano a
niveles ms altos, causados por otras enfermedades o lesiones del plexo braquial.
La ELECTROMIOGRAFA puede confirmar el diagnstico.
2.3. Tratamiento
Inicialmente se puede realizar infiltracin con corticoides de depsito a nivel del tnel
carpiano, pero si los signos y sntomas son persistentes y progresivos, en particular si hay
atrofia tenar, est indicando el tratamiento quirrgico, que consiste en la seccin del
ligamento anular del carpo.
3. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lmina 49:3)
Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosa de los tendones
que discurren a travs de tneles, cuyos movimientos son intensos y cambian la direccin
frecuentemente.
Las causas son: a) irritativa, ms comn en la mano y mueca, b) Traumtica, c)
infecciosa.
Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendn cambia de direccin;
cuando se afectan los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en el primer
compartimento dorsal, se denomina enfermedad de DQUERVAIN, si estn tomados los
flexores largos de los dedos se denomina dedo en gatillo, dedo en resorte o dedo
trabado (Lmina 49:4).

P g i n a | 185

A. Enfermedad de DQuervain
Llamada tambin tendovaginitis estenosante, descrita por DQUERVAIN en 1845, es una
entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina tendinosa del tendn del abductor
largo y extensor corto del pulgar al pasar por el tnel a nivel del estiloides radial.
A.1. Etiopatogenia
Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 aos.La causa casi siempre es
ocupacional, se asocia tambin a artritis reumatoidea.
La flexin entre la vaina tendinosa, el tendn y las prominencias seas a la que estn
sometidos los tendones durante los movimientos de gran amplitud y angulacin, es lo que
origina la tenosinovitis, que a veces se hace estenosante, porque la vaina sufre un
engrosamiento notable comprimiendo por dentro el tendn y determinando por fuera un
mdulo palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial.

A.2. Sintomatologa
Puede ser de inicio brusco o gradual, el sntoma ms importante es el dolor a nivel del
estiloides radial y por encima de l, que aumenta con los movimientos de abduccin y
flexoextensin del pulgar y los movimientos de adduccin de la mueca, los pacientes
refieren que se les caen las cosas, no pueden exprimir la ropa.
La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar, en flexin mxima conjuntamente
con la mueca en adduccin, esto desencadena dolor, igualmente la presin directa en el
estiloides radial a nivel de la corredera desencadena dolor.
A.3. Tratamiento
De primera intencin se administran antiinflamatorios no esteroideos, inclusive infiltracin
con corticoide de depsito no ms de 3 veces, concomitantemente inmovilizacin del
pulgar y la mueca en posicin funcional con aparato de yeso por 2 semanas.
Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crnico con crepitacin
dolorosa e incapacitante, el tratamiento quirrgico es el definitivo, se realiza la escisin de
la vaina para descomprimir el compartimento tendinoso.
B. Dedo en resorte o dedo en gatillo
Es una variante de la tenosinovitis estenosante, puede ser congnito o adquirido.
B.1. Etiopatogenia
Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los dedos,
especialmente del pulgar, a nivel de las articulaciones metacarpofalngica, generalmente
ocurre en adultos de 30-60 aos, puede asociarse a enfermedad del colgeno y tomar
varios dedos.
La constriccin de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del tendn cercano a la
constriccin, hace que el tendn entre con dificultad a la vaina al tratar de extender el
dedo, producindose en ese momento una sensacin de resalto o resorte, a veces audible
y palpable, se puede palpar un pequeo ndulo doloroso en la base del dedo.
En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congnito, en este caso se aprecia
el dedo en flexin interfalngica desde el nacimiento y a menudo es bilateral.
B.2. Sintomatologa

P g i n a | 186

En las primeras fases el ndulo produce chasquido algo doloroso al pasar por la vaina
estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo, al ir progresando la estenosis, se
detiene la flexin del dedo a media distancia, requirindose ms fuerza para lograr la
extensin del dedo, lo que le da la sensacin de salto o resorte y va acompaado de dolor
y, finalmente, la estenosis puede ser tal que no permite pasar el ndulo tendinoso y el
dedo queda en flexin (ms frecuente) o en extensin fija, la manipulacin pasiva puede
forzar el ndulo a travs de la vaina producindose un chasquido doloroso (gatillo).
B.3. Tratamiento
La infiltracin con corticoide de depsito en la vaina tendinosa suele aliviarlo. Pero si
contina la flexin dolorosa est indicado el tratamiento quirrgico, que es definitivo y
consiste en la apertura de la vaina tendinosa de los flexores comprometidos.
4. DEDO EN MARTILLO (Lmina 49:5)
Flexin de la ltima falange con imposibilidad para extenderla.
4.1. Etiopatogenia
Se debe a dos causas:
A. Ruptura de la bandeleta de insercin del tendn extensor de los dedos sobre la tercera
falange.
B. Avulsin (fractura con arrancamiento de la insercin) del tendn extensor sobre la
tercera falange.
El mecanismo de produccin es un traumatismo axial imprevisto cuando el dedo est en
extensin, lo que produce la ruptura o la avulsin del tendn extensor de la interfalngica
distal quedando la ltima falange en flexin.
4.2. Tratamiento
Cuando la lesin tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento incruento, que
consiste en la inmovilizacin de la articulacin interfalngica distal en hiperextensin con la
interfalngica proximal en flexin durante 4 semanas usando frulas de yeso, aluminio o
enclavijamiento percutneo. Si se usa yeso es mejor incluir hasta mueca para que no se
salga la parte digital del yeso.
En casos de lesiones posteriores a dos semanas, es necesario evaluar la necesidad del
tratamiento quirrgico que puede no ser exitoso, se pueden realizar plastas
capsulotendinosas.
5. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lmina 49:6)
Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barn Guillurne Dupuytren en 1831.
5.1. Etiopatogenia
La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura de las fibras
longitudinales de la aponeurosis palmar, dando como resultado una deformacin en flexin
de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximal de los dedos. Se
desconoce su causa, el traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia
familiar sugiere un componente hereditario.
Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 aos, tomando
predominantemente los dedos anular y meique (lado cubital de la mano), rara vez
interesa los dedos ndice y pulgar, puede asociarse a la gota, artritis reumatoidea,
diabetes, a la enfermedad de Peyrone y la contractura de la fascia plantar. Su incidencia
aumenta en pacientes epilpticos que han recibido barbitricos por largo tiempo.
5.2. Manifestaciones clnicas

P g i n a | 187

Inicialmente slo hay formacin de ndulos subcutneos que sientan por delante de la 4ta.
y 5ta articulaciones metacarpo-falngicas, posteriormente se va produciendo un
engrosamiento gradual formando cordones rgidos longitudinales que llevan a la flexin
rgida de las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica proximal del dedo afectado,
la articulacin interfalngica distal no est tomada.
En estadios ms tardos la piel est firmemente adherida a la fascia palmar, el tejido celular
subcutneo est atrofiado, los dedos afectados estn completamente flexionados y en
ocasiones las uas se incrustan en la palma de la mano, en el 5% de los casos es bilateral.
5.3. Tratamiento
El nico tratamiento es el quirrgico, consiste en la extirpacin de la fascia palmar, algunas
veces se incluye la piel, por estar muy adherido, necesitndose injerto de piel total
posteriormente.
Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar infiltraciones con
corticoide de depsito, aplicacin de ultrasonido, radioterapia y fisioterapia.

Enfermedades idiopticas del aparato locomotor


Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez
OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS; ENFERMEDAD DE PERTHES Y DE
OSGOOD SCHLATTER; CLNICA Y TRATAMIENTO; EPIFISILISIS DE CUELLO DE
FMUR
Cuello de femur.
Estn conformadas por algunos trastornos de epfisis, apfisis y huesos epifisoides, cuya
etiologa es discutida, por este hecho el problema de la nomenclatura es confuso, sobre
todo cuando se trata de unificarlos en un solo grupo.

1. OSTEOCONDROSIS
Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros seos en pleno crecimiento; por
ello se llaman osteocondrosis de crecimiento.
1.1. Sinonimia
Osteocondritis, osteocondropata, apofisitis, epifisitis. Es incorrecta cualquier designacin
que incluya la raz "condro" o el sufijo "itis", ya que el dao al cartlago no es el instigador
del desarrollo del trastorno y tampoco la inflamacin es tal factor. Es aconsejable todava
usar epnimos.

P g i n a | 188

1.2. Localizacin
Se les denomina por el autor que las describi:

etc.

Cndilo

lateral
hmero
PANNER
Semilunar
KIENBOCK
Epfisis
vertebral
(dorso
curvo)
SCHEUERMANN
Epfisis
femoral
LEGG-CALVE-PERTHES
Vrtebra
plana
(Lmina
50:4)
CALVE
Tubrculo
anterior
tibial
OSGOOD-SCHLATTER
Escafoides
tarsal
KOHLER
I
Cabeza
II
metatarsiano
KOHLER
II
o
FREIBERG
Calcneo
MAGLUND
I
o
SEVER
Cndilo
femoral
KOENIG

1.3. Etiologa
Son enfermedades idiopticas; hay muchas teoras que tratan de explicar la causa de la
afeccin y se mencionan los siguientes factores: circulatorio, trombosis y embolia,
endocrinos, traumticos; se diferencian de las necrosis avasculares postraumticas por su
diferente localizacin y su evolucin ms acelerada.
Se trata de procesos cclicos, que pasan por diversas etapas en su evolucin y que pueden
dejar secuelas por deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la
osteonecrosis.
Se describen cuatro etapas de la necrosis:
1. La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificacin por hiperemia reactiva.
La zona necrtica, en cambio, no se descalcifica por falta de vasos que drenen sus
componentes minerales. Resulta as una mayor densidad del fragmento necrtico respecto
al sano (RX).
2. Ms tarde, la zona necrtica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo y vasos
sanguneos, que van a retirar el tejido necrtico por reabsorcin.
3. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es el "hueso
atigrado" a RX; fenmenos de sustitucin progresiva.
4. Cuando el proceso de reabsorcin y reconstitucin est avanzado, todo el fragmento
est descalcificado para ir luego a la recalcificacin y restauracin sea.
En los infartos medulares, la necrosis es geogrfica en el hueso esponjoso, la corteza
aparece indemne. En los infartos subcondrales, el fragmento necrosado tiene forma
triangular o de cua, con base subcondral y su vrtice en el centro de la epfisis. El
cartlago permanece viable ya que se nutre del lquido sinovial. El proceso de "sustitucin
progresiva" en el tejido esponjoso es muy lento, por lo que acaba producindose un
colapso del mismo, con deformacin del cartlago articular y dando lugar a artrosis
secundaria. Todo este proceso dura de uno y medio a tres aos.
1.4. Frecuencia
Se da en nios clnicamente sanos y en perodo de crecimiento rpido (3 a 15 aos de
edad) y expuestos a traumatismos; sus localizaciones ms frecuentes son las
articulaciones que soportan carga.
1.5. Clnica
Son pacientes con buen estado general, que presentan dolor al apoyo, hipersensibilidad a
la presin a nivel del hueso afectado. El inicio de la sintomatologa puede ser agudo a
gradual y puede o no existir anamnesis de traumatismo, generalmente discreto.

P g i n a | 189

Todos estos sntomas son discretos y en muchos casos son asintomticos y solamente se
descubren cuando se establecen las deformidades. La afeccin puede ser uni o bilateral.
1.6. Radiologa
El cuadro radiolgico no siempre guarda relacin con la intensidad del cuadro clnico. Hay
descalcificacin precoz con necrosis subsiguiente y finalmente los signos de reparacin. En
las fases precoces se observan generalmente zonas de densidad disminuida, que aumentan
en intensidad y extensin; las epfisis se fisuran, se ensanchan presentando un contorno
borroso con aspecto deshilachado. Pueden observarse zonas de hueso necrtico denso.
El proceso puede afectar a la epfisis y metfisis, con aplastamiento y compresin de las
primeras. En la fase de regeneracin, se observa una disminucin gradual de la
osteoporosis, con reabsorcin del hueso necrtico denso de la epfisis fragmentada
(aspecto atigrado); finalmente, se observa una sustitucin lenta y progresiva del hueso
necrtico por recalcificacin, hasta que se produce la completa restauracin sea.
1.7. Pronstico
La enfermedad cura espontneamente, pero puede causar molestias durante cierto tiempo.
La deformidad resultante del contorno seo restaurado puede depender de muchos
factores, entre ellos la fase en que se estableci el diagnstico correcto y el tratamiento
oportuno y eficaz.
2.

ENFERMEDAD
(Lmina 50:2)

DE

LEGG-CALVE-PERTHES

Descrita en 1910 por LEGG (EEUU), CALVE (Francia) y PERTHES (Alemania), como
enfermedad no tuberculosa de la cadera en el nio.
2.1. Sinonimia
Coxa plana, osteocondrosis de la cabeza
deformante, osteocondritis de crecimiento.

femoral,

seudo coxalgia,

osteocondritis

La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de la cabeza femoral, de


origen desconocido.
2.2. Etiologa
Se le han atribuido varias posibles causas: Traumtica, infecciosa, endocrina, hereditaria,
etc.; pero la teora ms aceptada es la circulatoria, por insuficiente aporte sanguneo al
ncleo epifisario de la cabeza femoral, debido a oclusin vascular, sea de una rama
importante de la circunfleja o de una rama terminal.

2.3. Frecuencia
Puede presentarse entre los 3 y 10 aos, pero es ms frecuente a los 7 aos de edad; en
el sexo masculino y en blancos; rara vez aparece en negros (a causa del desarrollo precoz
de los vasos retinaculares alrededor de la regin epifisaria capital femoral, asegurando un
aporte sanguneo suficiente durante la fase de mximo crecimiento y actividad). Con
mayor frecuencia es unilateral, un 25% es bilateral o simultnea (3 hombres-1 mujer).
2.4. Anatoma patolgica
Se pasa por las etapas de necrosis, fragmentacin, regeneracin y deformacin.

P g i n a | 190

2.5. Clnica
Se presenta como un cuadro clnico bastante ligero, su inicio es difcil de determinar, los
sntomas habituales son dolor y cojera. La cojera que no se sabe cundo ni cmo ha
empezado, tiende a desaparecer aunque reaparece a cortos intervalos y puede continuar
en forma indefinida. La cojera predomina sobre el dolor.
El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la cadera: se
localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo, desde la ingle hasta la rodilla; no va
acompaada de contractura ni limitacin acentuada de movimientos; no hay cuadro febril.
Durante la fase activa, la limitacin de la abduccin y la rotacin interna se deber a
contractura no dolorosa de los aductores y por la propia deformacin y aplastamiento del
ctilo, pero es posible comprobar que se conservan casi por entero la flexoextensin y la
rotacin externa. El signo de TRENDE-LEMBURG es positivo ms adelante.
La situacin puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 aos al cabo de los cuales
empiezan a desaparecer las molestias poco a poco, como se presentaron. La claudicacin
cede el paso a un ligero balanceo lateral del cuerpo, que asimismo desaparece
insensiblemente.
El trocnter del lado afectado es mucho ms prominente que en condiciones normales y se
proyecta desmesuradamente hacia afuera. Los msculos estn atrofiados por falta de uso
(glteos, msculos del muslo e incluso de la pierna); especialmente se han pasado algunas
semanas de molestias. A pesar de la considerable deformacin de la cadera, existe muy
poco o nulo acortamiento; como signos negativos hay escasa amiotrofia del cuadrceps,
falta de adenopatas y de empastamiento.
2.6. Diagnstico
No es difcil en los casos plenamente desarrollados, especialmente si se dispone de sus
radiografas; en los casos iniciales, si el primer examen es negativo, hay que mantener la
vigilancia durante varios meses, pues esta enfermedad tiene una evolucin radiolgica
caracterstica, pasando por diferentes estadios:
a)
b)
c)
d)

Estadio
incipiente
o
de
sinovitis,
que
dura
de
1
a
3
semanas.
Estadio necrtico, asptico o avascular que dura varios meses a un ao.
Estadio regenerativo o de fragmentacin, con una duracin de 1 a 3
aos.
Estadio residual, que corresponde a la etapa de crecimiento y de
reparacin definitiva.

En las fases precoces, diferenciarla de la TBC. Los exmenes de laboratorio son normales.
Esta enfermedad tiene una particularidad, la cual es que se presenta una buena correlacin
clnico-radiolgica.
2.7. Radiologa
En 1071 el Dr. CATTERALL distingui que la enfermedad presentaba cuatro formas de
evolucin radiolgica diferentes, permitiendo con un adecuado seguimiento radiolgico,
tomar una adecuada actitud teraputica y de pronstico. Se requieren radiografas de
pelvis en las posiciones ya clsicas, anteroposterior y de LOWENSTEIN; esta ltima nos
dar la visin lateral de la cabeza femoral.
Grupo I: sta afecta tan slo la regin anterior de la epfisis. En la radiografa anteroposterior, la epfisis tiene un aspecto qustico, manteniendo su altura. La radiografa lateral
muestra normalidad, slo en la parte anterior de la epfisis; en la fase tarda puede
aparecer en la metfisis una ancha banda de reaccin circunscrita por debajo del segmento
epifisario afectado, segmento que se reabsorbe y sigue una reaccin que se inicia
generalmente en la periferia.
Grupo II: Se afecta una parte ms extensa de la regin anterior de la epfisis. El
segmento afectado despus de una fase de reabsorcin sufre un desmoronamiento, con la

P g i n a | 191

formacin de un segmento denso o secuestro. En la radiografa de frente, el secuestro se


manifiesta como una masa densa ovalada, con fragmentos viables en ambos lados: interno
y externo. En la radiografa de perfil, el secuestro est separado detrs de los fragmentos
viables por un espacio en forma de V, si existe, es caracterstico de este grupo. Cuando
existen las alteraciones metafisarias, son en forma de quiste bien definidos, transitorios de
situacin anterior y que aparecen con la curacin.
Grupo III: El secuestro incluye toda la epfisis, excepto una pequea parte posterior. La
radiografa anteroposterior en las fases precoces da una imagen, de una "cabeza" dentro
de una cabeza; en las fases ms avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos
ms pequeos con estructura normal en los lados internos y externos; con frecuencia el
fragmento externo es pequeo y osteoportico. En la radiografa de perfil se ve que toda la
cabeza se halla afectada, excepto una parte muy pequea de la regin posterior. En su
curso el secuestro se va absorbiendo gradualmente, antes de que empiece su regeneracin
a partir de la periferia. Las alteraciones metafisarias son ms extensas y a menudo se
acompaan de un ensanchamiento del cuello.
Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epfisis. En la radiografa anteroposterior, se
observa un desmoronamiento total de la epfisis, que produce una lnea densa. El
aplastamiento de la cabeza hace disminuir la distancia entre el cartlago de crecimiento y el
techo del acetbulo. La epfisis se puede desplazar en direccin anterior o posterior, dando
el aspecto de zeta o tapa de vagn a la cabeza. En la radiografa de perfil no se observa
ninguna porcin viable; la epfisis se proyecta como una lnea irregular y densa. Las
alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas.
Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado en que se
encuentra la enfermedad.
Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk), es poder descubrir por
adelantado los casos en que se puede ver un desmoronamiento importante de la cabeza, y
como consecuencia, un mal resultado. CATTERALL seala cuatro signos radiolgicos y otros
autores aaden uno ms.
Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeo segmento osteoportico que forma
una zona translcida en la parte externa de la epfisis y metfisis adyacente. Se observa en
la radiografa anteroposterior una imagen de un pequeo secuestro, rodeado por una V de
epfisis viable.
Calcificacin externa de la epfisis: Si se est produciendo un desmoronamiento, se
puede ver una pequea rea de calcificacin un poco por fuera de la epfisis. Se trata de la
parte anterior del fragmento externo que se har presente cuando la cabeza inicie su
reconstruccin; el fragmento se desarrolla por fuera del acetbulo.
Subluxacin externa: El pronstico es peor cuando hay este signo. La subluxacin se
puede comprobar por el aumento del espacio articular inferointerno.
Reaccin metafisaria: Son imgenes seudoqusticas meta-fisarias que se hallan situadas
en frente de las reas con lesin epifisaria ms intensa, que varan desde bandas de mayor
a menor densidad de descalcificacin a formaciones seudoqus-ticas, reas translcidas
pequeas o grandes, solitarias o mltiples.
Inclinacin de la lnea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4, hay algunos casos en los
cuales el cartlago de crecimiento es horizontal o est inclinado. Cuando la lnea es
horizontal, la epfisis est expuesta a una fuerza mecnica mayor, que tiende a desplazarse
hacia afuera.
2.8. Pronstico
La mayora de los casos completan su evolucin clnica entre uno y medio y tres aos. Hay
formas benignas curadas al ao sin secuelas; y formas graves que duran ms de cuatro
aos y dejan deformaciones importantes. En el 15% se afecta tambin la otra cadera,
generalmente antes de los 8 meses de iniciacin en la primera. Todas estas deformaciones

P g i n a | 192

suelen llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 aos de edad. Si un Perthes se
establece en un caso de coxa valga, tiende a evolucionar en forma benigna.
2.9. Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es la contencin de la cabeza femoral dentro del
acetbulo, para que ella se rehaga en forma concntrica. SALTER llama a esto "plasticidad
biolgica". Se usan aparatos de abduccin y rotacin interna. Debe ser precoz; se
recomienda reposo con traccin por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el
espasmo, seguida de inmovilizacin con yeso. El tratamiento dura ms o menos dos aos.
Tambin suele adaptarse una plataforma en el zapato del lado sano, para que camine con
muletas, sin apoyar el lado enfermo.
El tratamiento quirrgico consistir en hacer perforaciones en el ncleo implantando injerto
seo a travs del cuello y cartlago de crecimiento; u osteotoma intertrocantrea
generalmente varizante y desrotadora, con desplazamiento. Otros son partidarios de la
artrodesis.
2.10 Complicaciones

Artrosis
por
lesin
del
cartlago.

Ostecondritis
disecante.
Falta de crecimiento del cuello femoral, posiblemente por fusin prematura parcial o total
de la epfisis.
2.11 Diagnstico diferencial
TBC de cadera, cuadro febril, adenopata inguinal, contractura muscular y mayor limitacin
de los movimientos, especialmente la flexin; a RX descalcificacin difusa y pinzamiento
articular. Laboratorio: VSG acelerada, tuberculina positiva.
3. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER
3.1. Sinonimia
Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia, apofisitis tibial anterior.
3.2. Etiologa
Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor desencadenante)
en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas durante el desarrollo, antes de la
fusin del tubrculo tibial a la metfisis, que ocurre entre los 17 a 20 aos. Es frecuente la
tendencia de los familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes
agudos, aprovechando la atencin de un seguro escolar.
3.3. Frecuencia
Entre los 10 y 15 aos en el sexo masculino
microtraumatismos repetidos; 25% es bilateral.

en

deportistas

sometidos

3.4. Anatoma patolgica


Al principio, tumefaccin con descalcificacin, despus condensacin, deformacin y luego
fragmentacin con fisuracin del tubrculo anterior de la tibia.
3.5. Clnica
Dolor a la presin, hinchazn en tuberosidad anterior de la tibia, estando la rodilla en
extensin. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o desaparece; estos hallazgos
pueden existir sin fragmentacin inicial de los centros de osificacin de la tuberosidad de la
tibia. La fragmentacin puede desarrollarse aos ms tarde. Es frecuente la afectacin
bilateral. El comienzo suele ser solapado, la prominencia tibial apenas es visible y hay
tensin dolorosa, sobre todo despus de esfuerzos en la marcha o ejercicios deportivos. La

P g i n a | 193

extensin contra resistencia aumenta el dolor, as como la presin local o la flexin pasiva
completa por estiramiento del cuadrceps. La duracin del perodo doloroso es muy variable
y suele ser insidioso. La remisin suele coincidir con la soldadura de la parte interapofisometafisaria del cartlago de crecimiento. No obstante, incluso en los adultos puede persistir
un mayor relieve del tubrculo tibial y el dolor a la presin y a la genuflexin apoyada.
3.6. Radiologa
Hipertrofia de la apfisis del T.A.T.; desprendimiento de la apfisis en forma de lengeta,
estando alterada la estructura sea de la misma, su contorno es irregular e incluso es
fragmentado en varios islotes de tamao y densidad diferente. Puede observarse una
borrosidad localizada en la metfisis tibial adyacente. En casos muy avanzados y sin
tratamiento, pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad.
3.7. Diagnstico
Es eminentemente clnico: edad y localizacin del dolor y tiempo de evolucin;
generalmente los familiares llevan al paciente despus de varias semanas de molestias, o
cuando aparece la "tumoracin". La radiografa confirma la clnica.
3.8. Tratamiento
Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas, permitiendo la deambulacin; lo
que se intenta es evitar la flexin de la rodilla; se proscriben los ejercicios violentos por
unos cuatro meses. El tratamiento quirrgico se reserva para las complicaciones o secuela.
3.9. Complicaciones y secuelas
Rtula alta, genu recurvatum, recidivas por tratamiento inade-cuado, prominencia
exagerada del tubrculo tibial que muchas veces corresponde a un fragmento seo libre
(extirpacin).
4.

ENFERMEDAD
DE
POSTERIOR DEL CALCNEO

SEVER:

NECROSIS

ASPTICA

Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 aos y en el sexo masculino. El centro
secundario de osificacin tiene por lo general una densidad mayor que el cuerpo del
calcneo. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en ejercicios y deportes, especialmente
el salto y es casi siempre unilateral. Se le llama tambin Maglund I.
4.1. Clnica
Dolor en el taln, por debajo de la insercin del tendn de Aquiles y que se produce sobre
todo al tratar de ponerse en puntillas. La regin aparece un poco edematosa, la presin
local produce dolor y soportan mal toda clase de calzado; al caminar lo hace en actitud
antlgica de equino pronunciado.
4.2. Radiologa
Debe ser comparativa. La apfisis del calcneo es densa y fragmentada, el ncleo epifisario
de la tuberosidad calcnea presenta la forma de media luna irregular, sus contornos son
irregulares, ms o menos festoneados. Tambin se encuentra muy aumentado el espacio
que lo separa del resto del calcneo.
4.3. Tratamiento
Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas, segn la intensidad del dolor, asociar
antiinflamatorios
y/o
antlgicos.
Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan ms de un ao.
5. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
5.1. Sinonimia

P g i n a | 194

Xifosis del adolescente, epfisis vertebral, dorso curvo.


5.2. Frecuencia
Descrita por SCHEUERMANN en 1921. Se da en el sexo masculino entre los 15 y 19 aos;
se trata de jvenes de tipo longilneo que han tenido un crecimiento corporal demasiado
rpido, en las edades en que suelen producirse las deformaciones.
5.3. Clnica
Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el sector dorsal
medioinferior. La zona ciftica o "espalda redonda" es enteramente rgida pero no duele, y
es lo que llama la atencin del enfermo y de los padres.
5.4. Radiologa
Las imgenes radiogrficas no estn en proporcin con la gravedad del cuadro clnico. En la
radiografa de perfil, acua-miento de los cuerpos vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos),
estando ms afectadas las vrtebras que ocupan el centro de la curva ciftica. Las caras
superior e inferior de los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior
pueden verse pequeos fragmentos del ncleo epifisario, separados y fragmentados. Los
espacios correspondientes a los discos estn marcadamente disminuidos. Existencia de
muescas debidas a hernias intraesponjosas (ndulos de SCHMORL); no hay que confundir
aspectos normales como patologas de este proceso; las escotaduras de los ngulos
anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral, los ncleos de osificacin de las
epfisis a nivel de esos ngulos, los canales por persistencia de los conductos vasculares en
el centro del borde anterior del cuerpo y por imgenes en escalera o peldao.
Hay otro signo inconstante: presencia de un ncleo angular anterior separado.
5.5. Tratamiento
En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamente, mediante
ejercicios que favorezcan la posicin erecta. Tambin se prescribe vitaminoterapia, reposo
en cama dura con o sin lecho de yeso (lecho de LORENZ), el uso de tutores ortopdicos o
el enyesado tipo cors (cors de ERLACHER). La fisioterapia est indicada.
5.6. Pronstico
Cura, dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa en la adultez.
6. ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lmina 50:3)
6.1. Sinonimia
Osteocondritis del semilunar, lunatomalacia.
6.2. Etiologa
Es rara por debajo de los 15 aos. Hay antecedente de un traumatismo ms o menos leve
pero continuado, que sera el que produce la interrupcin del aporte sanguneo al
semilunar y la causa de su necrosis total o parcial. Se da ms en el lado derecho y en los
trabajadores manuales.
6.3. Clnica
Personas jvenes que acusan dolor progresivo en mueca con rigidez de la misma,
hipersensibilidad local a nivel del semilunar. Hay atrofia muscular regional. Se considera un
perodo doloroso con radiologa normal, un perodo sin sntomas y un perodo tardo con
necrosis y dolores. La presin sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es
muy dolorosa.
6.4. Radiologa

P g i n a | 195

Es caracterstica, al comienzo se ve al semilunar con la densidad aumentada y ms tarde


deformado y fragmentado.
6.5. Tratamiento
En la fase precoz, inmovilizacin con aparato de yeso 4 a 6 semanas en discreta
dorsiflexin. En los casos leves, diatermia y a veces muequera. En casos ms graves, la
extirpacin y su reemplazo por prtesis de acrlico; en otras ocasiones se recomienda la
artrodesis.
6.6. Pronstico
Est supeditado al tratamiento. Son malos en los casos de fractura inadvertida; en otros, el
alivio es completo o relativo, mientras que otros quedan definitivamente incapacitados.
7. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lmina 50:1)
7.1. Sinonimia
Osteocondritis del escafoides tarsal, necrosis avascular del escafoides tarsal. Frecuencia:
Se da ms en el sexo masculino, entre los 2 a 5 aos; en el 2% es bilateral. En la mitad de
los casos existe el antecedente traumtico. El escafoides es el ltimo hueso del pie en
osificarse y constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar. Esta enfermedad afecta
al ncleo de osificacin proximal del escafoides.
7.2. Etiopatogenia
El ncleo de osificacin del escafoides tarsiano aparece generalmente a los 3 aos, sufre
presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados y adems por su situacin dentro
del arco plantar y lo estrecho del espacio que le corresponde a este hueso, puede dar lugar,
bajo ciertas condiciones, a la interferencia con el flujo sanguneo del escafoides en
desarrollo.

7.3. Clnica
Dolor en el pie, a veces en reposo, cojera a la deambulacin, mayor sensibilidad a lo largo
del lado interno del pie, discreto edema regional y coloracin rojiza. Los movimientos de
rotacin del pie provocan dolor y reaccin defensiva. Atrofia muscular moderada en toda la
pierna, ligera contractura en el metatarso. Generalmente mantienen el pie rgido en
equino, ligero varo.
7.4. Radiologa
El escafoides aparece aplanado y denso como un "disco, pastilla o moneda"; en otros casos
fragmentacin irregular; el contraste con los huesos vecinos es marcado, al igual que los
espacios articulares.
7.5. Evolucin
Ms o menos un ao. La cura clnica y radiolgica puede ser completa.
7.6. Tratamiento
Inmovilizacin con bota de yeso por 2 a 3 meses, despus soporte plantar con realce
interno, analgsicos, antiinflamatorios. En ocasiones, incluso sin tratamiento, el hueso
recobra su normalidad.
8. ENFERMEDAD DE KOHLER II

P g i n a | 196

8.1. Sinonimia
Enfermedad de FREIBERG, osteocondrosis de la cabeza del II metatarsiano. Frecuencia: Es
la necrosis asptica de la cabeza del II metatarsiano (otras veces, las menos, es el tercero
o cuarto MTT); ms frecuente en la mujer (4 a 1), entre los 12 a 18 aos (a veces hasta
los 50 aos).
8.2. Clnica
No es rara la afeccin bilateral; molestias difusas, dolor al caminar a nivel de la lesin,
cojera, dolor a la presin a nivel de la cabeza del metatarsiano afecto, tumefaccin y a
veces limitacin de movimientos. Otras veces suele ser asintomtica.
8.3. Radiologa
En los casos establecidos, la cabeza del II metatarsiano est aplanada en la zona articular
y ensanchada, hay alternancia de zonas radioopacas con radiolcidas, as como
engrosamiento de la difisis. Es mucho ms demostrativa la radiologa que la clnica.
8.4. Tratamiento
Si las molestias son mnimas, una plantilla de descarga para la cabeza del II metatarsiano
puede ser suficiente; en casos rebeldes se recurre a la ciruga, practicando toilette articular
de la cabeza del metatarsiano (sobre todo cuando hay artrosis), y puede acompaarse con
la reseccin de la falange proximal. No es aconsejable resecar la cabeza del metatarsiano.
9. EPIFISILISIS PROXIMAL DEL FMUR
9.1. Sinonimia
Coxa vara epifisaria, de los adolescentes, coxa flecta.
9.2. Frecuencia
Es una afeccin que se caracteriza por un desplazamiento de la epfisis proximal femoral
que se dirige hacia abajo y atrs; se da en adolescentes entre 10 y 16 aos, ms en
varones; en un 25% la afeccin es bilateral; la separacin se establece entre la metfisis y
el cartlago de crecimiento, no arrastrando fragmento triangular metafisario. Muy
frecuentemente hay hbito adiposogenital.
9.3. Etiopatogenia
Intervienen varios factores; endocrino (distrofia adiposogenital), traumtico (falta en un
70%) y es insignificante, accin tnica muscular.

9.4. Pronstico
Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epfisis. Es bsico recordar que
cuando la irrigacin de la epfisis se compromete, puede ocurrir necrosis total o parcial de
la epfisis, que depende del grado de disminucin del aporte sanguneo trayendo serias
complicaciones que pueden afectar el porvenir de la articulacin en movimiento. KOENIG
en 1888, describi la patologa de la necrosis avascular en tres estadios:
Aparicin de la necrosis.
Estadio de regeneracin.
Estadio de curacin.
La regeneracin puede durar muchos meses e incluso aos (2-3); el hueso neoformado es
blando y fcilmente deformable hasta que recobre la solidez del hueso definitivo. El

P g i n a | 197

cartlago articular, sin embargo, sufre lesiones ms permanentes, siendo reemplazado por
tejido fibroso y fibrocartlago. El soporte de peso demasiado temprano favorece el
aplastamiento del hueso subcondral, siendo la causa de irregularidades del contorno
articular.
9.5. Clnica
Los sntomas varan de acuerdo al grado de desplazamiento. El paciente acude a la
consulta por impotencia funcional en relacin con limitacin de movimientos, o bien refiere
un traumatismo de poca importancia, despus de lo cual se presenta cojera intensa y
persistente. La extremidad se encuentra en rotacin externa, adduccin y en
hiperextensin; hay acortamiento y ascenso del trocnter mayor, gran limitacin de la
rotacin interna y abduccin, signo de TRENDELEMBURG presente, limitacin de la flexin
mxima; a mayor desplazamiento, es ms intensa la clnica.
9.6. Radiologa
En la radiografa anteroposterior se observa la epfisis desplazada hacia abajo y es cortada
por la lnea cervicoobturatriz; la metfisis prxima al cartlago de conjuncin aparece con
aspecto moteado, con manchas en piel de leopardo en la proyeccin axial se aprecia la
epfisis desplazada hacia atrs, apareciendo por delante la metfisis descubierta, sin
contacto con la epfisis.
Hay una clasificacin radiogrfica:
Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal, no desplazada; la placa est
ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la metfisis adyacente a ella.
Deslizamiento leve: Es el grupo ms comn y en el que ms a menudo el diagnstico
pasa inadvertido; la epfisis migra hacia atrs sin desplazamiento inferior; incluye los
desplazamientos hasta menos de un tercio del dimetro del cuello femoral. Lnea de KLINE:
pasa por el borde superior del cuello femoral y corta la epfisis, en la cadera afecta; la
porcin de epfisis es menor que en el lado sano.
Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios del dimetro del
cuello femoral.
Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del dimetro del cuello
femoral y la dislocacin total de la epfisis. La mayora de casos con deslizamiento agudo
entran en este grupo.
Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento; el proceso ha concluido y la placa
epifisaria est cerrada. Puede ir de leve a grave.
9.7. Tratamiento
Depende de dos factores:
1. Grado o magnitud de deslizamiento (leve, moderado o grave).
2. Duracin del proceso de deslizamiento (agudo o crnico).
En el deslizamiento leve, como el desplazamiento es mnimo, se fijar quirrgicamente en
dicha posicin, colocando tres tornillos de esponjosa; as se evita todo deslizamiento
adicional y se busca la detencin del crecimiento epifisario.
En los desplazamientos moderado y severo, se requiere intervencin quirrgica para
reducir o mejorar la posicin de la cabeza femoral; en estos casos, no basta la fijacin
interna en el sitio en que est, porque el resultado eventual ser una artrosis.
Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo, es fundamental la
duracin real del proceso de desplazamiento. Si es menos de 2 3 semanas y en relacin a
un episodio traumtico, se justifica una reduccin a cielo cerrado; evitar maniobras

P g i n a | 198

bruscas, por el peligro de causar necrosis avascular; despus de unos das de traccin
continua y corregido el desplazamiento, se procede a la fijacin interna. Si no se consigue
la reduccin, se har la misma a cielo abierto.
Deslizamientos crnicos: Tanto en el grado moderado como en el severo, el tratamiento es
quirrgico, pero la eleccin del procedimiento es motivo de controversias. Unos preconizan
corregir la deformacin en su sitio, y otros practicando una osteotoma subtrocantrica,
que tiene la ventaja de no comprometer la vascularidad del cuello femoral; es valguizante
y desrotatoria.
9.8. Complicaciones
Necrosis avascular de la cabeza femoral, artrosis.
10. ENFERMEDAD DE KOENIG
Llamada tambin osteocondritis disecante, es cuando un pequeo cuerpo osteocondral
(compuesto de cartlago articular junto con un fragmento de hueso subcondral con necrosis
asptica), se delimita y se separa del extremo articular de un hueso; en este caso, de la
cara externa del cndilo interno.
10.1 Frecuencia
Ms en varones, entre los 15 y 25 aos de edad.
10.2 Clnica
Molestias leves durante meses, ligera hinchazn y dolor; en casos ms evolucionados,
dolor ms definido; bloqueo articular, abundante lquido intraarticular.
10.3 Radiologa
En la proyeccin anteroposterior; anormalidad en la cara externa del cndilo interno,
caracterizada por delimitacin, aflojamiento o separacin de un cuerpo osteocondral.
10.4 Tratamiento
Si est en fase de delimitacin, puede curar espontneamente. En los casos de
aflojamiento o separacin, lo indicado es la ciruga: La extirpacin del fragmento y
perforacin a nivel del lecho.

P g i n a | 199

Luxacin congnita de la cadera


Dr. Vctor Laguna Castillo
DISPLASIA DE CADERA; COXA VALGA Y VARA; LUXACIN CONGNITA DE
CADERA: CLNICA Y TRATAMIENTO SEGN LA EDAD DEL PACIENTE. USO DE
ECOGRAFA
Y RESONANCIA MAGNTICA

La luxacin congnita de la cadera, malformacin luxante de los franceses, tiene su origen


en una alteracin o detencin (displasia o aplasia) del desarrollo de los elementos
constitutivos de la articulacin coxofemoral. Se da ms frecuentemente en el sexo
femenino, 6 a 1 con respecto al hombre, transmitido por un gen de la madre. Ms
frecuente en la raza blanca (Italia, Francia, Repblica Checa y Eslovaquia), menos
frecuente en el continente asitico. Las lesiones se dan en partes blandas y esquelticas en
diverso grado.
Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos:
1) Desarrollo defectuoso del limbo, que es un fibrocartlago alrededor de ctilo que
aumenta
su
cavidad
articular.
2) La cpsula articular, que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en reloj de
arena,
cuya
parte
estrecha
toma
el
nombre
de
istmo.
3)
Acortamiento
o
falta
de
distensin
del
msculo
psoasiliaco.
4) Elongacin o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos probable.
5) Acortamiento o contractura de los aductores, que pueden llevar la cabeza femoral hacia
afuera.
Compromiso seo: Para algunos autores la displasia aceta-bular primaria es la causa
determinante de la LCC. Se describe un mtodo para el estudio del ngulo acetabular por
el esquema de Hilgenreiner, llamado ndice acetabular que normalmente es hasta 35 en el
recin nacido y 25 a partir de los 6 meses de nacido. Por encima de 40 es patolgico.
Anteversin, que se define como la relacin del eje longitudinal del cuello femoral con
una lnea trazada a travs de los cndilos femorales en el plano frontal. La anteversin
normal en el recin nacido es 25 para quedar en 15 con el crecimiento. Por encima de
25 la cabeza femoral se acerca demasiado al labio anterior del acetbulo produciendo
subluxacin o luxacin.
Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulacin de la cadera pueden ser las
siguientes:
Displasia
Subluxacin.
Luxacin.
1.

DISPLASIA
DE
LUXABLE) (Lmina 51)

de

CADERA

cadera.

(PRELUXACIN,

CADERA

Conjunto de malformaciones menores congnitas que predisponen mecnicamente a la


subluxacin o luxacin de la cadera.
1.1. Diagnstico
Debe ser precoz.
1.2. Clnica
1) Asimetra de pliegues subglteos, interglteos, de muslos.
2) Contractura de aductores. Con limitacin para la abduccin.

P g i n a | 200

3) Signo de Ortolani (audible, palpable). Mtodo: Nio en D.D. con caderas y rodillas en
90, rodillas juntas. El mdico toma las rodillas y el muslo con sus manos. Hace una
horquilla con su pulgar e ndice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y
anular presiona el trocnter mayor; luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que
con las puntas de los dedos presiona la regin trocantrica hacia adelante.
Si el signo es positivo se siente un chasquido, un click que denota la entrada de la cabeza
femoral en el ctilo. Vuelta a su posicin inicial puede sentirse otro chasquido de salida.
4) Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45, colocar los pulgares sobre la cara interna
de los muslos cerca del trocnter menor y presionar hacia atrs y afuera; si sale la cabeza
fuera del ctilo y entra al dejar de presionar, estamos ante una cadera luxable.
Todos estos signos clnicos no son patognomnicos, pueden presentase en caderas
normales, por eso es indispensable el complemento del examen radiolgico.
1.3. Estudio Radiolgico (recin nacidos)
1) Tcnica de Von Rosen: Nia en D.D. abduccin de caderas de 45, miembro extendido
en mxima rotacin interna (posicin luxable de la cadera). Trazando una lnea media a lo
largo de la difisis femoral y prolongndola hacia arriba debe tocar el borde externo del
techo en la cadera normal. Si est preluxada o displsica pasa ms afuera.
2) Medidas de Hilgenreiner:
a) Trazado de una lnea oblicua que una los puntos interno (cartlago en Y) y externo del
techo
cotiloideo.
La
oblicuidad
normal
es
de
35.
b) Trazado de una lnea horizontal que una los cartlagos en Y. Bajar una vertical desde
dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fmur, dicha vertical no
debe
ser
menor
de
1
cm.
c) La horizontal medida desde el cartlago en Y hasta el punto de la vertical debe medir
tambin 1 cm.
3) Trada Radiolgica de Putti:
a)
Mayor
oblicuidad
del
techo.
b) Retardo de la aparicin del ncleo ceflico (normalmente aparece entre el 6to. y 8vo.
mes
de
la
vida
extrauterina).
c) Separacin del extremo femoral hacia afuera. Putti traza 2 rectas: La vertical debe tocar
la parte ms interna del mun del fmur y cortar el techo cotiloideo por dentro de la
mitad del mismo; la horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo ms
alto del mun del fmur.
4) Lneas de Ombredanne:
a)
La
lnea
horizontal
pasa
por
los
b) La vertical, por el punto ms externo del techo cotiloideo.

cartlagos

en

Y.

El ncleo ceflico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la vertical.
5)

Arco Cervicoobturador o lnea curva de Shenton, o lnea de Menard.


El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior del
agujero obturador.

1.4. Tratamiento
El tratamiento temprano llega a curar, alcanzando un desarrollo normal de la cadera. Basta
para ello centrar las caderas con abduccin permanente mediante dispositivos o frulas de
abduccin. Por ejemplo paales doblados o la almohadilla de Frejka, que consiste en un
rectngulo de goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el
perineo abduciendo las caderas, por 4 a 6 meses, bajo controles radiolgicos peridicos.
2. SUBLUXACIN

P g i n a | 201

Presenta signos clnicos y radiolgicos ms marcados que la displasia. La cabeza femoral


cabalga en el tercio externo del acet-bulo. Las radiografas en abduccin revelan la
alineacin defectuosa del fmur con relacin al cartlago trirradiado en el acetbulo.
Clnicamente se observan pliegues asimtricos (Signo de Peter Bade), oblicuidad de la lnea
vulvar, acortamiento del miembro afectado que se aprecia flexionando las caderas y
rodillas, colocando stas juntas y viendo como una de ellas est ms alta (la sana).
Una cadera ms ancha por prominencia del trocnter mayor y la contractura en adduccin.
Menos mvil. Cabeza palpable en la regin gltea.
Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera y la otra sobre el
miembro se efectan maniobras alternas de traccin y empuje, traducindose en
inestabilidad de la cadera en el eje vertical. Va a estar retrasado el acto de caminar y
puede presentar cojera si es unilateral.
Radiogrficamente se va a encontrar gran evidencia de la lesin con las medidas de los
ngulos, cuadrantes y arcos de las tcnicas antes mencionadas. Tambin, el estudio de la
anteversin, sobre todo despus de los 6 meses, en que aparece el medio de crecimiento
ceflico del fmur.
2.1. Tratamiento
Como la subluxacin es la primera fase de la luxacin, si no se procede al tratamiento cabe
esperar adems que el desarrollo de la articulacin sea anormal.
Se busca la reduccin, o sea, el centrado de la cabeza en el ctilo mediante la abduccin
de la cadera. Si no sucede as, se aplica traccin durante algunos das, para distender el
psoasiliaco. Si a pesar de esto no se consigue la reduccin, se indica la tenotoma del
mismo msculo, adems de la capsulotoma y tenotoma de aductores en nias que pasan
el ao de vida; se coloca frula de abduccin o yeso en forma continua en las 3 posiciones
clsicas de Lorenz:
- Primera de Lorenz (Posicin de rana).- Pelvipedio con caderas en abduccin de 80- 90.
Rodillas a 90, 2 a 3 meses.
- Segunda de Lorenz.- Pelvipedio en abduccin 45. Rotacin interna del miembro inferior
en extensin, 2 a 3 meses.
- Tercera de Lorenz.- Muslopedio bilateral. Caderas en abduccin, rodillas semiflexionadas y
rotacin interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. Por 2 a 3
meses.
Control radiolgico peridico.
3. LUXACIN
En este perodo la sintomatologa es ms llamativa.
3.1. Cuadro Clnico
Hay retardo en la iniciacin de la marcha, que puede ser claudicante, describindose el
signo de Trendelemburg, marcha de pato en la luxacin bilateral.
La nia es incapaz de realizar la abduccin total de la cadera o caderas. Puede observarse
asimetra de pliegues. Acortamiento aparente del miembro inferior afectado. Contractura
de aductores que limita la abduccin de la cadera a 20 o menos (Normal 45 o ms).
Contractura del psoasiliaco. El trocnter mayor es anormalmente prominente
encontrndose por encima de la lnea de Nelaton Roser (lnea que se extiende desde la
espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del isquion). La rotacin interna est
aumentada a 60 o ms debido al aumento de la anteversin por encima de 25.

P g i n a | 202

El signo de Trendelemburg se da por debilidad del glteo medio al acercarse sus


inserciones pelvitrocantricas; cuando la paciente se sostiene sobre una pierna, la
imposibilidad de los abductores para elevar la pelvis del lado opuesto cayendo sta,
produce
el
signo
positivo.
Signo del pistn (Dupuytren).
3.2. Radiologa
Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton. La anteversin del
cuello. Hipoplasia del ctilo y de la cabeza femoral.
La resonancia magntica para el estudio de la cpsula y sus alteraciones: Deformidad en
reloj de arena, adherencias. El limbo, etc.
3.3. Tratamiento
Comienza
con
la
reduccin
Existe la posibilidad de obtener curacin:

de

la

luxacin.

1) Con restitucin funcional total, si el nio recibe tratamiento antes de los 3 aos de edad.
2) Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 aos (bilaterales) o de 3
a 8 aos (unilaterales). Ms all de estas edades el tratamiento slo es paliativo.

El reponer la cabeza busca 2 objetivos:


1) Que el contacto ceflico excite la formacin del techo, slo funciona hasta los 8 aos, en
que
terminan
su
crecimiento
los
ncleos
del
techo.
2) Que se retraiga la cpsula y ayude a mantener la reduccin.
La reduccin puede ser:
1) Extempornea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un estudio previo de
resonancia magntica que indique no haber obstculos de partes blandas (adherencias de
la cpsula, istmo, limbo interpuesto, ligamento redondo hipertrfico). Conseguida la
reduccin sin tensin del psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3
posiciones clsicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensin muscular dada por el
psoasiliaco, aductores, glteo medio y menor pueden producir necrosis avascular (osteocondrosis) de la cabeza femoral.
2) Reduccin lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relacin a las contracturas
musculares, es preferible propiciar la reduccin por traccin continua del miembro afectado
por 3 a 4 semanas, luego reducir y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de
Lorenz.
3) Reduccin quirrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que no ha sido
posible la reduccin incruenta. Se realizan: Capsulotoma, abriendo el istmo o
estrechamiento en el "reloj de arena". Acomodando el limbo. Haciendo tenotoma del
psoasiliaco.
Mejorando la continencia del ctilo:
a) Mediante plasta del techo, colocando injerto seo por encima de su borde externo para
que ste baje, disminuyendo su oblicuidad.
b) Osteotoma del iliaco: De la cresta innominada, supracti-loidea e interponindose una
cua sea (Operacin de Salter).
La anteversin del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotoma subtrocantrica
desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral en la segunda posicin de Lorenz,

P g i n a | 203

por
2
a
3
meses.
El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina fsica y rehabilitacin.

Pie Bott
Dr.
Dr. Ral Aylas O.

Pedro

Pardo

Noriega

PIE EQUINO VARO, PIE PLANO VALGO. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS, DEDO EN
GARRA, METATARSALGIAS. ENFERMEDAD DE MORTON, TALALGIAS: CLNICA,
FISIOPATOLOGA Y TRATAMIENTO

1. PIE BOTt (EQUINO VARO) (Lmina 52)


Deformidad en equino varo, pie zambo congnito, pie Bott. Son los nombres con que se le
conoce a una enfermedad congnita, que compromete a casi todos los huesos del pie, de
origen desconocido, pero de presentacin de 1 entre mil nacimientos vivos con padres
supuestamente normales. Cuando un padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre
20% o 30% ms. No se conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una
frecuencia de dos hombres por una mujer, es ms comn unilateral que bilateral.
Es un defecto permanente del pie, de manera que ste no descansa en el suelo en sus
puntos normales de apoyo.
1.1. Etiologa
La etiologa del pie zambo es enigmtica, aunque hay una serie de teoras. Scarpa dice que
hay deformidad en torsin de los huesos escafoides, cuboides y calcneo con relacin al
astrgalo.

P g i n a | 204

Adems, estudiando diseccin en pies, Bott refera que los defectos no estaban en las
partes blandas, que stos eran secundarios, y que el defecto era en el astrgalo. Ohm
pensaba que haba defecto en el desarrollo seo, que haba detencin en el mismo. Seattle,
como algunos otros, comprob que el astrgalo tena serias deformaciones, sobre todo en
el cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigan hacia adentro y hacia la planta.
Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviacin de un esbozo cartilaginoso
defectuoso consecuencia de un defecto germinativo primario.
Gray y Katz en 1981, estudiando los msculos del pie, encontraron que la estructura era
normal pero el nmero de fibras era reducido en los msculos de la pantorrilla. Otros
autores han encontrados que haba un trastorno neorognico en la patologa del pie
zambo.
1.2. Patogenia
Existen tres teoras: mecnica, neuromuscular y embrionaria
1.3. Anatoma patolgica
La actitud del pie es con un antepi en adduccin, invertido y supinado, el retropi en varo
con el calcneo invertido, el astrgalo est en equino. Cuando el paciente crece estas
anomalas se incrementan. La cabeza del astrgalo se encuentra prominente en la parte
dorsal y lateral del pie. El cuboides est desplazado hacia la parte interna del pie.
Los cuneiformes y los metatarsianos tambin estn desplazados, acompaando la posicin
de adduccin. Hay una deformacin en cavo por contractura de la fascia plantar, flexor del
dedo gordo, flexores cortos de los dedos y abduccin del quinto dedo.
En general, la razn de todas estas deformidades parece radicar en la deformacin del
astrgalo que se va hacia la planta y externamente.
Hay desplazamientos seos, luego retraccin de partes blandas y ms adelante
deformaciones seas.
1.4. Clnica
El pie zambo congnito puede ser de dos tipos: uno congnito o convencional. El otro es
ms rgido y difcil de tratar. El primero es el ms comn, es ms blando y puede tratarse
por medios incruentos, pertenecen el 70% de los pies zambos que se presentan; en
cambio, el del segundo grupo es ms duro, est marcadamente ms deformado, hay
mucha rigidez y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis
plantar y da la mayor parte de los msculos del primer plano plantar. El calcneo es ms
pequeo y lleno de grasa que es difcil palpar.
1.5. Sntomas
Es necesario hacer mediciones de aduccin, referente a los ejes del pie con relacin a la
pierna. Del antepi sobre el pie posterior y del pie posterior con relacin a la pierna.
Supinacin, equinismo.
1.6. Perodos evolutivos
l. Perodo de reductibilidad, el pie es reductible por simples maniobras, no dura ms de 15
das.
2. Perodo de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET cuando un
ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en equinovaro es fijada por la
retraccin de partes blandas.
3. Perodo de irreductubilidad absoluta: despus de 2, 4 o ms aos por accin de la ley de
DELPECH, aparecen deformaciones seas (Barra de ADAMS, cala preperonea, etc.)
El diagnstico es evidente, a la inspeccin vemos la posicin viciosa.

P g i n a | 205

1.7. Radiografa
Cuando se nace, estn presentes centros de osificacin primarios, as el astrgalo, el
calcneo y es posible que el cuboides puedan verse a los Rx. El centro de osificacin del
escafoides aparece a los 3 aos en las nias y un ao ms tarde en los varones. En el
antepi se encuentran visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque estn
osificados.
Es necesario evaluar al paciente antes, durante y despus del tratamiento. En el nio las
evaluaciones deben ser dinmicas en dorsiflexin del pie y en las incidencias
anteroposteriores y laterales.
Son importantes los ngulos astrgalo-calcneo en la proyeccin anteroposterior y lateral,
el tibio-calcneo en la lateral y el ngulo astrgalo- primer metatarsiano. En el pie Bott hay
superposicin por prdida de la divergencia astrgalo-calcneo traducindose en un varo
del taln.
1.8. Tratamiento
El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar despus del nacimiento, cuanto antes y
debe ser a base de manipulaciones. Estas deben ser aprendidas por la enfermera y los
padres del nio. Debe conversarse con stos sobre las dificultades que traen y lo delicadas
que son las maniobras y por las secuelas que pueden dejar.
Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente movilizndolo desde un
principio: con una mano se toma el taln y se jala longitudinalmente tratando de elongar
las estructuras del tendn calcneo. Con la otra mano se hace dorsiflexin del pie. Es
necesario hacer esta maniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se
dorsiflexiona el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo las
estructuras del taln pueden llegar a hacerse hiper-trficas y muy duras para el
tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar el taln y el antepi en conjunto
hacia la dorsiflexin para estirar el Aquiles.
Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el calcneo hacia
afuera mientras que con el dedo ndice se trata de empujar el astrgalo hacia la parte
interna, mientras que con la otra mano fija la pierna. En otra maniobra se toma el antepi
con una mano empujando la parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en
abduccin y torcindola en eversin.
Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al da por varias semanas, hasta
ver correccin en el pie y luego se coloca esparadrapo o, mejor, yeso corrigiendo toda la
deformidad en un solo tiempo. Conseguido esto se retira el ltimo yeso y se coloca un
calzado modelador de precaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeo, sin taco y es
fabricado dando la forma al pie que se encuentra en va de curacin, no es para caminar y
es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuando el nio no camina, se usa un
aparato que mantiene el pie en inclinacin y rotacin externa, que se coloca en los pies y
eso permite mantener los pies en una posicin que beneficia la buena postura de los pies.
Este aparato es el DENNIS BROWN.
Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un pie rgido, la dureza
de las estructuras obliga a usar el recurso quirrgico. En este caso debe hacerlo un
cirujano de experiencia, por la dificultad que ofrece el pequeo tamao del pie y lo
defectuoso de las estructuras blandas.

Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro:


1 Fase.- Manipulaciones para corregir adduccin, supinacin y cavo, se acompaa de
vendajes con cinta adhesiva, tratando de exagerar la posicin en valgo, tambin se usa el
yeso. Esta fase es para los ms pequeos y se trabaja sobre las partes blandas. Cuando se

P g i n a | 206

ha terminado el tratamiento del varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos
la correccin del equino con una potente flexin dorsal del pie, se inmoviliza con vendaje
de yeso muslopedio con rodilla en 90 grados.
2 Fase.- Es el momento donde se emplea la ciruga sobre partes blandas: Se corrige el
equino del pie haciendo elongacin del tendn de Aquiles. Para corregir la adduccin del
antepi que origina cavismo y varismo, se seccionan la aponeurosis plantar y los
ligamentos internos de la articulacin de CHOPART. Luego se coloca yeso en
hipercorreccin.
3 Fase.- Operaciones seas, es la fase de irreductibilidad absoluta, se recomienda la
triple artrodesis del pie con reseccin cuneiforme a nivel de la subastragalina y
mediotarsiana.
1.9. Secuelas
Se pueden presentar secuelas debido a que no se trat al nio inmediatamente despus
del nacimiento o porque ste no fue regular durante las citas. Cuando ms temprano se
comienza a tratar y mientras ms das se hagan, ms cerca de la curacin estar el
paciente. Por eso debe aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al
tratamiento. Pero aun as quedan algunos pies con defectos como talovaros, antepi
aducidos, que requieren ser operados para corregirlos.
2. PIE PLANO VALGO (Lmina 53)
Bajo la accin del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentes y coadyuvantes
se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno.
Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que se presentan en un nio
en crecimiento. Lo aprecian los padres cuando se paran o caminan y continan defectuosos
posteriormente si no son corregidos y se aprovecha la etapa de crecimiento para
modelarlos mediante ejercicios o zapatos ortopdicos, algunas veces operando.
Es una forma de pie donde la planta del pie est aplanada sobre todo cuando se pisa.
Segn EDMONSON, el pie plano puede ser pie flexible o rgido, dependiendo de si el
msculo peroneo sea normal o espstico.
En el pie flexible el arco longitudinal desaparece. No hay arco plantar longitudinal cuando lo
asienta en una superficie dura, pero cuando no lo hace se aprecia buena forma del arco
plantar. Cuando se examina un pie plano, es menester examinar tambin las rodillas y las
tibias, porque cuando hay torsin tibial y genu valgo se acompaa de pie plano.
2.1. Anatoma Patolgica
Existe un triple desplazamiento:
Valgo:
el
calcneo
se
coloca
en
Plano:
Por
hundimiento
del
arco
longitudinal
- Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos.

pronacin.
interno.

2.2. Clnica
Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorosos en los sitios de
apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia interna que corresponde al
astrgalo, escafoides descendido, callosidades que corresponden a lugares de apoyo. Pedir
podograma y radiografas pisando. Trazar la lnea de FEISS (ms adelante se describe). En
la evolucin hay tres tipos de pie plano: flexible o flcido, reductible; espstico o
contracturado, impide la reduccin; y rgido, que no cede por componente seo.
El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El mdico debe examinarlo mirando
sus pies por atrs, por delante, por el lado interno y por la planta.

P g i n a | 207

Por atrs, lo ms saltante es la desviacin del calcneo hacia afuera, es decir, observando
que el tendn de Aquiles no sigue en lnea recta cuando se observa su direccin hacia al
calcneo. La bola del calcneo que sigue al AQUILES se desva exteriormente, y cuando
ms se desva ms valguismo existe.
Mirando por delante, se aprecia que hay una desviacin del antepi hacia afuera, haciendo
prominente el tubrculo del escafoides, aprecindose un pie inclinado externamente, y hay
casos en que el antepi con relacin al calcneo forman una C, que es contraria a la forma
normal.
Mirando por el lado interno no hay arco plantar, es que el arco longitudinal se ha aplanado.
La lnea de FEISS puede servirnos como un agregado al diagnstico de un pie plano. Se
trata de una lnea que toma como puntos de referencia el extremo del malolo interno por
un lado y la cabeza del primer metartasiano por el lado distal internamente. Estos puntos,
al ser unidos mediante una lnea, deben tocar normalmente el escafoides, pero en los pies
planos flcidos el escafoides se dirige hacia abajo sobrepasando la lnea de FEISS,
indicando cun aplanado est el pie.
Por el lado plantar en los pies flcidos se aprecia el aplanamiento sobre todo cuando se
tinta la planta con Tampn de sellos y se hace pisar un papel en blanco, aqu se deja una
huella que es la forma de la planta del pie. Esto puede servir como un elemento de
evolucin en el tratamiento de los pies planos.
2.3. Clasificacin
1.
2.
3. Rgido.

Flcido.
Espstico.

2.4. Tratamiento
El tratamiento es diferente en el nio y el adulto. En el nio se aprovecha y se usa una
serie de elementos que formarn sus pies adecuadamente.
En el adulto los huesos ya estn formados y en los pies planos estn defectuosos, por lo
tanto algunas veces se usan las plantillas ortopdicas para aquellos que trabajan parados o
caminan largas distancias. La otra forma es la quirrgica.
Los pies planos flcidos o flexibles de los nios se tratan en un comienzo con plantillas y
zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios.
La actitud del pie es en valguismo de calcneo; existe aplanamiento del arco plantar y
desviacin del antepi dirigindose externamente. Todos estos defectos se modifican con
artificios que se colocan en un zapato tipo botn.
El zapato ortopdico: Debe ser un botn, la forma del zapato botn tiene por misin
sostener el pie y el tobillo. Cuando se usa un zapato normal, el pie deforma el zapato y no
ayuda a corregir el defecto del pie, sobre todo sostener el calcneo que est en valguismo.
El antepi se encuentra rotado hacia afuera produciendo una deformacin en letra C, el
zapato debe tener una forma especial, es decir con el antepi rotado en sentido contrario.
Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevacin llamada plantilla escafoidea,
tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que est aplanado. En la
planta exterior del zapato se une al taco una prolongacin en su vertiente interna llamada
taco de THOMAS; este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso,
el peso y el defecto en valgo. Adems en el taco y en su parte interna se eleva unos
milmetros para levantar el calcneo inclinado hacia fuera.
De esta manera se estn corrigiendo todos los defectos de un pie plano, y debe usarse el
zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considere que se ha conseguido el objetivo.
Si el pie, a pesar del tratamiento, se hace doloroso, es menester operar en una de las
variadas tcnicas que existen.

P g i n a | 208

El pie espstico o contraturado se presenta en algunos pacientes donde no es posible


corregir fcilmente, son los pies rebeldes de difcil tratamiento
La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma:
- Menos de 2 aos: hasta los 2 aos los pies planos son normales, no requieren
tratamiento.
- De 2 a 6 aos: Bota con taco de THOMAS, con alza a nivel del arco interno y realce
interno del taco si hay pronacin del calcneo; se recomiendan ejercicios: caminar en
puntilla de pies, caminar apoyando en el borde externo de los pies, tratar de recoger un
pao colocado bajo el pie con la flexin de dedos, caminar sobre arena; pero una mnima
parte de los padres y nios tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones.

- De 7 a 12 aos: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento


incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS; hay dos posibilidades
quirrgicas: la operacin de KIDNER (extirpar hueso supernumerario de escafoides y
reinsertar tibial anterior) y la de GRICE (artrodesis extraarticular subastragalina, en el seno
del tarso).
- Ms de 12 aos: zapato cerrado con plantilla ortopdica. En casos muy marcados ciruga.
Si est afectada la astragalo-escafoidea, triple artrodesis; si est la escafocuneana se hace
la operacin de MILLER (se artrodesan escafoides, primera cua y primer metatarsiano).
- En adultos, plantillas y zapato adecuado; si hay dolor que no cede al reposo, artrodesis
del pie.
El rgido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por los mtodos
incruentos, generalmente no se reparan por los mtodos comunes y tiene que llegar a la
ciruga, donde en manos de un cirujano especialista mejorar en su aspecto. En los casos
de los flcidos tenemos una forma de tratarlos casi unnime enseada por nuestros
profesores.
No hay sintomatologa dolorosa y en la consulta que hacen los padres refieren que el nio
se cansa cuando camina corto trecho y fcilmente se cae. Ellos tienen la idea de que es
debido a que tienen pies planos y piden un examen de los mismos para descartar, y
muchas veces se les recetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no
necesitan, por la edad. Hay nios que usan los zapatos desde un ao y medio de vida, no
siendo necesario por su corta edad, ya que en la planta de los pies tienen tejido adiposo
que los hacen aparentemente planos.
El uso de botines correctores y fijadores del pie, las almohadillas para levantar el arco
plantar, el taco de Thomas que impide que la pisada sea muy intensa en el lado interno del
pie y las elevaciones del antepi y del calcneo tiene la intencin de corregir los defectos
del pie plano, es decir, que al final del tratamiento el arco plantar est elevado, el calcneo
no est pronado y que el antipi no est abducido, para esto es menester usar los zapatos
por largo tiempo, y es preferible hasta el final del crecimiento o muy cerca de l. Cuando
son muy rebeldes y se convierten en dolorosos se puede recurrir a la ciruga para darle
forma y quitar los dolores.
3. HALLUX VALGUS (Lmina 54:1)
Conocido tambin como juanete. Se dice que es ms frecuente en el sexo femenino por el
uso del zapato estrecho, puntiagudo y con taco alto. Tambin hay que considerar el
carcter hereditario.
Es una deformidad caracterizada por la desviacin hacia fuera del dedo gordo y por
subluxacin de la primera articulacin metatarsofalngica.
3.1. Anatoma Patolgica

P g i n a | 209

Describiendo este tipo de defecto, tenemos: El dedo gordo est en valgus. Cuando la
desviacin en valgus es marcada se dirige hacia el segundo dedo colocndose encima y
otras veces debajo del mismo y haciendo que ste se transforme en dedo en martillo. El
primer metatarso se encuentra en varo. Exstosis interna de la cabeza del primer
metatarsiano. Artrosis metatar-sofalngica con subluxacin. Los sesamoideos se luxan
hacia fuera. Hay presencia de un higroma heterotpico a nivel de la cabeza del primer
metatarsiano, que con frecuencia se inflama y da bursitis. Hay rotacin interna del dedo
gordo. El segundo dedo se desplaza y puede luxarse en su base o desarrollar un dedo en
martillo. Se acompaa casi siempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de
aplanamiento de la bveda interna.
En el lado interno del primer dedo, en la cabeza del metarsiano, se produce una exostosis
muchas veces muy prominente y dolorosa debido a la inclinacin del dedo en valgus y por
el roce del zapato, este defecto se conoce como bunion.
Los msculos intrnsecos, los adductores del dedo gordo, se insertan en la base de la
primera falange externamente y son los que jalan el dedo al valguismo. Tambin hay otro
defecto y es que el metatarsiano se dirige hacia la parte interna, separndose del segundo
dedo, estos dos ltimos defectos aumentan el valguismo del dedo.
3.2. Clnica
La deformacin es evidente, hay dolor en el dedo por la artrosis, la bursitis, el segundo
dedo en martillo o el antepi plano. A la bursitis se conoce como "juanete", "bunion" para
los ingleses. Solicitar RX con apoyo.

3.3. Tratamiento
En un principio se intenta el tratamiento mdico, esencialmente preventivo, calor, AINES,
se recomiendan zapatos funcionales.
Cuando la deformacin no es tan pronunciada, se emplea una serie de artificios con la
intencin de llevar el dedo a su lugar normal, lo que muchas veces no es posible, alivian el
dolor pero no la deformacin: Un aparato blando separa el primer dedo interponindose
entre ste y el segundo para mantenerlos separados. Con esto se mejora el dolor pero no
el defecto. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir el defecto.
Tampoco logran corregirlo.
Existen muchos mtodos quirrgicos para corregir este defecto, los ms conocidos son el
de Mc Bride, Keller, Mayo. Todas estas operaciones retiran la exostosis, trasladan la
posicin de los msculos aductores, hacen osteotomas correctoras, seccionan partes del
hueso, para corregir los defectos, mejorar la esttica y quitar el dolor.
Lo bsico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal anterointerno del pie,
conservar la longitud del primer metatarsiano, corregir la subluxacin si la hay, y
restablecer el equilibrio muscular. En personas jvenes se recomienda la tcnica de MC
BRIDE (reseccin de exostosis y plicar las estructuras blandas internas); si hay metatarso
primo varo, se hace osteotoma valguizante en la base del primer metatarsiano a ms de lo
anterior. En adultos y ancianos, cuando hay artrosis metatarsofalngica se recomienda la
tcnica de KELLER - BRANDES (reseccin de exostosis y de la tercera parte proximal de la
falange proximal del dedo gordo, interponiendo plicatura de partes blandas, procurando
reducir los sesamoideos; se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendo el eje del dedo a
travs de las falanges y metatarsiano), y la tcnica de CHEVRON (osteotoma a nivel del
cuello del primer metatar-siano, corrigiendo el valgo).
4. HALLUS RIGIDUS (Lmina 54:2)

P g i n a | 210

Es una lesin que se produce en la articulacin metatarso-falngica del primer dedo,


producido por microtraumatismos continuos en deportistas, secuelas postraumticas y
secuelas de gota.
4.1. Clnica
Dolor en la primera metatarsofalngica, con limitacin funcional, haciendo difcil la planti o
dorsiflexin del dedo. Hay rigidez, mas no deformacin y la causa es generalmente osteoartritis, pero localizada en esta articulacin. A RX hay pinzamiento articular marcado.
4.2. Tratamiento
El tratamiento consiste en dar movilidad ms amplia y quitar el dolor.
Se emplean los mtodos de reseccin articular o en algunos casos artrodesis. Kessel y
Bonney resecan una pequea cua en el dorso del cuello del primer metarsiano, de esta
manera hay mejor movilizacin del dedo hacia el dorso.
Tambin se hace la operacin de Keller, es decir, se osteotomiza parte de la base de la
primera falange o falange proximal, hacindose una nueva articulacin que permite mejor
movilidad del dedo y retira el dolor.
5. DEDO EN GARRA (Lmina 55:1)
Es una deformacin que se produce en la interfalngica proximal de los dedos del pie. sta
se contractura en flexin mientras que la distal se extiende, es molesta porque se forma
una callosidad en el extremo del dedo que roza con la suela del zapato, lo mismo que el
defecto en flexin de la interfalange choca con el zapato y es adems dolorosa.
Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parlisis del tibial anterior, estando
indemne el extensor propio, y a nivel de varios dedos, como secuela de pie varo inveterado
o en artritis reumatoide
5.1. Clnica
Hay deformidad como se ha descrito, se produce un callo plantar doloroso por debajo de la
cabeza del metatarsiano, puede haber callos en el dorso de la articulacin interfalngica
proximal y el extremo del dedo.

5.2. Tratamiento
El tratamiento ms simple es una operacin ideada por Sir Robert Jones que consiste en
resecar la superficie articular de la interfalange proximal, cortar el tendn extensor, alinear
el dedo y colocarle un alambre de Kitchner que una las dos falanges (artrodesis
interfalngica proximal) para mantener el dedo recto por 4 semanas. Los resultados son
satisfactorios.
En el dedo gordo en garra del pie poliomieltico, se hace la tcnica de JONES modificada:
adems de lo anterior, se lleva el tendn extensor propio del dedo gordo seccionado y se le
fija en el cuello del primer metatarsiano (tenodesis).
6. METATARSALGIAS
No se trata de una enfermedad sino de un amplio sndrome: las cabezas metatarsianas
soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. A su nivel son numerosas las
anormalidades congnitas o adquiridas. Pueden ser: esttica (muy frecuentes), traumtica,
infecciosa, neurodistrfica, tumoral, etc.
La enfermedad de Freiberg o KOHLER II, que es una metatarsalgia degenerativa de la
cabeza del segundo metatarsiano, es dolorosa y hace claudicar. Consiste en irregularidades
de la cabeza, y engrosamiento del cuerpo del metatarsiano en su mitad distal. Puede haber

P g i n a | 211

cuerpos libres en la articulacin que la hacen dolorosa. El dolor persiste a pesar del
tratamiento clnico, debiendo llegar a la ciruga, la reseccin de la cabeza no mejora el
cuadro muchas veces. La reseccin de la base de la primera falange es mejor.
La fractura de marcha. En los soldados que deben caminar grandes trechos se produce una
fractura del cuello del segundo metatarsiano, sobre todo ste que es siempre el ms
prominente y largo. Hay dolor constante que no mejora fcilmente y despus de varios
das de dolores e incomodidades, al tomarle una RX se aprecia una lnea de fractura
rodeada de un pequeo halo de osificacin, que es una fractura en vas de consolidacin.
Luego se le trata como una fractura colocndole un yeso por tres semanas para lograr una
osificacin total. El pie plano transverso anterior es tambin causa frecuente de
metatarsalgia.
6.1. Tratamiento
Analgsicos, AINES, plantilla ortopdica (de apoyo o barra retrocapital). Si se recurre a la
ciruga se puede practicar la reseccin de la cabeza de los metatarsianos.
7. ENFERMEDAD DE MORTON (Lmina 55:2)
Es la hipertrofia y fibrosis de la rama ms externa del nervio plantar medio, es un neuroma
plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios plantar interno y externo,
localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsiano.
7.1. Clnica
Ms en mujeres que llevan taco alto; hay dolor constante en el antepi tipo neurlgico,
otras veces como quemazn o causlgico. Al examen, la presin entre el espacio del tercer
y cuarto metatarsiano provoca dolor, lo mismo cuando se presiona lateralmente el antepi.
7.2. Tratamiento
Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. La extirpacin del
neuroma produce un gran alivio y es la solucin.
8. TALALGIAS (Lmina 55:3,4)
Es un sndrome doloroso que se presenta espontneamente en la parte posterior y plantar
del taln, sobre todo en las personas mayores.
1. Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcneo, con o sin espoln calcneo, con o sin
bursitis local, donde se despierta dolor localizado a la palpacin; produce gran dolor que
impide un buen apoyo con el taln, como si tuviese clavada una espina, ocasionando
marcada claudicacin, muchas veces por largo tiempo. Se ha observado que los dolores del
taln pueden originarse por una disminucin de los tejidos protectores de la parte plantar
del taln, es decir del "colchn" que normalmente protege al calcneo. El espoln calcneo
est situado en la parte inferior del taln, a RX de perfil se manifiesta como una
prominencia puntiaguda, semejante a un espoln de ave, lo cual no es cierto, pues es una
franja sea vista en sentido plantar. Muchas veces como un hallazgo radiogrfico podemos
encontrar el espoln en forma asintomtica.
2. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcneo (HAGLUND I o SEVER), el
ncleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosis asptica. El ncleo se condensa
y fragmenta. Se presenta entre los 7 y 15 aos con dolor a este nivel.
3. Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis, por irritacin del calzado, es la
enfermedad de HAGLUND II. Por delante de la insercin aquiliana en el calcneo, existe la
bolsa serosa preaquiliana, cuando el borde posteroexterno del calcneo es saliente (en 90
por ejemplo), en lugar de ser obtuso como es natural, hay un continuo roce con el calzado
y la bolsa se inflama. Se originan dos saliencias al lado del tendn, especialmente del lado
externo. El problema es frecuente en mujeres delgadas.
8.1. Tratamiento

P g i n a | 212

La gradacin teraputica fuera del reposo relativo, analgsicos, AINES, es la siguiente:


En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el taln, infiltracin con
anestsico local y corticoides, plantilla con la misma descarga, y quirrgico: reseccin del
espoln calcneo y de un trozo aponeurtico.
En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la insercin del Aquiles sobre el ncleo. Si
persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota de yeso,
En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de alza, no mejora, hay
que resecar el borde agudo seo y convertirlo en obtuso.
Mencionaremos otras lesiones: pie cavo, II dedo en martillo, retraccin de la aponeurosis
plantar o enfermedad de LEDDERHOSE, hiperostosis del tarso, callos plantares, ua
incarnada, juanetillo de Sastre, Hallux varus.

Secuelas
parlisis cerebral

de

Artritis Reumatoide
Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez

poliomielitis

P g i n a | 213

CLNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPDICOS Y QUIRRGICOS CORRECTIVOS;


CIRUGA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS ORTOPDICOS Y/O
QUIRRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
1. Secuelas de Poliomielitis
La poliomielitis anterior o parlisis infantil de Heine-nadin es una enfermedad infecciosa
que destruye selectivamente las clulas de los cuernos anteriores de la mdula espinal, sin
seguir ningn orden topogrfico, de donde resulta que los fenmenos perifricos nunca son
sistematizados, es decir referibles a un segmento medular nico.
Suele dejar gravsimas secuelas bajo la forma de parlisis y deformidades consecutivas.
Ataca generalmente a los nios en la primera infancia, siendo excepcional en adultos. La
fuente de infeccin est representada por el enfermo, el convalesciente y el portador sano,
que elimina virus con las heces, la saliva y excretas; la infeccin penetra por va
nasofarngea o alimenticia (agua, verduras o alimentos infectados). El perodo de
incubacin es de 5 a 10 das.
En el cuadro clnico de la poliomielitis se distinguen 3 perodos:
1.
Perodo
inicial
o
agudo,
que
dura
pocos
2. Perodo de regresin de la parlisis, dura de seis meses a un
3. Perodo de las parlisis permanentes, que dura toda la vida.

das.
ao.

Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunacin de Sabin. Todava hoy
vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en nios, jvenes y adultos que la
contrajeron en poca previa a la vacunacin.
1. Perodo agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de los cuernos
anteriores de la mdula espinal, muy raramente en los ncleos motores del tronco
enceflico; en la zona afectada hay degeneracin de las clulas radiculares motrices, la
cual vara de la hinchazn (en parte reversible) a la total destruccin de la clula; estas
lesiones son diseminadas e irregulares, de all que la funcin de algunas clulas motrices
pueden regresionar mientras que otras clulas son destruidas para siempre.
Clnica
Aparece como una enfermedad infecciosa, con fiebre, dolores espinales y musculares, leve
rigidez de nuca, la parlisis aparece bruscamente despus de algunos das, a veces de
algunas horas.
La extensin de la parlisis es variada: De un solo msculo afectado hasta la parlisis total
de los msculos del tronco y 4 miembros. En los casos muy graves, con parlisis de
msculos respiratorios slo el pulmn de acero puede mantener con vida al paciente.
2. Perodo de regresin: Desde el final del perodo agudo hasta 12 meses; las clulas
nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus funciones; las fibras musculares
correspondientes retoman gradualmente su tono y fuerza contrctil, y la hipotrofia inicial
regresiona con el retorno de la funcin.
3. Perodo de las secuelas permanentes: Despus del ao del episodio agudo, ya no es
posible ninguna regresin de la parlisis. Las fibras musculares denervadas se atrofian y
son sustituidas por tejido fibrocolgeno y adiposo. Las fibras musculares indemnes, al
contrario, pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria.
1.1. Clnica
Tres rdenes de fenmenos clnicos:
a) Parlisis y deformaciones: Parlisis flcida, con disminucin o desaparicin de reflejos
tendinosos y atrofia muscular; la estimulacin elctrica presenta todos los grados
intermedios entre la hipo y la inestabilidad total; las deformaciones se establecen por
causas estticas y dinmicas.

P g i n a | 214

Las causas estticas, cuando el paciente es mantenido largo tiempo en una determinada
posicin.
Las causas dinmicas, se originan por desequilibrio de fuerzas musculares que actan
sobre determinado segmento. Una parlisis del cuadrceps favorece la rodilla en flexin.
Estas actitudes articulares son corregibles al inicio, pero luego no se pueden corregir
debido a la retraccin de los msculos, cpsula y ligamentos. Estos desequilibrios
dinmicos pueden causar deformaciones del esqueleto y de los extremos articulares; se
llama articulacin balante cuando no tiene ningn msculo activo.
b) Disturbios del crecimiento seo: En la edad infantil, produce acortamiento del miembro
paralizado, debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya causa reside en la inactividad
del miembro paraltico.
c) Disturbios trficos, circulatorios y cutneos: Piel fra y adelgazamiento, hiperhidrosis,
acrocianosis, eritema. Se acentan en invierno.
1.2. Localizaciones ms frecuentes de la poliomielitis
La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior, es ms raro superior y columna;
en miembros inferiores afecta ms lo distal, en cambio en los superiores es lo proximal.
Los msculos ms comprometidos en orden de frecuencia decreciente son: Tibial anterior,
peroneos, tibial posterior, extensor comn de los dedos del pie, cuadrceps, trceps sural,
glteos, msculos del tronco, deltoides y msculos del brazo, antebrazo y mano.
Las deformidades ms comunes: Pie equinovaro supinado, pie equino, pie valgo pronado,
pie calcneo talo, pie balante, rodilla flexa, rodilla recurvada, cadera flexa y abducida,
escoliosis, parlisis deltoides.
1.3. Tratamiento
1. En el perodo de regresin los fines son dos:
a) Favorecer el retorno funcional de los msculos no definitivamente paralizados, con
estimulaciones elctricas, masajes, baos calientes y sobre todo gimnasia activa.
b) Prevenir la instauracin de deformidades, mediante valvas de yeso o aluminio, que
mantengan al miembro en posicin correcta, tanto en el reposo como en la marcha.
2. En el perodo de las secuelas permanentes, es sobre todo quirrgico y se realiza a tres
niveles:
a) Intervenciones sobre msculos y tendones: miotoma, tenotoma, alargamiento o
acortamiento tendinoso, trasplante tendinoso; esta ltima no es aconsejable antes de los 6
aos, porque el nio no colabora en la reeducacin de la funcin motora.
b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotoma, artrorrisis, artrodesis (Lmina
56:1,2).
c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomas (Lmina 56:5,6), alargamiento y
acortamiento seo grapaje o epofisiodesis.
En el tratamiento, no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparato ortopdico, que es de
mxima utilidad, sirve para reiniciar la marcha despus del perodo agudo, para prevenir
las posiciones viciosas, para esperar mientras llega la edad de la artrodesis, cuando el
enfermo no acepta la artrodesis, para igualizacin de miembros con recursos de zapatera,
etc.

P g i n a | 215

Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensin, rodilla en recurvatum


y equino del tobillo; favorece la sustentacin del miembro inferior durante la marcha.
1.4.

Algunas
poliomielitis

orientaciones

quirrgicas

en

secuelas

1. Miembro superior: En parlisis del deltoides, se puede hacer


escapulohumeral. Transposicin musculotendinosa en mano (Lmina 56:3,4).

de
artrodesis

2. Tronco: En las escoliosis, los yesos correctores o traccin, seguido de artrodesis


vertebral posterior.

3. Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobre las partes
blandas, incluso capsulotoma; luego articulaciones y huesos; corregida la deformidad hay
dos posibilidades:
a) Si el miembro est totalmente paralizado, proveer de un aparato ortopdico rgido para
rodilla y tobillo para un apoyo estable.
b) Si la parlisis est limitada a algunos msculos realizar transposicin tendinosa.
Todo tratamiento quirrgico debe ser completado por una terapia de reeducacin funcional
para obtener un resultado satisfactorio.
2. PARLISIS CEREBRAL
Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas neuromusculares,
acompaadas o no de trastornos intelectuales, sensoriales, etc. Estas lesiones se deben a
causas durante el embarazo, durante el parto o postnatales; los sndromes neuromo-tores
resultantes permiten distinguir 5 tipos de PC: Con espasticidad (66%), atetosis (20%),
ataxia (8%), rigidez (4%) y temblores (2%).
Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora nos da
espasticidad o flacidez; si la lesin es de los ganglios basales aparece atetosis o temblores;
si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinacin y si la lesin es difusa hay rigidez.
El ortopedista slo podr tratar las formas espsticas moderadas o leves con un nivel
mental aceptable. El campo de accin se reduce al 25% de la PC.
En el espstico no todos los msculos estn espsticos; el msculo espstico es
emancipado, fuerte y dominante, irritable ante el ms leve estmulo, se caracteriza por
hiperreflexia, Babinsky y Clonus; su exagerada capacidad de reaccin a los estmulos se
traduce por el reflejo de estiramiento, la hipertona emotiva, la hipertona en la marcha,
etc.
Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominio de agonistas
hipertnicos, rigidez por retraccin de partes blandas y compensacin a distancia; pueden
dar deformaciones; la contractura espstica desaparece con la anestesia general o el
bloqueo anestsico del nervio motor, la deformidad no.
Se deben formar equipos de trabajo compuesto por mdicos y tcnicos: Fisiatra, pediatra,
ortopedista, neurlogo, psiquiatra, psiclogo, foniatra, kinesilogo, terapista, visitadora
social, gua vocacional, etc. El ortopedista slo entra en el plan de rehabilitacin en los
aspectos de la locomocin y de la prehensin; para ello entran en juego la reeducacin y la
fisioterapia, la prescripcin de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy
pequeo mediante frulas nocturnas y ortesis diurnas) y la ciruga:
Al examen fsico, ese 25% de PC, espsticos moderados de cierta inteligencia que trata el
ortopedista, suele presentar una actitud caracterstica en flexin: En miembro inferior (pie
equino, rodilla flexa, cadera en adduccin-flexin-rotacin interna, marcha en tijera); en
miembro superior (hombro junto al cuerpo), antebrazo en pronacin, mueca en flexin

P g i n a | 216

palmar y adduccin; las formas para o hemipljicas por su aceptable nivel intelectual,
responden mejor a esta terapia; no as las formas cuadripljicas que afectan ms al
intelecto.
Al examen muscular se clasifican en: Espsticos, normales, dbiles y paralizados. Se deben
completar los exmenes con bloqueo anestsico, para eliminar la espasticidad y estudiar el
estado de los antagonistas, retraccin de partes blandas; y tambin con radiografas.
2.1. Tratamiento
Tiene por objeto:
1.
2.
3.

Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante frulas y aparatos.


Modificar
ciertas
actitudes
viciosas
que
dificultan
la
deam-bulacin.
Facilitar la prehensin en miembro superior y la deambulacin en el
inferior.

2.2. Las indicaciones de la ciruga son


1.
Cuando
la
reeducacin
fracasa
para
corregir
la
actitud
viciosa.
2.
Cuando
abrevia,
simplifica
o
facilita
la
reeducacin.
3. Cuando factores de orden psicolgico, esttico o simplemente de cuidados higinicos lo
justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo.
Los procedimientos quirrgicos ms habituales son: tenotoma, capsulotoma, osteotoma,
alargamiento o acortamiento tendinoso, trasplante tendinoso, artrodesis, etc. Lo ms tpico
es la neurectoma (denervacin de un msculo espstico), actualmente tcnica de
indicacin limitada.
3. Ciruga de artritis reumatoide
Es un proceso inflamatorio crnico de articulaciones y vainas tendinosas, una enfermedad
sistmica de tejidos conectivos; de evolucin a brotes; hay reacciones que evidencian
mecanismos autoinmunes, se detectan inmunoglobulinas que actan como intermediarios
en el mecanismo antgeno-anticuerpo.
3.1. Anatoma patolgicaCuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y
exudacin de fibrina, proliferacin de sinoviositos, infiltracin de polimorfos nucleares,
luego linfocitos; se forman vellosidades que invaden la articulacin desde la periferia y
toman el nombre de Pannus; este pannus, por accin histotxica, destruye el cartlago
subyacente y produce osteoporosis y resorcin sea subcondral con zonas de necrosis que
dan imgenes qusticas; lquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos y
aumento de albminas y globulinas. Finalmente viene el proceso de reparacin con
proliferacin de fibroblastos; raramente lleva a la anquilosis y produce ms bien rigidez
fibrosa.
Todos los tejidos periarticulares estn interesados en mayor o menor grado por el mismo
proceso.
3.2. Clnica
Afecta ms al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60 aos; comienza
atacando pequeas articulaciones de manos y pies y con el tiempo compromete
articulaciones mayores. (Lmina 57:1,2).
Se pueden distinguir cuatro etapas:
1. Envaramiento matinal de dedos de las manos, con dificultad para cerrar el puo, que
mejora conforme pasa el da; ocasionalmente algias en I.F.P.; RX normal, protena C
reactiva (+).
2. Tumefaccin fusiforme incipiente en I.F.P. de manos, artralgias de mueca. "Se caen las
cosas de la mano"; RX.: Deformacin en huso de las I.F.P. a expensas de las partes

P g i n a | 217

blandas, con leve aumento de interlnea articular; protena C reactiva (+), ltex (+), V.S.G.
acelerada.
3. Tumefaccin acentuada de I.F.P. con desviacin cubital de falanges, dificultad a la
flexin, calor local, extensin a otras articulaciones (pies, rodillas); RX.: Osteoporosis
epifisiaria, pinzamiento articular I.F.P., subluxaciones, imagen "flu", test de aglutinacin de
eritrocitos de Waaler Rose (+), prueba de ltex (+).
4. Luxaciones patolgicas, anquilosis, atrofias musculares, deformaciones, es la etapa
invalidante.
3.3. Tratamiento
Como tratamiento mdico: Corticoides, crisoterapia, antiinfla-matorios, infiltraciones
intraarticulares.
Siendo una enfermedad grave o invalidante, la ciruga puede acudir a aliviar el dolor,
corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones. Entre los procedimientos
quirrgicos mencionaremos:
a) Artroplastas, totales en cadera y rodillas; igualmente prtesis de silicona en las
articulaciones I.F.P. (Lmina 57:3,4,5,6).
b) Osteotoma intertrocantrea en ciertos casos de artrosis postartrticas reumatoideas.
c) Artrodesis, cuando est indicado determina estabilidad, quita el dolor (rodilla, mueca,
cadera, interfalngicas).
d) Sinovectomas, indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que se establezcan
deformidades y adherencias (metacarpo-falngicas, rodilla).
A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismas alteraciones que en la
articulacin, y se desarrollan adherencias fibrosas entre vainas; no es rara la ruptura
tendinosa por necrosis.
Mencionaremos las localizaciones ms frecuentes: Tenosinovitis dorsal de la mueca
(sinovectomas), sndrome del tnel del carpo (sinovectoma ms apertura del tnel),
sndrome del dedo en resorte (abrir vaina), ruptura de tendones (sutura al tendn vecino,
transferencia tendinosa, injerto tendinoso).
Bibliografa

1. ANGULO PINTO, P. Ortopedia y Traumatologa. Afecciones Congnitas.Tomo I. Digigrafic


Service. Lima, 1992.
2. BAYLEY, Hamilton. Semiologa Quirrgica. Editorial Toray, Barcelona, 1975.
3. BARSOTI, J. Gua Prctica de Traumatologa. Edit. Masson S. A. 1990.
4. BEATY, J. Tratado de Ortopedia Peditrica. Mosby-Year Book, 1991
5. CAMPBELL CRENSHAW. Ciruga Ortopdica. Editorial Mdica Panamericana. Buenos
Aires, 1994.
6. CASTRO, M. "Prtesis de miembro superior". En: Revista SPOT. Lima, 1989.
7. CHARNLEY, J. The lubrication of animal joint. En: New Scientist, 1959.
8. COOK, J. Ciruga en el Hospital del Distrito. O.P.S., 1992.
9. CRUZ GARAY, Carlos. Semiologa Aparato Locomotor Concytec, Lima.

P g i n a | 218

10. DAHLIN. Tumores seos. Ediciones Toraxy. Barcelona, 1981.


11. DEFILIPPE N., Carlos. Semiologa Quirrgica del Aparato Locomotor. Edit. Omega.
Buenos Aires, 1963.
12. DE LA FUENTE, A. Tumores y procesos tumorales seos. Tesis Doctoral. Lima. 1970.
13. DE LA FUENTE y col. Curso de Traumatologa. Facultad de Medicina, Lima. 1979.
14. DIMEGLIO, B. Ortopedia Peditrica Cotidiana. Edit. Masson S. A. 1991.
15. DU VRIES, Henry. Surgery of the foot. En: The C.V. Mosby Company, 1965.
16. EPSTEIN. Afecciones de la columna vertebral y de la mdula espinal. Editorial JIMS.
Barcelona, 1981.
17. FEVRE, Marcel. Ciruga Infantil y Ortopedia. Editorial El Ateneo. Buenos Aires 1968.
18. KAPANDJI. Cuadernos de Fisiologa Articular. Edit.Toray-Masson, Barcelona, 1977
19. LICHTENSTEIN. Bone Tumors. En: The C. V. Mosby Company. Saint Louis, 1977
20. MANN, Roger. Ciruga del pie. Ed. Mdica-Panamericana. Buenos Aires, 1987.
21. MC RAE, Ronald. Tratamiento prctico de fracturas. Intera-mericana MC Graw HILL.
Madrid, 1990.
22. MIROSLAW, V. Amputaciones y prtesis. Editorial JIMS, Espaa, 1985.
23. MULLER, M.E. Manual of Internal Fixation. Springer Veriag. Alemania, 1991.
24. PIULACHS, P. Lecciones de Patologa Quirrgica.Tomo II, Vergara Editorial Barcelona,
1959.
25. RAMOS VERTIZ. Elementos de Ortopedia y Traumatologa. Editorial E.C.T.A, Buenos
Aires, 1975.
26. RIEUNAV, G. Manual de Traumatologa. Toray-Masson S. A. Espaa, 1974.
27. RING P., A. Non cement total hip prothesis. Symposium on Biomechanics.The Royal
Society of Medicine, 1966.
28. SCHAJOWICZ. Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articulaciones. Edit.
Mdica Panamericana. Buenos Aires, 1982.
29. SCHATZKER, Joseph. Tratamiento
Panamericana. Buenos Aires, 1988.

quirrgico

de

las

fracturas.

Edit.

Mdica

30. SILVERMAN, Fernando. Ortopedia y Traumatologa. Ateneo, 1995.


31. TACHDJIAN MHRAN, O. Ortopedia Peditrica. Interame-ricana. Mxico, 1976.
32. TESTUD-LATARJET. Anatoma Humana. Salvat Editores. Barcelona, 1954.
33. VILADOT PERICE, L. Diez lecciones sobre patologa del pie. Edit. Toray S. A. Barcelona,
1979.
34. VOLLMAR. Ao VI Amputaciones en las alteraciones vasculares. Ed.Cientfico- Mdica.
Barcelona, 1971.
35. WATSON JONES. Fracturas y heridas articulares. 3 Edicin. Salvat Editores. Barcelona,
1981.

P g i n a | 219

36. WOOD W. LOVELL. Ortopedia Peditrica. Edit. Mdica Panamericana. Buenos Aires,
1988.

INDICE

1- SEMIOLOGIA
HOMBRO
2- SEMIOLOGIA
MANO

DEL APARATO LOCOMOTOR


1
BRAZO
ANTEBRAZO, MUECA Y
9

P g i n a | 220

3- SEMIOLOGIA CADERA, MUSLO Y RODILLA


4- SEMIOLOGIA PIERNA, TOBILLO Y PIE
5- SEMIOLOGIA COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
24
6- GENERALIDADES

15
19

33

7- LESIONES TRAUMATICAS
8- COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
9- TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
53
10- TRAUMATISMOS DE HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR
60
11- TRAUMATISMOS DE CODO
70
12- TRAUMATISMOS DE CADERA Y MUSLO
13- TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE LAS RODILLAS
81
14- TRAUMATISMOS DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE
89
15- EMERGENCIAS TRAUMATICAS

39
47

73

99

16- CIRUGIA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR


107
17- INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES
113
18- TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
118
19- ENFERMEDADES CONGENITAS E IDIOPATICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
123
20- TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS
128
21- TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS
144
22- ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES
152
23- HOMBRO DOLOROSO
24- SINDROMES DOLOROSOS DEL CODO, ANTEBRAZO Y MANO
159
25- ENFERMEDADES IDIOPATICAS DEL APARATO LOCOMOTOR
163
26- LUXACION CONGENITA DE CADERA
27- PIE BOTT
28- SECUELAS DE POLIOMELITIS Y PARALISIS CEREBRAL
185
BIBLIOGRAFIA

155

173
177

189