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Capitulo14 Colon Irritable
Capitulo14 Colon Irritable
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DEFINICIN
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El sndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo que se caracteriza clnicamente por la asociacin de dolor/molestia abdominal y alteraciones en el hbito
deposicional. En la actualidad se cree causado por anomalas de la funcin digestiva, especialmente de la motilidad y de la sensibilidad, pero cada vez son ms los datos que apoyan
la existencia de fenmenos microinflamatorios. En la mayora de los casos no existe un
motivo conocido que origine el SII aunque puede estar relacionado con antecedentes estresantes, como el maltrato, o con haber padecido una gastroenteritis aguda. Tambin existen
datos que apoyan la influencia tanto de factores genticos como ambientales o familiares.
Las manifestaciones clnicas del SII son muy variadas, pudiendo producirse diversas
asociaciones de las distintas molestias. Adems, es habitual que los pacientes aquejen
tambin sntomas propios de otros trastornos funcionales, tanto digestivos como extradigestivos: dispepsia funcional, fibromialgia, sndrome de fatiga crnica, cistitis intersticial,
cefalea tensional, etc.
Siguiendo las recomendaciones de Roma III, el SII se divide en varios subtipos de
acuerdo con la consistencia de las deposiciones evaluada segn la escala de Bristol
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
Completamente
lquidas
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III. Intestino
100
Estreimiento
(Bristol 1 o 2)
75
50
SII-E
SII-M
SII-I
SII-D
25
156
25
50
75
100
Diarrea
(Bristol 6 o 7)
Figura 14-2. Subtipos de sndrome de intestino irritable (SII) de acuerdo con la escala de Bristol.
(fig. 14-1). As, si ms del 25% de las deposiciones corresponden a los tipos 1 o 2 se
considera que el paciente padece SII con estreimiento; si ms del 25% de las deposiciones son del tipo 6 o 7 se considera que el paciente tiene SII con diarrea; si hay ms
del 25% de ambas (tanto 1 o 2 como 6 o 7) se establece el diagnstico de SII con hbito
deposicional mixto, y si hay menos del 25% de ambas se habla de hbito deposicional no
clasificable. El trmino alternante se reserva para los cambios a lo largo de perodos
prolongados (fig. 14-2). La estabilidad en el tiempo de los distintos subtipos es un tema
de debate, pero el hecho fundamental es que la transicin de estreimiento a diarrea, o
viceversa, es infrecuente, mientras que ambos subtipos pueden terminar o provenir del
tipo mixto (o del alternante).
DIAGNSTICO
El diagnstico del SII es clnico, ya que no existen alteraciones orgnicas ni hay ninguna
prueba que pueda establecer su presencia de forma taxativa. Las exploraciones complementarias sirven para descartar otras enfermedades, y su eleccin depender de cul sea
la sospecha diagnstica y de los factores de riesgo del paciente.
Criterios diagnsticos
A lo largo del tiempo se han definido y utilizado diversos criterios con la intencin de
establecer un diagnstico positivo del SII (criterios de Manning, Roma I, Roma II). Los
criterios actualmente vigentes son los publicados en 2006 (Roma III); es decir, presencia
de dolor o molestia abdominal recurrente durante al menos 3 das por mes en los ltimos
3 meses, asociado a 2 o ms de los siguientes: a) mejora con la defecacin; b) comienzo
asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones, y c) comienzo asociado con
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Dolor/molestia
abdominal recurrente
+ 2 o ms
A
Mejora con la
defecacin
B
Asociado a cambios en
frecuencia de deposiciones
C
Asociado a cambios en
forma de las deposiciones
Figura 14-3. Subtipos de sndrome de intestino irritable (SII) de acuerdo con la escala de Bristol.
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un cambio en la consistencia de las deposiciones. Adems, las molestias deben estar presentes durante los ltimos 3 meses y haber comenzado un mnimo de 6 meses antes del
diagnstico (fig. 14-3).
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III. Intestino
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Tratamiento farmacolgico
Fibra
Diversos estudios han evaluado los efectos de los diferentes tipos de fibra (solubles e
insolubles) en la mejora global y sintomtica de los pacientes con SII; en general, mejora la
sintomatologa, a excepcin del dolor abdominal. El efecto beneficioso slo es evidente con
la fibra soluble (ispgula, psilio) y no con la insoluble (salvado de trigo y fibra de maz).
Laxantes
A pesar de que los laxantes estimulantes han demostrado su eficacia en el tratamiento
del estreimiento, no se dispone de ensayos clnicos aleatorizados que evalen su eficacia
en el SII (con estreimiento). En un ensayo clnico realizado en adolescentes con SII, el
polietilenglicol mejor el estreimiento pero no el dolor abdominal.
Antidiarreicos
Loperamida es un tratamiento efectivo para la diarrea, pero sin diferencias respecto a
placebo en la sintomatologa global del SII o en el dolor abdominal. No debe usarse en
pacientes con SII y estreimiento, y emplearse con precaucin en pacientes con SII que
tienen un hbito deposicional mixto o alternante.
En ocasiones se utilizan de manera emprica las resinas de intercambio aninico (colestiramina, colestipol) o codena para tratar la diarrea del SII, pero no existen evidencias
cientficas de su utilidad.
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Medidas higinico-dietticas
Tranquilizar e informar
S
Control
Mejora?
No
Estreimiento
sntoma
principal?
No
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Dolor/malestar abdominal
sntoma principal
Tratamiento con fibra
Espasmoltico no anticolinrgico
Mejora?
S
No
No
Estreimiento?
No
No
Tratamiento
con fibra
Aadir
antidepresivo (A)
Mejora?
Mejora?
No
No
Dolor/malestar
abdominal?
Cambiar fibra
por laxantes
osmolticos
Espasmoltico
no anticolinrgico
Mejora?
Mejora?
Aadir
antidepresivo (A)
Estudio diagnstico
estreimiento
Normal?
No
No
Control
Cambiar fibra
por laxantes
osmolticos
Mejora?
No
Tratamiento
especfico
S
S
Mejora?
No
Descartar organicidad
Control
No
Mejora?
Ir a
fig. 14-6
Control
Figura 14-4. Algoritmo teraputico del sndrome de intestino irritable (SII) con estreimiento.
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III. Intestino
Medidas higinico-dietticas
Tranquilizar e informar
S
Control
Mejora?
No
Diarrea
sntoma
principal?
No
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Dolor/malestar abdominal
sntoma principal
Loperamida
Espasmoltico anticolinrgico
No
No
Mejora?
Diarrea?
Loperamida
Aadir
antidepresivo (A)
Mejora?
Mejora?
No
Mejora?
No
Control
Espasmoltico
anticolinrgico
Mejora?
Mejora?
No
No
Aadir
antidepresivo (A)
Control
Descartar organicidad
Dolor/malestar
abdominal?
Cambiar loperamida
por resincolestiramina
No
Cambiar
loperamida por
resincolestiramina
No
No
Mejora?
No
Mejora?
Ir a
fig. 14-6
Figura 14-5. Algoritmo teraputico del sndrome de intestino irritable (SII) con diarrea.
Control
Predominio de
estreimiento
Predominio
de diarrea
Hemograma completo
Ionograma
VSG o PCR
Hemograma completo
Ionograma
VSG o PCR
Anticuerpos antitransglutaminasa
Parsitos en heces
161
Normal?
No
Tratamiento especfico
S
Colonoscopia
Normal?
No
Tratamiento especfico
S
Trnsito de
intestino delgado
Normal?
No
Tratamiento especfico
S
Paciente con SII sin
evidencia de organicidad
Mejora?
No
S
Control evolutivo
Figura 14-6. Algoritmo para excluir organicidad durante el tratamiento de pacientes con sntomas compatibles con sndrome de intestino irritable (SII).
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III. Intestino
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Nombre comercial
Dosis
Bromuro de otilonio
Bromuro de pinaverio
Bromuro de cimetropio
Mebeverina
Trimebutina
Bromuro de butilescopolamina
Spasmoctyl
Eldicet
No disponible
Duspatalin
Polibutin
Buscapina
40 mg/8 h
50 mg/8 h
135 mg/8 h
100 mg/8 h
10 mg/8 h
Espasmolticos
Una revisin sistemtica analiz la eficacia de 6 frmacos (bromuro de cimetropio, bromuro
de butilescopolamina, mebeverina, bromuro de otilonio, bromuro de pinaverio y trimebutina)
y demostr una mejora global del 38% en el grupo placebo y del 56% en el grupo tratado
con espasmolticos (OR: 2,13; IC95%: 1,77-2,58). El porcentaje de pacientes con mejora
del dolor fue del 41% en el grupo placebo y del 53% en el grupo de tratamiento y no hubo
diferencias significativas en relacin con los efectos adversos. No obstante, a dosis altas,
los espasmolticos con ms accin anticolinrgica pueden provocar alteraciones visuales,
retencin urinaria, estreimiento y/o sequedad de boca. Los nombres comerciales de los
frmacos ms utilizados y las dosis recomendadas se muestran en la tabla 14-1.
Antidepresivos
Antidepresivos tricclicos
Se han utilizado por su efecto antinociceptivo ms que por su accin antidepresiva. Se
utilizan a dosis menores que para el tratamiento de la depresin, por lo que disminuyen sus
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Mecanismo de accin
Dosis
Amitriptilina
Desipramina
Paroxetina
Citalopram
Venlafaxina
ADT
ADT
IRS
IRS
IRS-NE
SII-D
SII-D
SII-E
SII-E
SII-E o D
10-25 mg/d
50-150 mg/d
10-30 mg/d
10-30 mg/d
37,5-75 mg/d
ADT: antidepresivo tricclico; IRS: inhibidor de la recaptacin de serotonina; IRS-NE: inhibidor de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina; SII-D: sndrome del intestino irritable con diarrea; SII-E: sndrome del intestino irritable
con estreimiento.
163
efectos secundarios. Una revisin sistemtica concluy que los antidepresivos tricclicos
(amitriptilina, clomipramina, desipramina, doxepina, mianserina, trimipramina) son superiores al placebo en el tratamiento del SII (nmero de pacientes que es necesario tratar [NNT]:
4; IC95%: 3-6). Estn indicados especialmente en SII con diarrea.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Fluoxetina no parece mejorar la hipersensibilidad visceral a la distensin rectal, ni el dolor
abdominal en pacientes con SII. Con paroxetina el bienestar general mejor en un 63% de
los pacientes frente a un 26% en los tratados con placebo. Una revisin sistemtica que
inclua 5 ensayos clnicos concluy que este tipo de frmacos son superiores al placebo
(NNT: 3,5). Indicados especialmente en SII con estreimiento.
Los tipos, indicaciones y dosis de antidepresivos se muestran en la tabla 14-2.
Antibiticos
Basado en la existencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en un cierto nmero de pacientes con SII, se ha ensayado su tratamiento con diversos antibiticos:
neomicina, metronidazol, claritromicina, rifaximina. Los datos ms concluyentes se han
obtenido con rifaximina, un antibitico con mnima absorcin (inferior al 1%) y un buen perfil
de eficacia/seguridad. Se ha comprobado que mejora los sntomas globales y la hinchazn
abdominal, especialmente en pacientes con SII y diarrea. La dosis es de 1.200-1.600 mg/
da durante 10-14 das, y el beneficio clnico parece persistir hasta 3 meses.
Prebiticos
Los datos sobre la utilidad de los prebiticos en el SII son controvertidos. Est claro que
no todos los probiticos son eficaces ni en todos los casos. Parecen aliviar la hinchazn
abdominal y mejorar la sintomatologa global. Son necesarios ms estudios, bien diseados y con un nmero suficiente de pacientes, que confirmen su papel en el SII.
Tratamiento psicolgico
Se han evaluado diversas intervenciones psicolgicas en los sntomas somticos del SII,
tales como la terapia cognitiva-conductual, la conductual y la psicodinmica breve, demos-
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III. Intestino
Frmacos en desarrollo
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Otros tratamientos
Uno de los tratamientos ms extendidos para el SII es el aceite de menta, fabricado
a partir de extractos de esta planta medicinal (Mentha x piperita L.). Los estudios a este
respecto son de baja calidad metodolgica; no obstante, un estudio metanaltico mostr
una mejora global al compararlo con placebo. Entre los posibles efectos adversos (11-36%
de los pacientes) se encuentran pirosis, quemazn perianal, visin borrosa, nuseas y
vmitos.
Las hierbas medicinales chinas tambin se han utilizado en el tratamiento del SII. Hay
algn ensayo clnico y un metanlisis que sugieren su eficacia pero la multitud de componentes de las hierbas, la heterogeneidad de los estudios y su modesta calidad metodolgica dificultan la interpretacin de los resultados.
No se ha demostrado la utilidad de la acupuntura, mientras que el yoga parece mejorar la
sintomatologa autonmica, pero la respuesta sintomtica en pacientes con SII y diarrea es
semejante a la obtenida con loperamida.
Recomendaciones teraputicas
EC
GR
1c
2b
2b
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2b
2a
1a
1a
3a
1b
165
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Brandt LJ, Bjorkman D, Fennerty MB, et al. Systematic review on the management of irritable bowel
syndrome in North America. Am J Gastroenterol. 2002;97:S7-26.
Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, et al. An Evidence-Based Systematic Review on the Management
of Irritable Bowel Syndrome American College of Gastroenterology Task Force on IBS. Am J
Gastroenterology. 2009;104:S1-S35.
Drossman DA, Toner BB, Whitehead WE, et al. Cognitive-behavioral therapy versus education and
desipram versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology.
2003;125:19-31.
Ford A, Talley N, Schoenfeld P, et al. Efficacy of psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2008;103 (suppl 1): S477 (1219).
Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, Quigley EA, Moayyedi P. Efficacy of antidepressants and psychological
theapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut. 2009;58:367-78.
Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre el sndrome del intestino irritable. Gua de Prctica
Clnica. Sndrome del Intestino Irritable. Manejo del paciente con sndrome del intestino irritable.
Barcelona: Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia
y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2005.
Lesbros-Pantoflickova D, Michetti P, Fried M, et al. Meta-analysis: The treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1253-69.
Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders.
Gastroenterology. 2006;130:1480-91.
Moayyedi P, Ford AC ,Talley NJ, et al. The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut. 2010;59:325-32.
Pimentel M, Park S, Mirocha J. Effect of a nonabsorbed oral antibiotic (rifaximin) on the symptoms of
the irritable bowel syndrome: a randomized trial. Ann Intern Med. 2006;145:557-63.
Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of
irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:355-61.
Qartero AO, Meineche-Schmidt V, Muris J, et al. Bulking agents, antispasmodic and antidepressant
medication for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005 (2):
CD003460.
Tack J, Fried M, Houghton LA, et al. Systematic review: the efficacy of treatments for irritable bowel
syndrome: a European perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:183-205 .
Webb AN, Kukuruzovic RH, Catto-Smith AG, et al. Hypnotherapy for treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4) CD005110.
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III. Intestino
PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
Se necesitan criterios clnicos ms sensibles y especficos para establecer el diagnstico de sndrome del intestino irritable.
La respuesta teraputica en el sndrome del intestino irritable dista de ser perfecta y
se precisan nuevos tratamientos, eficaces y seguros.
Es necesario realizar ms estudios para conocer la verdadera utilidad de los antibiticos, los probiticos y las terapias psicolgicas en el sndrome del intestino irritable.
En la actualidad se estn investigando diversos frmacos, unos de accin perifrica y
otros con accin tanto perifrica como central; su eficacia est por demostrar.
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