Evaluacin del

paciente con
alteracin del
estado de
conciencia

Mendoza Barragn Jonathan R2 MI - Molina

Monserrat R2 MI
Neurologa
Profesor: Dr. Vctor Garca Barrera

Definiciones

Conciencia

Estado de pleno conocimiento de uno

mismo y su relacin con el medio
ambiente.

2 componentes:

Sueo

Estado
fisiolgico,
recurrente,
no
patolgico de una forma de reduccin de
la conciencia, en el que la respuesta
cerebral responsable del estado cognitivo
se encuentra reducida de forma global,
de forma que no responde a estmulos
ambientales.

Confusin

Estado en el que no existe una adecuada

respuesta al medio ambiente secundario
a un dficit focal cognitivo

Enturbiamiento de la
conciencia

Estado de reduccin mnima del estado

de alerta y del conocimiento.

Puede
incluir
hiperexcitabilidad,
irritabilidad, somnolencia

Generalmente desorientado en tiempo y

en algunas ocasiones en espacio

Delirium

Estado con alteracin de la percepcin de

los estmulos sensoriales, acompaadas
frecuentemente de alucinaciones vividas.

Desorientados primero en tiempo

espacio persona

Somnolencia

Respuesta del paciente ante estmulo

verbal o ligero agitacin

Obnubilacin o Letargia

Se encuentra con disminucin del estado

de alerta de leve a moderado
acompaado de disminucin en el inters
por el medio ambiente, despertando ante
estmulos leves

Respuesta verbal a un estmulo mecnico

ms intenso

Estupor

Paciente con depresin completa de la

vigilia, en el cual el paciente puede ser
despertado ante estmulos intensos,
generalmente dolorosos.

Incluso al ser despertado el nivel cognitivo

se encuentra alterado.

Caracterstica: respuesta a estmulo

doloroso con retirada al dolor

Coma

Depresin completa de la vigila de la cual

el paciente no puede ser despertado con
ningn estmulo.

Coma vigil (estado

vegetativo)

El paciente mantiene la vigilia pero hay

un trastorno severo del conocimiento.

Suele presentarse en enfermos que

sobreviven a un dao enceflico severo
por lesiones corticales y/o de la
sustancia blanca subcortical.

Estado vegetativo persistente: cuando el

como vigila se prolonga por > 1 mes.

Coma vigil (estado

vegetativo)
Caractersticas
Preservacin de la vigilia con ausencia
de conocimiento
Preservacin del ciclo sueo-vigilia
Ausencia de expresin o compresin del
lenguaje, mantiene vocalizaciones o
quejidos
Ojos pueden estar abiertos o cerrados
Ausencia de respuesta a estmulos
externos auditivos, visuales, tctiles o
nociceptivos.

Sndrome de
Enclaustramiento

Ausencia de prdida de la conciencia siendo

incapaz de responder ante estmulos externos

Difcil diferenciar del estado de coma

Causa:
infartos
bulboprotuberanciales
ventrales, que causan dipleja facial, parlisis
de los nervios craneales inferiores y
cuadriparesia, de manera que es imposible la
ejecucin de movimiento alguno, salvo los
oculares de forma vertical, as como apertura
ocular.

Evaluacin

Evaluacin: ABC

Nivel de conciencia
1.

Estmulo verbal

2.

Agitacin motora

3.

Estmulo doloroso

Respuesta pupilar

Una de las mas fciles y bsicas pruebas en la

evaluaciones del estado neurolgico

Controlado por un complejo balance de vias simpaticas y

parasimpaticas

La anatomia de estas vias esta estrechamente

relacionada con los componentes del SARA

Por lo tanto las anormalidades en la respuesta pupilar

son de gran ayuda localizadora en el diagnostico del coma
y estupor y el reflejo pupilar a la luz es el signo fsico
mas importante al diferenciar coma de causa metablica
de aquella estructural

Evaluacin de:
Forma
Tamao
Simetria

El reflejo pupilar es resistente a disfuncin metablica

El musculo dilatador de la pupila esta inervado por

clulas del ganglio simptico del ganglio cervical superior

El musculo constrictor de la pupila, esta inervado por

neuronas parasimpaticas
que se encuentran en el
ganglio ciliar, siendo las neuronas preganglionares
localizadas en el ncleo de Edinger-Westphal

Tamao de la pupila y la
reactividad

Estn mediadas a travs de variaciones en el

equilibrio entre la dilatacin y constriccin
Daos Isolateral o supresin de la corteza cerebral
No cambiarn sus reflejos.

Si el diencfalo est gravemente daado

Las pupilas se contraen debido a la supresin de los

orgenes hipotalmicos del sistema pupilo dilator
simptico. Sin embargo, todava va a reaccionar a la luz.

Tamao de la pupila y la
reactividad
Diencfalo y el mesencfalo rostral comienza
a participar,
La regin de los ncleos pretectales puede verse
comprometida,
Causando una atona de la reactividad pupilar
cuando la pupila puede todava ser pequea.

Tamao de la pupila y la
reactividad
Daos en el mesencfalo

a menudo pueden daar el complejo oculomotor o III

par.
Esto har que los pupilas sean ampliamente dilatadas
(7-9 mm),
ya que de mantenerse el tono simptico dilatador y no
reaccionan a la luz.

El dao a los niveles ms caudal del cerebro

medio que podra daar las fibras simpticas,

as, dando como resultado un alumno que es la posicin

media de tamao (4-7 mm, que vara de individuo a
individuo) y no reactivo a la luz.

Tamao de la pupila y la
reactividad
Del tronco enceflico hacia abajo a travs de la
pons-mdula:
pupila posicin media y fija.

Si la protuberancia o la mdula est implicada

selectivamente (con preservacin de la funcin
del cerebro medio)

Sern pequeas y reactiva porque slo las vas

simpticas descendentes estn daados.
ocurre con la sobredosis de narcticos, (puntiformes,
0,5 mm o menos) y por lo tanto no reactivo a la luz.

Tamao de la pupila y la
reactividad
La supresin de la funcin del tronco
cerebral (Por drogas, toxinas o trastornos
metablicos) puede suprimir el reflejo
pupilar a la luz.

Movimientos oculares
Reflejo corneal
Mediado por la va aferente por la 1ra rama del
trigmino y eferente por el facial.
En condiciones normales al estimular la cornea
suavemente se produce un parpadeo bilateral.
Su alteracin implica disfuncin del tronco a
nivel protuberancia

Movimientos oculares
Reflejo oculocefalico
En el paciente inconsciente el reflejo NORMAL:
los ojos se mueven en direccin opuesta a la
rotacin de la cabeza indicando que el tronco
enceflico esta sano.
La respuesta anormal aparece cuando al mover
la cabeza los globos oculares no se mueven o lo
hacen de forma des conjugada.

Movimientos oculares
Reflejos culos vestibulares
Son movimientos oculares reflejos en respuesta a
la irrigacin de la membrana timpnica con
agua fra
La respuesta normal en el paciente consiente
es un nistagmos con desviacin tnica de los ojos
hacia el lado estimulado

Funcin Oculomotorvestibular
Dao

Difuso cortical cerebral.

Desviacin Conjugado horizontal de los ojos

durante la prueba calrica

Indica conservacin de la actividad refleja tallo

cerebral (y, por extensin, el sistema de activacin
reticular intacta) con prdida de la entrada
cortical.

Funcin Oculomotorvestibular
Daos

en el mesencfalo:

produce prdida de la respuesta del msculo

recto medial
con la funcin del msculo recto lateral
intacta.
El reflejo corneal se conservar ya que este
est mediada a nivel pontino.

Funcin Oculomotorvestibular
Con

daos tallo cerebral a travs de la

protuberancia inferior:
hay prdida de toda la respuesta a la
estimulacin calrica y oculoceflico
No habr ningn reflejo corneal

Escalas de evaluacin

Grados
13 Leve
9- Moderad
12 o

Respiracin: tipos

Apnea posthiperventilacin

Respiracin de Cheyne Stokes

Hiperventilacin en paciente comatoso

Respiracin Apnesica

Respiracin atxica

Respiracin: Apnea
posthiperventilacin
.

Prueba

Respuesta

Normal

Posterior a 5
respiraciones
profundas

Ligera o ausencia de
apnea (<10seg
Decremento de 10mmHg
de PCO2

Trastorno
metablico en
Prosencfalo:
Disfuncin
hemisfrica
bilateral

Posterior a 5
respiraciones
profundas

Apnea de 12-30 seg

Respiracin: CheyneStokes

Fisiopatologa: quimiorreceptores medulares detectan

una adecuada PCO2 y PO2 disminuyen la frecuencia
y la profundidad de los receptores causando un
aumento gradual de los mismos y consecuentemente
aumento de la FR y profundidad de la respiracin

Respuesta normal: pocos segundos

Anormal: retraso en la retroalimentacin negativa

entre el alveolo y el quimiorreceptor cerebral

Causas: dao al prosencfalo bilateral (disfuncin

talmica), secundario a causas metablicas como
uremia, falla heptica, o daos estructural bilateral
(masas, infartos), ICC

Respiracin: CheyneStokes

Respiracin con caracterstica de crescendo

en su fase de hiperpnea alcanzando un
pico y posterior decrescendo seguido de un
periodo de apnea 10-20 seg

Respiracin:
Hiperventilacin
secundario
a dao cerebral
Caracterstica: hiperventilacin
sostenida secundario a lesin en
mesencfalo y puente

Causas: coma heptico, sepsis,

Meningitis, HSA, gliomas, linfomas,

Respiracin: Apnesica

Caracterstica: apnea prolongada de 2-3 seg en

la fase inspiratoria .

Localizacin: puente ncleo respiratorio

Causas: infartos pontinos secundario a

oclusin de la arteria basilar, herniacin
transtentorial

Respiracin: Atxica (Biot)

Caractersticas:
respiracin
irregular,
jadeante,
de
amplitud
variable,
intercalada por periodos de apnea.

Localizacin:
lesin
en
el
ncleo
respiratorios principalmente a nivel del
pre- Btzinger en la mdula superior
ventrolateral

Respiracin: Atxica (Biot)

Causas:
hemorragias
cerebelares
y
pontinas, trauma, y tumores de fosa
posterior, infarto medular paramedial

Respuesta
motora:

Respuesta motora: Tono

Muscular
Evaluacin:
1.Tomar

la mano del paciente y

gentilmente
sacudirla
y
levantarla
mientras
de
forma
intermitente
movindola hacia adelante y atrs.
2.Tono

del cuello: tomar la cabeza con las 2

manos y moverla hacia adelante y atrs
3.MP:

tomarlo de la rodilla y realizar

flexin y extensin.

Respuesta motora: Tono

Muscular
Respuesta
Respuesta
normal
Rigidez
espstica

Rigidez
paratnica
(gegenhalten):

Tono

Resistencia leve constante

Incrementa con movimientos rpidos
navaja de muelle (movimiento es
detenido por la resistencia hasta que esta
se colapsa y el movimiento continua)
Resistencia irregular a movimientos
pasivos que incrementan en intensidad
conforme el movimiento aumenta en
velocidad
(como si el paciente
estuviera en resistiera al movimiento). Ej.
Demencia, deshinibicin frontal
Paciente evoluciona a estupor

Deterioro
Rostrocaudal

DETERIORO
ROSTROCAUDAL
HERNIACIN:
Luxacin

de una porcin del hemisferio

cerebral o cerebeloso de su posicin
normal hacia un compartimento adyacente.
TRANSFALCIANAS ( a travs de la Hoz).
TRASTENTORIALES ( por apertura tentorial).

DETERIORO
ROSTROCAUDAL
(1)Subfalciana.
(2)Transtentorial
central .
(3)Uncal.
(4)Amigdalina

Herniacin subfalciana
(cngulo).

HERNIA SUBFALCIANA
(CINGULO).

Clnica inespecfica.

SNDROME FRONTAL
(isquemia).

HERNIA SUBFALCIANA
( CINGULO).

HERNIACION
TRANSTENTORIAL CENTRAL

HERNIACION
TRANSTENTORIAL
CENTRAL
DIENCEFALO

Se compone de varias partes:

tlamo,

hipotlamo,

subtlamo y

epitlamo

Herniacin transtentorial

HERNIA
TRANSTENTORIAL
CENTRAL

HERNIA
TRANSTENTORIAL
CENTRAL
ETAPA DIENCEFALICA.
ETAPAS:

ETAPA MESENCFALOPUENTE SUPERIOR.

ETAPA PONTINA
INFERIOR- BULBAR
SUPERIOR.

ETAPA BULBAR.

CROPu
M

Conciencia
Respiracin
Movimientos

Oculares

Pupilas
Actividad

Motora.

NIVEL DE
CONCIEN
CIA

SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR ASCENDENTE.

Nace en la medula espinal y llega hasta la corteza.

DESPERTAR (Puente, mesencfalo, tlamo, corteza).

Nace en la protuberancia en la sustancia gris
periacueductal.
Relacionado con el acueducto de Silvio y 4to ventrculo.
Asciende rostral al acueducto de Silvio y deja el
mesencfalo=bifurcan.
Llega a ambos talamos y asciende a la corteza cerebral.
Puente, mesencefalo, 2 tlamos, ambas cortezas.

MOVIMIE
NTOS
OCULARE
S

OCULOVESTIBULARES:
Horizontal:

Desplazamiento del globo ocular aliado al

lado contrario del movimiento.

Vertical:

Flexin de la cabeza= giran hacia arriba.

Extensin de la cabeza = giran hacia abajo.

VESTIBULOCALORICOS:
Agua fra:.

Atrae el movimiento ocular

Agua caliente:

Desplaza el ojo al lado contrario

Paciente consciente: Hay nistagmo
compensatorio

FASCULO
LONGITUDIN
AL MEDIAL

Movimientos conjugados: FLM

(izquierdo y derecho):

Conectar al 6to nervio en la

protuberancia con el 3er nervio
en el mesencfalo.

Ojo estimulado a la izquierda:

6to NC jalar el 3er NC a la
derecha y desviara la mirada a la
izquierda.
LESIN DE 1 FASCICULO
Desviara un ojo

LESION DE 2 FASCICULOS

Evitara el movimiento de los 2 ojos ante

los movimiento oculovestibulares o
vestibulocaloricos.

Miosis y midriasis = integridad arriba del

mesencfalo.

Miosis= mesencfalo

Diencefalo= pequeas y reactivas

Dilatacin de 1 pupila= uncal

Punta de alfiler= puente

Dilatadas y arreflecticas= porcin baja del

puente.

PUPILAS

MOTORA

Lesin hemisferio unilateral o

diencefalica = estupor

Lesin corteza o diencefalo

bilateral o mesencefalo= Ncleo
rojo = flexin (decorticacin).

Lesin unin puente-bulbo= ncleo

vestibular= extensin
(descerebracin).

ETAPA DIENCEFALICA
Alteraciones de la conducta.

Respiracin de CheyneStokes = Disfuncin

hipotalmica bilateral.

Miosis + anhidrosis = lesin

unilateral del hipotlamo

Dificultad para concentrarse.

Agitacin

Somnolencia.

ETAPA REVERSIBLE.

Ipsilaterales a la lesin.

1-3 mm

ETAPA MESENCEFALICA Y
PUENTE SUPERIOR

ETAPA
MESENCEF
ALOPUENTE
SUPERIOR

Desarrollo de Diabetes Inspida =

traccin del tallo hipofisiario hacia
abajo y de la eminencia media del
hipotlamo.

Hiperventilacin neurgena central =

alcalosis respiratoria.

Fluctuaciones de la temperatura:
Hipertermia
Hipotermia.

Hiperpnea rpida y prolongada.

Dilatacin = fase terminal = anoxia generalizada= liberacin de Adrenali

Rigidez por decorticacin rgidez extensora bilateral.

ETAPA PONTINA INFERIORBULBAR SUPERIOR

Respiracin apnusica.
Respiracin en racimos
Biot.

ETAPA BULBAR

ETAPA BULBAR
RESPIRACION
APNEUSICA

PUPILAS DILATADAS SIN RESPUESTA

SIN RESPUESTA A NINGUN

ESTIMULO

SIN RESPUESTA A ESTIMUL

Herniacin uncal

HERNIACION UNCAL
Deterioro

inconstante de la conciencia

Signo de amenaza.

Pupilas

de Hutchinson.

Fenmeno

de Kernohan = Hernia
paradjica.

Herniacin uncal

Signos de herniacin uncal temprana

Signos de herniacin uncal ( tardo)

HERNIA AMIGDALINA
DESCENDENTE

HERNIA AMIGDALINA

Es infrecuente pero mortal.

No presenta clnica premonitoria.

Disfuncin de los centros respiratorios y cardiaca.

4. HERNIA AMIGDALINA

HERNIA AMIGDALINA
ASCENDENTE

HERNIA AMIGDALINA
ASCENDENTE
Alteraciones

de la conciencia.

Alteraciones

de la oculomotilidad.

Paresia

de mirada ascendente
(espontneamente mira hacia abajo).

Paresia

de mirada descendente
(espontneamente mira hacia arriba).

Rigidez

de descerebracin y decorticacin.