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UNIDAD EDUCATIVA "REPUBLICA DE CANAD"

POR EL MES:__________________________________

APELLIDOS Y NOMBRES :
ZONA: 1

DISTRITO: DIRECCIN DISTRITAL 21D02- LAGO AGRIO- EDUCACIN

C.C:

CARGO : DOCENTE DE LA UERC

CODIGO AMIE: 21H00105

TELF CELULAR:
TELF CONVENCIONAL:

INSTITUCIONES VISITADAS
FECHA

NOVEDADES

HORA DE PERMANENCIA

INSTITUCIN

INGRESO

Firma:
Docente/Administrativo/A. De Servicios

FUNCIONARIO

ACTIVIDAD QUE REALIZA

SALIDA

Aprobado por:
Director/Rector

FIRMA Y SELLO DE LA INSTITUCIN


O ENCARGADO

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