Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peradangan

dan edema pada otak dan selaput otak.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan materi asing dalam
jalan napas
3. Nyeri (kepala) berhubungan dengan agens cedera biologis(proses inflamasi)
4. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
5. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan faktor
biologis
6. Risiko tinggi injuri yang berhubungan dengan adanya kejang berulang, fiksasi
kurang optimal.
NIC DAN NOC
NO Diagnosa
Keperawatan
1 ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak yang
berhubungan
dengan
peradangan dan
edema pada otak
dan selaput otak.

NOC
Tujuan:

NIC

Setelah diberikan tindakan

peningkatan perfusi serebral

Definisi : peningkatan keadekuatan perfusi

keperawatan selama 3X24 jam

dan pembatasan dari komplikasi untuk pasien

intervensi perfusi jaringan otak

yang mengalami atau beresiko untuk terjadi

meningkat.

ketidakadekuatan perfusi serebral.

Aktivitas Keperawatan
1. Anjurkan klien berbaring minimal 4-6

kriteria hasil:
1. Tingkat kesadaran

jam setelah lumbal pungsi.

meningkat menjadi sadar(5) 2. Monitor tanda-tanda peningkatan tekanan
2. disorientasi negative(4)
intracranial selama perjalanan penyakit
3. konsentrasi baik(4)
(nadi lambat, TD meningkat, kesadaran
4. perfusi jaringan dan
menurun, nafas ireguler, refleks pupil
oksigenassi baik(4)
5. TTV dalam batas normal,

menurun, kelemahan).
3.
Monitor TTV dan neurologis tiap 5-30
dan syok dapat dihindari (4)
menit. Catat dan laporkan segera
perubahan-perubahan tekanan intracranial ke dokter.
4. Hindari posisi tungkai ditekuk atau
gerakan-gerakan klien, anjurkan untuk
tirah baring.
5. Tinggikan sedikit kepala klien dengan
hati-hati, cegah gerakan yang tiba-tiba
dan tidak perlu dari kepala dan leher,
hindari fleksi leher.

6. Bantu seluruh aktivitas dan gerakangerakan klien. Anjurkan klien untuk

menghembuskan nafas dalam bila miring
dan bergerak ditempat tidur. Cegah posisi
fleksi pada lutut.
7. Sesuaikan dan atur waktu prosedur
perawatan dengan periode reelaxsasi;
hidari rangsangan lingkungan yang tidak
perlu.
8. Beri penjelasan kepada klien tentang
keadaa n lingkungan.
9. Evaluasi selama masa penyembuhan
terhadap gangguan motorik, sensorik dan
intelektual.
10. Kolaborasi pemberian steroid osmotic.
2

Ketidakefektifan

Tujuan:

Pengisapan jalan napas : memindahkan

bersihan jalan

Setelah

napas

selama 3 X 24 jam diharapkan jalan sebuah keteter pengisap ke dalam jalan

berhubungan

nafas kembali efektif.

dengan materi

Kriteria hasil:

dilakukan

keperawatan sekresi jalan napas dengan memasukkan

napas oral atau trakea.

asing dalam jalan 1. secara subjektif sesak nafas (-) (4)

Aktivitas keperawatan

2. frekuensi nafas 16-20x/menit (4)1. Kaji fungsi paru, adanya bunyi nafas

napas

3. tidak menggunakan otot bantu

tambahan, perubahan irama dan kedalaman,

nafasm (4)

penggunaan otot-otot pernafasan, warna,

4. retraksi ICS (-), mengi (-/-) (4)

5. dapat mendemonstrasikan cara
batuk efektif(5)

2.
3.
4.
5.

dan kekentalan sputum.

2. Atur pasisi fowler dan semifowler.
3. Ajarkan cara batuk efektif.
4. Lakukan fisioterapi dada; vibrilasi dada.
5. Penuhi hidrasi cairan via oral seperti
minum air putih dan pertahankan asupan

cairan 2500 ml/hari.

6. 6. Lakukan pengisapan lender dijalan nafas
3

Nyeri

(kepala) Tujuan:

berhubungan
dengan

Setelah

agens selama

dilakukan

keperawatan

3x24 jam keluhan nyeri

Menejemen nyeri
Definisi: meringankan atau mengurangi nyeri
sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat

cedera

berkurang/rasa sakit terkendali.

biologis(proses

Criteria hasil:

inflamasi)

1. klien dapat tidur dengan

tenang(5)
2. wajah rileks(5)
3.dan klien memverbalisasikan
penurunan rasa sakit(5)

diterima oleh pasien.

Aktivitas keperawatan
1. Usahakan membuat lingkungan yang
aman dan tenang.
2. Compress dingin (es) pada kepala.
3. Lakukan penatalaksanaan nyeri dengan
metode distraksi dan relaksasi nafas
dalam.
4. Lakukan latihan gerak aktif atau pasif
sesuai kondisi dengan lembut dan hatihati.
5. Kolaborasi pemberian analgesic.