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    ee Agrandeideia eS A ESTRATEGIA QUE IRA CORRIGIR OS SERVICOS DE SAUDE iti Ih (Fj 7] t a i 132 Harvard Bush pe gk Michaol E. Porter é ‘professor da sishop Lawrence University, na Universidade de Harvard, ‘Thomas H. Lee é 0 médico-chefe da Press Ganey eex-presidente da rede Partners Healthcare. cng nan Wo Ele estdalocado na Harvard Business Schoo. OS PROVEDORES DEVEM LIDERAR O CAMINHO PARA TORNAR O VALOR O OBJETIVO GLOBAL MICHAEL E. PORTER ETHOMASH.LEE ~ nada mais serd como antes na area da sati- de, No mundo intel ro este setor esta se debatendo com 0 au- mento dos custos ea qualidade irregular, apesar do trabalho duro e bem feito dos médicos. Politicos e lideres do setor tentaram intimeras mudangas — ata- caram fraudes, reduziram erros, aplicaram cOdigos de conduta, fazendo dos pacientes melhores “consu- midores”, implementando registros médicos eletré- nicos — mas nenhuma teve muito impacto. £ hora de uma estratégia completamente nova. Set ponto central é agregar valor aos pacientes: ou. seja, alcancar os melhores resultados com o menor custo, £ a mudanga de um sistema de satide orienta- do para a oferta, organizado em torno dos médicos, para um sistema centrado no paciente, organizado em torno das necessidades dos pacientes. Devemos ‘mudar foco em relacaoao volume erentabilidade ae dos servigos prestados — vistas, nternages, proce dimentos e testes — para os resultados alcangados pelos pacientes, E devemos substituir o sistema fag. mentado de hoje, em que cada prestador de servicos local oferece uma gama completa de servicos, por um sistema em que os servicos especiais estejam concentrados em organizagoes de prestagao de ser viigos de satide e nos locais certos para oferecer cul dados de alto valor. Realizar essa transformacio ¢ uma estratégia glo bal, uma “agenda de valor”. Val exigir a reestrutura- G0 do fornecimento da assisténcia a satide da forma como ¢organizada, mensurada eressarcida. Em2006, Michael Porter e Elizabeth Teisberg apresentaram a agenda de valor em seu livro Redifining Health Care. Desde entio, através de nossa pesquisa, do trabalho de milhares de executivos da éreae de pesquisadores académicos em todo o mundo, os instruments para implementara agenda tém sido desenvolvidos eseus desdobramentos rapidamente difundidos pelos pro- vedores de servigose por outras organizacbes. ‘Atransformacio da assisténcia a sade com ba seno valor est bem encaminhada. Algumas organi ‘Outubro 2013 Harvard Business Review 33 |AGRANDE IDEIA A ESTRATEGIA QUE IRA CORRIGIR OS SERVIGOS DE SAUDE Sas”: Se zagbes ainda esto no estagio piloto ou com proje- tos em Areas especificas. Outras, como a Cleveland Clinicea alema Schén Klinik, tem empreendido mu- dangas em larga escala, envolvendo miiltiplos com- ponentes da “agenda de valor”. Os efeitos foram me- Ihorias evidentes nos resultados e na eficiéncia eo aumento da participacio no mercado. Nao existe qualquer ciivida sobre como agregar valor aos servicos de satide. A questdo é: que orga- nizagGes indicardo 0 caminho e com que rapidez os outros poderao acompanhar? Essa transformacao deve vir de dentro. Apenas 0s médicos e prestadores de servigo podem implantar 0 conjunto de etapasiin: terdependentes necessirias para criar valor, porque, em iltima andlise, ele é determinado pela manetra como a medicina é praticada. No entanto, todos os stakeholders no sistema de cuidados de satide tém ‘um papel a exercer. Pacientes, planos de satide, em: pregadores e fornecedores podem acelerar a trans- formagio — trazendo muitas vantagens para todos. Definindo 0 objetivo 0 primeiro passo para resolver qualquer problema é definir 0 objetivo. Os esforgos para reformar a satide tém sido prejudicados pela falta de clareza sobre a ‘meta, ou mesmo pela busca de um objetivo equivo- ado. Objetivos limitados como a melhoria do acesso Aassisténcia, contencao dos custos e aumento dos It ‘cros tém sido uma distorgo. 0 acesso ao atendimen- to deficiente no é objetivo, nem reduzir os custos em detrimento da qualidade. Hoje, o aumento dos lu- cros est desalinhado com os interesses dos pacien- tes, porque os lucros dependem do aumento do vo- ume dos servigos, nao da entrega de bons resultados. Nos servicos de satide, o objetivo fundamen- tal para os provedores, bem como para os demais stakeholders, deve ser criar valor para os pacientes. Criar valor exige melhorar um ou mais resultados sem elevar 08 custos ou reduzir custos sem compro- meter os resultados, ou ambos. O fracasso para criar valor significa apenas sso, fracasso. Eessencial que a diretoria e 0 conselho abracem ameta do valor, porquea agenda de valor exige uma ruptura como pasado, Ao mesmo tempo que as or- ganizagGes de servicos de satide nunca foram con- tramelhorar os resultados, seu foco central tem sido A agenda de valor E ‘A agenda estratégica para mudar para um sistema de assisténcia a saide de valor agregado tem seis componentes. 0 progresso sera maior se os volumes crescentes ea manuten¢ao das margens. Mas as estruturas de pagamento, que permanece- diversos componentes avancarem em conjunto. v \ bs rer ‘34 Harvard Susiness Review Outubro 2073 ram praticamente inalteradas durante décadas, pro- duziram um sistema com qualidade erratica e custos insustentaveis. ‘Agora, tudo isso est mudando. Enfrentando uma grande presstio para conter custos, administradores de planos e seguros esto reduzindo brutalmente 0s reembolsos e definitivamente se afastando das tari- fas por servico e indo na ditecao do reembolso com base em desempenho, Nos EUA, uma porcentagem crescente de pacientes esta sendo coberta pelo Me- dicare e pelo Medicaid, que reembolsam uma fra- ‘cdo em relaco aos niveis dos planos privados. Essas ppressdes esto levando mais hospitais independen- tesa se juntarem aos sistemas de satide e mais mé- dicos a sairem dos consult6rios particulares e se tor- rnarem assalariados dos hospitais (para obter mais in- formagées, vejao quadro “Por que mudar agora?”).A. transi¢ao nao sera répida nem linear, e estamos en- trandoem um longo perfodo durante o qual os prove- dores de servico irdo trabalhar sob varios modelos de pagamento com exposigio varidvel ao risco. 'Nesse ambiente, os provedores precisam de uma estratégia que transcenda a tradicional reducao de ccustose responda aos novos modelos de pagamento. 7 eee) ‘O PROBLEMA Em todo 0 mundo, aassisténcia médica esté lutando contra custos crescentes e qualidade insatisfatéria. Nao ha “solugio magica” para esses problemas. Sem uma verdadeira solugdo, os médicos teréo ren- ‘A ABORDAGEM ‘Se concordarmos que o valor 6 0 objetivo central para os sistemas de saide — me- thorando resultados que so importantes para os pacientes em paralelo ao custo em alcancar esses resultados —, comecare- UM MODELO PARA A MUDANCA ‘A agenda estratégica para mudar para um sistema de assisténcia médica de va- lor agregado 6 composta por seis compo- nentes interdependentes: organizacao em tormo das condigBes de satide dos pacien- dimentos mais baixos, os pacientes paga- mos progredi. so mais e os servicos serdo restritos. Se 0s provedores puderem melhorar os resulta- dos dos pacientes, poderao manter ou aumentar sua participaco no mercado. Se puderem melhorar a eficiéncia em promover um atendimento excelente, terdo mais forga na hora da contratacao. Os prove- dores que agregarem valor serao os mais competiti- os. As organizagées que ndo conseguirem criar va Jor, ndo importa quao prestigiadas e poderosas pare- ‘cem ser hoje, estardo susceptiveis a uma crescente pressio. Da mesma forma, os seguros-satide, lentos para abracar e apoiar a agenda de valor — por exem- plo, por nao favorecerem os provedores de excelén- cia —, perderdo associados para aqueles que o fazer. Acstratégia para a transformacdo de valor Amudanca para um sistema de asisténcia médica de valor agregado possui seis componentes. Elessa0 interdependentes ese reforgam mutuamente. Como veremos, 0 progresso seri mais facile mais répido se avangarem conjuntamente (ver o quadro “Agenda devalor”). Aatual estrutura da prestagio de servigos de sa de tem sido sustentada por décadas, porque tem re- pousado em seu préprio conjunto de elementos que se reforcam mutuamente: a organizacao por espe- cialidade, com médicos em consultérios indepen dentes; medicio de “qualidade” definida por pro cessos de compliance; contabilidade de custos con- duzida nao porcustos, mas por encargos; pagamen: tosde tarifa de servigo por especialidade, com altos subsdios; sistemas de atendimento com linhas de servico duplicadas e de pouca integracao; popula- s6es de pacientes fragmentadas impedindo a maio ria dos provedores de ter massas crticas de pacien- tes com determinadas patologias; sistemas de T se parados em silos por especialidade médica; e outros. tes, em vez das especialidades médicas, ‘mediicdo de custos e resultados para cada paciente, desenvolvimento de pacotes de precos para o ciclo completo de servicos, integracdo dos cuidados nas instalagies sseparadas, expansdo do alcance geogrifi oe instalagao de uma plataforma de TI Essa estrutura explica por que o sistema atual tem ‘sido tdo resistente a mudanca, por que os passos em. outra diregio tém pouca influéncia (veja o quadro “Sem magicas”) € por que € tao benéfico 0 progres- so simultaneo de varios componentes da agenda estratébica, Os componentes da “agenda de valor” nao siote6- ricos ou radicais. Todos ja estéo sendo implementa- ‘dos, em diferentes graus, desde os principais centros de pesquisa médica a hospitais da rede piiblica. Ne- nhuma organizacio, no entanto, ainda pés em prati- ca.a “agenda de valor” de forma global. Cada organi- zagao tem espaco para a criagao de valor para os pa- cientes — esempre tera. eae. ‘A maneira pela qual os médicos esto organizados para atender a saide esta mudando no niicleo da ‘ransformacao de valor. 0 primeiro principio na es- ‘truturacdo de qualquer organizacao ou negécio é se organizar em torno do cliente e da necessidade. Nos servigos de satide, isso exige uma mudanca da atual ‘organizacao separada em silos de departamentos es- pecializados e de acessos distintos para se organizar em tomno da condicao de satide do paciente. Chama- mos essa estrutura de uma unidade pritica integrada, ‘Numa UPI, uma equipe composta de pessoal clinico e administrativo fornece o completo ciclo de atendi- ‘mento necessario is condigoes de satide do paciente, {As UPIs tratam no apenas uma doenga, mas tam- bem as doencas relacionadas, complicagdes e circuns- tncias que asacompanham — tais como disturbios re nais e oculares em pacientes com diabetes, ou cuida: dos paliativos para aqueles com metastases. As UPIs fornecem nao somente o tratamento, mas também Outubro 2013 Harvard Business Review 35 AGRANDE IDEIA A ESTRATEGIA QUE IRA CORRIGIR OS SERVIGOS DE SAUDE assumem a responsabilidade de envolver os pacien- tes e suas familias nos cuidados — por exemplo, for- necendo educagao eaconselhamento,incentivandoa ‘adesio os protocolos de tratamento ede prevencioe ‘dando o apoio necessério a mudancas comportamen- tais, ais como perda de peso e parar de fumar. Em uma UPI, as pessoas trabalham regularmen- te como uma equipe voltada a um objetivo comum: ‘maximizar os resultados gerais do paciente da for- ‘ma mais eficiente possivel. Sao experts, conhecem confiam umasnas outrasese coordenam facilmente para minimizaro desperdiciodetempo ede recursos. Encontram-se com frequéncia, formal e informal- mente, e reveem os dados sobre seu proprio desem- ‘penho. Com essa informagao, trabalham para melho- rar os servigos — estabelecendo novos protocolos e concebendo formas melhores ou mais ficients pa- raenvolver os pacientes, incluindo visitas de grupoe interagées virtuais. 0 ideal seria ter os membros das UPIsjuntos parafacilitaraeficiéncia, a comunicagao e a colaboracao com os pacientes. Contudo, traba- Iham como uma equipe, ainda que sediados em di: ferentes locais (vejao quadro“O queé uma Unidade dePratica Integrada?”). ‘Tomemos, por eyemplo, o tratamento de pacien- tes com dor lombar — uma das causas mais comuns e caras de invalidez, Na abordagem predominante, 0s pacientes recebem cuidados de varios tipos de cli- nico, normalmente em varios locais diferentes, que funciona mais como uma “equipe de coleta” de partes montada espontaneamente do que uma uni. dade integrada. Um paciente pode comegaro trata ‘mento com um clinico geral, enquanto outros po- dem comegar com um ortopedista, um neurologis ta ou um reumatologista. O que acontece a seguir € mprevisivel. Os pacientes podem ser encaminhados para outro médico ou fisioterapeuta. Podem passar 136 Harvard Business Review Outubro 2013, pela radiologia (isso pode acontecer a qualquer mo- mento — mesmo antes de ver um médico). Cadacon- sulta é separada das outras, e ninguém coordena 0 atendimento. A duplicagio de esforcos, os atrasos a ineficiéncia séo praticamente inevitaveis. Uma ‘vez que ninguém mede os resultados dos pacientes, {quanto tempo leva o processo ou quanto custa, 0 va Jordos cuidados de saiide nunca melhora, Compare a descri¢ao que fizemos com a abor- dagem adotada pela UPI no Virginia Mason Medical Center, em Seattle. Os pacientes com dor lombar li gam para uma central telefonica (206-41-coluna), e a maioria pode ser atendida no mesmo dia. A “equi pede coluna” é formada por um fisioterapeuta eum médico credenciado em medicina fisica e reabilita- ‘do. Os pacientes geralmente vee ambos em sa primeira visita, Aqueles com dores causadas por do- ‘engas graves (como um tumor maligno ou uma in- ecco) s4o rapidamente identificados e encaminha- dos para um diagnéstico especifico. Outros pacien- tes precisarao de cirurgia e serao ditecionados para este procedimento, Para a maioria dos pacientes, no entanto, a fisioterapia 6a intervencio mais eficaz, ¢ seu tratamento muitas vezes comeca no mesmo dia, 0 Virginia Mason nao abordou o problema de atendimento castico contratando coordenadores para ajudar os pacientes a navegar pelo sistema exis- tente — uma “solugo” que nao funciona. Em vez disso, eliminou 0 caos, criando um novo sistema em queos técnicos da satide trabalham juntos, de forma integrada. 0 impacto no valor tem sido impressio- nante, Em comparagao com as médias regionais, os pacientes na Spine Clinic do Virginia Mason perdem ‘menos dias de trabalho (4,3 versus 9 por epis6dio) ¢ necessitam demenos visitasa fisioterapia (44 versus 8,8). Além disso, ouso de ressonancias para avaliara dorlombar diminuiu 23% desde o lancamento da ci nica, em 2005, assim como houve melhora nos resul: tados. Na verdade, melhores cuidados baixaram os Custos, ponto ao qual retornaremos mais a frente. 0 Virginia Mason também aumentou a receita através doaumento da produtividade, em vez de depender de mais tarifas de servico, visitas para aumentar are- cceita e de testes e cuidados desnecessarios ou dupli- ‘cados. A clinica recebe cerca de 2.300 novos pacien- tes porano, em comparacio a0s 1.404 sob osistema antigo, e tudo no mesmo espago e com o mesmo ni- ‘mero de funcionarios. ‘Onde quer que existam UPIs, encontramos resul- tados semelhantes — tratamento mais rapido, me- Ihores resultados, custos mais baixos e, geralmente, ‘com melhora na participacao de mercado na espe- cialidade. Mas 0s resultados podem ser obtidos ape- nas por meio de uma reestruturacao do trabalho. Apenas alocar todo o pessoal no mesmo prédio, ou colocar uma placa anunciando um Centro de Exce- Jencia ou um Instituto, tera pouco impacto. Inicialmente, as UPIs surgiram para atender a condig&es especificas, tais como cancer de mamae substituicdo dearticulagées. Atualmente, essas UPIs estio proliferando rapidamente em varias areas de tratamentos agudos e cronicos, de transplante de 6r- 0s a deslocamentos de ombro, a cuidados coma satide mental, como distairbios alimentares. Recentemente, aplicamos 0 modelo de UPI pa- ra 08 servicos de cuidados primarios (ver Micha- el E. Porter, Erika A. Pabo e Thomas H. Lee, “Rede- signing Primary Care”, Health Affairs, de marco de 2013). Pela sua propria natureza, a clinica geral é ho- listica, preocupada com todas as circunstincias da satide e necessidades de um paciente. A pratica dos cuidados primérios de hoje requer uma estrutura organizacional comum para a gestdo de uma vasta gama de pacientes, de adultos saudaveis a idosos debilitados. A complexidade para satisfazer suas ne- cessidades heterogéneas tornou a melhoria do valor muito dificil nos servigos de cuidados primatios — por exemplo, as necessidades heterogéneas tomam aaferigao de resultados quase impossivel. Nos cuidados bésicos, as UPIs so equipes multi- disciplinares organizadas para atender a grupos de pacientes com necessidades de cuidados basicos e preventivos semelhantes — por exemplo, pacientes com condiges crénicas complexas, tais como diabe- tes, ou pacientes idosos com deficiéncias.Diferentes grupos de pacientes requerem equipes diferentes, diferentes tipos de servigo e até mesmo diferentes locais de atendimento. Em cada grupo, pode conter uma equipe clinica adequada, servigos preventivos ‘ede educacio para melhoraro valor, tomando os re- sultados mensuraveis. Essa abordagem jé esta cometando a ser aplica daa pacientes de alto risco e alto custo através das REEMA. © que é uma Unidade Pratica Integrada? Uma UPI est organizada em torno de uma patologia ‘0U um conjunto de condigées relacionadas (ou em torno de segmentos definidos de pacientes para cuidados basicos). Oservico é prestado por uma equipe médica multidisciplinar que devota uma importante parte de seu tempo aquela patologia. Os provedores veem a si mesmos como parte de uma unidade organizacional comum. A equipe assume a responsabilidade pelo ciclo completo de atendimento, englobando cuidados de reabilitacdo, atendimento hospitalar e ambulatorial e apoio aos servicos (tais como nutrigao, assisténcia social e satide comportamental). A educacio, o engajamento 0 acompanhamento do paciente esto integrados. Aunidade possui uma tnica estrutura de administracdo e agendamento. Em grande medida, o servigo é localizado préximo a instalagdes especializadas. O chefe da equipe médica ou um gerente de servicos clinicos (ou ambos) supervisiona 0 processo de cada paciente. ‘A equipe mede os resultados, 05 custos e os processos de cada paciente, utilizando uma plataforma comum de célculo. Os provedores na equipe reinem-se formal e informalmente para debater sobre os pacientes, processos e resultados. A responsabilidade conjunta 6 aceita para resultados e custos. ‘Outubro 2013 Harvard Business Review 37 GRANDE IDEIA A ESTRATEGIA QUE IRA CORRIGIR OS SERVICOS DE SAUDE. bE chamadas Patient-Centered Medical Homes. Mas a oportunidade de aumentar substancialmente o va- lorem cuidados primarios é muito maior. No Geisin ger Health System, na Pensilvania, por exemplo, os servigos para pacientes com doencas crénicas como diabetes e doenca cardiaca envolvem nio s6 médi- cos e outros profissionais, mas também os farmacéu: ticos, que tém grande responsabilidade para acom panhar e ajustara medicacio. A incluso dos farmacéuticos nas equipes resul- tou em menosacidentes vasculares cerebrais, ampu- tacdes, visitas ao departamento de emergéncias e in: ternacdes e em um melhor desempenho em outros resultados significativos para os pacientes. ‘A répida melhora em qualquer campo requer a men- suragao dos resultados — um principio familiar na gestdo. As equipes melhoram e adquirem excelén- cia acompanhando o progresso ao longo do tempoe Medica de resultados e relatérios geram avancos Desde 0 inicio da divulgacio publica do desempenho das clinicas, em 1go7, as taxas de sucesso da ferilizaglo in vitro subiram continuadamente ‘conforme as melhorias do processo proliferaram. ‘TAXA DE SUCESSO DE FERTILIZAGAO IN VITRO wascaMEnTOS POR eMBRIKO FRESCO DE NRO DOADOR TRANSFER EAGRERES Abana oos 38 008 “asia OA CLINCA Mitehs be ccuos Pomano 2031-400 101-200 51-100 1-50 we eC FFONTE CENTROS DE CONTROLE DE DOENCAS {8 Harvard Gusiness Review Outubro 2013 comparando seu desempenho ao de seus pares, den: tro.e fora de sua organizacio. Com efeito, amedicio rigorosa de valor (resultados e custos) é talvez.opas- 0 mais importante na melhoria da satide, Onde ve~ ‘mos a mensuracao sistemitica dos resultados nos cuidados de satide — nao importa em que pais — no- tamosasuamelhora. No entanto, a realidade é que a grande maioria dos provedores de servigos de saiide (e seguradoras) nndo controla os custos ot os resultados por especia- lidade médica para pacientes individuais. Por exem plo, embora muitas insituigées tenham “centros de dor nas costas”, poucas podem contar sobre 0s re- sultados de seus pacientes (por exemplo, seu tempo de retorno ao trabalho) ou 0s reais recursos utiliza dos no tratamento desses pacientes ao longo do ci- clo completo de atendimento. Essa verdade surpre- tendente percorre um longo caminho para explicar por que décadas de reforma dos servicos de satide ‘io mudarama trajetoria do valor no sistema. ‘Quando a mensuracao dos resultados é feta, ra ramente vai além do rastreamento de algumas éreas, ‘como seguranca emortalidade. A “medicaode quali dade” tem pendido para indicadores mais facilmen- temensurdveis e menos controversos. Amaioria das rmétricas de “qualidade” ndo mede a qualidade; pe- Io contratio, sao apenas processos de medicao pre- vistos nas diretrizes de compliance. Os resultados do HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Informa tion Set (Conjunto de Informagies e Dados da Bficé- cia dos Servigos de Saide) contém as métricas do processo, bem como dos indicadores clinicos de fil medicao, Para o diabetes, por exemplo, os provedo- res de servigos medem a confabilidade de suas veri- ficagdes de colesterol LDL e dos niveis de hemoglo bina Aic, mesmo que o que realmente importe para ospacientes é se esto propensosa perder a visio, se precisardo de dialise,sofrerao um ataque cardiaco ou derrame, ou uma amputacéo. Poucas organiza «pes de servicos de saide jf medem as taxas de seus pacientes diabéticos relativasa todos os resultados que importa. 'N&o€ surpreendente que o pablico permanega in- diferente as medidas de qualidade que podem avaliar aconfiabilidade ea reputacao de um provedor deser- vigos, mas poucos dizem sobre o eal estado de seus pacientes, As tnicas e verdadeiras medidas de quali- dade sio 0s resultados que importam aos pacientes. E quando esses resultados sao coletados e publica- dos, os provedores enfrentam uma tremenda pres: fo — e fortes incentivos — para adotar as melhores praticas, com a consequente methora dos resultados. Tomemos, por exemplo, a Lei de Certificagao de 1992, que determinou que todasas clinicas que executavam procedimentos da tecnologia de reproducao assistida, notadamentea fertilizacao in vitro, fomecessem suas taxas de natalidade e outras métricas para os Centros de Controle de Doencas (CCD). Depois que o CCD co- ‘megou atornar esses dados piiblicos, em 1997, rapida: ‘mente foram adotadas melhoriasnaérea,eastaxas de sucesso de todasas clinicas, grandes e pequenas, tm apresentado melhora constante (ver o quacro “Medi- ‘Go de resultados e relatorios geram avancos”). Fonte de dados: Center for Disease Control (Centro de Con- trole de Doencas). Medindo os resultados que importam aos pacientes. 0s resultados devem ser medidos por pa- ‘ologia (como diabetes), ndo por especialidade (podo- Jogia) ou intervencao (exame oftalmol6gico). Os re- sultados devem abranger o ciclo completo do tendi- ‘mento para a patologia e controlar o estado de saiide do paciente apés a conclusio dos servicos. Os resulta- dos que sio importantes para os pacientes para uma determinada condicao de satide enquadram-se em tés niveis (para obter mais informagées, ver o artigo de Michael Porter “Measuring Health Outcomes: The Outcome Hierarchy” [*Medindo 0s resultados da sat de:a hierarquia do resultado”, New England Journal ‘of Medicine, de dezembro de 2010). O nivel 1 envolve ‘estado de satide alcangado. Os pacientes se preocu pam com as taxas de mortalidade, é claro, mas tam bém estdo preocupados com seu estado funcional. No caso de tratamento de cancer de préstata, por exem. plo, as taxas de sobrevivéncia de cinco anos sio nor- malmente de 90% ou mais, de forma que os pacientes esto mais interessados no desempenho dos seus pro- vvedores em relacao aos resultados funcionais essen- iais, ais como_a incontinéncia ea fungao sexual, on- ea desigualdade entre os provedores é muito maior. resultados de nivel 2 referem-se a natureza do ciclo de atendimento e recuperagao. Por exem: pio, altas taxas de readmissio e o frequente “retor- no” ao pronto atendimento no podem, na realidade, piorar a sobrevivencia a longo prazo, mas so caros frustrantes tanto para os provedores como para os. pacientes. Também importam muito para o pacien te onivel de desconforto durante o tratamento eem {quanto tempo podera retomar as atividades normais. Ademora para ver um especialista para célicas po- tencialmente assustadoras pode causar uma ansie- dade desnecessaria, ao mesmo tempo que os atrasos para inicio do tratamento retardam o retorno a vida Resultados que interessam aos pacientes: uma hierarquia ‘Ao medir a qualidade do atendimento, os provedores tendem a se concentrar apenas sobre o que controlam diretamente ou sobre indicadores clinicos facilmente mensurdveis. Entretanto, a mensuraco do conjunto completo de resultados por condigéo, que interessa aos pacientes, € essencial para satisfazer suas necessidades. E quando os resultados so medidos como um todo, hé uma visivel methora de resultados. Nicene eee ed Sobrevivencia ‘EXEMPLO: PROTESE DE QUADRIL + Taxa de mortalidade (paciente internado) + Niel funcional alcangade + Nivel de dor suportvel + Retorno as atividadesfsicas + Capacidade de retornar ao trabalho Rie ee ec) Tempo de recuperacao «Tempo pra comer tntameo “Tempo de retorno as atvidadesfsicas + Tempo de retorno ao trabalho Nivel de saiide ou de recuperagio + Atrasos e ansiedade + Dor durante otratamento + Duragdio da estadia no hospital + infeego + Embolia pulmonar ‘Trombose venosa, + Infato do mioedrdio + Necessidade de nova operagio + Dali Inutilidade do processo de cuidados ou tratamento (por exemplo, erros de diagnéstico, tratamento ineficaz, desconforto relacionado ao tratamento, complicagées, efeitos adversos) RIVGRERE Rcd Sustentabilidade da satide ou recuperacio Natureza das recorréncias + Mantid o nivel funcional + Capacidade de viver independentemente + Necessidade de evisto ou substituigdo + Pera de moblidade devido a reabiltagio inadequada + isco de fratura complexa + Susceptibilidade a infeegdo + Joelha rigdo devida a complicagbes io reconhecidas + Sindrome de dor ocalizada Consequéncias de longo prazo da terapia (por exemplo, doenca crénica induzida pelo atendimento) rove cin an ouromts ans 0 O08 ess4008 slo, normal. Mesmo quando os resultados funcionais si0 equivalentes, os pacientes cujo processo de atendi- ‘mento ¢ oportuno e livre de desordem, confusdo e contratempos desnecessirios experimentam servi 0s muito melhores do que os que se deparam com atrasos e problemas ao longo do caminho. Os resultados de nivel 3 referem-se a sustentabil dade da satide. Uma protese de quadril que dura dois ‘anos é inferior & que dura15 anos, tanto da perspecti va do paciente como da do prestador de servico. Outubro 2013 Harvard Business Review 39 JAGRANDE IDEIA A ESTRATEGIA QUE IRA CORRIGIR OS SERVICOS DE SAUDE A maioria dos hospitais e dos grupos mé- dicos ainda tem margens positivas, mas aumentou dramaticamente a pressao para se considerar uma nova agao estratégica. {As forcas de mercado esto conduzindo ‘a.um ndmero crescente de fusdes e aqui- siges de hospitais e, nos EUA, o niimero de leitos hospitalares diminuiu de trés por mil pessoas em 1999 para 2,6 em 2010. {As tarifas de reembolso esto sob pres- ‘so. Os honordirios médicos mantiveram- -se estdvels durante a dltima década, e os ‘médicos sabem que simplesmente traba- thar mais rpido e mais horas ndo cobre suas despesas. Enquanto isso, redes co- ‘mo Walmart, CVS e Walgreens estéo em busca do mercado de cuidados de sade primarios em grande escala, oferecendo, ra prépria drugstore, servigos clinicos bé- sicos a pregos até 40% abaixo dos cobra- dos nos consultérios médicos. Essas mudangas no ocorrem s6 nos Es- tados Unidos: histéria semelhante est se desenrolando pelo mundo em praticamen- te todos os sistemas nacionais de satide. A economia da satide também esta mudan- do. A capacidade de um provedor de au- mentar a receita da tarifa de servigo est ‘ameacada por todos 0s lados. As agéncias dos Estados Unidos (Medicare e Medicaid) ‘elevam, minimamente, a cada ano, os ni vveis de pagamento, quando o fazem. Ha uma década ou mais, a maioria dos prove- dores vem perdendo dinheiro com pacien- tes do Medicare e Medicaid e a magnitude dos prejuizos aumenta a cada ano. Para piorar, a proporgao de doentes cobertos por programas do governo é crescente: 0 Medicaid iré expandir-se substancialmente ‘em muitos estados em 2014, com a apli- cagiio do Affordable Care Act. Além dis- so, o envelhecimento da populagao sé faz aumentar a porcentagem de pacientes do Medicare. © reembolso para esses pacien- tes continuard a ser pressionado por orca- ‘mentos apertados nos trés niveis de gover- no, Os cortes em pesquisas dos National Institutes of Health (Institutos Nacionais da Satide) vio tornar as coisas ainda pio- res para os centros médicos de pesquisa. No passado, os provedores deveriam cobrir as perdas do Medicare e Medicaid e de populagdes sem seguro, exigindo maiores tarifas de pagamento de planos de seguro privados — muitas vezes ga nhando aumentos de 8% a 10% por ano. Esses dias acabaram. Os empregadores esto procurando diminuir seus custos de cuidados de saiide e esto se engajan- do em negociagbes de pregos, reduzindo beneficios, aumentando franquias e ex- pandindo os produtos que direcionam os Medir 0 cqnjunto completo de resultados que im- portam é indispensavel para suprir melhor as neces- sidades dos pacientes. £ também um dos mais pode- 1080s veiculos para a redu¢do de custos dos servicos de saiide. Se melhoram os resultados funcionais do nivel 1, os Custos invariavelmentecaem. Se melhorar (08 resultados tanto do nivel 2 como do 3, os custos invariavelmente caem. Em 2011, por exemplo, um estudo alemao constatou que os custos de acompa: nhamento de um ano apés a substituigao total da ba: cia foram 15% inferiores em hospitais com resultados acima da média do que nos hospitais com resultados abaixo dela e24% inferiores nos hospitais de volume muito baixo, onde os provedores tém relativamente pouica experiéncia coma protese de quadril. Ao nao ‘medir consistentemente os resultados que interes: sam, perdemos talvez a nossa mais poderosa alavan- capara redugdo de custos. Durante os doze iiltimos anos, uma série cres- cente de provedores comecou aabracar a verdadeira medigdo de resultados. Muitos dos dirigentes viram suas reputagdes ~ e participacao de mercado — me- Ihorarem como resultado disso. Acolhida com satis- facio, esta surgindo uma competicao para ser 0 pro- vedor mais abrangente e transparente na mensura- a0 de resultados. Aclinica de Cleveland ¢ um desses pioneiros. Foi ‘40 Harvard Business Review Outubro 2013 a primeira a publicar seus dados de mortalidade em cirurgia cardiaca e, posteriormente, determinandoa medigio de resultados em toda a organizacio. Hoje, clinica publica 14 “livros de resultados” diferentes, relatando o desempenho na gestao de um niimero crescente de condigdes (cancer, condigdes neurol6: gicas e doencas cardiacas, por exemplo). A gama de resultados medidos permanece limitada, mas a clini ca esta expandindo seus esforgos, e outras organiza: ‘Bes esto seguindo o processo. (0 mesmo vem acontecendo nas UPIs. No Dart- mouth-Hitchcock’s Spine Center, 0s resultados pa- ra dor, fungio fisica e incapacidade para tratamento cirtirgico e no cirdrgico dos pacientes sao publica- dos para cada tipo de transtorno lombar, a cada trés, seis, 1224 meses. Os provedores estao melhorando a sua compre- ensio sobre quais resultados mensurar e como co- Jetar, analisare relatar esses dados. Por exemplo, al- guns dos nossos colegas na Partners HealthCare em Boston esto testando tecnologias inovadoras, co: mo tablets, portais da web e sistemas interativos te- lefénicos para coletar dados de resultados de pacien- tes apés cirurgia cardiaca ou como eles vivem com condiges crénicas, comoa diabetes. Os resultados, também estéo comegando a ser incorporados em tempo real no processo de satide, permitindo que os pacientes para provedores que aceitem tarifas mais baixas ou que demonstrem ‘melhores resultados. Um programa recentemente intro- duzido pelo Sistema de Aposentadoria dos Funcionarios Piblicos da California (CalPERS) e a Anthem Blue Cross, por ‘exemplo, exige que muitos funcionérios, buscando uma prétese de quadril ou de joetho, usem somente os hospitals que concordem com uma tarifa integrada pa- ra o procedimento — ou que paguem a diferenga, se escolherem um provedor de preco mais alto, fora da rede. pregadores e das seguradoras por pre- {Gos transparentes jd comeca a forcar os. provedores a explicar — ou eliminar — 4 variagies de preco dificeis de justif- car. Em nosso estado, Massachusetts, 0 prego para uma ressondncia magnética do cérebro varia de US$ 625 a USS 1.650. 0s precos podem variar mais de 50% para o mesmo procedimento no mesmo hospital, dependendo da seguradora do paciente e do produto de seguro. 0s pacientes serdo instados a pagar mais. 0 percentual da populago em planos de satide com franquia elevada std agora em dois digitos, e subindo. Muitos funcionérios nesses planos esto cada vez mais relutantes ou simplesmen- te sem capacidade de pagar as tarifas histéricas, e os provedores de incorrer em perdas ou ma publicidade, ou ambos, ao tentar cobrar as dividas. As organizagBes de provedores sabem ue precisam mudar sua forma de tra- balhar. Enfrentando tarifas de pagamen- to mais baixas e a potencial perda de participacao de mercado se cobrarem precos mais elevades, ndo t8m nenhu- ima escolha a ndo ser criar valor e serem capazes de “comprové-lo”. Como um alto executivo recentemente nos disse, “fo- mos capazes de esconder nossos pregos durante anos dentro dos produtos de se- guros, mas isso vai acabar conforme mai e mais pessoas mudem para produtos novos, de altas franquias. Teremos que ser capazes de comunicar exatamente 0 ue daremos em troca aos pacientes, aos empregadores e as seguradoras por seu dinheiro”. Ele esta eH a provedores rastreiem o progresso conforme intera gem com os pacientes. Para acelerar a mensuragdo abrangente e padro: nizada de resultados em uma base global, recente- ‘mente fomos cofundadores do International Consor- tium for Health Outcomes Measurement - ICHOM (Consércio Intemacional para a Medigo de Resulta- dos de Satide), 0 ICHOM desenvolve conjuntos mi nimos de resultado por patologia, valendo:se dos re gistros internacionais e das praticas recomendadas, Retine dirigentes clinicos de todo o mundo para de senvolver conjuntos de resultados-padrio, ao mes: mo tempo que também reiine e divulga as melhores praticas na coleta, verficagdo e emissao de relat6rios de dados de resultados. Assim como as ferrovias convergiam em bitolas- padrao ¢ o setor de telecomunicacdes em padrées para permitir a troca de dados, os provedores de assisténcia médica devem sistematicamente me dir mundialmente os resultados por patologia, para Permitir uma comparacao universal eestimular uma melhoria rapida, Mensurando o custo dos servicos. Para um campo em que oalto custo é um problema global, a auséncia de informagées do custo exato dos servi 608 de satide é, no minimo, surpreendente, Poucos médicos tém algum conhecimento do custo de cada componente dos atendimentos, muito menos como 05 custos se relacionam com os resultados alcanca- dos. Na maioria das organizagées de servicos de sat- de praticamente nao ha informagées precisas sobre © custo de todo 0 ciclo de atendimento de um pa- ciente com uma determinada patologia. Em vez dis- so, amaioria dos sistemas de contabilidade de custos hospitalares esta baseada em departamentos, nono paciente, e projetada para o faturamento das transa (Goes reembolsadas sob contratos de tarifa de servico. Em um mundo onde as tarifas continuam subindo, isso faz sentido. Para determinar o valor, os provedores devem. medir os custos da patologia, rastreando as despe sas envolvidas no tratamento da doenga durante 0 ciclo completo de cuidados. Isto requer 0 conheci: ‘mento relativo aos recursos utilizados no cuidado do paciente, incluindo pessoal, equipamento e instala (Gdes, ocustoda capacidade de fornecimento decada Tecutso e os custos de suporte associados com cui- dado, como TI e administragao. Entdo, o custo dos atendimentos para uma patologia pode ser compa- rado com os resultados alcangados. 0 melhor método para a compreensio des: ses custos é saber quanto custou aquele tratamen tono periodo de tempo das atividades necessarias a ele, TDABC (time-driven activity-based costing). ‘Outubro 2013 Harvard Business Review 41 AGRANDE IDEIA A ESTRATEGIA QUE IRA CORRIGIR OS SERVIGOS DE SAUDE Embora raramente usado nos servigos de satide pa- ra dados, ele esta comegando ass difundir. Onde 0 TDABC esta sendo aplicado, esta ajudando os pro- vvedores a encontrar iniimeras maneiras de reduzir substancialmente os custos sem afetar negativa- mente os resultados (e, as vezes, até mesmo melho- ré-los). 0s provedores esto alcangando economias de-25% ou mais, explorando oportunidades como a melhor utilizagio da capacidade, processos mais es- tandardizados, melhor adequaco das competéncias ddo pessoal as solicitagées, localizando o atendimen- tono tipo deinstalago de melhor custo-beneficio, muitos outros. Por exemplo, o Virginia Mason descobriu que cus- ta US$ 4 por minuto para um ortopedista ou outro es- pecialista executar um servigo, US$ 2 por um clinico geral e US$ 1 ou menos por uma enfermeira ou fisio- terapeuta. Tendo em conta as diferengas de custos, 6 extremamente importante focar o tempo de traba- tho dos membros mais caros da equipe nos procedi- ‘mentos que usem todasas suas habilidades (para ob- ter mais nformagées, consulte oartigo de Robert Ka- plan e Michael Porter “How to Solve the Cost Crisis in Health Care” [Como resolver a crise de custos em cuidados de satidg”] HBR de setembro de 201) Sem compreender os custos reais do atendimento das patologias dos pacientes, muito menos como os custos estéo relacionados os resultados, as organiza «Ges de servicos de saiide esto voando as cogas para Gecidir como melhorar os processos. Os médicos eos administradores lutamem torno decortesarbitratios, fem ver de trabalharem juntos para agregar valor aos servigos. Conhecer os custos reais finalmente permi- tira que os médicos trabalhem com 0s administrado- respara melhorar o valor doatendimento — objetivo fundamental das organizagdes de saide ircecte oucns ‘Nenhum dosmodelos dominantes de pagamento de assisténcia médica — captagao global etarifa por ser- ‘vigo — valoriza de forma direta a melhora do valor dessa assisténcia, A captacao global, um pagamen- to tinico para cobrir todas as necessidades de um pa- ciente, premia os provedores por gastar menos, mas no necessariamente por melhorar 0 resultado ou 0 vvalor do tratamento. Também desacoplao pagamen- to daquilo que é controlado diretamente pelos pro- vvedores. A tarifa por servico acopla o pagamento a0 controle dos provedores — quantos deseus servicos, «42 Harvard Business Review Outubro 2013, tais como ressonaincias magnéticas, estdo realizan- do —, mas nao os custos gerais ou os resultados. Os provedores so premiados pelo aumento do volume de trabalho, nao necessariamente pelo aumento do valor deste trabalho. ‘Aabordagem de pagamento mais bem alinhada ‘com valor € a do pagamento por pacote, que abran- ‘ge ociclo completo de cuidados para patologias agu- das, o atendimento geral para doencas crénicas por ‘um periodo definido (geralmente um ano), ou cui-

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