ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ASMA

3.1 Pengkajian
Tanggal Pengkajian

: 24 Oktober 2013

Diagnosa Medis

: Asma bronkial

3.1.1 Data Pasien

Nama

: Ny. Y

Usia

: 46 tahun

Berat

:48 Kg

No. RM

: 23.10.14

Tanggal masuk

: 23 Oktober 2013

Jam masuk

: 10.25 WIB

Ruang dirawat

: Melati

Agama

: Islam

Status

: Sudah menikah

Pendidikan

: D3

Alamat

: Koto Tuo

Pekerjaan

: Wiraswasta

Suku

: Piliang

3.1.2 Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan sesak napas, batuk dan
nyeri dada.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas, batuk, nyeri dada dan
menggunakan otot bantu napas. Klien juga mengatakan nafsu makannya
berkurang serta terlihat letih dan lelah.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien sejak dahulu mengalami alergi terhadap asap dan debu atau
menderita asma dan gastritis sejak 10 tahun yang lalu.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pada pasien ditemukan adanya riwayat penyakit keturunan asma yang
ia dapat dari ayahnya.
3.1.3 11 Pola Fungsional Gordon
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien tahu dengan penyakitnya sehingga ketika ia sakit, pasien
berobat kerumah sakit.
2. Pola nutrisi/metabolik
Sebelum sakit pasien dapat memenuhi kebuthan nutrisi tubuhnya
dengan normal atau baik. Namun, selama sakit pasien tidak dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi/metaboliknya karena klien mengalami penurunan nafsu
makan sehingga klien mengalami penurunan berat badan yang semula 53 Kg
menjadi 48 Kg.
3. Pola eliminasi

Buang air besar dan air kecil mengalami penurunan berhubungan

dengan nafsu makan yang berkurang sehingga pasokan makanan dan
minuman kurang dari kebutuhan tubuh.
4. Pola aktivitas dan latihan
Pasien susah beraktivitas sehingga ia membutuhkan bantuan orang
lain.
5. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan tidak ada keluhan atau gangguan dengan tidurnya.
6. Pola persepsual
Pasien dalam mempersepsikan suatu hal masih dalam keadaan normal.
7. Pola persepsidiri
Pasien yakin akan sembuh dan segera keluar dari rumah sakit.
8. Pola seksualitas
Pasien

mengatakan

terganggu

karena

berhubungan

dengan

penyakitnya.
9. Pola peran hubungan
Walaupun sakit, pasien masih mempunyai hubungan baik dengan
keluarganya.
10. Pola manajemen koping-stress
Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan
keluarganya.
11. Pola kepercayaan

Pasien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

3.1.3 PemeriksaanFisik
1. Kesadaran

: Compos metis

2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah

: 150/100 mmHg,

Nadi

:96 x/menit

Respiratoty Rate

: 26 x/menit

Suhu

: 37,20C

3. Kepala

: Bentuk mesochepal, rambut hitam ,tidak ada

lesi pada kepala, keadaan rambut pasien juga bagus, tidak rontok, tidak ada
benjolan.
4. Mata

: Mata klien simetris, mata tidak

bengkak,tidak memakai alat bantu penglihatan.

5. Hidung

: Ada septum, ada cuping hidung dan terpasang

slang oksigen 2 liter permenit (lpm).

6. Telinga

: Ada serumen dan fungsi pendengaran masih

baik.
7. Mulut

: Gigi klien bersih, warna bibir pucat dan

mukosa bibir kering.

8. Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid .

9. Thorak
Payudara

: Normal

Jantung

: saat dilakukan auskultasi jantung di dapatkan

S1 < S2
10. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada lesi
Auskultasi

: terdengar bising usus 12x / menit

Perkusi

: terdengar bunyi timpani.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran

11. Paru-paru
Inspeksi

: bentuk simetris, tetapi saat klien bernafas klien terlihat

pengembangan dada yang tidak simetris.

Auskultasi

: terdapat bunyi wheezing(mengi)

Perkusi

: bunyi pekak,menunjukan adanya penumpukan

secret.
Palpasi

: saat dilakukan palpasi taktil fremitus dapat terasa

getaran yang berat.

12. Genetalia

: Perempuan dan tidak terpasang dower cateter (DC).

13. Punggung

: Tidak ada lesi/jejes pada punggung.

14. Ekstermitas
Atas

: tangan kanan terpasang infus D5%

20tpm +

aminophilin.
Bawah

: tidak ada edema.

3.1.5 Terapi Medikasi

1. Ranitidin

: 2x1 amp

2. Antasid

: 3x1

3. Coamoxiclav

: 3x62,5

4. Injeksi

: Combivent( 3 x 1 ), Dexametaxon ( 3 x 1 ) melalui

infuse dengan drip aminophylin 13cc, pemberian 18tetes/menit.

3.1.6 Pemeriksaan Penunjang
No Uraian
Rujukan
Hasil pemeriksaan klien
1
Gula darah <110 mg 105 mg%
2

Keterangan
Normal

puasa
Darah:

Leukosit
Hb
Ht

12600

5000-10000

Abnormal

11,1%

12-16

Abnormal

35%

37-47%

Abnormal

Fungsi
ginjal:
Ureum

21mg%

20-40mg%

Normal

Natrium

140mEq/l

135-145mEq/lt

Normal

Kalium

3,5-4,5mEq/lt

Normal

Klorida

4,2mEq/lt

94-111mg/dl

Normal

101mg/dl
4

Analisa

gas

darah:
pH

7,438

7,35-7,45

Normal

PCO2

3,42

3,5-4,5mmHg

Abnormal

PO2

96,8

80-100mmHg

Normal

BE

-0,8

HCO3

22,6

21-28mEq/l

Normal

3.2 Aplikasi NANDA, NOC, dan NIC

NO
1

NANDA (DIAGNOSA
KEPERAWATAN)
Bersihan jalan napas tidak
efektif b.d spasme jalan napas
DO:
-penggunaan otot bantu napas
-suara napas abnormal yaitu
wheezing
-perkusi: bunyi pekak
-batuk
-sesak napas
DS:
-mengeluhkan sesak napas
-nyeri dada

NOC (TUJUAN)

NIC (INTERVENSI)

Status respirasi: Kepatenan

jalan napas
-tidak ada demam
-tidak ada cemas
-RR dalam batas normal
-irama napas dalam batas
normal
-pergerakan sputum keluar
dari jalan napas
-bebas dari suara napas
tambahan

Manajemen jalan napas

Aktivitas :
Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi yang
potensial

Identifikasi masukan jalan nafas baik

yang aktual ataupun potensial

Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal

sesuai kebutuhan

Lakukan fisioterapi dada, bila perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction/pengisapan

Dorong nafas dalam, pelan dan batuk

Ajarkan bagaimana cara batuk efektif

Kaji keinsetifan spirometer

Auskultasi bunyi nafas, catat adanya

ventilasi yang turun atau yang hilang

dan catat adanya bunyi tambahan

Lakukan pengisapan endotrakeal atau

nasotrakeal

Beri bronkodilator jika diperlukan

Ajarkan pasien tentang cara

penggunaan inhaler

Beri aerosol, pelembab/oksigen,

ultrasonic humidifier jika diperlukan

Atur intake cairan untuk

mengoptimalkan keseimbangan cairan

Posisikan pasien untuk mengurangi

dispnue
Monitor pernafasan dan status
oksigen.
Monitoring respirasi
Aktivitas :
Monitor rata rata, kedalaman, irama
dan usaha respirasi
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot

tambahan, retraksi otot supraclavicular

dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Palpasi untuk perluasan paru
Perkusi dada anterior dan posterior dari
Apeks ke basis bilateral
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
pantau pembacaan ventilator mekanik,
catat peningkatan tekanan inspirasi dan
penurunan volume tidal bila prlu
pantau
peningkatan
kegelisahan,
kecemasan dan kekurangan udara
pantau kemampuan batuk efektif pasien
catat permulaan, cirri-ciri dan durasi
dari batuk
pantau secret pernapasan pasien

Kerusakan pertukaran gas b.d

kurangnya suplai oksigen ke
semua jaringan tubuh
DO:
-dispnea
-lemah
-PCO2:3,42
DS:
-klien mengeluhkan sesak napas
dan merasa letih

Status Respirasi:
Pertukaran gas
-status mental dalam batas
normal
-bernapas dengan mudah
-tidak ada sianosis
-PO2 dan PCO2 dalam batas
normal
-saturasi O2 dalam rentang
normal

pantau dyspnea dan peristiwa yang

meningkatkan dan memperburuk
pantau krepitasi

Manajemen asam dan basa

Aktivitas :

Jaga kepatenan akses IV

Jaga kepatenan jalan napas

Pantau ABG dan level elektrolit

Monitor

status

hemodinamik

termasuk CVP (tekanan vena

sentral), MAP (tekanan arteri
rata-rata), PAP (tekanan arteri
paru)

Pantau
(muntah,
melalui
bikarbonat

kehilangan
diare,

asam
diuresis,

nasogastrik)
(drainase

dan
fistula

dan diare)

Posisikan untuk memfasilitasi

ventilasi yang adekuat seperti
membuka

jalan

napas

dan

menaikkan kepala tempat tidur

Pantau

gejala

gagal

pernapasan seperti PaO2 yang

rendah,

peningkatan

PaCO2,

dan kelemahan otot napas

Pantau pola napas

Pantau

factor

penentu

pengangkutan oksigen jaringan

seperti PaO2, SaO2, kadar Hb
dan cardiac output

Sediakan terapi oksigen

Berikan

dukungan

ventilasi

factor

penentu

mekanik

Pantau
konsumsi
SvO2,

oksigen
avDO2

seperti

(perbedaan

oksigen arterivena)

Dapatkan

hasil

menganalisa

labor

untuk

keseimbangna

asam basa seperti ABG, urin

dan level serum

Pantau

ketidakseimbangan

elektrolit yang semakin buruk

dengan

mengoreksi

ketidakseimbangan asam basa

Kurangi

konsumsi

seperti

oksigen
tingkatkan

kenyamanan, control demam

dan kurangi kecemasan

Pantau status neurology

Berikan
sodium

obat

alkali

seperti

bicarbonat,

berdasarkan hasil ABG

Berikan oral hygiene dengan

sering

Dorong pasien dan keluarga

untuk aktif dalam pengobatan
ketidakseimbangan asam basa

Terapi oksigen
Aktivitas :
Bersihkan secret mulut, hidung dan
rakea bila perlu
Batasi merokok
Pertahankan patensi jalan napas

siapkan peralatan oksigen dan atur

kelembaban dan pemanasan system
kelola oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
pantau aliran oksigen
pantau posisi alat penyaluran oksigen
pantau efektivitas oksigen, bila perlu
pantau kemampuan pasien untuk
menghembuskan oksigen ketika
makan
amati tanda oksigen yang disebabkan
hipoventilasi
pantau kecemasan pasien terkait
dengan kebutuhan untuk terapi
oksigen
pantau kerusakan kulit dari gesekan
perangkat oksigen
ajarkan pasien dan keluarga tentang
penggunaan oksigen dalam rumah

Monitor tanda-tanda vital

Aktivitas:

Mengukur tekanan darah, denyut nadi,

temperature, dan status pernafasan,

jika diperlukan
Mencatat gejala dan turun naiknya

tekanan darah
Mebgukur tekanan darah ketika pasien
berbaring, duduk, dan berdiri, jika

diperlukan
Pantau tekanan darah setelah pasien

diberi obat, jika perlu

Auskultasi tekanan darah pada kedua
lengan

dan

bandingkan,

jika

diperlukan
Mengukur tekanan darah, nadi, dan
pernafasan

sebelum,

selama,

dan

setelah beraktivitas, jika diperlukan

Mempertahankan suhu alat pengukur,

jika diperlukan
Memantau dan mencatat tnda-tanda
dan

syimptom

hypothermia

dan

hyperthermia
Memantau timbulnya dan mutu nadi
Dapatkan nadi apical dan radial scara
stimultan dan catat perbedaannya, jika

diperlukan
Mengukur pulsus paradoxus
Mengukur pulsus alternans
Memantau naik turunnya tekanan nadi

Memnatau tingkatan irama cardiac

Memantau suara jantung
Memantau
tingkat
dan
irama
pernafasan

(e.g.

kedalaman

kesimetrisan)
Memantau suara paru
Mengukur oximetry nadi
Memantau pola pernafasan
abnormal

(e.g.

dan

yang

Cheyne-Stokes,

Kussmaul, Biot, apnea, ataxic, dan

bernafas panjang)
Mengukur warna kulit, temperature,

dan kelembaban
Memantau sianosis pusat dan perifer
Memantau sisi kuku
Memantau timbulnya Cushing triad
(e.g. naik turunnya tekanan darah,
bradicadya, dan peningkatan tekanan

darah systole)
Meneliti kemungkinan

perubahan tanda-tanda vital

Memeriksa keakuratan alat

penyebab
yang

digunakan untuk mendapatkan data

pasien secara periodic

Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d produksi sputum
DO:
-Adanya produksi sputum yang
banyak
-Penurunan berat badan
DS:
-klien merasa kehilangan nafsu
makan

Status nutrisi: intake cairan

dan makanan
-asupan makanan adekuat
-intake cairan per oral
adekuat
Intake cairan adekuat

Manajemen cairan
Aktivitas :
Timbang BB tiap hari

Hitung penurunan berat

Pertahankan intake yang akurat

Pasang kateter urin

Monitor

status

hidrasi

(seperti

:kelebapan mukosa membrane, nadi)

Monitor

status

hemodinamik

termasuk CVP,MAP, PAP

Monitor hasil lab. terkait retensi

cairan (peningkatan BUN, Ht )

Monitor TTV

Monitor

adanya

retensi/overload

indikasi

cairan

(seperti

:edem, asites, distensi vena leher)

Monitor

perubahan

BB

klien

sebelum dan sesudah dialisis

Monitor

makanan/minuman

yang

masuk dan hitung asupan kalori

harian

Berikan terapi IV, bila perlu

Monitor status nutrisi

Monitor

respon

pasien

untuk

meresepkan terapi elektrolit

Kaji lokasi dan luas edem

Anjurkan klien untuk intake oral

Distribusikan cairan > 24 jam

Tawarkan snack (seperti : jus buah)

Konsultasi dengan dokter, jika gejala

dan tanda kehilangan cairan makin
buruk

Kaji

ketersediaan

produk

darah

untuk trsanfusi

Persiapkan

untuk

produk darah

Berikan terapi IV

Berikan cairan

Berikan diuretic

Berikan cairan IV

administrasi

Nasogastrik

untuk

mengganti

kehilangan cairan

Produk darah

Manajemen nutrisi
Aktivitas :
Tanyakan apakah pasien alergi
makanan
anjurkan asupan kalori yang tepat
untuk tipe tubuh dan gaya hidup
anjurkan asupan makanan yang
mengandung zat besi
anjurkan asupan protein, zat besi,
vitamin C jika perlu
tawarkan snaks
sediakan pengganti gula jika perlu
sediakan makanan pilihan
berikan makanan ringan, dan bubur
hambar
berikan informasi yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan bagaimana
untuk mendapatkannya
pantau dan catat kandungan gizi dan
kalori asupan