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Guías para El Diagnóstico Y Tratamiento de Las Infecciones Del Tracto Respiratorio en Atención Primaria
Guías para El Diagnóstico Y Tratamiento de Las Infecciones Del Tracto Respiratorio en Atención Primaria
Contenido
Introduccin
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Faringoamigdalitis aguda
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Resfriado comn
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Sinusitis
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contenido
Happy Audit
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pgina 19
StrepA
pgina 21
Introduccin
Introduccin
Aproximadamente el 90% de todos los antibiticos se
prescriben en atencin primaria y el 60% de stos es para
pacientes con infecciones del tracto respiratorio (ITR).
Aproximadamente en la mitad de las consultas por ITR se
prescribe antibiticos, pero la frecuencia y la forma cmo
se prescriben difiere considerablemente entre pases.
Generalmente, la penicilina V es el antibitico predominante en los pases nrdicos, mientras que amoxicilina y
las combinaciones de amoxicilina son los antibiticos
preferidos en los pases del sur de Europa.
Etiologa microbiolgica
Las ITR son a menudo banales y autolimitadas y en la
mayora de los casos los pacientes se recuperan sin
necesidad de administrar un tratamiento especfico. La
mayora de las ITR, aproximadamente un 90%, son
causadas por virus y por ello no son de utilidad los
antibiticos. Slo en una pequea proporcin de casos la
infeccin es grave y requiere un tratamiento antibitico
inmediato. El miedo a la presentacin de estas pocas
infecciones graves podra explicar este porcentaje elevado
de prescripcin antibitica en atencin primaria.
Las bacterias ms importantes en las ITR son los estreptococos hemolticos y los neumococos y stos se correlacionan a menudo con la gravedad de la infeccin. Los
estreptococos hemolticos son siempre sensibles a
penicilina V y en los pases nrdicos la mayora de
neumococos son tambin sensibles a penicilina V, no as
en el sur de Europa pero si son sensibles a las aminopenicilinas. como amoxicilina.
Resistencia a antibiticos
Un alto consumo de antibiticos da lugar a un aumento en
el nmero de infecciones causadas por bacterias resistentes y a una mayor mortalidad, mayor estancia hospitalaria
y mayores costes. La historia nos dice que este problema
no se puede solucionar con la provisin de antibiticos
ms potentes por parte de la industria farmacutica, sino
todo lo contrario. Un aumento en el consumo de antibiticos potentes conduce inevitablemente a un mayor nmero
de bacterias resistentes.
Introduccin
El control de la resistencia antibitica debera solucionarse con otras iniciativas. El esfuerzo fundamental para
controlar la resistencia antibitica pasa por mejorar la
calidad de prescripcin de antibiticos en el mbito de la
atencin primaria.
Objetivo
Para mejorar la prescripcin de antibiticos un criterio
fundamental es efectuar un diagnstico preciso que
permita al clnico distinguir la etiologa viral de la
bacteriana.
El objetivo de estas guas es ayudar a los mdicos de
atencin primaria en mejorar la calidad de los procedimientos diagnsticos y el tratamiento de los pacientes con
ITR.
Aspectos importantes sobre el uso de
antibiticos en pacientes con infecciones
del tracto respiratorio:
La mayora de las infecciones del tracto respiratorio
son causadas por virus
La mayora de las infecciones respiratorias no
son peligrosas
Muy pocas infecciones respiratorias son graves o ponen
en peligro la vida del paciente
Slo unas pocas infecciones respiratorias necesitan
de un tratamiento inmediato.
La mayora de prescripciones se efectan por miedo de
la presentacin de infecciones graves, slo por si acaso
La sobreutilizacin de antibiticos puede conllevar un
aumento en el nmero de bacterias resistentes
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Faringoamigdalitis aguda
Faringoamigdalitis aguda
Definicin
Infeccin de las amgdalas causada por virus o bacterias.
Sntomas y hallazgos
Los sntomas se caracterizan por dolor de garganta, dolor
al tragar y un mal estado general. Los sntomas pueden
acompaarse de fiebre.
Los hallazgos varan desde cambios poco visibles hasta
un aumento en el tamao de las amgdalas, una membrana mucosa hipermica, exudado o adenopatas
laterocervicales.
Diagnstico
Aproximadamente dos terceras partes estn causadas por
virus y un tercio por bacterias.
El objetivo del manejo es poder identificar y tratar
aquellos pacientes con una etiologa bacteriana. En la
mayora de pases, la nica etiologa bacteriana que
requiere tratamiento antibitico es la estreptoccica del
grupo A (Streptococcus pyogenes, S.p.).
Pacientes mayores de 4 aos
En pacientes de 4 aos o ms, la exploracin fsica debe
contemplar los criterios diagnsticos de Centor:
Fiebre > 38,5 grados
Adenopatas laterocervicales dolorosas
Exudado amigdalar
Ausencia de tos
Faringoamigdalitis aguda
Fiebre 38,5C
Adenopatas laterocervicales dolorosas
Exudado amigdalar
Ausencia de tos
1 de 4 criterios diagnsticos o
presencia simultnea de tos, coriza
o ronquera
2 de 4 criterios diagnsticos
No test
Prueba de Strep A
Criterios suplementarios:
1. S. pyogenes en el medio
ambiente
2. Paroniquia
3. Imptigo
4. Lengua en frambuesa
5. Rash escarlatiniforme
Neg
Pos
No tratamiento
antibitico
Tratamiento
antibitico:
Penicilina V
Faringoamigdalitis aguda
Penicilina V
Dosis
1,2 millones de
unidades x 2-3
Duracin
10 das
Dosis
Duracin
Josamicina
1000mg x 2
7 das
Clindamicina
300 mg x 3
7 das
Dosis
Duracin
Clindamicina
300 mg x 3
7-10 das
Amoxicilina/cido
clavulnico
500 mg/125
mg x 3
7-10 das
Definicin:
Infeccin localizada en la cavidad nasal (rinitis), la mayor
parte de las cuales causada por virus, generalmente
rinovirus. La etiologa bacteriana es menos frecuente.
El estado de portador en nios es frecuente.
Sntomas:
Secrecin nasal y estornudos, a menudo seguidos de
inflamacin rinofarngea y dolor de garganta despus de
unos pocos das. Estarn siempre inflamadas las membranas mucosas de los senos causando dolor y disconfort,
dolor al agacharse y secrecin mucosa. La secrecin se
vuelve amarillenta, algunas veces verdosa, debido a la
respuesta inflamatoria, independientemente del agente
causal.
Un resfriado comn puede seguirse de una otitis media
aguda en nios o de una rinosinusitis bacteriana aguda en
adultos.
RESFRIADO COMN
Resfriado comn
Diagnstico:
El diagnstico se basa principalmente en los sntomas,
signos e historia clnica.
Tratamiento:
En general, un resfriado comn se resuelve espontneamente en una semana pero puede durar ms tiempo.
Los antibiticos no influyen en la duracin o gravedad de
los sntomas en los nios. En los adultos, los antibiticos
tienden a tener ms efectos negativos que positivos,
debido a los problemas relacionados con su uso y a
efectos secundarios.
Pueden reducir los sntomas las gotas nasales astringentes, analgsicos o corticoides locales pero no influyen en
la historia natural del resfriado.
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SINUSITIS
Rinosinusitis aguda
Definicin:
Inflamacin de los senos paranasales causada por
bacterias, virus o alergia. Las bacterias predominantes
son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis.
El diagnstico puede clasificarse en sinusitis maxilar
aguda, sinusitis etmoidea, sinusitis esfenoidal o sinusitis
frontal dependiendo del sitio predominante de inflamacin.
Sinusitis maxilar
bacteriana
Definicin
Rinosinusitis localizada en los senos maxilares.
Sntomas y hallazgos
Los sntomas tpicos son dolor facial, dolor unilateral,
dolor en los dientes superiores, secrecin nasal purulenta,
cambio en el olfato, sensacin de encontrarse mal y
algunas veces fiebre. Una sinusitis maxilar aguda puede
presentarse despus de un resfriado comn, algunas veces
con un inicio en dos fases, pero generalmente tarda 7-10
das en desarrollarse. El hallazgo clnico asociado con la
sinusitis bacteriana es la secrecin purulenta en el meato
medio o nasofaringe.
Diagnstico:
En la prctica habitual el diagnstico se basa principalmente en los sntomas, signos e historia clnica. Sin
embargo, no existen sntomas ni hallazgos que confirmen
o excluyan el diagnstico con certeza.
El patrn oro para establecer el agente etiolgico es la
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El drenaje entre el
seno y la cavidad
nasal est obstruida
Infeccin en el seno
maxilar
Sinusitis localizada en el seno maxilar.
SINUSITIS
Tratamiento
Generalmente es limitada la efectividad del tratamiento
antibitico y las complicaciones de una sinusitis maxilar
son muy raras y no pueden prevenirse con la administracin antibitica. Los pacientes con menos de 10 das de
sntomas, rinorrea purulenta y dolor leve-moderado en el
rea maxilar se benefician poco del tratamiento antibitico y debe en estos casos recomendarse slo tratamiento
sintomtico.
Dosis -Duracin
Tratamiento de eleccin:
Amoxicilina 500 mg x 3 durante 10 das
Si alergia a la penicilina:
Claritromicina 250 mg x 2 durante 7 das
Azitromicina 500 mg x 1 durante 3 das
Levofloxacino 500 mg x 1 durante 7 das (adultos)
Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 5 das (adultos)
Si fracaso teraputico o recurrencia:
Amoxicilina/cido clavulnico 500-875/125 mg x 3 durante 10 das
Pueden prescribirse antibiticos en
pacientes con:
Secrecin purulenta por el meato medio o nasofaringe.
Rinitis purulenta de ms de 10 das de duracin
o un curso clnico en dos fases.
Dolor intenso en los dientes superiores o cara y
hallazgos de secrecin purulenta en la cavidad nasal.
Ecografa o radiografa que muestre hallazgos de
opacidad de la cavidad sinusal o niveles hidroareos.
Diagnstico
El diagnstico se basa en la historia clnica y la exploracin fsica incluyendo una otoscopia.
La otalgia presenta un valor predictivo positivo alto para
el diagnstico de la otitis aguda, en particular entre los
nios menores de 2 aos.
El hallazgo de una membrana timpnica abultada es
apoyo firme para este diagnstico. La movilidad de la
membrana timpnica puede valorarse con una otoscopia
neumtica o una timpanometra para poder establecer si
hay lquido en el odo medio. Una membrana timpnica
mvil sugiere que hay aire en el odo medio y apoya la
ausencia de infeccin.
En pacientes con otitis media aguda se hallan virus en el
odo medio en un 30-50% de los pacientes y bacterias en
un 50-70%. Los virus ms frecuentes son el virus
respiratorio sincitial y el virus influenza. Las bacterias
predominantes son neumococos, estreptococos del grupo
A, H. influenzae y Moraxella catarrhalis.
Secrecin purulenta
Perforacin timpnica
Si
Si
Si
Probable otitis
media aguda
No
No hay otitis
media aguda
Tmpano abultado
Tmpano inflamado
e inmvil
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Prescripcin diferida:
Como que en la mayora de los pacientes con otitis media
la clnica se resuelve espontneamente en unos pocos das
y los antibiticos slo presentan un beneficio marginal,
los pacientes pueden tratarse sin antibiticos en los
primeros das. En muchos casos los sntomas desaparecen
espontneamente. Puede realizarse una prescripcin
diferida de antibiticos si el nio no se encuentra mal. Si
los sntomas persisten a los dos das despus del inicio de
los sntomas podr iniciarse el tratamiento antibitico sin
que sea necesario hacer una nueva exploracin. Si el nio
se deteriora deber reexaminarse de nuevo.
Acumulacin de lquido
en el odo medio.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico: Analgsicos (paracetamol) y
elevacin de la cabeza. Las gotas nasales no son beneficiosas pero puede aliviar la congestin nasal.
Aproximadamente un 80% de los pacientes se curan
espontneamente sin necesidad de dar antibiticos en los
primeros 3 das y los antibiticos slo tienen un efecto
marginal en los nios.
La membrana timpnica
es abultada.
Tratamiento de eleccin
Amoxicilina:
Adultus: 500-1000 mg 3 veces al da durante 10 das
Nios: 80-90 mg/kg/da en 3 dosis durante 10 das
Si alergia a la penicilina:
Claritromicina:
Adultos: 500 mg 2 veces al da durante 7 das
Nios: 15 mg/kg/da en 2 dosis durante 7 das
Si fracaso teraputico o recurrencia:
Amoxicilina/cido clavulnico:
Adultos: 500-875 mg 3 veces al da durante 10 das
Nios: 80-90 mg/kg/da en 3 dosis durante 10 das
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BRONQUITIS AGUDA
Bronquitis aguda
Definicin
Inflamacin aguda de la trquea, la mayora causadas por
virus.
Sntomas y hallazgos
Los sntomas se caracterizan por una tos seca o productiva, posiblemente acompaada de fiebre. La tos puede
durar entre 4 y 6 semanas. Se pueden auscultar roncus.
Diagnstico
La mayora de los casos son virales, pero pueden observarse sobreinfecciones por bacterias en pacientes con
sntomas duraderos.
Puede ser de ayuda la determinacin de PCR para
distinguir la bronquitis de la neumona.
Tratamiento
Como la infeccin suele ser viral, los pacientes no se
benefician del tratamiento antibitico.
En pacientes con sntomas duraderos y en ancianos puede
iniciarse un tratamiento antibitico.
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Definicin
La neumona es una infeccin en los alvolos pulmonares.
La enfermedad puede ser amenazante para la vida. La
mortalidad de los pacientes que requieren hospitalizacin
entre los adultos es del 5-10%.
La neumona en la prctica general es ms frecuente en
pacientes < 5 aos y > 65 aos.
La causa bacteriana ms frecuente de neumona en
adultos es el neumococo, mientras que en nios < 3 aos
la infeccin est causada fundamentalmente por virus, en
particular por el virus respiratorio sincitial.
Sntomas y hallazgos
Los sntomas pueden aparecer de forma brusca o desarrollarse gradualmente en varios das e incluye fiebre, tos,
expectoracin, disnea y un dolor punzante en el trax.
Los hallazgos tpicos incluyen una frecuencia respiratoria
aumentada (adultos: > 20/min), crepitantes o matidez en el
pulmn afectado, movimiento de las alas nasales (en
nios) y fiebre (que puede no presentarse en ancianos).
Diagnstico
El diagnstico en atencin primaria se basa fundamentalmente en la historia y la exploracin fsica y debe apoyarse por la radiografa de trax. Los sntomas graves
requieren del tratamiento antibitico inmediato (sin
esperar a los resultados de las pruebas).
Una elevacin de la PCR puede apoyar el diagnstico
mientras que una PCR por debajo de 50 mg/l indica que
la etiologa no es bacteriana. La PCR no debe nunca
anular los hallazgos clnicos.
Tratamiento
El inicio temprano del tratamiento antibitico (< 4 horas)
en pacientes mayores reduce la mortalidad y acorta la
admisin en el hospital. Como los neumococos representan la causa ms grave de neumona bacteriana, la
primera opcin teraputica debe ser efectiva frente a los
neumococos. La primera dosis puede administrarse por
va parenteral.
NEUMONA
Neumona
Bronquitis
Inflamacin pulmonar
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NEUMONA
Tratamiento de eleccin:
Amoxicillna 1 g x 3 durante 7 das
Pacientes mayores de 65 aos:
Amoxicilina / cido clavulnico 2 g/125 mg x 2 durante 7 das
Si alergia a la penicilina:
Levofloxacino 500 mg x 1 durante 10 das
Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 10 das
Si fracaso al tratamiento o recurrencia:
Levofloxacino 500 mg x 1 durante 10 das
Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 10 das
En casos graves y en adultos con riesgo de absorcin entrica limitada puede iniciarse el tratamiento antibitico con una inyeccin
intramuscular. Debe considerarse la derivacin al hospital.
Control
Debe valorarse a los 3 das la efectividad y el plan de
tratamiento. En caso de tratamiento efectivo con penicilina en la neumona neumoccica la temperatura suele
descender en el curso de 2-4 das pero puede incrementarse posteriormente. Las neumonas virales pueden durar
varias semanas.
Derivacin al hospital:
Pacientes con mal estado general importante
(seales de alarma)
Con indicacin de oxigenoterapia, antibioterapia endovenosa o necesidad de muchos lquidos
Si la situacin clnica se deteriora, despus de iniciarse el
tratamiento antibitico
Si el paciente no puede ser cuidado de forma adecuada en
su domicilio
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Definicin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
una enfermedad pulmonar caracterizada por obstruccin
crnica de las vas areas que interfiere con la respiracin
normal y no es completamente reversible. Los pacientes
con EPOC pueden experimentar un empeoramiento
progresivo, otras veces rpido y algunas veces sbito, de
los sntomas (aumento de la disnea, tos, aumento de la
expectoracin y expectoracin purulenta). Es lo que se
llama exacerbacin de la EPOC. Los pacientes con
EPOC, en general presentan una media de 2-4 episodios
anuales de exacerbacin.
Ms de la mitad de las exacerbaciones son de causa viral.
La infeccin viral del tracto respiratorio puede predisponer al paciente a presentar una infeccin bacteriana
subsiguiente.
Sntomas
Los sntomas de la exacerbacin de la EPOC son los
habituales del paciente junto a disnea, aumento de la tos y
un cambio en el color y/o la cantidad de esputo. Adems,
pueden presentarse fiebre, insomnio, fatiga, depresin y
confusin.
Diagnstico
Se establece el diagnstico con la combinacin de
aumento de disnea, expectoracin y purulencia en un
paciente con EPOC. Los estertores de las secreciones,
sibilantes y roncus son comunes pero no son hallazgos
especficos. La auscultacin suele ser parecida a la del
paciente sin exacerbacin.
La prueba de la PCR no puede contribuir a la identificacin de aquellos pacientes con una etiologa bacteriana.
Exacerbacin aguda
de la EPOC
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Tratamiento de eleccin:
Amoxicilina/cido clavulnico 500-875/125 mg x 3 durante 7 das
Si alergia a la penicilina:
Levofloxacino 500 mg x 1 durante 7 das
Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 5 das
En pacientes con un FEV1 < 50% se prefiere la eleccin de una fluoroquinolona:
Levofloxacino 500 mg x 1 durante 7 das
Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 5 das
Prueba anitignica
estreptoccica (STREP A)
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