FISIOPATOLOGIA DE LA DIARREA
LIQUIDA DESHIDRATACION Y
REHIDRATACION
SECRETARIA NACIONAL DE SALUD, USAID, OPS/OMS, UNICEF
FISIOLOGIA INTESTINAL
Ladiarroaesdbida a unaaateracién en el mecanismode
transporte de agua y slectroltos en el intestino delgado.
Estos mecanismos son la base del manejo de la diarrea
‘mediante la Terapia de rehidratacion oral y la alimentacion,
En tal razén es imposible comprender los mecanismos de
transporte intestinal y el modo an que se alteran durante la
diarrea,
BALANCE NORMAL DE LIQUIDOS INTESTINALES
Normaimente existe absorcién y secrecién de agua y
electroltos a to largo del itestino, Por ejemplo, un adulto
saludable ingiare alrededor de 2ltros de liquido cada dia; la
saliva, secrecion gastrica, pancredtica y hepatica ahaden
alrededor de 7 ittos, haciendo un total de 9 litres que pasan
al Intestino delgado cada dia; a cierto nivel el agua y los
‘lectrolitos son simultaneamente absorbidos por los vill y
‘secretados por lacripta delepitelio intestinal; esto provocaun
flujo bi-direccional de agua y electroltos entre el lumen
intestinaly lasangre. Dado que la absorcién esnormalmente
mayor que la secrecién, e resultado neto de la absorcién de
liquido (ver Fig. 2.1. Parte 2).
Usualmente mas del 90% delliquide que pasa alintestino
delgado as absorbido y legaal intestine grueso alrededor de:
1 lito, hay mayor absorcion a este nivel y solo 100 6 200
millttos de aguase secretancadadia enlasheces. Cualquier
cambio en e! fivjo bi-ireccional de agua y electroltos en ol
intestine delgado (esto es mayor secrecién, menor absorcién
‘© -ambos) hace que pase un mayor volumen de liquidos al
intestino grueso cuando dicho volumen excede la capacidad
limitada de absorcién del intestino grueso, se presenta la
diarroa,
ABSORCION INTESTINAL DE AGUA Y
ELECTROLITOS
La absorcién de agua por el intestino delgado se debe a
gradiontes osméticos que se crean cuando los solutos
(partcularmente ol sodio) son absorbidos activamente del
lumen intestinal porlas células epteliales de las vellosidades.
Existen varios mecanismos por los cuales el sodio os
absorbido en elintestino delgado (ver Fig. 2.2, Parte 1) Para
ingresar a las células epitelialos ol sodio se une al ion cloro
{ejemplo A), ee absorbedirectamente comoion socio (ejemplo
8), puede intercambiarse con el ion hidrégeno (ejemplo C) 0
unirse a sustancias organicas tales como laglucosac.ciertos
aminofcidos (ejemplo D). La adicién de glucosa a una
soluciin electroltica puede incrementar, hasta tres veces, la
absorcién del sodio en el intestino delgado.
Después de ser absotbido, elsodio es transportadofuera
las células epiteliaies por una bomba iénica conocida como
* Del libre de texto sobre las Enfermedades Diarreicas.
Reproducide con permiso de la W.H.0. Geneve, Switzerland.
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Fig. 2.1 Absorci6n y Secrecién de electrolitos y agua
por el epitelio intestinal.
[ATPasa NasK+, dicha bomba lleva el sodio hacia el liquide
extracelular (LEC) elevando su osmolaridad y produciendo
flujo pasivo de agua y otros electroltos a pari del lumen del
Intestino delgado a través do los canales intracolulares y
hacia ol LEC (ver Fit. 2.2, Parte 2). Este proceso mantiene
tun balance osmético entre ol iquido del lumen intestinal y el
LEC.
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Figura 2.2. Mecanismos de absorcién y secrecién de
electrolitos y agua en e! epitelio del intestino delgado.
‘SECRECION INTESTINAL DE AGUA Y
ELECTROLITOS
La socrocién de agua y electroitos normalmente ocurre
fen las criptas del epitelio del intestino delgado donde ol
loruro de sodio es transportado dal liquide extracelular
(LEC)alacélvlaeptetal, através delamembranabasolateral (er la Figura 2.2. Parte 2). Luago, el sodio es desplazado
huevamente al LEC porla ATPasa-Na+K+. Almismo tiempo,
«el estimulo secretor hace que ol cloro pase a través de la
membrana luminal de la células de las criptas al lumon
intestinal, Esto crea un gradiente osmético que hace que el
aguay otros electrdlitosfluyanpasivamentodelLEC allumen,
intestinal, a través de los canales intercoluiares,
MECANISMOS PRODUCTORES DE
DIARREA LIQUIDA
Existendos mecanismos principales porloscualesocurre
diartea liquida: ()) secrecién y (i) accién osmética. Las
infecciones intestinales pueden causar diarrea por ambos.
‘mecanismos, siendo la diarrea secretoria la més comin,
‘aunque ambas pueden ocurrr ala vez y en un mismo sujeto
DIARREA SECRETORIA:
Ect tipo de diarrea es causado por la secrecién anormal
do liquide y electralites en el intestino delgado. Elo ocurre
‘cuando se altera la absorcién del sodio por las vellosidades
imestinales, mientras continda © aumenta la secrecién del
loro en las criptas (ver la Figura 2.1, Parte 2). El resutado
eto es un aumento de lasacrecién intestinal por aribade os
riveles que pueden absorberse, lo que lleva. la produccién
150
mmol);
+ la osmolalidad en el suero es elevada (> 295 mOsmiL);
+ Ia sed es pronunciada y desproporcionada en relacién
ee
Perea
‘con el grado aparente de deshidratacion; el paciente
aparece muy irritable;
+ puede haber convulsiones, especialmente cuando la con:
‘centracién de sadio en el suero excede de 165 mmoll.
DESHIDRATACIONHIPOTONICA (HIPONATREMICA)
Los pacientes condiarrea que beben grandes cantidades
de agua y otros liquidos hipot6nicos con concentraciones
bajas de sal u olfos solutos, 0 que reciben infusiones
intravenosas con glucosa al §%, pueden desarrollar
hipanotremica. Esto sucede porque el agua se absorbe en
intestine, mientras continda la pérdida de sal (CINa),
causando deficit neto de sodio en exceso de agua. Las
caracteristicas principales deladeshidrataciSn hiponatrémica
+ détictde aguay sodio, pero proporcionalmente apérdida
de sodio es mayor.
+ la concentracién de sodio en el suero es baja (< 130
mmol.)
+ la osmolalidad en el suero es baja (< 275 mOsm\t}
+ olpaciente esta letdrgico; rara vez ocurren convulsiones.
ACIDOSIS POR DEFICIT DE BASE (ACIDOSIS
METABOLICA)
Durante la diartea se pierde una gran cantidad de
bicarbonato de heces. Silos tones contindan funcionando
normalmente, se reemplaza gran parte del bicarbonato y no
ccurte un déicit importante de bases. Sin embargo, este
mecanismo de compensacién falla cuando se deteriora la
funcién renal, como sucede cuando hay mala pertusion
sanguinea a los rifiones por hipovolamia. Entonces ee
desarrlia répidamente acidosis por pérdida de base. La
acidosis ce debe a la produccién excesiva de acido lactico
‘cuando los pacientes tienen choque hipovolémico. Las
caracteristioas de la acidosis ineluyen:
+ teduccién de la concentracion de bicarbonate en el
suero-puede sor menor de 1ommol
+ respiracion profunda y rapida que contribuye al aumento
de pH arterial, causando alcalosis respiratoria
‘compensatoria:
+ mayor vomito
HIPOKALEMIA
Los pacientes con diarrea generalmente desartollan
deplecién de potasio por la gran excrecion de este ion por
heces. Estas pérdidas son mayores en los lactantes y
‘pueden sar especialmentepligrosas en los nies desnutiidos,
uienes casi siempre ya tionen un défiit de potasio, antes
ue cursen con diarrea. También se pierde potasio por via
renal, ya que el rihén al absorber sodio, lo intercambia pot
potasio. Cuando hay deplacién simulténea de potasio y de
bicarbonato, generalmente no se desarrola hipokalemia.
Usualmente esto sucede porque la acidosis que resulta por la pérdida de bicarbonato, promueve el paso del potasio del
liquido intracelular al extracelular por intercambio con ion
hidrégeno, manteniondo asi unkalomia notmalohiperkalemia
Sin embargo, cuando se corrige la acidosis al administrar
bicarbonato, este cambio se revierte répidamente, y puede
dosarrollarse hipokalemia grave, Ello se prevendra
teemplazando el potasio y comnigiondo la acidosis al mismo
tiempo. Los signos de hipokalemia incluyen:
+ debilidad muscular generalizada;
+ atritmia cardiaca;
+ fle0 paralitico; especialmente cuando se toman
medicamentos que disminuyen la peristalsis (como los
opidceos},
es necesaria para la rehidratacién inicial de pacientes con
deshidratacion grave,
TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRO)
LaTRO sebasaen aquel principio por el cualla absorcién
intestinal de socio (y porlo tanto, de otros electditos y agua)
aumenta por la absorcién activa de ciertas moléculas
alimentarias, como la glucosa (que se deriva del
dosdoblamienio de la sacarosao los almidones de a dicta),
0 de los t-aminosicidos (que derivan del desdoblamiento de
proteinasy péptidos);(verla Figura? 2.,0). Alortunadamente,
‘ste proceso permanece funcionando durante las diarreas
Figura 2.4. Efecto de la glucosa sobre la absorcién intestinal de sodio y agua durante Ia diarrea.
‘TERAPIA DE REHIDRATACION
El propésito del manejo correcto de la deshidratacién
causada por diarrea es corregir répidamonte ol défcit do
aguay electr6ltos (terapiade rehidratacién), y acontinuacién
reomplazar las pérdidas subsecuentes de liquidos y
electrditos que contindan sucediendo mientras duraladiarrea
(terapiade mantenimiento). Las pértidas de liquidos pueden
reemplazarse oralopor via endovenosa; ésta dima via s6lo
de.ferente etiologia, miantras que los otros mecanismos do
absorcién dol sodio pueden estar alterados, Por lo tanto, si
los pacientes con diarrea beben una solucién isoténica con
sal, que no contanga una fuente de glucosa 0 aminoacidos,
el sodio no se absorbe y al liquidopermanece en el intestino,
ahadiéndose al volumen de evacuaciones excrotadas por el
paciente (ver la Figura 2.4, A.B). ‘Sin embargo, cuando se
‘administra unasoluciénisoténicade glucosay sal, seabsorbe
laglicosa unidaalsodio, juntoal agua y otros electrdites (ver
FISIOPATOLOGIA DE LA DIARREA. .. : OPS OM las figuras 2.2., D y 2.4.C), Este proceso puede corregir el
deficit oxistonte de agua y electiltos y reemplazar las
pérdidas fecales en la mayoria de los casos con diarea, sin
importar su causa o la edad del paciente,
SALES DE REHIDRATACION ORAL (SRO)
Composicién de SRO: Las bases ciontticas de la TRO
sseaplican paradesarrollarunamezclabalanceada deglucosa
Y @lectrOltos que sea adecuada para el tratamiento y
prevencién de la deshidratacién, deplecién de potasio, y
‘acidosis causadas por la diarrea, Para lograr los dos Ulimos
objetivos, se incluyé en la férmula de SRO cloruro de potasio
Y citrato (o bicarbonate) de sodio, ademés dol cloruro de
sodio, Esta mezcia do sales y glucosa se llama sales de
rehidratacion oral (SRO); cuando las SRO se disuelvon en
‘agua, la mezcla se llama solucién de SRO (suero oral)
(Cuadro2.2.). So utiizan los siguientes lineamientos para
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