CAP. 34. RESECCION DEL INTESTINO DELGADO Indicaciones.

La reseccin del
intestino delgado es por lo comn una operacin de urgencia que se practica
en obstrucciones sbitas, como, por ejemplo, en el intestino gangrenado por
hernia estrangulada o por vlvulo. Con menor frecuencia se recurre a ella en la
trombosis mesentrica y en la obstruccin por tumor. Como la anastomosis
terminoterminal restablece ms exactamente la continuidad natural del
intestino, se prefiere generalmente a la anastomosis lateral; sin embargo, debe
serle familiar al cirujano este ltimo tipo de anastomosis, la cual suele
practicarse cuando hay notable disparidad entre las dimensiones de los
extremos de intestino que han de ser anastomosados. Preparacin
preoperatoria. Puesto que la reseccin y anastomosis del intestino delgado es
por lo general una intervencin de urgencia, el tratamiento preoperatorio es
necesariamente limitado. Sin embargo, antes de operar se evacuar el
estmago con sifn y se tratar de vaciar el segmento de intestino situado por
encima de la obstruccin. Resturese el equilibrio hdrico, teniendo en cuenta
la prdida de lquidos y electrlitos, la edad del paciente y el estado de la
funcin circulatoria. El shock se combate con transfusiones de sangre total y de
plasma. Si se sospecha que hay gangrena intestinal, administrense
antibiticos. Anestesia. La anestesia general y la raqudea son satisfactorias.
Posicin. Decbito supino. Preparacin operatoria. La ordinaria de la piel.
Incisin y exposicin. La incisin se traza encima del segmento que se supone
lesionado, pero si se Ignora cul es ste, se suele hacer una incisin
infraumbilical mediana o paramediana porque en la porcin terminal del leon
es donde con mayor frecuencia se encuentra la lesin. Cuando hay una cicatriz
quirrgica reciente es preferible hacer la incisin a uno de los lados de ella,
porque la sospechada obstruccin puede hallarse cerca de esta zona. Se abre
el abdomen y los bordes de la incisin se protegen- con compresas de gasa. Si
hay contenido liquido peritoneal. se toma una muestra para siembras y se
registra la cantidad, color y fluidez del mismo. El lquido sanguinolento es signo
de obstruccin vascular. Las asas intestinales dilatadas se separan unas de
otras o se extraen cuidadosamente de la cavidad peritoneal, se depositan
sobre una superficie hmeda y caliente y se cubren con compresas de gasa
humedecidas en solucin fisiolgica a la misma temperatura. En caso de
estrangulacin, el cirujano deber determinar la viabilidad del segmento
intestinal afectado tomando en consideracin los siguientes factores: 1) olor
cadavrico; 2) existencia en el peritoneo de lquido sanguinolento, signo de
trombosis venosa; 3) ausencia de peristaltismo en el segmento intestinal
lesionado; 4) prdida del brillo y color normales de la serosa; 5) el de mayor
importancia de todos, ausencia de pulsaciones en las arterias. El segmento de
intestino que en un principio puede parecer no viable y condenado a la
reseccin, recupera con frecuencia su aspecto normal cuando, despus de
haber sido eliminada la causa de la obstruccin, se le ha tenido envuelto
durante algn tiempo en gasa hmeda y caliente. El intestino viable cambia
rpidamente de color cuando el paciente inhala oxgeno puro. En caso de

neoplasia debe explorarse el mesenterio en busca de metstasis ganglionares.

Si no se encuentra el lugar de obstruccin, el cirujano no titubear en exponer
toda la masa intestinal o hacer pasar entre sus dedos el intestino, segmento
por segmento, desde el ligamento de Treitz hasta el ciego. El cirujano debe
asegurarse de que no existe causa de obstruccin o lesin secundarias.
Detalles de tcnica operatoria. El intestino que no haya de ser resecado se
vuelve a la cavidad peritoneal, y el campo operatorio se asla con compresas
de gasa hmedas y calientes. La reseccin ha de comprender de 5 a 10 cm de
intestino sano a ambos lados de la zona microscpicamente lesionada, aunque
esto implique extirpar un segmento de varios decmetros (fig. 1). Se inciden
intestino y meso, de preferencia ste primero (fig. 2). Si se quiere eliminar la
posibilidad de suprimir el riego sanguneo de un gran segmento de intestino,
los clamps no deben aplicarse cerca de la base del mesenterio, la cual slo
ser incluida en la reseccin en casos de neoplasias malignas; adems, para
nutrir el intestino adyacente a la zona resecada se debe conservar siempre un
vaso pulstil de cierto calibre. El meso debe disecarse del intestino en una
extensin de 1 cm por lo menos ms all de la lnea de reseccin (fig. 2), a fin
de disponer del espacio necesario para hacer correctamente la sutura
seroserosa en el borde mesentrico. En el intestino se aplican dos clamps
estrechos y rectos sin dientes en los extremos. El clamp sobre la porcin viable
se coloca oblicuamente para asegurar el riego sanguneo en el borde
antimesentrico y mayor amplitud de la boca anastomtica (fig. 3). El intestino
se secciona con cauterio o con un bistur mojado en fenol. Si se secciona
primero el intestino, la incisin debe comenzar en el borde mesentrico y
extenderse hacia- fuera para no llevar la infeccin al tejido adiposo del meso.
Al otro lado de la lesin se secciona de la misma manera, y se cubre con
compresas hmedas y calientes la parte de intestino que se conserva. Se
observa otra vez el color del intestino para comprobar que el riego sanguneo
es suficiente en la parte contigua al clamp y que en el borde mesentrico se ha
descubierto la serosa necesaria para la sutura. Si el intestino es de color
azulado y no hay pulsaciones en los vasos mesentricos, se reseca en la
extensin necesaria hasta que la circulacin es suficiente. El intestino puede
separarse de su meso con el escalpelo hasta que se produce abundante
hemorragia arterial. El mesenterio se liga cuidadosamente en todo su espesor,
incluso los vasos que no sangran. Preparados los extremos del intestino para la
anastomosis y movilizados proximal y distal mente lo necesario para que la
lnea de sutura no quede sometida a tensin, se hacen girar los clamps para
adosarlos y proceder a la sutura seroserosa, posterior. Debe evitarse
contaminar la. cavidad peritoneal, la cual se aislar con compresas hmedas y
cauterio o con un bistur mojado en fenol. Si se secciona primero el intestino, la
incisin debe comenzar en el borde mesentrico y extenderse hacia fuera para
no llevar la infeccin al tejido adiposo del meso. Al otro lado de la lesin se
secciona de la misma manera, y se cubre con compresas hmedas y calientes
la parte de intestino que se conserva. Se observa otra vez el color del intestino

para comprobar que el riego sanguneo es suficiente en la parte contigua al

clamp y que en el borde mesentrico se ha descubierto la serosa necesaria
para la sutura. Si el intestino es de color azulado y no hay pulsaciones en los
vasos mesentricos, se reseca en la extensin necesaria hasta que la
circulacin es suficiente. El intestino puede separarse de su meso con el
escalpelo hasta que se produce abundante hemorragia arterial. El mesenterio
se liga cuidadosamente en todo su espesor, incluso los vasos que no sangran.
Preparados los extremos del intestino para la anastomosis y movilizados
proximal y distalmente lo necesario para que la lnea de sutura no quede
sometida a tensin, se hacen girar los clamps para adosarlos y proceder a la
sutura seroserosa posterior. Debe evitarse contaminar la cavidad peritoneal, la
cual se aislar con compresas hmedas y calientes. De 3 a 5 cm de los clamps
rgidos se colocan los de enterostoma para evitar el escape del contenido
intestinal al retirar los primeros. En la serosa del borde mesentrico y del
antimesentrico se dan puntos de colchonero con seda. El primero debe haber
sido disecado en la extensin suficiente para que los puntos de la sutura serosa
incluyan slo a sta y no al tejido adiposo del mensenterio. En la serosa se da
una hilera de puntos separados de Halsted utilizando agujas curvas o rectas
(fig. 4). El plano mucoso posterior se une por sutura continua festoneada con
una aguja recta (fig. 5). El ngulo antimesentrico y el plano mucoso anterior
se suturan con puntos de inversin de Connell (figs. 5 y 6), y la capa serosa
anterior con puntos separados de Halsted (fig. 7). El meso se coapta por sutura
entrecortada con seda sin lesionar los vasos (fig. 8). Invaginando el intestino
con el ndice y el pulgar se comprueba la amplitud de la anastomosis. Mtodo
optativo Tambin se puede hacer la anastomosis lateral. Seccionado el
intestino segn la tcnica que se acaba de exponer, los extremos de reseccin
se cierran con una sutura de inversin sobre el clamp (fig. 9). Se invagina la
pared del intestino y las serosas de ambas superficies se ponen en contacto al
retirar el clamp (fig. 10). Quitado ste, la sutura se aprieta lo necesario para
cohibir la hemorragia y ocluir la luz intestinal, y se anuda en el borde
mesentrico. El extremo del intestino se cierra con una sutura seroserosa que
no deber incluir ni tejido adiposo ni mesenterio (fig. 11). Para no dificultar el
riego sanguneo, el punto final puede llevar el borde del meso hasta la lnea de
sutura, pero no deber invertirlo ni comprenderlo. Se aplican en el intestino los
clamps de enterostoma cerca del borde mesentrico y de los extremos
cerrados para evitar que quede un segmento ciego ms all de la anastomosis.
El intestino se mantiene en posicin con pinzas de Allis o de diseccin mientras
se colocan los clamps (fig. 12), se atan uno a otro y el campo se asla con
nuevas compresas. En cada extremo de la futura boca de anastomosis se pone
un asa de traccin (fig. 13). Las superficies serosas posteriores se unen por
sutura entrecortada con seda fina, y a ambos lados de la lnea de sutura se
incide la pared intestinal con el bistur (fig. 13). La incisin se prolonga con
tijeras hasta que quede una boca anastomtica de unos tres traveses de dedo.
El plano mucoso posterior se cierra por sutura festoneada con seda fina (fig.

14) y el anterior con el punto de inversin de Connell. La sutura seroserosa

anterior se hace con puntos separados de colchonero utilizando seda (fig. 15).
Los ngulos se pueden reforzar con varios puntos de seda hasta que los
extremos cerrados de reseccin queden bien fijos al intestino adyacente (fig.
16). El mesenterio se sutura con seda en puntos separados, de manera que no
lesionen los vasos (fig. 16). La amplitud de la boca anastomtica se comprueba
por palpacin. Siempre que sea posible se cubre con epipln el lugar de
anastomosis; despus se cierra la incisin abdominal. Cierre. Se pueden aadir
puntos de tensin o apoyo a la sutura de la pared abdominal. Tratamiento
postoperatorio. El equilibrio hidro-inico se restablece y mantiene por
venoclisis de solucin de glucosa en agua destilada y en suero fisiolgico. En
algunos casos son necesarias las transfusiones de sangre. Se pueden
administrar por va parenteral hidrolizados de protenas hasta que sea posible
la ingestin de alimentos slidos. La aspiracin gstrica para la descompresin
continua se mantiene hasta que empiece a restablecerse el peristaltismo
normal.