PROTOCOLO DE VENTILACION MECANICA

Guillermo Bugedo
Alejandro Bruhn
Departamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Catlica de Chile
El presente protocolo esta diseado para aplicarse a todo aquel paciente que
requiera soporte ventilatorio invasivo independiente de su etiologa. Este protocolo es
bsicamente una estrategia de ventilacin destinada a prevenir y detectar precozmente los
problemas asociados al manejo invasivo de la va area y a la ventilacin con presin
positiva. Adems, este protocolo debe ser aplicado en conjunto con otros protocolo de la
Unidad de Cuidados Intensivos, particularmente los protocolos de sedacin y manejo
hemodinmico, as como una serie de medidas adicionales, que tienen relacin
fundamentalmente con el manejo de enfermera.
Este protocolo pudiera tambin denominarse estrategia protectora de
ventilacin, por cuanto est dirigido fundamentalmente a prevenir dos de los problemas
principales observados durante la ventilacin con presin positiva: a) el dao inducido
por la ventilacin mecnica, un elemento mecnico secundario al uso de altas presiones
transpulmonares, y b) infeccin nosocomial, que puede ocurrir en cualquier momento de
la evolucin del paciente.
1. Preparacin del ventilador.
La preparacin del ventilador debe ser realizado previa a la conexin del paciente
a ste, idealmente previo incluso a la manipulacin de la va area. Los parmetros a fijar
son: a) volumen corriente, b) PEEP, c) frecuencia respiratoria (FR), d) FiO2, y e) flujo o
tiempo inspiratorio.
El volumen corriente (Vt) puede oscilar entre 6 y 10 ml/kg al principio del
soporte ventilatorio, siendo menor mientras mayor compromiso del parnquima pulmonar
tenga el paciente (SDRA). As, un Vt 8 ml/kg puede ser iniciado en cualquier paciente y
modificado durante los primeros minutos segn la presin meseta. La ventilacin
controlada por volumen es el modo ventilatorio ideal para iniciar la ventilacin mecnica,
por cuanto podemos evaluar rpidamente la mecnica ventilatoria del paciente y detectar
problemas intercurrentes.
La o el PEEP (presin positiva al final de la expiracin) debe aplicarse a todo
paciente en ventilacin mecnica. Todos los pacientes que requieren soporte
ventilatorio, ya sea por su patologa basal o por el efecto de las drogas sedantes tienen
una disminucin de su capacidad residual funcional que genera colapso alveolar,
cortocircuito pulmonar e hipoxemia. En pacientes obstructivos, con esfuerzo espontneo,
el PEEP disminuye el trabajo inspiratorio sin aumentar la hiperinflacin. De este modo,
iniciaremos la ventilacin mecnica con PEEP entre 5 y 10 cmH2O, mayor mientras ms
compromiso parenquimatoso tenga el paciente.
La FiO2 debe estar en 1.0 al comienzo de la ventilacin mecnica, para revertir
rpidamente la hipoxemia que presentaba el paciente, o si ha habido problemas durante la
intubacin. Dentro de los primeros 30 minutos debiramos intentar disminuir la FiO2
bajo 0.6, de modo de disminuir la toxicidad por O2 y las atelectasias por uso de altas
FiO2. Sin embargo, este es un tema controvertido, y mientras no tengamos una

saturacin sobre 90%, la FiO2 debe mantenerse elevada hasta descartar otras
complicaciones.
La frecuencia respiratoria (FR) debe ajustarse para normocapnia, idealmente
apoyada con un capngrafo. La FR inicial la aplicamos en 10 a 20 ciclos/min, mayor
mientras ms taquipneico estaba el paciente previo a la conexin al ventilador. La
PaCO2 no es un objetivo fundamental durante la ventilacin mecnica, y no tenemos
claridad cmo impacta la evolucin del paciente. Sin embargo, hipocapnia marcada (bajo
32 o 35 mmHg) no son recomendables en la mayora de los pacientes, excepto en
pacientes con edema cerebral e hipertensin intracraneana refractaria a las medidas
iniciales de manejo. Por otra parte pacientes con SDRA severo pueden tener PaCO2 (por
sobre) > 60 mmHg bien toleradas y que slo denotan la gravedad del compromiso
pulmonar. As, PaCO2 entre 35 y 50 mmHg debiera ser nuestra meta en la mayora de
los pacientes.
El flujo inspiratorio, tiempo inspiratorio y relacin I:E, est conectados entre
ellos, y tambin con la FR. En algunos ventiladores, programamos Vt, FR y relacin I:E,
siendo el flujo una variable dependiente (Siemens 900, Siemens 300, Maquet). En otros,
programamos Vt y flujo, siendo la relacin I:E la variable dependiente (Draeger). En
cualquier caso debemos tener conciencia del flujo que programamos, y ste no puede ser
inferior a 30 o 40 lpm, siendo idealmente entre 40 y 60 lpm con relacin I:E de 1:2 o 1:3
(tiempo inspiratorio 33 o 25%, respectivamente). El uso de flujo de inspiratorio bajo
(menor a 30 lpm) es causa frecuente de desadaptacin del paciente (motivando sedacin
profunda o relajantes neuromusculares en forma innecesaria). En pacientes con gran
demanda ventilatoria frecuentemente es necesario usar flujos entre 60 y 80 lpm.
2. Inicio de la ventilacin mecnica.
Una vez que conectamos al paciente al ventilador, debemos observar rpidamente
lo adecuado de la ventilacin y de su saturacin perifrica (oximetra de pulso). Para
evaluar la ventilacin auscultamos al paciente, observamos la expansin torcica,
miramos la curva del capngrafo, y las curvas de presin y flujo en funcin del tiempo en
el ventilador.
Si el paciente no mejora su oxigenacin pese a una adecuada ventilacin se deben
descartar algunas causas como neumotrax u ocupacin pleural de otro origen,
atelectasias, obstruccin bronquial, secreciones bronquiales, hipertensin abdominal,
tromboembolismo pulmonar, mala perfusin sistmica (shock), o que el paciente presenta
una falla respiratoria severa (SDRA). La medicin de gases arteriales y la radiografa de
trax nos puede orientar hacia el trastorno fisiopatolgico subyacente, pero pueden tener
demora antes de disponer de sus resultados. La evaluacin de la mecnica ventilatoria
como se ver ms adelante, puede ayudarnos tambin a hacer un diagnstico rpido en
este perodo. Es importante considerar tambin la instalacin de una sonda nasogstrica
para descomprimir el estmago, as como realizar maniobras de reclutamiento,
especialmente en aquellos pacientes con una falla respiratoria severa.
Si el paciente tiene una buena saturacin de O2, intentamos disminuir la FiO2
bajo 0.6 dentro de los 30 minutos y pasamos a la evaluacin de imgenes, mecnica
ventilatoria y trabajo ventilatorio dentro de las dos primeras horas de conexin al
ventilador. Es importante tener una evaluacin de todos estos elementos antes de una
toma de gases arteriales, de modo realizar una correcta interpretacin de stos.

Sedacin
Una vez iniciada la VM, se aplica el protocolo de sedacin basado en analgesia,
guiado a metas y manejado por enfermera. Bsicamente, el equipo tratante define
diariamente un plan o meta en el nivel de sedacin, habitualmente 3-4 en la escala SAS
(vigil y calmado, o sedacin leve), que puede variar segn las condiciones clnicas y
cardio-respiratorias del paciente.
No se puede ni debe mantener un paciente con angustia o agitado, con el
argumento que la sedacin produce compromiso hemodinmico. En ese caso, se debe
apurar el aporte de fludos o inicar noradrenalina, siguiendo el protocolo de
reanimacin. Habitualmente, la depresin hemodinmica secundaria a la presin
positiva o la sedacin responde a fludos y dosis bajas de noradrenalina (<0.1 g/kg/min).
En caso contrario, se debe sospechar fuertemente un estado de shock.
3. Mecnica Ventilatoria
Una de las ventajas de la ventilacin controlada por volumen a flujo continuo es
la posibilidad de evaluar fcilmente la mecnica ventilatoria, y algunas complicaciones
como obstruccin bronquial o del tubo endotraqueal, o deterioros bruscos en la
distensibilidad esttica, que pueden deberse a complicaciones intercurrentes (intubacin
monobronquial, neumotrax, etc). Los parmetros a medir son presiones pico, meseta, y
presin media de va area.
La medicin de estos parmetros para el clculo de distensibilidades o resistencias
requiere que el paciente est bien adaptado al ventilador y no tenga un esfuerzo
espontneo significativo. Esto puede evidenciarse mediante la observacin de la
musculatura cervical y abdominal, y las curvas de presin y flujo.
Presin pico
En primer lugar, determinamos la presin pico y la presin meseta, y observamos
su diferencia. Para una correcta evaluacin de la presin meseta realizamos una pausa
durante la inspiracin de 2 a 3 segundos. En adultos, la diferencia entre la presin pico y
la presin meseta no debiera ser superor a 5 cmH2O. Si el paciente tiene una presin
pico superior a 35 o 40 cmH2O, y la diferencial de presin pico-meseta es ms de 10
cmH2O debemos descartar un componente obstructivo (secreciones, kinking o
acodaduras, broncoespasmo, etc). En ocasiones, esta diferencial aumentada se puede
deber al uso de flujos inspiratorios muy altos (> 60 a 80 lpm) o tubos endotraqueales muy
pequeos (< 7). La auscultacin y la observacin de la curva de flujo expiratorio (que
evidencia fcilmente la presencia de PEEP intrnseco) nos puede ayudar a hacer un
diagnstico correcto. La aspiracin traqueal nos permite eliminar secreciones y constatar
la permeabilidad del tubo endotraqueal.
Presin meseta
La presin meseta (plateau pressure o Pplat) representa la presin de retraccin
elstica del sistema respiratorio (pulmn y pared torcica) al final del ciclo inspiratorio.
Es probablemente una de las variables fsicas ms importantes en la gnesis del dao
inducido por la ventilacin mecnica (VILI, de su nombre en ingls ventilator induced
lung injury). La presin meseta debe ser medida repetidamente durante las primeras

horas de conexin al ventilador, as como en los das sucesivos. Idealmente, la presin

meseta debiera ser menor a 25 cmH2O con los parmetros ventilatorios que
programamos al inicio de nuestra asistencia ventilatoria. Presiones meseta sobre 35
cmH2O deben ser evitadas a toda costa, excepto en algunos pacientes que tengan
hipertensin abdominal, en cuyo caso debemos tratar inicialmente el problema
abdominal. Si no se ha hecho, debemos tambin reconsiderar la instalacin de una sonda
nasogstrica.
Presiones meseta sobre 35 cmH2O, en ausencia de hipertensin abdominal, es
indicacin absoluta de disminuir el Vt. Si el Vt es inferior a 8 ml/kg y las presiones
meseta estn entre 25 y 35 cmH2O, regularmente tenemos una disminucin de la
distensibilidad esttica toracopulmonar. Estos son pacientes con falla respiratoria de
diversa gravedad, que estn propensos a sufrir dao inducido por la ventilacin mecnica.
Por este motivo, se hace necesario manejar la relacin Vt y PEEP, de modo de lograr
presiones de distensin de va area (presin meseta menos PEEP) inferiores a 20
cmH2O. Si es necesario, se puede hacer una prueba de seleccin de PEEP, ventilando al
paciente con volumen minuto constante (Vmin) constante y dos niveles de PEEP por 20 a
30 minutos, controlando al final de cada perodo gasometra arterial, mecnica pulmonar
y capnografa. Si el paciente requiere una tomografa computarizada con fines
diagnsticos o teraputicos, podemos medir el potencial de reclutamiento segn
protocolo adjunto.
4. Gasometra
Dentro del perodo de dos horas de conexin al ventilador (idealmente la primera
hora, y aprovechando el perodo de relajacin muscular) el paciente debiera estar
adecuadamente adaptado, y tener evaluacin de la mecnica ventilatoria, de imgenes, y
gasometra. Para la gasometra se debe consignar FiO2, presin media de va area
(PVA) y Vmin. Esta es la forma de obtener el mximo de informacin de la gasometra
sobre la funcin respiratoria con fines diagnsticos, pronstico y teraputico. Todas las
gasometras matinales deben realizarse en estas condiciones.
5. Demanda Ventilatoria
La carga o demanda ventilatoria es reflejo del estado metablico del paciente, del
compromiso pulmonar, y est fuertemente influenciada por la sedacin empleada en el
paciente. El elemento ms simple y objetivo es la FR y el Vmin total que presenta el
paciente (sumando ambos, el espontneo y el programado). La presencia de esfuerzo
inspiratorio (msculo esterno-cleido-mastodeo, expiracin activa (musculatura
abdominal) o la asincrona manifiesta tambin son ndices de un trabajo ventilatorio
aumentado y, por lo tanto, de una ventilacin inadecuada. Muchas veces el esfuerzo del
paciente no es evidente por la mera observacin de los movimientos traco-abdominales.
Sin embargo, la observacin de inflexiones negativas de la PVA durante la inspiracin o
deformidades en la curva de flujo durante la expiracin pueden sugerir esfuerzo
persistente.
Disminuir el trabajo ventilatorio es uno de los objetivos bsicos de la
ventilacin mecnica. De este modo, la demanda ventilatoria debe ser medida
diariamente para interpretar en forma correcta la gasometra arterial, evaluar la evolucin
del paciente y manipular la sedacin.

6. Pronstico y toma de decisiones

Dentro de las dos primeras horas ya tenemos una evaluacin completa de la
situacin cardiorrespiratoria del paciente, incluyendo mecnica pulmonar, imgenes
(radiografa de trax porttil), demanda ventilatoria y gasometra arterial. Adems,
hemos avanzado en los protocolos hemodinmicos y de sedacin. Con estos elementos
evaluaremos el pronstico y teraputica ventilatoria a seguir.
Definicin de falla respiratoria severa
Hemos definido tres situaciones de falla respiratoria severa (no excluyentes), en
las cuales se debe convocar al Equipo de Ventilacin (Ventilator Team), para definir la
mejor estrategia ventilatoria:
a. Alto riesgo de VILI:
- Pplat > 25 cmH2O con Vt 6 ml/kg,
- Pplat >30 cmH2O con Vt 8 ml/kg.
Frente a PIA > 20 mmHg o evidencia de disminucin de compliance torcica se
puede usar Pplat > 35.
Aqu puede haber pacientes sin gran deterioro de la oxigenacin, pero con
pulmones rgidos (fibrosis pulmonar, GVH disease, etc)
b. Falla respiratoria hipoxmica:
- PaO2 <60 mmHg con FiO2 <0.6 y PEEP >10 cmH2O, o
- Pa/FiO2 <200 con PEEP >5 cmH2O, o
- IOx >15
Esta definicin se topar con aquella de Dao Pulmonar Agudo (ALI, de su
nombre en ingls Acute Lung Injury) o Sindrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA).
Puede ser secundario a sepsis, neumona, tromboembolismo pulmonar, etc
c. Falla respiratoria hipercpnica:
-PaCO2 > 60 mmHg con Vmin >12 l/min (o 150 ml/kg/min).
Aqu se incluye pacientes con ALI/SDRA y limitacin crnica al flujo areo
(LCFA). Muchas veces, predomina el problema ventilatorio por sobre la oxigenacin.
Pacientes que tengan una Pa/FiO2 > 200, PaCO2 < 60 y Vmin < a 10 o 12 l son
candidatos a plantear un destete precoz, una vez que la patologa de base est controlada
o en vas de resolucin. En llos intentamos niveles superficiales de sedacin e iniciamos
precozmente la presin de soporte asociada a IMV. A la inversa, pacientes con Pa/FiO2<
200, ndice de oxigenacin (IOx = PVA * 100 / Pa/FiO2) > 10, o Vmin > 12 l son
criterios de falla respiratoria severa, en cuyo caso debemos considerar la medicin de la
presin esofgica, o hacer una prueba de seleccin de PEEP.
Durante la maana, los pacientes con falla respiratoria severa debern ser
evaluados por el Ventilator Team para evaluar el uso de prono, imgenes (tomografa
computarizada), uso de esteroides, traqueostoma, o tcnicas alternativas de ventilacin
y/o asistencia extracorprea.

6. Evaluacin diaria
A las 24 horas de conexin al ventilador y en forma diaria se deber evaluar:
mecnica ventilatoria, demanda ventilatoria y gasometra arterial (consignando FiO2,
PVA media y Vmin). Estos parmetros son fundamentales para evaluar la situacin
respiratoria, y ajustar a su vez los protocolos de sedacin y manejo hemodinmico.
7. Inicio destete
El destete se inicia en todo paciente que tenga una Pa/FiO2 > 200 y un Vmin < 10
12 lts, y cuya enfermedad de base est controlada o en franca mejora. El objetivo
central en este perodo es disminuir el soporte ventilatorio con vas a extubar, sin
aumentar el trabajo ventilatorio del paciente. En la prctica, esto se concreta pasando a
presin de soporte (PS) con o sin ventilacin mandatoria intermitente (IMV). Adems,
despus de las 48 horas y si la Pa/FiO2 > 200 y no existe gran demanda ventilatoria, se
debe suspender la sedacin en infusin continua. Si el paciente no tiene una buena
respuesta, simplemente vuelve al esquema de sedacin previa.
La PS se inicia con soporte (o presin de distensin) 10 cmH2O, y la IMV con
parmetros de Vt y PEEP similares a los previos, pero con disminucin de los ciclos o FR
programados. No es recomendable el uso de PS superior a 10 o 15 cmH2O, ya que se
est aumentando la presin de distensin de va area 1. Si sto parece necesario para
mejorar la mecnica y/o disminuir la FR, es recomendable aumentar la frecuencia de
IMV o pasar a soporte total y revisar las causas por la cuales el paciente no se adapta a un
soporte ventilatorio parcial: evaluar la funcin pulmonar, descartar la presencia de focos
secundarios, limitar el agua vascular extrapulmonar 2.
El IMV a frecuencia baja (<4 ciclos/min) acta como una maniobra de
reclutamiento durante el soporte ventilatorio parcial en la fase de destete. De este modo,
cuando comenzamos a disminuir la FR programada y el PEEP, el Vt del IMV debe
reprogramarse de modo de lograr un presin meseta entre 20 y 25 cmH2O. A la inversa,
la PS debe programarse de modo de lograr FR entre 20 y 30 ciclos/min. El Vt durante
los ciclos asistidos con la PS no debe ser superior al Vt programado en el IMV. Si el
paciente presenta Vt durante la PS superior a 7 u 8 ml/kg, es recomendable disminuir la
PS a 8 o 5 cmH2O, o menos an. Una ventilacin con FR baja y Vt muy alta (>10 ml/kg)
es sugerente de disfuncin neurolgica o efecto de opioide. En estos casos es frecuente
encontrar un esfuerzo inspiratorio elevado, que puede asociarse a una gran presin
1

El punto sobre la presin de distensin es discutible, pero representa la idea que

un paciente que requiere PS de 15 cmH2O o ms, an est lejos de ser extubado.
Ejemplo: si un paciente con PEEP 8 durante ciclo IMV con Vt 600 ml hace una meseta de
28 cmH2O, y con PS 10 mueve 550, es obvio que est haciendo un esfuerzo significativo
y su verdadera presin diferencial (o de distensin) est ms cercana a 20 que a 10
cmH2O.
2
La disminucin del agua pulmonar extravascular, debe hacerse en forma reglada
orientado a lograr presiones venosas (PVC) de 4 a 8 cmH2O capilar de capilar
pulmonar (PCP) de 8 a 12 mmHg, siempre y cuando no exista hipoperfusin. Otras
formas de guiar la terapia depletiva es midiendo diuresis y balances hdricos seriados
(p.e. cada 6 o 24 horas) o con la variacin ventilatoria de la curva de presin arterial.

transpulmonar. En este caso, debemos controlar el Vt espontneo (aqullos apoyados con

la PS) aumentando la FR de los ciclos programados (del IMV).
La PS + IMV es la modalidad ms frecuente durante el perodo de destete. La
evaluacin de la mecnica ventilatoria se debe hacer durante los ciclos controlados,
mientras la demanda se debe medir considerando los ciclos programados y espontneos
(FR y Vmin). Si el paciente presenta un esfuerzo inspiratorio importante, debe
aumentarse la frecuencia de los ciclos controlados o aumentar la sedacin del paciente
para una correcta medicin e interpretacin de la mecnica pulmonar.
A veces se abusa del PS/SIMV, especialmente si se usa el IMV a frecuencia alta
(sobre 8 ciclos/min). Al facilitar la adaptacin, el paciente permanece colgado del
ventilador (para relajo de los residentes) pudiendo prolongar el destete. Si el paciente se
acomoda con cualquier nivel de PS <15 cmH2O, puede ser preferible esta modalidad a
PS/SIMV, mientras se mantenga frecuencias respiratorias, Vmin y mecnica ventilatorias
razonables (vale decir un trabajo respiratorio adecuado). Si no se adapta con PS <15
cmH2O quiere decir que est lejos del destete y es preferible volver a ventilacin
controlada o aumentar el IMV.
Finalmente, los destetes realmente difciles son menos del 10% de los pacientes,
quines presentan pulmones rgidos, algn grado de retencin de CO2, y/o debilidad
asociada. En llos, el uso de PS 10 o 15 cmH2O puede ser preferible como modalidad de
entrenamiento a PS/SIMV (especialmente IMV a frecuencia alta), donde el paciente trata
siempre de colgarse del SIMV y se queda con un PS que parece gasping en vez de
generar un control de su ritmo respiratorio. Estos son temas discutibles ya que no hay
evidencia slida, pero en ocasiones el PS/SIMV se presta para relajo de los residentes,
quienes prefieren sedar y aumentar la frecuencia del IMV ante la menor desadaptacin
(con lo cual prolongan la fase de destete) en vez de intentar entender que le est pasando
al paciente.
8. Prueba de ventilacin espontnea
Cuando se llega a IMV menores a 2 a 4 /min, o el paciente est slo con PS entre
5 y 8 cmH2O, y PEEP de 5 a 8 cmH2O, el paciente ha iniciado de facto la prueba de
ventilacin espontnea. Despus de 30 min en esta condicin se debe evaluar y
consignar: FR, Vmin y esfuerzo ventilatorio del paciente. Si el paciente tiene Vmin
entre 10 y 12 lt/min o est en una condicin lmite, la gasometra arterial puede ayudar en
la toma de decisiones.
9. Otras definiciones
9.1. Dao Pulmonar Agudo (ALI) y Sindrome de Distrs Respiratorio Agudo
(SDRA) (Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824).
- Debe incluir los 4 criterios
1. Comienzo agudo y persistente (das a semanas)
2. Infiltrados algodonosos bilaterales en la radiografa de trax
3. Presin de capilar pulmonar 18 mmHg, o ausencia de evidencia de
hipertensin de aurcula izquierda
4. Hipoxemia segn relacin Pa:FiO2 (modificado de Gattinoni, NEJM 2001)

 ALI: Pa:FiO2 < 300 (con PEEP 5)

SDRA: Pa:FiO2 < 200 (con PEEP 5)
9.2. Hipoxemia refractaria (Meade et al. JAMA 2008)
PaO2< 60 con FiO2 1.0, mantenido por ms de 1 h
9.3. Acidosis refractaria
pH <7.10 por ms de 1 h
9.4. Barotrauma refractario
Pneumotrax persistente, o pneumomediastino o enfisema subcutneo que
crece, a pesar de 2 tubos pleurales en sitio involucrado.

Resumen de acciones y monitorizacin del paciente en VM

Paquetes de medidas
-Posicin cama 30 a 45
-Profilaxis sangramiento GI
-Profilaxis TVP
-Evaluacin SAS peridico (4-6/da)
-Suspender sedantes
Evaluacin diaria
-Mecnica pulmonar:
-Vt programado
-P pico (durante ciclo programado)
-P meseta (durante ciclo programado)
-PVA media
-PEEP
-Demanda y trabajo ventilatorio
-Volumen minuto (total)
-Frecuencia respiratoria observada
-Mecnica (uso musc ECM, abdominal, etc)
-Gases arteriales
(medir con FiO2, PVA media, y Vmin)
Otros exmenes
-PCR 3-4/semana
-RxTx 2-3/semana (o SOS)
-N orina 24 hs

10. Manejo de la falla respiratoria severa e hipoxemia refractaria

Terapias de rescate
10.1. Ventilacin prono
10.2. High-frequency oscillatory ventilation
10.3. Extracorporeal membrane oxygenation (incluye Novalung).