Actualizacin en el manejo de

la Colecistitis Aguda
FACS. MD. Vctor Augusto Salazar Tantalen
CMP. 44364 RNE. 20311
Mster en Medicina
Especialista en Ciruga General y Laparoscpica
Fellow del American College of Surgeons (USA)
Especializacin en Ciruga Laparoscpica Avanzada Mxico
Mdico Asistente del Hospital Regional Docente de Trujillo.
Cirujano de la Clnica Peruano Americana y Clnica Snchez Ferrer.
Socio de la ACS, SAGES, SPCE, ALACE

DEFINICION
Enfermedad inflamatoria aguda de la
vescula, usualmente atribuida a clculos
pero muchos factores como isquemia, injuria
qumica directa, infecciones, protozoarios,
parsitos, enfermedades del colgeno y
reacciones alrgicas pueden ser
involucradas.
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cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8996

FISIOPATOLOGIA

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cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8996

ETIOLOGIA
- 90-95% por clculos
- 5-10%: mecnicas, activacin de mediadores
inflamatorios, injuria mucosa, estasis biliar.
- Factores de riesgo:
- Edad de 50-65 aos
- Sexo Femenino
- Embarazo
- Obesidad.
- Terapia de Remplazo Hormonal
- Statinas disminuye el riesgo de colecistectoma.
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CLASIFICACION PATOLOGICA
1. Colecistitis Edematosa (1er
grado: 2-4das)
Fluido intersticial con dilatacin capilar y
linftica. Pared edematosa.
Histolgicamente el tejido intacto con
edema en la subserosa.
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CLASIFICACION PATOLOGICA
2. Colecistitis Necrotizante (2do
grado: 3-5 das)
Cambios edematosos con reas de
hemorragia y necrosis. Evidencia
histolgica de trombosis vascular y
oclusin. Areas de necrosis que no
involucran la pared total de la vescula.
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CLASIFICACION PATOLOGICA
3. Colecistitis Supurativa (3er
grado: 7-10das)
Pared vesicular con reas de necrosis y
supuracin. El proceso inflamatorio es
evidente. Presencia de abscesos
intramurales y colecciones
pericolecsticas son encontradas.
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CLASIFICACION PATOLOGICA
4. Colecistitis Crnica.
Ocurre despus de episodios repetidos de
colecistitis leves, caracterizado por atrofia de
la mucosa y fibrosis de la pared vesicular y
puede usualmente inducir una colecistitis
aguda. Histolgicamente existe infiltracin de
neutrfilos, linfocitos, plasma y fibrosis.
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FORMAS ESPECIALES
1. Colecistitis acalculosa
Colecistitis aguda sin colecistolitiasis

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FORMAS ESPECIALES
2. Colecistitis xantogranulomatosa
Caracterizado por acortamiento
xantogranulomatoso de la pared
vesicular y presin intravesicular
elevada debido a los clculos. Esto
causa ingreso de bilis a la pared
vesicular en los estadios iniciales
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FORMAS ESPECIALES
3. Colecistitis enfisematosa.
Presencia de gas en la pared vesicular
debido a bacterias anaerobias
productoras de gas como el Clostridium
difficile. Se observa usualmente en
pacientes diabticos y progresa a sepsis
y gangrena vesicular.
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FORMAS AVANZADAS
1.
2.
3.
4.

Perforacin vesicular
Peritonitis biliar
Absceso pericolecistico.
Fstula biliar

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EPIDEMIOLOGIA
Incidencia de 10% de clculos en
la poblacin.
40% de pacientes asintomticos o
con sntomas leves, por 5-10 aos.
6% de casos de colecistitis Grado
III.
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EPIDEMIOLOGIA
0.2-1% post CPRE.
0 - 10% de mortalidad.
Existe una recurrencia del 19-36%
que necesitan hospitalizacin de
emergencia despus de
tratamiento conservador.
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EPIDEMIOLOGIA
Recurrencia despus de un cuadro
agudo de colecistitis es del 2.5-22%,
con 6% de perforacin vesicular.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y
DE SEVERIDAD
Signo de Murphy: alta especificidad
(79%), baja sensibilidad (50-65%).
TG07: S 85% y E 50%
TG13: S 92% y E 93%

TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis

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 US: S 50-88% E 80-88%

Hallazgos Ultrasonogrficos

Pared engrosada 5mm

Fluido pericolecistico
Murphy ecogrfico positivo
Alargamiento vesicular
Litiasis vesicular
Imgenes de gas

FLUJOGRAMA

TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:4754

GUIAS PARA EL MANEJO

1. Cuando la CA es sospechada, el diagnstico se hace en
base al TG13 cada 6-12h.
2. Debe realizar US, seguido de TAC si es necesario.
3. La evaluacin de la severidad se hace al ingreso y cada
24h.
4. La colecistectoma es realizada a consideracin tan pronto
como el diagnstico sea realizado. Se administra el
tratamiento tan pronto como sea posible: reemplazo de
fluidos, reposicin electroltica, analgsicos EV y
antibioticoterapia a dosis plena.
TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:4754

GUIAS PARA EL MANEJO

5. Grado I: colecistectoma dentro de las 72h es
recomendado
6. Grado II: drenaje biliar inmediata o colecistectoma.
7. Grado III: drenaje biliar urgente
8. Cultivos de sangre y bilis deben realizar en Grado II y
Grado III
9. Pacientes con Grado II y formas complicadas de
colecistitis: gangrena, enfisematosa, perforada, supurativa;
se debe realizar la colecistectomia de emergencia..
TG13 management bundles for acute cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:5559

ANTIBIOTICOTERAPIA
MICROORGANISMOS

Gram negativos
E. Coli

31-44

Klepsiella sp.

9-20

Pseudomonas sp.

0.5-19

Enterobacter sp

5-9

Gram positivos
Enterococcus sp.

3-34

Streptococcus sp.

2-10

Staphylococcus sp.

Anaerobios

4-20

TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:6070

ANTIBIOTICOTERAPIA
MICROORGANISMOS

% Infecciones adquiridas
en la Comunidad

% Infecciones
adquiridas en el Hospital

E. Coli

35-62

23

Klepsiella sp.

12-28

16

Pseudomonas sp.

4-14

17

Enterobacter sp

2-7

Enterococcus sp.

5-23

20

Streptococcus sp.

6-9

Staphylococcus sp.

Gram negativos

Gram positivos

Anaerobios

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ANTIBIOTICOTERAPIA
Infecciones biliares adquiridas en la Comunidad

Infecciones biliares
adquiridas en el
Hospital

II

III

Ampicilina/sulbactam
+
Aminoglucsido

Piperacilina/sulbactam

Piperacilina/sulbactam

Piperacilina/sulbactam

Cefazolina, Cefuxoma,
Ceftriaxona o Cefotaxima
+
Metronidazol

Ceftriaxona, cefotaxima,
cefepime, ceftazidima
+
Metronidazol

Cefepime, Ceftazidima
+
Metronidazol

Cefepime, Ceftazidima
+
Metronidazol

Cefoxitina,
Cefoperazona/sulbactam

Cefoperazona/sulbactam

Ertapenem

Ertapenem

Imipenem/cilastatina,
meropenem, ertapenem

Imipenem/cilastatina,
meropenem, ertapenem

Aztreonam + Metronidazol

Aztreonam + Metronidazol

Ciprofloxacino, Levofloxacino
+
Metronizadol

Ciprofloxacino,
Levofloxacino
+
Metronizadol

Moxifloxacino

Moxifloxacino

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ANTIBIOTICOTERAPIA
Infecciones biliares adquiridas en la Comunidad
Severidad

Duracin de la
terapia

ATB puede
descontinuarse 24h
despus de la ciruga

Condiciones para
extender la terapia

SI hay necrosis,
gangrena, perforacin
o enfisema; continuar
por 4-7dias

II

Infecciones
biliares
adquiridas en
el Hospital

III

Una vez controlada la fuente de infeccin, el

tratamiento por 4-7 das es recomendada
Si la bacteriemia con Enterococcus sp. O
Streptococos sp. Esta presente, se sugiere
tratamiento mnimo por 2 semanas.

Si la bacteriemia con
Enterococcus sp. O
Streptococos sp. Esta
presente, se sugiere
tratamiento mnimo
por 2 semanas.

Si existe clculos residuales o la obstruccin del sistema biliar persiste,

se sugiere continuar con el tratamiento antibitico hasta q la situacin
anatmica sea resuelta.

TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis

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TRATAMIENTO
Quirrgico:
Ciruga Laparoscpica
Ciruga Abierta

TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis

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Aplicacin para smartphones y tablets

iPhone y Android

i
c
r
Me up
o
c
u
a
be