REPBLICA DE CHILE

PROVINCIA DE CURICO
I. MUNICIPALIDAD DE MOLINA
DEPARTAMENTO DE EDUCACIN
CENTRO COMUNAL DE DIAGNSTICO

PAUTA DE DERIVACION PSICOLOGICA

La informacin entregada en esta ficha debe ser en base a observaciones objetivas y se relacionen directamente
con el desempeo escolar del estudiante. El apoderado debe estar en conocimiento y consentir la derivacin.
Adicionalmente deber participar en las actividades que el CCD realice, respaldando el proceso teraputico. El
profesional docente que deriva, debe estar al tanto y en comunicacin permanente, sobre la atencin que
entregar el profesional del CCD, al estudiante.
Antecedentes Generales del Nio/a
Nombre completo:___________________________________________________________________________
F. Nac.: ____ /____ /____ Edad:_____________ RUN:_______________ Fecha aplicacin: ____/____ /_____
Curso:_________________ Establecimiento educacional:___________________________________________
Docente que deriva:__________________________________________ Telfono:_______________________
Adulto responsable: __________________________________________ Telfono: ______________________
Cual de las siguientes conductas ha observado en el nio o nia. Indique el grado de notoriedad del 1 al 5.
1=nada; 2=poco; 3=moderado; 4=bastante; 5=mucho
Cambios de estados nimo

: ______

Cambios en el rendimiento escolar : ______

Desnimo, desgano y tristeza

Pasividad y aislamiento social : ______

Irritabilidad e impulsividad

: ______

: ______

Otros sntomas: _____________________________________________________________________________

Describa brevemente los cambios relevantes en el mbito conductual, de habilidades sociales y emocionales,
del nio o nia que estn influyendo en el desempeo escolar.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Documentacin anexa Si__ No__ (exmenes, informes, etc): ________________________________________
Medidas tomadas por el Establecimiento Educacional para afrontar la situacin manifestada por el
estudiante y resultados obtenidos
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Firma Director

Firma Docente

Firma de Apoderado