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MINISTERIO DE SALUD wot 6: 200Yhuns ima, AA de... WALP,.......del. 2004 Visto ef OFICIO N* 2026-2004-DGSP/MINSA, de la Direccién General de Salud de las Personas; CONSIDERANDO: = \ Que con e! oficio de visto, se ha elevado la "NORMA TECNICA DE LA HISTORIA f €\\ CLiNIcA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PUBLICO Y 5]} PRIVADO’, que tiene por objetivos, el establecimiento de las normas y procedimientos para la administracién y gestién de la historia clinica a nivel del Sector Salud, asi como estandarizar su contenido bésico para garantizar un apropiado registro de la atencién de salud del paciente: Que Ja citada Norma Técnica contiene las normas y los procedimientos técnico- ‘administratives para el fortalecimiento de la organizacién y el funcionamiento del 5 registro y archivo de la historia clinica, ia cual es fel refiejo del acto médico, teniendo en cuerita la primacia de los pacientes y sus derechos establecidos en ia Ley N* 26842 - Ley General de Salud: y, su implementacién, contnibuiré con la calidad de 7 atencién de dichos pacientes, asi como también con el desarrollo de la docencia investigacién en el campo de la salud en los establecimientos de salud de! sector piiblico y sector privado; :}€stando a lo opinado por la Direccién General de Salud de las Personas y con la visacién de la Oficina General de Asesoria Juridica; Con la visacién del Viceministro de Salud; y, De conformidad con lo dispuesto en el literal |) del articulo 8° de la Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud; ‘SE RESUELVE: Articulo 1°, Aprobar la NT N°O22 -MINSA/DGSP-V.01: ‘NORMA TECNICA DE LA HISTORIA ‘CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO, que en documento anexo forma parte integrante de la presente Resolucién Articulo 2°.- Disponer que la Direccién General de Salud de las Personas, a través de a Direcoién Ejecutiva de Servicios de Salud, se encargue de la difusion y supervisién de! cumplimiento de la mencionada Norma Técnica. Articulo 3*.- Los Organismos Piblicos y Privados de! Sector Salud a nivel nacional, Insttutos, érganos desconcentrados y descentralizados asi como las Direcciones de Salud son responsables de la aplicacién y monitoreo de la referida Norma Técnica. Articulo 4".- Encargar a la Oficina General de Comunicaciones la publicacién de la ‘eferida Norma Técnica en la pégina web del Ministerio de Salud, Registrese, comuniquese y publiquese fa. PILAR MAZZETTI SOLER Ministra de Salud DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS N.T. N°022-MINSA/DGSP-V.01 \NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA E LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO Lima, 2004 NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO INDICE INTRODUCCION 1 OBJETIVos BASE LEGAL AMBITO DE APLICACION DEFINICIONES DISPOSICIONES ESPECIFICAS NORMA TECNICA a. CLASIFICACION = SEGUN EL TIPO DE PRESTACION = SEGUN EL NIVEL DE ATENCION * SEGUN ETAPAS DE VIDA b. ESTRUCTURA DE HISTORIA CLINICA ©. PROCESOS DE ADMINISTRACION Y GESTION DE LA HISTORIA CLINICA * TECNICO-ADMINISTRATIVO TECNICO-ASISTENCIAL * DOCENCIAE INVESTIGACION + MEDICO-LEGALES RESPONSABILIDADES Vil. DISPOSICIONES FINALES Vill. ANEXOS NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO INTRODUCCION La Historia Clinica y en general todos los Registros Médicos, constituyen documentos de alto valor médico, gerencial, legal y académico, los mismos que contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atencion de los pacientes, asi como también a optimizar la gestion de los establecimientos de salud, Proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento y, proporcionar informacion con fines de investigacion y docencia Por ello, es necesario administrar comectamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clinicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez mas exigentes de los pacientes / usuarios y de los i prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de salud). Mas aun, si se tiene en cuenta la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las organizaciones y de las prestaciones de salud. Asi mismo, en el Ministerio de Salud se vienen desarollando gradualmente procesos de modemizacién que buscan dar mayor autonomia y lograr mayor eficiencia en los establecimientos de salud con una logica gerencial, que permita lograr mejores resultados. Estos nuevos desarrollos obligan necesariamente a adecuar la normatividad institucional, de la cual el manejo de las Historias Clinicas no es ajeno. En tal sentido, la presente Norma Técnica busca dar respuesta a estos nuevos desafios, contribuyendo a resolver las principales situaciones que para todos los pacientes usuarios, personal y establecimientos de salud, plantea la Historia Clinica 1. OBJETIVOS a 2 Establecer las normas y procedimientos para la administracion y gestion de la Historia Clinica a nivel del sector salud Estandarizar el contenido basico de la Historia Clinica para garantizar un apropiado registro de la atencién del paciente. I. BASE LEGAL BON on 10. " 12 13, 14, 15. 16, 7 18, 19, Constitucién Politica del Peri Lineamientos de Politica de! Sector Salud Decreto Legislativo N° 559, que aprobé la Ley de Trabajo Médico. Decreto Legislativo N° 604, que aprobé la Ley de Organizacion y Funciones del Instituto Nacional de Estadistica é Informatica, Ley N° 26842 - Ley General de Salud. Ley N° 27604, que modificé la Ley N? 26842 - Ley General de Salud, respecto de la Obligacién de los Establecimientos de Salud a dar Atencién Médica en casos de Emergencias y Partos. Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud Ley N* 27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Informacion Publica. Ley N° 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Decreto Supremo N° 023-87-SA, que aprobé el Reglamento General de Establecimientos de Salud del Sub Sector No Publico. Decreto Supremo N° 005-90-SA, que aprobé el Reglamento General de Hospitales del Sector Salud. Decreto Supremo N* 014-2002-SA, que aprob6 el Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N° 016-2002-SA, que aprobé el Reglamento de la Ley N° 27604 (Atencién Médica en caso de Emergencias y Partos) Resolucién Ministerial N* 155-2001-SA/OM, que aprob6 las Normas del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. Resolucién Ministerial N° 768-2001-SA/DM, que aprobé el Sistema de Gestion de la Calidad en Salud. Resolucion Ministerial N° 235-2003-SA/DM, que aprob6 el Modelo General de los Reglamentos de Organizacién y Funciones de los Institutos Especializados, Resolucién Ministerial N° 573-2003-SA/DM, que aprobé el Reglamento de Organizacién y Funciones de las Direcciones de Salud y de las Direcciones de Red de Salud Resolucién Ministerial N° 616-2003-SA/DM, que aprobé el Modelo de Reglamento de Organizacién y Funciones de los Hospitales Codigo de Etica y Deontologia del Colegio Médico del Peru. J UI, AMBITO DE APLICACION La presente Norma Técnica es de aplicacién nacional en todos los establecimientos de salud de! Sector Publico: Ministerio de Salud, Seguro Social de Salud (EsSalud), Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y, del Sector Privado. IV. DEFINICIONES : Historia Clinic: Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificacién y de los Procesos relacionados con la atencién del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencion que el médico brinda al Paciente. Asimismo contendra la atencién de los profesionales médicos y otros profesionales que intervengan en la atencion del paciente, Paciente (usuario externo) Es toda persona que desde el punto de vista de la salud, se encuentre sana o enferma. Atencién de salud: Es el conjunto de acciones de salud que se brinda al paciente, las cuales tienen como objetivo la promocién, prevencion recuperacién y rehabilitacion de la salud, que son efectuadas por el equipo de salud Acto médic “Es toda acci6n o disposicion que realiza el médico en el ejercicio de la profesion médica, sea en su condicién de directivo, autoridad, funcionario, docente, asistencial y terapeuta, investigador, consultor, auditor u otra.” El acto médico es el resultado del conocimiento cientifico, Ia experiencia y la pericia del médico. (Articulo 3° Cédigo de Etica y Deontologia del Colegio Médico de! Pert). Egreso: Es la salida del establecimiento de salud de un paciente que estuvo hospitalizado. Alta: Es el egreso de un paciente vivo de un servicio de hospitalizacién o de atencién ambulatoria cuando culmina el tratamiento de una determinada enfermedad. Motivo de alta: Orden del médico, retira por propia voluntad, trasiado a otro hospital o fuga. Condicién de salud al alta: Curado, mejorado, estacionario o empeorado. Médico Tratante: Es el médico que inicia tratamiento 0 determina un procedimiento médico o quirirgico, 0 lo modifica, Consentimiento informado: Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el Paciente esta imposiblitado, con respecto a una atencion médica, quirirgica 0 algtin otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atencién, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, asi como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. Se exceptiia de consentimiento informado en caso de situacion de emergencia, segin Ley vigente. Hoja de Autorizacion de ingreso: Es el documento por el cual el usuario 0 su representante autorizan la hospitalizacion y la puesta en practica de aquellas medidas diagnésticas 0 terapéuticas que los profesionales de la salud consideren oportuna y que no precisen de una hoja de consentimiento informado, Hoja de retiro voluntario: Es el documento en el que el paciente o su representante legal deja constancia de su decision, de abandonar el establecimiento donde permaneci6 hospitalizado, asumiendo la responsabilidad de las consecuencias que de tal decision pudieran derivarse, en caso que este en peligro la vida, se deberd considerar la necesidad de convocar la presencia del juez de tumo. Informe de alta: Es el documento que contiene el resumen de la Historia Clinica de hospitalizacién. Debera realizarse cuando se produzca un egreso vivo hospitalario, En el momento del alta, dicho documento se entregaré al usuario 0 su Fepresentante. En aquellos supuestos en que, por faltar datos, no pueda realizarse de forma inmediata la entrega del informe de alta con un diagnéstico definitivo; éste sera entregado en un plazo no mayor de 48 horas, entregandose entre tanto, un informe provisional de alta. Eventualmente, y de acuerdo a las Posibilidades del establecimiento, dicho informe deberd ser remitido por correo al domicilio habitual del usuario en los mismos plazos establecidos. En todo caso, y siempre que el paciente fuese dado de alta para su traslado, a otro establecimiento de salud, el informe de alta deberd necesariamente acompafiar al usuario para su presentacién en el establecimiento de destino. Establecimiento de salud: Es la unidad operativa implementada con recursos humanos, materiales y equipos encargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que permiten brindar atenciones sanitarias ya sean preventivas promociénales, Tecuperativas, o de rehabilitacion tanto intramurales como extramurales. Comité de Historia Clinicas: EI Comité de Historias Clinicas es el conjunto de profesionales y técnicos asistenciales y administrativos designados por la Direccién del Establecimiento de Salud que tiene la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la Historia Clinica asi como el cumplimiento de todas las disposiciones incluidas en la presente norma. indice de pacientes: Es un registro de apellidos y nombres de los pacientes, de naturaleza Permanente, ordenado en forma alfa-numérica, que identifica a todas las personas que han sido atendidas en el establecimiento de salud, Métodos de archivo de la Historia Clinic: Son las formas de organizar las historias clinicas en el Archivo Clinico. En el primer nivel de atencién las historias clinicas familiares se ordenarén en sectores, los que seran definidos por el propio establecimiento de salud, Método convencional: Es un método a través del cual las historias clinicas se archivan en estricto orden numérico ascendente, siguiendo una secuencia consecutiva segun su numeracion. Es util en archivos Clinicos con un volumen inferior a 10,000 historias. Método digito termi Es un método rapido, seguro y preciso de archivar las Historias Clinicas basado fen un principio matemético que asegura una distribucién igual, entre 100 secciones, Método digito terminal simpl Es una modalidad del método de archivo digito terminal en el cual el archivo se divide en 100 secciones que comienza del 00 al 99 y las Historias se archivan en la seccion correspondiente a los dos ultimos digitos del numero y en orden ‘consecutive. Método digito terminal compuesto: Es un método més complejo, pero que permite archivar las historias de manera mas répida, segura y precisa. Se divide al Archivo inicialmente en 100 secciones (00 — 98), cada una de las cuales a su vez se subdivide en 100 divisiones. Para archivar una historia clinica se toma como primer elemento los dos ultimos numeros, los cuales constituyen su seccion; luego se toman los dos numeros centrales y se ubica la division dentro de la seccion correspondiente. Los dos primeros ntimeros sirven para ubicar el orden consecutivo que le corresponde dentro de la division respectiva HISTORIA CLINICA FAMILIAR En el | nivel de atencién se utiizara la historia clinica, con ficha familiar, la cual es una carpeta 0 folder que contiene los datos del jefe de familia, de la vivienda, de la condici6n socioeconémico cultural de la familia y cada una de las historias Clinicas individuales de los miembros integrantes de cada familia con el enfoque de etapas de vida. HISTORIA CLINICA TRANSEUNTE Es la historia clinica individual, que se usa en los casos que el paciente no corresponde a la poblacién asignada al establecimiento de salud y que acude en forma transitoria al mismo. ETAPAS DE VIDA: Para el | nivel de atencién, se tendré en cuenta las etapas de vida definidas en el documento marco de! modelo de atencién integral: etapa del nifio, adolescente, aduilto y adulto mayor, en caso de los establecimientos del MINSA, y en los otros subsectores, se adecuarén, segiin la factibilidad de sus instituciones. SECTORIZACION Proceso de definicion de sectores y designacién de responsables segun la poblacién asignada al establecimiento de salud cuyo propésito fundamental es organizar la vigilancia familiar y comunal, con enfoque integral y de riesgo. V. DISPOSICIONES ESPECIFICAS Los establecimientos de salud, implementaran las normas de la Historia Clinica bajo responsabilidad de los directores o jefes correspondientes. Todo acto médico brindado a los usuarios en los establecimientos sera Tegistrado en la Historia Clinica, que constituye el registro primario de cada atencién. Las Historias Clinicas deberan estar accesibles a personal autorizado durante el horario de atencién del establecimiento, Las Historias Clinicas que se abran para registrar las atenciones en consulta externa y hospitalizacién seran documentos individuales y unicos para cada usuario. EI establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clinica, incluida la epicrisis, cuando el usuario o su representante legal lo soliciten, en cuyo caso el costo sera asumido por el interesado, Para la elaboracién de la Historia Clinica, se deberé tener en cuenta el nivel de atencion y el tipo de prestacion En el | nivel de atenci6n, se utilizara la Historia Clinica Familiar y los formatos segtin etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atencién Integral: Nifo, adolescente, adulto y adulto mayor. En el Ily el Ill nivel de atencién se utiizara la Historia Clinica Individual y los formatos relacionados a la prestacién en consulta ambulatoria, en emergencia y en hospitalizacion, A) CLASIFICACION: A-1. HISTORIA CLINICA SEGUN TIPO DE PRESTACION * Ambulatoria. © Hospitalizacion + Emergencia Lugar de atencién: ‘+ Consultorio externo. Emergencia. Hospitalizacion, Domicilio. Otro: campafia de salud. ‘A-2, HISTORIA CLINICA SEGUN EL NIVEL DE ATENCION Primer Nivel: HISTORIA CLINICA FAMILIAR * 11 Puesto de Salud. ‘+ 12 Puesto de Salud con Médico, * 13 Centro de Salud sin Internamiento. * 14 Centro de Salud con Internamiento. Segundo Nivel: HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL © It Hospital | + 112 Hospital I Tercer Nivel: HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL + IIL1 Hospital it ‘+ IIl2 Instituto Especializado HISTORIA CLINICA SEGUN EL TIPO DE PRESTACION, EL NIVEL DE ATENCION Y LAS ETAPAS DE VIDA Nivel de Atencién, Etapas de Vida Tipo de Prestacién imnas iaat [nine] Adctacont [asuno] 480 | Ampanton nzacon | Emeraenct Historia Clinica Famittar | ""e_| Mlescente duo | yee | Ambulatre | Hospranzaciin | Emeraencis " x x |e x * 2 et | 3 a a _. « * - 7 x - Seana ver fifa ea nd 4 | 5 5 a 12 I ci x z asa a + Fiori Circe individ! wt | | x _ : ra [ [ zi zi : A-3. HISTORIA CLINICA SEGUN ETAPAS DE VIDA HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL INTEGRAL: La Historia Clinica individual integral, contendra los formatos segiin las etapas de vida’ a. Etapa de vida del Nifto b. Etapa de vida del Adolescente c. Etapa de vida del Adulto dd, Etapa de vida del Adulto Mayor ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA B-4.- Para el Primer Nivel de Atencion. HISTORIA CLINICA FAMILIAR: Todo establecimiento de | nivel de atenci6n, contard con la historia clinica, con ficha familiar, la cual sera archivada teniendo en cuenta el proceso de sectorizacién definido por el establecimiento de salud, a partir de su poblacién asignada Estructura basica: a. Identificacion de Historia Clinica Familiar. b. Identificacion de la Familia y sus miembros. c, Caracteristicas de la vivienda y entomo. . Acceso a Servicios Basicos: Agua, Electricidad, Desague. e. Evaluacién Socio Econémica: Ingreso, Escolaridad, Nutricién. 1. Factores de Riesgo. 9. Filiacion, h. Registro de la Atencion de salud, i. Informacién complementaria, B-2.- Para el Il y Ill Nivel de Atencién Historia Clinica Individual: Estructura basica: * Identificacion de HC. * Datos generales * Registro de la Atencién de salud. + Informacion complementaria. Contenido a) Identificacion « Nombre del establecimiento de salud. ‘* Codigo del establecimiento. Categoria del establecimiento. ‘+ Nombres y apeliidos del Paciente. ‘+ Namero de Historia Clinica (se adecuara progresivamente al DNI) b) Datos generales: * Nombres y apeliidos. + Lugar de nacimiento. * Fecha de nacimiento, + Edad + Sexo. + Domicitio. ‘Teléfono. + Correo electrénico. * Documento de identificacién (DNI, Pasaporte, Carné de extranjeria) # N° de seguro social, SIS, SOAT. * Estado civil * Grado de instruccion * Profesin, = Ocupa + Religion. + Procedencia. * Nombre de la persona acompafiante o responsable. + Domicili. ‘Teléfono de la persona acompafiante ¢) Registro de la Atencién de salud Todo paciente que es atendido en un establecimiento de salud del I! y lll nivel, debe tener una historia clinica individual. HISTORIA CLINICA SEGUN TIPO DE PRESTACION |. ATENCION AMBULATORIA: La historia clinica de la consulta externa seré diferenciada seguin el nivel de atencién, Las variaciones especificas del contenido de la Historia Clinica estan relacionadas con el tipo de atencién, segun el profesional que realiza el acto médico, sea de medicina general o de atencién especializada. El acto de salud 0 sanitario realizado por otro tipo de profesional, seré registrado en ausencia del profesional médico en un establecimiento de salud del primer nivel de atencion, en la consulta ambulatoria. En los casos de atencién obstétrica se usaré la Historia Clinica matemo- perinatal. Debe constar: 1. La fecha y la hora de la atencién, 2. El tipo de atencién: recuperativo asistencial, preventivo promocional, de rehabiltacion, 0 comunitaria. 3. La anamnesis ‘+ Tiempo de enfermedad * Motivo de consulta + Sintomas principales * Antecedentes 4. El examen clinico, ‘* Funciones vitales * Examen general + Examen regional 5, Los diagnésticos siguientes: ‘© Diagnéstico motivo de consulta 0 de dario, para lo cual se utilizara el CIE 10. Diagnéstico de riesgo. Diagnéstico nutricional. Diagnéstico de Salud Mental. Otros diagnésticas, seatin el caso lo requiera. * Seguin fa confirmacion se sefialara’ - Diagnéstico presuntivo - Diagnéstico definitivo 6. El plan de trabajo: Examenes auxiliares Examenes radiologicos Examen ecogratico Pruebas especiales Procedimientos especiales Interconsultas ‘+ Referencia a otro establecimiento 7. En caso de requerir la referencia: se debera usar la ficha de referencia segin formato del documento técnico normativo vigente, la cual debera incluirse en la Historia Clinica correspondiente. 8. El tipo de tratamiento que se le brinda al paciente: Tratamiento medicamentoso ‘+ Tratamiento de medicina altemativa ‘+ Tratamiento psicolégico ‘+ Rehabilitacién Otro tipo de tratamiento 9. El nombre, tipo y dosis de los medicamentos. 10. Los procedimientos que se realiza en la consulta ambulatoria, para lo ‘cual debe tenerse en cuenta el codigo de procedimientos (CPT 99) 11.Si se trata de procedimientos especiales ambulatorios, debe realizarse y registrarse el consentimiento informado, para lo cual se utiliza el formato establecido en la presente norma. 12. Seguimiento y control. En la Historia Clinica debe especificarse la fecha de la proxima cita, El nombre y apellido del médico tratante o del profesional que realiza la atencién, el nimero del colegio profesional, el sello y la respectiva firma del profesional 13.En el caso que la atencién sea brindada por un técnico sanitario, deberd registrar lo siguiente: ‘+ Fecha y hora de la atencién Motivo de consulta Hallazgos Procedimientos realizados Recomendaciones Referencia de destino Nombres y apellidos Firma DNI 14. Informacion complementaria: + Resultados de examenes auxiliares: por atencion ambulatoria * Consentimiento informado * Interconsultas + Documentacién de seguros nde referencia y contrarreferencia Il, ATENCION DE EMERGENCIA Toda atencion de emergencia debe ser registrada en la Historia Clinica y en el Libro de Emergencia, siendo responsabilidad del médico tratante, de acuerdo a lo establecido en el Reglamento de Ley N° 27604 que modificé la Ley General de Salud N° 26842, respecto de la obligacién de los establecimientos de salud a dar atencién médica en caso de emergencias y Partos. Registro de Historia Clinica de emergencia: + Fecha y hora de llegada de los pacientes. Apeliidos y Nombre(s) del paciente. Fecha de nacimiento y edad Sexo. Direccion: Jirén, calle, avenida y nimero o manzana y lote; localidad, distrito y provincia y departamento. Motivo de la emergencia Funciones vitales al ingreso. Resultados de examenes auxiliares. Diagnéstico de alta Tratamiento recibido. Fecha y hora de salida de los pacientes. Destino, Nombre, firma y registro de identificacién del personal que realiz6 la atencién. ‘+ Se registraré los datos de la persona que brinda la informacién, en los casos en que el paciente no pueda o esté imposibilitado de hacer. ATENCION EN HOSPITALIZACION Todo paciente que requiera de ser internado u hospitalizado en un establecimiento de salud debe tener una Historia Clinica y una orden de internamiento o de hospitalizacién, segun el caso lo amerite. En el primer nivel de atencién, en los establecimientos de salud que requieran intemamiento, se utiizara la estructura y el contenido de la Historia Clinica de hospitalizacién El médico es el responsable de la atencién que se brinda al paciente hospitalizado, en un establecimiento de salud. El médico registra en la Historia Clinica todo lo concemiente al proceso de atencion del paciente hospitalizado. Los registros de otros profesionales, son complementarios. Todo tipo de atencién que se brinda al paciente por parte del médico tratante, © de otros profesionales de la salud, daben ser refrendados con el nombre y apellidos, el colegio profesional y la firma y sello respectivo. La orden de intemamiento o de hospitalizacién debe tener lo siguiente: 1. Nombres y apellidos del paciente 2. Edad 3. Sexo 4, DNI 5. Diagnéstico 6. Servicio al que ingresa 7. Fecha y hora de ingreso 8. Numero de Historia Clinica 9. Nombres y apellidos de! médico 10. Sello y firma del médico EI ingreso a un servicio de hospitalizacion, es de decision del profesional médico, puede proceder de consultorio extemo o de emergencia. En los casos de pacientes gestantes en trabajo de parto, podran ingresar, previa evaluacién profesional, de emergencia directa a la sala de partos, en los establecimientos del | nivel de atencion En los hospitales e Institutos, el ingreso al centro obstétrico, 0 al centro quinirgico, de las gestantes en trabajo de parto y de su respectivo registro en la Historia Clinica, sera de competencia del profesional médico. Registro de Historia Clinica de Hospitalizacion La estructura de la Historia Clinica, debe contener lo siguiente 1,Datos de filiacién. 2.Hoja grafica de funciones vitales 3.Anamnesis: a. Motivo de consulta, b. Enfermedad actual, ©. Antecedentes. 4. Examen fisico: a. General b. Regional. 5. Diagnésticos: a. Presuntivo. b. Definitivo. 6. Plan de trabajo. Examenes auxiliares, Examenes radiolégicos. Ecografia Pruebas especiales. Interconsultas, Procedimientos médicos. Procedimientos Quirirgicos. 7. Terapéutica y seguimiento. 8. Evolucién clinica 9. Consentimiento informado, de procedimientos médicos o quirirgicos, o de participacion en investigacion, segun el caso lo requiera, 10. Notas de enfermeria. 11.Notas de otros profesionales. 12. Epicrisis. 13. Informe de alta, 14, Formatos de especialidades. 15. Formatos complementarios. 16. Resumen de andlisis de laboratorio. jo>eaesD FORMATOS DE LA HISTORIA CLINICA FORMATOS a. Basicos: ‘+ Seguin unidad productora de servicios: Consulta exterma, emergencia y hospitalizacion. ‘* Anamnesis, examen clinico, diagnéstico, plan de trabajo, evolucion, tratamiento, epicrisis, informe de alta. Especiales: + Examenes auxiliares, + Radiologia. © Ecografia + Examenes especiales. + Interconsulta. Anatomia Patolégica ‘Consentimiento informado. De referencia y de contrarreferencia. De seguros: SIS y SOAT. Actividades comunitarias. a) FORMATOS BASICOS |. FORMATO CONSULTA EXTERNA: Debera reunir todos los datos relacionados a la atencién médica del Paciente, los hechos que justifican el tratamiento anotado en orden cronolégico asi como los resultados finales. La primera consulta deberd ser mas minuciosa, las siguientes son las consultas de evolucion, en el caso de control y de seguimiento de una misma patologia. Si fuera por otro tipo de patologia, se debera tener el mismo rigor técnico. La Hoja de identificacién 6 de FILIACION inicia la apertura de la Historia Clinica y no necesariamente precede a la Consulta Externa. Esta informacion debera ser registrada al momento de abrirse la Historia Clinica y en lo posible debera ser tomada de algun documento de identidad En general los registros basicos para abrir la Historia Clinica, de las actividades recuperativas: consulta externa, hospitalizacién y emergencia, no deben tener diferencias sustanciales en su estructura, todas deben tener el mismo orden (formatos en anexo): EVOLUCION DE LA CONSULTA EXTERNA: Fecha y hora de la evolucién. Sintomas y signos mas importantes. Diagnéstico. Tratamiento recibido. Resultado del tratamiento, Nueva evaluacién. Diagnéstico y nuevo tratamiento. Proxima cita FORMATOS EN EMERGENCIA Para el caso de las atenciones de emergencia y de otras atenciones ambulatorias (atencién inmediata) debera elaborarse una Historia Clinica que contenga los siguientes datos: ‘+ N° de registro de Ia atencion de la emergencia. Fecha y hora de llegada de los pacientes, Apellidos y Nombre(s) del paciente. Fecha de nacimiento y edad Sexo Direccion: Jirén, calle, avenida y nimero o manzana y lote; localidad, distrito y provincia y departamento. Motivo de la emergencia Sintomas y signos més importantes. Funciones vitales al ingreso. Funciones biolégicas. Resultados de examenes a Diagnéstico de alta Evolucién del estado general y del estado de conciencia; consignara la fecha y la hora. Tratamiento recibido Fecha y hora de salida de los pacientes Destino Nombre, firma y registro de identificacion de! personal que realizé la atencion. * Se registrara los datos de la persona que brinda la informacién, en los casos en que el paciente no pueda o esté imposibilitado de hacerlo. En caso de pacientes que requieran una atencién de emergencia de mayor complejidad se usard la hoja de referencia. FORMATOS EN HOSPITALIZACION Ademas de los formularios arriba descritos, con excepcién de la Hoja de consulta extema, se usardn los siguientes: FORMATO DE INGRESO Y EGRESO: La informacion contenida en este formulario describe la hospitalizacion para fines administrativos. El establecimiento queda obligado a entregar copia de la historia, incluida la epicrisis, cuando el paciente 0 su representante lo soliciten, en cuyo caso el costo sera asumido por el interesado. ANAMNESIS En la anamnesis se consignan los siguientes datos + Fecha y hora. + Enfermedad actual: Motivo de la consulta, o molestia (la queja) principal del paciente o relato de la enfermedad actual, fecha de inicio y curso de la enfermedad. Signos y sintomas principales Antecedentes personales, patologicos, familiares y sociales Examen ectoscépico. Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura. EXAMEN CLINICO: Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia; © Fecha y hora. Edad y sexo. Controles vitales: Determinacién de Funciones Vitales. Examen general Examen regional: piel cabeza, ojos, oidos, nariz, boca garganta, cuello, ganglios linfaticos, torax, mamas, corazén, genio urinario, huesos, articulaciones, musculos, extremidades, examen neurolégico, examen ginecoldgico u obstétrico, en los casos que amerite, + Firma, nimero de su colegiatura y sello del médico. ‘+ Identificacion del responsable a Je este registro * Si por alguna razén se omite una parte del examen fisico, debera anotarse el motivo por el cual no se realiza. + No deberdn registrarse los términos " normal “ y * negativo" pues son opiniones y no hechos. 5 DIAGNOSTICOS * Diagnéstico presuntivo 0 de ingreso que deberd reflejar la condicion del Paciente en el momento de la admision. + Diagnésticos definitivos + Diagnéstico principal EVOLUCION Deben ser suficientemente detalladas, ya que la Historia Clinica puede incluir varias hojas de evolucién. La frecuencia con que se escriben las notas de evolucién dependera del estado del paciente y de las veces que este acuda a consulta, deberd contener. Fecha y hora ‘Anamnesis breve, resaltando lo mas importante. Examen clinico preferencial Diagnésticos. Evolucién del estado de conciencia, segtin el caso. Registro del tratamiento, Resultado del tratamiento. Nombres y apellidos del médico, numero de colegiatura, sello y firma del médico, ORDENES MEDICAS Contiene + Apeliidos y nombres del paciente. * Fecha y hora de la orden anotada, + Firma después de cada anotacién PLAN DE TRABAJO Tratamiento médico Tratamiento quirirgico Examenes auxiliares Procedimientos: Operaciones realizadas Tratamientos especiales EPICRISIS: Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clinico que presento el paciente en la atencion recibida Contiene Ia siguiente informacion: + Fecha y hora de ingreso. Servicio. Numero de cama. Diagnéstico de ingreso. Resumen de la enfermedad actual, del examen fisico, de los analisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito. * Diagnésticos definitivos y los procedimientos quinirgicos con sus respectivos cédigos, un comentario sobre el estado del paciente al egresar del Hospital, y las recomendaciones para su atencién futura Fecha del egreso, hora del egreso, estadia total. Tipo de alta, condicién al alta, prondstico al alta, Diagnéstico de egreso. Firma del médico, sello del médico consignando el numero de su colegiatura INFORME DE ALTA: Debe contener informacion resumida del episodio asistencial ‘Su elaboracion es de responsabilidad de! médico tratante. Deberé realizarse cuando se produzca un egreso vivo hospitalario, asi como al final de cada episodio atendido de manera ambulatoria Debera ser entregado en el momento del alta al paciente o su representante, El informe de alta se presentara informatizado, mecanografiado o manuscrito con letra y contenido inteligible. Deberé cumplir los requisitos establecidos por la Ley General de Salud (Art. 44), por la que se establece la obligatoriedad de elaboracién de informe de alta, el cual debera contener como minimo: + Identificacion del paciente (nombre y apellidos, numero de H. C., edad, sexo) Diagnéstico de ingreso Procedimientos efectuados Diagnéstico de alta Pronéstico y recomendaciones Todos los diagnésticos, deberén ser codificados seguin el CIE 10 Los procedimientos se codifican segtin la Lista CPT 99 b) FORMATOS ESPECIALES FORMATO DE ORDEN DE INTERVENCION QUIRURGICA Debe conten «© Identificacién del paciente (nombre y apellidos, nimero de H. C., edad, sexo, Servicio, N° cama) Diagnéstico del paciente Fecha de solicitud Fecha de programacion Nombres y apellidos del médico cirujano Nombres y apellidos del ter ayudante Grupo sanguineo Hemoglobina Tipo de anestesia ia sello del médico ciryjano Firma y sello del jefe del servicio o del departamento FORMATO DE ANESTESIA: Debera incluirse el resumen del reconocimiento pre- operatorio, asi como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté sometido a la actuacién del anestesidlogo. Debe contener: ‘* Identificacién del paciente (nombre y apellidos, ntimero de H. C., edad, sexo, Servicio, N° cama) Resumen de la valoracion pre- operatoria Hoja de comienzo y finalizacion de la anestesia Descripcion de la técnica anestésica Medicacién administrada, dosis, via, pauta y momento de administracion Caracteristicas de la ventilacion mecanica, sila hubiere Gréfica minutada de constantes vitales durante la intervencion Incidencias de interés en relacion con el estado vital del Paciente Estado clinico del paciente durante y al final de la intervencion Fecha y firma del anestesiélogo responsable de la intervencion FORMATO DE PARTOGRAMA DEL CLAP-Historia clinica Materno-Perinatal NOTAS DE OBSTETRICIA: Contiene: + Nota de ingreso; que consignar la fecha, la hora y la estado en que el paciente ingreso y una breve descripcién de la condicion del paciente. Funciones vitales Funciones bioldgicas + Estado general * Evolucién en el transcurso de la hospitalizacién. Deberé anotarse los sintomas significativos observados y el tratamiento realizado ‘+ Debe anotarse en los tres turnos: Mafiana, tarde y noche y en los casos especiales, 0 de cuidados intermedios o intensivos, segun el caso lo requiera + El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. * Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la obstetriz y el nimero de su colegiatura y su firma NOTAS DE ENFERMERIA: Contiene: * Notas de ingreso, anoténdose la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresé y una breve descripcion de la condicion del paciente. Funciones vitales. Funciones biolégicas. Estado general. Evolucién en el transcurso de la hospitalizacion. Debera anotarse los sintomas significativos observados y el tratamiento realizado. * Debe anotarse en los tres turnos: Mafiana, tarde y noche y en los casos especiales, 0 de cuidados intermedios o intensivos, segtin el caso lo requiera * El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. + Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el ntimero de su colegiatura y su firma HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS: Contiene: + Nombre del medicamento suministrado. + Fecha de inicio y fecha en que se descontinu6. + Las horas diarias en que se administra * Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nimero de su colegiatura. GRAFICA DE SIGNOS VITALES: Contiene: © Nombre y apellidos del paciente * Ndmero de Historia Clinica, «Temperatura, pulso, respiracion y tension arterial del paciente HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLITICO: Contiene: Nombres y apellidos del paciente Fecha Registro de ingresos y egresos, segtin tumos y el total del dia Numero de cama Servicio Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nimero de su colegiatura FORMATO DE LABORATORIO Debera contar con dos secciones: a. La solicitud del examen «Datos del paciente; Nombres, edad, numero de HC. * Diagnéstico presuntivo. + Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional solicitante. b. El informe de laboratorio © Datos del paciente. «Resultado: descripcién de los hallazgos y el diagnéstico. + Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional que realiza la atencién ‘+ Debe contener la hoja resumen de los resultados de los exémenes en orden cronolégico FORMATO DE INFORME DE RADIOLOGIA O ECOGRAFICO O DE PRUEBAS ESPECIALES Debera contar con dos secciones: a. La solicitud del examen ‘+ Datos del paciente. * Diagnéstico presuntivo. « Nombres y apeliidos, cargo y firma del profesional solicitante, b. El informe radiolégico ‘* Datos del paciente. «Resultado: descripcion de los hallazgos y el diagndstico. + Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional que realiza la atencién. FORMATO DE INTERCONSULTA Debera contar con dos secciones: a, La solicitud del examen © Datos de Filiacion del paciente. + Breve resumen de Anamnesis y examen clinico. ‘+ Motivo de la interconsulta. * Diagnéstico presuntivo. * Fecha y hora de la solicitud. + Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional solicitante. El informe de Interconsulta * Datos de filiacién del paciente. Examenes y Procedimientos realizados. Resultado: descripcién de los hallazgos. Diagnéstico, pronéstico, tratamiento y recomendaciones. Nombres y apellides, cargo y firma del profesional que realiza la atencion. ‘+ Fecha y hora de la respuesta. FORMATO DE ANATOMIA PATOLOGICA Debera contar con dos secciones: b. La solicitud del examen Datos de Filiacion del paciente. Breve resumen de Anamnesis y examen clinico. Motivo del examen. Diagnéstico presuntivo clinico quirirgico. Fecha y hora de la solicitud. Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional solicitante. El informe de Anatomia Patolégica Datos de filiacién del paciente. Examenes y Procedimientos realizados. Resultado: descripcién de los hallazgos. Diagnéstico, pronéstico, tratamiento y recomendaciones. Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional responsable. Fecha y hora de la respuesta FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: Debe contener * Filiacion del paciente. ‘+ Nombres y apellidos del médico que informa, teléfono, ‘+ Descripcién de riesgos Tipicos y de las consecuencias seguras de la intervencion ‘+ Riesgos personalizados, reales y potenciales del procedimiento y/o de la intervencién quirirgica 0 del uso de medicamentos en caso de estudios de investigacion ( ensayos clinicos), Edad. Profesi6n, Religion. ‘+ Molestias probables © Otras alternativas. © Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente, por el familiar 0 el representante legal segun sea el caso. FORMATO DE REFERENCIA De acuerdo a la Norma del Sistema de Referencia y Contrarreferencia Debera tener la siguiente informacion: Identificacion del establecimiento de origen. Datos de identificacion del paciente. Resumen de la Historia Clinica. Motivo de la referencia. Condicién del paciente al inicio del trastado, Diagnéstico. Tratamiento instaurado. Datos del personal que refiere: Nombres y apellidos, tipo de profesional o personal de salud, sello y firma Nombre del personal que acompafia. * Fecha y hora de la referencia, FORMATO DE CONTRARREFERENCIA De acuerdo a las Norma del Sistema de Referencia y Contrarreferencia vigente, Debe tener la siguiente informacion: Datos de identificacién del establecir Datos de identificacion del paciente. Resumen de Historia Clinica. Recomendaciones e indicaciones para el seguimiento. Fecha de la contrarreferencia. Datos del médico que contrarrefiere: Nombres y apellidos, colegiatura, sello y firma jiento que contrarrefiere. FORMATO DE INFORME QUIRURGICO: Debe contener: + Identificacion del paciente: nombre y apellidos, numero de H. C., edad, 0X0. * Servicio, N° cama. ‘+ Tipo y dosis de anestesia empleada. * Descripcién de la técnica 0 procedimiento utilizado, ‘+ Duracién, Hora de inicio y Término. + Incidencias ocurridas durante la intervencién quirurgica. ‘+ Hallazgos operatorios. * Diagnéstico pre y post-operatorio. + Identificacion de cirujanos, anestesistas, instrumentistas y circulantes. + Estado y destino del paciente al salir del quiréfano. + Indicacién de si se ha solicitado 0 no- examen anatomopatolbgico ylo bacteriolégico del material extraido en la intervencién, En caso afirmativo, enumeracion de las piezas 0 fluidos ‘+ Fecha y firma del médico y/u obstetriz que la realiza FORMATO DE INFORME DE PARTO O CESAREA © Identificacién de la usuaria: nombres y apellidos, numero de H. C. edad. Servicio, N° cama. Tipo de parto: Normal o distécico. Tipo y dosis de anestesia empleada. Descripcién de la técnica o procedimiento utilizado. Episiotomia y episiorrafia. Parto distécico: Desgarro perineal, vaginal, desgarro cervical. Alumbramiento incompleto: Escobillonaje, legrado uterino puerperal. Extraccion manual de placenta. Cesérea: Motivo. Diagnéstico pre-operatorio, Diagnéstico postoperatorio. Revision del canal del parto, Extraccién Manual de placenta. Legrado Uterino Puerperal Duracién. Hora de inicio y Término. Incidencias ocurridas durante la intervencién quirurgica o el part. Hallazgos operatorios: Recién nacido: APGAR al minuto, APGAR a los 5 minutos, peso, talla, perimetro cefélico, edad gestacional. Diagnéstico pre y post-operatorio. \dentificacién de cirujanos, anestesistas, instrumentistas y circulantes, Estado y destino del paciente al salir del quiréfano o sala de partos. Indicacién de si se ha solicitado 0 no- examen anatomopatoldgico y/o bacteriolégico del material extraido en la intervencién. En caso afirmativo, enumeracién de las piezas 0 fluidos. * Fecha y firma del médico y/u obstetriz que la realiza. ¢) PROCESOS DE ADMINISTRACION Y GESTION DE LA HISTORIA CLINICA a b c. a. Técnico — Administrativo, Tecnico — Asistencial Docencia e Investigacién. Relacionado con Aspectos Médico Legales. c-1,- PROCESO TECNICO - ADMINISTRATIVO APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA La apertura de la Historia Clinica Individual procede después de comprobar que el paciente no cuenta con Historia Clinica en el establecimiento de salud. Se apertura Historia Clinica individual a: + Los pacientes de atencién ambulatoria de salud + Los pacientes de emergencia que requieren observacion * Los pacientes de emergencia que se internan en el mismo establecimiento de salud. + Los recién nacidos que requieran hospitalizacién para manejo terapéutico © cuidados especiales. Para el caso del sistema de registro y archivo de las Historias Clinicas sera a través de la codificacion alfanumérica, aspecto diferente al numero propiamente de la Historia Clinica. Para el caso del Numero de la Historia Clinica, esta comesponderé al nimero de! DNI del paciente, este proceso de implementacion tendré que ser gradual y progresivo. En el caso de los nifios y adolescentes, se le asigna el numero del padre 0 de la madre, que es el jefe de la familia y se le adiciona un cédigo alfa numérico, en forma ordinal creciente. EI numero asignado a la Historia Clinica sera Unico, para las atenciones en cualquiera de los establecimientos de salud a nivel nacional en el sector publico y privado, En el caso de los pacientes indocumentados, se les asigna un cédigo, aifanumérico. Durante la apertura de la historia clinica individual, se generara un carné de identificacion 0 tarjeta sanitaria electronica y una tarjeta de indice o un registro en la base de datos de pacientes. * En caso de Establecimientos del Primer nivel de atencién, en situaciones de parto inminente, deberé de llenarse: - Historia Clinica Materna-Perinatal y el Partograma del CLAP ORGANIZACION Y MANEJO DEL ARCHIVO Las funciones de organizacion, conservacién y custodia de las Historias Clinicas deben estar claramente establecidas en el reglamento de En todo establecimiento de salud el ordenamiento y recuperacion de las historias en el archivo debera ser en orden numérico En el | nivel de atencion se archivan teniendo en cuenta el proceso de sectorizacién definido por el establecimiento de salud Se usard el mismo método para archivar las historias activas y pasivas. Los establecimientos de salud que cuenten con menos de 10,000 historias clinicas deberan usar el método convencional para archivar sus historias. Los establecimientos de salud que cuenten entre 10,000 y 100,000 historias Clinicas usaran el método digito terminal simple Los establecimientos que cuenten con mas de 100,000 historias clinicas usaran el método digito terminal compuesto, CUSTODIA Y CONSERVACION DE LA HISTORIA El archivo de Historias Clinicas serd de tipo centralizado en el MINSA, dividido en archivo activo y archivo pasivo, siempre que las condiciones de espacio fisico lo permitan El resto del sector se organizara de acuerdo a su modelo de gestion, Toda historia clinica utilizada para el registro de atencién del paciente, trémite administrativo, investigacion, docencia, etc. debera devolverse al Archivo correspondiente, inmediatamente después de concluida la atencién o tramite respectivo. El tiempo de conservacién de las Historias Clinicas en el Archivo Activo sera de cinco afios, considerando la fecha de la ultima atencion del paciente. El tiempo de conservacion de las Historias Clinicas en el Archivo Pasivo sera de 15 afios, considerando la fecha de traslado del archivo activo al pasivo, Los establecimientos de salud, tienen la obligacién de conservar la documentacion clinica en condiciones que garanticen su correct mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso La documentacion clinica también se conservaré a efectos judiciales de conformidad con la legislacién vigente. Se conservard, asimismo, cuando existan razones epidemiologicas, de Investigacion 0 de organizacién y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LAHISTORIA El paciente tiene derecho a que a que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, a solicitud del paciente, copia de la epicrisis y de su historia clinica, El establecimiento de salud brindara copia o trascripcion de la informacion de os actos médicos realizados a los pacientes, cada vez que la autoridad judicial lo solicite. Cuando la autoridad judicial solicite la Historia Clinica en su forma original, e! establecimiento de salud designara al responsable de su traslado y devolucién. Las Historias Clinicas vinculadas a casos legales deberan inmediatamente foliarse para asegurar su integridad. En los casos de fallecimiento la Historia clinica debe ser foliada EI establecimiento de salud, debe tener consentimiento por escrito del paciente antes de entregar a terceros Ia informacion contenida en la Historia Clinica Cuando se trate de un paciente fallecido, la autorizacion sera de los familiares directos (cOnyuge, hijos, padres, hermanos) y, en ausencia de ellos, los que la autoridad competente disponga. La reserva de la informacion contenida en la historia clinica puede exceptuarse en los siguientes casos: a). Cuando la informacién sea proporcionada a los familiares o allegados de| paciente con el propésito de mantener la continuidad de la atencion médica o prestarle otro beneficio, siempre que este no lo impida. b). Cuando la informacion sea proporcionada a la autoridad de salud por tratarse de enfermedades de declaracién y notificacion obligatoria c). Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora 0 administradora que financia la atencién prestada al paciente, siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalizacion o auditoria. Toda persona tiene derecho a que se le dé en términos comprensibles informacin completa y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnéstico, pronostico y alternativas de tratamiento, asi como sobre los iesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias, de los medicamentos que se le prescriban y administren. Sélo se podra entregar copia autenticada de la totalidad 0 parte de la historia a otros establecimientos de salud para mantener la continuidad de la atencion médica del paciente. a solicitud del otro establecimiento. Las Historias Clinicas deberén estar accesibles a personal autorizado durante el horario de atencién del establecimiento, bajo responsabilidad del jefe del mismo. Todo establecimiento de salud deberd prover los recursos necesarios para asegurar la confidencialidad de los datos registrados en la Historia Clinica y el acceso sélo al personal debidamente autorizado. DEPURACION DE HISTORIAS CLINICAS La depuracion del archivo de historias clinicas debera ser un proceso constante, debiendo evaluarse anualmente el movimiento de las historias, para determinar su traslado al archivo pasivo. Después de 15 afios de inactividad de la historia en el archivo pasivo, se procedera a su destruccién selectiva para aquellos casos con episodios de hospitalizacion y destruccién total para aquellos casos que sélo tengan consultas extemas. Las historias clinicas que excedan el plazo de conservacién podran ser destruidas (total o selectivamente dependiendo del caso) y sus datos claves conservados en archivos electrénicos, El proceso de destruccién parcial o selectiva de historias clinicas del primer nivel, debera ser avalado por el Comité de Auditoria o de Historias Clinicas y el Comité Evaluador de Documentos de la microred de salud, debiendo quedar registrado este acuerdo en un Acta, asi como la lista de Historias Clinicas depuradas. En caso de que los pacientes demanden atencién de salud posterior a la destruccion de su historia clinica, se reiniciaré su historia conservando el numero asignado originalmente, Las Historias Clinicas de casos médico legales y los casos de valor cientifico, seran conservadas en medio magnético y en su forma original. La depuracion 0 expurgo de la Historia Clinica debera realizarse selectivamente Se conservard de manera definitiva ya sea en su forma original o en medio magnético los siguientes formularios: - _Informes de alta - _Hojas de consentimiento informado. - Hojas de alta voluntaria. = Informes quirdrgicos ylo registros de parto, - _Informes de anestesia = Informes de exploraciones complementarias. - Epicrisis. - _ Informes de necropsia = Hoja de evolucién y de planificacién de cuidados de enfermeria. - Otros informes médicos. = Cualquier otra informacion que se considere relevante a efectos asistenciales, preventivos, epidemiologicos o de investigacion. = La informacin de aquellas Historias Clinicas cuya conservacién sea procedente por razones judiciales. Su tratamiento se hard en tal forma que se evite en lo posible la identificacion de las personas afectadas PROPIEDAD DE HISTORIA CLINICA La Historia Clinica y la base de datos, es de propiedad fisica del establecimiento de salud. La informacién contenida en la historia es propiedad del paciente, por lo tanto tiene derecho a ella, segun lo estipula la Ley General de Salud El personal asistencial que elabora la historia clinica tiene derecho de propiedad intelectual respecto a dicho documento. c-2. PROCESO TECNICO - ASISTENCIAL ELABORACION Y REGISTRO © Todo acto médico brindado a los pacientes serd registrado en la historia clinica, que constituye el registro primario de cada atencién, con las excepciones a que hace referencia la presente norma © Los registros de los diagnésticos serén de acuerdo al Cédigo Internacional de Enfermedades. CIE 10. El registro de los procedimientos de acuerdo a la lista del CPT99. Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clinica deberén ser objetivas, con letra legible y utilizando sélo las abreviaturas 0 siglas que figuren en la lista de abreviaturas y siglas aprobados por la literatura internacional. (Asistencial) * Cada anotacién realizada por estudiantes, intemos y/o residentes de medicina y otros profesionales de la salud deberd ser refrendada con la firma y seilo de los profesionales asistentes responsables. © Todo acto médico debe quedar registrado en la Historia Clinica correspondiente debiendo llevar fecha, hora, sello, nombres y apellidos firma, y numero de la colegiatura del profesional médico que atiende. + Toda hoja de la Historia Clinica debera tener como registro basico los datos de identificacién del paciente: - Nombres y apellidos. - Numero de Historia Clinica * En caso de pacientes hospitalizados o intemados se registraré ademas en cada formulario. «Servicio de hospitalizacion o internamiento y numero de cama. + Estos datos deberan estar registrados en la parte inferior del formulario. «Cada uno de los formularios llevaré un titulo que especifica su contenido, debiendo cada rubro explicarse por si mismo y contener el espacio suficiente para anotar la respuesta esperada, + Toda retencién de la historia clinica por causa absolutamente justificada, debera ser reportada el mismo dia al responsable del archivo, precisando el motivo y la fecha de devolucion. + Las historias de pacientes hospitalizados que regresan al archivo deberan contar con la epicrisis de la tltima hospitalizacién y todos los instruments debidamente diligenciados. * Las fichas de atencién de emergencia deberan ser incorporadas a la Historia Clinica, en caso de que el paciente cuente con ella RESPONSABILIDAD PROFESIONAL En las unidades productoras de servicios, el jefe servicio es el responsable de garantizar la custodia y el registro adecuado de los procesos y procedimientos realizados por los profesionales de salud, en la Historia Clinica mientras permanezca en el servicio respectivo ORDEN DE FORMATOS El orden debe ser segin una secuencia légica a partir de los procesos de atencion en las diversas unidades productoras de salud. La secuencia de formatos debe estar en relacién con tipo de prestacién sea ambulatoria, en hospitalizacion y en emergencia En los casos de hospitalizacién se puede tener un orden funcional, mientras dure el proceso de internamiento del paciente en un servicio determinado USO Y MANEJO DE HISTORIA CLINICA Contenido La Historia Clinica tendra como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. Usos La Historia Clinica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del establecimiento de salud que realizan el diagnéstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la Historia Clinica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. ‘Acceso El acceso a la Historia Clinica segiin los fines obliga a preservar los datos de identificacion personal del paciente, separados de los de caracter clinico- asistencial, de manera que como regia general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarios. Se exceptiian los supuestos de investigacién de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificacion de los datos de identificacion con los clinico-asistenciales, en los cuales se estard a lo que dispongan las autoridades pertinentes en los procesos médico-legales correspondientes. EI acceso a los datos y documentos de la Historia Clinica queda limitado estrictamente a los fines especificos de cada caso, El personal de administracion y gestion de los establecimientos de salud solo puede acceder a los datos de ia Historia Clinica relacionados con sus propias funciones. El personal de salud debidamente acreditado que ejerza funciones de supervision tiene acceso a las Historias Clinicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobacién de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente 0 cualquier otra obligacién del establecimiento en relacién con los pacientes y/o la propia Administracion publica. CONTROL DE ACCESO MOTIVO ASISTENCIAL: Consulta Externa. Emergencias, Otros Actos Ambulatorios. En Hospitalizacion Convencional. Actos diferentes al Asistencial Accesos no Asistenciales con Identificacion del Paciente. ‘Acceso por causas administrativas. Busquedas tematicas, CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA La evaluacién cualitativa y cuantitativa debe ser realizada por el Comité de Auditoria o de Historias Clinicas. La calidad del llenado de las Historias Clinicas debe ser monitoreada por los jefes de servicio. El Comité de Historias Clinicas considerara los siguientes criterios en el proceso de evaluacién de la Historia Clinica: a. Calidad de Informacion * Que la Historia Clinica tenga datos completos segin los items y subitems definidos en la norma (suficientes para justificar garantizar el diagnéstico y tratamiento oportuno y adecuado). Que la informacién sea clara y precisa, con letra legible. La informacion debe estar registrada en los formularios especificos, para tal fin, segiin el rubro correspondiente. * Que no existan discrepancias o errores, es decir que exista consistencia en todos los datos registrados. ‘+ El diagnéstico y el tratamiento deben guardar coherencia * La epicrisis, debe ser completa y firmada por el profesional médico responsable del acto médico. © No deben usarse siglas no estandarizadas. Los diagnésticos deben estar en relacion con el CIE10. Los diagnésticos deben tener en cuenta la evaluacion integral del paciente, por lo tanto deben ineluir ‘© Diagnéstico del motivo de consulta 0 del dafio © Diagnéstico de la evaluacion nutricional © Diagnéstico social b. Calidad de la Metodologia ‘* Orden y pulcritud de los formatos «Firma y sello del profesional que realiza el acto médico © Firma y sello del profesional que realiza la atencién 0 procedimiento especifico * Fecha y hora de la atencién, del tratamiento o del procedimiento y de la evolucién y de la firma del profesional que lo realiza, Orden de los examenes auxiliares y resultados de los procedimientos quirargicos y de las interconsultas. Todo establecimiento de salud debera contar con un Comité de Auditoria, segun el nivel de complejidad, para velar por la calidad de los datos que se registran en la Historia Clinica HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA Los establecimientos de salud podrén optar por el uso de la Historia Clinica Informatizada, debiendo sujetarse a la presente norma, El uso de soportes informaticos, épticos o de cualquier otra naturaleza tecnoldgica para uso de la Historia Clinica, debera contar con las garantias que aseguren su autenticidad, integridad y conservacién indefinida. El Soporte informatico debera ser potente y centralizado con sistema de conexion muy gil y capaz de gestionar adecuadamente terminales y pacientes en crecimiento continuo, Debera contar con un Software potente que sustente las aplicaciones centrales y locales que permitan su interconexion y que contenga un sistema de gestion de datos, agil, consistente y seguro, EI Sistema de Historia Clinica Informatizada antes de su implementacion deberd estar acreditado por el organismo competente. EI disefio, desarrollo, implantacién e implementacién de la Historia Clinica automatizada, debe tener en consideracién el uso de los de datos, procesos y metodologias estandarizadas a través de la Oficina de Estadistica e Informatica del MINSA ( Directiva 001-2002 -OEI y Resolucién Ministerial 608-2002-SA/DM del 27 de diciembre de! 2002) EI Sistema de Historia Clinica Informatizada debera ser periédicamente auditado para _garantizar la calidad de esta herramienta La Historia Clinica Informatizada deberé contar con: * Base de datos relacionados. Estructura de datos estandarizado Control de acceso restringido — Privilegio de accesos Sistema de copias de resguardo Registro informatizado de firmas de pacientes ‘Simultaneidad de accesibilidad Confidencialidad Recuperabilidad Inviolabilidad de los datos que constituyen la Historia Debe soportar la auditoria Debe permitir la secuencialidad de las atenciones Debe permitir la impresién PROCESO DE DOCENCIA E INVESTIGACION El uso de historias clinicas para fines de investigacién o docencia_podré efectuarse con autorizacién del responsable del archivo cuando el solicitante es personal del establecimiento, en caso contrario, se requiere autorizacién del jefe de! establecimiento de salud. En ambos casos, las historias seran consultadas dentro de las instalaciones del establecimiento. La informacién obtenida de la Historia Clinica con fines de investigacién o docencia sera consignada en forma anénima para salvaguardar la confidencialidad, PROCESO RELACIONADO CON ASPECTOS MEDICO LEGALES EI establecimiento de salud brindaré informacién sobre el acto médico, cada vez que lo solicite la autoridad judicial, pudiéndose entregar copia autenticada de la historia clinica. En caso de solicitarse el original, éste sera exhibido ante la autoridad judicial por servidor debidamente autorizado por el responsable del establecimiento. Asimismo, se proporcionara informacién al Ministerio PUiblico o a la autoridad policial respecto al diagndstico de las lesiones o dafios causados al paciente por arma blanca, bala, accidentes de transito u otra causa que constituya delito perseguible de oficio Instancias de la Administracion publica El establecimiento de salud, debe tener consentimiento por escrito del paciente o de sus familiares en caso de fallecimiento de éste antes de entregar a terceros informacién contenida en su Historia Clinica. Se exceptiia la informacion que el establecimiento esta obligado legal y administrativamente de proporcionar, (certificado de defuncion, denuncia de enfermedades transmisibles, informe de alta, etc.) Esta prohibido dar informacion de pacientes a terceros si es que ésta pudiera perjudicar al paciente (por ejemplo: pacientes hospitalizados en Psiquiatria) 0 para fines de lucro (por ejemplo: nombres de pacientes fallecidos a empresas funerarias, informacién de pacientes traumatizados a estudios juridicos). El trabajador de salud que entrega informacion médica a personas no autorizadas a recibirla, sera sancionado. Por parte del paciente Todo paciente 0 persona usuaria de los servicios de salud o sus familiares en caso de fallecimiento de ésta tiene derecho a exigir la reserva de la informacion relacionada con el acto médico y su Historia Clinica con las excepciones que la ley establece Toda persona tiene derecho a que se le dé en términos comprensibles informacion completa y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnéstico, pronéstico y altemativas de tratamiento, asi como sobre los fiesgos reales y potenciales, contraindicaciones, precauciones y advertencias, de los medicamentos que se le prescriban y administren Toda persona usuaria de los servicios de salud tiene derecho a que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y si lo solicita copia de la Epicrisis y de la Historia Clinica completa, ‘S6lo se podra entregar copia autenticada de la totalidad 0 parte de la historia a otros establecimientos de salud para mantener la continuidad de la atencién médica del paciente. Vi. RESPONSABILIDADES EI cumplimiento de la presente Norma Técnica es de responsabilidad de las autoridades sanitarias competentes de las dependencias del Ministerio de Salud, asi como de los establecimientos de salud privados. VII, DISPOSICIONES FINALES La_implementacion de la presente norma debera ser acompafiada por actividades de capacitacion e informacion al personal de los establecimientos de salud El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma ser sancionado de acuerdo a las disposiciones administrativas existentes, a la Ley General de Salud y al Cédigo de Etica_y Deontologia Profesional, sin perjuicio de las acciones civiles 0 penales a que hubiere lugar. En los establecimientos de salud del Ministerio de Salud el proceso de implementacion se realizara progresivamente hasta marzo del 2005, En los establecimientos de salud de otras instituciones del sector publico y privado, el proceso de implementacién se realizaré segun la planificacion y programacién de las mencionadas instituciones. La Norma Técnica de Historia Clinica, sera evaluada al término de un afio de culminado el proceso de implementacion. BIBLIOGRAFI: 1. El Departamento de Registros Médico: guia para su organizacion. Serie Paltex N° 19- Organizacin Panamericana de la Salud Washington. 1990. 2. Registros Médicos y de Salud. Médulos de aprendizaje. Serie Paltex N° 17- Organizacién Panamericana de la Salud. Washington. 1991 3, Manual de Normas de Organizacin y Funciones para los Servicios de Registros Médicos y Estadistica - Escuela Nacional de Salud Publica - 1994. 4. Directiva sobre el uso, manejo, conservacion y depuracién de historias Clinicas en los centros asistenciales del Instituto Peruano de Seguridad Social. Resolucién de Gerencia General N° 436 - GG - IPSS - 97 y Directiva 007- GG - IPSS - 097 del 11 de abril de 1997 5, Documento de trabajo. Propuesta de decreto sobre normas reguladoras de la evaluacion, conservacién y expurgo de los documentos del Registro de Actividades Clinicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clinicas Hospitalarias. Comunidad autonoma del pais Vasco. 1997 6. La Historia Clinica. Plan de Formacién en Responsabilidad legal profesional. Asociacin Espafiola de Derecho Sanitario, Marco Aullo Chavez y Santiago Pelayo Pardos. 1998. 7. Acto Médico. Seminario Nacional. Ministerio de Salud. Octubre 1998. 8. “El servicio de admision y documentacién clinica” Manual de Gestion Hospitalaria, Madrid 1992. 9. ‘Gestion de Pacientes en el Hospital’- Horencio Lopez Dominguez - Madrid 1997. 10,"Manual de Procedimientos de Admisién Integral en Establecimientos del Primer Nivel de Atencién” — Proyecto de Salud y Nutricion Basica ~ 2000. 11.Documento de Trabajo de la Sociedad Espafiola de Informatica de Salud = 1999. 12. Proyecto de Ley sobre Historias Clinicas - Pals Vasco, Espafia - 1999 13. Proyecto de Informatizacion Médica — Enrico Collera 14.Normas del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de salud ANEXOS MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE TIPO ELECTIVO Nombre del Establecimiento de Salud Servicio N° de Cama Yo, Don Dofia de edad, de sexo . gen” grado” de instrucci6n 1 ye ccupacién. . Identificado con fen mi calidad de paciente y en pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos de salud, en ‘cumplimiento de la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, deciaro haber recibido y entendido la informacion brindada en forma respetuosa y con claridad, por el fia Médico tratante, ... Médico de guardia, .Enfermera jefa etc., sobre mi ‘estado de salud, los rieegos reales y potenciales que se pueden presentar como consecuencia de la enfermedad que en la actualdad padezco, de los estudios que podrian ser necesarios para lograr el diagnéstico definitiv y el tratamiento que requiero, He comprendido que las molestias por las que he consultado estén provocadas por la enfermedad que padezco, cuyo diagnéstico es Para lo cual requiero de un tratamiento quirdrgico denominado ‘segin el informe proporcionado por mi médico tratante. Asimismo, me han informado de las molestias 0 consecuencias previsibles de dicho procedimiento quirérgico, que son Y de los posibles riesgos y complicaciones del procedimiento quirdrgico en mencién que son Asi como, de sus ventajas y beneficios que son Soy consciente de los riesgos personalizados, que son Los cuales pueden aumentar la probabilidad de las complicaciones Por ello manifiesto mi consentimiento en forma libre y voluntaria, sobre la intervencién quicargica que va a realzarme el Dr ". Médico cirujano general 0 Especialista en + del Servicio de donde vengo siendo atendido, quien mostranda respeto, paciencia y dedicacién para con mi caso y mi persona me hha(n) informado ampliamente acerca de mi enfermedad. Asimismo, deciaro. haber reabido la visita del m&dico(s) _anestesidiogo\s}, Dries), quien (es) me ha(n) explicado los beneficios y riesgos del tipo de anestesia a utilizar. Los facultativos me han asegurado que se tomarén todas las medidas y precauciones para reducir fen lo posible el riesgo y las probables complicaciones de la enfermedad, de la intervencién quirugica y de la anestesia ‘Se me ha explicado y he comprendddo que la firma del presente documento no exme de responsabildad a mis) médico(s)tratante(s), y que en cualquier momento antes de la operacién y sin necesidad de dar ninguna explicacién, puedo comunicar mi necesidad de revocar el consentimiento que ahora puedo prestar. También, de ser el caso, se me ha informado sobre la posibilidad de tratamientos alternatives yo han dejado de tefenise © informarme a cerca de las consecuencias o riesgos de no aceptar el tratamiento, las mismas que {Asimismo, doy fe de la disposieién que han mostrado el / los médico(s) para responder a todas mis preguntas de manera clara y precise, intentando absolver al integro todas las dudas que he planteado, para lo cual de ser necesario y por voluntad del propio médico(s) o a solcitud mia, he Feeibido informacion escrita al respecte. Por fo tanto, en forma conciente y voluntaria, luego de haber escuchado la informacién y explicaciones de mi(s) médico(s) tratante(s), sin haber sido objeto de coaccién, persuasion, ni ‘manipulacion por parte de el o ellos, ni por ningun otro personal de salud, y iuego de haber leido detenidamente la informacion escrita que se me ha proporcionado con tempo (de haber sido necesario) asi como el documento de autorizacién que se me ha alcanzado. Manifiesto lo siguiente: Deberé ser ‘lenado por el /la paciente Que me considero SATISFECHO INSATISFECHO con fa informacion recibida y que COMPRENDO NO COMPRENDO ..r...n-la indicaciOn, los beneficios, ademas de los riesgos y posibles complicaciones que padrian desprenderse de dicho acto médico, Y en tales condiciones SI NO.nnee OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se me tealice — la—Cirugia.—propuesta, —consistente en ‘Al otorgar mi consentimiento, deciaro ademas estar de acuerdo en recibir la anestesia y el tratamiento médico que deriva de laintervenci6n quirirgica (antibiéticos, analgésicos, etc.) que se fefectien los estudios necesarios para lograr el diagnéstico definitvo de la enfermedad que actuaimente presento, (biopsias). A su vez, admito los cambios del procedimiento quirdrgico y lanestésico (anestesia local’ peridurall raquldeal general) que los médicos consideren indispensables en mi benefici, los cuales también me han sido explicados. Y por ende, acepto el Fiesgo de vida propio del acto quirurgico y la anestesia, asi como las alteraciones previsibles de Imi integridad fisica provocadas por las acciones efectuadas para tratar mi enfermedad De oo lado, St NO wrnnuow autorizo que Se fotografie o televise la intervencién quinrgica ue efectuaran, para utlizarla con fines médico - de docencia e investigacion, siempre que mi ‘dentidad no sea revelada, ‘Cualquiera haya sido mi decisién, quardo en mi poder una copia idéntica de este documento que me ha offecido ellos médico(s) y firmo el presente en pleno uso de mis facultades mentales, e! mismo que debe inoluirse en mi Historia Clinica obligatoriamente, FIRMA DEL PACIENTE, FIRMA DEL MEDICO INFORMANTE Nombresy apellidos, Nombresy apeliidos. Documento de Identidad. Dooumento de identidad HUELLA DIGITAL: MP. Cualquiera sea la decision del paciente sobre el procedimiento quirdrgico, de ser posible debera firmar también un testigo. Fecha look Horas: MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE TIPO ELECTIVO Nombre del Establecimiento de Salud Servicio N® de Cama REPRESENTANTE LEGAL: En Caso de Incapacidad del Paciente por trastomos de Salud Mental, que imposibilite Ia comunicacion, estado de coma, TEC grave etc. Yo, Don / doa «neces de z . de edad, de sexo 1 identificado COM nnn mn d@ parentesco en mi calidad de Representante Legal del_—_—paciente ie a : sevens HO L@idO detenidamente el documento de autorizacién que me ha entregado el / los Dr. (es). Y por ende declaro que: He escuchado las explicaciones que se me han facilitado, y que el /los_médico(s) que ‘me ha(n) atendido me ha(n) permitido realizar todas las observaciones y ha(n) actarado todas las dudas y preguntas que le(s) he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacién, puedo revocar el consentimiento que ahora puedo prestar, y que ello no exime de responsabilidad a mi(s) médico(s) tratante(s. En mi presencia'se ha dado al paciente toda la informacion Pertinente adaptada a su nivel de entendimiento (de haber sido posible) y esta de acuerdo en someterse a este tratamiento / procedimiento (de encontrarse en capacidad de hacerlo) Por ello manifiesto: Deberd Ser Lienado Por el /la Representante Legal ‘Que me considero SATISFECHO .. INSATISFECHO .. recibida y que COMPRENDO asus. NO COMPRENDO beneficios, ademas de los riesgos y posibles complicaciones que podrian desprenderse de dicho acto médico. Y en tales condiciones St incense OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se le realice al paciente la Cirugia propuesta, consistente en: En caso de dar mi consentimiento, ademés estoy de acuerdo en que reciba la anestesia y el tratamiento médico que deriva de la intervencion quinirgica y que se efectien los estudios recesarios para lograr el diagnéstico definitive de su enfermedad, A su vez, admito los cambios del procedimiento quirirgice y anestésico que los médicos consideren indispensables en su beneficio, fos cuales también me han sido explicados. Y por ende, acepto el riesgo de vida propio del acto quirirgico y fa anestesia, Cualquiera haya sido mi decision, guardo en mi poder una copia idéntica de este documento que me ha offecide el / los médico(s) y frmo el presente en pleno uso de mis facultades mentales, el mismo que debe inclurse en la Historia Clinica del paciente obligatoriamente. Nombres y apeliidos Nombres y apeliidos FIRMA DEL REPRESENTE. LEGAL FIRMA DEL MEDICO INFORMANTE. Documento de identidad Documento de identidad HUELLA DIGITAL come Fecha i. JoaJ Horas: TESTIGO: Yo, Don J dofia ge de edad, de sexo identificado ‘con | de parentesco en mi calidad de Testigo, deciaro bajo mi responsabilidad que Don / dofa fen su calidad de paciente (0 Don / dota en su calidad de Representante Legal) ha(n) recibido el documento de autorizacion que le ha(n) entregado el / los Dr (es). ‘asi como las fexplieaciones que se le(s) han facilitado. Por ello manifiesto dar fe: Deberd Ser Llenado Por el Testigo Que el / la paciente (0 su Representante Legal) se considera SATISFECHO INSATISFECHO nnn Con Ia informacién recibida y que COMPRENDE .. NO ‘COMPRENDE la indicacién, los beneficios, ademas de los riesgos y posibles ‘complicaciones que podrian desprenderse de dicho acto médico Por lo cual SI. No. HA OTORGADO SU CONSENTIMIENTO para que se le realice a Cirugia propuesta, consistente en: ‘Asimismo, afirmo que cualquiera haya sido su decisién, el paciente (o su Representante Legal) ‘guarda(n) en su poder una copia déntica de este documento que le(s) fue oftecida por el / los médico(s. Fimo el presente en pleno uso de mis facutades mentales, la misma que debera incluirse en la Historia Clinica del paciente obligatoriamente. FIRMA DEL TESTIGO Nombres y apellidos, Documento de identidad HUELLA DIGITAL: i Hora REVOCACION DE CONSENTIMIENTO: Yo, Don I dofia ; como Paciente, (yloDon/Dofia . como su Representante Legal), Fevoco el consentimiento” —informado, prestado en fecha y declare por tanto que, por motives personales, no consiento en someterme (0 en que el paciente se someta) ala Cinugla propuesta, Nombres y apellidos FIRMA DEL PACIENTE O de su Representante Legal en Caso de Incapacidad Documento de identidad: HUELLA DIGITAL, Fecha ot Horas Todos los espacios en blanco de este documento se han llenado o se han tachado antes de firmario. Los datos de fiiacion del Paciente siempre deberén ser llenados, al igual que los del Representante Legal y del Testigo, de ser necesario, Usar letra de imprenta. Documentos de identificacién permitidos: Documento Nacional de Identidad (D.N.|,), Carné de Extranjeria, Camé de Fuerzas Armadas, Camé de Fuerzas Policiales, N° de Pasaporte, Partida de Nacimiento. MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE EMERGENCIA Nombre del Centro Asistencial Servicio N de cama Yo, Don J dofia i de de edad, de sexo: Identiicado con fen mi calidad de paciente (0 Don / dofia ide .....edad; de sexo: » Kdentifcade con de parentesco fen mi calidad de Representante Legal} en pleno uso de mis facultades mentales, libre y voluntariamente, dectaro haber mantenido una reunién con el / los médico(s) que me tratan, Dr. (es). miembros del Servicio donde vengo ssiendo atendido, quienes mostrando respeto, paciencia y dedicacién para con mi caso y mi persona me ha(n) informado ampliamente acerca de mi enfermedad, de los estudios que podrian ser necesarios para lograr su diagnéstico defintivo y de el/ los tratariento(s) que ella requiere. He comprendido que las molestias por las que he consultado estén provocadas por la enfermedad que padezco, que es ‘segin ‘me informan el / los médico(s) que me tratan, y que el tratamiento que me ha(n) propuesto es ‘A su vez, me ha(n) informado de las molestias © consecuencias previsibles de dicho acto meédico; ademas de los posibles riesgos o complicaciones del procedimiento quitirgico en ‘mencién, asi como de sus ventajas y beneficios. Y soy conclente de mis riesgos personalizados que son. : los cuales pueden aumentar la probabilidad de complicaciones. Asimismo, dectaro haber recbido la vista del médico(s) anestesislogo(s), quien (es) me ha(n) explicado los beneficios y riesgos del tipo de anestesia a utilizar. Los facultativos me han asegurado se tomaran todas las medidas y precauciones para reducir en Jo posible el riesgo y las posibles complicaciones de la enfermedad, de la intervencién quirirgica y dela anestesia, También me ha(n) informado acerca de las consecuencias riesgos de no aceptar el ‘tratamiento, las mismas que son ‘Se me ha explicado y he comprendido que la fima del presente documento no exime de responsabilidad a mi(s) médico(s) tatante(s), y que en cualquier momento puedo comunicar mi necesidad de revocar el consentimiento que ahora puedo prestar. Por lo tanto, en forma conciente y voluntaria, juego de haber escuchado las explicaciones que se ime han faciltado, y dando fe de fa disposicion que ha(n) mostrado el / los médico(s) que me ha{n) atendido, quien(es) me ha(n) permitido realizar todas las observaciones y a(n) intentado ‘adiarar todas las dudas y preguntas que le(s) he planteado, en la brevedad que amerita mi caso, sin haber sido objeto de coaccion, persuasion, ni manipulacion por parte de el / ellos, ni por rhingun otro personal de salud, y luego de haber leldo detenidamente el documento de autorizacién que se me ha alcanzado. Manifiesto lo siguiente: Deberé ser llenado por ef /la paciente {Que me considero SATISFECHO ......... INSATISFECHO. con la informacion recibida en la premura del tiempo y que COMPRENDO NO COMPRENDO sun la indicacin, los beneficios, los riesgos y posibles complicaciones que podtian desprenderse de dicho acto médico Y en tales condicion€s SI wna NO. realice la Cirugia propuesta OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se me En caso de otorgar mi consertimiento, ademas estoy de acuerdo en recibir la anestesia y el tratamiento médico que detiva de la intervencién quinirgica y en que se efectien los estudios necesarios para lograr el diagnéstico definivo de la enfermedad que actualmente presento ‘Asimismo admito los cambios del procedimiento quitigico y anestésico que los médicos consideren indispensables en mi benefici, los cuales también me han sido explicades, Y por ende, acepto el Tiesgo de vida propio del acto quirirgico y la anestesia. Cualquiera haya sido mi decision, guardo en mi poder una copia idéntica de este documento que me ha ofrecda el / los médico(s) y fimo el presente en pleno uso de mis facuitades mentales, el rmismo que debe incluirse en mi Historia Clinica obligatoriamente. FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL MEDICO INFORMANTE (© del Representante Legal en caso Nombres y apeliidos: de Incapacidad del Paciente) Nombres y apellidos. coe. Documento de identidad HUELLA DIGITAL: CCualquiera sea la decision del paciente sobre el procedimiento quitirgico, de ser posible, debera firmar tambien un testigo. FIRMA DEL TESTIGO Nombres y apellidos Documento de identidad Parentesco HUELLA DIGITAL, Fecha... Hora REVOCACION DE CONSENTIMIENTO Yo, Don / dofia en mi calidad de paciente, (ylo—_Don/Dofia fen mi calidad de Representante Legal}, revoco el consentimiento prestado en fecha ydeclaro por tanto que, por motivos personales, no consiento en someterme (0 en que el paciente se someta) a la irugia propuesta, FIRMA DEL PACIENTE (Ode su Representante Legal en Caso de Incapacidad Nombres y apeliidos Documento de identidad. Huella Digital Fecha :..J.f Horas Todos los espacios en blanco de este documento se han llenado o se han tachado antes de yo firmarto. Los datos de filiacion del Paciente siempre deberan ser llenados, al igual que los del Representante Legal y del Testigo, de ser necesario. Usar letra de imprenta. Documentos de identificacién permitidos: Documento Nacional de Identidad (D.N.|.), Libreta Electoral (LE), Camé de Extranieria, Camé de Fuerzas Armadas, Camé de Fuerzas Poiciales, N° de Pasaporte, Partida de Nacimiento FORMATOS Primer Nivel de atencion Ficha Familiar Formatos segtn etapas de vida Nifio, Adolescente, Adulto y Adulto Mayor Segundo y Tercer Nivel Historia Clinica individual CARATULA DE CARPETA DE HISTORIA CLINICA FAMILIAR @ HISTORIA CLiNICA CON FICHA FAMILIAR N° uc rate ' Norte i t ‘etd pone esc ai ove ela get agente sar. Vai aa Entarzonemst L——] compas J} Peat ee Pataca et Talat — cn [rubeevesa | BCG [RW Pei rin 9 | Wa Conta rena = si yo Ll) eee wort | 2m. Nimooaecotves: = Eo] Femme © si] 10 WORE | Nimeodeentaas: § —] spcan rs Woes | tm lugarde coro. aeis sw Tae [per a otras 670 renwman = SE] to a Noma C—) completo: C—] Panto pera . 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T [epee 5S Tea Te FICHA DE ATENCION DEL ADULTO ay e WA . NowaRe O61 PRCINTE: Ee Tae CORSE Fee RTERROGATORO: | le eps EENFRIO — [esate qoorears psn TRATAMET TRE = ConsUTA = aa ‘ATERROGATORG at 7 [DESC SRO BEARS [So [iden MENTS, [hoseesen srl sa = [Sra apt ree) Destin 0s a el Cpr dl st — Tratao, ionatrs ——paanosTed TATAENTO Aion a MOTNOE CONST —— Totesotn, anna i z Conners z — 5. [Hoare te 3 -fetoon ECR BASEK Tar Spas eaten ENEEOEDAD ASOOADR Racedasonas aes | 8 f i H f FICHA DE ATENCION DEL ADULTO HISTORIA CLINICA DEL ADULTO MAYOR (Waloralén Clea ntegeal ae Ado Mayor-VACAM) Fecha olen Histon in: veto y Homes: a fos; Sexo MCL FE] Ocupacin: EstadoCivit Soleo [] Casedo C) Content C) Sapurco ( Svercido (Vio Instrucctn:Anafboto C] Primaria] Secunda (Superior (3 Domicto _ : Teton: Fama 0 Culdsdor Response 38 EsSalud ‘Seguro Prvado| + “blade | Pensions ‘Sin Seguro fan penaiin ANTECEDENTES DE SALUD: Enomdados Cisnica: No\O $i] ay (gene Taniaje de Cincer alan Tipe me Diabetes Margate Didar Evatacn oo PRR OPER Sx Tevenon om acne L [Eitermed Carte Vesela | —-— [see eanesc——— — Erierradad CaS Vasc carr E S| ‘ias Paiciogiag Yo TUTE = ~ MEDICAMENTOS: " Nome ose Obeervaciones z Reaceisn Adversa a Medicamentos: No: st ous oe ee ANTECEDENTES DE NMUNIZACIONES; Tétanoe:NoCI, SIC] Mepetie8:NOC) SIC] V.Infuenes: No] SiC]. Newmosoeo: No. SiC] asiTOs v EsTILOS DE VIA Hato = ve Consume de = Ne VALORACIGA FINCIONAL: Independiente en todas las actividades inaice de Actividades Basins de Vida Daria: KATZ Independiente en todas menos en 1 de elias * A B. . Independiente en todas menos 1" y otra cualquiera * D. E ‘Actividades Basicas de la Vida Diaria a Tae 7 Indepencenteentodas menos 2 y ca cualquera* ae Indepenconteentodas menos 12 'y aa cuaquera* se F. independiente entodas menos 12°54" yoramas * a G. Dependent en ods ls acids (dependant ta) Tmmmams {ESAT ‘tras: Dependents en al menos 2 de todas ls actidodes, pro no 5 alosteable conc, D EOF H ae Nota: Debe recogerse lo que el paciente hace realmente, no lo que fs capaz de VALORACION MENTAL 1) ESTADO COGNITWO: Cuestonarle Abevido de Peter [Reon Punto oa focha de Hoy? in es way En que gar eto? (ale gue deterpen covet loge {Loe nmer de lta? Sno ana {Cua x deci compli? 2Dsnde nai? {Cue ol nore dl preidnte el Poni? {Cube l nombre dl elie prdonte dl Pai? Dig el pre apoio de su nacre esl do on 3 desde 9 (cal eae eal Teepoaa) DaZerores — Ts ea Datars Cognae Sa teroies Deterior Copii Lave Sa erores Deterors Cope Madera Ba 10 enores Deter Copave Severe (supa) Sadie un ener mance >) ESTADO AFECTWO: Escala Abovads do Youmrago uclvo es baa feudos elementals) ob ene acacia, ke ae un oro ie para da cago Sal Nal esas os lo Se sere impos oindtonso? 3 Tne prebionas de meri? “ Siete desgure 55 siete inposbilado espeto a ahd «aaa? Resutado unos a m= Evidence mantsticonss depois VALORACION SOCIAL Escalade valoracton socofailar_ PORTURGIGH AON ER. = PORE Beonalcepata ‘Vie on aril, poco lg gS 60 SPORE THEFTS ‘theion toe 1 [Viwscon cone de star daa Vive soy cates de Noro vos (RT el aE @ ATR] z 7 10 pana 5 i 'STURCION ECONGHICR | =e paatar ‘ot Voces ol Slaro mini vs 7 asta plore ‘soa 2 | Manas 6p is eels Pine Waler Tago regular (monoe GT TOTS WA Sh pers roo neo TENOR, Barras arqueciices on ada pos inoguares, ines, putas aFoETIR WE) ala coneovacin,huneded, mala here equemie nadecindo (at some), ‘Viens som conti 9 de lr eo Asertarero umano vast o in wend z RELACIONES SOCIALES Marans icone solo on comida all cls on fara y eno ell sol sol on arr ‘No sale del daa pero ecbe Vlas a Ne sl del duo 9s vse “APOYO DELA RED SOCIAL MUNICIPIO, GLUBES, GHG, SEGURO SOCIAL) Tenet pope Reahiers Aaj Faria veo [Tene Segue. pee neces may ASOT BO VMAS FoCaT Ts cnn con Sapre Sci fie SINDROMESY PRODLEMAS GERIATRICOS se] me] | Estrin Deprnacon Aad = ier a resi Depeacon Visual insomio fester ‘Contin apa Deroy a a) tT Seas Sti Anata = — [ENFERMEDAD ACTUAL. ‘Tiempo do enfrmeat: ‘Signs Sintmas Funclone Biologia oct: Sed fin Deposisonss: Paria de peso anos tires 8 meses: EXAMEN Fisico: Peso ah alin | MG: PeslTala?adelgnzado (MG: < de 29) Cb normal ME=23.1 278)0) L saeepeao (MC: 28 031.9)D) oboso (MO: 32a mis) To Sa Te eg ee ET aT Estas dea Cavin al (ra = Bia Fegan ee ata Taal [Ber Pa Pt “TOSC: Edema NOC SiC] Esta de os Pies (oso Norm] aerade ‘Agarata Cartas Apstate Gaoutnar: ‘aco rectal, Sita Nerina. Aparato Locomatr Ee DRGNOSTICOS. - "Lndepardons 2. FUNCIONAL 2 Dopendinle para 3. Dependent 2 toners copia ere : = S MENTAL fptceeteenel 3Deter conte madera 4 Dolroscopitive severe : 7. Si evecia de marfsiadanes dopochas etude Afectivo 2. Evdercas da mantesssones depress 1. Suenasoepatle tecin social z Asoc. 2. ae Pep sci 3. Exe proloa soll EXAMENES DE LABORATORIO BASIC creaTamiento:; a ‘ucose Ua, Cetin, Coes Tota, Teipeanoe, Examan compte do ne REFERENCIAS Y MOTWO: my FORMATO HISTORIA CLINICA INDIVIDUAL A)- IDENTIFICACION NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO CODIGO DEL ESTABLECIMIENTO CATEGORIA NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE N° HISTORIA CLINICA co 8) -DATOS GENERALES LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO ™ TF[oomeno | 8) cpa = | |" domo _ oo 7, TELEFONO CORREO ELECTRONICO Baumert De idertisad ont PASA CARNE PORTE EXTRANJERIA ( ESSALUD sis soat ESTADO CIV San]sce/ave)D ey 7 GRADO DE INSTRUCCION | ANALFABETO __|PRIMARIA_|SECUNDARIA_ SUPERIOR _| —- RELIGION PROCEDENCIA TeLerFono NOMBRE V APELLIDOS PERSONA _ | DIRECCION DE LA PERSONA ACOMPARANTE ACOMPANANTE | ACOMPANANTE FECHA ANAMNESIS FUNCIONES VITALES FORMATO CONSULTA EXTERNA. HORA PA PULso TEMPERATURA, Fe FR EXAMEN CLINICO DiAGNosTiCo. TRATAMIENTO PROXIMA CITA FECHA HORA [Apel Waterna [Nemes FORMATO EMERGENCIA Nr de Registro Fecha, Hora__| sidos y Nombres FeshadeNsmene | Edad Sexo [esMea)acPes| Teen | Calle ‘Avenida | NP Manzana Direcién | ‘| = Localidad Distite Provincia Departamento ws Vitales | Presién Arterial | Free respiratoria_| Pulse Temperatura Free cardaca a y Signos, Diagnésticos i Evolucén Diagsic eAta retavie | Medico Tratante Nombres y petidos ee ; FORMATO HISTORIA CLINICA HOSPITALIZACION FECHA HORA Tipo de Atencién | Recuperativo asistencial Preventivo Promocional 1 Rehabiltacién Comunitaria ANAMNESIS ANTECEDENTES: ENFERMEDADES DE LA INFANCIA ENFERMEDADES DEL ADULTO ‘TRAUMA ACCIDENTES HABITOS TIEMPO DE ENFERMEDAD MOTIVO DE CONSULTA ‘SINTOMAS PRINCIPALES ‘Apatide Pater ‘Nombres a EXAMEN CLINICO Funciones | Presion Arterial Puro [Temperatura —_[Frec.cwcion [Free espatria Vitales EXAMEN GENERAL EXAMEN REGIONAL 4-Piel, tejde cellar subcuténeo 2Cabeza, suelo '3.0jos das, nariz, garganta, boca 4-Dientes 5. Tora Ghiamas, 7 Pumones. Goran SLinfticos, 10.Gentates. (Rosie Patemo Nombres Ee 11.Tacto rectal 12-Examen Ginecolgico, 19 Extremidades. 14. Sistema Neurolégico DIAGNOSTICO SINDROMICO: A) 8)- - O. e)- DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS cODIGO CIE 10 Ae - — os DIAGNOSTICO DEFINTTIVOS es [DIAGNOSTICO PRINCIPAL —] ‘Nombres y Apelides ‘Selly Firma Apelide Materno Nombres He TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO NOMBRE GENERIC bosis HORARIO DE APLICACION TRATAMIENTO MEDICINA ALTERNATIVA, REHABILITACION Medico Tratante Nombres y apetidos Sell y Firma [Resto Pato pele Matern Nombees He j cig gle teat EL PLAN DE TRABAJO 1. EXAMENES AUXIUARES 2-EXAMENES RADIOLOGICOS 3-EXAMEN ECOGRAFICOS 4-PRUEBAS ESPECIALES 5-PROCEDIMIENTOS ESPECIALES 6-INTER CONSULTAS 7-REFERENCIA A OTRO ESTABLECIMIENTO ‘Apelide Pateme | —Apelide Materno Rombres He ] EPICRISIS N° DE CAMA HORA DIAGNOSTICO DE INGRESO RESUNEN PROCEDIMIENTOS EFECTUADOS copico cre 1 CODIGO CIE 10 | DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y DE PROCEDIMIENTOS CODIGO CIE 10.... -CODIGO CIE 10.. FECHA DE HORA ESTADIA rons corso yom | TIPO DE ALTA CONDICION PRONOSTICO | DEALTA BEALTA DIAGNOSTICO DE EGRESO MEDICO TRATANTE Nombres y apeliidos ‘Sollo, CMP y Firma NOMBRES Y APELLIDOS [eRcmivea: EDAD, Ministerio de Sata INTERVENCION QUIRURGICA ‘SEXO__~[ “SERVICIO DIAGNOSTIC PRE OPERATORIO CANA FECHA DE SOLICITUD- FECHA DE PROGRAMACION | REPORTE OPERATORIO Nombre y Apelidos del clrujano principal Nombres y apellidos del 1" Ayudante ANALISIS PRE OPERATORIOS. ‘Tiempo de coagulacion Pr Tiempo de Sangria POK Recuente plaquetaid Firinagend HIV Grupo Sanguineo HCV. RH ‘SIFIUS: Tipo de Anestosia MEDICO GIRUJANO | Nombres y Apelidos Firma, CMP salle ‘JEFE DEL DEPARTAMENTO 2... Nomibres y Apelides Firma, CWP y Sela - INFORME DE ALTA NOMBRES Y APELLIDOS NDE HISTORIA CLINICA EDAD SEXO servicio | wora_[N-pe cama ule DIAGNOSTICO DE INGRESO | PROCEDIMIENTOS EFECTUADOS Cédigo CPT 99 (ores DEALTA Cédigo CIE 10 PRONOSTICO sSNEDICO TRATANTE Wombres y Apelidos Firma, CMP y Sello FORMATO DE ANESTESIA NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE | sexo_| servicio _| HoRA | N* DE CAMA NDE HISTORIA CLINICA wie Funciones [Fc| P| 1 | Fr | pa VITALES RESUMEN DE LA VALORACION PRE-OPERATORIA DESCRIPCION DE LATECNICA ANESTESICA IRE MEDICACION ANESTESICA, ro__| puso | FR REP. PA, MEDICAMENTO HORA Dosis Wa Nombre y Apeitdos Anestesiéloge Firma, CMP y Selo FORMATO ANESTESIA [ VENTICACION MECANICA TIPO 7 i FUNCIONES VITALES FECHA Hora. Min PA, [Fo— Puls Tem FR 1 EVALUAGION TWCIDENCIAS Y OBSERVACIONES ESTADO CLINICO AL FINALZAR LA ANESTESIA EVALUACION POST ANESTESIA ANESTESIOLOGO RESPONSABLE: iombresy Apetidos Firma, CMP, sete HORA DE INGRESO NOTA DEINGRESO FUNCIONES VITALES _ NOTAS DE ENFERMERIA Presion Arterial [Puls Temperatura Frecuencia respirator FI] FUNCIONES BIOLOGICAS ESTADO GENERAL Mafiana. Tarde. Noche, EVOLUCION, ‘Turno Mafiana Tavde. Noche. Nombres y apelidos Colegio Profesional ay Salo [Nombre y Apetidos ‘Seniloy W* Cama Historia Clinica oo ¥ & Mhterie se sotuat HOJA DE ENFERMERIA Fecha y Hora WEDICAMENTO Wombres, apelidos, solo y Firma del Profesional Nombre y Apelidos Servicio y W* Cama Historia Clinica ¥ HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS Fecha de Wombres y Apelidos? MEDICAMENTO FechadeIniclo | Términoo | Horario/Dosis| sello, Colegiatura y Firma descontinus ‘del profesional Servicio y N* de cama IN? de Historia Cinioa $ FORMATO DE INTERCONSULTA FECHA HORA HISTORIA CLINICA Nt | Nombres y Apettidos Servicio que solicita, Interconsulta a Resumen Historia Clinica, Motive de interconsulta, 1gndstico Presuntivo, Nombres y-Apelidos ~ del] Cargo dei Profesional Solictante | Sello, Colegio Profesional y Firma ‘ Profesional @ INFORME DE INTERCONSULTA Fecha : Hora: NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE SERVICIO NP de cama EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS. RESULTADO Y DESCRIPCION DE HALLAZGOS PRONOSTICO ‘TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES —Nembres y Apelidos: Golagie Preesonal FORMATO DE LABORATORIO FECHA: HORA : NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE EDAD M_|F | nede Historia SERVICIO, Clinica CONSULTORIO. DIAGNosTiCo PRESUNTIVO ANALISIS SOLCITADO NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO SOLICITANTE. caro FIRMA Y SELLO INFORME DE LABORATORIO: NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE " WDE HisTORIA Fecha CAMA Jsenvcio CLINICA. L l CONSULTORIO| DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS oinwostico | NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE _ CARGO FIRMA Y SELLO ¥ FECHA: ‘SOLICITUD DE EXAMEN RADIOLOGICO HORA : NOMBRES ¥ APELLIDOS DEL - WF PACIENTE EDAD HISTORIA CLINICA | [ SERVICIO 0 CONSULTORIO BREVE HISTORIA CLINICA EXAMEN SOLICITADO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE CARGO FIRMA Y SELLO INFORME RADIOLOGICO NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE Historia Clinica Fecha cama Servicio Consultorio DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS. oimewosrico | NOWBRES YAPELLDOS DEL REST. ‘CARGO om SOLICITUD DE ANATOMIA PATOLOGICA FECHA: HORA : NOWBRES VAPELLIDOS EDAD VACIENTE | —wsroria cuNiGA TERVICIO 0 CONSULTORO BREVE HISTORIA CLNICR “WOTIVO DE EXANEN ‘ANALISIS SOLICITADO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE ARGO =a INFORNE_DE ANATOMIA PATOLOGICA NOMBRE Y APELLIOOS DEL PACIENTE Historia clinica] Fecha. Hora ‘Cama ‘Senvele ‘\consultorio EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS REALIZADOS DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS DIAGNosTICo Pronosnco | ‘TRATAMIENTO RECOMENDACIONES WOMBRES V APELLIDOS DEL RESPONSABLI | ‘CARGO FIRMA Y SELLO © FORMATO DE REPORTE OPERATORIO {HOMBRES ¥ APELLIDOS DEL PACIENTE Nr DE HISTORIA MF] FECHA] — HORA CLINICA = coe ‘SERVICIO WDE CAMA ‘DOsIS DE] TIPO DE ANESTESIA 7 ANESTESIA DESCRIPCION DE LA TECNICA 0 PROCEDIMIENTO UTILIZADO HORA DE INICIO. HORA DE TERMINO_ INCIDENCIAS OCURRIDAS DURANTE EL ACTO OPERATORIO HALLAZGOS OPERATORIOS [DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO t ESTADO DEL PACIENTE DESTINO DEL PACIENTE | DIAGNOSTICO POST-OPERATORIO. SOLICITUD DE EXAMEN ANATOMOPATOLOGICO NOMBRES APELLIDOS |CMP. FIRMAY SELLO |NOMBRES APELLIDOS [CMP. FIRMA Y PRIMER CIRUJANO | PRIMER CIRUJANO _|CIRUJANO AYUDANTE _|SELLO | [NOMBRES APELLIDOS [CMP. FIRMAY SELLO_[NOMBRES APELLIDOS |CEP. FIRWAY [DEL ANESTESIOLOGO [DEL ANESTESIOLOGO |DELAENFERMERA _|SELLO ssejjusey © oyusjuinBag,