FICHA N:

/ 04 / 2015.

FECHA:

FICHA DE INSCRIPCIN
PROGRAMA DE CAPACITACION PROFESIONAL EN INGENIERIA

..
1. Informacin Personal
Apellidos:

Nombres:
CIP
:
Universidad de
procedencia:

DNI:
Profesin /
ocupacin:
Empresa
donde labora:

Rubro:

Domicilio:

Telf:

Cargo:
Distrito:

E-mail:

2. Datos para emisin de factura (opcional)

Razn Social:

RUC:

Direccin

Distrito:

E-mail:

Telef:

3. Inversin
PROFESIONALES Y PUBLICO
COLEGIADOS HABILITADOS
GRUPO COORPORATIVO 10% 3 PARTIC. MIN

4. Forma de pago
1
2

EFECTIVO
DEPSITO BCP

-Modulo en el Colegio de Ingenieros del Per-Consejo Nacional

Av. Arequipa 4947 Miraflores (09 Mayo 2015 . Horario 11:00am a 9:00 pm.)
Cuenta Corriente en Soles N 191-2025993-0-74 (Para finalizar la inscripcin al
curso deber adjuntar el voucher de depsito a la presente ficha).

Informes: Telfonos: 6712521

RPC: 987111347 987176434 RPM 942149929 (de lunes a sbado).
E-mail: capacitaciones@capacitacionesecoe.com / eventos@capacitacionesecoe.com

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FIRMA

Informes: Telfonos: 6712521

RPC: 987111347 987176434 RPM 942149929 (de lunes a sbado).
E-mail: capacitaciones@capacitacionesecoe.com / eventos@capacitacionesecoe.com