Rev Cubana Estomatol 2003; 40(2)

Clnica Estomatolgica Docente Cabaigun

Cambios cefalomtricos con el uso del activador de Klammt en

diferentes magnitudes de protrusin mandibular
Dr. Lizandro Michel Prez Garca,1 Dra. Mayra Saez Luna,2 Dr. Rolando Castillo Hernndez,3 Dr.
Luis Soto Cantero4 y Dr. Ricardo Grau valo5

RESUMEN
Se realiz un estudio prospectivo durante el ao 1999 en 16 nios con maloclusin de clase
II divisin I de Angle, escogidos entre los que acudieron en busca de tratamiento a la
Clnica Docente de Santa Clara en el ao 1998. Todos usaron el activador abierto elstico
de Klammt, pero con diferente magnitud en el avance mandibular: el grupo 1 qued
conformado por pacientes con avance total de la mandbula y el grupo 2 con un
adelantamiento por etapas. Las telerradiografas iniciales y al ao, permitieron conocer que
en el grupo 1 hubo cambios significativos en la posicin mandibular, longitud mandibular y
posicin de incisivos superiores (p<0,05). En el grupo 2 se observaron estos cambios, pero
ms marcados (Z con mayor valor absoluto), y aparecen otros como la relacin
maxilomandibular, la posicin del incisivo superior, as como la inclinacin y la posicin
de los incisivos inferiores con respecto a la mandbula. Concluimos que en ambos grupos
hubo cambios significativos en variables esquelticas y dentarias, pero ms marcados y
extensos en el grupo con un avance mandibular por etapas.
DeCS: APARATOS ACTIVADORES; CEFALOMETRIA; MALOCLUSION DE ANGLE
CLASE II
En su constante evolucin, la ortopedia funcional de los maxilares, despej un gran nmero
de interrogantes sobre su modo de accin.
A pesar de ser considerado un efecto colateral, la movilizacin de las estructuras
dentoalveolares se ha registrado por la mayora de los estudiosos del tema y los hallazgos
coinciden en la posibilidad de retroinclinar los incisivos superiores, proinclinar los
inferiores y aumentar la dimensin vertical por migracin oclusal de los sectores
posteriores. Por consiguiente, podra obtenerse una reduccin del resalte y del sobrepase.1
La efectividad de esta opcin teraputica en la obtencin de resultados ortodncicos,
ortopdicos y funcionales, es mediada por lo acertado del diagnstico, la edad, el patrn
morfogentico del paciente, su nivel de tolerancia y el grado de cooperacin individual y de
sus familiares, el sexo, la eleccin correcta del aparato y pudiera incluirse el grado de
desplazamiento mandibular.2

Este principio de forzar la mandbula a un nuevo patrn de cierre, trasluce un tema

controvertido entre los ortopedistas, sobre todo en lo referente a la magnitud ptima de la
modificacin necesaria para transformar las estructuras del aparato masticatorio.
Para el estudio de estas interrogantes podemos usar un aparato que muestre un amplio
rango de avance anterior en la mordida constructiva, como el activador abierto elstico
(AAE) de Klammt. La gran aceptacin de este aparato est dada por su fcil construccin,
tamao reducido, movilidad intrabucal, escasa alteracin de la fonacin y rapidez en la
obtencin de resultados.3,4
Realizamos este estudio motivados por conocer la posible relacin entre las variaciones en
la mordida constructiva y los cambios cefalomtricos esquelticos, dentarios y del perfil
blando, as como la ausencia de estudios semejantes en nuestro pas.
MTODOS
El universo de nuestro estudio prospectivo abarc a 192 nios de ambos sexos que
acudieron a nuestra consulta en busca de tratamiento ortodncico en el ao 1998. Despus
de aplicar los criterios de inclusin, la muestra qued conformada por 16 pacientes
numerados progresivamente segn el orden de seleccin, divididos en un grupo con 8
pacientes impares (grupo 1) y otro con los 8 pacientes pares (grupo 2).
Criterios de inclusin:

Edad entre 6 y 9 aos (denticin mixta).

Resalte incisivo mayor de 7 mm.
Sobrepase incisivo mnimo de 2/3 de corona.
Relacin molar de distoclusin en ambos lados.
Retrognatismo mandibular predominante sobre la protrusin maxilar y la existencia
de un ngulo ANB igual o mayor de 4 .
Mejora clnica del perfil en la maniobra de avance mandibular (relacin esttica de
los tercios faciales).
Correcta relacin transversal interarcada, inicial y durante las maniobras de avance
mandibular.
Sin tratamiento ortodncico previo.

La totalidad de la muestra us el AAE de Klammt con caractersticas similares, excepto en

las magnitudes de la mordida constructiva, en que adems de las normas generales
definidas en la bibliografa consultada,5 se avanz en el grupo impar, la totalidad del
trayecto deseado (10 mm como promedio) y en el grupo de los pares slo la mitad del
trayecto protrusivo. El adelantamiento de la distancia restante en los pacientes del ltimo
grupo, se realiz al construir el segundo aparato a los 6 meses de iniciado el tratamiento.
En un informe se registraron las medidas cefalomtricas iniciales y al ao del tratamiento.
Para obtenerlas, tomamos telerradiografas laterales con el mtodo de reduccin de
radiaciones del rea de tejidos blandos para visualizar el perfil facial,6 a travs del equipo de

rayos X marca Veraview md-cp instalado en el centro de estudio. En los calcos

cefalomtricos realizamos la marcacin manual de puntos y planos, lo que permiti obtener
medidas angulares y lineales.
El procesamiento estadstico computacional se hizo en el Centro de Estudios de Informtica
de la Universidad Central "Martha Abreu" de Las Villas en una microcomputadora Pentium
II, con ayuda del SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versin 8.0 para
Windows.
Antes de la discusin se realiz la comparacin de los grupos en el momento inicial desde
el punto de vista de las variables cefalomtricas. El objetivo de esta comparacin fue
demostrar que los grupos no presentaran diferencias basales esencialmente importantes, y
se realiz con tcnicas que dependen del nivel de medicin de las variables. El estudio de
las variables cefalomtricas iniciales se emprendi con la tcnica de CHAID (deteccin
automtica de interacciones basada en Chi-cuadrado), para determinar las variables que
ms se distinguan en el estudio comparativo.
El test de Wilcoxon se utiliz para la comparacin entre las variables cefalomtricas inicial
y final.
Definicin de criterios
Para el anlisis radiogrfico diseamos un protocolo cefalomtrico con un total de 24
puntos, 6 mediciones esquelticas, 6 dentoalveolares, 2 de tejidos blandos. Nos basamos en
parmetros establecidos por los siguientes autores: Steiner (citado por Bezquin),7 Mayoral,8
Downs (citado por Mayoral)8 y Holdaway.9
RESULTADOS
Para analizar los resultados se decidi su divisin en etapas; recordemos que inicialmente
se comparan los grupos teniendo en cuenta las variables cefalomtricas. Esto se emprendi
con las tcnicas de CHAID y encontramos que entre los 2 grupos, ninguna de estas
variables se diferenciaba significativamente. Por lo tanto, al inicio del estudio, no hay
diferencias esenciales entre los grupos.
El anlisis comparativo horizontal se realiz entre el momento inicial y final. Los valores
medios, las desviaciones estndar, el valor normalizado del test de Wilcoxon y su
significacin exacta, se reflejan en las tablas 1 y 2 para los grupos 1 y 2 , respectivamente.
As para el grupo 1 (tabla 1), se aprecian cambios significativos en las medidas
esquelticas, especialmente en la posicin mandibular (SNB) y en la longitud mandibular, y
dentro de las medidas dentarias en la inclinacin del incisivo superior. En las medidas de
perfil blando no se apreciaron diferencias significativas.
Tabla 1. Comparacin de las variables cefalomtricas iniciales y finales del grupo I

Evolucin

Inicial

Final

Variables

Media

Desviacin
estndar

Media

Desviacin
estndar

Z de
Wilcoxon

Significacin
exacta

Posicin
maxilar

82,00

1,890

81,71

1,822

0,949

0,467

Profundidad
facial

85,14

4,059

86,71

4,795

0,508

0,673

Posicin
mandibular

74,25

2,619

79,85

2,749

2,264

0,031

Relacin
Mx-Mb

7,75

2,854

6,85

1,651

1,511

0,249

Longitud
mandibular

66,07

4,457

69,50

3,969

2,371

0,016

Altura facial
inferior

47,85

5,850

44,28

5,322

1,609

0,122

Posicin I.S
(mm)

9,81

3,283

8,14

1,600

2,214

0,031

Inclinacin
I.S (o)

34,75

9,992

33,71

8,755

1,472

0,185

Incisivo
maxilar

114,50

6,698

112,1

6,811

1,355

0,201

Posicin I.I
(mm)

0,25

0,711

1,14

1,676

1,355

0,254

Inclinacin
I.I (o)

16,56

4,039

17,21

4,172

0,339

0,781

Incisivo
mandibular

89,56

4,263

92,92

5,295

1,355

0,206

ngulo
facial
blando

86,25

3,174

87,52

3,129

1,577

0,159

Perfil labial

1,43

2,611

3,71

2,157

1,693

0,109

rea 1 de
Ricketts

87,35

4,261

88,28

4,793

1,364

0,222

Fuente: formulario.
En el grupo 2 (tabla 2) tambin se observan estos cambios, pero ms marcados (vase que
los valores de Z son mayores en valor absoluto que en el 1). Pero adems en el 2 se
observan cambios en otras variables esquelticas como la relacin mxilo-mandibular
(ANB) y en otras dentarias como la posicin del incisivo superior, la inclinacin del
incisivo inferior y su posicin con respecto a la base sea. Esto revela que la realizacin por
etapas del avance de la mandbula produce cambios cefalomtricos ms notables y
favorables. Tampoco este grupo muestra cambios especialmente significativos en las
variables que miden el perfil blando.
Tabla 2. Comparacin de las variables cefalomtricas iniciales y finales del grupo 2

Evolucin

Inicial

Final

Variables

Media

Desviacin
estndar

Media

Desviacin
estndar

Z de
Wilcoxon

Significacin
exacta

Posicin
maxilar

80,06

2,705

80,17

2,774

0,508

0,647

Profundidad
facial

84,75

2,940

85,31

3,380

0,647

0,656

Posicin
mandibular

71,81

3,093

73,62

3,125

2,371

0,016

Relacin
Mx-Mb

8,25

1,575

6,55

1,780

2,220

0,031

Longitud
mandibular

67,81

3,991

69,94

4,444

2,536

0,007

Altura facial
inferior

44,69

4,920

46,75

2,940

0,980

0,386

Posicin I.S
(mm)

9,00

1,832

7,50

2,940

1,843

0,090

Inclinacin
I.S (o)

39,25

6,622

32,69

7,759

2,527

0,008

Incisivo
maxilar

113,00

6,475

109,24

5,185

1,193

0,276

Posicin I.I.
(mm)

0,18

1,64

0,81

1,413

1,222

0,370

Inclinacin
I.I. (o)

16,94

5,493

20,87

4,549

2,383

0,013

90,31

5,994

93,25

5,451

2,035

0,049

Incisivo

mandibular

ngulo
facial
blando

85,56

1,178

86,68

3,348

1,292

0,254

Perfil labial

2,40

1,363

3,00

0,845

1,355

0,260

rea 1 de
Ricketts

87,56

3,688

86,50

3,973

0,772

0,478

Fuente: formulario.
DISCUSIN
Los cambios en las mediciones cefalomtricas de las bases seas por el uso de aparatos
funcionales, han generado diversas opiniones. Nuestros resultados se asemejan al consenso
generalizado sobre el aumento del ngulo SNB11 y la longitud mandibular, que expresan un
adelantamiento de la posicin mandibular con respecto a la base del crneo y un
agrandamiento anteroposterior, respectivamente. En el logro de estos resultados se
reconoce la influencia del aparato sobre la musculatura1 y sobre las estructuras condilares.12
En el caso de la influencia sobre el maxilar (SNA) coincidimos con Courtney, y otros,13 que
refieren una tendencia a la restriccin de su crecimiento durante el tratamiento.
El mayor aumento del ngulo SNB es capaz de reducir el ANB en el grupo 2, o sea, que se
logra mejor armona anteroposterior entre las bases maxilar y mandibular.14 Se reafirman
los mejores resultados con el avance mandibular por etapas.
La influencia sobre las estructuras dentoalveolares converge en los hallazgos reveladores de
la retroinclinacin de los incisivos superiores15 y la proinclinacin de los inferiores, con la
consiguiente mejora de las relaciones dentarias del sector anterior.

Consideramos que a pesar de las mejoras en el perfil, su modificacin significativa no se

manifiesta en nuestros resultados, por lo corto del tiempo de tratamiento.
Este anlisis nos permiti arribar a la conclusin de que en ambos grupos estudiados
predominaron los cambios significativos en las variables cefalomtricas esquelticas y
dentales, aunque la significacin fue ms marcada y extensa en el grupo donde se realiz el
avance mandibular por etapas.
SUMMARY
A prospective study was conducted during 1999 among 16 children with class II division 1
Angle's maloclussion that were selected among those who seeked treatment at the Dental
Teaching Clinic of Santa Clara, in 1998. All of them used the open elastic Klammt's
activator-appliance, but with a different magnitude in the mandibular advance. Group 1 was
composed of patients with total mandibular advance, whereas patients in group 2 presented
an advance by stages. The initial teleradiographies and at a year allowed to know that in
group 1 there were significant changes in the mandibular position, mandibular length and
the position of upper incisors (P<0.05). These changes were more marked in group 2 (Z
with a higher absolute value) and there were others as the maxillomandibular relationship,
the position of the upper incisor and the inclination and position of the lower incisors in
relation to the mandible. It was concluded that in both groups there were significant
changes in skeletal and dental variables, but they were more marked and extensive in the
group with a mandibular advance by stages.
Subject
headings:
ACTIVATOR
MALOCCLUSION, ANGLE CLASS II.

APPLIANCES;

CEPHALOMETRY;

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Recibido: 12 de febrero del 2003. Aprobado: 4 de abril del 2003
Dr. Lizandro Michel Prez Garca. Clnica Estomatologa Docente de Cabaigun. Sancti
Spiritus, Cuba.
1
Especialista de I Grado en Ortodoncia. Clnica Estomatolgica Docente de Cabaigun. Sancti
Spiritus.
2
Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente. Clnica Estomatolgica Docente de
Santa
Clara.
3
Especialista
de
II
Grado
en
Ortodoncia.
Profesor
Instructor.
ISCM-VC.
4
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ortodoncia. Facultad de Estomatologa.
ISCM-H.
5
Doctor en Ciencias. Centro de Estudios de Informtica. Universidad Central "Martha Abreu" de
Las Villas".

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