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SOLICITO: CANJE DE CERTIFICADO MEDICO

POR C.I.T.T.
SEOR DIRECTOR DEL POLICLINO CAP II HUNTER - ES SALUD
DOCTOR EXMER VALCARCEL VERA
Yo Hugo Quispe Par identificado con DNI No
80280490 domiciliado en Av. La Florida 101
Hunter
Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:
Que siendo asegurado del Rgimen Obligatorio
dependiente y estando al da en el pago de mis
aportaciones
Que habiendo sido atendido en forma particular en la CLNICA MONTE CARMELO el
cual me hospitalizo y al haber recibido el correspondiente tratamiento mdico a
causas de un accidente de trabajo siendo diagnosticado QUEMADURA DE III
GRADO en el brazo izquierdo, en el que se me indica descanso medico de 60 das :
21/06/2015 hasta 19/08/2015.
Motivo por el cual recurro a su despacho a fin de
solicitarle ordene corresponda "SE ME CANJEE
MI CERTIFICADO MEDICO POR EL
RESPECTIVO C.I.T.T."
Acompao
- Copia de DNI
- Formulario para tramite de Canjee de Certificados Mdicos Particulares
- Certificado Mdico Particular
- Aviso de Accidente de trabajo
- Informe medico
- Informe mdico de la operacin (dos intervenciones)
- Fichas de Atencin Ambulatoria
- Declaracin Jurada de la Empleadora con afiliacion al SCTR
- Liquidacin de Hospitalizacin
- Liquidacin de Consultas Ambulatorias
- Constancia de afiliacin al seguro RIMAC
POR LO EXPUESTO
Ruego a Ud. Sr. Director atender a mi solicitud por ser de
justicia.
Arequipa, 01 de septiembre del 2015

HUGO QUISPE PAR


DNI 80280490