LAMPIRAN

KUESIONER
Dengan hormat, saya mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
memohon kesediaan saudara untuk mengisi kuesioner tentang ANALISIS FAKTOR-FAKTOR
YANG MEMPENGARUHI KUALITAS HIDUP PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG
MENJALANI HEMODIALISA DI RSUD. TUGU SEMARANG. Terima kasih atas kesediaan
waktu saudara.

M Fahmi Arfai
Identitas Responden
Data Pribadi
1.
2.
3.
4.

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status

:
:tahun.bulan
: ( ) Laki- laki
: ( ) Belum Menikah

( ) Perempuan
( ) Menikah

( ) Janda/ duda
5. Pendidikan

: ( ) Tidak tamat SD
( ) SMP

( ) SD
( ) SMA

( ) Perguruan Tinggi
6. Tanggal hemodialisis awal
7. Lamanya hemodialisis
8. Pekerjaan

:.(tanggal/bulan/tahun)
:.tahunbulanminggu
: ( ) PNS/ TNI/ Polri
( )Wiraswasta
( ) Pegawai BUMN
( ) dll
( ) Pegawai Swasta

Survei Kesehatan Untuk Pasien Yang Menjalani Dialisis (SF-36)

Survei ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu untuk
mencatat bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melakukan aktifitas yang biasa.
Jawablah pertanyaan ini dengan tanda chek () pada pilihan anda. Pilihlah hanya satu
jawaban dari setiap pertanyaan.
1. Secara umum bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang?
1. Sangat-sangat baik

4. Sedang

2. Sangat baik

5. Buruk

3. Baik
2. Dibandingkan dengan setahun yang lalu bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang?
1. Lebih baik dari pada setahun yang lalu
2. Kadang-kadang lebih baik dari pada setahun yang lalu
3. Sama seperti tahun yang lalu
4. Kadang-kadang lebih buruk dari pada setahun yang lalu
5. Lebih buruk sekarang dibanding setahun yang lalu
3. Hal berikut ini mengenai aktifitas yang mungkin anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari
Apakah kesehatan anda membatasi aktifitas anda ? Jika Ya seberapa besar
Aktifitas

a.

b.

c.

d.
e.
f.
g.

h.

1. Ya, Sangat
Terbatas

Aktivitas berat, seperti berlari,

mengangkat benda yang berat,
berpartisipasi dalam olah raga
Aktivitas
sedang,
seperti
menggeser meja, mengepel lantai,
mendorong
vacum
cleaner,
bowling, atau bermain golf
Mengankat
atau
membawa
belanjaan, mengangkat barang
yang ringan 7-10 kg
Menaiki anak tangga beberapa
lantai
Menaiki anak tangga 1 lantai/jalan
mendaki 100 m
Membungkuk,
berlutut
atau
jongkok
Berjalan lebih dari 1 km

Berjalan beberapa
(500m)

ratus

meter

2.
Ya,
Terbatas

tidak

3. Tidak, Tidak terbatas

sama sekali.

i.
j.

Berjalan seratus meter

Mandi dan berpakaian sendiri

4. Selama 1 bulan terakhir, apakah anda mempunyai masalah pada pekerjaan anda atau aktivitas
rutin lain yang disebabkan oleh kesehatan fisik anda ? Seperti berikut :
1. Ya
a.

Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau aktivitas lain

b.

Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna

c.

Hanya dapat melakukan pekerjaan/aktifitas tertentu

d.

Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktifitas pokok atau anda

membutuhkan harga ekstra untuk melakukan hal tersebut

2. Tidak

5. Selama 1 bulan terakhir, apakah pekerjaan anda atau aktifitas rutin yang lain terganggu karena
masalah emosional seperti berikut ini (depresi/stress/cemas)
1. Ya

2. Tidak

Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau aktivitas lain

Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna
Tidak melakukan pekerjaan (rutin) atau aktifitas lain secermat biasanya

6. Selama 1 bulan terakhir, seberapa besar kesehatan fisik atau masalah emosional menghalangi
aktifitas sosial anda yang normal, bersama keluarga, teman,tetangga atau kelompok ?
1. Tidak sama sekali
4. Agak besar
2. Sedikit
5. Sangat besar
3. Lumayan
7. Seberaba besar rasa nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 1 bulan terakhir ini
1. Tidak ada sama sekali
4. Nyeri sedang
2. Nyeri sangat ringan
5. Nyeri sekali
3. Nyeri ringan
6. Luar biasa nyeri
8. Selama 1 bulan terakhir, apakah sering rasa nyeri tersebut mengganggu pekerjaan normal anda
(termasuk pekerjaan di dalam dan di luar rumah)
1. Tidak sama sekali
4. Cukup sering
2. Sedikit
5. Sangat sering
3. Sedang-sedang
9. Pertanyyan ini mengenai perasaan anda dan bagaimana pikiran anda selama 1 bulan terakhir.
Setiap pertanyaan berikut satu jawaban yang mendekati dengan apa yang anda rasakan dalam
1 bulan terakhir :
a. Apakah penuh semangat

1.
waktu

b.

Apakah anda selalu ragu-

Setiap

2. Sering

3. Kadang-

4. Sekali-

kadang

sekali

5. Jarang

6. Tidak
pernah

ragu dalam menghadapi

c.

sesuatu?
Pernahkah anda merasa

d.

begitu tenteram?
Apakah anda merasa

e.

begitu tenteram
Apakah anda

merasa

f.

penuh energy?
Apakah anda

merasa

g.

kecewa atau sedih?

Apakah anda merasa

h.

lelah atau loyo?

Apakah anda

i.

orang yang bahagia?

Apakah anda merasa

merasa

capek?

10. Selama 1 bulan terakhir seberapa lama kesehatan fisik atau masalah emosi yang mengganggu aktifitas
sosial anda (seperti mengunjungi kawan, saudara dan yang lainnya)
1. Selalu
4. Sekali-sekali
2. Sering sekal
5. Tidak pernah
3. Kadang-kadang
11. Menurut anda seberapa besar pernyataan dibawah ini yang sesuai dengan anda. Kalau sesuai seberapa
benar, kalau tidak sesuai seberap salah?

1. Sangat benar

2. Benar

3. Tidak
tahu

a.

Saya kelihatan lebih mudah

b.

sakit dibanding orang lain

Saya merasa sama sehatnya
seperti orang lain yang saya

c.

kenal
Saya merasa kesehatan saya

d.

akan memburuk
Kesahatan saya baik luar biasa

4. Salah

5. Salah
sama sekali

Berilah tanda cek () pada pilihan yang tersedia;

N
O

PERTANYAAN

1.

Status Nutrisi
Apakah anda sehari-hari makanan pokok berasal dari karbohidrat

2.

(nasi/jagung/singkong/dll) untuk memenuhi keseimbangan nutrisi?

Apakah anda pada saat makan di sertai dengan lauk dari protein (ikan,

3.

daging, tahu, tempe, dll) untuk menjaga keseimbangan nutrisi saudara?

Apakah anda saat makan di sertai dengan sayuran untuk memberi rasa
segar, melancarkan proses menelan makanan, dan melancarkan proses

4.

pengeluaran dari tubuh guna menjaga keseimbangan nutrisi ?

Setelah makan, apakah saudara mengkonsumsi buah (papaya, pisang,

5.

jeruk, dsb) yang berfungsi menjaga keseimbangan nutrisi saudara ?

Apakah anda sering minum air mineral sehingga dapat menyebabkan

6.

nutrisi yang kurang seimbang?

Lamanya menjalani hemodialisa
Apakah anda saat menjalani hemodialisa dalam seminggu sebanyak 2-

7.

3 kali?
Apakah anda rutin melakukan hemodialisa sesuai dengan jadwal yang

8.

sudah di tentukan?
Apakah anda pernah mengalami kejenuhan dalam melakukan

YA

TIDAK

9.

hemodialisa?
Apakah dari keluarga

mendukung selama anda menjalani proses

hemodialisa?
10.

Anemia
Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa pernah mengalami bibir

11.

kering (pucat)?
Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa merasa ujung tangan dan

12.
13.

kaki terasa dingin (akral dingin)?

Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering merasa pusing?
Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering merasa lemah,

14.

letih, lesu (Hipotensi)?

Apakah anda saat menjalani hemodialisa rutin memeriksakan darah ke
lab (Hb)?

15.

Hipertensi
Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering mengalami

16.

pusing?
Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering merasa jantung

17.

berdebar-debar?
Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering cepat lelah dalam

18.

beraktivitas?
Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering sulit bernafas

19.

setelah melakukan aktivitas berat?

Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa pernah merasa vetigo
(terasa berputar)?