Forme: 14-196 lunisrewo bet Fobeh ROPULAN PARAEL TRABAJO YSEQUIDAD SOCAL INGTTTUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILACION Y PRESTACIONES EN ONERO Ei CONTINUACION FACULTATIVA SOLICITUD DE AFILIACION ANTE EL IVSS TRABAJADOR NO DEPENDIENTE Eee ene 280, APELLIOO, (OMBRE 280, NOMGRE | L FECHA De NACHMENTO WOE RE i z DIREGCION EXACTADE DOMICILIO "TELEFONO DE WABITACION TELEFONO MOV ‘CORREO ELECTRONICO, eo ETRE ‘Sexo | ZURDO ‘GOUPACIONU OFIGIO ‘SALARIO MENSUAL ‘SALARIO SEMANAL C) FT eps 8o. = ale |Fa Ss |e SENALEELRIESGOAAFILIAR> RIESGOMINIMO [XJ RIESGOMEDIO [] _ RIESGO MAXIMO C] NOTA: LLENESE POR BUPLIGADO, CON LETRAS DE MOLDE LEGIBLES (C)ESPADO Pana GEA UHLEADO Pon EL SERVIOR PUBLICO DEL NSS Bajo fe de juramento, declaro que los datos y Ia informacion que antecede es cierta en todas sus partes: y en tal sentido, autorizo que los mismos sean investigados, y si en el curso de la Investigacion se consiatare alguna lrregularidad, acarreard la anulaci6n de dicho proceso, y en consecuencia la aplicacién de las disposiciones legales correspondientes. Gerona es [OFICINA ADWINISTRATVA, ‘RESPONGABLES POR LA OFICINA ADMGNIGTRATWA 'SALARIO SEMANAL A COTA FEGHADE INSCRPGON Este formulario esta autorizado por el VSS y vido dricamente para ser consignado an las Oficinas Acministratvas” —* EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS ‘www ivss.gob.veREQUISITOS PARA LA AFILIACION DE ‘TRABAJADORES NO DEPENDIENTES (NO SE ADMITIRAN INTERMEDIARIOS) DOCUMENTOS A CONSIGNAR: ACedula de identidad (1 copia, legible y vigente) 2.-Forma 14-196 (Original y dos copias) 3oEl sal Flo. mo puede ser menor al Salario Minimo Salario Mensual= 1.780, 45 y Salario Semanal= 410,87 4.- Todos los datos del solicitante son de caracter obligatorio, con let lara y legible (sin enmiendas) 1 monto de Ia Facturacién a cancelar mensualmente; 13% del Salario Mensuel. seré igual Los casos serén atendidos de lunes a viernes de 8:30 fam 8 14:45 y de 1:00pm a 3:45 pm Todos los trémites son completamente gratuites [Exess