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SECRETARA DE EDUCACIN Y CULTURA

SUBSECRETARA DE EDUCACIN BSICA


DIRECCIN GENERAL DE EDUCACIN SECUNDARIA

DIRECCIN DE EDUCACIN FSICA


CICLO ESCOLAR 2015-2016

FICHA DE DATOS MDICOS


A.

Personales

Nombre completo del alumno (a):


Nombre del plantel:
Fecha de Nacimiento:
En caso de emergencia llamar a:
Telfono de casa:

B.

Edad:
Celular:

Grado y grupo:
Grupo sanguneo:
Parentesco:
Otro Numero telefnico

Cuestiones clnicas

Marque con una X la respuesta que proceda:

1
2
3
4
5
6
7
8
9

CUESTIONAMIENTO
Padece algn tipo de Cardiopata? (enfermedad del
corazn)
Se encuentra bajo tratamiento mdico?
Ha presentado crisis de asma o bronquitis asmtica?
Se encuentra bajo tratamiento mdico?
Padece algn tipo de alergia?
Tiene alergia a algn tipo de medicamento?
Ha presentado problemas en su columna vertebral?
Puede realizar cualquier tipo de actividad fsica y
deportiva en la escuela?
Se encuentra actualmente bajo tratamiento?

C.

3
4
5
6
7

NO

SI

NO

DESCRIBA

Otras cuestiones

Marque con una X la respuesta que proceda:


CUESTIONAMIENTO
Padece alguna enfermedad infectocontagiosa
1
2

SI

DESCRIBA
Tuberculosis, Fiebre tifoidea, Herpes, Pediculosis
(piojos), Enfermedades por hongos (micosis)

Insulinodependiente?
Es diabtico?
Padece o ha padecido algn tipo de sncope (prdida de
conocimiento)?
Tiene problemas de coagulacin?
Hemorragias nasales?
Ha tenido alguna vez lesiones en las rodillas?
Necesita seguir alguna dieta especial por prescripcin mdica?
En caso afirmativo, adjuntar informe mdico

D. Otras observaciones
Registre las observaciones que como Padre o Tutor considere convenientes:

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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________

Declaro bajo mi responsabilidad que los datos sealados son ciertos, a la vez que autorizo a mi
hijo(a) a realizar las actividades fsicas programadas para este curso escolar.
En: ______________________________a _____ de ________________del _______.

______________________________________
Nombre y Firma del Padre o Tutor