Hogar Rosa de Saron

Registro de Pacientes

Nombre:
Direccion residencial:
Telefono de la casa:
Fecha de nacimiento:

Fecha:
Celular:
Edad:

Seguro social:
Nacionalidad:
Asegurado principal:

Informacion de Plan Medico

Numero de tarjeta del plan:

Medico Primario:

Nombre del Asegurado:

Relacion:

Fecha de Nacimiento:

Seguro Social:
Contacto en caso de Emergencia
Nombre:
Telefono:

Relacion:

Autorizacin para Tener Acceso al Historial Electrnico de Prescripciones

Autorizo a Hogar Rosa de Saron y a sus proveedores afiliados a que vean mi historial externo de
prescripciones por medio de servicios electrnicos de prescripcin. Entiendo que el historial de
prescripciones de otros mltiples proveedores mdicos no afiliados, compaas de seguros,
farmacias y administradores de beneficios de farmacia se puede ver aqu por mis prestadores
mdicos y el personal, y puede incluir prescripciones antiguas de varios aos atrs, y puede
incluir prescripciones para tratar cualquier condicion medica.
Permiso para Fotografa para el Historial Mdico
Por favor indique si corresponde el permiso para fotografa: S No
Por este medio autorizo y doy mi consentimiento para que, el Hogar Rosa de Saron o sus
empleados me tomen fotografas y pelculas. Por este medio autorizo y doy mi consentimiento al
uso de dichas fotografas y pelculas para fines de identificacin en mi historial mdico.
Por este medio libero a el Hogar Rosa de Saron, y sus empleados de toda responsabilidad
relacionada a tomar y usar dichas fotografas y pelculas para los fines descritos arriba.
__________________________________
Firma del Paciente/o representante
__________________________________
Parentesco con el paciente

__________________________________
Fecha