Anomaliile metabolismului hidrosalin in insuficienta cardiaca

- stimulul retentiei hidrosaline: volumului circulant efectiv

- initial: retentia hidrosalina are efecte benefice: - tinde sa refaca volumul circualator efectiv circulant
- intoarcerea venoasa P de umplere ventriculara DC
- ulterior: efecte nefavorabile:
- congestia venoasa favorizarea edemelor
- suprasolicitarea de volum a cordului ( postsarcina prin hipervolemie si imbibitia peretilor
arteriali)

Mecanisme ce determina retentia hidrosalina:

1. modifcari in activitatea SRAA, ADH-ul, peptidele natriuretice

2. modificari de hemodinamica intrarenala
- determinate de excesul de factori vasoconstrictori: stimularea SNS, AT II, endotelina fluxul renal
< 50%
- vasoconstrictia renala afecteaza predominant a. eferenta (densitate de R pt factorii
vasoconstrictori) mentinerea pt un timp a unei filtrari glomerulare bune in conditiile in care
presiunea de filtrare tinde sa datorita DC
- fractia de filtrare = raportul filtrat glomerular / flux plasmtic renal x 100 arata ce % din

cantitatea de sange ce iriga rinichiul / minut este filtrata: VN = 20%

- chiar daca initial fractia de filtrare se favorizeaza totusi retentia hidrosalina prin:
- concentratiei proteinelor in a. eferenta Pco in vas retentie
- P hidrostatice in tub, P hidrostatica in vas prin vasoconstrictie retentie
- redistribuirea fluxului sanguin spre zona medulara din cauza vasoconstrictiei din zona
corticala (densitate de R pt factorii vasoconstrictori) nefronii juxtaglomerulari cu ansa mai
lunga au cap de reabsorbtie

Mecanismele de producere a edemelor sistemice:

1. retentia renala hidrosalina indispensabila pt formarea edemelor
- hipervolemie P hidrostatica in capilare extravazare de apa in interstitii si seroase depasirea
cap de drenaj a limfaticelor edeme + revarsarte pleurale, pericardice, peritoneale

2. staza venoasa sistemica retrograda din IVD si IC globala

- ICD ( contractilitatea, umplerea VD, hipervolemie, complianta venoasa prin imbibitie si
vasoconstrictie) P venoasa sistemica edeme sistemice
- ICS P venoasa nesemnificativ nu se produc edeme sistemice, se produce edem pulmonar
3. hipoproteinemie Pco extravazare de apa edeme
- dilutionala (datorata retentiei hidrosaline) in ICS severa netratata importanta
- prin malnutritie absorbtiei datorita stazei in sistemul venos port in ICD sau IC globala
- capacitatii de proteosinteza a ficatului in urma suferintei hepatocelulare data de staza
venoasa in ICD sau IC globala

4. drenajului limfatic in ICD

- P venoasa sistemica deversarea limfei in sistemul venos staza limfatica (mecanism cu

importanta , doar in edemul pulmonar cardiogen lichidul de edem ramane sarac in proteine)

5. permeabilitatii capilare in IC grave

- hipovolemie extrema distensia capilarelor largirea jonctiunilor dintre cel endoteliale

permeabilitatea capilara extravazarea lichidelor in interstitii + mai ales pleura, pericard, peritoneu

Mecanismele compensatorii in insuficienta cardiaca

- aparitia anomaliilor str sau functionale ale cordului acomodare mecanisme compensatorii DC,
perfuzia tisulara
- initial mecanismele compensatorii sunt eficiente
- devin excesive efecte defavorabile suprasolicitare cardiaca contractilitatea decompensare
hemodinamica

Mecanisme compensatorii centrale (cardiace)

1. dilatatia cardiaca ( mecanism diastolic)
2. activitati simpatice la nivelul cordului
3. hipertrofia miocardica
* 1 si 2 intra in functie imediat mobilizare in IC acuta
3 necesita timp intalnit in IC cronica

Mecanisme compensatorii periferice (extracardiace)

1. redistribuirea debitului Vs printr-o vasoconstrictie periferica selectiva
2. desaturarii HbO la nivel tisular
3. folosirea unui metabolism predominant anaerob acolo unde este posibil

4. P de umplere prin retentia renala hidrosalina intoarcerea venoasa

DC
* 1, 2 si 3 intra in functie imediat IC acuta
4 apare lent IC cronica

Mecanismele compensatorii centrale

1. Dilatatia cardiaca (mecanismul diastolic)

- are la baza VTDV ca urmare a ejectiei ventriculare
- este necesara o umplere ventriculara diasolica buna pt ca VFTD sa produca dilatarea cordului

A. Mecanismul Frank-Starling

= alungirea unitatilor contractile miocardice forta elastica acumulata in miofibrile forta de

contractie
- alungirea optima a sarcomerelor: 2,2-2,3 m (o alungire mai mare nu produce fortei de contractie pt
ca se dezangajeaza puntile actino-miozinice)
- dilatatia cardiaca este oricum limitata in practica datorita sacului pericardic putin extensibil
- apare in: - suprasolicitari hemodinamice acute (de volum/de presiune)
- acuta a contractilitatii (ex: miocardite)
- ineficient daca sarcomerele nu sunt elongabile (ex: tamponada cardiaca, pericardica constrictiva)
- conditii acute: dilatatie prin alunecarea miofibrilelor intre ele
- conditii cronice apare un anumit grad de dilatatie, dar alungirea nu se face prin elongatie ci prin
adaugarea de noi sarcomere echivalentul hipertrofiei

B. Efectul geometric
= marirea diametrului interior al ventriculului mentinerea unui debit sistolic adecvat in
conditiile contractilitatii
Ex: dilatatia cardiaca cronica din suprasolicitarile cronice de volum
- expulzia aceluiasi volum de sange necesita o scurtare mai a ff travaliu mai

Dezavantajele mecanismului diastolic

A. tensiunii intraparietale (forta care se opune contractiei) cauzata de diametrului interior este
necesara o contractie mai energica necesarul de O2
B. inelul AV prin dilatatia excesiva regurgitari AV eficienta contractiei
C. VTDVdr impune o umplere diatolica optima care de multe ori in IC este deficitara datorita

1. compliantei ventriculare
a. relaxare musculara ventriculara diastolica incompleta
inactivarea contractiei: fixarea Ca in RE in diastola, persista conc de Ca in
sarcoplasma (deficienta pompelor)
modificarea sarcinii (fortelor) care actioneaza imediat inainte/dupa relaxarea
diastolica ventriculara
- fortei de resort elastic intern: in timpul contractiei se acumuleaza o forta elastica
care dupa incetarea contractiei ajuta relaxarea contractilitate resort elastic
intern relaxare diastolica insuficienta
- rezistentei la ejectie prin vasoconstrictie (SNS + diferiti factori): impedanta in
timpul ejectiei tensiunea parietala ventriculara la sfarsitul sistolei relaxarea
diastolica
- viteza si gradul de umplere coronariana: umplerea postsistolica a patului
coronarian ajuta relaxarea diastolica (tesutul se umple cu sange ca un burete) daca
VTDV (IC) gradientul de presiune dintre P endocavitara si cea aortica
umplerea coronariana (mai ales daca este si ateroscleroza)
- tensiunea parietala la inceputul umplerii ventriculare: odata cu umplerea
ventriculara se acumuleaza si tensiunea intraparietala (Legea lui Laplace) favorizarea
relaxarii
T (tensiunea parietala) = P (presiunea intraventriculara) r / 2h
P si r in IC (datorita VTDV), dar h mai mult datorita hipertrofiei (dilatatie
cronica)
b. VTSV prin volumele reziduale ventriculare datorate insuficientei contractile (din cauza
dilatatiei)
c. fibroza interstitiala miocardica (hipertrofii excesive)
d. factori extramiocardici: tamponada, pericardita constrictiva

2. presiunii de umplere AV

a. P intraventriculara ( contractilitatea VTSV)

b. forta de suctiune ventr asupra atriilor: contractilitatea resortul elastic int
suctiunea umplerea
c. pompa atriala (FiA)
d. factori extramiocardici: intoarcerea venoasa care sa concureze cu VTDV:
- hipovolemii: dezhidratari, hemoragii
- retentie hidrosalina renala insuficienta

- venodilatatie medicamentoasa excesiva

3. obstacolelor mecanice/functionale care se opun umplerii

2. Hipertrofia
- f miocardica se hipertrofiaza daca este supusa timp indelungat unei suprasolicitari
- suprasolicitare de volum / presiune
- preluarea sarcinii unor ff musculare alterate, distruse de catre ff musculare intacte
- capacitatii tuturor ff musculare (sarcina pe fiecare fibra in parte)
- avantaj = forta de contractie a miocardului
- clasificarea HT:
- HT primara = asociata scaderi primare a contractilitatii (ex. in miocardite)
- HT secundara = urmare a unor suprasolicitari cronice de presiune / volum
- are la baza o sinteza crescuta de proteine contractile (unitati sarcomerice) sub influenta unor
stimuli

Stimuli
A. T intraparietale:
- sistolica (suprasolicitarile de presiune) noi unit contractile dispuse in paralel HT concentrica
- diastolica (suprasolicitarile de volum) noi unit contractile dispuse in serie HT excentrica
(exchivalata intr-o anumita masura cu dilatatie ventriculara (d): dispunere in serie + alunecare
ca in dilatatia acuta)
- HT se dezvolta pana cand tensiunea intraparietala este adusa la VN: tensiunea este distribuita la
un nr mai mare de sarcomere sarcina pe fiecare sarcomer tensiunea
- in ICC la cresterea ventriculara intervine atat o hipertrofie cat si o dilatatie
HT secundare: T este dp cu HT Legea lui Laplace: rezistenta la ejectie (suprasolicitare) P
intracavitara T intraparietala stimul puternic pt hipertrofie
- suprasolicitare de presiune HT concentrica
- suprasolicitare de volum 1. Mecanism diastolic dilatatie + 2. HT excentrica (Pr mai putin
h mai putin)
HT primare ( primara a contractilitatii): pondere egala de HT concentrica si excentrica; rezervele
miocardice sunt mai IC intervine mai repede decat in HT secundara unde contractilitatii survine
ulterior
- mecanismul hipertrofiei: T intraparietala deschiderea canalelor lente de Ca sensibile la
distensie (canale stretch) influxul de Ca Ca IC ativarea unor PK activarea unor factori de
transcriptie transcrierii genelor pt factori de crestere (PDGF, FGF, TGF, EGF, ILGF)
B. cresterea concentratiei unor factori neuroendocrini (cel mai imporant este AT II)

AT (cel mai important)

- in IC: nivele de AT II circulanta si intracardiaca
- fixarea AT II pe receptorii mb specifici (AT1) sintezei de ADN HT cu/fara hiperplazie

Mecanisme

1. fixarea AT II pe AT1 modificari conformationale ale R stimulatea proteinei Gs afinitatea

componentei GqII pt GTP complex GTP-GqII activarea PLC cascada PI IP3 + DAG
- IP3 eliberarea Ca din RE + DAG activarea PKC fosforilarea (activarea) unor proteine
care sintezei unor factori de transcriptie a unor gene implicate in sinteza unor factori de
crestere crestere celulara
2. fixarea AT II pe AT1 activarea unor PK activarea unor protooncogene raspunsul celular
factorii de crestere
3. fixarea AT II pe AT1 activarea unor PK expresiei genelor pt factorii de crestere: PDGF-A,
TGF, EGF, FGF
- majoritatea acestor factori de crestere stimuleaza nu numai HT ci si hiperplazia cardiomiocitelor
- excesul de FGF activarea + proliferarea fibroblastilor din miocard productia de colagen
fibroza intramiocardica complianta miocardica
NA, endotelina - ambele conc IC in Ca contractilitatea dar activeaza si apoptoza
cardiomiocitelor
- HT, hiperplazia, fibroza, necroza, apoptoza miocardica in timp remodelarea ventriculara
(compensator)
- excesiv performanta cardiaca

Dezavantajele hipertrofiei / remodelarii ventriculare excesive:

- disproportia volumului celular in raport cu suprafata celulara = locul de aport pt O2, subst.
nutritive aportul de subst energetice la o celula cu necesar crescut productia de energie
contractilitatea
- efect compresiv pe vasele intraparietale (in sp HT concentrica) ischemie energia contractiei
- distanta dintre capilarul sangvin si centrul celulei (unde mitocondriile produc energie)
difuziunii O2 catre mitocondrii energia contractilitatea
- HT necesita energie

- dezvoltarea patului coronarian nu se poate face sincron cu dezvoltarea miocardica daca se

depaseste limita critica a irigatiei productia de energie sinteza de noi unitati, persista stimulul
pt HT: T intraparietala care se mareste in continuare din ce in ce mai mult contractia, energia
necesara contractiei deja redusa se iroseste din ce in ce mai mult pt. invingerea T si abia dupa aceea
daca mai ramane ceva pt a det. contractia
- fibroza intramiocardica complianta ventriculara umplerea ventriculara VFTD DC
- cand HT nu mai poate comtinua predomina fenomenele de apoptoza masa contractila

3. activitatii simpatice la nivelul cordului

( vezi cap. tulburari neuroendocrine

in IC)

Mecanismele compensatorii periferice

1. desaturarii oxiHb la nivel tisular
- extractia de O2 pe unitatea de volum sanguin capilar este procentual mai mare la pacientii cu IC
- desaturarea este un mecanism compensator limitat
- mecanisme:
- viteza fluxului de sange capilar (datorita insuficientei VS) contact al eritrocitului cu
peretele capilar
- continutul de 2,3-BPG in eritrocite (rezulta dintr-o cale derivativa a glicolizei: hipoxie
activitatea glicolitica) afinitatea Hb pt O2
- hipoxie acidoza afinitatea Hb pt O2
- tesuturile pot extrage 80% din O2 legat de Hb diferenta arterio-venoasa in IC

2. Utilizarea unui metabolism predominant anaerob

Mecanisme care duc la metabolismului anaerob

- IC severe aportul de O2 tesuturile isi mentin activitatea prin metabolismului anaerob
- ICS staza venoasa plm rigiditate pulmonara travaliul ms respiratori consum exagerat de
O2 metab anaerob
- edem interstitial pulmonar difuziunea oxigenului dn alveole in capilarele plm
- edem interstitial sistemic difuziunea oxigenului din capilarele sistemice in celule
- metabolismul anaerob poate aduce 30% din energia utilizata in organism

3. presiunii de umplere ventriculara prin retentie renala hidrosalina

4. Redistribuirea debitului VS

Mecanisme molecular-celulare ale contractilitatii in IC

- mecanismele intime celulare si moleculare ale contractilitatii in IC nu sunt cunoscute se cunosc mai
mult date privind evolutia, nu si mecanismele primare

1. Modificarile ultrastructurale ale miocardiocitelor

- supraelongarea sarcomerelor (cu dezangajarea puntilor actino-miozinice) nu este mecanismul primar al
contractilitatiii
- modificari observate in IC:
- modificari calitative ale lanturilor miozinei
- cant de proteine contractile normal structurate
- masei mitocondriale in raport cu masa miofibrilara

2. Modificarile biochimice ale cardiomiocitelor

A. Cuplajul excitatie-contractie
- aproape constant perturbat in IC
1. Defecte la nivelul RS
- defectele eliberarii Ca din reticulul sarcoplasmic activarea contractiei
- defecte ale pomparii de Ca inapoi in RS relaxarea
- Ca intraRS este dependent de ATP-aza sarcoplasmica si microsomala (pompa de Ca) in IC
activitatea:
- pomparea de Ca in RS la finalul contractiei conc de Ca intracitoplasmatic in diastola
intarzie si ingreuneaza relaxarea complianta umplerea ventriculara DC
- fixarea Ca in RS depozitle disponibilul de Ca care trebuie eliberat din RS pt
activarea contractiei
- mitocondriile pot prelua partial functia RS pt un timp se incarca cu CA sursa importanta de
activare a contractiei
- agravarea IC incarcarea excesiva a mitocondriilor cu Ca decuplarea fosforilarii oxidative
productia de energie + acidoza lactica afinitatea proteinelor contractile (troponina C) pt Ca
contractilitatea
2. Defecte ale pompelor membranare
antiportul Na/Ca scoate 2 Ca impotriva gradientului si introduce 3 Na conform gradientului
cel mai imp mecanism de eliminare a Ca din fb musculara cardiaca

 pompa Na/K scoate 3 Na impotriva gradientului si introduce 2K impotriva gradientului

- in IC activitatea pompei Na/K stimularea antiportului Na/Ca Ca intracitoplasmatic
contractilitatea
- glicozidele tonicardiace pompa Na/K conc IC de Na expulzia de Ca
contractilitatea
- IC avansata rezistenta la tonicardiace imobilizarea Ca in mitocondrii sub forma unor depozite
electronoopace
B. Utilizarea energiei si transformarea in LM
- de obicei in IC prin ATP-azei miozinice (domeniu structural al miozinei) in IC miozina este
sintetizata anormal
- ATP-aza miozinica eliberarea de energie din ATP nr de punti interactive actino-miozinice
forta de contractie
- initial in IC se sintetizeaza o izomiozina cu activitate ATP-azica , dar dupa un timp sint o izomiozina
cu activitate ATP-azica

3. Modificarile SNV cu impact miocardic

Fiziopatologia edemului pulmonar acut cardiogen

- complicatie grava a contractilitatii VS staza venoasa retrograda plm P hidrostatica in
capilare (Ph > 30 mmHg, mai mare decat Pco = 28 mmHg ) extravazare in interstitiul plm
suprasaturare extravazare in alveole schimburilor gazoase
- edemul apare mai usor daca VS are functie sistolica normala expulzeaza tot sangele primit
congestia plm
- daca apare si ICD debitul pulmonar edemul pulmonar
- ICS nu f grava staza venoasa plm cr + edem interstitial, mai greu edem alveolar dat fibrozarii
si ingrosarii MAC (dat stazei)
- factori care favorizeaza edemul pulmonar:
- Pco (dilutionala prin retentie hidrosalina/absoluta prin hipoproteinemie)
- drenajului limfatic (prin P venoase si deversarii limfatice, prin pompei respiratorii)
- permeabilitatea MAC (datorita hipoxiei si acidozei)
- P hidrostatica
- inundare alveolara excluderea unei S de la schimbul gazos efect de sunt dr-st (contaminarea sg
arterial cu sg neoxigenat)
- inundare PO2 in alveole < 60 mmHg reflexul von Euler arteriolo-constrictor neselectiv
perfuzia hipoxemia
- afectarea tuturor teritoriilor IR completa (cu hipercapnie) acidoza respiratorie
contractilitatea
- hipercapnia suprastimularea centrului respirator activitatii ms resp travaliul
consumul de O2 hipoxemia