ANEXOS

Formato 01:
ACTA DE CONFORMACIN E INSTALACIN DEL COMIT DE
ALIMENTACION ESCOLAR (CAE)
En el distrito de _________________, provincia ___________ y departamento de __________.
Siendo las ________ del da _________ del mes de ______________ del ao 20_______, en
las

instalaciones

de

la

institucin

educativa

PRONOEI

___________________________________ con cdigo modular N____________, del nivel

_____________, en la reunin presidida por el director o quien haga de sus veces en la
Institucin

Educativa

El/la

Sr(a)

______________________________________________________ con DNI _______________

y en presencia de los representantes designados y/o elegidos para realizar la conformacin del
CAE y suscripcin del acta de conformacin:
- El/la Sr(a) __________________________________________ con DNI ________________,
quien se desempea como______________________________________________________.
-

El/la

Sr(a)

___________________________________________

con

DNI

________________,
quien se desempea como _____________________________________________________.
Se inicia la presente sesin para efectos de realizar la conformacin y/o designacin del Comit
de Alimentacin Escolar (CAE), siendo los puntos de agenda los siguientes:
1. Eleccin y/o designacin de los miembros del CAE.
2. Suscripcin de carta de compromiso por cada integrante del CAE.
3. Llenado de documentos e informacin sustentara.
Acuerdos:
i.

Eleccin y/o designacin de los miembros del CAE:

Luego de una deliberacin y de absueltas las consultas que fueron formuladas en el
desarrollo de la asamblea, en presencia de los representantes que se encuentran
apoyando a la conformacin de CAE del PNAE Qali Warma, el CAE se declara
instalado de la siguiente forma:
Presidente:Sr. (a):_______________________________________________________
Secretario: Sr. (a):_______________________________________________________
Vocal:Sr. (a):___________________________________________________________
Vocal:Sr. (a):___________________________________________________________
Vocal: Sr. (a): __________________________________________________________

ii. Suscripcin de carta de compromiso por cada integrante del CAE:

Luego de conocer la finalidad del Programa de Alimentacin Escolar Qali Warma
(PNAE Qali Warma) y las funciones especficas que realizarn los CAE respecto a la

prestacin del servicio alimentario para los usuarios del Programa en su Institucin
Educativa Pblica, los integrantes acuerdan y se comprometen a cumplir las
disposiciones establecidas por el Programa y suscriben la carta de compromiso que se
encuentra adjunta a la presente acta.
iii. Llenado de ficha de datos de cada integrante del CAE:
Cada integrante del CAE realiza el llenado y firma de su ficha de datos
correspondiente. En caso de personas iletradas, el presidente de CAE brindar la
asistencia para el llenado de la ficha de datos.

Sin haber otro punto a tratar, y leda esta acta por cada uno de los integrantes del CAE, se
levant la sesin, siendo las horas ...del mismo da, firmando los presentes en
seal de conformidad.

____________________________
Director
Nombre:
DNI:

____________________________
Representante 1
Nombre y firma
DNI:

____________________________
Representante 2
Nombre y firma
DNI:

Formato 02:

FICHA DE DATOS DE LOS MIEMBROS DEL COMIT DE ALIMENTACIN

ESCOLAR (CAE)
Fecha:

DATOS DE LA I.E O EL PRONEI

CDIGO
MODULAR

NOMBRE DE LA
I.E O EL PRONEI

NOMBRE DEL DIRECTOR(A) / PROMOTOR(A).

FICHA DE DATOS DEL PRESIDENTE (a) DEL CAE

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

MES

AO

DNI

N TELEF. DOMICILIO

ROL DENTRO DE LA INSTITUCION

EDUCATIVA

N TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO
DOMICILIO ACTUAL
AVENIDA

CALLE

INTERIOR

PASAJE

URB. O
LUGAR

JIRON

DISTRITO

NUMERO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

_________________________________
Firma del Presidente (a) del CAE

FICHA DE DATOS DEL SECRETARIO (A) DEL CAE

Fecha:
DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

MES

AO

DNI

N TELEF. DOMICILIO

ROL DENTRO DE LA INSTITUCION

EDUCATIVA

N TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO
DOMICILIO ACTUAL
AVENIDA

INTERIOR

CALLE

PASAJE

JIRON

NUMERO

URB. O
LUGAR

DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

_________________________________
Firma del Secretario (a) del CAE

_________________________________
Firma del Presidente del CAE

FICHA DE DATOS DEL/LA PRIMER(A) VOCAL DEL CAE

Fecha:

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

MES

AO

DNI

N TELEF. DOMICILIO

ROL DENTRO DE LA INSTITUCION

EDUCATIVA

N TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO
DOMICILIO ACTUAL
AVENIDA

CALLE

INTERIOR

PASAJE

JIRON

NUMERO

URB. O
LUGAR

DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

_________________________________
Firma del Primer Vocal del CAE

_________________________________
Firma del Presidente del CAE

FICHA DE DATOS DEL/LA SEGUNDO(A) VOCAL DEL CAE

Fecha:
DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

MES

AO

DNI

N TELEF. DOMICILIO

ROL DENTRO DE LA INSTITUCION

EDUCATIVA

N TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO
DOMICILIO ACTUAL
AVENIDA

INTERIOR

CALLE

PASAJE

JIRON

NUMERO

URB. O
LUGAR

DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

_________________________________
Firma del Segundo Vocal del CAE

_________________________________
Firma del Presidente del CAE

FICHA DE DATOS DEL/LA TERCER(A) VOCAL DEL CAE

Fecha:
DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

MES

AO

DNI

N TELEF. DOMICILIO

ROL DENTRO DE LA INSTITUCION

EDUCATIVA

N TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO
DOMICILIO ACTUAL
AVENIDA

INTERIOR

CALLE

PASAJE

JIRON

NUMERO

URB. O
LUGAR

DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

_________________________________
Firma del Tercer Vocal del CAE

_________________________________
Firma del Presidente del CAE

Formato 03:

CARTA DE COMPROMISO DE LOS INTEGRANTES DEL CAE

Ciudad, del 20
Seores
Programa Nacional de Alimentacin Escolar Qali Warma
Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social
Av. Nugget 125 (Cuarto Piso) El agustino Lima
Presente.Asunto: Carta de compromiso para el cumplimiento de las funciones y
disposiciones establecidas para el Comit de Alimentacin Escolar por parte del
Programa Nacional de Alimentacin Escolar Qali Warma.
Conste por el presente documento que los miembros de Comit de Alimentacin Escolar CAE
de la Institucin Educativa ___________________________________________ con cdigo
modular N________________ del Nivel ____________________, suscribientes del presente
declaramos:
Nos comprometemos a cumplir estrictamente las funciones y responsabilidades establecidas
para los Comit de Alimentacin Escolar, de acuerdo a las normas y disposiciones del
Programa Nacional de Alimentacin Escolar (PNAE QaliWarma), para el ao escolar
..en
la
institucin
educativa
pblica
..., con la finalidad que nuestros nios y
nias usuarios del Programa accedan al servicio alimentario del Programa.
Los miembros del Comit de Alimentacin Escolar, suscriben la presente Carta de
Compromiso, declarando total entendimiento y reconocimiento respecto de las normas de
creacin y regulacin del PNAE Qali Warma, Ley N 29951, Decreto Supremo N 008-2012MIDIS y normas complementarias, comprometindose a cumplir sus funciones y
responsabilidades en atencin de dichas normas.
Nombre:
Presidente (a)
Firma

DNI N:

Nombre:
Secretario (a)
Firma

DNI N:

Nombre:
Primer Vocal
Firma

DNI N:

Nombre:
Segundo Vocal
Firma

DNI N:

Nombre:
Tercer Vocal
Firma

DNI N:

Formato 04:
FICHA DE MODIFICACIN DE INTEGRANTE DEL CAE

En el distrito de ___________, provincia __________ y departamento de __________.

Siendo las ________ del da _________ del mes de ______________ del
ao________en las instalaciones de la institucin educativa / PRONOEI
____________________________________, con cdigo modular N____________
del nivel _____________, en presencia de los miembros del Comit de Alimentacin
Escolar, se realiza la modificacin de un miembro del CAE.
El/la Sr(a) _________________________________________ con DNI ____________,
que cumpla las funciones de _________________ del CAE, dejo el cargo por los
siguientes motivos: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Es por ello que el/la Sr(a) ______________________________ con DNI
___________, quien se desempea como _______________________________ de la
institucin
educativa/PRONOEI,
cumplir
las
funciones
de
_______________________________ del CAE.
Es todo cuanto se informa, respecto a los cambios realizados en la conformacin del
comit de Alimentacin Escolar (CAE) de la institucin educativa en mencin, para los
fines pertinentes.
Se adjunta:
a) Carta de compromiso.
b) Ficha de datos del Nuevo integrante del CAE.

____________________________
Nombre:
DNI:
PRESIDENTE DEL CAE

CARTA DE COMPROMISO DEL NUEVO INTEGRATE DEL CAE

Ciudad, del 20
Seores
Programa Nacional de Alimentacin Escolar QaliWarma

Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social

Av. Nugget 125 (Cuarto Piso) El agustino Lima
Presente.Asunto: Carta de compromiso para el cumplimiento de las funciones y
disposiciones establecidas para el Comit de Alimentacin Escolar por
parte del Programa Nacional de Alimentacin Escolar QaliWarma.
Conste por el presente documento que los miembros de Comit de Alimentacin
Escolar

CAE

de

la

Institucin

___________________________________________

con

Educativa

cdigo

modular

N________________ del Nivel ____________________, suscribientes del presente

declaramos:
Nos comprometemos a cumplir estrictamente las funciones y responsabilidades
establecidas para los Comit de Alimentacin Escolar, de acuerdo a las normas y
disposiciones del Programa Nacional de Alimentacin Escolar (PNAE QaliWarma),
para el ao escolar.. en la institucin educativa pblica
..., con la finalidad que nuestros
nios y nias usuarios del Programa accedan al servicio alimentario del Programa.
Los miembros del Comit de Alimentacin Escolar, suscriben la presente Carta de
Compromiso, declarando total entendimiento y reconocimiento respecto de las normas
de creacin y regulacin del PNAE QaliWarma, Ley N 29951, Decreto Supremo N
008-2012-MIDIS y normas complementarias, comprometindose a cumplir sus
funciones y responsabilidades en atencin de dichas normas.
Firma:

______________________

Nombre:

______________________________________________________

DNI:

________________________

Cargo:

_______________________

FICHA DE DATOS DEL NUEVO MIEMBRO DEL CAE.

Fecha:
CARGO EN EL COMIT DE ALIMENTACIN ESCOLAR:
President
e(a)

Secretario(
a)

DATOS PERSONALES

Vocal
1

Vocal 2

Vocal 3

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

ME
S

AO

DNI

N TELEF. DOMICILIO

ROL DENTRO DE LA INSTITUCION

EDUCATIVA

N TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO
DOMICILIO ACTUAL
AVENIDA

INTERIOR

CALLE

PASAJE

JIRON

NUMERO

URB. O
LUGAR

DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

_______________________________
Firma del Nuevo Integrante del CAE
______________________________
Firma del Presidente del CAE