CUESTIONARIO DE ENTREVISTA GUIADA DEL CONTEXTO FAMILIAR

1.-DATOS DE IDENTIFICACIN:
NOMBRE: .

GRADO: ..

EDAD: .

2.- DESARROLLO PRENATAL

Estrs traumtico en el embarazo:
Adicciones en el embarazo:

SI
SI

NO Medicamentos contraindicados:
NO Enfermedades en el embarazo

SI
SI

NO
NO

Observaciones:..
..

3.-DESARROLLO PERINATAL
Cesrea
Bajo peso y talla

SI
SI

NO
NO

Prematuro
Cuidados especiales:

SI
SI

NO
NO

Observaciones:..
..

4.- DESARROLLO POSNATAL

Alimentacin por lactancia materna
Alimentacin por bibern
Enfermedades graves

SI
SI
SI

NO
NO
NO

EDAD: ..
EDAD: ..
EDAD:.

4.1. CARACTERSTICAS PSICOMOTRICES

Caractersticas Psicomotrices

Edad

Se sent
Gate
Camin
Lenguaje
Control de esfnteres

4.2 DESARROLLO DE HBITOS

4.2.1. HBITOS DE SUEO
Horario de sueo: .
Con quien duerme: ..
Necesita algo especial para dormir
SI
NO ESPECIFIQUE:
Habla o llora mientras duerme
SI
NO
Despierta con frecuencia
SI
NO
Miedos nocturnos
SI
NO
Otros: .

4.2.2. HBITOS DE ALIMENTACIN

Horario de alimentacin:
Desayuno: .. Almuerzo: Merienda: . Otras: ..
Come solo:
SI
NO
Tiene buen apetito:
SI
NO

4.2.3. HBITOS DE AUTONOMA

Se viste y desviste solo:
SI
Ordena objetos luego de utilizarlos SI

NO
NO

Se baa solo
SI
Ayuda en tareas sencillas en casa SI

NO
NO

4.2.4. HBITOS DE ESTUDIO

Horario: ..
Tiene supervisin
SI
NO DE QUIN?: ..
Lugar adecuado para realizar tareas SI
NO DNDE?:

4.3. CONTEXTO FAMILIAR

EL/LA ESTUDIANTE VIVE CON:
Padre/madre

Madre

Nmero de hermanos:

Padre

Otros, especifique:

Lugar que ocupa entre los hermanos:

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLGICOS

o

Obesidad

o Hipertensin

RELACIN CON PADRES

o Diabetes

o Enfermedades
Cardiacas

o Otros.

Tiempo que le dedican al nio/a:

Pap: .. Mam: .. Otro:
Conflictos familiares
SI
NO ESPECIFIQUE: ...
Tcnicas de disciplina
SI
NO CUALES: ..
Demostraciones de afectividad SI
NO Buen nivel de comunicacin
SI
NO
Establecimiento de normas
SI
NO Altos niveles de exigencia
SI
NO

OBSERVACIONES:
.
Quito,..

Entrevistador

Representante

Entrevfistador