ACTA D

NOMBRE DEL TEMA:

CURSO

CHARLA

FECHA
EXPOSITOR/INSTRUCTOR
INSTITUCIN
N

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

PARTICIPANTES
APELLIDOS Y NOMBRES

CAPACITAC.
LUGAR

VERSION 01
F. SIG - 01
FECHA:

ACTA DE CONTROL

COMUNICADO

MEMORANDO

INDUCCIN
DURACCIN
HORA:

DNI

CODIGO

FIRMA

OTROS

NOMBRE Y APELLIDO:
ESPECIALIDAD:
Por el presente dejo constancia que se ha hecho la entrega del ELEMENTO de PROTECCIN PERSONAL abaj
Declaro conocer las disposiciones legales vigente asi como la obligacin y cuidado
BOTINES DE SEGUIRDAD
CASCO DE SEGURIDAD
DIA MES AO CANT.
DESCRIPCIN
FIRMA
DIA MES AO CANT.

FICHA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

Y APELLIDO:
LIDAD:
DOCUMENTO/LEGAJO
e PROTECCIN PERSONAL abajo listado, el cual retiro de conformidad avalando con mi firma en el casillero correspondiente
uidado
CASCO DE SEGURIDAD
ANTEOJOS DE SEGURIDAD
RO
DESCRIPCIN
FIRMA
DIA MES AO CANT.
DESCRIPCIN
FIRMA
DIA MES

ONAL

DOCUMENTO/LEGAJO N:
sillero correspondiente

AO

ROPA DE TRABAJO
CANT.
DESCRIPCIN

FIRMA

DIA

MES

CINTURN DE SEGURIDAD
AO CANT. DESCRIPCIN

FIRMA

DIA

PROTECTORES DE AU
MES AO

PROTECTORES DE AUDITIVOS
CANT. DESCRIPCIN

FIRMA

DIA

MES

AO

OTROS ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONA

CANT.

OTROS ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

DESCRIPCIN

FIRMA

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Item
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUZ DE ESTACIONAMIENTO
DIRECCIONALES (GIRO)
LUZ FRENOS
LUZ DE CABINA
LUZ EMERGENCIA
BOCINA
ALARMA DE RETROCESO
FRENOS

NA

Item

NA