Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Acv
Acv
Autores
Dr. Francisco Temboury.
Mdico Adjunto Del Servicio De Urgencias,
Hospital Clnico Universitario Virgen De La Victoria , Mlaga.
Dr. Jos Mara Morales De Los Santos.
Mdico Residente Mfyc, Hospital Clnico Universitario Virgen De La Victoria , Mlaga.
INDICE.
I.
INTRODUCCIN.
II.
CLASIFICACIN
III.
SEMIOLOGIA CLNICA.
IV.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO.
V.
CRITERIOS DE INGRESO.
VI.
I.
INTRODUCCIN.
El ACV ocasiona una cantidad extensa de muerte e incapacidad en todo el mundo. En el
mundo occidental es la tercera causa de muerte tras las enfermedades del corazn y los cnceres;
es probablemente la causa ms comn de incapacidad severa; Su incidencia aumenta con la edad
y la mayora de las poblaciones que envejecen.
Se define pues el ACV como un sndrome clnico caracterizado por sntomas rpidamente
crecientes, seales focales y a veces globales (para pacientes en coma), prdida de funcin
cerebral, con los sntomas durando mas de 24 horas o conduciendo a la muerte, sin causa
evidente a excepcin del vascular.
El resultado despus de un ACV depende del alcance y sitio daado en el cerebro,
tambin de la edad del paciente y el estado previo del paciente. El ACV hemorrgico tiene un
riesgo mas alto de muerte que el ACV isqumico, las muertes que ocurren dentro de la primera
semana despus del ACV son mayoritariamente debidas a los efectos directos del dao cerebral;
Posteriormente sobre las complicaciones de la inmovilidad como la bronconeumona, el
tromboembolismo venoso, y accidentes cardiacos cada vez ms comunes.
II.
CLASIFICACIN
Difiere entre el ACV isqumico y el hemorrgico. En la prctica la causa precisa del ACV es
(Clasificacin clnico-temporal.)
a. Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin - alteracin
neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en menos de 24
horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral.
b. Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR) : Cuando el dficit neurolgico dura
ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.
c. Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o evoluciona de
manera gradual hacia la mejora, y lleva mas de 24-48 horas de evolucin.
Acv hemorrgico:
SEMIOLOGIA CLNICA.
III.1. Sntomas orientativos de AIT.
-
Territorio carotideo:
amaurosis fugaz, dficit motor o sensitivo de un hemicuerpo, disfasia o
combinacin de todos ellos.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO.
El ACV puede conducir a amenazar la vida con complicaciones como la obstruccin de la
introduccin de terapias agudas que son administradas dentro de esta corta fase de tiempo sugiere
la importancia de un diagnstico preciso y temprano. Cuando se alcanza el diagnstico de ACV
se evala cual es la parte del cerebro que se lesiona.
Es importante distinguir entre un ACV hemorrgico e isqumico, desde el punto de vista
de la gestin, pronstico y prevencin secundaria. En principio el sistema que utilizamos para
diferenciarlos es el TAC, la puncin lumbar puede ser til para confirmar la hemorragia
subaracnoidea.
En el TAC la sangre intracerebral aparece como una rea de alta densidad en un primer
momento, pero en adelante disminuye para que las lesiones aparezcan eventualmente como
isodensas o hipodensas; siendo pues indistinguible de los infartos. El TAC en la fase hiperaguda
de un ACV isqumico es frecuentemente normal aunque pueden haber cambios sutiles. Los
infartos se ven fcilmente en el TAC despus de unos das o en la fase donde pueden llegar a ser
bien definidos. Un TAC temprano puede identificar con seguridad una hemorragia intracerebral,
pero la distincin entre una hemorragia intracerebal primaria, y la transformacin hemorrgica de
un infarto es difcil.
La Resonancia Magntica Nuclear es probablemente mas sensible que el TAC para detectar el
ACV, particularmente el infarto lacunar y en fosa posterior. La RMN puede ayudar a diagnosticar
la hemorragia intracerebral meses o aos despus del suceso cuando el TAC muestra una sola
rea hipodensa indistinguible de un infarto. Pero el TAC permanece como la principal tcnica en
pacientes con ACV.
Evaluacin inmediata.
A. Lo mas precoz posible. Tener En cuenta que hay enfermos que son derivados a un servicio
de urgencias como ACV encubriendo otras patologas y al contrario.
B. Exploracin inmediata de: permeabilidad de va area, constantes (tensin arterial.,
frecuencia cardiaca y temperatura), nivel de conciencia, exploracin neurolgica bsica (pupilas,
reflejos oculomotores, respuesta a estmulos verbales y dolorosos)
C. historia clnica completa:
D. Ante todo paciente con un dficit neurolgico focal, de instauracin reciente y de probable
etiologa vascular, debemos plantearnos:
reposo absoluto.
E. Manejo inmediato:
ECG.
Rx de torax.
V.
CRITERIOS DE INGRESO.
La valoracin es siempre individualizada.
-
VI.
su futuro. Tambin evaluar las incapacidades y deterioros individuales que puedan conducir las
intervenciones especficas ( como la fisioterapia para la hemiparesia); es importante no ignorar
sntomas menos especficos pero desagradables como el dolor de cabeza, vmitos, hipo, vrtigo,
estreimiento, dolores y las complicaciones de la inmovilidad prolongada. Existen otros
problemas importantes pero ms tardos como el hombro doloroso y la depresin.
Va area.
Debe excluirse en principio una va area obstruida en pacientes con un nivel de
conciencia disminuido. La presencia de hipoxia importante debe orientar le bsqueda de un
posible origen (edema de pulmn, embolismo pulmonar, o infeccin). Se corrige esto con
oxgeno, y debemos usar el pulsioxmetro, para alertarnos en la fase aguda de una desaturacin.
Circulacin sangunea.
La hipotensin es relativamente infrecuente en los pacientes con ACV, si ocurre es
comnmente secundario a las enfermedades del corazn (arritmias, infarto de miocardio),
deshidratacin o sepsis. La autorregulacin cerebral se perturba despus del ictus siendo el flujo
de sangre cerebral dependiente de la presin sistmica de sangre. Por otro lado la hipertensin es
sumamente comn despus del ictus. No existe evidencia convincente del uso de hipotensores,
existiendo un riesgo de hipotensin. Es recomendable el uso de drogas hipotensivas
tempranas(dentro de las primeras 72h) a pacientes con aspectos de hipertensin acelerada o
encefalopata hipertensiva, o diseccin artica aguda. Comnmente se continua con cualquier
medicacin antihipertensiva que use el paciente, si no estn hipotensos y pueden tragar.
Aumento de la presin intracraneal.
Aunque la presin intracraneal puede subir despus de un ACV hemorrgico, lo comn es
48h o ms tiempo despus de
10
Reposo en cama.
Observacin y valoracin peridica del paciente, pues los datos que
obtengamos de la evolucin del paciente nos pueden orientar sobre el
diagnstico y tratamiento definitivo.
Mantener la va area permeable y una ptima oxigenacin para evitar la
hipoxemia.
Dieta, inicialmente dieta absoluta durante el periodo de observacin en
urgencias. Si se ingresa, valorar alteracin de la deglucin y nivel de
conciencia, para determinar: dieta absoluta con sueroterapia adecuada o
dieta blanda.
Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario.
Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes, pautar la medicacin de patologas
previas, prevencin de la trombosis venosa profunda (administrar heparina de bajo peso
molecular sc/ 24 horas).
No realizar tratamiento hipotensor a no ser que se sobrepasen las cifras de 240/130 mmHg
de presin arterial y si es necesario, no descenderla de forma brusca, evitando medicacin
sublingual.
B/
Tratamiento farmacolgico.
1. antiagregantes plaquetarios. AAS, ticlopidina, trifusal.
Indicaciones:
-
AIT
ACV cardioemblico.
11
3. Medicacin vasodilatadora
-
Indicacin quirrgica,
Estara indicada la consulta con neurociruga en los siguientes casos:
-
H. Epidural.
H. Subdural.
H. Cerebelosa.
Hemorragia subaracnoidea.
12
13
En cuanto a las medidas fsicas, las medias de compresin aparte de ser incmodas, pueden
ocasionar gangrena en pacientes con circulacin perifrica pobre. Se recomienda pues la
movilizacin temprana siempre que sea posible.
En cuanto a las crisis epilpticas. Las crisis tempranas, dentro de las dos primeras semanas del
ictus ocurren en el 5% de los pacientes. En ellos son ms comunes el ACV hemorrgico y
grandes infartos que involucran la corteza cerebral.
Las crisis epilpticas deben impulsar una revisin del diagnstico del ACV, podran ser los
sntomas focales secundarios a encefalitis por ejemplo. Y buscar factores aadidos como las
drogas, alcohol, perturbacin metablica o infeccin.
14
BIBLIOGRAFA
-
Cabrera Sol R., Pealver Pardines C. Lucas FJ; Villanueva P. Galn MA. Urgencias en
Medicina, Diagnostico y Tratamiento. Ed. Aula Mdica. 1999;169-174.
Guidelines for the management of patiens with acute ischemic stroke. A statement for
healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, American
Heart Association. Stroke 1994; 25: 1901-1911.
Kasner, Scott E MD; Grotta, James C MD. Emergency identification and treatment of
acute ischemic stroke. Review. Ann Emerg Med, Volume 30(5). November 1997. 642653.
Lopez Valds E., Sanz Garcia RM, Porta J. Manual de Diagnstico y Teraputica mdica,
Hospital Universitario 12 de Octubre.2000.
15