Vol. 11 Nm.

6 Junio 2001
MEDIFAM 2001; 11: 350-354

NOTA CLNICA

Coartacin de aorta: diagnstico de sospecha

en la consulta de Atencin Primaria

N. M. P UENTE G ARCA, M. L. F ERNNDEZ G MEZ, D. V OCES G ARCA

Mdicos Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria.
C.S.. El Greco. Getafe. *C.S. Mendigucha Carriche. Legans. Madrid

Coarctation of the aorta: diagnosis in Primary

Health Care
RESUMEN

ABSTRACT

La coartacin artica es un estrechamiento de

la luz artica por debajo de la salida de la subclavia izquierda que se caracteriza por hipertensin
arterial en miembros superiores y debilidad de pulsos femorales. En el examen fsico puede auscul tarse un soplo sistlico continuo en la espalda.
Existen adems alteraciones radiolgicas y electrocardiogrficas caractersticas. El diagnstico se
confirma mediante ecocardiografa y arteriografa.
Nosotros presentamos un caso clnico visto en
nuestra consulta de Atencin Primaria.

Coartation of the aorta typically consits of a discrete ridge extending into the aortic lumen just distal to the left subclavian artery. This condition results in hypertension in the arms and the femoral
arterial pulses are weak and delayed. On physical
examination a harsh systolic ejection murmur may
be identified along the left sternal border and in
the back, particularly over the coartation. On the
chest radiograph and on the electrocardiogram we
meet typical changes. The coarctation may be visualized echocardiographically and aortography.
We report a clinical case we have seen in our
Primary Health Cares room.

Palabras clave: Coartacin de aorta. Hipertensin arterial. Cardiopata congnita.

Key words: Aortic coarctation. Hypertension.

Heart defects. Congenital.

INTRODUCCIN

de duracin, junto con sensacin de mareo sin giro

de objetos.
No refiere antecedentes familiares de inters.
En cuanto a sus antecedentes personales destaca
una ciruga de ectopia testicular a los 6 aos, varicela a los 4 aos y disminucin de agudeza auditiva desde hace un ao en odo derecho.
En la anamnesis, sufre episodios de sangrado nasal desde hace aos que han aumentado en frecuencia en las ltimas semanas y que siempre cedan
espontneamente. Desde hace un ao presenta calambres nocturnos en las piernas, claudicacin de
miembros inferiores cuando hace ejercicio, sobre
todo al correr, a veces asociado a dolor en el cu-

La coartacin de aorta es una enfermedad caracterizada clnicamente por hipertensin arterial y a

pesar de su escasa incidencia debe ser tenida en
cuenta en el diagnstico diferencial de hipertensin
arterial secundaria ya que puede establecerse un
diagnstico de presuncin a partir de la historia clnica y la exploracin fsica.
CASO CLNICO
Se trata de un varn de 16 aos que acude de urgencia a nuestra consulta por epstaxis de dos horas
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driceps que desapareca en reposo y mareos en relacin a grandes esfuerzos, que le obligaban a dejar
la actividad fsica con lo que desaparecan. El resto
de la anamnesis era normal.
En la exploracin fsica vemos un paciente de
constitucin atltica, con buen estado general,
normocoloreado, hidratado y perfundido. Afebril,
con tensin arterial de 230/135 mmHg en brazos.
Cabeza y cuello: pupilas isocricas y normorreactivas, latido visible en regin supraesternal, cartidas rtmicas con soplo sistlico bilateral, la presin venosa yugular era normal. Trax: se palpaba
circulacin colateral a nivel de espacios intercos tales superiores. Auscultacin cardiaca: lata rtmico a 90 latidos por minuto, se auscultaba soplo
sistlico en foco artico y de menor intensidad en
foco mitral con refuerzo del segundo tono. Auscultacin pulmonar: se apreciaba un murmullo vesicular normal, con un soplo continuo, en tercio
superior de espalda a nivel interescapular, ms intenso en hemitrax izquierdo. La exploracin del
abdomen era normal. Extremidades: los pulsos femorales eran simtricos pero menos intensos que
los humerales y radiales, la tensin arterial sistlica en miembros inferiores era de 140 mmHg. El
resto de la exploracin fsica estaba dentro de lo
normal.
En cuanto a pruebas complementarias, se pidieron electrocardiograma, radiografa de trax y
analtica de urgencia. La bioqumica bsica, hemograma y orina fueron normales; en el electrocardiograma (Fig. 1) se observaban signos de hipertrofia
de ventrculo izquierdo y la radiografa de trax
(Fig. 2) mostraba crecimiento de ventrculo izquierdo, dilatacin artica y muescas en rebordes
inferiores de algunos arcos costales.
Ante el hallazgo en un varn joven de: hipertensin arterial, claudicacin de miembros inferiores con el ejercicio, diferencia de presiones
sistlicas de miembros superiores e inferiores de
ms de 30 mmHg, debilidad de pulsos femorales
con respecto a humeral y radial, soplo sistlico en
la espalda, se sospech una coartacin de aorta y
se decidi derivar urgente a cardiologa, donde
confirmaron el diagnstico tras la realizacin de
ecocardiograma (Fig. 3) y arteriografa (Fig. 4)
que ponan de manifiesto una coartacin de aorta
de tipo del adulto, postsubclavia izquierda con hipertrofia de arterias mamarias y de los troncos tirocervicales.
El tratamiento fue quirrgico, por el servicio
de ciruga cardiovascular, realizando una amplia cin de aorta con un parche romboidal de Dacron
Woven en la zona de la estenosis; inicialmente
tambin precis tratamiento farmacolgico para
control de la hipertensin, que unos meses ms
tarde se retir por quedar totalmente asintomtico.
Impar

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AL

Figura 1
Rx Trax: hipertrofia de ventrculo izquierdo,
muescas costales

Figura 2a
EKG: eje desviado a la izquierda

Figura 2b
EKG: eje desviado a la izquierda

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DISCUSIN
La coartacin artica consiste en un estrechamiento de la luz artica, generalmente a nivel de la unin
del cayado artico con la aorta descendente, por debajo del nacimiento de la arteria subclavia izquierda,
a nivel o justo debajo de la insercin del ligamento
arterioso. La base anatmica de la alteracin consiste
en una deformidad de la pared media de la arteria
manifestada por un pliegue que estrecha de forma
concntrica la pared artica. Esta constriccin produce una disminucin del flujo sanguneo hacia la parte
inferior del organismo de forma que los pulsos y la
presin son mayores en los brazos que en las piernas.
Menos comnmente la coartacin se localiza inmediatamente proximal a la arteria subclavia iz quierda en cuyo caso se nota diferencia de la presin y los pulsos entre ambos brazos.

Epidemiologa

Figura 3
Ecocardiograma con doppler

Las cardiopatas congnitas se encuentran en un

1% de los recin nacidos vivos y de ellas un 5%
corresponden a la coartacin de aorta, ocupando un
lugar destacado. En las autopsias se encuentra, en
aproximadamente 1:1550 pacientes 1 . Es de 2 a 5
veces ms frecuente en varones que en mujeres 2 .
Aunque la coartacin suele presentarse como hecho aislado puede asociarse en ocasiones a otras
anomalas, siendo las ms frecuentes: la vlvula
artica bicspide (20-40%), defectos del septo ventricular, ductus arterioso permeable, estenosis mitral, cardiopata coronaria debida a la hipertensin,
rin poliqustico, aneurisma congnito de las ar teras del polgono de Willis y disgenesias gonadales como el sndrome de Turner3 .

Clnica

Figura 4
Cateterismo

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La mayora de los nios permanecen asintomticos y la enfermedad puede pasar desapercibida hasta bien entrada la edad adulta. Clsicamente la edad
tpica de presentacin de los sntomas es entre los
veinte y treinta aos aunque en la mayora de los
sujetos el diagnstico se realiza durante exmenes
fsicos rutinarios cuando se observa hipertensin arterial sistlica en los brazos, con ausencia o disminucin de pulsos femorales. Cuando los sntomas se
presentan, suelen estar relacionados con la hipertensin: cefalea, epstaxis, mareo, palpitaciones, frialdad y claudicacin con el ejercicio en miembros inferiores. A veces los pacientes consultan por tener
sntomas de fallo cardiaco o diseccin artica. Las
mujeres con coartacin artica tienen mayor riesgo
de diseccin artica durante el embarazo2 .
Par

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Diagnstico
En el examen fsico se observa tpicamente que
la tensin arterial sistlica es mayor en los brazos
que en las piernas, mientras que las tensiones
diastlicas son similares, as como una presin aumentada en el pulso radial. Los pulsos de la arteria
femoral estn retrasados y son dbiles. La inspec cin puede sugerir el diagnstico al observar un latido arterial visible en el hueco supraesternal. Las
extremidades superiores y el trax pueden estar
ms desarrolladas que las inferiores. La circulacin
colateral por los vasos dilatados se palpa en los espacios intercostales, en la axila o en la regin interescapular. Se ausculta un soplo mesosistlico en la
parte anterior del trax, espalda y apfisis espinosas que puede transformarse en continuo si la luz
est lo bastante estenosada para producir un chorro
a alta velocidad durante todo el ciclo cardiaco. Un
clic sistlico de eyeccin debido a una vlvula artica bicspide puede orse con frecuencia y el segundo ruido cardiaco est acentuado. Un murmullo
sistlico causado por el flujo aumentado por los vasos colaterales a travs de la arteria torcica interna, intercostal, subclavia y arterias escapulares
tambin puede orse en la espalda 2.
En la radiografa de trax el aumento de flujo
colateral a travs de las arterias intercostales pro duce muescas generalmente simtricas en la cara
inferior de los arcos costales posteriores de la 3 a
la 8 costilla. Las muescas no se ven en las costillas
anteriores porque la arteria intercostal anterior no
se localiza en los surcos costales. La coartacin
puede ser visible como una escotadura de la aorta
en el lugar de la coartacin y puede verse una dilatacin pre y otra postestentica produciendo el signo del 3.
En el electrocardiograma es tpico observar una
desviacin del eje elctrico a la izquierda junto con
una hipertrofia ventricular izquierda.
Para el diagnstico de confirmacin se utilizan
distintas tcnicas.
El ecocardiograma con doppler nos permite estimar el gradiente de presin transcoartacin. Para
obtener informacin anatmica sobre la localizacin
y dimensiones de la coartacin se utilizan habitualmente la tomografa axial computerizada, la reso nancia magntica y la arteriografa. Esta ltima nos
permite adems observar la circulacin colateral3 .
Complicaciones
Las complicaciones de la coartacin artica in cluyen hipertensin, fallo ventricular izquierdo, diseccin artica debida a necrosis qustica de la media, enfermedad coronaria prematura, endocarditis
infecciosa localizada en la coartacin o sobre la
Impar

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vlvula artica bicspide asociada y accidentes cerebrovasculares, debidos a ruptura de aneurisma intracerebral congnito4,5.
Tratamiento
La ciruga reparadora es el nico tratamiento
definitivo de la coartacin de la aorta y generalmente los resultados son buenos. La reparacin
quirrgica debera considerarse en pacientes con
un gradiente de presin transcoartacin de ms de
30 mmHg3 . Aunque en la dilatacin con baln en
una terapia alternativa, el procedimiento se asocia
con una mayor incidencia de aneurisma artico y
recurrencia de la coartacin que la reparacin
quirrgica. sta consiste en la reseccin del segmento estentico y anastomosis trmino-terminal
o la sustitucin del segmento artico afectado por
una prtesis6 .
En ausencia de reparacin quirrgica ms del
90% de los pacientes con coartacin mueren antes
de los 50 aos de enfermedades cardio o cerebro vasculares. El seguimiento ms largo realizado de
supervivientes despus de la ciruga muestra una
probabilidad de supervivencia de ms del 70% a
los 40 aos de la ciruga4 .
Entre las complicaciones postquirrgicas se incluye hipertensin residual o recurrente, recurrencia de la coartacin y las posibles secuelas de una
vlvula artica bicspide.
La hipertensin sistmica postoperatoria, en ausencia de coartacin residual, parece estar en relacin con la duracin de la hipertensin antes de la
intervencin, ocurre en un 27% 1 de los pacientes
despus de la ciruga y aumenta su incidencia con
la duracin del seguimiento.
Se relaciona con la edad a la que se intervino, y
cuando la intervencin se realiza de los dos a los
nueve aos el 90% permanece normotenso 5 aos
despus y el 25%, 25 aos despus. En contraste,
aquellos que recibieron ciruga despus de la edad
de 40 aos el 50% presentan hipertensin y muchos de ellos con una presin normal despus de la
ciruga tienen una respuesta hipertensiva al ejercicio que aumenta su morbimortalidad cardio y cerebrovascular3,4.
La recoartacin ocurre en aproximadamente un
40% de los supervivientes a los 16 aos de la intervencin; esta complicacin se relaciona con la reseccin incompleta de la lesin (coartacin resi dual), fallo de crecimiento en el lugar de la
anastomosis (coartacin recurrente) o a una combinacin de ambos. Un aumento de la incidencia de
recoartacin se espera durante el seguimiento a largo plazo. La precocidad de la intervencin (menor
de dos aos) y el bajo peso son factores de riesgo
independientes para la recoartacin, que en muchas
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ocasiones puede ser tratada con xito mediante la

dilatacin percutnea con baln.
La enfermedad de la vlvula artica significativa
ocurre en un 37% de sujetos intervenidos en la infancia y en un 58% de sujetos adultos operados y
puede conllevar la necesidad de sustitucin de la
vlvula artica en una fraccin significativa de estos supervivientes. En varias series de pacientes,
stos fallecen por enfermedad de la vlvula artica
o por complicaciones derivadas de la sustitucin de
la misma 4.
La supervivencia despus de la intervencin de
la coartacin est influida por la edad del paciente
en el momento de la ciruga. Despus de la inter vencin durante la infancia un 89% de pacientes
viven 15 aos despus y un 83% continan vivos
25 aos despus.
La tasa de supervivencia va disminuyendo con
la edad y cuando se interviene a pacientes mayores
de 40 aos, la supervivencia a los 15 aos es solo
del 50%3,7.

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El screening regular y el tratamiento agresivo

para la hipertensin en los grupos de riesgos son
esenciales. El gradiente de presin entre los
miembros superiores e inferiores deber ser revisado en cada consulta y establecerse una derivacin por sospecha de recoartacin si es mayor de
20 mmHg.
En ocasiones, es necesaria la modificacin del
riego cardiovascular, y el consejo para el uso de
profilaxis antibitica para los procesos dentales y
otros procesos 1,8.
Aunque la coartacin artica es una enfermedad
poco frecuente, debe ser recordada en Atencin
Primara, bien sea en las consultas de pediatra, con
motivo de las revisiones sistemticas, bien sea en
el diagnstico diferencial de la hipertensin arterial
del adulto joven.
Uno de los principales roles para el mdico de
familia ser ayudar a los padres a poner el diagnstico en perspectiva, clarificando expectativas y
errores de concepto8,9.

Seguimiento del paciente desde Atencin Primaria

El electrocardiograma y la radiologa de trax resultan tiles pero no especficos para la informacin
diagnstica y pronstica. El electrocardiograma es
normal en un 24-48% de los casos y las anomalas
ms frecuentes suelen ser bloqueos de rama izquierda o derecha o isquemia. La hipertrofia ventricular
izquierda se encuentra en ms del 27% de los casos,
y en muchas ocasiones se asocia a valvulopata artica u otras patologas como recoartacin, insufi ciencia mitral, defecto ventrculo septal, etc.

CORRESPONDENCIA:
N. M. Puente Garca
C/ Penlope, 4
28230 Las Rozas. Madrid

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