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PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 1695-1808
ISSN 0906-6713
Examen periodontal
completo
GARY C. ARMITAGE
Componentes de un examen
periodontal completo
Un examen periodontal meticuloso es un sistema de
recogida de datos de importancia crucial, necesario
para llegar al diagnstico y desarrollar un plan de tratamiento. En pacientes mdicamente sanos, con un estado periodontal sin complicaciones, el examen suele
completarse en una sola visita. En los pacientes mdicamente afectados, con problemas dentales y periodontales complejos, pueden ser necesarias varias visitas para completar el proceso de recogida de datos.
El propsito de este captulo es detallar y describir
los componentes bsicos de un examen periodontal
completo y revisar, brevemente, su importancia en el
cuidado general del paciente.
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consulta del paciente. Antes de la exploracin es importante saber por qu el paciente requiere una evaluacin periodontal. Si se conoce por anticipado el
motivo principal de la consulta, el examinador puede
en el curso de la exploracin buscar especficamente
las posibles explicaciones o causas de los problemas
y preocupaciones del paciente.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
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Armitage
Fig. 5. Huella de la sonda en una zona interproximal edematosa en un varn de 65 aos con periodontitis crnica.
Se ejerci una presin suave con la sonda periodontal contra la zona edematosa durante una segundos y despus se
retir. La depresin resultante es indicativa de la presencia
de edema gingival. El tejido no es firme y resistente.
El sangrado en el sondaje es un signo, bastante objetivo de la inflamacin gingival, que est presente o
ausente (fig. 2 B). Los tejidos gingivales inflamados
sangran al efectuar un sondaje suave debido a mnimas ulceraciones en el epitelio de la bolsa y a fragilidad de la vascularizacin subyacente. En el examen
inicial, el porcentaje de sitios con sangrado en el sondaje antes del tratamiento en una informacin clnica de gran utilidad, ya que permite una valoracin
de la extensin de la inflamacin en toda la boca,
previa al tratamiento. Por ejemplo, si el 70 % de los
sitios sangran en el sondaje en el examen inicial, su
disminucin hasta el 20 % tras el raspado y alisado
radicular y tras las instrucciones sobre higiene bucodental estimular tanto al paciente como al pe-
Fig. 6. Inflamacin gingival de origen endodncico en la enca interproximal entre el molar y segundo premolar. En el
molar se estaba realizando tratamiento endodncico por
pulpa necrtica.
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(a)
(b)
tada que recubre el incisivo central. B) La misma zona despus de aplicar presin digital sobre la enca. Advirtase el
exudado purulento en el margen gingival distal del incisivo central.
pequeos de pus producido en sitios con periodontitis crnica. La presencia de gran cantidad de pus, como
ocurre con frecuencia en los abscesos periodontales, es
una situacin distinta (fig. 8). Los abscesos periodontales muy purulentos se asocian con destruccin rpida
y extensa de hueso y tejidos circundantes. El diagnstico de las lesiones periodontales agudas se describe en
otro captulo de este volumen (3).
(a)
(b)
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Armitage
(a)
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Los contornos gingivales alterados pueden ser el resultado de una gran variedad de factores. Adquieren
importancia clnica si crean un problema esttico, dificultan el control de placa o interfieren en la funcin.
Por ejemplo, el engrosamiento gingival es un efecto
secundario bien conocido de algunos medicamentos
(p. ej. fenitoina, nifedipino, ciclosporina) (fig. 9). A veces, el crecimiento gingival se debe a variaciones anatmicas atpicas (fig. 10). En ocasiones, los rodajes
mandibulares pueden ser tan grandes que interfieran
en la masticacin e impidan la higiene bucodental (fig.
11). Poco es necesario decir acerca de estas alteraciones del contorno, ya que son clnicamente obvias y a
menudo constituyen el motivo de consulta del paciente. No obstante, deben mencionarse los cambios
sutiles del contorno gingival que a menudo pasan inadvertidos, pero tienen importancia clnica. En algunos
pacientes con periodontitis crnica de larga evolucin, la enca se va haciendo ms gruesa y firme como
reaccin a la inflamacin crnica (figs. 12 a 14). A veces se describe a estos tejidos como fibrticos. En
(b)
tras el tratamiento no quirrgico. B) Vista lingual de los mismos dientes mostrados en A). La enca interproximal, muy
enrojecida, era muy edematosa, aumentando la probabilidad de retraccin considerable tras la terapia no quirrgica.
Fig. 14. Alteracin del contorno gingival en el mismo paciente de la figura 13. Parte del engrosamiento se deba a
cambios edematosos, pero parte era fibrtica. En tales casos, el tratamiento no quirrgico slo resultar en una resolucin parcial del engrosamiento gingival.
Fig. 15. Caso atpico en una paciente de 24 aos que careca de enca queratinizada en la mayor parte de la boca.
La enca apicalmente delgada presentaba un alto riesgo de
desarrollar retracciones gingivales debidas a la inflamacin inducida por la placa y a daos causados por el cepillado. Ambas causas de retraccin eran factores etiolgicos en esta paciente. Moskow y Baden han publicado casos
similares (8).
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Fig. 18. Insercin de un frenillo prominente en la lnea mucogingival en una zona donde hay enca queratinizada suficiente para permitir una buena higiene bucodental.
que se produzcan. Dnde se encuentran los mayorew depsitos de placa y clculo? Hay factores locales que puedan aumentar el riesgo de periodontitis?
Conceptualmente, se buscan factores etiolgicos o
predisponentes que puedan ser modificados por intervenciones teraputicas Los factores relacionados
con los dientes, como races prximas, surcos palatales o gingivales, anatoma de las furcas, proyecciones
cervicales del esmalte o restauraciones desbordantes,
y otros factores locales se estudian en otro captulo de
este volumen (6) y no se repetirn aqu. No obstante,
si estn presentes, deben advertirse y registrarse. Al
recoger la informacin, es importante tener presente
lo que se conoce acerca de los factores potenciales de
riesgo de periodontitis crnica, como hbito de fumar, falta de colaboracin, edad, estrs psicolgico y
predisposicin gentica. stos y otros factores de
riesgo sern objeto de revisin en otras partes de este
volumen (9).
Fig. 17. Insercin de un frenillo entre dos incisivos centrales inferiores cerca del margen gingival de ambos dientes.
Advirtase la falta de enca queratinizada en esta zona. Los
dos dientes tienen un riesgo aumentado de desarrollar problemas periodontales inducidos por placa si no es posible
llevar a cabo una higiene bucodental correcta. Esta situacin se debe registrar en la exploracin inicial.
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(a)
(b)
Fig. 19. La enca de esta paciente de 38 aos tiene un aspecto superficial sano A). La insercin de la sonda por mesiovestibular del primer molar revela una profundidad de
sondaje de 8 mm B). La paciente se haba sometido a ras-
pado y alisado radiculares por el dentista que la haba remitido aproximadamente 6 semanas antes de la toma de
estas fotografas.
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Armitage
Fig. 20. Ejemplo de registro periodontal que muestra parte de la informacin recogida durante la exploracin de un varn de 36 aos con periodontitis crnica generalizada. PIC = prdida de insercin clnica; SS = sangrado en el sondaje; PS
= profundidad de sondaje; placa = placa visible (puntuacin 2 segn el ndice de placa de Silness y Le (11)); LAC-BG =
distancia entre la lnea amelocementaria y el borde gingival.
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Pretratamiento
Reevaluacin
REGISTRO PERIODONTAL
Nombre
Washington, George
Doctor
A. Lincoln
Postratamiento
Fecha
Movilidad
PIC y SS
PS y placa
VESTIBULAR
LAC-BG
LINGUAL
LAC-BG
PS y placa
PIC y SS
PIC y SS
PS y placa
LINGUAL
LAC-BG
VESTIBULAR
LAC MG
PS y placa
PIC y SS
Movilidad
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Armitage
distancia de la LAC al borde gingival es 2 mm, la prdida de insercin clnica calculada en ese sitio ser de
2 mm (4 mm-2 mm).
Los registros de la figura 20 son de un paciente con
periodontitis crnica generalizada y avanzada. Adems de la profundidad de sondaje, la prdida de insercin clnica y otros registros ya mencionados, se han
utilizado smbolos de uso frecuente para reflejar la extensin de la afectacin de las furcas (R = incipiente;
6 = fondo de saco; = la sonda pasa de un lado a otro)
y la movilidad (I = leve; II = moderada; III = grave). Los
profesionales usan muchos otros smbolos para registrar diferentes hallazgos clnicos. No hay un conjunto
de smbolos estndar que sean aceptados universalmente por la mayora de los profesionales. Lo importante es que los smbolos se usen y entiendan de forma
habitual por aquellos que tienen que leer el registro (p.
ej. dentista o colega al que se remite el paciente).
Aunque la hoja de registros de la figura 20 contiene
detalles especficos de cada sitio valorado, tambin contiene datos que permiten obtener valiosa informacin
con respecto a toda la boca. En este paciente, el sumario de los datos para toda la boca incluye: sitios con
profundidad de sondaje * 5 mm = 53,7 %, prdida de
insercin clnica * 5 mm = 64,2 %, sangrado en el sondaje = 71,6 % y placa supragingival visible = 66,7 %. Esta
informacin es til de muchas maneras y tiene aplicacin inmediata en la comunicacin con el paciente. Por
ejemplo, es fcil indicar al paciente que una de las razones por las que tiene enfermedad periodontal es porque hay placa visible en dos tercios de sus superficies
dentales. Ms del 70 % de los sitios sangran, lo que es
un signo de infeccin, y ms de la mitad de los sitios
tienen bolsas profundas con destruccin significativa.
Tras un tratamiento exitoso, siempre se produce una
reduccin acusada de los porcentajes de sitios con placa
y con sangrado en el sondaje. Simplemente mostrar al
paciente la mejora de los porcentajes puede ser gratificante y estimulante para ste y para el terapeuta. Lo
importante de todo esto es que la recogida de datos durante la exploracin periodontal no es slo para el profesional. Si se presentan de forma comprensible, el paciente tambin se beneficia al conocer los datos clnicos.
Adems de los datos que tradicionalmente se recogen en la hoja de registro periodontal, la exploracin
inicial genera otra informacin importante que puede
ser valiosa para el desarrollo siguiente del plan de tratamiento y para su ejecucin. Estos asuntos se describen con detalle, habitualmente, en el apartado Seguimiento de la ficha del paciente.
debe repetir la exploracin. La informacin que se recoge es la misma que la obtenida en la exploracin
inicial. El propsito de esta evaluacin postratamiento
es determinar si el tratamiento administrado ha conseguido controlar la enfermedad del paciente. Tambin sirve de punto de partida para comparar toda la
informacin que se recoja a partir de entonces.
En una consulta con una carga de trabajo importante, al ir aumentando el nmero de pacientes en
mantenimiento, a menudo resulta difcil asimilar, revisar y comparar rpidamente toda la informacin disponible de las mltiples exploraciones. Sin duda, la
cantidad de datos clnicos es apabullante cuando el
paciente ha estado en mantenimiento varios aos. Si
un paciente tiene 28 dientes, cada exploracin genera
168 sitios de donde se registran datos (seis por diente)
para cada parmetro evaluado. Como la hoja de registros mostrada en la figura 20 tiene espacios para
cinco variables clnicas (prdida de insercin, profundidad de bolsa, sangrado en el sondaje, placa visible, distancia LAC-BG), cada exploracin genera 840
elementos de informacin (5 168). Si el paciente
acude para mantenimiento cada 3 meses y la exploracin se repite en cada visita, se generan 3.360 datos
en un ao, 16.800 en 5 aos y 33.660 en 10 aos. Para
manejar toda esta informacin, es muy til usar ordenadores para entrar los datos y hacer los anlisis
consiguientes, centrndose en las mediciones de la
prdida de insercin clnica, y disminuir el nmero de
examinaciones de cuatro a una por ao.
Los sistemas informatizados son necesarios para
manejar la gran cantidad de datos que se recogen durante las mltiples exploraciones. El ordenador puede
detectar, automticamente, cualquier cambio en las
diferentes variables registradas y llamar la atencin
del profesional. Como la mejor manera de seguir la
evolucin de la enfermedad periodontal es comparar
las prdidas de insercin clnica, es lgico centrarse
en el nivel de insercin en la evaluacin longitudinal
del estado periodontal. Por ltimo, en la mayora de
los pacientes es posiblemente suficiente realizar una
exploracin completa una vez al ao, en vez de hacerlo en cada visita de mantenimiento. Si se escoge
esta opcin, el profesional debe controlar selectivamente los sitios frgiles o los de alto riesgo con intervalos ms frecuentes. Por supuesto, la mejor opcin
es examinar al paciente con tanta frecuencia como sea
prctico, y contar con la asistencia de la tecnologa informtica para ayudar al seguimiento de cualquier
cambio en el estado periodontal.
Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 22-33
Exploraciones en la fase de
mantenimiento
Tras el tratamiento periodontal activo, antes de iniciar el programa de mantenimiento del paciente, se
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Bibliografa
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