Gua de Referencia

Rpida

Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
Neumona Asociada A Ventilacin Mecnica

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-624-13

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Gua de Referencia Rpida

J95.8 Neumona resultante de un procedimiento.
GPC
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a
Ventilacin Mecnica
ISBN en trmite
DEFINICIN
Neumona Nosocomial. Inflamacin del parnquima pulmonar ocasionada por un proceso infeccioso,
adquirido despus de 48 horas de su estancia hospitalaria, que no estaba en periodo de incubacin a
su ingreso y que puede manifestarse hasta 72 horas despus de su egreso.
Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM). Complicacin pulmonar que se desarrolla
despus de 48 a 72 horas de la intubacin endotraqueal, en pacientes sometidos a ventilacin
mecnica. Debe incluir: infiltrados nuevos o progresivos, consolidacin, cavitacin o derrame pleural
en la radiografa de trax, y al menos uno de los siguientes: nuevo inicio de esputo purulento o
cambio en las caractersticas del esputo, fiebre, incremento o disminucin de la cuenta leucocitaria,
microorganismos cultivados en sangre, o identificacin de un microorganismo en lavado
broncoalveolar o biopsia.

CONTEXTO
La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM), es una complicacin frecuente, que se
asocia con importante morbilidad, mortalidad y aumento de los costos sociales y econmicos. Es la
complicacin infecciosa ms frecuente en pacientes admitidos a las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) y afecta al 27% de todos los pacientes en estado crtico. (Koening SM, 2006)
En pacientes con infecciones intrahospitalarias, aproximadamente el 60% de las muertes se asocia
con NAVM, las tasas de mortalidad oscilan entre 7% a 76% dependiendo de la definicin, el tipo de
hospital o UCI, la poblacin estudiada, y el tipo de tasa calculada.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la informacin vara de acuerdo al tipo de
hospital y terapia intensiva. En el 2012, la incidencia general de NAVM ocupa el segundo lugar de
las infecciones nosocomiales con 14.8 casos/1000 das ventilador; en Unidades Mdicas de Alta
Especialidad su frecuencia en Hospitales Peditricos varia de 10.6 a 16.8 casos/1,000 dasventilador; en Hospitales de Traumatologa y Ortopedia varia de 4.9 a 18.9 /1000 das-ventilador;
En Hospitales de Especialidades de 12 a 25/1000 das-ventilador, y en Hospitales de Cardiologa de
17 a 51.3/1000 das-ventilador (Informe mensual de Infecciones nosocomiales, IMSS).
Los pacientes con asistencia mecnica a la ventilacin (AMV) por ms de 48 horas tienen una
letalidad de 20% a 25% con un 1% adicional por cada da de AVM. Se estima que el riesgo de
adquirir neumona es 21 veces mayor en los pacientes con AVM, comparado con los pacientes no
sometidos a dicho procedimiento. La mortalidad adicional que ocasiona la NAVM, tiene un amplio
rango que va desde 30 a 70%; en los sobrevivientes, se prolonga significativamente la estancia
hospitalaria entre 19 a 44 das. Su letalidad tambin incrementa al 76% si la NAVM es ocasionada

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por microorganismos multirresistentes (SARI Working Group, 2011).

El deterioro de los mecanismos de defensa del paciente y la colonizacin por microorganismos
patgenos de la orofaringe, predisponen al paciente crticamente enfermo al desarrollo de NAV. Los
microorganismos llegan al epitelio de vas respiratorias bajas, se adhieren a la mucosa y causan
infeccin, a travs los siguientes mecanismos: 1) aspiracin de secreciones colonizadas procedentes
de la orofaringe, o directamente o en forma secundaria, mediante el reflujo del contenido del
estmago a la orofaringe y de all al aparato respiratorio; 2) extensin de una infeccin por
contigidad; 3) acarreo por va hematgena de microorganismos de otro sitio al pulmn, y 4) a
travs de la inhalacin de aire contaminado o aerosoles mdicos (Safdar N, 2005).
La aspiracin de secreciones procedentes de la orofaringe es la va ms frecuente en pacientes con
AVM. La intubacin endotraqueal rompe el aislamiento de la va area inferior lo que favorece esta
colonizacin. Los dispositivos para neumo-taponamiento del tubo endotraqueal son sistemas
diseados para aislar la va area, evitando prdidas de aire y la entrada de material a los pulmones,
pero no son completamente seguros (Daz E, 2008).
El tubo endotraqueal es un reservorio de microrganismos infectantes que se adhieren a la superficie
del cuerpo extrao produciendo un biofilm, que es altamente resistente a los efectos de los
antimicrobianos y a los mecanismos de defensa del husped, y representan un sitio de colonizacin
persistente por microorganismos nosocomiales resistentes a los antimicrobianos. (Safdar N, 2005).
La NAVM se ha propuesto como un indicador de calidad, ya que es una infeccin comn adquirida
durante la hospitalizacin que ocasiona un impacto elevado en la morbilidad, mortalidad y en costos
por atencin integral. Ms de 3,100 hospitales de Estados Unidos participaron en la Campaa
100,000 Vidas del Instituto para la Mejora en los Cuidados de Salud, la cual incluy la prevencin
de la NAVM como un objetivo clave y recomend la vigilancia de la NAVM para valorar el impacto
de las medidas preventivas.
La presentacin de brotes de NAVM se debe en la mayora de los casos, a la contaminacin del
equipo de terapia respiratoria, de broncoscopios y endoscopios; los microorganismos ms
frecuentemente asociados son bacilos Gram negativos no fermentadores como Burkholderia
cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus.

FACTORES DE RIESGO EN POBLACIN GENERAL

El ndice de masa corporal mayor a 27.0 es un factor de riesgo para el desarrollo de Neumona
Asociada a la Ventilacin Mecnica (NAVM). Se recomienda una dieta balanceada y mantener un
ndice de masa corporal dentro de parmetros aceptables para disminuir el riesgo para el desarrollo
de NAVM.
Debe suspenderse el uso del tabaco por lo menos 8 semanas antes de realizar una ciruga
programada para disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares. Adems, se recomienda evitar el
tabaquismo para disminuir la frecuencia de enfermedad crnica pulmonar relacionada.
Se recomienda efectuar el entrenamiento preventivo de msculos respiratorios en pacientes
programados para ciruga, para incrementar la fuerza inspiratoria, disminuir complicaciones
pulmonares postoperatorias y la estancia hospitalaria.
Factores de riesgo para el desarrollo de NAVM relacionados con el medio ambiente:
Presencia de sonda nasogstrica

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Presencia de lquido de condensacin en el circuito del ventilador

Intubacin nasotraqueal
Sinusitis concomitante
Traslado del paciente fuera de la UCI para procedimientos diagnstico-teraputicos

Investigar los factores de riesgo reconocidos para NAVM relacionados al husped:

1.
Colonizacin de la va respiratoria alta y del tracto digestivo por microorganismos
patgenos
2.
Presencia de placa dentobacteriana
3.
Desnutricin
4.
Obesidad
5.
Edad avanzada
6.
Prematurez y bajo peso al nacer
7.
Enfermedades crnico degenerativas
8.
Enfermedad pulmonar subyacente
9.
Depresin del nivel de conciencia
10.
Enfermedad neurolgica/neuromuscular
11.
Inmunosupresin
12.
Ciruga torcica o abdominal alta
13.
Estancia hospitalaria prolongada
14.
Gnero masculino
15.
Re-intubacin
16.
Alimentacin enteral
17.
Escala de coma de Glasgow <9
18.
Calificacin de APACHE elevada
19.
Malformacin pulmonar, diafragmtica y/o de corazn
20.
Sepsis y falla orgnica
Investigar los factores de riesgo farmacolgicos para el desarrollo de NAVM:
Uso de antimicrobianos profilcticos
Uso de medicamentos que incrementan el pH gstrico como bloqueadores H2 y
bloqueadores de bomba de protones, que favorecen la colonizacin del estmago
Uso de agentes que disminuyen o paralizan el trabajo de msculos respiratorios
Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de NAVM relacionados con la intervencin:
1.
Intubacin endotraqueal
2.
Incremento en la duracin de la asistencia mecnica a la ventilacin (>7 das)
3.
Estancia hospitalaria prolongada
4.
Presencia de dispositivos invasivos (lneas vasculares centrales, sonda vesical, etc.)
5.
Uso previo de antimicrobianos (de amplio espectro)
6.
Transfusin de clulas rojas (efecto inmunomodulador)
7.
Aspiracin de contenido gstrico
8.
Posicin en decbito supino durante la ventilacin mecnica
9.
Ciruga
Se recomienda el uso de Gluconato de Clorhexidina al 0.12% a razn de 15 mL, c/12 horas durante
30 minutos, en enjuague bucal, inmediatamente despus de la intubacin y continuar hasta 24
horas despus del retiro del tubo endotraqueal.
4

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No se recomienda el uso de antimicrobianos tpicos no absorbibles para descontaminar el tubo

digestivo porque aunque puede disminuir la frecuencia de NAVM, no modifica la mortalidad
secundaria.
El paciente con intubacin endotraqueal y apoyo mecnico ventilatorio debe colocarse en posicin
semisentada entre 30 a 45; de preferencia en una cama cintica, que brinde cambios de posicin,
con elevacin de la cabeza.
No existe evidencia suficiente que apoye la utilizacin generalizada de cnulas endotraqueales
impregnadas de antispticos para la disminucin de la NAVM.
La nutricin enteral es preferida sobre la nutricin parenteral para reducir el riesgo de
complicaciones relacionadas a catteres intravasculares y prevenir el reflujo por atrofia de la mucosa
intestinal que puede incrementar el riesgo de translocacin bacteriana.
Los lactantes y preescolares con AMV deben mantener su cabeza entre 30 y 45. La posicin ideal
en neonatos intubados es de 15 a 30. El grado de elevacin de la cabecera debe ser medido con
instrumentos adecuados y registrar cada 8 horas. Antes de bajar el nivel de la cabeza del paciente,
debe aspirarse las secreciones para prevenir microaspiraciones.
Las secreciones orales y subglticas contribuyen de manera importante al desarrollo de NAVM. Los
hospitales deben desarrollar estrategias de vigilancia y prevencin efectivas que incluyan el cuidado
e higiene bucal y la aspiracin de secreciones subglticas en forma intermitente (a intervalos
regulares o cuando se cambie la posicin del paciente) o en forma continua.
El uso de sistemas cerrados se recomienda en pacientes que tienen gran cantidad de secreciones
traqueales y en pacientes con sospecha o confirmacin de NAVM transmitida por va area.
Es indispensable identificar en forma temprana factores de riesgo para el desarrollo de NAVM por
microorganismos multirresistentes como:
Uso de antimicrobianos en los ltimos 90 das
Hospitalizacin anterior en los ltimos 90 das
Estancia hospitalaria 5 das
Asistencia mecnica a la ventilacin 7das
Historia de visitas regulares a centros de dilisis o de terapia intravenosa
Residencia en un asilo
Enfermedad o terapia inmunosupresora
Frecuencia elevada de resistencia antimicrobiana en la comunidad o en la UCI

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NAVM EN NEONATOS

La estancia hospitalaria prolongada de pacientes peditricos en unidades de cuidados intensivos
peditricos (UCIP) y UCIN (26.1 17.3 en pacientes con NAVM versus 10.6 6 das, P<0.001)
favorece el desarrollo de NAVM .
Identificar los siguientes factores de riesgo en el recin nacido para el desarrollo de NAVM en
neonatos:
Cateterizacin umbilical
Sndrome de dificultad respiratoria
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Insercin de sonda orogstrica

Diagnstico post quirrgico de ingreso
Uso de narcticos y opiceos

Nutricin enteral

Transfusin de productos sanguneos

Reintubacin

Aspiracin endotraqueal

Duracin de la ventilacin mecnica

Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de NAVM relacionados con la intervencin en
neonatos:

La presencia de sonda nasogstrica

Presencia de lquido de condensacin en el circuito del ventilador

Intubacin nasotraqueal

Presencia de sinusitis concomitante

Traslado del paciente fuera de la UCI para realizar procedimientos diagnstico-teraputicos
La estandarizacin de la metodologa y validacin de definiciones de NAVM y del sistema de
vigilancia de infecciones nosocomiales, pueden prevenir y controlar la mortalidad asociada a NAVM
, la gravedad de la enfermedad, disminuir la estancia hospitalaria y la mortalidad y costos asociados.
Debe efectuarse una evaluacin integral de los pacientes peditricos para identificar los factores de
riesgo y prevenirlos, diagnosticar y tratar al paciente con neumona asociada a ventilacin mecnica
en forma temprana o tarda, as como realizar los cambios necesarios en el tratamiento de acuerdo
con la respuesta clnica y resultado de cultivos microbiolgicos.
Los directivos del hospital, el personal de salud (mdicos, enfermeras, tcnicos y terapistas) y el
personal auxiliar (de servicios generales y de apoyo para la preparacin y mantenimiento de
equipos) son los responsables de efectuar las medidas ms efectivas en la prevencin de infecciones
nosocomiales, particularmente de NAVM, en forma continua. Se incluye la higiene de manos, uso
de precauciones estndar y por mecanismo de transmisin, limpieza y desinfeccin de equipos
mdicos y ambiente, tcnica asptica para la aspiracin de secreciones y manipulacin del equipo de
terapia respiratoria, posicin adecuada del paciente, protocolos de sedacin y cuidado de cavidad
oral.

MICROORGANISMOS RELACIONADOS CON NAVM

La NAVM (Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica) se divide en temprana (<5 das) y tarda
(5 das) de acuerdo al momento en que se desarrolla. Su etiologa depende del tiempo de estancia
hospitalaria y/o en UCI y del tiempo de asistencia mecnica a la ventilacin (AMV).
Los microorganismos presentes en orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones
bronquiales despus de la intubacin endotraqueal (IET) y pueden desarrollar NAVM .
Del 9% al 80% de los pacientes con NAVM desarrollan infeccin polimicrobiana.
Se recomienda efectuar el cultivo de muestras de secrecin bronquial, debido a la gran diversidad de
microorganismos que ocasionan NAVM .
o La muestra debe ser tomada a travs de un sistema cerrado, con uso de trampa para
secreciones
6

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o Se debe realizar anlisis de la secrecin utilizando los criterios para Neumona de Murray y
Washington.
o Efectuar cultivo para microorganismos aerobios y anaerobios
Considerar la colonizacin por flora normal (Streptococcus sp, Staphylococcus aureus y
Haemophilus sp.) o microorganismos hospitalarios (bacilos Gram negativos o S. aureus resistente a
meticilina SAMR) segn sea el caso, como posibles involucrados en el desarrollo de la
neumona asociada a ventilacin mecnica ( NAVM ).
El tratamiento de la NAVM debe adecuarse con base en las guas y de acuerdo a la microbiologa
local y a sus perfiles de resistencia; es necesario efectuar los estudios necesarios en el momento
adecuado.

DIAGNSTICO CLNICO
Se sospecha de NAVM en aquellos pacientes con intubacin endotraqueal, o recientemente
extubados, que presenten los siguientes datos clnicos:
Fiebre y leucocitosis
Secrecin traqueobronquial purulenta
Incremento de la frecuencia respiratoria o de la ventilacin/minuto
Disminucin de la oxigenacin o incremento de las necesidades de oxgeno suplementario
Incremento de las necesidades de ventilacin
Radiografa con nuevo infiltrado pulmonar o progresin del infiltrado
Para establecer el diagnstico de presuncin de NAVM, las manifestaciones clnicas, los hallazgos
radiogrficos y los resultados de cultivos microbiolgicos semicuantitativos deben tomarse en
consideracin. No estn indicados los estudios radiolgicos de rutina en pacientes colonizados sin
evidencia clnica o de laboratorio de NAVM
Son criterios para el diagnstico clnico de NAVM en nios <1 ao:
Deterioro del intercambio gaseoso (desaturacin, incremento en las necesidades de soporte
ventilatorio, incremento en los requerimientos de oxgeno suplementario) y Por lo menos tres de
los siguientes criterios:
Distermia de causa desconocida
Leucopenia (<4000/mm3) o leucocitosis (>15,000/ mm3) y bandemia (>10%)
Aparicin de secreciones purulentas, cambio en las caractersticas de las secreciones,
aumento en la frecuencia de aspiracin de secreciones
Datos de compromiso ventilatorio: apnea, taquipnea, aleteo nasal, retraccin xifoidea,
estertores, tos
Bradicardia (<100 latidos/min), o taquicardia (>170 latidos/min)
Criterios radiolgicos:
En pacientes sin enfermedad pulmonar o cardaca subyacente (SDR, Displasia broncopulmonar,
edema pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica) es suficiente una sola radiografa con
datos de neumona.
Criterios para el diagnstico clnico de NAVM en Pacientes >1 ao y 12 aos, por lo menos tres de
los siguientes criterios:
Fiebre >38.4C o hipotermia <36.5 sin otra causa conocida
Leucopenia (<4000 /mm3) o leucocitosis (15,000 /mm3)

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Aparicin de secreciones purulentas, cambio en las caractersticas de las secreciones, aumento

en la frecuencia de aspiracin de secreciones
Aparicin o empeoramiento de tos, o disnea, apnea, taquipnea, estertores
Empeoramiento en el intercambio gaseoso (desaturacin, incremento en las necesidades de
soporte ventilatorio, incremento en los requerimientos de oxgeno suplementario)
- Criterios radiolgicos:
En pacientes sin enfermedad pulmonar o cardaca subyacente (SDR, displasia broncopulmonar,
Edema pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica), es suficiente una sola radiografa con
datos de neumona.
El diagnstico de NAVM se basa en la presencia de un infiltrado nuevo, persistente o progresivo
en la radiografa de trax consistente con neumona, adems de la presencia de 1) esputo
bronquial purulento, 2) fiebre >38C o <36C, 3) cuenta leucocitaria >12,000/mm3, o
<4,500/mm3, y resultado del lavado broncoalveolar demostrando 104 UFC/mL.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
En todos los casos de sospecha de NAVM se recomienda tomar una radiografa de trax para
identificar si existe ocupacin alveolar, intersticial, derrame pleural, un nuevo infiltrado diferente a
otro previo, y otras complicaciones cardiopulmonares.
Ante la sospecha clnica de NAVM, es indispensable tomar una muestra de la secrecin
traqueobronquial, mediante alguna tcnica cerrada para efectuar estudio microscpico y cultivo
cuantitativo o semicuantitativo.
Para confirmar el diagnstico de NAVM y establecer su etiologa, es indispensable efectuar cultivo
cuantitativo de lavado broncoalveolar, tincin de Gram y evaluacin de la celularidad (relacin
leucocitos/clulas epiteliales) con una sensibilidad del 90%.
La biopsia pulmonar solo se efectuar en casos especficos cuando no es posible establecer su
etiologa por otros mtodos.
La toma de muestras para cultivos cuantitativos, incrementan la especificidad del diagnstico de
NAVM; la tcnica especfica cuantitativa debe seleccionarse con base en la experiencia local.
Debido a que no existe un estndar de oro para el diagnstico de NAVM , se recomienda usar la
combinacin de los datos clnicos, radiolgicos, fisiolgicos y microbiolgicos (CCPNAVM)
tomando como valor diagnstico una puntuacin mayor a 6.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las manifestaciones clnicas de la NAVM no son patognomnicas y pueden estar presentes en
otras condiciones clnicas.
Ante la sospecha clnica de NAVM , se recomienda hacer el diagnstico diferencial con las otras
entidades clnicas que pueden tener manifestaciones similares:
1. Contusin pulmonar
2. Tumor pulmonar
8

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3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda

Bronquiolitis obliterante
Neumonitis por aspiracin (qumica, o por radiacin sin infeccin bacteriana
Hemorragia pulmonar
Embolismo pulmonar
Atelectasia
Efecto medicamentoso

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

La seleccin del tratamiento emprico debe efectuarse de acuerdo al riesgo que tienen los pacientes
para desarrollar NAVM por microorganismos multirresistentes, que incluye el antecedente de uso
de antimicrobianos los ltimos 90 das al evento, la estancia hospitalaria previa de 5 das, alta
frecuencia de resistencia antimicrobiana en la comunidad y en el hospital, y enfermedad o terapia
inmunosupresora.
Los principios que deben tomarse para seleccionar el tratamiento antimicrobiano apropiado en
NAVM son:

Conocimiento de los microorganismos y patrones de resistencia causantes de NAVM en la

Unidad

Programa para la seleccin de un esquema razonado de antimicrobianos

Programa razonado para la desescalacin o suspensin de antimicrobianos.

En ausencia de factores de riesgo para el desarrollo de NAVM por microorganismos

multidrogorresistentes, el clnico debe seleccionar la terapia emprica en forma temprana para:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus meticilino-sensible y
bacilos Gram negativos entricos No-multidrogorresistentes.
En pacientes con bajo riesgo para el desarrollo de infeccin por microorganismos
multidrogorresistentes, iniciar tratamiento emprico con una cefalosporina de 3 generacin
(ceftriaxona), en adultos y nios desde la edad de lactantes en adelante.
En pacientes con infecciones por bacilos Gram negativos multidrogorresistentes, en particular
Pseudomonas spp., debe utilizarse terapia combinada; la principal justificacin es la alta frecuencia
de desarrollo de resistencia con monoterapia. No se ha demostrado que la terapia combinada evite el
desarrollo de resistencia bacteriana, otra justificacin sera evitar la terapia inadecuada y una mejor
seleccin del esquema emprico.
Cuando existen factores de riesgo para el desarrollo de NAVM por microorganismos
multidrogorresistentes, el clnico debe considerar adems de los microorganismos antes referidos, la
posibilidad de Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Acinetobacter
sp, Stenotrophomonas malfophilia, o Burkholderia cepacia.
Cuando se sospecha la participacin en la NAVM de microorganismos multirresistentes, se requiere
incluir en el esquema de acuerdo a la flora y a los patrones de resistencia locales una cefalosporina
anti-Pseudomonas (ceftazidima o cefepime), o un carbapenmico o un -lactmico con inhibidor
de -lactamasas (piperacilina/tazobactam), ms una flouroquinolona antipseudomonas
(ciprofloxacina o levofloxacino) o un aminoglucsido (amikacina, gentamicina o tobramicina);

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

evaluar la consideracin de una mejor cobertura contra S. aureus meticilino-resistente (SAMR).

Las quinolonas deben considerarse como tratamiento de tercera eleccin en nios.
Se debe tratar de abreviar el tratamiento antimicrobiano y no llevarlo a 14 a 21 das, siempre y
cuando el agente etiolgico no trate de bacilos Gram negativos no fermentadores (como
Pseudomonas aeruginosa).
La mejora clnica habitualmente se observa hasta las 48 a 72 horas, por lo tanto no se debe realizar
ningn cambio de tratamiento antes de este tiempo, por lo que la respuesta al tratamiento se debe
evaluar a partir del tercer da.
De acuerdo a los factores de riesgo, se debe sospechar en forma temprana la infeccin por hongos e
iniciar terapia emprica, sobre todo en grupos de mayor riesgo como recin nacidos e
inmunocoprometidos.
Para establecer el tratamiento emprico de NAVM en recin nacidos, considerar: la flora normal,
colonizacin de la va area, edad gestacional en el recin nacido (por el alto riesgo de infeccin por
Staphylococcus epidermidis), pacientes inmunocomprometidos y la necesidad de iniciar una terapia
antifngica emprica. En otras edades peditricas considerar el incremento en la evaluacin del
PRISM (Pediatric Risk of Mortality) y el uso de antimicrobianos intravenosos en los ltimos 12
meses.

PREVENCIN DE NAVM
Los objetivos para los programas de prevencin de NAVM son: disminuir la morbilidad, mortalidad
y costos asociados con NAVM, para lo cual es indispensable implementar estrategias para reducir el
riesgo de infeccin, que incluya un programa eficiente de control de infecciones nosocomiales, el
uso adecuado de antimicrobianos, limitar los das-estancia de procedimientos invasivos.
Indispensable integrar la elevacin de la cabecera entre 30 y 45 grados, evaluar diariamente si
requiere continuar la sedacin para extubar tempranamente al paciente, profilaxis para ulcera
pptica, y profilaxis para trombosis venosa profunda.
La implementacin de programas de prevencin, requiere de la difusin de la informacin y la
vigilancia de la adherencia del personal de salud a las buenas prcticas.
Es importante dar atencin a pequeas intervenciones como son:
1. Vigilar la presin del tubo endotraqueal en 20 mm Hg, lo que disminuye el paso de
contenido de orofaringe a la trquea,
2. Efectuar succin endotraqueal y subgltica,
3. Realizar drenaje del tubo del condensador del ventilador,
4. Evitar sobredistencin gstrica y posicin supina,
5. No efectuar cambios de los circuitos del ventilador a menos que sea necesario,
6. Disminuir la transportacin del paciente que requiere atencin en UCI,
7. Realizar medidas de higiene de manos y precauciones de contacto en forma estricta.
En la prevencin de NAVM es indispensable realizar las siguientes actividades:

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

1. Medidas efectivas de Control de Infecciones Nosocomiales: educacin del personal de salud,

higiene de manos (lavado con agua y jabn y desinfeccin con productos con base de
alcohol), y precauciones de aislamiento para reducir la transmisin de microorganismos
multidrogorresistentes.
2. Vigilancia de infecciones en la UCI y preparacin de informacin sobre el control de
infecciones y terapia antimicrobiana en pacientes con sospecha de NAV y otras infecciones
nosocomiales
Durante la intubacin endotraqueal es indispensable:
1. Evitar la reintubacin porque incrementa la frecuencia de NAVM. (A-II)
2. Mientras sea posible, debe utilizarse la ventilacin No-invasiva en nios y adultos con falla
respiratoria. (A-I)
3. Se prefiere utilizar intubacin orotraqueal y sonda orogstrica para prevenir sinusitis y
reducir el riesgo de NAVM (B-II)
Las secreciones subglticas y de cavidad oral contribuyen en forma importante al desarrollo de
NAVM, por lo que cada hospital debe desarrollar las polticas y procedimientos para el manejo
adecuado de estas secreciones en nios y adultos y deben incluir el esquema del cuidado de cavidad
oral y de secreciones subglticas ya sea en forma intermitente (intervalos regulares, movilizacin del
paciente o reinstalacin o movimiento de la cnula endotraqueal) o continua.
La intubacin orotraqueal y el uso de sonda orogstrica se prefieren, sobre todo en situaciones de
urgencia. Al insertar el tubo endotraqueal, utilice tcnica limpia (higiene de manos, uso de guantes
y mascarilla con equipo estril).
El tubo endotraqueal debe ser de tamao apropiado a cada paciente cuya presin pueda mantener
con mnima oclusin para prevenir espacio muerto y proliferacin de microrganismos patgenos que
puedan ocasionar lesin traqueal.
El lquido de condensacin contaminado debe ser cuidadosamente eliminado de los circuitos del
ventilador para prevenir que entre al tubo endotraqueal al efectuar la nebulizacin de
medicamentos.
Todos los pacientes deben mantenerse en posicin semisentada entre 30 y 45 grados para prevenir
la aspiracin, especialmente cuando reciben alimentacin enteral. El grado de elevacin debe ser
medido cada 8 horas (utilizar instrumentos adecuados).
Antes de colocar la cabeza del paciente a menos del 30% (cuando se transporta o reposiciona),
deben aspirase las secreciones orales y subglticas para prevenir microaspiraciones.
La nutricin enteral se prefiere sobre la parenteral para reducir el riesgo de complicaciones
relacionadas a catteres intravenosos centrales, prevenir el reflujo y la atrofia de microvellosidades
de la mucosa intestinal, lo que incrementa el riesgo de translocacin bacteriana.
La seleccin correcta del mtodo de alimentacin enteral puede reducir en forma efectiva
complicaciones debidas a la aspiracin del contenido gstrico. La alimentacin enteral intermitente
con volmenes alimentarios pequeos puede reducir el reflujo gastroesofgico, lo que disminuye la
mortalidad en UCI. Su papel en la prevencin de NAVM requiere mayor evaluacin.
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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Los pacientes que reciben en forma temprana alimentacin enteral con requerimientos completos
(grandes cantidades de volumen), presentan con mayor frecuencia NAVM comparada con aquellos
que la inician en forma tarda 49.3% vs. 30.7% (con 20% de requerimientos los primeros 4 das y
completos en el da 5 de AMV.)
La alimentacin en duodeno o yeyuno no mostro diferencias en la frecuencia de NAVM.
No se recomienda el uso de antimicrobianos sistmicos para descontaminacin selectiva del tubo
digestivo por el riesgo de emergencia de resistencia antimicrobiana y brotes nosocomiales.
No se recomienda el uso de antimicrobianos sistmicos por 24 horas cuando la intubacin
endotraqueal se realiza en situacin de emergencia.
El cuidado regular de cavidad oral con agentes antispticos (no-antimicrobianos), disminuye la
incidencia de NAVM en pacientes con AMV.
La higiene de cavidad oral (remocin de la placa dentobacteriana) debe efectuarse al menos cada
12 horas.
Realizar la aspiracin de secreciones de orofaringe y limpieza de boca y labios cada 4 h y antes de
manipular la sonda endotraqueal o del cambio de posicin del paciente.
Evaluar diariamente la interrupcin de la sedacin y evitar sedacin profunda con agentes que
paralizan la musculatura respiratoria que pueden inhibir el reflejo de tos, lo que incrementa el riesgo
de NAVM.
Implementar medidas simples y efectivas, con costos mnimos para prevenir NAVM que incluyan el
cuidado respiratorio protocolizado, higiene estricta de manos, el uso mtodos diagnsticos y de
tratamiento adecuados, y uso racional de antimicrobianos.
Los factores de riesgo modificables para el desarrollo de NAVM tienen un papel muy importante en
la prevencin para reducir la morbilidad y la mortalidad y adems, para promover la realizacin de
procedimientos costo-efectivos como son un control estricto y efectivo de infecciones
nosocomiales, higiene de manos, vigilancia microbiolgica con evaluacin de la resistencia
antimicrobiana local, monitorizacin de dispositivos invasivos y su remocin temprana, y establecer
programas para reducir y vigilar la prescripcin de antimicrobianos.

12

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Diagramas de Flujo

13

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Patognesis de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM)

14

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

15

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Tabla de Medicamentos de Primera Eleccin

Clave

Principio activo

1956

Amikacina

Dosis recomendada

1957

Amikacina

Nios: 20mg/kg/da cada

24hs

5613

Caspofungina

1935

Presentacin

Tiempo

Adultos: 1g cada 24hs (en

Cada ampolleta o frasco mpula
>40kg calcular por Kg de peso contiene: Sulfato de amikacina
dosis mxima 1g)
equivalente a 500 mg de amikacina
Nios: 20mg/kg/da cada
24hs

Efectos adversos

Interacciones

Contra indicaciones

8 10 das

Bloqueo neuromuscular, Con anestsicos generales y

ototoxicidad,
bloqueadores
nefrotoxicidad,
neuromusculares se
hepatotoxicidad,
incrementa el bloqueo
superinfecciones
Con cefalosporinas aumenta
la nefrotoxicidad
Con diurticos de asa
aumenta la ototoxicidad

Hipersensibilidad a
aminoglucsidos

Cada ampolleta o frasco mpula

contiene: Sulfato de amikacina
equivalente a 100 mg de amikacina

8 10 das

Bloqueo neuromuscular, Con anestsicos generales y

ototoxicidad,
bloqueadores
nefrotoxicidad,
neuromusculares se
hepatotoxicidad,
incrementa el bloqueo
superinfecciones
Con cefalosporinas aumenta
la nefrotoxicidad
Con diurticos de asa
aumenta la ototoxicidad

Hipersensibilidad a
aminoglucsidos

Inicial 70 mg primer da,

seguido de 50 mg/da segn
la respuesta clnica Variable

Frasco mpula 50 y 70 mg/10.5

mL

8 10 das
Valorar de acuerdo a
evolucin

Cefotaxima

Adultos 1g IV cada 8 hs; dosis

mxima 12 g/da
Nios: 150mg/kg/da cada
8hs

Cada frasco mpula con polvo

contiene: Cefotaxima sdica
equivalente a 1 g de cefotaxima

8 10 das

4254

Ceftazidima

Administracin Intravenosa
Cada frasco mpula con polvo
Adultos: 1 g cada 8 a 12 hs,
contiene: Ceftazidima
hasta 6 g/da
pentahidratada equivalente a 1 g de
Nios (slo se utiliza la va
ceftazidima
Intravenosa):
de 1 mes a 12 aos, 30 a 50
mg/kg de peso corporal, cada
8 hs; neonatos 30 mg/kg de
peso corporal, cada 12 hs

1937

Ceftriaxona

Adultos: 1gr al da IM o IV
Nios: <45 kg 50 mg/kg/da

Cada frasco mpula con polvo

contiene: Ceftriaxona disdica

16

8 10 das
Valorar de acuerdo a
evolucin

8 10 das

Edema pulmonar,
discrasia sangunea,
hipercalcemia,
hepatotoxicidad, fiebre,
nusea, vmito, cefalea,
diarrea y anemia

Ninguna de importancia
clnica

Hipersensibilidad al
frmaco.
Precauciones: Disfuncin
heptica

Anorexia, nusea,
Hipersensibilidad a los
Con furosemida y
vmito, diarrea, colitis antibiticos del grupo de las aminoglucsidos, aumenta
pseudomembranosa,
cefalosporinas y
el riesgo de lesin renal
dolor en el sitio de la
betalactmicos
Se incrementa su
inyeccin intramuscular,
concentracin plasmtica
erupcin cutnea,
con probenecid
sndrome de Stevens
Johnson, disfuncin
renal
Anorexia, nusea,
Con furosemida y
vmito, diarrea, colitis aminoglucsidos aumenta el
pseudomembranosa,
riesgo de lesin renal. Se
dolor en el sitio de la incrementa su concentracin
inyeccin intramuscular, plasmtica con probenecid
erupcin cutnea,
sndrome de Stevens
Johnson, disfuncin
renal
Anorexia, nusea,
vmito, diarrea, colitis

Hipersensibilidad a las
cefalosporinas

Hipersensibilidad a las
cefalosporinas

Con furosemida y
aminoglucsidos aumenta

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

cada 24hs, dosis mxima 1gr equivalente a 1 g de ceftriaxona en

al da
10 mL
>45 kg

pseudomembranosa,
dolor en el sitio de la
inyeccin intramuscular,
erupcin cutnea,
sndrome de Stevens
Johnson, disfuncin
renal

el riesgo de lesin renal

Se incrementa su
concentracin plasmtica
con probenecid

5264

Cefuroxima

750 mg-1.5 g c/8 hs

7-10 das

Frasco 750 mg en 3, 5 o 10 mL,

frasco amp. De 3 mL de diluyente

8 10 das

Angioedema,
broncoespasmo, rash,
urticaria, nusea,
vmito diarrea, colitis
pseudomembranosa,
neutropenia, en
ocasiones
agranulocitosis

1926

Dicloxacilina

Adultos y nios >40kg:

1-2g IV cada 6hs (Dosis
mxima 12 g al da)
Nios: 200mg/kg/da
dividido en 4 dosis
Dosis mxima 12g

Fco ampula con Solucin inyectable

250 mg/5 mL

8 10 das

Reacciones de
Con probenecid aumenta la Hipersensibilidad conocida
hipersensibilidad que concentracin plasmtica de
a betalactmicos
incluye choque
las penicilinas
anafilctico, glositis,
Sensibilidad cruzada con
fiebre, dolor en el sitio
cefalosporinas y otras
de inyeccin
penicilinas Con analgsicos
no esteroideos aumenta la
vida media de las penicilinas

1928

Dicloxacilina

Se recomienda continuar con

dicloxacilina oral a las
siguientes dosis:
Adultos: 500mg VO cada 6hs
Nios: 50-100 mg
VO cada 6 hs

Cada cpsula o comprimido

contiene: Dicloxacilina sdica
equivalente a 500 mg de
dicloxacilina
Suspensin con 250mg/5 mL

8 10 das

Reacciones de
Con probenecid aumenta la Hipersensibilidad conocida
hipersensibilidad que concentracin plasmtica de
a betalactmicos
incluye choque
las penicilinas
anafilctico, glositis,
Sensibilidad cruzada con
fiebre, dolor en el sitio
cefalosporinas y otras
de inyeccin
penicilinas Con analgsicos
no esteroideos aumenta la
vida media de las penicilinas

2135

Fluconazol

Inicial 400 mg/da IV,

seguido de 200 mg/da
2 semanas
10-12 semanas en meningitis

Frasco mpula 100 mg/50 mL

8 10 das
Valorar de acuerdo a
evolucin

Nusea, vmito, dolor

Pueden aumentar las
Hipersensibilidad al
abdominal, diarrea, concentraciones plasmticas
frmaco.
disfuncin heptica,
de DFH, sulfonamidas,
Precauciones: insuficiencia
Sndrome de Stevenswarfarina y ciclosporina
renal
Jonhson

5265

Imipenem y Cilastatina

Administracin intravenosa
Cada frasco mpula con polvo
(infusin, en 30 a 60
contiene: Imipenem
minutos) Adultos: 250 mg a monohidratado equivalente a 500
1 g cada 6 hs, mximo 4
mg de imipenem Cilastatina sdica
g/da
equivalente a 500 mg de
Nios: 15 mg/Kg de peso
cilastatina.
corporal, cada 6 hs
Dosis mxima por da no
mayor de 2 g

17

8 10 das
Valorar de acuerdo a
evolucin

Convulsiones, mareo,
hipotensin arterial,
nusea, vmito, diarrea,
colitis
pseudomembranosa,
tromboflebitis en el sitio
de la inyeccin,
reacciones de
hipersensibilidad
inmediata

Con furosemida y
aminoglucsidos aumenta el
riesgo de lesin renal.
Se incrementa su
concentracin plasmtica
con probenecid

Ninguna de importancia

Hipersensibilidad al
frmaco.
Precaucin en
insuficiencia renal

Hipersensibilidad a
betalactmicos

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

4290

Linezolid

Adultos y >12 aos: 600mg

VO cada 12hs
Nios: 10mg/kg/dosis VO
cada 12hs

Cada tableta contiene: Linezolid

600 mg

8 10 das
Valorar de acuerdo a
evolucin

Nusea, diarrea,
Hipersensibilidad al frmaco
Puede registrarse un
decoloracin de la
o a cualquiera de los
aumento leve y reversible
lengua, moniliasis oral, excipientes de la frmula
de la respuesta presora
trombocitopenia,
farmacutica
inducida por el clorhidrato
cefalea, prurito, rash
de pseudoefedrina o por el
drmico, vmito, dolor
clorhidrato de
abdominal
fenilpropalamina, en la
coadministracin con
linezolid

4291

Linezolid

Adultos: 600 mg cada 12 hs,

en 30 a 120 minutos
Nios: 10mg/kg/dosis

Solucin inyectable Cada 100 mL

contienen: Linezolid 200 mg
Envase con bolsa con 300 mL

8 10 das
Valorar de acuerdo a
evolucin

Nusea, diarrea,
Hipersensibilidad al frmaco Puede existir un aumento
decoloracin de la
o a cualquiera de los
leve y reversible de la
lengua, moniliasis oral, excipientes de la frmula respuesta presora inducida
trombocitopenia,
farmacutica
por el clorhidrato de
cefalea, purito, rash
pseudoefedrina o por el
drmico, vmito, dolor
clorhidrato de
abdominal
fenilpropalamina, en la
coadministracin con el
linezolid

4578

Teicoplanina

400 mg 1 o 2 veces al da
7-10 das

mpula 400 mg/3 mL o 2mg/3

mL

8 10 das
Valorar de acuerdo a
evolucin

Fiebre, erupcin
Es incompatible con
cutnea, ototoxicidad, aminoglucsidos, por lo que
nefrotoxicidad, nusea, no deben mezclarse en la
vmito, diarrea, mareo,
misma jeringa. Su
cefalea, elevacin de
ministracin junto con
transaminasas y
aminoglucosidos,
fosfatasa alcalina
amfotericina B, ciclosporina
y furosemida aumenta el
riesgo de ototoxicidad y
nefrotoxicidad

4590

Tigeciclina

100 mg dosis inicial, seguida

de 50 mg c/12 hs
7-14 das

Frasco de 50 mg

4251

Vancomicina

Administracin Intravenosa
Solucin inyectable
(infusin, en 60 a 90
Cada frasco mpula con polvo
minutos)
contiene: Clorhidrato de
Adultos: 500 mg cada 6 hs o vancomicina equivalente a 500 mg
1 g cada 12 hs
de vancomicina
Nios:
Recin nacidos 10 mg/kg de
peso corporal, divididos cada
8 a 24 hs Preescolares y
mayores: 30 a 45 mg/kg de
peso corporal/da, divididos
cada 8 hs
Dosis mxima 2 g/da

18

8 10 das
Nusea, vmito, diarrea, Con warfarina vigilancia de
Valorar de acuerdo a mareo, cefalea, flebitis, tiempos de coagulacin, con
evolucin
prurito, erupcin
anticonceptivos orales
cutnea
disminuye eficacia
anticonceptiva

8 10 das
Valorar de acuerdo a
evolucin

Hipersensibilidad al
frmaco

Hipersensibilidad al
frmaco.
Precauciones: la clase
glicilciclina es similar
estructuralmente a
tetraciclinas aumentando
las reacciones adversas

Ototoxicidad, nusea,
Con aminogluccidos,
Insuficiencia renal y/o
fiebre, hipersensibilidad amfotericina B y cisplatino se heptica Hipersensibilidad
inmediata,
aumenta el riesgo de
a cualquiera de los
superinfecciones,
nefrotoxicidad
componentes de la
nefrotoxicidad,
frmula
sndrome de cuello rojo

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

5315

Voriconazol

Inicio 6 mg/Kg c/12 hs las

primeras 24 hs, continuar 4
mg/Kg c/12 hs
Variable

Frasco mpula 200 mg

8 10 das
Valorar de acuerdo a
evolucin

Trastornos vasculares, Ministracin concomitante

Hipersensibilidad al
fiebre, erupcin
con terfenadina, astemizol, frmaco, y ministracin
cutnea, vmito,
cisaprida, pimocida,
simultnea con:
nusea, diarrea, cefalea,
quinidina, rifampicina,
terfenadina, astemizol,
edema perifrico, y carbamacepina, barbitricos,
cisaprida, pimocida,
dolor abdominal
ergotamina,
quinidina, rifampicina,
dihidroeergotamina y
carbamacepina,
sirulimus
barbitricos, ergotamina,
dihidroergotamina y
sirulimus

5317

Voriconazol

Inicio 6 mg/Kg c/12 hs las

primeras 24 hs, continuar 4
mg/Kg c/12 hs
Variable

Tab 50 mg

8 14 das
Valorar de acuerdo a
evolucin

Trastornos vasculares, Ministracin concomitante

Hipersensibilidad al
fiebre, erupcin
con terfenadina, astemizol, frmaco, y ministracin
cutnea, vmito,
cisaprida, pimocida,
simultnea con:
nusea, diarrea, cefalea,
quinidina, rifampicina,
terfenadina, astemizol,
edema perifrico, y carbamacepina, barbitricos,
cisaprida, pimocida,
dolor abdominal
ergotamina,
quinidina, rifampicina,
dihidroeergotamina y
carbamacepina,
sirulimus
barbitricos, ergotamina,
dihidroergotamina y
sirulimus

5318

Voriconazol

Inicio 6 mg/Kg c/12 hs las

primeras 24 hs, continuar 4
mg/Kg c/12 hs
Variable

Tab 2000 mg

8 14 das
Valorar de acuerdo a
evolucin

Trastornos vasculares, Ministracin concomitante

Hipersensibilidad al
fiebre, erupcin
con terfenadina, astemizol, frmaco, y ministracin
cutnea, vmito,
cisaprida, pimocida,
simultnea con:
nusea, diarrea, cefalea,
quinidina, rifampicina,
terfenadina, astemizol,
edema perifrico, y carbamacepina, barbitricos,
cisaprida, pimocida,
dolor abdominal
ergotamina,
quinidina, rifampicina,
dihidroeergotamina y
carbamacepina,
sirulimus
barbitricos, ergotamina,
dihidroergotamina y
sirulimus

19

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Cuadros o Escalas clnicas

Criterios Clnicos y estudios en el Diagnstico de Neumona Asociada A Ventilacin

Mecnica (NAVM)

1)Temperatura (C)

2)
Cuenta
leucocitos(/mm3)

3) Secreciones traqueales

de

36.5 o 38.4
38.5 o 38.9
39.0 o 36.0
4,000 o 11,000
< 4,000 o > 11,000 + 50% bandas

0 puntos
1 punto
2 puntos
0 puntos
1 punto

50% de bandas
-Ausencia de secreciones traqueales

aadir 1 punto
0 puntos

-Secreciones traqueales no purulentas

1 punto

-Secreciones traqueales purulentas

4) Oxigenacin:
240 o SDRA
PaO2/FiO2
200 y sin SDRA
5) Radiografa de Trax
- Sin infiltrado
- Infiltrado difuso
- Infiltrado localizado
Considerar tambin en la evaluacin al 3er da
6) Progresin de infiltrado -Sin progresin radiogrfica
pulmonar
-Progresin radiogrfica (despus de
descartar ICC y SDRA)
7) Cultivo de aspirado -Cultivo sin crecimiento o con leve
traqueal
crecimiento de bacterias patgenas
-Cultivo con moderada o alta cantidad
de bacterias
-Algunas bacterias patgenas en la
tincin de Gram

20

2 puntos
0 puntos
2 puntos
0 puntos
1 punto
2 puntos
0 puntos
2 puntos
0 puntos
1 punto
aadir 1 punto

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Factores de Riesgo para Adquirir Microrganismos Multidrogorresistentes

(MDR)
1. Uso de Antimicrobianos en los 90 das precedentes a la Asistencia Mecnica a la Ventilacin
(AMV).
2. Hospitalizacin en los 90 das precedentes
3. Hospitalizacin reciente 5 das
4. Duracin de la asistencia mecnica a la ventilacin 7 das
5. Historia de visitas regulares a un centro de transfusin o de dilisis
6. Residencia en un asilo
7. Enfermedad o terapia inmunosupresora
8. Alta frecuencia de resistencia antimicrobiana en la comunidad o en la UCI
Fuente: Porzecanski I, 2006

Diagnstico basado en Definiciones Microbiolgicas

Tincin de Gram de aspirado de secrecin Polimorfonucleares y bacterias
endotraqueal
Aspirado de secrecin bronquial semicuantitativo
Crecimiento moderado-alto
Aspirado de secrecin bronquial cuantitativo
> 10 5-6 UFC/mL
Lavado bronqueoalveolar
104 UFC/mL
Muestra de cepillado protegido
103 UFC/mL
Craven D, 2009

Pacientes Peditricos de Alto Riesgo para el desarrollo de Neumona Asociada A

Ventilacin Mecnica
Condicin clnica
Definicin operativa
Recin nacido de trmino
Nacido entre las semanas 38 a 42 de gestacin
Recin nacido pretrmino
Nacido antes de la semana 38 de gestacin
Recin nacido pretrmino de Nacido antes de la semana 32 de gestacin
bajo peso
Recin nacido pretrmino de Nacimiento antes de la semana 32 de gestacin
bajo peso
Neumopata
Enfermedad pulmonar congnita o adquirida que condiciona
trastornos de ventilacin y/u oxigenacin
Cardiopata congnita
Malformaciones anatmicas cardacas que condicionan
incremento en el flujo pulmonar

21

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Estrategias Para Prevenir Neumona Asociada A Ventilacin Mecnica

Momento de la Intubacin
1.Antes de la intubacin
2.Durante el Proceso de la
intubacin

3.Despus de la Intubacin.
-Medidas de Soporte

4.Despus de la Intubacin.
-Medidas Controversiales

5.Medidas Generales

6.Estrategias para
minimizar la
contaminacin del equipo
de ventilacin mecnica y
dispositivos para aseo
bronquial

Procedimiento
1. Investigar causas reversibles de falla respiratoria (balance de
lquidos, broncoespasmo, analgesia, sedacin, etc.)
2. Definir si requiere ventilacin mecnica No-Invasiva
1. Utilizar correctamente precauciones estndar y de contacto
2. Evitar Sobredistencin gstrica
3. Preferir la va orotraqueal
1. Instalar sonda gstrica va oral
2. Posicin de la cabeza entre 30 y 45 grados
3. Mantener buena prctica de lavado de manos con agua y jabn y
soluciones desinfectantes con alcohol
4. Cambio de circuitos del respirador solo cuando sea necesario
5. Cuidado respiratorio con adecuada higiene
6. Preferente sistema de succin cerrado
7. Succin subgltica continua
8. Movilizacin activa del paciente, o Camas mviles
9. Aseo de cavidad oral con clorhexidina en pacientes con ciruga
cardiovascular
10. Minimizar la sedacin y reducir el tiempo de AMV
1. Nutricin enteral temprana vs. tarda
2. Descontaminacin selectiva de intestino
3. Esquema rotatorio de antimicrobianos
4. Tubos endotraqueales impregnados de antimicrobianos

1. Establecer un sistema de vigilancia para NAVM

2. Adherencia a las recomendaciones internacionales de higiene
de manos y apego a las otras medidas universales para el
control de infecciones nosocomiales
3. Uso de la ventilacin no invasiva siempre que sea posible
4. Minimizar la duracin de la ventilacin
5. Apegarse al protocolo de destete de la ventilacin
6. Educar a todo el personal que cuida pacientes con AMV
acerca de las medidas preventivas de NAV
1. Uso de agua estril para enjuagar el equipo de cuidado
pulmonar reusable
2. Remover el condensado del circuito del ventilador
3. Mantener el circuito cerrado durante la remocin del
condensado
4. Cambio del circuito del ventilador solo cuando se encuentre
disfuncionando o visiblemente sucio
5. Desinfectar y almacenar adecuadamente los equipos de
terapia respiratoria

Fuente: Modificado de Koening SM, 2006.

22

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Terapia Emprica Inicial para NAVM en pacientes sin factores de riesgo conocidos para
microorganismos multidrogoresistentes, de inicio temprano, y para cualquier grado
de severidad de la enfermedad.

Microorganismo Potencial
-Streptococcus pneumoniae
-Haemophilus influenzae
-Staphylococcus aureus meticilino sensible
-Enterobacterias sensibles:
-Echerichia coli
-Klebsiella pneumoniae
-Enterobacter spp.
-Proteus spp.
-Serratia marcescens
Microorganismos miltidrogoresistentes:
Pseudomonas spp.
Klebsiella spp.
Acinetobacter spp.

Fuente: Modificado de American Thoracic Society Documents, 2005

23

Antimicrobiano Recomendado
-Ceftriaxona
o
-Levofloxacino,
moxifloxacino,
ciprofloxacino
o
-Ampicilina/Sulbactam
o
-Ertapenem

Cefalosporinas anti Pseudomonas:

Cefepime, Ceftazidima o
Carbapenemes:
-Imipenem,
-Meropenem o
Betalactmico
(inhibidor
de
betalactamasas):
-Piperazilina-Tazobactam +
Fluorquinolonas:
-Ciprofloxacino
-Levofloxacino o
Aminoglucosido:
Amikacina, Gentamicina ms
Anti-Staphiloccocus meticilino resistente:
Vancomicina o
Linezolid

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

Tratamiento segn la etiologa de la NAVM

Microorganismo
S. aureus sensible a meticilina
S. aureus resistente a
meticilina

S. pneumoniae sensible a
penicilina
S. pneumoniae resistente a
penicilina
Acinetobacter baumannii

Enterobacterias:
- E. colli
- Proteus spp.
- Klebsiella spp.
Enterobacterias:
-Enterobacter spp.
-Serratia spp.
-Morganella morganii

Antimicrobiano
Nivel de Evidencia
Cefalosporinas de 1 o 2. generacin
Sin evidencia
Glucopptidos (vancomicina o teicoplanina)
B
Linezolid
Dalfopristn- quinupristn

B
B

Penicilina, aminopenicilinas
Penicilina, aminopenicilinas, ceftriaxona

Carbapenmicos
Cefalosporinas de 3a y 4a generacin
Ampicilina/Sulbactam
Cefalosporinas de 2 y 3 generacin +
aminoglucsido
Fluoroquinolonas
Piperacilina/tazobactam
Carbapenmicos
Quinolonas
Cefalosporinas de 3 y 4 generacin +
aminoglucsido
Piperacilina/tazobactam
Carbapenmicos

24

B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B