GPC Pediatría

Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.
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PEDIATRA
CARDIOPATIA CONGENITA EN MAYORES DE 5 AOS .............................................................................................................................. 11
Prevencin Primaria ............................................................................................................................................................................ 11
Promocin a la Salud ....................................................................................................................................................................... 11
Patrones Radiolgicos de las Cardiopatas Congnitas ms Frecuentes ............................................................................................. 15
Comunicacin interventricular ........................................................................................................................................................ 15
Persistencia del conducto arterioso ................................................................................................................................................ 16
Comunicacin Inter-Auricular (CIA) ................................................................................................................................................. 16
Coartacin de la aorta ..................................................................................................................................................................... 16
Tetralogia de Fallot .......................................................................................................................................................................... 17
Estudios de Gabinete ........................................................................................................................................................................... 17
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO EN NIOS Y ADOLESCENTES .............................................................................................. 19
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 20
Electrocardiograma y Radiografa de trax ..................................................................................................................................... 21
Cateterismo cardiaco diagnstico ................................................................................................................................................... 22
Resonancia Magntica ..................................................................................................................................................................... 22
Complicaciones .................................................................................................................................................................................... 22
Insuficiencia Cardiaca ...................................................................................................................................................................... 22
Endarteritis infecciosa ..................................................................................................................................................................... 23
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 24
Tiempo/momento de cierre ............................................................................................................................................................ 26
Tipos de dispositivo oclusor e indicaciones de utilizacin ............................................................................................................... 26
Manejo pos oclusin ........................................................................................................................................................................ 28
Criterios de referencia ......................................................................................................................................................................... 28
Envo de primer a segundo nivel ..................................................................................................................................................... 28
Envo de segundo a 3 nivel .............................................................................................................................................................. 28
Contrarreferencia a 2 nivel .............................................................................................................................................................. 28
Vigilancia y seguimiento ...................................................................................................................................................................... 28
Das de incapacidad ......................................................................................................................................................................... 29
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA EN MAYORES DE 18 AOS .................................................................................................. 30

Prevencin Secundaria ........................................................................................................................................................................ 30
Factores de Riesgo ........................................................................................................................................................................... 30
Diagnstico ...................................................................................................................................................................................... 32
Tratamiento ..................................................................................................................................................................................... 33
Criterios de Referencia y Contrarreferencia ........................................................................................................................................ 36
EPIGLOTITIS AGUDA EN EDAD PREESCOLAR Y ESCOLAR ......................................................................................................................... 38
Epidemiologia ...................................................................................................................................................................................... 38
Etiologa ............................................................................................................................................................................................... 39
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 39
Pruebas Diagnsticas ....................................................................................................................................................................... 40
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 42
Tratamiento Farmacolgico ............................................................................................................................................................. 44
Criterios de Referencia y Contrarreferencia ........................................................................................................................................ 45
Quimioprofilaxis .................................................................................................................................................................................. 46
ESCARLATINA EN NIOS .......................................................................................................................................................................... 47
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 47
Sntomas .......................................................................................................................................................................................... 47
Signos ............................................................................................................................................................................................... 47
Prueba rpida de antgenos ............................................................................................................................................................. 47
Biometra hemtica ......................................................................................................................................................................... 48
Diagnstico Diferencial .................................................................................................................................................................... 48
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 49
TRATAMIENTO FARMACOLGICO ................................................................................................................................................... 49
Tratamiento no Farmacolgico ........................................................................................................................................................ 49
Complicaciones .................................................................................................................................................................................... 49
Complicaciones Tempranas ............................................................................................................................................................. 49

Complicaciones tardas .................................................................................................................................................................... 50
HIDROCEFALIA CONGNITA Y ADQUIRIDA .............................................................................................................................................. 51

Epidemiologa y Factores de Riesgo .................................................................................................................................................... 51
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 52
Signos de Alarma para dao neurolgico ........................................................................................................................................ 53
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 55
Tratamiento Mdico ........................................................................................................................................................................ 57
Tratamiento Mdico de Rehabilitacin ........................................................................................................................................... 59
Criterios de Referencia ........................................................................................................................................................................ 60
Vigilancia y Seguimiento ...................................................................................................................................................................... 60
EEG ante evidencia de crisis convulsivas ......................................................................................................................................... 61
HIPOTIROIDISMO CONGNITO NEONATAL ............................................................................................................................................. 62
Epidemiologa ...................................................................................................................................................................................... 62
Etiopatogenia ....................................................................................................................................................................................... 62
Clasificacin ......................................................................................................................................................................................... 63
PREVENCIN PRIMARIA ....................................................................................................................................................................... 63
Factores de riesgo ............................................................................................................................................................................ 63
Deteccin oportuna ......................................................................................................................................................................... 65
Diagnstico Clnico .............................................................................................................................................................................. 67
Estudios de laboratorio .................................................................................................................................................................... 68
Estudios de Gabinete ....................................................................................................................................................................... 70
Limitacin del Dao ............................................................................................................................................................................. 70
Seguimiento ......................................................................................................................................................................................... 71
Complicaciones y Secuelas .................................................................................................................................................................. 73
Pronstico ............................................................................................................................................................................................ 74
CritErios de Referencia ........................................................................................................................................................................ 74
INFECCIN AGUDA DE VAS AREAS SUPERIORES EN PACIENTES MAYORES DE 3 MESES HASTA 18 AOS ........................................... 76

Signos de Alarma ............................................................................................................................................................................. 76
Diagnstico Clnico .............................................................................................................................................................................. 76
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 78
Tratamiento Farmacolgico ............................................................................................................................................................. 78
Criterios de referencia y Contrarreferencia ......................................................................................................................................... 80
Vigilancia y Seguimiento ...................................................................................................................................................................... 81
LARINGOTRAQUEITIS AGUDA EN PACIENTES MAYORES DE 3 MESES HASTA 15 AOS DE EDAD ........................................................... 82

Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 82
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 83
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ................................................................................................................................................... 83
Tratamiento no Farmacolgico ........................................................................................................................................................ 85
Criterios de Referencia ........................................................................................................................................................................ 86
EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD ............................................................................................................. 87
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 88
Criterios diagnsticos ...................................................................................................................................................................... 88
Herramientas diagnsticas .............................................................................................................................................................. 89
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 89
TRATAMIENTO FARMACOLGICO ................................................................................................................................................... 89
Tratamiento no farmacolgico ........................................................................................................................................................ 93
Prevencin terciaria ............................................................................................................................................................................. 95
Deteccin de las complicaciones ..................................................................................................................................................... 97
MALFORMACIN ANO RECTAL ................................................................................................................................................................ 99
Deteccin Prenatal .............................................................................................................................................................................. 99
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 99
Pruebas Diagnsticas ..................................................................................................................................................................... 101
TRATAMIENTO ................................................................................................................................................................................... 102

Tratamiento Quirrgico ................................................................................................................................................................. 102
Tratamiento Medico ...................................................................................................................................................................... 105
Criterios de Referencia ...................................................................................................................................................................... 106
Vigilancia y Seguimiento .................................................................................................................................................................... 106
Pronstico .......................................................................................................................................................................................... 107
MALFORMACIONES DE VAS URINARIAS ............................................................................................................................................... 108

Grupos de riesgo ................................................................................................................................................................................ 108
Epidemiologia .................................................................................................................................................................................... 108
Manifestaciones clnicas .................................................................................................................................................................... 109
Pruebas diagnsticas ......................................................................................................................................................................... 110
REFERENCIA ....................................................................................................................................................................................... 113
NIO CON PARLISIS CEREBRAL EN EL TERCER NIVEL DE ATENCIN ................................................................................................... 114
ESTUDIOS DE LABORATORIO ............................................................................................................................................................. 114
Aminocidos excitadores ............................................................................................................................................................... 114
Parmetros hematolgicos ............................................................................................................................................................ 114
Parmetros inmunolgicos ............................................................................................................................................................ 114
Interferon alfa, beta y gamma ....................................................................................................................................................... 114
Ventilacin mecnica ..................................................................................................................................................................... 114
ESTUDIOS DE GABINETE .................................................................................................................................................................... 114
Tomografa computarizada ............................................................................................................................................................ 115
Resonancia Magntica ................................................................................................................................................................... 115
PATOLOGAS ASOCIADAS ................................................................................................................................................................... 115
NIOS CON BRONQUIOLITIS EN FASE AGUDA ...................................................................................................................................... 116
Prevencin Secundaria ...................................................................................................................................................................... 116
Pruebas de deteccin Especfica .................................................................................................................................................... 117
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 117
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 118
TRATAMIENTO FARMACOLGICO ................................................................................................................................................. 118

Tratamiento no Farmacolgico ...................................................................................................................................................... 119
Criterios de referencia y Contrarreferencia ....................................................................................................................................... 119
NUTRICIN, EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIO MENOR DE 5 AOS ...................................................................................... 121

RECIEN NACIDO ................................................................................................................................................................................. 121
Desarrollo Psicomotor ................................................................................................................................................................... 121
Inmunizaciones .............................................................................................................................................................................. 121
Nios de 1 mes a un Ao ................................................................................................................................................................... 121
Inmunizaciones .............................................................................................................................................................................. 122
Nios de ms de un ao a 5 Aos ...................................................................................................................................................... 123
Actividad Fsica .............................................................................................................................................................................. 124
Inmunizaciones .............................................................................................................................................................................. 124
Prevencin Secundaria ...................................................................................................................................................................... 126
Pruebas de deteccin Especfica .................................................................................................................................................... 126
PEDITRICO CON SARAMPIN .............................................................................................................................................................. 128
Prevencin Primaria .......................................................................................................................................................................... 128
Promocin De La Salud .................................................................................................................................................................. 128
Inmunizacin ................................................................................................................................................................................. 128
Complicaciones .............................................................................................................................................................................. 129
Tratamiento ................................................................................................................................................................................... 129
PRIMERA CRISIS CRISIS CONVULSIVA EN NIOS ................................................................................................................................... 132
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 133
Diagnstico diferencial .................................................................................................................................................................. 134
Pruebas diagnsticas ..................................................................................................................................................................... 134
Exmenes de gabinete ................................................................................................................................................................... 134

Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 136
Criterios de referencia y contrarreferencia ....................................................................................................................................... 137
Criterios tcnico mdicos de contrarreferencia ............................................................................................................................ 138
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO .................................................................................................................................... 140

Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 140
Diagnstico Diferencial .................................................................................................................................................................. 140
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 140
Tratamiento Farmacolgico ........................................................................................................................................................... 141
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIDROCELE EN LOS NIOS .......................................................................................................... 142
Diagnstico Clnico ............................................................................................................................................................................ 142
Diagnstico Paraclnico .................................................................................................................................................................. 143
Diagnstico Diferencial .................................................................................................................................................................. 143
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 143
Tratamiento Farmacolgico ........................................................................................................................................................... 145
Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia ............................................................................................................................... 145
GRAN QUEMADO ............................................................................................................................................................................... 146
Evaluacin Inicial ............................................................................................................................................................................... 146
Extensin ....................................................................................................................................................................................... 146
Profundidad ................................................................................................................................................................................... 146
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 146
Nutricin ........................................................................................................................................................................................ 147
Prevencin de Infecciones ............................................................................................................................................................. 147
Albmina, Cristaloides y Hemoderivados ...................................................................................................................................... 147
Oxigenoterapia Hiperbrica, Heparina, Presin Negativa Tpica, Xilocana Intravenosa ............................................................. 148
Coberturas Biolgicas y Sintticas ................................................................................................................................................. 148
Criterios de Referencia y Contrarreferencia ...................................................................................................................................... 150
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES DE 3 MESES A 18 AOS .......................................................................... 151

Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 151
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 152
Criterios de hospitalizacin ........................................................................................................................................................... 153
Criterios de referencia y contrarreferencia ....................................................................................................................................... 153
RUBOLA ............................................................................................................................................................................................... 155
Prevencin ......................................................................................................................................................................................... 155
Reacciones alrgicas ...................................................................................................................................................................... 155
Embarazo ....................................................................................................................................................................................... 155
Comorbilidad ................................................................................................................................................................................. 155
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 156
Antecedentes ................................................................................................................................................................................. 156
Criterios de laboratorio para el diagnstico .................................................................................................................................. 156
Diagnstico diferencial .................................................................................................................................................................. 157
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 157
Seguimiento epidemiolgico ......................................................................................................................................................... 157
PACIENTE PEDITRICO CON INFECCIN POR EL VIH ............................................................................................................................. 159
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 159
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 159
EXANTEMAS INFECCIOSOS EN LA INFANCIA .......................................................................................................................................... 164
GENERALIDADES ................................................................................................................................................................................ 164
FIEBRE ESCARLATINA ......................................................................................................................................................................... 164
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 164
Tratamiento ................................................................................................................................................................................... 164
Complicaciones .............................................................................................................................................................................. 165
STAPHYLOCOCCEMIA ......................................................................................................................................................................... 165
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 165
Tratamiento ................................................................................................................................................................................... 165
ERITEMA INFECCIOSO (QUINTA ENFERMEDAD) ................................................................................................................................ 165

Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 165
ENFERMEDAD DE KAWASAKI ............................................................................................................................................................. 166
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 166
Tratamiento ................................................................................................................................................................................... 167
SARAMPIN ....................................................................................................................................................................................... 167
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 167
Tratamiento ................................................................................................................................................................................... 167
RUBEOLA ............................................................................................................................................................................................ 168
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 168
EXANTEMA SBITO ............................................................................................................................................................................ 168
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 168
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ......................................................................................................................................................... 168
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 169
PURPURA FULMINANS ....................................................................................................................................................................... 169
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 169
Tratamiento ................................................................................................................................................................................... 170
Complicaciones .............................................................................................................................................................................. 170
SNDROME DE CHOQUE TXICO ....................................................................................................................................................... 170
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 170
Complicaciones .............................................................................................................................................................................. 171
VARICELA-ZOSTER .............................................................................................................................................................................. 171
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 171
SNDROME PIE-MANO-BOCA ............................................................................................................................................................. 172
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 172
SNDROME DE PIEL ESCALDADA ........................................................................................................................................................ 172
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 173
SFILIS CONGNITA ............................................................................................................................................................................ 173
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 173
Tratamiento ................................................................................................................................................................................... 174

ENFERMEDAD DE LYME ..................................................................................................................................................................... 174
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 174
SNDROME DE GIANOTTI-CROSTI ...................................................................................................................................................... 175
Diagnstico .................................................................................................................................................................................... 175
CARDIOPATIA CONGENITA EN MAYORES DE 5

AOS

PREVENCIN PRIMARIA
PROMOCIN A LA SALUD

ESTILO DE VIDA EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL /
Grado

Los defectos cardiacos son las malformaciones
congnitas ms frecuentes, con incidencia de 4 a 12 por
1000 recin nacidos vivos, la incidencia es ms alta en
los nacidos muertos.

Al menos 10% de los pacientes identificados en las
clnicas de cardiopatas congnitas en adultos
(principalmente aquellos con transposicin corregida
congnitamente, anomalas de Ebstein, comunicacin
intreauricular tipo ostium secundum) son
diagnosticados hasta la edad adulta.

Las anomalas cardiacas congnitas puede hacerse
sintomticas en cualquier momento desde el
nacimiento hasta la edad adulta (vlvula aortica
bicspide, prolapso de vlvula mitral congnita,
coartacin aortica, defectos del septum nterauricular,
estenosis valvular pulmonar, persistencia del conducto
arterioso, tetraloga de fallot).

En Primer Nivel de Atencin Mdica se deben
implementar acciones de deteccin de cardiopatas
congnitas en nios y adultos.

Se debe buscar tambin intencionadamente aquellos
pacientes que ya tienen antecedentes de correccin
quirrgica de malformaciones cardiacas para envo a
segundo nivel.

Existe evidencia de que solo 60% de los nacidos vivos
con cardiopata congnita son diagnosticados al
nacimiento.

Se estima que en 20% de ellos el diagnstico se omite
probablemente por una deficiente exploracin clnica
neonatal.

En cambio en el resto de los casos, generalmente
cuando el defecto no es severo (por ejemplo la
estenosis valvular artica, o la comunicacin
interauricular), no es posible hacer el diagnstico en

esta etapa y puede posteriormente manifestarse en
edad escolar como un soplo que se descubre en algn
examen de rutina.

Con base en que existe una proporcin de pacientes con
cardiopata congnita que no es susceptible de ser
diagnosticada en las primeras 24 horas postparto y otra
proporcin en que se omite el diagnstico el mdico de
primer contacto debe identificar grupos de riesgo para
hacer la bsqueda dirigida.

En estudios postmortem se ha observado que hasta 30
% de los nios presentan defectos cardiacos que no se
diagnosticaron en vida.

En un centro de atencin cardiolgico se observ que
1,4% de los pacientes adultos a los cuales se les realiz
ecocardiografa haban sido diagnosticados
recientemente.

El reconocimiento tardo de los defectos cardiacos
tiene un serio impacto en la salud a corto y a largo
plazo.
Pfammatter en 2001 en Suiza realiz un seguimiento de
323 nios para determinar las caractersticas de los
pacientes con retraso en el diagnstico de las
cardiopatas congnitas que requirieron intervencin
quirrgica o cateterizacin.

La proporcin de pacientes con retraso en el
diagnstico fue similar en las cardiopatas ciangenos y
en las no ciangenas, aunque los reportes refieren que
es mayor en las no ciangenas.

El defecto septal atrial tipo primun o secundum fue el
defecto que se identific tardamente con mayor
frecuencia; realizndose el diagnstico hasta despus
de los 8 aos de edad.

Se identificaron 6 pacientes con defecto del canal
atrioventricular, tres de ellos tenan Sndrome de Down;
5 pacientes con coartacin aortica y 2 adolescentes con
Sndrome de Turner.

Este estudio pone de manifiesto que el retraso en el
diagnstico se presenta inclusive en pacientes que
tienen factores de riesgo cuya asociacin con la
presencia de cardiopatas congnitas es muy conocida.

Considerando que en pases desarrollados, a pesar de
que se efecta tamizaje de cardiopatas congnitas y
cromosomopatas, existen pacientes con retraso en el

diagnstico; se puede deducir que en Mxico la
proporcin de estos pacientes debe ser muy superior.
Por lo que se debe estimular al personal de salud para
incrementar la deteccin.

Los pacientes portadores de cromosomopatas tienen
25 a 30 % riesgo de ser portadores de cardiopata
congnita.

Y en algunas cromosomopatas como las trisomas 21,
18, 13 o el sndrome de Turner la frecuencia de
cardiopata congnita es todava superior.

La causa de las cardiopata congnita son: 25% de los
casos anomalas cromosmicas, 2 a 3% factores
ambientales (enfermedades maternas, exposicin a
teratgenos etc).

El avance de la ciencia y la tecnologa ha logrado que los
pacientes con cardiopata congnita tengan una sobre
vida mayor por lo que algunos de ellos tienen
descendencia, la cual tiene riesgo de recurrencia.

Con el incremento en el nmero de mujeres que
retrasan la edad de la gestacin se incrementa el riesgo
en las cardiopatas congnitas.

El mdico de primer contacto debe familiarizarse con
los factores de riesgo ms frecuentes, interrogar al
paciente y a los familiares.

En el ao 2002 se realiz un estudio de casos y
controles para determinar los factores de riesgo para
cardiopatas congnitas; incluyeron 346 pacientes por
grupo.

Se determin la proporcin de pacientes con los 10
factores de riesgo para cardiopata congnita ms
frecuentes (prevalencia 47% en casos y 35% en
controles P< 0,005).

Las malformaciones extracardiacas fueron
significativamente ms frecuentes en el grupo con
cardiopatas congnitas (RM 31 IC95%16-61; p<0,001);
tambin las anormalidades cromosmicas (RM 34
IC95%23-50 p<0,001); los sndromes dismrficos (RM 4
IC95%3-7 p<0,05); y cardiopata congnita en hermanos
(RM 12,4 IC95%10-14 p>0,001)
(cuadro 4, 5).

Para incrementar la deteccin de nios, adolescentes y
adultos con cardiopata congnita tratada y no tratada

interrogar factores relacionados con lo siguiente:
a) Antecedentes familiares: Familiares consanguneos
portadores de cardiopata congnita. Enfermedades o
exposiciones maternas (edad materna avanzada,
diabetes, enfermedad de la colgena, fenilcetonuria;
exposicin a frmacos, agentes antiinfecciosos, agentes
fsicos (cuadro 1-6)
b)Factores personales: Ser portador de
cromosomopata, o cualquier malformacin congnita.

Cerca de 50% de los pacientes con Sndrome de Down,
Noonan, Williams o Turner tienen cardiopata
congnita.

Existe un riesgo de 2 a 7% cuando existen familiares de
primer grado con cardiopata congnita.

Referir a cardiologa todo paciente con antecedentes
familiares (padres o hermanos) con cardiopata
congnita.
A la exploracin fsica los signos de insuficiencia
cardiaca son galope y estertores pulmonares.
La presencia o ausencia de soplo cardiaco no es
determinante como base de la deteccin de cardiopata
congnita.

Soplos transitorios son frecuentemente escuchados en
nios sin anomalas cardiacas y en muchos defectos
cardiacos severos no existe soplo, por ejemplo la atresia
tricuspidea, la coartacin de la aorta y la transposicin
de los grandes vasos.
En nios con algunos defectos obstructivos, del lado
izquierdo del corazn, el pulso femoral puede ser
palpable pero uno o ambos pulsos braquiales pueden
no ser palpables.
En los nios con coartacin de la aorta los pulsos
femorales pueden estar presentes al nacimiento pero
pueden desaparecer o disminuir con el cierre del
conducto arterioso de los 3 a 14 das de edad.

En la exploracin fsica es importante observar el
fenotipo en busca de rasgos sindrmicos (ej fenotipo de
Sndrome de Down, Turner etc).

Buscar signos dismrficos (ojos: ej: forma de parpados y
presencia de luxacin de cristalino, altura y simetra de
pabellones auriculares, fisura labiopalatina, paladar
ojival, alteraciones perianales, deformidades torcicas,
hiperlaxitud articular cuello alado, malformacin de
dedos o manos).

En el sndrome de Marfn se encuentra estatura mayor

a la esperada de acuerdo a la edad

El patrn respiratorio puede orientar sobre la presencia
de flujo pulmonar aumentado o disminuido.

En el primer caso se presentan datos de dificultad
respiratoria (aleteo nasal, retraccin xifoidea,
disociacin toracoabdominal etc) y en el segundo caso
solo respiracin superficial, en ambos casos existe
aumento de la frecuencia respiratoria.

En la regin precordial se puede encontrar deformidad
sea, y se puede ver o palpar el choque de la punta del
corazn (pex) el cual se puede encontrar desplazado
hacia afuera.

Buscar la presencia de soplo cardiaco y describir su
localizacin, fase del ciclo cardiaco, intensidad e
irradiaciones.

Presencia de disnea de esfuerzo, inadecuado desarrollo
pondoestatural infeccin de vas areas repetitiva,
cianosis, palpitaciones (percepcin del propio latido
cardiaco) taquicardia, sncope.

En abdomen buscar hepatomegalia y ascitis
Explorar los pulsos de las cuatro extremidades

Si se encuentran aumentados puede existir
hiperdinamia o escape de sangre durante la distole.
Si se encuentran disminuidos puede existir
Hipoperfusin que puede ser generalizada o localizada.

Las cardiopatas congnitas en nios mayores de 5 aos
adolescentes y adultos se manifiestan por Cianosis
universal, Insuficiencia Cardiaca, Sncope cardiognico,
Palpitaciones, Soplos cardiacos en pacientes
Asintomticos. En pacientes de piel morena es ms
difcil observar la cianosis en piel por lo que se
recomienda buscarla principalmente en labios lechos
ungueales y mucosas.

A partir de los 5 aos se puede observar el hipocratismo
digital, mejor conocido como dedos en palillo de tambor
(secundario a la hipoxemia crnica).
La mayora de los pacientes con una cardiopata
congnita significativa tienen antecedentes de haber
recibido tratamiento.

El mdico familiar deber investigar el diagnstico, tipo
de intervencin, el tiempo que ha trascurrido desde la
ciruga y desde su ltima valoracin por cardiologa.

Solicitar documentos clnicos de control
Durante la exploracin fsica se puede corroborar la

intervencin quirrgica al observar la cicatriz en trax;
se recomienda revisar el esternn y la cara lateral de
ambos hemitrax.

La cianosis puede ser pulmonar o de origen cardiaco
Para diferenciar el origen de la cianosis se utiliza la
prueba de oxigeno que requiere la medicin exacta de
la saturacin de oxgeno.

Cuando no se cuenta con los recursos para esta prueba,
se puede administrar oxigeno durante 10 minutos, si la
cianosis desaparece o disminuye notablemente lo ms
probable es que su origen sea pulmonar, por el
contrario si no se modifica lo ms probable es que su
causa sea cardiaca.
El paciente con cianosis se puede encontrar
compensado (ligera fatiga sin datos de insuficiencia
respiratoria) o descompensado (acentuacin de la
cianosis, aumento del trabajo respiratorio, que empeora
con el llanto o esfuerzo fsico)
A esto ltimo se le llama crisis de hipoxia y si avanza
pude presentar prdida del estado de alerta con riesgo
de muerte

Los nios frecuentemente se adaptan a las limitaciones
que les impone la falla cardiaca y suelen negar disnea o
fatiga de esfuerzo, por lo cual se recomienda establecer
la comparacin de lo que puede hacer de ejercicio el
paciente contra lo que pueden hacer sus compaeros
de clase

La pregunta clave es si se cansa antes que sus
compaeros
Preguntar tanto al enfermo como a sus familiares

La disnea o fatiga debida a arritmia
La disnea o fatiga pude deberse a taquicardia o
bradicardia

Las arritmias son la segunda causa de insuficiencia
cardiaca en estos pacientes
En pacientes que refieran disnea o fatiga realizar
auscultacin de ruidos cardiacos en bsqueda de
arritmias.

Cuando la frecuencia es superior a 160 latidos por
minuto y el enfermo tiene datos de hipotensin, se
deben aplicar maniobras vagales (comprimir con los
dedos la cartida izquierda y luego la derecha o pedirle

al paciente que efecte maniobra de valsalva
(incremento voluntario de la presin intraabdominal),
esto puede yugular la taquiarritmia.

Si con el electrocardiograma se observa una frecuencia
cardiaca menor de 50 por minuto y las ondas p no
tienen relacin con el complejo QRS, lo ms probable es
que se trate de un bloqueo AV completo y requerir
instalacin urgente de marcapaso

Manifestaciones de Insuficiencia Cardiaca debida a dao
miocrdico obedecen a 3 causas principales.

La primera causa de insuficiencia cardiaca en nios
mayores de 5 aos es el dao miocrdico debido a
lesiones residuales posterior a una o ms cirugas o de
maniobras de cardiologa intervencionista. La segunda
causa de insuficiencia cardiaca puede obedecer a
lesiones detectadas por primera vez (CIV amplia,
conducto arterioso permeable, canal
auriculoventricular). El tercer grupo de lesiones que
pueden producir insuficiencia cardiaca son las lesiones
congnitas izquierdas en el siguiente orden: mitrales,
articas y la coartacin de la aorta.

Causas cardiovasculares congnitas ms frecuentes de
insuficiencia cardiaca en nios mayores de 5 aos:
Dao miocrdico despus de ciruga de corazn o de
cardiologa intervencionista.
Arritmias.
Corto-Circuitos de izquierda a derecha: PCA, CIV, canal
AV
Lesiones congnitas izquierdas: Mitrales Articas,
Coartacin de la aorta

En todo paciente con datos de insuficiencia cardiaca sin
causa aparente, realizar acciones de deteccin de
cardiopatas congnitas (factores de riesgo y evaluacin
clnico-radiogrfica) e investigar intervenciones
cardiacas previas.

El sndrome neurocardiognico se manifiesta por un
sncope que puede llamarse menor (prdida de la
conciencia mientras estn en bipedestacin o en el
momento de una toma de muestra sangunea);
generalmente se presenta en nios y adolescentes.

Este tipo de sncope se caracteriza por presentarse en
individuos sin enfermedad cardiaca (sin datos
patolgicos en exploracin fsica, radiografas de trax,
electrocardiograma ni en ecocardiograma).

El sncope grave es menos frecuente, y se presenta en
pacientes con enfermedades cardiacas congnitas o
adquiridas.

Los enfermos operados de Montan o Fallot son
candidatos a presentar arritmias graves que pueden
ocasionar este tipo de sncope

Estos pacientes generalmente antes del episodio
sincopal presentan lipotimias, fatiga y en ocasiones
angina.

Las cardiomiopatas en especial la hipertrfica pueden
provocar sncope e incluso muerte sbita
Aunque a diferencia del sncope neurocardiognico, en
el sncope ocasionado por cardiopata es ms grave, de
mayor duracin, sin relacin a cuestiones emocionales
ni posturales y que el paciente se lastima al caer el
diagnstico diferencial deber establecerse en Segundo
Nivel de Atencin Mdica.

En todos los pacientes que presenten lipotimias, fatiga y
angina sin causa aparente debe realizarse ECG, tele de
trax y envo Segundo Nivel de Atencin Mdica.

Las palpitaciones son la autopercepcin de los latidos
del corazn.
Es probable la existencia de una cardiopata, cuando se
presentan en reposo o se acompaan de datos de bajo
gasto (palidez, lipotimia o sncope) si se presentan en
pacientes con antecedente de intervencin cardiaca su
significado es ms grave.
No olvidar que su origen puede ser extracardiaco como
por ejemplo hipertiroidismo.
Cuando existen palpitaciones en pacientes con
antecedentes cardiovasculares y se acompaan de
datos clnicos de bajo gasto cardiaco el paciente deber
ser enviado a Segundo Nivel de Atencin Mdica.

Soplo Funcional
Es un soplo sistlico de alta tonalidad, poco intenso y
generalmente se escucha en varios focos

La anemia, fiebre y el embarazo favorecen la aparicin
de soplos funcionales.

Soplo Orgnico

Son ms intensos y estn localizados a un solo foco que
puede tener una irradiacin bien definida, por ejemplo
a la axila en caso de insuficiencia mitral o a cuello en

caso de estenosis artica.

Pueden ser sistlicos o diastlicos
Se combinan frecuentemente con otros datos como
corazn hiperdinmico, pex desplazado hacia afuera,
antecedentes de insuficiencia cardiaca, cianosis o
antecedentes de ciruga cardiaca.

Con base en que todos los soplos diastlicos son
orgnicos se recomienda envo a Segundo Nivel de
Atencin Mdica. Si el soplo es sistlico, y el paciente
no tiene antecedentes de ser cardipata, no tiene
cicatrices de ciruga en el trax, no hay cianosis, ni datos
de insuficiencia cardiaca con el resto de exploracin
fsica normal es muy probable que se trate de soplo
funcional, indicar radiografa de trax y
electrocardiograma y en caso de que sean normales
continuar con atencin usual en Medicina Familiar; si
existen anormalidades en la radiografa o el
electrocardiograma o se acompaa de otras
manifestaciones sugestivas de soplo orgnico enviar a
Segundo Nivel de Atencin Mdica.
La endocarditis bacteriana es una complicacin
frecuente de pacientes que han recibido intervenciones
cardiacas y en los pacientes con antecedente de
cardiopata congnita.
Todo paciente con fiebre mayor de 38C con
antecedente ser cardipata con o sin intervencin
quirrgica cardiaca previa sospechar endocarditis
bacteriana.

Pacientes con fiebre mayor de 38C , datos de
insuficiencia cardiaca y soplo orgnico sospechar
endocarditis bacteriana.

Ante sospecha de endocarditis bacteriana no indicar
antibitico y enviar a urgencias.
El estado hemodinmico del paciente se puede inferir a
partir de lo siguiente: Trabajo respiratorio aumentado
con taquipnea es probable insuficiencia cardiaca. Se
observa el choque del apex y se observa desplazado
puede indicar cardiomegalia. Presencia de cianosis o
diaforesis (trabajo respiratorio aumentado). Existe
desnutricin ya que en la insuficiencia cardiaca crnica
es frecuente

Se debe tomar la tensin arterial en ambos brazos,
determinar pulsos carotideos, humerales y femorales.

Pulsos amplios en las 4 extremidades en pacientes sin
cianosis sugiere persistencia del conducto arterioso o
insuficiencia valvular aortica; en pacientes con cianosis

lo ms probable es la atresia pulmonar con insuficiencia
artica y un poco menos frecuente el tronco arterioso.

Si los pulsos estn disminuidos en femorales y
aumentados en humerales, el diagnstico de coartacin
es muy probable, sobre todo si se combina con
hipertensin en miembros superiores.

En el hueco supraesternal y cuello, debe buscarse el
Thrill (soplo palpable) que sugiere obstruccin por
alguna forma de estenosis artica.

Al palpar el rea precordial es posible saber si el
corazn es hiperdinamico o quieto; en el segundo
espacio intercostal izquierdo se puede palpar el cierre
de la vlvula pulmonar.

En la exploracin fsica se deben buscar estertores
crepitantes en las bases que pueden traducir edema
pulmonar.

PATRONES RADIOLGICOS DE LAS
CARDIOPATAS CONGNITAS MS FRECUENTES
COMUNICACIN INTERVENTRICULAR

La Tele de Trax (radiografa de trax en proyeccin
PA) muestra incremento de la circulacin pulmonar por
cortocircuito importante y cardiomegalia global

La Tele de Trax puede ser normal en defectos
pequeos.

En enfermos que tienen un cortocircuito significativo de
izquierda a derecha tienen los vasos pulmonares
dilatados, tanto en periferia como en los hilios.

El aumento progresivo de las resistencias pulmonares

disminuye el tamao de los vasos perifricos, por ello
observamos diferencia de calibre con los hilios
pulmonares que persisten dilatados.

La arteria pulmonar se dilata en presencia de
cortocircuito importante y la aorta es de tamao
normal.

Esto se corresponde a los patrones b,c,d Puede existir
crecimiento uni o biventricular.
La Tele de trax es til para valorar el estado del flujo
pulmonar.
Se puede observar aumentado, cuando no hay
enfermedad vascular o disminuido cuando si existe
enfermedad vascular pulmonar .

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

La Tele de trax muestra cardiomegalia de grados
variables, acorde con el grado de cortocircuito

Las cavidades izquierdas estn dilatadas, la arteria
pulmonar es prominente y en aquellos casos que tienen
mayor tiempo de evolucin, existe adems dilatacin de
la aorta ascendente

A medida que aumenta el grado de las resistencias
pulmonares, se observa reduccin del hiperflujo (flujo
aumentado) pulmonar.
Evolutivamente puede encontrarse la radiografa de
trax normal y evolucionar por los patrones b,c,d.

La radiografa de trax es til para valorar el estado del
flujo pulmonar: aumentado, cuando no hay enfermedad
vascular, disminuido cuando si existe enfermedad
vascular pulmonar.

COMUNICACIN INTER-AURICULAR (CIA)

La Tele de trax presenta cardiomegalia a expensas de
cavidades derechas de grado moderado, la arteria
pulmonar esta dilatada y la circulacin pulmonar
aumentada

Las cavidades derechas crecen por la sobrecarga
diastlica de las mismas, la aorta recibe un flujo menor
y es caracterstica de la CIA una aorta pequea (aorta
hipoplsica)
Puede evolucionar por los patrones b, y c; y ms
tardamente por el patrn e
La Tele de trax es til para valorar el estado del flujo
pulmonar: aumentado, cuando no hay enfermedad
vascular, disminuido cuando si existe enfermedad
vascular pulmonar.

COARTACIN DE LA AORTA

La tele de trax muestra cardiomegalia global y la
redistribucin del flujo hacia los pices, lo que indica
hipertensin venocapilar pulmonar.

Puede observarse cardiomegalia uni o biventricular que
depende de los defectos asociados.
Cuando el defecto es aislado, puede observarse la
redistribucin del flujo.
Es habitual observar el estrechamiento de la aorta en el
lugar de la coartacin y las dilataciones preestenticas y
posestenticas (signo del 3 invertido) en la silueta
mediastnica izquierda.
En relacin al flujo pulmonar, se identifica un patrn
d por el aumento de presin en las cavidades
izquierdas.
En los nios mayores de 4 aos puede observarse
erosin del borde inferior de las costillas por las
intercostales dilatadas, este es el signo de Roessler.
La radiografa de trax apoya el diagnstico de
coartacin cuando aparecen los signos tpicos del 3
invertido y el signo de Roessler.

TETRALOGIA DE FALLOT

En la tele de trax se observa una discreta
cardiomegalia, la punta del corazn est levantada, el
arco medio excavado, el arco artico a la derecha y la
circulacin pulmonar francamente reducida.

La tpica exploracin radiolgica muestra un corazn en
bota, de tamao normal (coeur en sabot).

Puede detectarse un patrn fino reticular, uniforme y
difuso de la trama vascular pulmonar, si hay vasos
colaterales importantes.

La imagen clsica descrita es la de corazn en zapato
sueco. La vasculatura pulmonar est disminuida, con
excepcin de aquellos casos con importante circulacin
colateral.

Cuando la vasculatura pulmonar esta aumentada, a
expensas de la circulacin colateral, se visualiza una
trama vascular fina muy marcada que adquiere una
distribucin lineal.

La aorta ascendente est dilatada, lo que se debe a un
aumento del volumen de sangre que recibe esta arteria.

Aproximadamente 25% de los pacientes con Tetraloga
de Fallot tienen un arco artico a la derecha.

Esta afeccin se caracteriza por un patrn de oligo-
hemia pulmonar.
La radiografa de trax tpica en zapato sueco, flujo
pulmonar disminuido y arco derecho se presenta en el

25% de los casos.

ESTUDIOS DE GABINETE
La clnica, el electrocardiograma y el estudio radiolgico
de trax permiten identificar las caractersticas ms
representativas de la cardiopata.

La estructura cardiaca se estudia de manera secuencial
con la ayuda del ecocardiograma. La Ecocardiografa
Transtorcica es la tcnica de imagen que mayor
informacin aporta para pacientes con cardiopata
congnita, sin embargo con frecuencia hay que recurrir
a otros mtodos diagnsticos como la Ecocardiografa
Transesofgica, la Resonancia Magntica (mtodo que
tambin proporciona informacin en cuanto a anatoma
y funcin es la resonancia magntica) o la
angiocardiografa.

El cateterismo con fines diagnsticos se utiliza para
completar la informacin de las caractersticas
anatmicas de algunas cardiopatas, as como, el grado
de incremento de las presiones a nivel pulmonar y de
las cavidades del corazn.

El acceso venoso con catteres de dimetro adecuado
permite el mapeo de arritmias en estos pacientes.

Es frecuente la asociacin en cuanto a manejo del
electro fisilogo pediatra con el cirujano o con el
intervencionista durante la correccin de defectos
cardiacos.

En todo paciente que se sospeche cardiopata congnita
y que se encuentre hemodinmicamente estable
solicitar tele de trax y electrocardiograma;
posteriormente enviar a Segundo Nivel para continuar
su evaluacin.

Si existen manifestaciones de insuficiencia cardiaca,
endocarditis bacteriana o descompensacin
hemodinmica realizar envo a Segundo Nivel de
Atencin Mdica sin radiografas ni electrocardiograma.

Cuando se sospeche cardiopata congnita se debe
tomar un electrocardiograma, sin embargo si la
probabilidad de cardiopata congnita es alta un
electrocardiograma normal no descarta el diagnstico.

La radiografa de trax en un nio con insuficiencia
cardiaca muestra cardiomegalia e incremento vascular
pulmonar.

Frecuentemente la radiografa de trax en proyeccin
Postero-Anterior (PA) y lateral, es el primer estudio que
alerta al clnico sobre la presencia de una cardiopata
congnita o una anomala de los grandes vasos.

Mediante este estudio se puede determinar el contorno
del corazn y del mediastino, la vascularidad pulmonar
y la presencia de calcificaciones.

Es poco probable que un nio presente una cardiopata
congnita severa cuando lo encontramos estable
clnicamente y con una radiografa de trax y un
electrocardiograma de caractersticas normales.

La radiografa de trax es indispensable para descartar
enfermedad pulmonar y sirve para definir la posicin
del corazn y valorar el tamao de este, situacin del
arco artico y el patrn de vascularizacin pulmonar,
este ltimo refleja el estado hemodinmico.

En nios mayores de 5 aos, adolescentes y adultos con
cardiopata congnita, lo ms probable es que se
identifiquen alteraciones radiogrficas y
electrocardiogrficas.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO EN
NIOS Y ADOLESCENTES

Entre 28 a 88% de los pacientes con PCA tienen otro
defecto cardiaco o no cardiaco. La PCA se asocia con las
trisomas 21, 18 y 13; y los sndromes de Char, Noonan,
Holt-Oram, Meckel-Gruber y rubola congnita. En
poblacin Iran se determin una prevalencia de PCA de
15% lo cual se explic por la alta consanguinidad (63%)
en los padres de los nios afectados; observndose
tambin alta recurrencia en hermanos.

En estudios no recientes sobre factores de riesgo, para
la PCA, se ha informado lo siguiente: a) Factores con
resultados contradictorios: - Tendencias estacinales,
raza y tabaquismo materno. b) Factores asociados -
reas urbanas y reas con mayor altitud. - Cuadros
febriles e infecciones maternas durante la gestacin. -
Sexo femenino - Exposicin materna a fluoxetina -
Prematurez - Productos a trmino con bajo peso al
nacer - Restriccin del crecimiento intrauterino. c)
Factores no asociados: - Edad materna o paterna -
Influenza materna - Hipo o hipertiroidismo materno -
Utilizacin materna de ampicilina o ingesta de alcohol.

Factores asociados a PCA: Hipotiroidismo en el recin
nacido (Guarnieri 2008) Consanguinidad entre padres
(Mani 2004, Mani 2002) Diabetes o fenilcetonuria
materna (Levy, 2001, Loffredo 2001).

No se ha demostrado que la PCA se asocie a
descendencia de primos primeros (Becker, 2001).

En la mayora de los casos de PCA no se puede
identificar una causa especfica y es probable una
etiologa multifactorial. Se asocia ocasionalmente con
trisoma 21,18, sndromes delecin 4q,16p13.13
Rubinstein-Taybi , Charge (Char 6p12-p21). Puede
presentarse con un patrn autonmico dominante
recesivo. La PCA con aneurisma y diseccin de aorta
torcica se asocia con una mutacin en el cromosoma
16p12.2- p13 (mutacin en el gen MYH11). La PCA, con
vlvula aortica bivalva e hipoplasia de 5to
metacarpiano, braquidactilia puede asociarse a una
variante del sndrome de Char.

Se report el bajo nivel socioeconmico como factor de
riesgo para todos los defectos no cromosmicos al
nacimiento, sin embargo en estudios de asociacin con
PCA, los ingresos familiares y la baja escolaridad de los

padres no mostraron asociacin.

La exposicin materna a busulfan, litio, retinoides,
talidomida y trimetadiona son perjudiciales para el
sistema cardiovascular en desarrollo. El uso de cocana
tambin se ha relacionado con defectos cardiacos
fetales.

El uso materno de cido flico y multivitamnicos
generalmente reducen el riesgo de defectos al
nacimiento sin embargo el efecto de stas sustancias en
los defectos cardiacos aun no es claro.

Se ha asociado con las siguientes ocupaciones paternas;
pintor, fbricas de madera comprimida, trabajadores
con metal.

No se demostr asociacin con las siguientes
ocupaciones. Exposicin a las instalaciones de residuos
slidos o incineracin.

Se ha asociado con las siguientes exposiciones
maternas: - Bloqueadores de los canales del calcio
(Sorenson 2001) - Corticoesteroides (Park-Wyllie 2000) -
Mariguana (Fried 20002 ) - Quimioterapia (Cardonick
2004 ) - Antihistaminicos (Kallen 2002) -
Anticonvulsivantes (Holmes 2001).

Se recomienda identificar los siguientes factores de
riesgo, ya que se asocian con la PCA: Antecedente de
hermano(s) con PCA Consanguinidad entre padres
Prematuros y RN bajo peso Alteraciones cromosmicas
como trisoma 21, 18 y 13, sndrome de Char, Noonan,
Holt Oram, Meckel Gruber y rubola congnita
Hipotiroidismo neonatal Antecedente materno de
diabetes o fenil cetonuria Exposicin materna a:
Busulfan Litio Talidomida Trimetadiona Calcio
antagonistas Esteroides Anticonvulsivos Drogas
(mariguana y cocana).

Las cardiopatas que se asocian con mayor frecuencia a
la PCA son: Comunicacin interauricular (ACC/AHA
2008) Comunicacin interventricular(ACC/AHA 2008)
Estenosis pulmonar (valvular y supra valvular) (Atiq M,
2007) Estenosis Artica (Atiq M, 2007) Vlvula artica
bivalva sin estenosis (Atiq M, 2007) Insuficiencia Artica
(Atiq M, 2007).

Durante la confirmacin diagnstica de la PCA mediante
ecocardiografa, se deber buscar intencionalmente
otros defectos. La presencia de lesiones asociadas a la
PCA modifica la historia natural y obligan a un manejo

individualizado.

DIAGNSTICO

GarciaMontes t al reportan durante el cierre de
conducto arterioso transcateterismo en adultos un
QP:QS basal de 1 : 1 hasta 4 : 1 en conductos con un
dimetro de 1 a 13 mm. (En promedio 4.64+ 2.77).

Pacientes con cardiopatas con corto circuito de
izquierda a derecha pueden: - Desarrollar cambios en la
vasculatura pulmonar que pueden ser inicialmente
reversibles a la correccin del defecto (cierre). - En caso
de persistir con el paso del tiempo pueden llegar a ser
irreversibles situacin de inoperabilidad. PCA con URP <
6 a 8 Unidades Wood pueden llevarse a cierre del
defecto (sugestivo de operabilidad), estos pacientes
presentan: - Disnea de esfuerzo, taquipnea, infecciones
frecuentes de vas respiratorias - Hiperactividad
precordial, soplo continuo o sistodiastlico - Saturacin
en miembros superiores e inferiores > 95% por
oximetra de pulso - Radiografa trax PA cardiomegalia,
vasculatura pulmonar aumentada - EKG con crecimiento
de cavidades izquierdas con sobrecarga diastlica PCA
con URP > 8 habla de inoperabilidad hasta la valoracin
de prueba de vasorectividad pulmonar, cuograma,
oclusin temporal del defecto biopsia pulmonar. Estos
pacientes presentan: - Mejora aparente, resolucin
progresiva de la taquipnea y disnea. - Cianosis visible.
Ausencia de soplo, con un 2do R pulmonar reforzado,
soplo diastlico de insuficiencia pulmonar.

- Disminucin de la saturacin < 90% por oximetra de
pulso. - Radiografa sin cardiomegalia, con arterias
parahiliares prominentes con amputacin temprana y
disminucin de la vascularidad pulmonar. -
Electrocardiograma predominancia y crecimiento de
cavidades derechas; desaparece la sobrecarga
izquierda. URP > 15 Unidades Wood se asocia a mal
pronstico y se consideran fuera de tratamiento
correctivo.

Los pacientes con PCA se clasifican con base en
hallazgos clnicos y de gabinete en: Silente Aquellos que
no presentan soplo, ni datos de hipertensin arterial
pulmonar y es diagnosticado solo por ecocardiografa.
Pequeo Pacientes con soplo continuo audible, con
insignificante cambios hemodinmicos, sin sobrecarga
en cavidades izquierdas, sin hipertensin arterial
pulmonar. Moderado Presentan soplo continuo, pulsos
amplios, sobrecarga de volumen en cavidades

izquierdas, hipertensin arterial pulmonar leve a
moderada. Con sin datos de insuficiencia cardiaca leve
(compensada). Grande Presenta soplo continuo, pulsos
amplios, sobrecarga importante de volumen en
cavidades izquierdas, con hipertensin arterial
pulmonar moderada severa, con datos clnicos de
insuficiencia cardiaca descompensada.

Con base en hallazgos clnicos y de gabinete clasificar la
PCA en: Silente, pequeo, moderado o grande.

La PCA puede manifestarse de las siguientes formas: a)
Sin soplo (PCA silente). b) Con soplo sistlico,
sistodiastlico o continuo( maquina de vapor), puede
ser grado > 3/6 y se escucha mejor en la regin
infraclavicular izquierda y no se modifica con los
cambios de posicin. - Pacientes con cortocircuito
pequeo, generalmente son asintomticos. - Pacientes
con cortocircuito moderado presentan intolerancia al
ejercicio, disnea al esfuerzo, desarrollo ponderal
anormal. Soplo continuo en regin infraclavicular
izquierda, hiper actividad precordial. - Cuando el
cortocircuito es grande, a las manifestaciones del
cortocircuito moderado se agregan datos de
insuficiencia cardiaca e hipertensin arterial pulmonar.

La PCA silente se detecta en forma incidental mediante
estudios por imagen realizada por indicaciones ajenas a
su presencia. En reportes no recientes se indica una
prevalencia poblacional de 0.5 a 1% y al parecer se
encuentra subestimada.

PCA con cortocircuito moderado se presenta presin de
pulso amplio y desviacin del pex a la izquierda.
Cuando el cortocircuito es grande, a largo plazo, causa
sobrecarga ventricular izquierda e hipertensin
pulmonar y puede ocasionar Sndrome de Eisenmenger
En los lactantes y nios mayores un PCA de gran tamao
puede ocasionar signos de insuficiencia cardiaca, con
dificultades para alimentarse, deterioro del crecimiento,
dificultad respiratoria o fatiga fcil.

La PCA puede ser asintomtica durante la infancia y la
adolescencia, siendo el diagnstico un hallazgo clnico.
En nios y adolescentes con PCA frecuentemente se
presenta, pobre desarrollo pondoestatural, taquipnea,
diaforesis, disnea en reposo y durante su alimentacin,
cuadros frecuentes de infeccin de vas respiratorias y
tos crnica e inclusive datos de insuficiencia cardiaca.

Los adultos con PCA pueden encontrarse asintomticos,

presentar disnea progresiva, deterioro de clase
funcional, hasta datos de insuficiencia cardiaca e HAP y
Sndrome de Eisenmenger. Tambin pueden presentar
fibrilacin auricular por crecimiento de aurcula
izquierda.

Sospechar PCA en los nios o adolescentes con pobre
desarrollo pondoestatural, en los que presenten
taquipnea, diaforesis, disnea en reposo, durante la
actividad fisica o durante su alimentacin, cuadros
frecuentes de infeccin de vas respiratorias y tos.

Descartar la PCA en adultos que refieran disnea
progresiva o en los que se documente crecimiento de
cavidades izquierdas sin motivo aparente, en
electrocardiogrma y/o radiografia de trax.

El diagnstico diferencial se debe realizar con: Soplo
venoso Fstulas arteriovenosas sistmicas
extracardiacas. Fstulas de las arterias coronarias
Ventana aortopumonar Estenosis artica o CIV con
insuficiencia artica Ruptura de un aneurisma del seno
de Valsalva.

La PCA se distingue de otras causas de soplo continuo
mediante el examen clnico y el diagnstico definitivo
deber ser por ecocardiografa.

ELECTROCARDIOGRAMA Y RADIOGRAFA DE
TRAX

El electrocardiograma puede ser normal, si el conducto
es pequeo, en conductos con cortocircuito moderado
puede haber crecimiento de aurcula izquierda e
hipertrofia del ventrculo izquierdo. En casos con
hipertensin arterial pulmonar puede haber hipertrofia
del ventrculo derecho.

Hasta 50% de los pacientes con PCA no muestran
alteraciones en el electrocardiograma. El 35% muestran
crecimiento ventricular izquierdo. En la radiografa de
trax en PA, se puede observar en 45% de pacientes con
PCA datos de cardiomegalia y en 17% pltora pulmonar.

Los hallazgos radiolgicos dependen de la magnitud del
cortocirucuito. Si es pequeo la radiografa es normal,
moderado, muestra imagen de cardiomegalia por
crecimiento de cavidades izquierdas, dilatacin de la
arteria pulmonar, incremento de la vasculatura
pulmonar parahiliar. En algunos adultos, se puede

observar el conducto arterioso calcificado.

Se sugiere toma de ECG basal de 12 derivaciones y
radiografa posteroanterior de trax en pacientes con
datos clnicos compatibles de PCA, considerando que los
defectos pequeos pueden no presentar alteraciones
en estos estudios.

Ecocardiografa

La ecocardiografa modo M, bidimensional, Doppler
color, Doppler continuo, confirma el diagnstico con
sensibilidad y especificidad de 90% y 95%
respectivamente. Este estudio tiene como objetivo la
observacin directa de la PCA determinar su forma y
dimetro, en extremos artico y pulmonar. Bsqueda
de datos indirectos de la sobrecarga de volumen
impuesta por el mismo, (crecimiento de AI, VI, TAP)
Identificacin por Doppler del conducto arterioso,
medicin de gasto pulmonar y sistmico as como de la
presin arterial pulmonar. Este estudio no invasivo
permite adems valorar el grado de repercusin
hemodinmica para establecer un tratamiento
adecuado, completar la valoracin y descartar lesiones
asociadas.

Se recomienda la realizacin de ecocardiograma:
a)Pacientes adultos -Con soplo y sintomatologa
cardiorespiratoria. (clase I) - Asintomticos y soplo con
moderada posibilidad clnica de alteracin estructural
cardiovascular. (clase I) b)Lactantes, nios y
adolescentes(clase I) - Soplo atpico patolgico con
otras anormalidades a la exploracin cardiaca. -
Cardiomegalia en la radiografa de trax. - Presencia de
sndrome asociado con enfermedad cardiovascular. -
Paciente con historia familiar.

Descartar PCA con ecocardiograma en pacientes con
disnea, palpitaciones, disminucin de su capacidad
funcional, soplo y datos de insuficiencia cardiaca.

La historia clnica, la exploracin fsica y la
ecocardiografa, forman parte primordial de la
valoracin diagnstica teraputica de la PCA.

La ecocardiografa con Doppler color proyeccin eje
corto, establece el diagnstico de PCA. Con Doppler
continuo se puede estimar la presin de la arteria
pulmonar mediante la medicin del gradiente
transpulmonar a travs del conducto; sin embargo
cuando existe HAP significativa la sensibilidad y

especificidad disminuye.

Se recomienda realizar ecocardiograma transtorcico
modo M, bidimensional, Doppler en sus modalidades
pulsado, continuo y color en todo nio, adolescente y
adulto con sospecha clnica de PCA para confirmar
diagnstico y establecer plan teraputico.

Una relacin Aurcula izquierda / raz aortica (Aizq /Ao)
> a 1.4 se asocia: - Con corto circuito de izquierda a
derecha e infiere una sobrecarga de volumen de
cavidades izquierda - Con conducto arterioso > de 1.4
en prematuros. En 98 pacientes llevados a cierre
percutneo de la PCA, el ecocardiograma mostr una
relacin Aizq/Ao 1.6 0.2 (Atiq M)

La medicin ecocardiogrfica en modo M de la relacin
Aizq/Ao es obligada en el estudio ecocardiogrfico del
paciente con PCA ya permite inferir la presencia del
corto circuito de izquierda a derecha, con sobrecarga de
volumen a cavidades izquierdas.

CATETERISMO CARDIACO DIAGNSTICO

El cateterismo cardiaco diagnstico esta indicado en:
PCA grande con HAP severa y sospecha de cortocircuito
bidireccional; sirve para evaluar resistencias vasculares
pulmonares, cuograma, reactividad del lecho
pulmonar mediante prueba farmacolgica y la
respuesta a la oclusin temporal de conducto.

Se debe realizar cateterismo cardiaco: - PCA con HAP
severa para evaluar reactividad vascular pulmonar
utilizando prostaciclina oxigeno inhalado y oxido ntrico.
- Para realizar coronariografa en adultos mayores de 40
aos en que se planee tratamiento quirrgico.

El cateterismo cardiaco diagnstico, no esta indicado
en: - Pacientes con PCA no complicado (HAP leve,
moderada) o que tienen un ecocardiograma con
diagnstico concluyente. - Pacientes con conductos
arteriosos pequeos, moderados y grandes con HAP
leve a moderada.

Indicaciones para realizar cateterismo cardiaco: -
Cuando el ecocardiograma no proporcione un
diagnstico concluyente. (IIa ACC/AHA) - Pacientes con
PCA pequeos, moderados y grandes con HAP leve a
moderada con ecocardiograma concluyente para
realizar el cierre con dispositivo. (IIa ACC/AHA) - PCA
grande con HAP severa, y con sospecha de cortocircuito

bidireccional para la evaluacin de gastos, resistencias
vasculares pulmonares, cuograma en reposo y durante
la prueba farmacolgica de reactividad del lecho arterial
pulmonar y el comportamiento hemodinmico
(respuesta) a la oclusin temporal de conducto. (I
ACC/AHA, Therrien J) - Adultos mayores de 45 aos para
coronariografa antes del cierre quirrgico.

RESONANCIA MAGNTICA

Es posible realizar evaluacin anatmica y funcional
mediante cardio resonancia magntica. Este mtodo ha
demostrado su validez y exactitud en la valoracin
anatmica y funcional de cortos circuitos intra y
extracardiacos, en el estudio de cardiopatas
congnitas. La angioresonancia magntica y la
tomografa computada no es usualmente necesaria para
el diagnostico de PCA.

La resonancia magntica cardiovascular en la PCA
permite determinar aspectos como la anatoma de la
lesin, QP/QS y lesiones asociados, que en ocasiones no
es posible establecer precisar por la ecocardiografa.

La resonancia magntica, usualmente, no es un mtodo
necesario para el diagnstico de PCA.

En pacientes en los que no fue posible determinar
precisar por ecocardiografa, aspectos como anatoma
de la PCA, QP/QS, lesiones asociados o aneurisma del
conducto, la resonancia magntica puede ser de
utilidad.

COMPLICACIONES

INSUFICIENCIA CARDIACA
Se presenta por sobrecarga de volumen; en lactantes,
se manifiesta con retraso en el crecimiento, dificultades
para la alimentacin, y dificultad respiratoria. En los
ancianos se asocia a fibrilacin auricular

En los pacientes con PCA, complicados con insuficiencia
cardiaca, deben mejorarse sus condiciones
hemodinmicas con medicacin farmacolgica antes de
la correccin.

ENDARTERITIS INFECCIOSA
La incidencia de endarteritis en la PCA en la edad
peditrica es muy baja, menor de 1%. A partir de la 2da
y 3ra dcada de vida se incrementa al menos de 0.45%
anual.

Cuando una PCA se complica con endarteritis infecciosa,
las vegetaciones generalmente se acumulan en el cabo
pulmonar del conducto y se manifiesta como embolia
pulmonar sptica.

Aunque en la actualidad la endocarditis infecciosa en
pacientes con PCA es una complicacin poco frecuente,
siempre debe tenerse en cuenta y se debe sospechar
cuando existen la presencia manifestaciones clnicas
sugestivas como embolismos pulmonares spticos.

El antecedente de endarteritis bacteriana en un
paciente con PCA con cortocircuito de cualquier
magnitud, es un criterio para cierre de PCA.

En todos los pacientes con PCA con antecedente de
endarteristis bacteriana se debe realizar la reparacin
quirrgica de la PCA.

La necesidad de profilaxis contra endocarditis
(endarteritis) bacteriana en pacientes con PCA que no
son llevados a cierre es controversial. Sin embargo se
han reportado casos subagudos en PCA sintomticos y
silentes.

Es necesaria la profilaxis contra endocarditis
(endarteritis) bacteriana en PCA no cerrados. La
decisin al respecto debe ser tomada en forma
conjunta, enfatizando a los pacientes la necesidad de
una en una meticulosa higiene oral y atencin dental
regular.

La profilaxis contra endocarditis no esta indicada en
conductos cerrados sin corto circuito residual

La profilaxis antibitica de endocarditis infecciosa en
pacientes con PCA se recomienda: - Pacientes
complicados con Sndrome de Eisenmenger. -Durante
los primeros 6 meses despus de la reparacin con
material protsico (quirrgico) o dispositivos
percutneos. - Si hay un defecto residual adyacente al
sitio de reparacin.}

La profilaxis contra endocarditis no esta indicada en
conductos cerrados sin corto circuito residual.

Hipertensin pulmonar La hipertensin pulmonar (HP)

se define como la presencia de una presin media en la
arteria pulmonar (PAPm) > 25 mmHg en reposo o > 30
mmHg durante el ejercicio. En alrededor del 30% de los
casos el Sndrome de Eisenmenger puede tener su
origen en defectos cardacos congnitos simples o
complejos. El desarrollo de la HAP con enfermedad
vascular pulmonar parece estar relacionado con el
tamao de la comunicacin; el 50% de los pacientes con
comunicaciones grandes estar afectado.

La PCA aislada, amplia y con gran cortocircuito
izquierda-derecha es un factor de riesgo para
hipertensin pulmonar. En estos pacientes los hallazgos
clsicos de la exploracin fsica se modifican.

En PCA grande con HAP severa, y con sospecha de
cortocircuito bidireccional es una indicacin para
realizar cateterismo cardiaco para evaluar QP:QS, URP,
resistencias vasculares pulmonares, cuograma en
reposo y durante el prueba farmacolgica de
reactividad del lecho arterial pulmonar y el
comportamiento hemodinmico (respuesta) a la
oclusin temporal de conducto.

El cateterismo cardiaco derecho es el estndar de oro y
debe realizarse en todos aquellos pacientes que se
estn estudiando por hipertensin arterial pulmonar, no
slo confirma la presencia de la enfermedad, sino
tambin es til en el diagnstico diferencial, evala la
severidad de la hipertensin y sobre todo es posible
determinar un factor pronstico a travs de la respuesta
que se obtiene durante la administracin de
vasodilatadores. Los vasodilatadores que en la
actualidad se utilizan durante la prueba de reactividad
vascular pulmonar son adenosina, prostaciclina o
anlogos y xido ntrico. Los pacientes considerados con
respuesta son aqullos en los cuales hay una
disminucin en la presin pulmonar media 40 mmHg,
o cuando menos del 10% de la misma.

En todo paciente con PCA siempre hay que establecer si
existe HAP y determinar su grado. Sospechar presencia
de HAP severa y/ enfermedad vascular pulmonar en
los siguientes casos: - Pacientes con PCA y cuadro clnico
de no caracterstico - Saturacin perifrica < 90% por
oximetra de pulso debido a la inversin del
cortocircuito. - Pacientes con URP > 8 debe ser evaluado
con prueba de vasoreactividad pulmonar, oclusin del
conducto para establecer la posibilidad de
reversibilidad. La biopsia pulmonar no presenta
suficiente valor predictivo.

TRATAMIENTO

El manejo de PCA silente es controversial; puede nunca
tener consecuencias hemodinmicas y los que
proponen tratarla se basan en el incremento terico de
riesgo de endarteritis bacteriana.

En un estudio angiogrfico en PCA silente se demostr
que la direccin del flujo proveniente de la aorta llega
lejos de la pared anterior de la arteria pulmonar, no
existiendo una correlacin directa entre la presencia de
soplo y el tamao del conducto, por lo que se considera
prudente la oclusin PCA silente.

Pacientes con conductos pequeos, asintomticos, con
sin soplo, sin datos de compromiso hemodinmico
clnico, con radiografa y electrocardiograma normal y
ecocardiograma sin crecimientos de cavidades
izquierdas pueden ser enviados a cierre permanecer
con vigilancia cada 3 a 5 aos.

El cierre de la PCA en su situacin habitual (ipsilateral al
arco artico), implica mnimo riesgo y alta efectividad.
El cierre percutneo de PCA derecho con arco artico
derecho, es efectivo.

Los avances tecnolgicos indican que el cierre de la PCA
(oclusin percutnea la ligadura por toracoscopia
videoasistida) implica un riesgo mnimo.

El cierre de la PCA silente puede ser posible, con bajo
riesgo. La decisin deber ser individualizada y basada
en las preferencias del mdico y del paciente o su
familia despus de discutir los riesgos y beneficios de
realizar o no el procedimiento. En caso de optar en
forma conjunta por el procedimiento se debe firmar
consentimiento informado.

En pacientes sintomticos el cierre de la PCA logra la
remisin de la sintomatologa, y disminuye la
probabilidad de enfermedad vascular pulmonar
irreversible (Sndrome de Eisenmenger).

Todo paciente con PCA sintomtico requiere
tratamiento correctivo.

No se ha demostrado que el cierre de la PCA en
pacientes con HAP severa e irreversible mejore la
sobrevida y en ocasiones puede ser necesario no
cerrarla para mantener el gasto cardiaco durante
episodios de incremento de la resistencia vascular

pulmonar.

El cierre no es recomendado en pacientes con HAP
severa e irreversible.

El cierre de la PCA no esta indicado en pacientes con
hipertensin pulmonar no reactiva o cortocircuito de
derecha a izquierda.

El cierre quirrgico o percutneo esta indicado en
pacientes con crecimiento de ventrculo y/o aurcula
izquierdas, si hay hipertensin arterial pulmonar o
cortocircuito izquierda-derecha evidente y significativa.
Esta indicado tambin cuando hay antecedentes de
endarteritis.

La PCA en el adulto llega a presentar mayor friabilidad
del tejido ductal, aneurisma y calcificaciones en el rea
del conducto, istmo artico y arteria pulmonar, lo cual
dificulta la manipulacin quirrgica haciendo ms
peligroso el procedimiento en comparacin con los
nios. Cuando se acompaa de otras enfermedades
intracardiacas puede cerrarse en un mismo tiempo
quirrgico, sin embargo llega a incrementar el tiempo
de circulacin extracorporea por lo que puede
contemplarse su cierre previo. Cuando la ciruga
cardiaca es requerida por otras razones (ej
revascularizacin miocrdica), el cierre antes de la
ciruga deber ser considerado. El tratamiento
quirrgico en el adulto en comparacin con el
tratamiento percutneo se acompaa de mayor riesgo
tambin por la frecuente presencia de otros
padecimientos como arterioesclerosis coronaria,
enfermedad renal etc. que incrementan el riesgo
quirrgico.

El cierre quirrgico no es de primera eleccin para
tratamiento de PCA en adulto.

Se prefiere el tratamiento quirrgico en pacientes con
PCA sintomticos < 5Kg sin respuesta a tratamiento
mdico.

Los pacientes candidatos a cierre quirrgico
independientemente de su edad son : - Conductos
arteriosos que por tamao y/o localizacin sobrepasan
tamaos de dispositivo disponible que impide,
dificulta aumenta los riesgos de la colocacin. -
Conducto arterioso aneurismtico y antecedente de
endarteritis. - Decisin del paciente y/o familiar
responsable, por opcin quirrgica. - Pacientes que
fueron sometidos a cierre percutneo con corto circuito

residual persistente, significativo y que no fue posible su
resolucin percutnea.

Son indicacin del cierre quirrgico de la PCA: -
Conductos con crecimiento auricular y ventricular
izquierdo en presencia de corto circuito de izquierda a
derecha. - Conductos arteriosos que por tamao y/o
localizacin sobrepasan tamaos de dispositivo
disponible que impide, dificulta aumenta los riesgos
de la colocacin. - Conducto arterioso aneurismtico y
antecedente de endarteritis. - Decisin del paciente y/o
familiar responsable, por opcin quirrgica. - Pacientes
que fueron sometidos a cierre percutneao con corto
circuito residual persistente, significativo y que no fue
posible su resolucin percutnea.

En 218 pacientes llevados a cierre de PCA mediante
ciruga de mnima invasin, se utilizaron los siguientes
lineamientos: - Tcnica extrapleural en < 20kg y
transpleural > 20Kg. - Seccin y sutura (doble) del
conducto y/ utilizar grapas de titanio. - El cierre
percutneo se consider de primera eleccin en PCA <
4mm. Resultados: - Tiempo quirrgico 23 a 52 min
media de 32. - Sangrado 0.9% - Neumotrax en > 20kg
en 1.4%. - 0.9% corto circuito residual en PCA de 10mm,
que fueron cerrados con dispositivo de coil - Mortalidad
0% - Lesin del langiorecurrente 0% - Tiempo de
estancia hospitalaria de 1 a 4 das.

En caso de que se realice el cierre quirrgico de la PCA
este debe ser mediante ciruga de mnima invasin: - Va
extrapleural en 20kg - Va transpleural en >20kg -
Seccin y sutura (doble) del conducto y/ y utilizar
grapas de titanio. La ciruga de mnima invasin es una
alternativa en el cierre de la PCA con baja incidencia de
complicaciones y llegando a ahorrar costos comparados
a otras tcnicas.

El tratamiento quirrgico logra la oclusin total del
conducto en 94 a 100% de los casos. El riesgo de
mortalidad por cierre quirrgico es de 0% a 2% y
morbilidad menor de 4.4%, (Schneider DJ). En caso de
hipertensin arterial pulmonar, aneurisma conducto
calcificado aumenta el riesgo, hasta 20%. (ACC/AHA) La
ciruga en adultos llega a requerir, en el postoperatorio,
sonda pleural por 24hrs en promedio, una estancia
hospitalaria de 3 a 5 das y una convalecencia de 6 a 8
semanas antes de integrarse a sus actividades sin
limitaciones.

Las siguientes complicaciones se han asociado al

tratamiento quirrgico de PCA: Re operacin por
sangrado (Mancini MC) Transfusin (Mancini MC)
Quilotorax (Mancini MC) Lesin del nervio
larigeorecurrente (Mancini MC) Neumotrax (Schneider
DJ) Atelectasia neumona

La ligadura quirrgica toracoscpica asistida por video
es segura y efectiva para el cierre de la PCA y menos
invasiva que el cierre quirrgico por toracotoma
estndar.

La ciruga por toracoscopia permite el cierre del
conducto con mnimo trauma quirrgico, con: - Oclusin
total del 88% al 98%. - Corta estancia hospitalaria (24
hrs). - Beneficio cosmtico comparado con la
toracotoma tradicional - Complicaciones: - Lesin del
laringeorrecurrente 0.6% a 3.4%. (transitorio
persistente) - Neumotorax (1.3%) - Quilotorax (0.6%) -
Totacotoma abierta por sangrado cierre incompleto
(1%). - Corto circuito residual del 0% al 5.9%. Los
criterios de exclusin para el cierre de PCA por
toracoscopia: - Conductos mayores de 8 mm -
Aneurisma - Calcificacin - Endarteritis - Toracotomia
previa Concluyendo: La ciruga por toracoscopia para el
cierre de la PCA es efectiva, menos invasiva, confortable
y esttica para el paciente comparada con la ciruga. Es
necesario contar con el equipo adecuado y experiencia.
Llega a requerir tiempo hospitalario mayor que la
oclusin con coil, con un costo similar, llegando a ser
una alternativa de manejo.

El cierre de la PCA mediante ciruga toracoscpica no
esta indicada en presencia de: - - Conductos mayores de
8 mm - Aneurisma - Calcificacin - Endarteritis -
Toracotoma previa - No se cuente con equipo
adecuado y experiencia del grupo mdico. - PCA
pequeos candidatos para coil.

La ciruga por toracoscopia para el cierre de la PCA: -
Puede ser una opcin en conductos > 4mm y < 8 mm,
en caso de que no se cuente con posibilidad de cierre
percutnea. - Es necesario contar con el equipo
adecuado y experiencia.

La oclusin percutnea de la PCA es una alternativa
primaria a la ligadura quirrgica en pacientes adultos. El
acceso se logra generalmente a travs de la vena y
arteria femoral. Los pacientes generalmente se
recuperan completamente despus del procedimiento y
pueden ser egresados el mismo da o despus 24 horas
de observacin.

Una ventaja de la intervencin percutnea es que el
equipo para colocacin y liberacin llega a ser de
dimetros pequeos lo cual permite ser utilizado en
nios de bajo peso, adolescentes y adultos, con bajo
riesgo de lesin vascular. En caso necesario se puede
extraer o reposicionar el dispositivo, cuando la
colocacin inicial no haya sido la correcta.

Se realiz el cierre percutneo con dispositivo de coil o
Amplazter en 37 nios y se observ que despus de 6
meses del procedimiento se revirtieron los cambios
hemodinmicos del ventrculo izquierdo ocasionados
por la PCA.

Los Coils son eficaces y costoefectivos para ocluir
pequeas PCA, la tasa de resultados subptimos (por
ejemplo embolizacin del coil y cortocircuito residual)
aumenta con el incremento del tamao del defecto.

Se realiz oclusin del conducto en 29 adultos con edad
promedio 31 aos con PCA e hipertensin arterial
pulmonar, obtenindose xito en 20 con disminucin de
la presin arterial pulmonar despus de la intervencin.

Los resultados del cierre percutneo del conducto
arterioso son excelentes con: - Oclusin total del 95% al
99%. - Complicaciones vasculares 2% - Sangrado con
necesidad de transfusin 1.8% - Embolizacin y rescate
2% - Estrechamiento artico en rama izquierda de la
arteria pulmonar 0.5% - Hemlisis 0.3 a 0.9%.

El cierre mediante dispositivos percutneo es el mtodo
de eleccin en presencia de: - PCA pequeos (Giroud
JM) - Presencia de calcificacin del Conducto

Para nios de ms de 6 kg se prefiere el cierre
percutneo al cierre quirrgico, por ser menos invasivo,
no deja cicatriz, y ms costo-efectivo.

El cierre percutneo de la PCA: Es una alternativa eficaz,
menos invasiva. Debe plantearse como mtodo de
cierre de primera eleccin cuando sea posible, y debe
ser durante el cateterismo diagnstico. Puede realizarse
en pacientes con mas de 5kg

Esta indicado cierre percutneo en: PCA pequeos
asintomticos. (IIa, ACC/AHA, 2008) PCA con HAP con
corto circuito de izquierda a derecha. (IIa, ACC/AHA,
2008) Debe plantearse la posibilidad de cierre
percutnea en conductos calcificados antes que la
ciruga

TIEMPO/MOMENTO DE CIERRE

Pacientes con PCA pequeos y asintomticos pueden
ser programados para cierre cuando el nio alcance los
10-12Kg a los 2 aos de edad.

PCA moderados sin datos de insuficiencia cardiaca el
cierre debe programarse mximo en 6 meses a 1 ao.

El cierre de la PCA debe ser de forma programada.
Pacientes con PCA pequeos y asintomticos pueden
ser programados hasta llegar a los 10- 12Kg a los 2
aos de edad.

PCA moderados sin datos de insuficiencia cardiaca el
cierre debe ser mximo de 6 meses a 1 ao PCA grandes
y moderados con insuficiencia cardiaca e hipertensin
arterial pulmonar, el cierre debe ser temprano y a la
brevedad posible.

TIPOS DE DISPOSITIVO OCLUSOR E
INDICACIONES DE UTILIZACIN

El cierre del conducto con Amplatzer se document en
un estudio multicntrico reportando resultados exitosos
un ao despus del procedimiento. El dispositivo fue
implantado exitosamente en 435 de 484 pacientes con
PCA moderada o grande, con edades de 0.2 a 70.7 aos.
Se observ, por angiografa, cierre completo del defecto
sin cortocircuito residual al final del procedimiento en
76% e implante exitoso con incremento en la tasa de
cierre a las 24 horas despus del procedimiento en 88%
por ecocardiografa. Las complicaciones incluyeron una
muerte, dos casos de embolizacin y 2 casos de
obstruccin parcial de la arteria pulmonar izquierda.

En PCA moderado y grande, el Amplatzer es el ms
exitoso de los dispositivos para cierre de la PCA
desarrollados recientemente. Es el dispositivo que mas
se utiliza en pacientes despus del periodo neonatal.

En 205 pacientes que se les implant el Amplatzer
presentaron cierre inmediato en 44%, y el cierre
subsecuente se incremento de 66 a 97% a las 24 horas y
un mes del procedimiento respectivamente demostrado
por Doppler color. Todos excepto un paciente
mantuvieron oclusin completa al ao posterior al
procedimiento. La embolizacin del dispositivo ocurri
en 1.5%. Se logr oclusin total en 97.4% en cierre con

Amplatzer en conductos de tamao 3.11.4 mm.

En nios el cierre de la PCA con dispositivo de
Amplatzer es efectivo con una oclusin de 97.2%. Sin
embargo, las complicaciones son mayores en pacientes
de menos de 10kg de peso.

Si el conducto arterioso es mayor de 2.5 mm se prefiere
la utilizacin del dispositivo de Amplatzer

Indicaciones de uso del dispositivo de Amplatzer: - PCA
moderado y grande (mayores de 3mm) - PCA grandes
con HAP severa con corto circuito de izquierda a
derecha y URP < 6 UI Wood - PCA calcificado - PCA
grande con HAP severa sin corto circuito de derecha a
izquierda y con respuesta a prueba con vasodilatador u
oclusin temporal de conducto.

La oclusin de PCA con pequeos espirales de acero
inoxidable y fibras de dacron (Coil) se describe desde
1992. En estudio retrospectivo de 1291 pacientes con
PCA cerrado con Coil logr oclusin total al ao en 95%
de los casos, con 10% de resultado sub ptimo (corto
circuito residual, recanalizacin, embolizacin,
hemlisis).

En conductos menores de 3.5 mm el dispositivo Coil
logra oclusin total en 94% en forma inmediata y en
forma tarda en 100% de los casos.

Los resultados utilizando Coils pueden ser sub ptimos
en casos con PCA tipo ventana, morfologa tubular del
conducto, o tamao moderado a grande.

Los resultados del cierre de conducto arterioso con
Dispositivo Coil son: - Tamao del conducto 2.4 0.1
mm oclusin total 97.6%, Embolizacin 1.2% ( El Sisi) -
Tamao conducto 2.531.27mm oclusin total 94.4%,
Embolizacin 2% mortalidad 0% hemlisis 0% (Lzaro,
2000 )

Nit-Occlud es un sistema compuesto por una espiral de
nitinol premontado el cual se utiliza desde 2001,
logrando la oclusin total del conducto en un 94% a un
ao.

El dispositivo de Coil esta indicado en PCA pequeos <
de 3 mm.

Se efectu cierre ductal con dispositivo Nit-Occlud en 28
pacientes con edades de 0,5-21 aos y peso de 5,9- 64
kg. Los conductos tuvieron una variada morfologa, e

incluan una recanalizacin posquirrgica. Las medias
del dimetro ductal mnimo y el extremo artico fueron
de 1,8 y 6,5 mm. La tasa de oclusin inmediata fue del
53,5%, al ao 95,2% y a los 18 meses 100%.

Los resultados reportados con el cierre de conducto
arterioso de tamao 2.8 0.8 mm con Nit-Occlud son:
Ceviz report: Oclusin total 100% Mortalidad 0%
Complicaciones 0% Moore report: Oclusin 94%
Mortalidad 0% Complicaciones 0%

El cierre de PCA con dispositivo de Nit-Occlud es
posible en PCA mayor de 2 mm y menor de 5 mm Tipo
A1,A2,A3, D y E de Kriechenko.

La eleccin del dispositivo oclusor depende de
morfologa y tamao del conducto. Se ha documentado
la seguridad y eficacia de cierre de PCA con coil si es
menor de 3 mm de dimetro.

La eleccin del dispositivo oclusor se realiza en base al
tamao y morfologa (clasificacin de Kriechenko). - PCA
moderados y grandes tipo A1,A2;A3 y D pueden
cerrarse con amplatzer Duct Occluder - PCA moderados
y grandes tipo B amplatzer Duct Occluder (en estos
casos se puede utilizar el dispositivo de amplatzer
muscular VSD) - PCA grandes Tipo C se puede utilizar un
ampatzer vascular plug ampatzer Duct Occluder II -
PCA pequeos tipo A,B,C;D;E < 3mm dispositivo de Coil.
- PCA > 2 mm y < 5 mm Tipo A1, A2, A3, D y E con
dispositivo de Nit- Occlud es posible.

El dispositivo a utilizar depende del tipo anatmico
(Clasificacin Krichenko) y tamao del conducto
arterioso obtenida por estudio de cateterismo cardiaco
en sala de hemodinamia. En Mxico se cuenta con
dispositivos que han mostrado buenos resultados en
grandes series de casos, estos son: a) Espiral
endovascular- Fipper Delivery Sistem Coils (Gianturco
Coils) CooK b) Dispositivo de Amplazer Amplatzer Duct
Occluder Amplatzer Duct Occluder II Amplatzer
Muscular VSD Amplatzer Vascular Plug I y II c) Nit-
Occlud (PDA Occlusion System)

La seleccin del dispositivo oclusor a utilizar se debe
basar en el tamao y morfologa del conducto
(clasificacin de Kriechenko). Se establece las siguientes
indicaciones: - PCA moderados y grandes tipo A1, A2;
A3 y D pueden cerrarse con amplatzer Duct Occluder. -
PCA moderados y grandes tipo B con amplatzer Duct
Occluder (en estos casos se puede utilizar el dispositico
de amplatzer muscular VSD) - PCA grandes Tipo C se

puede utilizar un ampatzer vascular plug ampatzer
Duct Occluder II - PCA pequeos tipo A,B,C;D;E < 3mm
dispositivo de Coil. - Tambin se puede utilizar PCA > 2
mm y < 5 mm Tipo A1,A2,A3, D y E con dispositivo de
Nit-Occlud

MANEJO POS OCLUSIN

La evidencia de seguimiento a largo plazo aun no existe,
en los adultos sometidos a oclusin percutnea.

En adultos sometidos a oclusin percutnea, una vez
documentado el cierre por ecocardiografa, el
seguimiento debe ser cuando menos cada 5 aos.

En los pacientes que se realiz cierre quirrgico, si no
existe cortocircuito residual, se debe dar alta de
cardiologa y vigilancia en primer nivel de atencin. Los
pacientes con cortocircuito residual ya sea, secundario a
tratamiento quirrgico percutneo deben continuar
su atencin en cardiologa y recibir profilaxis antibitica.
Es posible el cierre tardo completo, tras existir
cortocircuito residual, despus del cierre con
dispositivo; esto puede suceder hasta 2 aos despus
del procedimiento; sin embargo se recomienda
programar su cierre si persiste ms all de 6 a 12 meses
de la oclusin.

Posterior a la oclusin percutnea del conducto es
necesaria la profilaxis antibitica por 6 meses. En
adultos sometidos a oclusin percutnea, una vez
documentado el cierre por ecocardiografa, debe
mantenerse con un seguimiento cuando menos de cada
5 aos.

En los pacientes en los que se realiz cierre quirrgico,
si no existe cortocircuito residual, se debe dar alta de
cardiologa y vigilancia en primer nivel de atencin. Los
pacientes con cortocircuito residual continuar su
atencin en cardiologa y recibir profilaxis antibitica.
En caso de existir cortocircuito residual se recomienda
programar su cierre si persiste ms all de 6 a 12 meses
de la oclusin.

CRITERIOS DE REFERENCIA

ENVO DE PRIMER A SEGUNDO NIVEL

Pacientes peditricos con antecedentes de nacimiento
pretrmino (32 SDG), peso bajo al nacer (<
1500gramos), hijos de madres con antecedente de
rubola durante el embarazo. Que presenten desarrollo
ponderal y estatural retrazado, disnea de esfuerzo o
dificultad para la alimentacin, cuadros de infeccin de
vas respiratorias repetitivos y datos de insuficiencia
cardiaca. Pacientes en quienes se ausculta soplo. En la
edad adulta pacientes con disnea, disminucin de la
clase funcional o con presencia de fibrilacin auricular.

ENVO DE SEGUNDO A 3 NIVEL

Pacientes peditricos con dificultad para alimentarse,
disnea de esfuerzo cuadros de infeccin de vas
respiratorias repetitivos y datos de insuficiencia
cardiaca. Pacientes en quienes se ausculta soplo
sugestivo PCA. En la edad adulta pacientes con disnea,
disminucin de la clase funcional o con presencia de
fibrilacin auricular, datos electrocardiogrficos de
crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdo as como
datos de hipertrofia de ventrculo derecho,. Hallazgo
radiolgico de cardiomegalia a expensas de cavidades
izquierdas, dilatacin o rectificacin del tronco de la
arteria pulmonar e incremento de la vasculatura arterial
parahiliar y perifrica bilateral.

CONTRARREFERENCIA A 2 NIVEL

Paciente en quienes se descart el diagnstico de PCA.
Paciente fuera de manejo teraputico para cierre de
PCA Paciente candidato solo a tratamiento mdico.
Paciente post cierre percutneo o quirrgico de PCA con
oclusin total.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Conductos pequeos - sin repercusin hemodinmica
en los que se decida no realizar el cierre de la PCA,
deben mantenerse en vigilancia cardiolgica cada 3 a 5
aos. Pacientes sometidos a cierre percutneo ameritan
profilaxis antibitica durante los primeros 6 meses post
oclusin; se podr dar de alta al confirmar por
ecocardiografa cierre completo y es recomendable un
seguimiento de control cada 5 aos. Pacientes
sometidos a cierre quirrgico con oclusin total sin
complicaciones deben ser dados de alta definitiva.
Sometidos a cierre percutneo quirrgico en los que

se reporta corto circuito residual se debe mantener
profilaxis antibitica mientras persista el corto circuito y
programar su cierre (electivo y programado) si persiste
de 6 a 12 meses.

DAS DE INCAPACIDAD

Pacientes sometidos a cierre percutneo con oclusin
total y sin complicaciones pueden integrarse a sus
actividades en un lapso de 7 das. Pacientes sometidos a
cierre quirrgico sin complicaciones y oclusin total
pueden integrarse a sus actividades en un lapso de 4 a 6
semanas.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA EN

MAYORES DE 18 AOS
de tabaco para todas las enfermedades

respiratorias

PREVENCIN PRIMARIA
Evidencia / Recomendacin
En estudios observacionales la lactancia
materna se ha asociado con menores tasas de
asma y episodios de sibilancias recurrentes en
lactantes.

El efecto protector de la lactancia no se
mantiene en nios mayores (nios de 9-13
aos) que haban recibido lactancia materna al
menos durante 4 meses

La alimentacin al seno materno disminuye el
riesgo de desarrollar sibilancias en el lactante y
asma en nios con historia familiar de atpia.

La lactancia materna debe aconsejarse a las
mujeres por sus beneficios generales sobre la
salud infantil, incluida la disminucin en el
desarrollo de sibilancias en el lactante.
El efecto sobre el nio mayor es ms
controvertido.

Las madres asmticas deben recibir el mismo
consejo que las mujeres en general en cuanto a
la lactancia materna.

La lactancia materna debe aconsejarse a las
mujeres por sus beneficios generales sobre la
salud infantil, incluida la disminucin en el
desarrollo de sibilancias en el lactante.

Existe limitada evidencia de que la exposicin a
humo de tabaco en el embarazo prediga el
desarrollo de asma o reduzca la funcin
pulmonar en el nio.

Existe evidencia consistente de que la
exposicin a humo de tabaco en la infancia
provoca sntomas respiratorios crnicos (tos,
flemas, sibilancias) e induce asma.

En adultos existe limitada evidencia de que la
exposicin al humo del tabaco puede
incrementar el riesgo de asma, y de mal control
en el asma establecido. Existe alguna evidencia
respecto a la relacin dosis-respuesta del humo
Un programa con una intervencin

multifactorial (evitar caros, mascotas,
tabaco) durante el primer ao de vida en
nios con antecedentes familiares de asma, ha
mostrado reducir la incidencia de asma, la
frecuencia de sibilancias y la gravedad de asma
en nios a la edad de 2 aos.
Los padres fumadores deberan ser aconsejados

sobre los peligros del tabaco en su salud y en la
de sus nios y se debera ofrecer ayuda para el
abandono del hbito tabquico.
En los estudios controlados aleatorizados no se

ha demostrado un efecto protector de la vacuna
antigripal frente a las exacerbaciones de asma
relacionadas con la gripe.
La vacunacin de la gripe parece segura en

pacientes con asma; en adultos y nios mayores
de 2 aos no aumentan significativamente las
exacerbaciones de asma inmediatamente
despus de la Vacunacin.
No hay evidencias slidas para apoyar la

vacunacin universal de la gripe en pacientes
con asma.

PREVENCIN SECUNDARIA
FACTORES DE RIESGO

Reducir los caros del polvo casero y las
cucarachas, puede disminuir los sntomas de
asma.

No hay una medida nica para reducir la
exposicin a caros y los mtodos qumicos y
fsicos para atacarlos no disminuyen los
sntomas de asma.

Las medidas generales como usar mtodos de
barrera, eliminar polvo y microhabitats
favorables para los caros, ha mostrado ser
eficaz en disminuir los sntomas de asma slo en
poblacin pobre con exposicin a un ambiente
especfico.
No se recomienda el uso de mtodos qumicos

o fsicos para la reduccin de exposicin a
caros domsticos.
Cubrir los colchones puede disminuir la
hiperreactividad en nios.
Se sugiere evitar animales con pelo dentro las
casas.
La limpieza y reducir la humedad en las casas

disminuye la presencia de hongos alergnicos.
Se ha asociado la exposicin a tabaco ambiental

con aumento de la gravedad de asma,
(frecuencia e intensidad de crisis, nmero de
visitas a urgencias al ao, uso de medicacin de
asma, y frecuencia de crisis de asma que
requieren intubacin).
El tratamiento de la rinitis alrgica puede

mejorar los sntomas del asma.
En pacientes asmticos con RGE, el tratamiento

de ste ltimo no tiene beneficio sobre los
sntomas del asma ni la funcin pulmonar.
Los pacientes con RGE deben recibir

tratamiento para ste, aunque no tenga
impacto sobre el control del asma.
El asma durante el embarazo produce

complicaciones en un tercio de las pacientes,
otro tercio mejora y un tercio se mantiene
estable.
El asma mal controlada durante el embarazo

aumenta la mortalidad materna y la morbilidad
fetal.
Los recin nacidos de madres con asma bien

controlada no tienen diferencias con los hijos de
madres no asmticas.
El uso de budesonida durante el embarazo no

provoca mayor incidencia de malformaciones
congnitas.
Las asmticas embarazadas necesitan atencin

mdica cercana para ajustar el tratamiento, con
visitas cada 1 a 2 meses.
El tratamiento farmacolgico es similar al de

mujeres asmticas no embarazadas, incluyendo
el uso de beta-agonistas, esteroide sistmico e
inhalado.
Las crisis graves de asma en las mujeres

embarazadas son una emergencia y deben ser
tratadas de forma intensa en el hospital.
Se desconoce la frecuencia real del asma

ocupacional, pero se estima que ocupa del 9 al
15 % de los casos de asma de inicio en edad
adulta.
Actualmente es la enfermedad pulmonar

ocupacional ms frecuente.
En caso de alergia a alimentos documentada, el

evitar la exposicin puede disminuir las
exacerbaciones.
Los programas educativos cuyo objetivo es el

control global del aire del interior, incluyendo
evitacin de alergenos sensibilizados y tabaco,
han mostrado reducir los das con sntomas en
nios.
Los programas educativos dirigidos a disminuir

la exposicin al tabaco, con estrategias para el
cambio de comportamiento y con informacin
de feedback han mostrado disminuir las visitas
al mdico por crisis de asma.
Los padres que fuman deberan ser informados

de los peligros que supone el tabaco en ellos
mismos y en sus hijos y se les debera ofrecer
soporte apropiado para dejar de fumar.
Se debe recomendar abandonar el tabaco por

los beneficios sobre la salud en general y
porque adems puede reducir la gravedad de
asma. El tabaco puede
reducir el efecto de los GCI.
El tabaquismo reduce la eficacia de

glucocorticoides inhalados y sistmicos, por lo
que es necesario prohibir al paciente con asma
que fume.
Disminuir el peso en obesos asmticos mejora

su control del asma y su funcin pulmonar.
Menos del 2% de los pacientes con asma son

sensibles a aspirina y paracetamol.
simultneamente. Las reacciones a paracetamol
tienden a ser menos graves.
Se puede recomendar paracetamol como

analgsico y antipirtico de eleccin para
adultos con asma dada su relativamente baja
incidencia de sensibilizacin.
Los pacientes con asma grave y que presentan

poliposis nasal o rinoconjuntivitis crnica tienen
ms probabilidad de presentar asma inducida
por aspirina.
Los pacientes con asma con intolerancia

conocida a AINEs, asma grave, poliposis nasal o
rinosinusitis crnica debern tomar AINEs slo
bajo rigurosa supervisin mdica.
Dado que aspirina y AINEs se venden sin receta,

los mdicos deben advertir a los pacientes con
asma de la posibilidad de asma inducida por
aspirina y AINES.

En pacientes con inicio de asma en la edad

adulta o reactivacin de asma de la infancia,
debe sospecharse asma ocupacional.
Un mtodo de tamizaje para asma ocupacional

son sntomas de asma, en trabajadores con
exposicin a agentes de riesgo, que mejoran en
das de descanso o vacaciones.
Se ha evidenciado que un porcentaje elevado

de trabajadores con sntomas de asma que
mejoran en das de descanso o vacaciones, no
tiene asma laboral.
Los casos de probable asma de trabajo deben

ser confirmados por pruebas objetivas.
La medicin seriada de FEP como prueba

objetiva para el diagnstico de asma del trabajo
con sensibilidad del 75 % y especificidad del 94
%.
El diagnstico objetivo de asma ocupacional,

debe hacerse utilizando la medicin seriada del
flujo pico, con al menos 4 mediciones por da.
Una vez confirmado el diagnstico, retirar al

trabajador del rea para evitar exposiciones
subsecuentes.
En el asma agravada por el trabajo los sntomas

inician antes de la exposicin laboral.
El asma de trabajo alrgica es la ms frecuente

y requiere de un perodo de latencia.
En la evaluacin clnica se deben considerar:

sntomas relacionados al centro de trabajo,
patrn de presentacin de los sntomas, la
asociacin de obstruccin bronquial en
condiciones de trabajo y pruebas alergolgicas.
La prevencin secundaria est dirigida a

controlar las exposiciones laborales, al
tratamiento mdico y a la educacin de los
trabajadores.
21 % de los adultos con asma presentan asma

inducida por AINEs.
DIAGNSTICO

Los sntomas de asma, disnea, sibilancias y tos,
son variables, principalmente nocturnos o por
exposicin a agentes desencadenantes.

En pacientes sintomticos hay signos de
obstruccin bronquial; en el asma controlada la
exploracin fsica respiratoria habitualmente es
normal.

Una espirometra obstructiva con test
broncodilatador positivo es til en el
diagnstico del asma.

La espirometra tiene una baja sensibilidad y
alta especificidad en el diagnstico del asma.

Puede usarse una prueba con corticoides tras la
espirometra obstructiva con prueba
broncodilatadora negativa para demostrar
reversibilidad de la obstruccin bronquial.

La realizacin de la espirometra con test
broncodilatador ayuda a confirmar el
diagnstico de asma en pacientes con sntomas

sugestivos y aporta informacin sobre su
gravedad. La normalidad de la espirometra en
un paciente con sospecha clnica no excluye el
diagnstico y obliga a proseguir el estudio del
paciente.

El tratamiento se debe enfocar a controlar las

caractersticas clnicas del asma.
Para evaluar el control es adecuado utilizar un

instrumento como el Cuestionario para el
Control del Asma.
El control del asma a largo plazo se debe basar

en un esquema de 5 etapas o pasos.
El asma leve intermitente puede ser

adecuadamente controlada slo con beta-
adrenrgicos de accin corta a demanda.
Los beta-adrenrgicos de corta duracin son los

frmacos de eleccin como medicacin de
rescate.
Paso 1, el tratamiento de rescate de primera

eleccin es con beta-agonista de accin rpida
inhalados.
Prescribir beta-agonista de accin rpida

inhalados a todos los pacientes con sntomas de
asma intermitente.
Utilizar 2 o ms dispositivos de betaagonistas de

accin corta por mes o ms de 12 disparos por
da son marcadores de asma mal controlada.
Cuando los sntomas son frecuentes o se

agravan peridicamente, se requiere un
tratamiento regular con un controlador.
Cuando el paciente utiliza altas dosis de beta-

agonistas inhalados, debe reajustarse su
tratamiento.
En caso de asma inducida por ejercicio se

recomienda utilizar beta-agonista de accin
corta 15 minutos antes de empezar la actividad.
El entrenamiento y calentamiento suficiente
antes del ejercicio reduce la incidencia y
gravedad de la broncoconstriccin inducida por
ejercicio.
Se exacerban en algunas estaciones del ao.
Los antecedentes familiares de asma o

antecedentes personales de atopia sugieren el
diagnstico de asma.
En nios, cualquier respuesta positiva al

cuestionario EBS (Cuadro XIV) compuesto por 4
preguntas tiene una sensibilidad del 100% con
una especificidad del 55% en el diagnstico de
asma (23). Para una prevalencia del 10% el VP+
es del 19% mientras que el VP- es del 99% (23).
Se recomienda la utilizacin del EBS para el

diagnstico de asma en nios entre 6 meses y
18 aos de edad.
La respuesta positiva al EBS requiere la

confirmacin diagnstica mediante
exploraciones complementarias e historia
clnica detallada.
La respuesta negativa al EBS permite la

exclusin de asma con seguridad.
Una prueba teraputica con broncodilatadores

o con corticosteroides sugiere el diagnstico de
asma.

TRATAMIENTO

El principal objetivo del tratamiento es el
control del asma.

Los medicamentos para tratar el asma se
clasifican en: controladores y de rescate.

Se prefiere la terapia inhalada de los
medicamentos debido a que as se deposita
mayor concentracin directamente en las vas
respiratorias y con menor riesgo de efectos
adversos.

Los esteroides inhalados son los medicamentos

controladores ms efectivos, en adultos y nios,
para alcanzar todas las metas de tratamiento
independientemente de la gravedad del asma.
Paso 2, se recomienda dosis bajas de esteroide

inhalado como controlador de primera eleccin.
Se debe iniciar esteroide inhalado en paciente

que presente cualquiera de lo siguiente:
Exacerbaciones de asma en los ltimos 2 aos
Uso de beta-agonistas de accin corta ms de 3
veces al da durante una semana o ms
Sntomas diurnos ms de 3 veces en una
semana o despertar nocturno una vez por
semana.
Por el efecto aditivo de la combinacin es

suficiente una dosis baja de esteroides y solo se
incrementar si no se alcanza el control con 3 a
4 meses de este rgimen.
Debido a que el formoterol tiene un inicio de

accin rpida, la combinacin formoterol
/budesonida en inhalador puede usarse tanto
para el rescate como para el mantenimiento.
Otras opciones teraputica son incrementar a

dosis media de esteroides inhalados o combinar
dosis baja de glucocorticoides con un
modificador de leucotrienos.
Es conveniente el uso de un espaciador para

mejorar la entrada del medicamento en las vas
areas, reducir los efectos secundarios
orofarngeos y la absorcin sistmica.
Los pacientes no controlados con el tratamiento

del paso 3 deben referirse al siguiente nivel de
atencin.
El tratamiento en el paso 4 es combinar una

dosis media o alta de esteroides inhalados con
un BALD.
Las dosis altas se recomiendan en periodos de 3

a 6 meses cuando no se alcanz el control con
dosis medias de esteroides inhalados
combinadas con BALD y un tercer controlador
(un antileucotrieno o teofilina de accin
prolongada).
Los antileucotrienos como complemento a dosis

medias o altas de esteroides inhalados han
demostrado un beneficio, aunque menor al
conseguido con BALD.
Una dosis baja de teofilina de liberacin lenta

mejora el efecto de esteroides inhalados en
dosis medias o altas ms BALD.
En el paso 5, se debe considerar que la adicin

de glucocorticoides orales a otros controladores
est asociada a efectos colaterales graves.
Los pacientes con asma leve a moderado

pueden ser controlados adecuadamente con
dosis bajas a moderadas de esteroides
inhalados.
Los esteroides inhalados actuales, son

ligeramente ms efectivos cuando se
administran 2 veces al da que una vez al da,
pero pueden ser usados una vez al da en asma
leve.
Fluticasona en comparacin con budesonida o

beclometasona a dosis altas se asocia a
mayores efectos adveros.
Todos los pacientes con asma persistente leve

deben recibir esteroide inhalado.
Se recomienda iniciar el tratamiento con

esteroide inhalado a dosis adecuada a la
gravedad del asma, habitualmente dosis baja o
moderada.
Se asume equivalencia de las dosis entre

budesonida y beclometasona 1:1 y 1:2 con
fluticasona.
La medicacin controladora alternativa incluye

modificadores de leucotrienos, pero no deben
usarse como monoterapia.
Los modificadores de leucotrienos se indican en

pacientes con incapacidad para inhalar los
glucocorticoides, con efectos colaterales o con
rinitis alrgica.
Antes de incrementar la dosis del esteroide

inhalado a ms de 800 mcg/da, debe ensayarse
con otros medicamentos.
Paso 3, la primera eleccin es combinar

esteroides inhalados con un
BALD, separados o juntos en un mismo
inhalador.
La adicin de glucocorticoides orales a otros

controladores puede ser efectiva, pero tendra
que ser considerada slo en el asma persistente
grave con limitacin diaria de actividades y
exacerbaciones frecuentes que no se ha
controlado con el tratamiento.
El omalizumab, anticuerpo monoclonal anti-IgE,
est indicado en el asma alrgica de difcil
control cuando no se logra el control con otros
controladores incluyendo altas dosis de
esteroides orales o inhalados.
Debido al curso variable de la enfermedad, la

terapia controladora debe ser evaluada
peridicamente, cada 3 a 6 meses.
Antes de disminuir o incrementar un escaln

debe corroborarse el cumplimiento del
paciente, la tcnica de administracin y
mantenerse el control durante 3 meses.
Cuando el control se alcanza con dosis medias

de esteroides inhalados solos, se puede reducir
la dosis al 50 % en intervalos de 3 meses.
Cuando se alcanza el control con dosis bajas de

esteroide, se puede dar el tratamiento en una
dosis al da.
Cuando se alcance el control con una

combinacin de BALD y esteroide inhalado se
debe disminuir primero el esteroide al 50 % de
la dosis antes que el BALD.
Cuando el control se alcanza con otros

medicamentos diferentes a BALD y esteroide
inhalado se debe disminuir el esteroide
inhalado al 50 % hasta llegar a dosis bajas antes
de suspender el controlador.
El controlador puede ser suspendido si el

paciente se mantiene con dosis bajas y libre de
sntomas durante 1 ao.
La inmunoterapia es ms eficaz que el placebo

en mejorar los sntomas y disminuir las
necesidades de medicacin pero no est
establecida su eficacia frente a los esteroides
inhalados. Adems debe considerarse la
posibilidad de efectos sistmicos graves.
No se recomienda su uso como monoterapia.
El papel de la medicina alternativa en el

tratamiento del asma (acupuntura, homeopata,
herbolaria, suplementos dietticos, ayurveda,
ionizantes, manipulacin quiroprctica,
espeleoterapia, entre otros) es limitado debido
a sus investigaciones insuficientes y su eficacia
no validada.

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Las exacerbaciones de asma son episodios de aumento
progresivo de la tos, sibilancias, disnea, aumento del
trabajo respiratorio y/o sensacin de opresin torcica,
o una combinacin de estos datos clnicos.

La gravedad de una crisis asmtica puede clasificarse en
funcin de la historia clnica,exploracin fsica y pruebas
funcionales (FEM o FEV1 y Sa O2).

Las exacerbaciones se caracterizan por la disminucin
en el flujo areo espiratorio (PEF o FEV).

El tratamiento inicial consiste en broncodilatadores
inhalados de accin rpida, inicio temprano de
esteroides sistmicos y oxgeno suplementario.

Se deben administrar 2-agonistas inhalados como
primera opcin en intervalos regulares.

La combinacin de 2-agonistas con bromuro de
Ipratropium produce ms
broncodilatacin que si se usa una droga sola.

La combinacin de 2-agonistas con bromuro de
Ipratropium disminuye la frecuencia de hospitalizacin.

Dicha combinacin mejora el PEF y FEV1.

Las metas del tratamiento son: aliviar la obstruccin al
flujo areo y la hipoxemia lo ms rpido posible y
prevenir recadas.

Se debe hospitalizar a cualquier paciente con asma
grave o asma casi fatal.

El personal de salud debe estar consciente que los
pacientes con asma grave y uno o ms factores
psicosociales adversos, tienen alto riesgo de muerte.

Los pacientes asmticos con riesgo alto de muerte
deben tener un seguimiento cercano por el especialista.

El paciente asmtico debe aprender el auto-manejo
dirigido, con la ayuda del equipo de salud, los planes de
accin personales disminuyen el riesgo de
hospitalizacin y muerte.

Si la saturacin en nios es menos de 92%, es necesario
hospitalizacin.

Los glucocorticoides sistmicos aumentan la rapidez de
resolucin y tendra que ser utilizado en todos los casos,
pero en las exacerbaciones leves en caso de que:
Falle la terapia con 2-agonistas de accin rpida
Si se desarrolla la exacerbacin a pesar de estar
tomando glucocorticoides orales
Si la exacerbacin previa requiri glucocorticoides
orales 60-80 mg de metilprednisolona como dosis nica
o 300 a 400 mg de hidrocortisona en dosis dividida, es
adecuada para los pacientes hospitalizados.

En una exacerbacin no grave, el paciente puede inhalar
salbutamol de 4 a 6 veces cada 10-20 minutos.

Se prefiere el uso de inhalador de dosis medida con un
espaciador que nebulizador en la mayora de los
pacientes.

Un curso de 7 das con esteroide es tan efectivo que
uno de 14; en nios, uno de 3 a 5 es apropiado.

No es necesario retirar la dosis gradualmente cuando se
utilizan pautas cortas de corticoides orales.

La combinacin de altas dosis de glucocorticoides
inhalados y salbutamol tienen mayor efecto
broncodilatador que el salbutamol solo.

El uso precoz (durante la primera hora) de los
corticoides sistmicos reduce la tasa de ingresos.

Si la exacerbacin es moderada o grave puede tomar un
esteroide oral mientras llega al hospital.

Una exacerbacin grave de asma es un riesgo para la
vida y debe manejarse en urgencias; debe hacerse una
evaluacin de datos clnicos y espiromtricos objetiva
para identificar a pacientes con alto riesgo de asma
fatal.

Despus de interrogar y explorar al paciente se debe
iniciar de forma inmediata el tratamiento.

Se recomienda valorar la gravedad de la crisis en
funcin de los signos clnicos, funcin pulmonar y
saturacin de oxgeno.

Los pacientes con exacerbacin grave son hipoxmicos
y se debe corregir rpidamente.

Dar altos flujos de oxgeno en pacientes con
exacerbacin grave para alcanzar SaO2 > 92%.

La gasometra arterial y radiografa de trax no son
estudios rutinarios.

Los pacientes egresados de urgencias con prednisona y
budesonida inhalada tienen menos recadas que con
prednisona sola.

Una dosis alta de glucocorticoide inhalado (2.4 mg de
budesonida dividida en 4 dosis) es similar a 40 mg de
prednisona por da para evitar recadas.

El sulfato de magnesio (MgSO4) puede ayudar a
disminuir la frecuencia de hospitalizaciones en ciertos
pacientes.

Cuando se administra nebulizado el MgSO4 junto con
salbutamol, provee un beneficio adicional.

Los esteroides sistmicos estn indicados en las
exacerbaciones ya que acortan la recuperacin,
disminuyen recadas y mortalidad hospitalaria.

Los esteroides orales son tan efectivos como
administrados por va endovenosa.

Se puede dar esteroide oral en todos los casos de asma
aguda.

En nios y adultos con crisis de asma moderada a grave
se recomienda aadir ipratropio por 24 a 48 hr.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA

Las agudizaciones graves de asma tienen riesgo fatal

potencial y los pacientes deben ser referidos al hospital
para su tratamiento.

El tratamiento y la referencia de pacientes asmticos
son dinmicos y vinculados entre los 3 niveles de
atencin.

El asma intermitente y leve persistente se atiende en el
primer nivel de atencin.

Los casos de asma no controlada o moderada/grave
persistente se refieren al segundo o tercer nivel para su
estudio y tratamiento.

Los casos moderados/graves con asociacin atpica se
refieren a valoracin por Alergologa.

Cuando se ha logrado el control del asma el paciente se
contra-refiere a su unidad de envo o UMF.

EPIGLOTITIS AGUDA EN EDAD PREESCOLAR Y

ESCOLAR

EPIDEMIOLOGIA

Un estudio realizado en el Hospital de Bfalo (EU) en la
dcada de los 70s, describi la edad de presentacin en
nios con epiglotitis aguda con rango entre 5 meses a
11 aos y una mediana de 4.1 aos. Consistentemente
en Boston se inform sobre el cambio epidemiolgico:
incremento en la edad de presentacin de los casos con
epiglotitis aguda: mediana para la edad de 5.8 aos en
1992-1997 mediana para la edad de 11.6 aos en
1998-2002.

En Philadelphia se registr 10.9 por 10,000 admisiones
previo a 1990, con una disminucin de 1.8 episodios por
10,000 admisiones en los 5 aos posteriores a la
introduccin de la vacuna contra Hib. La introduccin de
la vacuna contra Hib en Norte America disminuyo la
incidencia anual de epiglotitis aguda en poblacin
inmunizada de 3.74 casos por 100,000 (1980) a 0.63
casos por 100,000 (1990).

Diferentes autores han reportado a partir de la dcada
de los 80s, la disminucin de nmero de casos en edad
peditrica, con un incremento de casos en edad adulta.
Consistentemente la incidencia anual en poblacin
adulta en Israel se ha incrementado significativamente
de 0.88 (1986-1990) a 3.1 (1996-2000).

Diversos autores coinciden que a partir de la
introduccin de la vacuna contra Hib, las caractersticas
epidemiolgicas de los pacientes con epiglotitis aguda
se han modificado: presentacin a > edad
caractersticas clnicas atpicas participacin de otros
agentes etiolgicos diferentes a H influenzae tipo B
como: Streptoccocus beta hemoliticus del grupo A
pyogenes, Klebsiella spp, Staphylococcus spp,
Streptoccocus pneumoniae, Pseudomonas, Candida
spp, Haemophilus parainfluenzae, virus herpes simplex
tipo I, virus zoster y virus parainfluenzae.

Diversos estudios han reportado que la epiglotitis aguda
afecta ms frecuentemente al sexo masculino con un
rango de 1.2 :1 a 4:1.

Considerar la transicin epidemiologa de la epiglotitis
aguda infecciosa principalmente en la edad de
presentacin, incidencia y agente etiolgico, a partir de
la implementacin de la vacunacin universal contra

Hib.

Identificar las caractersticas de la poblacin que
presenta epiglotitis aguda en el periodo postvacunal:
edad escolar y adolescencia predominio en varones
disminucin de la incidencia de epiglotitis aguda por
Hib.

No existe consistencia en estudios realizados en Canad
entre 1996-2001 y Alemania 1993-2001 en relacin con
el incremento de enfermedad invasiva por HI no b. En
este ultimo se detecto 192 casos de enfermedad
invasiva por HI (no b) con las siguientes caractersticas
epidemiolgicas: edad de presentacin a partir de los
11 aos predominio de sexo masculino diagnsticos
ms frecuentes: meningitis, neumona, epiglotitis sin
enfermedad subyacente > del 62%.

Tomar en cuenta que en la poblacin con esquema
completo de vacunacin contra Hib las caractersticas
epidemiolgicas de la epiglotitis aguda son: edad de
presentacin: adolescencia cuadro clnico ms grave
atpico infeccin invasiva por HI no b.

El esquema de vacunacin utilizado en Estados Unidos
incluye 4 dosis a la edad de: 2, 4,6 y 12 meses de edad.
los nios menores de 15 meses no vacunados deben
recibir nicamente una dosis de vacuna conjugada de
Haemophilus influenzae B, ninguna de las vacunas
autorizadas puedan ser utilizados como refuerzo a los
12 meses de edad o ms como un rgimen de dosis
nica para nios no vacunados de 15-60 meses de edad.

En nuestro pas el esquema de vacunacin contra Hib:
consta de 3 dosis a los 2,4 y 6 meses de edad con un
refuerzo a los 18 meses. El esquema recomendado es:
aplicar en los < de 12 meses de edad, tres dosis de 0.5
ml con un intervalo entre cada una de 2 meses,
aplicndose idealmente la primera a los 2 meses, la
segunda a los 4 y la tercera a los6 meses de edad; El
esquema de vacunacin en nios que no recibieron
vacuna pentavalente: cuando se inicia el esquema de
vacunacin entre los 12 y 14 meses, slo se requieren 2
dosis, con intervalo entre las mismas de 60 das; si la
vacunacin se inicia a partir de los 15 meses de edad,
slo se necesita una dosis.

Todos los nios deben contar con esquema completo de
vacunacin contra Hib a las siguientes edades: de 3
dosis a la edad de 2,4 y 6 meses refuerzo a los 18
meses considerar con riesgo el nio que no este

inmunizado contra Hib.

En nios con cuadro de obstruccin de la va rea
superior y con los siguientes antecedentes, sospechar
de epiglotitis: antecedente de terapia
inmunosupresora uso persistente de antibiticos
presencia de enfermedad oncolgica
inmunodeficiencia primaria o adquirida defecto en la
motilidad de neutrfilos hipoparatiroidismo.

ETIOLOGA

Los agentes etiolgicos de la epiglotitis aguda en
pacientes inmunocomprometidos son: Candida sp
virus herpes simplex tipo I, virus zoster y
parainfluenzae. Ante una obstruccin de va area
superior considerar como factores de riesgo para
presentar epiglotitis aguda: nios sin inmunizar contra
Hib nios de 5 a 11 aos de edad y gnero masculino
adultos jvenes pacientes: 1. inmuno suprimidos 2.
uso de antibiticos persistente 3. enfermedad
oncolgica 4. inmunodeficiencia primaria o adquirida 5.
defecto en la motilidad de neutrfilos 6.
hipoparatiroidismo. En estos pacientes la probable
etiologa es: 7. Candida spp 8. virus herpes simplex tipo I
9. virus zoster 10. parainfluenzae

DIAGNSTICO

El cuadro clnico de epiglotitis aguda en un nio sano,
establecido por consenso, se sospecha por: inicio
abrupto y progresin rpida. fiebre dolor farngeo
intenso apariencia de toxiinfeccin voz apagada o
ausente Blackstock describi las 4 Ds de la epiglotitis:
sialorrea disfagia disfona disnea Por sus siglas en
ingls: Drooling, Dyspnea, Dysphagia, Dysphonic. No
todos estos signos y sntomas estn presentes.

Mayo-Smith reporto el cuadro clnico de 134 nios con
epiglotitis aguda: Estridor80% Dificultad
respiratoria80% Voz apagada (papa caliente)79%
Fiebre57% Sialorrea38% Tos30%
Disfagia26%

Sospechar epiglotitis aguda en nios si: inicio sbito y
evolucin rpida fiebre dolor farngeo intenso
apariencia de toxiinfeccin voz apagada ausente

las 4 Ds: sialorrea, disfagia, disfona, disnea

dificultad respiratoria estridor tos disfagia.

Se describe en los pacientes con epiglotitis aguda los
siguientes hallazgos a la exploracin fsica: apariencia
txica irritabilidad y ansiedad posicin en trpode:
cabeza hacia adelante, boca abierta, mandbula
protruida, lengua hacia fuera; adopcin de sedestacin
con apoyo de sus manos hacia atrs. Hipersensibilidad
a la palpacin del complejo laringotraqueal,
especialmente en la regin del hueso hiodes.
dificultad respiratoria de leve a grave *La apariencia
normal de la faringe puede estar presente en caso
temprano de epiglotitis.

Sospechar epiglotis aguda si el nio presenta los
siguientes hallazgos a la exploracin fsica: apariencia
txica irritabilidad y ansiedad posicin en trpode
hipersensibilidad a la palpacin del complejo
laringotraqueal dificultad respiratoria de leve a grave
la apariencia normal de la faringe no excluye la
probabilidad de epiglotitis aguda.

El diagnstico de la epiglotitis es clnico, no existe
estudios publicados que hayan evaluado algn sntoma
como prueba diagnstica de epiglotitis aguda,
considerar la posibilidad con base a datos
epidemiolgicos y cuadro clnico. De acuerdo a esta
posibilidad evaluar la decisin de la exploracin de la va
area.

Existen algunas escalas publicadas para la clasificacin
de la gravedad de las enfermedades agudas de la va
respiratoria superior con el objetivo de identificar el
estado del paciente y seguir una ruta teraputica. No
existen escalas publicadas para la identificacin del
estado de la epiglotitis aguda, sin embargo algunos
autores sugieren la individualizacin de acuerdo al
grado de obstruccin de la va area en estable con
dificultad respiratoria de moderada a leve con
obstruccin parcial e inestable grave que amenaza la
vida con dificultad respiratoria severa con obstruccin
completa.

Se recomienda en los pacientes con sospecha de
epiglotitis aguda, clasificar la gravedad de la obstruccin
de la va area para normar conducta diagnstica
teraputica. El grupo de trabajo decide recomendar la
utilizacin de la clasificacin de gravedad de la
obstruccin de la va area superior publicada en las
guas de prctica clnica de laringotraqueitis agregando
lo sugerido por algunos autores en relacin al grado de
obstruccin de la va area: estable con dificultad

respiratoria de moderada a leve (obstruccin parcial).

inestable o grave que amenaza la vida con dificultad
respiratoria severa (obstruccin completa).

En los nios con datos clnicos de obstruccin de va
area superior con sospecha de epiglotitis aguda,
realizar diagnstico diferencial con entidades
infecciosas y no infecciosas: Causas infecciosas:
laringotraqueitis traqueitis bacteriana absceso
retrofarngeo Causas no infecciosas : Cuerpo extrao
Anafilaxia Dao por inhalacin (humo de tabaco y
cocana) Edema angioneurtico Dao por lquidos
calientes Agentes custicos Enfermedades
linfoproliferativas.

Se recomienda en casos de pacientes con obstruccin
de va area superior y sospecha de epiglotitis aguda
realizar diagnstico diferencial con: laringotraqueitis
traquetis bacteriana absceso retrofarngeo Cuerpo
extrao Anafilaxia Dao por inhalacin (humo de
tabaco y cocana) Edema angioneurtico Dao por
lquidos calientes Agentes custicos Enfermedades

Se recomienda en casos de pacientes con obstruccin
de va area superior y sospecha de epiglotitis aguda
realizar diagnostico diferencial con: laringotraqueitis
traqueitis bacteriana absceso retrofarngeo Cuerpo
extrao Anafilaxia Dao por inhalacin (humo de
tabaco y cocana) Edema angioneurtico Dao por
lquidos calientes Agentes custicos Enfermedades

En los nios con diagnstico de epiglotitis, con
evolucin insidiosa sospechar complicaciones: sitios
mltiples de infeccin: otitis, meningitis, neumona y
celulitis progresin de la infeccin a tejidos profundos
de cuello. infeccin nosocomial: neumona asociada a
ventilador.

En los nios con evolucin insidiosa sospechar de
complicaciones de la epiglotitis aguda: otitis,
meningitis, neumona y celulitis propagacin de la
infeccin a tejidos profundos de cuello. infeccin
nosocomial: neumona asociada a ventilador.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

La literatura reporta que el diagnostico definitivo de la

epiglotitis aguda requiere la visualizacin directa de una
epiglotis edematosa e hiperemica (rojo cereza)
Idealmente bajo laringoscopia directa. Este
procedimiento debe realizarse de preferencia en
quirfano y en condiciones controladas con el recurso
humano y material para la asistencia a la ventilacin.
laringoscopia directa est indicada en los pacientes con
enfermedad grave o que amenaza la vida que presentan
inestabilidad de la va area por obstruccin completa
de la va area.

nasofibroscopia est indicada en pacientes con
enfermedad leve o moderada con estabilidad de la va
area por obstruccin parcial. Se contraindica en
presencia de va area inestable por el riesgo alto de
espasmo y la escasa posibilidad de manejo urgente de la
va area. *La apariencia normal de la faringe puede
estar presente en fase temprana de epiglotitis, por lo
que no se excluye el diagnstico ante este hallazgo.

En un estudio retrospectivo realizado de 1991 a 2006, a
30 pacientes con epiglotitis aguda por nasofibroscopia
flexible se encontr: 100% con epiglotis edematosa y
color rojo cereza 26.6% con edema de hipo faringe
10% edema de vula.

Si se cuenta con el recurso de nasofibroscopia flexible
realizarla en los nios con sospecha de epiglotitis aguda
con estabilidad en su va area sin obstruccin
completa, en busca de: epiglotis edematosa con color
rojo cereza edema de hipo faringe y de vula.

Se recomienda en los nios con sospecha de epiglotitis
aguda con enfermedad grave y que amenaza la vida con
obstruccin de la va area completa, evaluar riesgo/
beneficio de la exploracin armada con laringoscopia
directa, este procedimiento invasivo requiere personal
experto en manejo de va area y disponibilidad de
recursos en caso de requerir asistencia a la ventilacin:

considerar a la laringoscopia directa indicada en los
pacientes con enfermedad grave que presenten
inestabilidad de la va area por obstruccin completa
de la va area. est contraindicada la nasofibroscopia
en presencia de va area inestable por el alto riesgo de
espasmo y la escasa posibilidad del manejo urgente de
la va area para la intubacin.

En pacientes con sospecha de epiglotitis aguda estables
con dificultad respiratoria leve a moderada con
obstruccin parcial se sugiere no realizar exploracin de
la cavidad oral con abate lenguas, debido a la limitada

seguridad de esta maniobra se sugiere: considerar a la
nasofibroscopia indicada en pacientes con enfermedad
leve o moderada con estabilidad de la va area por
obstruccin parcial; su realizacin debe ser en forma
programada (terapia intensiva quirfano bajo
sedacin).

Las indicaciones por consenso para la exploracin de la
va area en nios con laringoscopia directa son:
obstruccin de la va area con presencia de estridor
sospecha de infeccin con o sin complicacin que
puedan requerir ciruga de la va area.

Considerar la exploracin de la va area por medio de
laringoscopia directa en caso de:
obstruccin grave de la va area con estridor
sospecha de infeccin (edema localizado en va area
superior) con o sin complicacin que implique ciruga de
la va area.

La nasofibroscopia flexible se recomienda en el paciente
estable con dificultad respiratoria leve a moderada por
obstruccin parcial de la va area como parte del
seguimiento y de acuerdo a la evolucin: evala
evolucin del edema supra gltico, posterior a 48horas
de tratamiento normar conducta teraputica evala
retiro de ventilacin asistida en caso de duda
diagnstica (diagnstico diferencial).

Si se dispone del recurso realizar la nasofibroscopia
flexible si el paciente est estable con dificultad
respiratoria leve a moderada por obstruccin parcial de
la va area con los objetivos de: valorar respuesta del
edema supra gltico a las 48hs del inicio del tratamiento
evaluar retiro de ventilacin asistida, evolucin
insidiosa para realizar diagnstico diferencial Tomar en
cuenta:
1. el paciente debe estar en terapia intensiva y bajo
sedacin.
2. la nasofibroscopia est contraindicada en va area
inestable o colapsable.

Se ha descrito en la radiografa lateral de cuello el
hallazgo indicativo de edema grave de la epiglotis:
signo del pulgar. Sin embargo la radiografa lateral de
cuello posee una baja sensibilidad (38%) y especificidad
(78%) para el diagnstico de epiglotitis aguda, limitando
su utilidad.

Algunos autores refieren que en el nio con estridor
agudo la radiografa de cuello puede causar demora
indebida en el tratamiento y debe evitarse. En los casos

leves la radiografa lateral del cuello puede mostrar una
apariencia normal de las estructuras anatmicas.

En pacientes con sospecha clnica de epiglotitis aguda
no se recomienda la realizacin de la radiografa lateral
de cuello por su baja utilidad diagnstica y la posibilidad
de retraso en la intervencin teraputica.

Se ha reportado en los pacientes con epiglotitis aguda,
hemocultivos con aislamiento bacteriano entre el 6 al
15%. Sin embargo en algunas series de casos, se
recomienda su realizacin posterior a asegurar la va
area. Algunos autores refieren el uso de la biometra
hemtica, la cual muestra elevacin de los leucocitos
con predominio de neutrfilos con desviacin a la
izquierda, sin embargo sin reportar su utilidad como
prueba diagnstica.

ante la falta de evidencia de alta calidad, no se
recomienda la realizacin de hemocultivos y biometra
hemtica de rutina como parte del escrutinio inicial, por
su baja utilidad diagnstica.

Clark sugiere que ante hallazgos tpicos de epiglotitis
(inspeccin armada) un tubo oro traqueal debe ser
colocado para la obtencin de especimenes de la regin
supra gltica para cultivo. Sin embargo no se cuenta con
publicaciones actualizadas al respecto.

Si se dispone de recursos, personal experto y las
condiciones clnicas del paciente lo permiten ante
hallazgos tpicos de epiglotitis, colocar un tubo oro
traqueal para obtener muestra para cultivo.

La tomografa (TAC) o resonancia magntica auxilia en
el estudio y el diagnstico diferencial de estridor:
proyecciones transversales son tiles en los casos de
compresin extrnseca de las vas respiratorias. masas
retrofarngeas masa e inflamacin: supra gltica,
glticas, sub gltica.

La tomografa contrastada de cuello identifica datos
compatibles con epiglotitis (diagnstico de sospecha) y
en algunos diagnsticos diferenciales: edema
epiglotico absceso en la epiglotis o en la base de la
lengua. angioedema hereditario.

En pacientes con epiglotitis aguda se recomienda la
realizacin de TAC contrastada y/o resonancia
magntica de cuello (de acuerdo a la disposicin del
recurso) ante la sospecha de complicacin y/o

diagnstico diferencial en busca de : absceso en la
epiglotis o en la base de la lengua traqueitis
bacteriana.

angioedema hereditario granuloma de cuerda vocal
Sin embargo si se decide su realizacin debe ser
posterior a asegurar la va area.

Es recomendable disponer de recursos indispensables
para el manejo de va area como equipo de
laringoscopia directa, (segundo y tercer nivel de
atencin) nasofibroscopia, cricotirotoma y
traqueostoma (tercer nivel de atencin) as como el
personal experto en este tipo de maniobras y tcnicas.

TRATAMIENTO

Diferentes autores coinciden en adoptar ciertas
medidas en los nios con obstruccin de la va area
superior: pemitir al paciente adoptar una posicin
libremente escogida hasta que se asegure la va area,
en busca de evitar la obstruccin completa no forzar
al nio a adoptar la posicin supina si el paciente
(lactante y preescolar) requiere ser trasladado (sala de
quirfano o unidad de terapia intensiva) mantenerlo
cargado en los brazos de su familiar (no recostado) para
evitar mayor ansiedad e incremento de la dificultad
respiratoria y acompaar de personal mdico.

El mdico debe evitar la visualizacin directa con abate
lenguas o intervenciones que aumenten la ansiedad del
paciente como: venopunciones adopcin de
posturas no elegidas por el paciente separacin del
paciente de su familiar no tratamiento no farmacolgico
Evite agitar al nio con procedimientos innecesarios.
*Sin previamente estar asegurada la va area.

Considerar las siguientes medidas en los pacientes con
epiglotitis aguda : asegurar la va area por la
posibilidad de evolucin a la obstruccin completa
evitar ansiedad e incremento de la dificultad
respiratoria, no agitar al nio con procedimientos
innecesarios, evaluando riesgo/ beneficio: 1. prescindir
de la visualizacin directa con abate lenguas 2.
venopunciones 3. separacin del paciente de su familiar
4. adopcin de posturas no elegidas por el paciente
Favorecer: adopcin de una posicin libremente
escogida, no forzar al nio a adoptar la posicin supina
si el paciente se encuentra estable y requiere traslado,
mantener al paciente cargado en los brazos de su
familiar (no recostado) y acompaar de personal

mdico en caso de traslado de un paciente inestable a
una sala de quirfano o unidad de terapia intensiva
previamente asegurar la va area.

Todo paciente con sospecha de epiglotitis: hospitalizar
vigilar estrechamente los datos (progresin) de
obstruccin de la va area superior. Considerar que el
paciente con dificultad respiratoria grave (inestable) y
que amenace la vida debe admitirse a una unidad de
cuidados intensivos.

En los paciente con sospecha de epiglotitis con
obstruccin de la va area superior: hospitalizar e
ingresar a una unidad de cuidados intensivos
peditricos (terapia intensiva) vigilancia estrecha de la
progresin de los datos de obstruccin de la va area
superior con monitoreo continuo el paciente inestable
con dificultad respiratoria grave y que amenace la vida
debe admitirse a una unidad de cuidados intensivos,
asegurando la va area por medio de laringoscopia
directa. el paciente estable con dificultad respiratoria
moderada a leve debe admitirse a una unidad de
cuidados intensivos peditricos para su observacin,
monitoreo continuo y evaluacin de nasofibroscopia
como procedimiento programado bajo sedacin en
quirfano.

El equipo mdico en el manejo del paciente con
epiglotitis aguda debe estar formado idealmente por
mdico anestesilogo, pediatra, cirujano pediatra y
otorrinolaringlogo. El aspecto ms importante en
presencia de obstruccin de la va area superior es
asegurar la va area por los mdicos expertos.

De preferencia para el manejo de la obstruccin de la
va area superior contar idealmente por mdico:
anestesilogo pediatra cirujano pediatra
otorrinolaringlogo. La intubacin debe realizarse por
una persona experta.

Indicaciones para intubacin oro naso traqueal: pO2
< de 60 mmHg con FiO2 de 0.6, en ausencia de
cardiopata congnita ciangena. PaCO2 > de 50
mmHg (en forma sbita y que no responda a otras
maniobras ) Obstruccin de la va area Fatiga
neuromuscular Ausencia de reflejos protectores de la
va area (tos, deglucin, nausea) Inestabilidad
hemodinmica (reanimacin cardiopulmonar, choque)
Depresin neurolgica Considera que la laringoscopia
o broncoscopia puede ser de utilidad para diagnstico
diferencial.

Indicaciones para intubacin oro o naso traqueal: pO2
< de 60 mmHg con FiO2 de 0.6, en ausencia de
cardiopata congnita ciangena. PaCO2 > de 50
mmHg en forma aguda Obstruccin de la va area
Fatiga neuromuscular Ausencia de reflejos protectores
de la va area Inestabilidad hemodinmica
Depresin neurolgica Considera que la laringoscopia o
broncoscopia puede ser de utilidad para diagnstico
diferencial.

La intubacin debe realizarse con un tubo 0.5 mm de
dimetro menor que el correspondera para edad y
peso Algunas publicaciones recomiendan el tamao de
tubo endotraqueal aproximado a utilizar en nios con
obstruccin de la va respiratoria superior:
Edad ..Tamao tubo
< 6 meses.3.0 mm
6meses-2 aos..3.5 mm
2 aos a 6 aos.4.0 mm
> 6 aos4.5 mm.

En el manejo de la va area en pacientes con epiglotitis
aguda los objetivos son: realizar laringoscopia directa
para confirmar diagnstico, bajo anestesia inhalatoria y
oxgeno al 100% inmediatamente proceder a
intubacin endotraqueal. En epiglotitis aguda se puede
encontrar dos grupos:

paciente inestable: obnubilado, ciantico y
bradicrdico, se debe otorgar ventilacin con bolsa y
mascarilla administrando oxgeno al 100% seguida de
laringoscopia e intubacin de urgencia. Si esta no es
posible, se realiza cricotirotoma urgente. *Los nios <
de 2 aos no poseen membrana cricotiroidea por lo que
la cricotirotoma esta contraindicada por la dificultad
tcnica, por lo que en caso de no conseguir intubacin
realizar traquestomia de urgencia paciente estable:
traslado inmediato a quirfano con el material de va
area necesario.

En los nios con epiglotitis aguda se sugiere realizar:
laringoscopia directa como procedimiento
diagnsticoteraputico bajo anestesia y oxgeno al
100%, en el mismo procedimiento se procede a
intubacin endotraqueal. Considerar en la epiglotitis
aguda dos grupos: paciente inestable proveer
ventilacin con bolsa y mascarilla administrando
oxgeno al 100% seguida de laringoscopia e intubacin
de urgencia. paciente estable traslado inmediato a
quirfano con el material de va area necesario.
reconocer que los nios < de 2 aos no poseen
membrana cricotiroidea por lo que la cricotirotoma

esta contraindicada por la dificultad tcnica, por lo que
en caso de no conseguir intubacin realizar
traquestomia de urgencia.

se recomienda usar un nmero menor del tamao del
tubo endotraqueal. Ghirga y cols sugieren que la
ventilacin en pacientes con infeccin aguda y
obstruccin de la va area superior, debe ser en
posicin prona con bolsa mascarilla, en preparacin
para el manejo definitivo de la va area La posicin
prona permite que la gravedad condicione que la
epiglotis se mantenga en contexto, y evite el
incremento de la obstruccin de la va area, en la
posicin supina la epiglotis cae sobre la va area
incrementando el grado de obstruccin. Si la
obstruccin llega a ser total antes de que se haya
asegurado la va area, la primera consideracin debe
ser la ventilacin con bolsa mascarilla de reanimacin.

Cuando existen datos clnicos que sugieran obstruccin
de la va area grave como: dificultad respiratoria
grave estridor y sialorrea de progresin rpida Se
recomienda asegurar la va area mediante intubacin,
previo a la exploracin y otras maniobras invasivas.

Considerar asegurar la va area mediante intubacin,
previo a la exploracin y otras maniobras invasivas en
caso de datos clnicos que sugieran obstruccin de la va
area como dificultad respiratoria grave, estridor y
sialorrea de progresin rpida.

No existen ECC que evalen el uso de oxigeno
suplementario en los pacientes con epiglotitis aguda. La
administracin de oxgeno debe reservarse para los
nios con obstruccin de la va area superior con:
hipoxia (saturacin de oxgeno con aire ambiente <
92%) dificultad respiratoria grave El nio no debe ser
forzado para evitar un estado de agitacin significativa.
Guas realizadas en otras enfermedades con obstruccin
de la va area como la laringotraqueitis se sugiere la
administracin de oxgeno a travs de una manguera de
plstico cercana a la nariz del nio y la boca.

El ayuno y los lquidos intravenosos son generalmente
requeridos slo en nios con dificultades respiratorias
grave y que amenace la vida.

A pesar de no contar con estudios que sustente el uso
de oxigeno suplementario en epiglotitis aguda, se
recomienda la administracin de oxgeno en los nios
con obstruccin de la va area superior con las
siguientes caractersticas: hipoxia (saturacin de

oxgeno con aire ambiente <92%) dificultad
respiratoria grave El ayuno y lquidos intravenosos se
recomiendan en los nios con dificultad respiratoria
grave y que amenaza la vida.

En los pacientes hospitalizados con datos de
obstruccin de va respiratoria alta: monitorear
esfuerzo respiratorio y signos vitales realizar examen
clnico secuencial oximetra de pulso indicada en nios
con datos de obstruccin de va area alta de moderada
a grave. En los padecimientos que cursan con
obstruccin de va area como laringotraqueitis no se
recomienda la aspiracin de secreciones, sin embargo
no se encuentra evidencia del manejo de secreciones en
epiglotitis aguda. Los pacientes sin dificultad
respiratoria, estridor sialorrea en quienes se observa
por laringoscopia se presume un edema moderado
podran ser atendidos en la terapia intensiva, sin una va
area artificial especialmente aquellos sin datos de
infeccin grave.

Los pacientes hospitalizados con datos de obstruccin
de va respiratoria alta requieren: monitoreo de
esfuerzo respiratorio y signos vitales realizar examen
clnico secuencial oximetra de pulso con datos de
obstruccin de va area alta de moderada a grave al
igual que en la laringotraqueitis no se recomienda la
aspiracin de secreciones. Si el paciente se encuentra
estable sin datos de dificultad respiratoria, estridor
sialorrea vigilar en la terapia intensiva y evaluar
oportunamente la necesidad de va area artificial.

Datos inminentes de paro respiratorio (insuficiencia
respiratoria grave): Cambio en el estado mental: fatiga
y apata Palidez Disminucin de las retracciones
(menor esfuerzo respiratorio) Disminucin de la
frecuencia respiratoria y de los sonidos respiratorios
Estridor.

Buscar intencionadamente datos inminentes de paro
respiratorio (insuficiencia respiratoria grave): Cambio
en el estado mental: fatiga y apata Palidez
Disminucin de las retracciones (menor esfuerzo
respiratorio), frecuencia respiratoria y de los sonidos
respiratorios Estridor.

Se describe en la literatura que la extubacin
usualmente puede ser realizada a las 24 a 48 hs, en
espera a la respuesta a los antibiticos.
Recomendaciones para extubar de acuerdo a la mejora
clnica: ausencia de fiebre aunado a la prueba de la
fuga area alrededor del tubo endotraqueal y/ mejora

en el manejo de las secreciones La disminucin del
edema supra gltico 24 a 48 horas posterior al inicio del
antibitico, mediante laringoscopia o naso
fibrobroncoscopia, facilita la decisin respecto al tiempo
de intubacin.

La extubacin usualmente puede ser realizada a las 24 a
48 hs, en espera a la respuesta a los antibiticos. Si se
dispone de laringoscopia o naso fibrobroncoscopia, se
recomienda realizar para apoyar la decisin del tiempo
de intubacin.

Indicaciones de traqueostoma: datos clnicos de
obstruccin grave de la va area y falla a los dos
intentos de intubacin. posterior de un intento de
intubacin sin xito, con la posibilidad de que la va
area marginal est totalmente obstruida. Indicaciones
de la cricotirotoma: en adultos, que no se pueden
intubar o no se pueden ventilar como opcin para la
ventilacin transtraqueal, para proveer oxigenacin.
La evidencia es dbil en la edad peditrica. Estos
procedimientos deben ser realizados por personal
experto y en rea de quirfano, siempre y cuando lo
permitan las condiciones del paciente.

En edad peditrica considerar las siguientes
indicaciones de traqueostoma: obstruccin grave de
la va area y falla a los dos intentos de intubacin.
posterior de un intento de intubacin sin xito, con la
posibilidad de que la va area marginal est totalmente
obstruida. las indicaciones de la cricotirotoma en
edad peditrica son relativas debido a la escasa
experiencia.

Estos procedimientos deben ser realizados por personal
experto y en rea de quirfano. Considerar los riesgos
de los procedimientos invasivos (traqueotoma,
cicrotirotoma, asistencia a la ventilacin: neumotrax,
neumomediastino, estenosis traqueal, hemorragias,
infeccin).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En el Hospital peditrico de Bfalo en el periodo 1969-
1977, 48 nios con diagnstico de epiglotitis con cultivo
positivo para Haemophilus influenzae tipo B, present
las siguientes caractersticas: tasa de mortalidad del
2% un paciente con dao cerebral hipxico
irreversible 95% requiri intubacin endotraqueal
Ningn paciente requiri traqueostoma duracin de
la intubacin endotraqueal de 3.3 ( 1.5 das) terapia

antimicrobiana parenteral de 4.0 das ( 1.4), suficiente
para erradicar bacteremia y prevenir siembras a
distancia Los autores concluyen un adecuado
resultado en el tratamiento de epiglotitis con intubacin
y terapia parenteral antimicrobiana.

De acuerdo a lo publicado desde los primeros casos, la
piedra angular en el manejo de la epiglotitis aguda
infecciosa es la estabilizacin de la va area (manejo de
la obstruccin de la va area) y el inicio temprano de
antibiticos.

El tratamiento con antibiticos intravenosos de amplio
espectro contra patgenos productores de
betalactamasa debe ser iniciado tan pronto como se
asegure la va area. En casos de epiglotitis aguda, se
recomienda el uso de cefalosporina de segunda o
tercera generacin durante un periodo de 7 a 10 das.
Primera eleccin son: Ceftriaxona: Lactantes hasta
escolares: 50- 75 MG/Kg./da IV/IM c/12h-24h; sin
exceder 2 g/d. Adolescentes 75-100 MG/Kg./da IV/IM
c/12-24h Cefotaxima: <12 aos: 100-200 MG/Kg./d
IV/IM dividido cada 8h >12 aos en infecciones
moderadas a graves: 1-2 g IV/IM c/ 6-8h. Dosis mxima
12gr al da. Infecciones que ponen en riesgo la vida: 1-2
g IV/IM cada 4h; no exceder de 12 g/d Cefuroxima:
100-150 MG/Kg. /d IV/IM cada 8h, con dosis mxima de
6gr al da. Las alternativas teraputicas son:
Trimetropin/ sulfametoxazol 8- 12mg con base al TMP
por k/da dividido casa 12h Ampicilina sulbactam 100-
200mg con base a la ampicilina cada 6h IM/IV
Ampicilina/cloramfenicol a dosis de 100-
200mg/100mg/K/d cada 6h IV/IM.

Se recomienda el tratamiento de eleccin en casos de
epiglotitis aguda, utilizar cefalosporina de segunda o
tercera generacin durante 7 a 10 das. Se considera
utilizar de primera eleccin: Ceftriaxona: Adolescentes
y adultos 75-100 MG/Kg./d IV/IM c/12-24h Lactantes
y escolares: 50-75 MG/Kg. /d IV/IM c/12h sin exceder
de 2 g/d. Cefotaxima: <12 aos 100-200 MG/Kg./d
IV/IM dividido cada 8h >12 aos: administrar dosis
como adultos. infecciones moderadas a graves: 1-2 g
IV/IM q6-8h. Dosis mxima 12gr al da. Infecciones que
ponen en riesgo la vida: 1-2 g IV/IM cada 4h; no exceder
de 12 g/d Cefuroxima: 100-150 MG/Kg./d IV/IM cada
8h, con dosis mxima de 6gr al Da.

Las alternativas teraputicas en caso de no disponer con
cefalosporinas son: Trimetropin/ sulfametoxazol 8-
12mg con base al TMP por k/d dividido casa 12h
Ampicilina sulbactam 100- 200mg con base a la

ampicilina cada 6h IM/IV. Esta combinacin no se
dispone en el cuadro bsico. El cloramfenicol no esta
disponible en el cuadro bsico.

No existen ensayos clnicos controlados publicados que
sustenten el uso y la utilidad de la epinefrina racmica
inhalada en la epiglotitis aguda. Algunos registros
histricos refieren no mejora en el cuadro clnico.

No se recomienda el uso de epinefrina racmica en
nios con epiglotitis aguda infecciosa.

Se ha evaluado a los esteroides intravenosos en el
manejo de la laringotraqueitis aguda reportando
mejora en la inflamacin de la va area. Sin embargo,
no existen ensayos clnicos del uso de esteroides
intravenosos en epiglotitis aguda donde se demuestra
evidencia de: mejora clnica y pronstico
disminucin en el manejo quirrgico agresivo de la va
area.

No se recomienda el uso de esteroides intravenosos en
nios con epiglotitis aguda infecciosa.

CONTRARREFERENCIA

Los nios con sospecha de epiglotitis deben ser
trasladados en ambulancia y acompaado por un
mdico a un servicio de urgencia el cual cuente con los
recursos mdicos y materiales para asegurar una va
area.

en los que no se cuenten en su unidad con
hospitalizacin trasladar a la unidad que cuente con el
recurso, toda vez que el paciente tenga una va area
asegurada.

con evolucin insidiosa y/ posibilidad de diagnstico
diferencial (cuerpo extrao) que no cuenten su unidad
tratante con recurso de naso fibroscopia flexible,
tomografa axial computada, trasladar en cuanto se
estabilice su condicin en busca de complementacin
diagnostica.

Los familiares de los pacientes con diagnstico de
certeza de epiglotitis aguda por Hib debern ser
referidos a la unidad correspondiente al servicio de

medicina preventiva para recibir quimioprofilaxis.

QUIMIOPROFILAXIS

La tasa de colonizacin por Hib es alrededor del 70%
posterior a la exposicin en poblaciones cerradas, tales
como la familia o guarderas. La quimioprofilaxis debe
indicarse a los contactos del caso ndice considerados
como : intradomiciliario < de 4 aos no vacunado o
con esquema incompleto todos los miembros de un
domicilio, con un < de 12 meses, a pesar de haber
recibido las 3 primeras dosis todos los miembros de
un domicilio con un nio inmunodeficiente
independientemente de su esquema de inmunizacin.

guarderas o unidades peditricas con dos o ms casos
de aparicin de enfermedad invasiva dentro de un
perodo de 60 das, independientemente de la edad.

La academia americana de pediatra recomienda la
quimioprofilaxis a los contactos y convivientes,
independiente del esquema de vacunacin. La
rifampicina erradica el Hib de la faringe en el 95% de los
portadores. Por lo recomienda rifampicina va oral por 4
das, dosis mxima de 600 MG, una vez al da segn
siguiente esquema < de 1 mes 10mg/k/da cada 24hs
>1 mes a 12 aos 20mg/k/da cada 24hs (mximo
600mgs) adultos 600 MG/da. No recomendada en
embarazadas.

Se recomienda la quimioprofilaxis a los contactos y
convivientes, independiente del esquema de
vacunacin, rifampicina va oral por 4 das, dosis
mxima de 600 MG, una vez al da de acuerdo al
siguiente esquema < de 1 mes 10mg/k/da cada 24hs
>1 mes a 12 aos 20mg/k/da cada 24hs (mximo
600mgs) adultos 600 MG/da. No se recomienda en
Embarazadas.

ESCARLATINA EN NIOS

DIAGNSTICO

Es ms frecuente en zonas urbanas Se asocia a
infecciones farngeas, heridas o quemaduras infectadas
por estreptococos El contacto con personas infectadas
por estreptococo aumenta el riesgo Se presenta en
hombres y mujeres por igual Los perodos epidmicos
en Amrica del Norte se presentan en primavera y
verano, con predominio en pocas de sequia En
Mxico se presenta con ms frecuencia en invierno y en
climas templados El 80% de los nios a los 10 aos de
edad, ya han desarrollado anticuerpos protectores
contra las exotoxinas del estreptococo beta hempltico
del grupo A. La escarlatina es rara en nios menores
de 2 aos por la presencia de anticuerpos maternos.

SNTOMAS
El periodo de incubacin del estreptococo beta
hemoltico del grupo A, tiene un periodo de incubacin
de 1 a 7 das. El inicio de la escarlatina por lo general
es brusco Fiebre mayor de 39.5C, que dura entre 2 y
4 das, es el sntoma inicial, disminuye paulatinamente
para desaparecer despus de una semana Odinofagia
Cefalea Nauseas Vmito Dolor abdominal
Mialgias Malestar general.

SIGNOS
Faringe congestiva Eritema de la mucosa oral
Maculas puntiformes rojas en la vula y en el paladar
duro y blando (manchas de Forcheimer) Entre el da 1
y 2 se aprecia una capa blanca en el dorso de la lengua,
las papilas se encuentran enrojecidas y aumentadas de
volumen, la capa blanca desaparece despus de 2 o 3
das dejando al descubierto las papilas rojas (lengua
frambuesa) Adenopatas Exantema: - Se presenta
despus de 12 a 48 horas de la aparicin de la fiebre -
Son lesiones maculo-papulares de color rojo (aparenta
quemadura de sol con piel de gallina), la textura es
spera - Primero se observan debajo de las orejas,
pecho y axilas - Despus se extiende al tronco y
extremidades, en 24 horas - Las lesiones se acentan en
los pliegues de la piel, principalmente en el cuello,
axilas, fosa antero-cubital, pliegues inguinales y
poplteos - La ruptura de los capilares hace aparecer
lneas de color rojo (lneas de Pastia) en los pliegues del
brazo y de la ingle, persisten durante uno o dos das,

despus de la resolucin de la erupcin generalizada -
Palidez peri bucal - Descamacin de la piel
principalmente de: axilas, ingls y punta de los dedos de
pies y manos, inicia 7 o 10 das, se presenta despus de
la resolucin del exantema y puede continuar hasta por
seis semanas, la extensin y duracin de la descamacin
es directamente proporcional a la intensidad del
exantema

Se recomienda interrogar en forma exhaustiva para
buscar factores de riesgo para escarlatina y realizar
anamnesis de cada uno de los sntomas que presenta el
nio, as como realizar exploracin fsica completa.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

El cultivo de exudado farngeo sigue siendo la prueba
estndar para la confirmacin de una infeccin
estreptoccica del grupo A de las vas respiratorias
superiores. Segn la Asociacin Americana del Corazn
los estreptococos del grupo A, casi siempre se
encuentran en el cultivo de la garganta durante la fase
aguda de la fiebre reumtica.

Los cultivos de exudado farngeo tienen una sensibilidad
del 90% para detectar la presencia de estreptococos del
grupo A beta hemoltico. La presencia de portadores
sanos del estreptococo beta-hemoltico del grupo A,
encuentra presente entre el 10-15% de la poblacin
(segn estimaciones).

La obtencin de las muestras es crucial para obtener la
mxima sensibilidad, al respecto se hacen las siguientes
recomendaciones: El hisopo debe rosar
vigorosamente la faringe posterior y las amgdalas,
adems de obtener muestra de cualquier exudado que
se encuentre en la faringe El hisopo debe ser de
algodn o de dacrn Al momento de la toma de la
muestra se debe tener adecuada iluminacin Se debe
evitar tocar los labios, la lengua y la mucosa bucal.

Siempre que se sospeche la presencia de escarlatina, se
deber realizar exudado farngeo.

PRUEBA RPIDA DE ANTGENOS

Las pruebas de deteccin rpida, se han usado en los
ltimos 15 aos para detectar la presencia del
estreptococo beta hemoltico del grupo A El examen

rpido de antgenos (RATs) y la pantalla de
estreptococos, para detectar la presencia del
estreptococo beta hemoltico del grupo A, sirve para
iniciar tratamiento antibitico en forma temprana.

Las pruebas rpidas de antgenos (RATs) tienen:
Sensibilidad de 70-90% Especificidad del 95% El
personal que realiza la prueba debe estar ampliamente
capacitado en La tcnica para realizar.

Las pruebas para detectar anticuerpos contra
estreptococo beta hemoltico del grupo A, se pueden
realizar por: Inmunoaglutinacin en ltex
Enzimoinmunoanlisis de adsorcin (ELISA).

Las pruebas para la deteccin de anticuerpos contra
estreptococo beta hemoltico del grupo A, que se usan
con ms frecuencia, por su disponibilidad son: Prueba
de antiestreptolisina O Antideoxiribonucleasa B.

En la actualidad, las pruebas de estreptococo
anticuerpos no estn indicadas en caso de enfermedad
aguda, solo se recomienda su uso en caso de sospecha
de complicaciones como: fiebre reumtica o
glomerulonefritis.

El cultivo de exudado farngeo al momento actual sigue
siendo la prueba que se recomienda para la deteccin
de estreptococo beta hemoltico del grupo A.

BIOMETRA HEMTICA

En la escarlatina el recuento sanguneo completo de
glbulos blancos puede aumentar hasta 12000 o 16000
por mm3, con diferencial de 95% de linfocitos
polimorfonucleares; en la segunda semana se puede
encontrar eosinofilia hasta del 20%.

Se recomienda solicitar biometra hemtica en la
primera semana para apoyar el diagnstico de
escarlatina en presencia de aumento de la cuenta de
glbulos blancos, en pacientes con manifestaciones
clnicas que sugieren escarlatina.

Debido a lo inespecfico de los hallazgos en la biometra
hemtica no se recomienda realizarla de rutina, solo en
caso duda diagnstica y/o presencia de complicaciones.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Ante la duda en el diagnstico, se debe hacer
diagnstico diferencial con las siguientes entidades
nosolgicas, de acuerdo a la localizacin de las lesiones
Generalizadas Infecciones por Mycoplasma
pneumoniae Sarampin Rubola Eritema
infeccioso Infecciones por enterovirus
Mononucleosis infecciosa Infecciones por adenovirus
Fiebre botonosa Enfermedad de Kawasaki
Reacciones medicamentosas Escarlatina Infecciones
por A. haemolyticum Sndrome de la piel escaldada
Sndrome del shock txico Infeccin meningoccica
Listeriosis Sfilis secundaria Eczema herptico
Varicela Sndrome de Stevens Johnson Sndrome de
Lyell Candidiasis neonatal Secundario a
medicamentos Localizadas Enfermedad de Lyme
Eritema nodoso Exantema periflexural asimtrico
Erisipela Endocarditis subaguda Ectima gangrenoso
Herpes simple Herpes zster Pnfigo sifiltico
Sudamina.

Localizacin casi exclusiva en Extremidades
Acrodermatitis papulosa infantil Enfermedad boca-
mano-pie Sndrome de guantes y calcetn Prpura
de Schnlein-Henoch Localizacin constante en la palma
de las manos y planta de los pies Reaccin
medicamentosa forma compleja Infeccin por A.
haemolyticum Sndrome de guantes y calcetn Sfilis
secundaria Enfermedad boca-mano-pie Candidiasis
neonatal Eritema multiforme Fiebre botonosa
Localizacin dominante en tronco Rosola tfica
Exantema sbito Afectacin de piel y mucosas
Sarampin, rubola Enfermedad de Kawasaki
Escarlatina Sndrome de la piel escaldada Sndrome
del shock txico Infeccin meningoccica
Gingivoestomatitis aftosa Varicela Enfermedad
boca-mano-pie Sndrome de Stevens-Johnson
Sndrome de Lyel.

En el Instituto Nacional de Salud pblica se realiz una
revisin clnica de las enfermedades exantemticas en
la niez que se presentan con ms frecuencia en los
nios de Mxico: Sarampin Rubola (sarampin
alemn) Varicela (coloquialmente y mal llamada
viruela pinta o viruela loca) Escarlatina Exantema
sbito (rosola, sexta enfermedad) Eritema infeccioso
(quinta enfermedad) Exantemas por enterovirus
Mononucleosis infecciosa Dengue Otras
enfermedades infecciosas que producen exantema: -
Sndrome de choque txico (estreptoccico y
estafiloccico) - Enfermedad de Kawasaki - Leptospirosis
- Borreliosis - Roseola tifodica (Salmonella tiphi)

Exantemas no infecciosos - Exantema medicamentoso -
Alergia alimentaria.

Nunca va a ser fcil al clnico establecer el diagnstico
de una enfermedad que cursa con exantema. Se
recomienda conocer el curso clnico de las
enfermedades exantemticas con las que se puede
hacer diagnstico diferencial, ya que saber integrar
todas las manifestaciones y la experiencia favorecen el
establecimiento de un diagnstico correcto.

TRATAMIENTO


Los objetivos del tratamiento farmacolgico de la
escarlatina son: Prevenir la fiebre reumtica aguda
Reducir la propagacin de la infeccin Prevenir las
complicaciones inmediatas Acortar el curso de la
enfermedad.

PENICILINA
La penicilina sigue siendo el frmaco de eleccin No
existen casos documentados de estreptococos beta
hemolticos del grupo A resistentes a la penicilina.

CEFALOSPORINA
Una cefalosporina de primera generacin puede ser una
alternativa eficaz de tratamiento, siempre y cuando el
paciente no haya presentado reaccin anafilctica a la
penicilina. Eritromicina En caso de conocida reaccin
anafilctica a la penicilina, la eritromicina puede ser
considerada como alternativa La tetraciclinas y las
sulfonamidas no se deben usar.

Se recomienda el siguiente esquema antimicrobiano, se
mencionaran en orden de preferencia de uso: 1.
Penicilina V (fenoximetilpenicilina) [No disponible en
Cuadro de Medicamentos del Sector Salud, Mxico] 2.
Amoxicilina 3. Penicilina G benzatinica Nios alrgicos a
la penicilina 1. Cefalosporinas (cefalexina [no disponible
en Cuadro de Medicamentos IMSS] o cefadroxil [no
disponible en Cuadro de Medicamentos del Sector
Salud, Mxico]). Nota: Ante la falta de cefalosporinas, se
recomienda el uso de alguno de los siguientes
medicamentos: 2. Clndamicina 3. Azitromicina 4.

Claritromicina La mayora son de administracin oral,
excepto la penicilina G benzatinica El periodo de
administracin es por 10 das, excepto la azitromicina
que de administra por 5 das y la penicilina G
benzatinica una sola dosis.

En nios alrgicos a la penicilina se puede indicar
eritromicina, si no se cuenta con cefalosporinas o han
presentado reaccin anafilctica a la penicilina.

Generalmente el uso de antibiticos es emprico, sin
embargo debe estar sustentado en un cuidadoso juicio
clnico.

El tratamiento para la infeccin por estreptococo beta
hemoltico del grupo A, debe iniciar tan pronto como
sea posible para reducir la incidencia de fiebre
reumtica.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

El tratamiento no farmacolgico de la escarlatina debe
de ir encaminado a mejorar las condiciones generales
del paciente y prevenir complicaciones.

Se recomiendan las siguientes medidas de soporte
general: Reposo relativo Control trmico por medios
fsicos como primera opcin Los antipirticos podrn
ser usados solo en caso de no lograr control de la
temperatura con medios fsicos La dieta debe ser
completa y balanceada Evitar agregar polvos caseros
secantes (polvo de haba, maicena, etc.) por el riesgo de
infeccin secundaria de la piel (imptigo).

Para que un nio regrese a la escuela y minimizar el
contagio, debe haber recibido como mnimo 24 horas
de tratamiento con antibiticos.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES TEMPRANAS

Linfadenitis cervical Otitis media Absceso
periamigdalino Sinusitis Bronconeumona
Meningitis Absceso cerebral Trombosis del seno
venoso intracraneal Septicemia Hepatitis Vasculitis
Uvetis Miocarditis Coque toxico.

COMPLICACIONES TARDAS
Fiebre reumtica entre dos y tres semanas despus
de la aparicin de la escarlatina Glomerulonefritis
posestreptoccica en promedio diez das despus de la
aparicin de la escarlatina Lneas de Beau ranuras
transversales en las placas de las uas (semanas o
meses despus) Efluvio telgeno; es la prdida del
cabello.

El mdico tratante debe conocer las complicaciones
tempranas y tardas para instruir a los familiares del
nio sobre la administracin del tratamiento
antimicrobiano en la dosis y por el periodo completo,
con la finalidad de disminuir la presencia de estas.

HIDROCEFALIA CONGNITA Y ADQUIRIDA

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

El grupo de trabajo sugiere que al identificar a una
embarazada con los siguientes antecedentes:
exposicin a teratgenos infecciones potencialmente
transmitidas in tero con productos previos de
anencefalia y/o espina bfida. Referencia a consulta
externa de embarazo de alto riesgo de su unidad o en
su ausencia a un tercer nivel de atencin para su
manejo multidisciplinario.

En un estudio realizado por Moore el adicionar a la
dieta 500mg diarios de folatos disminuy la prevalencia
de defectos del tubo neural en 0.78 casos por cada 1000
nacidos vivos (IC95% 0.47 a 1.09).

Adicionar folatos en las primeras 5 semanas del
embarazo disminuy la prevalencia de defectos del tubo
neural, con reduccin del riesgo en 76% de los casos.

En un metanlisis realizado en Canad, el suplemento
con cido flico present un efecto protector para
hidrocefalia, con un OR de 0.37 (IC95% 0.24-0.56).

En estudio clnico controlado aleatorizado se administr
multivitamnicos que incluy 0.8mg de cido flico con
reduccin del RR de 1.8 (IC 95% 1.2- 3.38) en defectos
del tubo neural.

Un estudio de cohorte realizado en Ontario, Canad
report la asociacin en mujeres embarazadas con peso
> 73kg, presencia de defectos de tubo neural,
prefortificacin con cido flico y flor con un riesgo
relativo de 1.4 (IC 95% de 1 a 1.8) y posterior a la
fortificacin de 2.8 (IC 95% 1.2 a 6.6), sin embargo los
autores sealan sesgos metodolgicos.

Un estudio multicntrico poblacional de 13 regiones de
Europa e Israel investig la asociacin entre defectos
del tubo neural y administracin prenatal de cido
flico, en 13 millones de recin nacidos con los
siguientes hallazgos: resultados no consistentes con la
literatura, al no encontrar disminucin de la incidencia
de los defectos del tubo neural concluyendo los autores
ausencia de impacto, sin embargo el estudio presenta
sesgos en su diseo. Diversos estudios han demostrado
consistencia en relacin al efecto protector con la
administracin de cido flico, por lo que se debe tomar
en cuenta los sesgos de los estudios para su

interpretacin.

Otros estudios han sealado la asociacin de deficiencia
de Zinc y defectos de tubo neural. En un estudio de
casos y controles se observ que al recibir 12mg/da de
Zinc redujo el riesgo de defecto de tubo neural con un
OR 0.65 (IC 95% de 0.43-0.99).

Sin embargo otros autores no coinciden en que los
niveles bajos de Zinc no se relacionan con una >
incidencia de defectos de tubo neural.

Diversos autores recomiendan la administracin
rutinaria durante el embarazo de: cido flico Zinc
vitamina B12 multivitaminas.

El grupo de trabajo sugiere consultar las
recomendaciones sobre suplementacin y prescripcin
en el embarazo, de acuerdo a la gua de prctica clnica
Control prenatal con enfoque de riesgo del Instituto
Mexicano del Seguro Social (Julio 2009).

Existe un riesgo mayor para la hemorragia de la matriz
germinal en condiciones de: prematurez bajo peso al
nacer amnioitis aguda ausencia de esquema
prenatal de esteroides (48hr previas al nacimiento)
anestesia general Apgar <4 al minuto < 8 a los 5
minutos dificultad respiratoria conducto arterioso
permeable anemia cateterismo arterial.

Se reconoce como secuelas de la hemorragia en la
matriz germinal o la hemorragia intraventricular a la:
destruccin de la matriz germinal infarto hemorrgico
ventricular con subsecuente encfalo malasia
hidrocefalia posthemorragia.

Identificar a los pacientes con riesgo para desarrollar
hemorragia de la matriz germinal, otorgando una
vigilancia estrecha ante:
Factores prenatales: ausencia de esquema de
esteroides anestesia general para la asistencia del
nacimiento amnioitis aguda.
Factores postnatales: prematurez y/o bajo peso al
nacer Apgar <4 al minuto o < 8 a los 5 minutos
dificultad respiratoria conducto arterioso permeable
anemia cateterismo arterial.
Ante hemorragia en la matriz germinal o hemorragia
intraventricular buscar intencionadamente :
destruccin de la matriz germinal infarto hemorrgico
ventricular/ encfalo malasia secundaria hidrocefalia
posthemorragia.

DIAGNSTICO

Piatt refiere posibilidad alta de encontrar alteracin
estructural ante la presencia de macrocefalia y hallazgos
de: Retraso en el desarrollo Signos y sntomas
neurolgicos Signos y sntomas de incremento de la
presin intracraneana Dismorfismo y/ asociacin con
anomalas congnitas Falla para crecer Ansiedad
familiar.

El personal mdico de primer contacto: mdico familiar,
pediatra debe alertarse ante la presencia de
macrocefalia en un lactante, con bsqueda
intencionada de los siguientes datos clnicos, para su
evaluacin integral: Retraso en el desarrollo Signos y
sntomas neurolgicos sugestivos de incremento de la
presin intracraneana Dismorfismo y/ asociacin con
anomalas congnitas Falla para crecer Ansiedad
familiar.

Los signos y sntomas de hidrocefalia reportados en
recin nacidos y en lactantes < de 12 meses son:
incremento anormal del permetro ceflico rechazo al
alimento vmito hipo actividad irritabilidad
alteracin del estado de alerta diastsis de suturas
fontanela anterior abombada aumento de red venosa
colateral craneal piel del crneo tensa y brillante
signo del sol naciente sndrome de Parinaud: parlisis
en convergencia de los ojos Signo de Collier: ausencia
de supraversin y retraccin palpebral Signo de la
olla rajada a la percusin (sonido mate del crneo)
casos graves: depresin respiratoria y postura anormal.

Reconocer que la etiologa de la macrocefalia es diversa
por lo que el cuadro clnico en este grupo etario es
heterogneo. Aunado a lo anterior en los < 1 ao los
signos y sntomas de la hidrocefalia son inespecficos,
esto debido a condiciones propias de la etapa de
lactante: tamao de la fontanelas cierre de suturas
desarrollo psicomotriz presencia de hipertensin
endocraneana la cual puede estar compensada o
descompensada, condicionando diversos sndromes. No
existe en la literatura la evaluacin de riesgos para cada
uno de los signos o sntomas asociados a hidrocefalia en
< de 12 meses.

Un estudio basado en el registro poblacional de
Noruega de nios < 5 aos de edad, hospitalizados por
aumento del permetro ceflico, durante el periodo de
19992002, el cual incluyo 298 pacientes y report
aumento de la circunferencia ceflica como signo ms

comn en el diagnstico de hidrocefalia (72%), en
comparacin con los pacientes con quistes (31%) o
tumores (5%). Los autores concluyen que el
incremento de la circunferencia ceflica como sntoma
de la expansin intracraneal, es relevante para la
deteccin de hidrocefalia y quistes, en especial durante
los primeros 10 meses de vida.

La hidrocefalia manifestada con aumento de la
circunferencia o del Permetro Ceflico (PC) como
sntoma principal se present: Edad de 4.8 meses
(rango: 0-27 meses, mediana: 4.0 meses) Mediana
para la edad y primer examen mdico a los 8.7 meses
(rango: 0-39 meses, mediana: 7.5 meses). Por lo tanto,
para este grupo de nios con hidrocefalia existi un
retraso considerable desde el inicio de los sntomas
hasta el primera contacto con el hospital (rango: 0-30
meses, con una media: 3.9 meses; mediana: 3.0 meses).
La segunda causa de referencia ms frecuente de los
nios con hidrocefalia fue: nusea/ vmito en 9%, la
media para la edad del inicio en este grupo fue de 10.0
meses (rango: 0.5 a 45 meses; mediana: 8.5 meses),
Mediana para la edad y primer examen mdico fue de
10.8 meses (rango: 0.5 a 45 meses; mediana: 9.5
meses). Por lo tanto, el retraso en la atencin a partir de
la nusea/ vmito en el primer contacto hospitalario fue
significativamente ms corto para este subgrupo de
pacientes con hidrocefalia rango (0 a 5.5 meses, con
una media: 0.8 meses; mediana: 0 meses) en
comparacin con los pacientes que fueron
diagnosticados por el aumento del permetro ceflico.

Se menciona que la medicin del PC se realiz en 165
nios (95%) con hidrocefalia durante la primera
hospitalizacin, de estos solo el (57%) 94 nios
presentaron PC en el percentil 97.5 a diferencia de los
nios con tumores intracraneanos en los que solo fue
medido en 20 (35%) a su admisin, de estos 7(35%)
presentaron PC > percentil 97.5. De 57 nios con
tumores intracraneales, la media para la edad para su
ingreso y diagnstico fue de 29.5 meses con una
mediana de 31 de meses.

Frecuencia de los principales diagnsticos encontrado
por Morten en un total de 298 nios: 173 (58%) con
hidrocefalia como diagnostico primario 57 (19%) con
tumor intracraneal Hemorragia intracraneal, 35 (12%)
Quiste, 29 (10%) Otros 4 (1%).

La medicin de rutina del PC durante el primer ao de
vida, auxilia primordialmente en la deteccin de nios
con hidrocefalia o quistes. Reconociendo que el retraso

identificado entre el inicio de los sntomas y la primer
visita mdica pudiera modificarse si se sistematiza la
exploracin fsica con el PC (deteccin temprana) Se
demuestra que la medicin rutinaria del PC no es una
prctica que se realice sistemticamente en todos los
nios ingresados, por lo que esto debe corregirse para
incrementar la probabilidad diagnstica en forma
oportuna Considerar en la hidrocefalia, las
manifestaciones clnicas a excepcin de la macrocefalia
son tardas, esto probablemente por las caractersticas
del crneo y el desarrollo paulatino (permisible) en la
etapa de lactante.

Se ha descrito que el 5% de los nios normales
presentan un permetro ceflico > a la percentil 95%. No
se recomienda la investigacin adicional a menos que
exista: evidencia de incremento del PC (longitudinal)
datos de hipertensin endocraneana.

La medicin del permetro ceflico en forma rutinaria es
recomendable desde el nacimiento hasta los 2 aos de
edad, en que se completa el crecimiento del sistema
nervioso central. Debido a la trascendencia de
problemas originados por: malformaciones congnitas
disfuncin orgnica alteracin genticamente
determinada Es recomendable la medicin del PC en
forma complementaria a la evaluacin del desarrollo
psicomotor.

El dato obtenido de la medicin del PC en relacin a la
edad del nio, se compara con los patrones de
referencia especficos para conocer su crecimiento:
utilizar la valoracin inicial (basal) y las mediciones
subsecuentes para el seguimiento (tendencia del
crecimiento longitudinal) control subsecuente
recomendando mensual S el permetro ceflico se
encuentra dentro de percentiles 3 y 97 se considera
como valor normal S el permetro ceflico se sita por
fuera de los valores percentilares mencionados o s
cambia 2 canales percentilares hacia arriba o hacia
abajo, enviar a una unidad mdica especializada.

Se recomienda que el personal mdico de primer
contacto (mdico familiar, pediatra, enfermera) mida el
PC desde el nacimiento hasta los 2 aos de edad,
mensualmente. Se sugiere comparar con los patrones
de referencia especficos. (Cuadros 2 y 3). Considerar el
comportamiento en forma longitudinal de acuerdo a
edad y sexo, inferir alteracin s: el permetro ceflico
se sita por fuera de los percentiles 3 y 97 presenta
cambios de 2 canales percentilares hacia arriba o hacia
abajo *Ambas condiciones ameritan envo a pediatra

de un segundo o tercer nivel de atencin de acuerdo a
la sospecha diagnstica.

Se sugiere seguir las recomendaciones para la
evaluacin del PC referidas en la gua de prctica clnica
de Control y seguimiento de la nutricin, el
crecimiento y desarrollo del nio menor de 5 aos del
Instituto Mexicano del Seguro Social (julio 2009).

La hidrocefalia posthemorragia (obstructiva) se
presenta comnmente con las siguientes caractersticas
epidemiolgicas: recin nacido con hemorragia
intraventricular (HIV) originada en la matriz germinal
periventricular recin nacido prematuro con peso < de
1.5.

La HIV y la hidrocefalia posthemorragia obstructiva
puede ser sospechada con base a datos clnicos crisis
convulsivas hipo actividad palidez o disminucin
inexplicable del hematocrito *Considerar que la
hemorragia puede presentarse an en ausencia de
datos clnicos o con cuadro clnico inespecfico.

En el recin nacido prematuro con peso < de 1.5Kg debe
vigilarse estrechamente el estado clnico y realizar
estudio de escrutinio como ultrasonido transfontanelar.
Reconocer que en los recin nacidos prematuros
menores de 1.5kg la hidrocefalia es consecuencia de la
HIV.

El riesgo de desarrollar hidrocefalia en recin nacidos
prematuros con peso < de 1.5Kg est relacionado al
grado de severidad de la HIV: HIV Grado I: 5 % HIV
Grado II: 15% HIV Grado III: 35% HIV Grado IV: 90%.

La hidrocefalia ligada al cromosoma X presenta los
siguientes datos: recin nacido del sexo masculino
macrocefalia paraparesia o cuadriparesia espstica
flexin-aduccin de pulgar recurrencia de casos (alta
tasa de recidiva).

Ante la sospecha de hidrocefalia ligada al cromosoma X,
solicitar inter consulta a gentica para evaluacin y
consejo gentico.

SIGNOS DE ALARMA PARA DAO NEUROLGICO

La macrocefalia con signos y sntomas de hipertensin

endocraneana es altamente sugestiva de hidrocefalia
descompensada.

Los signos y sntomas de incremento en la presin
intracraneal son indicaciones de valoracin urgente por
neurociruga.

La deteccin de los signos de alarma para dao
neurolgico se realiza a travs de la evaluacin del
neurodesarrollo en forma secuencial y sistematizada de
los siguientes aspectos: Postura y movimiento tono
muscular reflejos primitivos reflejos miotticos
conductas del desarrollo en sus 4 reas: motora gruesa,
motora fina, adaptativosocial y lenguaje.

En los recin nacidos buscar intencionadamente los
siguientes signos de alarma: Cabeza constantemente
hacia atrs Tono muscular disminuido.

En los lactantes de 3 meses de edad buscar
intencionadamente los siguientes signos de alarma:
Manos empuadas Atrapamiento del pulgar
Antebrazos en pronacin.

En los lactantes de 5 meses de edad buscar
intencionadamente los siguientes signos de alarma:
Piernas juntas y difciles de separar Apoyo de los pies
en punta Ausencia de rodamientos.

Signos de alarma neurolgica a cualquier edad:
Alteracin en la succin Alteracin en el llanto y falta
de consuelo Presencia de asimetra en postura o
movimiento Alteracin del tono muscular Se han
publicado otras clasificaciones de signos de dao
neurolgico en el primer ao de vida, antes de
establecer un diagnstico definitivo de PCI.

Los signos patolgicos en el tono muscular son:
Hipotona Hipertona Fluctuante.

Los signos patolgicos relacionados a los reflejos
primitivos: Presentacin asimtrica Presencia o
ausencia antes o despus del tiempo esperado
Reflejos miotticos: ausentes o alterados.

Los signos patolgicos en la postura: Incompatibilidad
en decbito prono Cabeza en hper extensin
Miembros superiores Brazo en rotacin interna, codo
en extensin, antebrazo en pronacin continua Manos
empuadas despus del 2 mes del nacimiento Pulgar
en aduccin Miembros inferiores: Postura en batracio
Patrn en tijera Flexor plantar persistente

Asimetras: cabeza tronco extremidades

Reflejos patolgicos, patrones estereotipados de
movimiento y de conducta: Temblor y /o sobresaltos
Clonus Crisis convulsivas Incoordinacin
Alteraciones en el patrn succin-deglucin
Anormalidades en el llanto Patrones de movimiento
en bloque Adquisicin temprana de conductas con
alteracin en la calidad y patrn de las mismas.
Alteracin de estados funcionales: Irritabilidad
constante Hiper excitabilidad Hipo actividad
Estado de alerta deficiente Incapacidad de prestar
atencin Patrn alterado de sueo-vigilia Trastornos
de sensopercepcin Reaccin inadecuada a estmulos:
tctiles visuales auditivos Oculares: Desviacin de
la mirada conjugada o desviacin ocular Nistagmus
Estrabismo.

Se sugiere que el mdico de primer contacto evale el
neurodesarrollo, sin omitir ninguno de sus
componentes. La deteccin de los signos de alarma
neurolgica en: somatometra postura tono
muscular reflejos primitivos reflejos miotticos
conductas del desarrollo Reconociendo en forma
temprana los signos de alteracin neurolgica para
canalizar a medicina de rehabilitacin en busca de evitar
secuelas como la parlisis cerebral infantil.

Los signos de alarma para dao neurolgico pueden
estar presentes desde etapas tempranas, hasta la
estructuracin del dao neurolgico, como en la
parlisis cerebral infantil, la cual es un estado de
discapacidad fsica, social y/o psicolgica, cuya gravedad
depende del grado de lesin.

En los pacientes con hidrocefalia congnita y adquirida
se requiere un manejo multidisciplinario por parte de:
pediatra neurologa neurociruga medicina de
rehabilitacin En busca de limitar el dao (secuelas) por
lo que el equipo mdico decidir, de acuerdo al estado
clnico del paciente (estabilidad), el momento del inicio
de la terapia de rehabilitacin.

Son tiles para la confirmacin diagnstica de
hidrocefalia: ultrasonografa transfontanelar
tomografa computarizada resonancia magntica

Considerar el (USG) abdominal prenatal el mejor
mtodo por su: alta sensibilidad para malformaciones
congnitas mayores prueba no invasiva y disponible
bajo costo sin exposicin a la radiacin seguimiento

con ultrasonografas seriadas

Se ha establecido en Estados Unidos de Norteamrica el
USG transfontanelar como la modalidad de imagen
cardinal para el escrutinio y diagnstico de la
hemorragia de la matriz germinal (HMG) / hemorragia
intraventricular (HIV). Por lo que la tomografa
computarizada (TC) y resonancia magntica (IRM) se
usan como herramientas complementarias. En los
lactantes con suturas cerradas la tomografa de crneo
y la resonancia magntica pueden ser tiles en la
investigacin de hidrocefalia y su etiologa. La
clasificacin de HIV por Papile (1978) se desarroll
originalmente para la tomografa computarizada (TC) sin
embargo ha sido adoptado por los mdicos ecografistas
y se acepta para su clasificacin a pesar de sus
limitaciones.

Para el diagnstico de HIV el USG muestra una alta
sensibilidad (91%) y especificidad (81%) El USG
transfontanelar identifica la hemorragia
parenquimatosa con una sensibilidad 82% y
especificidad 97% El diagnstico de hemorragia de la
matriz germinal (HMG) es difcil por USG
transfontanelar con una sensibilidad de 61% y
especificidad del 78%.

Se ha sealado la utilidad de la asociacin de USG
transvaginal y abdominal en el segundo trimestre de
embarazo para la deteccin de malformaciones fetales,
con un incremento en la sensibilidad de ambas pruebas
para defectos de la cabeza, se report: 118 (0.57%) de
malformaciones craneales en 20,465 mujeres entre las
semana 13 y 14 de gestacin.

Si se cuenta con el recurso realizar la asociacin del USG
transvaginal y abdominal para la deteccin de defectos
prenatales, sin embargo no se identifica cual es la
poblacin con mayor riesgo/ beneficio.

La clasificacin de HIV por Papile adoptado para el
manejo y pronstico, ha sido motivo de revisin por
varios autores al no tener traduccin anatmica y en
correlacin con el pronstico; por lo que al utilizarla se
debe tomar en cuenta estas consideraciones.

En mujeres sin antecedentes de malformacin en
productos previos, el ultrasonido (USG) prenatal
realizado entre la 13 y 14 semanas de gestacin, posee
una sensibilidad de 79 % para detectar defectos, con
incremento hasta el 95% para defectos mayores, como

la hidrocefalia.

En los casos prenatales de hidrocefalia detectados por
USG abdominal, se aconseja realizar estudio de
resonancia magntica (RM) a partir de la semana 13 de
gestacin con el objetivo de establecer el grado de
lesin y como auxiliar en el tratamiento a elegir.

Se recomienda realizar el USG prenatal de rutina entre
la semana 13 y 14, buscando intencionadamente datos
de hidrocefalia.

Con el USG prenatal con diagnstico de hidrocefalia se
sugiere referir a la consulta de embarazo de alto riesgo
que le corresponda y al servicio de neurociruga para
evaluar la realizacin de la RM, en caso de contar con el
recurso.

La tomografa de crneo o la resonancia magntica son
recomendadas en el paciente con suturas cerradas
clnicamente estables para la definicin del diagnstico
y la probable etiologa.

No existe prueba de laboratorio til para detectar
hidrocefalia. Debido a que no existen pruebas tiles de
laboratorio para el diagnstico de hidrocefalia no se
recomienda su uso salvo cuando se requiera confirmar
etiologa infecciosa o hemorrgica.

Diversos estudios recomiendan vigilancia estrecha de
los recin nacidos prematuros que requieran de
cuidados intensivos o que muestren alteraciones
neurolgicas: realizar USG transfontanelar durante los
3 primeros das de VEU y posteriormente 1 vez por
semana durante 4 semanas, como escrutinio. Con
diagnstico de HIV, el USG transfontanelar se
recomienda realizar 2 veces por semana, con
mediciones ventriculares, concomitante a la medicin
del PC diariamente. El USG transfontanelar de
seguimiento, se realiza 2 veces por semana hasta la
resolucin de la dilatacin ventricular y en caso de
progresin de la dilatacin ventricular se debe evaluar
realizar con una mayor frecuencia.

TRATAMIENTO

La derivacin ventrculo peritoneal es un procedimiento
que requiere evaluar previo a su instalacin: etiologa
de la hidrocefalia criterios de eleccin de rango de
presin tipos de vlvulas Se ha reportado un alto
nmero de complicaciones en manos inexpertas por lo

que requiere de una adecuada preparacin.

En la actualidad el tratamiento definitivo para la
hidrocefalia en los lactantes es la derivacin ventrculo
peritoneal.

El tratamiento de la hidrocefalia posthemorragia es
diferente a los otros tipos de hidrocefalias debido a la
gran cantidad de sangre y protenas en el LCR,
combinado con el tamao pequeo de los ventrculos e
inestabilidad del paciente. El tiempo adecuado para la
ciruga es cuando el recin nacido pretermino excede a
los 1500gr y la cuantificacin de protenas en LCR se
encuentre por debajo de 200mg/dL.

El factor ms importante para disminuir las
complicaciones mecnicas relacionadas con el sistema
derivativo depende de la eleccin del sistema
apropiado. De forma inicial conviene tomar en cuenta la
presin normal de LCR del paciente de acuerdo a su
edad: vlvulas de presin baja son tiles para los
recin nacidos y lactantes vlvulas de presin media
recomendadas para pacientes preescolares y escolares
vlvulas de presin alta se reservan para los pacientes
con tumores de fosa posterior o pacientes con episodios
de sobre drenaje con vlvulas de presin media.

El neurocirujano debe evaluar en forma integral al
paciente con hidrocefalia previo a la realizacin de la
derivacin ventrculo peritoneal y considera:
momento adecuado para la ciruga: pretrmino con
peso > 1500gr y protenas en el LCR < de 200mg/dL.
En los diferentes tipos de hidrocefalia la eleccin del
sistema derivativo es de acuerdo a las caractersticas y
edad del paciente resultando el factor ms importante
para evitar las complicaciones mecnicas. Es
recomendable que el procedimiento se realice por
personal experto para disminuir la probabilidad de
complicaciones.

En los pacientes con hidrocefalia, la eleccin de la
presin del sistema de derivacin ventrculoperitoneal
es de acuerdo a la medicin de la presin
intraventricular. En la prctica clnica en la mayora de
los neonatos con HIV subependimaria abierta al
ventrculo se utilizan vlvulas de derivacin de presin
baja (< a 50mm de H20), algunos de estos pacientes
pueden presentar complicaciones tardas como:
sndrome de sobre drenaje.

Es posible evitar en el 25% de los nios con hidrocefalia

post hemorragia la colocacin de derivacin de LCR, s
previamente se realiza una buena evaluacin de cada
caso.

No se recomienda realizar la derivacin ventrculo
peritoneal en nios con hidrocefalia post hemorragia
con evidencia de ventriculomegalia y ausencia de datos
francos de hipertensin endocraneana.

Los pobres resultados a largo plazo en los pacientes con
hidrocefalia post hemorragia pueden involucrar:
Elevado nivel de protenas en LCR, asociado a una tasa
ms elevada de obstruccin del sistema de derivacin
Inmadurez del sistema inmune lo cual favorece
infeccin asociada al sistema de derivacin ventrculo
peritoneal Fisiolgicamente con presin intracraneal
baja, lo que requiere de dispositivos especiales.

La disfuncin valvular es la complicacin ms frecuente.
Se calcula que cada nio intervenido requerir en
promedio de 1.5 a 2.5 recambios de sistema durante los
primeros 10 aos de vida. La disfuncin pueden ser:
mecnica (por obstruccin, desconexin o fractura del
sistema) por rango de presin (opone una resistencia
mayor o menor a la deseable para el paciente)
secundarias a infeccin, se refiere tasas de infeccin
entre el 5-15% en el pretermino con HIV. Diferentes
autores recomiendan la puncin lumbar o los drenajes
ventriculares repetidos tempranos como una manera de
evitar la progresin de la hidrocefalia y proteger el
cerebro de los cambios de presin. Se refiere que el
riesgo de hidrocefalia y por ende la necesidad de
derivacin ventrculo peritoneal podra reducirse
mediante la extraccin de protena y sangre en el
lquido cefalorraqudeo.

Estudio retrospectivo en recin nacidos preterminos
con edad gestacional media de 27 + / -3.3 semanas y
media para el peso al nacer de 1192 + / -660g,
encontrando beneficio con procedimiento inicial de
drenaje del LCR por medio de reservorio, seguido por la
colocacin del sistema de derivacin del LCR
permanente.

Sin embargo, en controversia con lo anterior, no existe
evidencia robusta que sustente el uso de derivacin
temprana del lquido cefalorraqudeo mediante puncin
lumbar o drenaje ventricular en nios con hidrocefalia
en la reduccin de riesgo de: dependencia de
derivacin discapacidad mltiple muerte Se asoci el
uso de derivacin o puncin repetidas con aumento en
el riesgo de infeccin de sistema nervioso central (SNC).

Coincidiendo diferentes autores en el reporte de tasas
de infeccin entre 5.4 y 7.1 en recin nacidos
preterminos con drenaje ventricular externo, refiriendo
que es importante diferenciar la contaminacin por
ausencia de manifestaciones clnicas y hallazgos de
laboratorio. Se seala como otro problema, el sobre
drenaje y el desarrollo de higromas subdurales, que
quizs puedan evitarse con un control cuidadoso de la
presin intracraneana.

Con la evidencia actual no es posible recomendar la
derivacin de LCR en forma temprana por medio de
puncin o drenaje ventricular en nios con hidrocefalia
compensada debido a: ausencia de beneficio en
relacin al dao neurolgico dependencia a la
derivacin ausencia de diferencia en discapacidad
comparada con el riesgo de infeccin del SNC. Se
recomienda en los nios con hidrocefalia post HIV
individualizar y evaluar el: inicio con drenaje
ventricular externo (ventriculostoma) hasta la
disminucin de protenas en el LCR. * Identificar
complicaciones asociadas a los procedimientos como
son: infeccin defectos en la piel higroma subdural
fstulas de LCR.

El neurocirujano debe evaluar en forma individual a los
lactantes con hidrocefalia sin etiologa determinada con
hipertensin endocraneana sintomtica candidatos a
extraccin de lquido cefalorraqudeo por puncin
lumbar o drenaje ventricular.

La tercer ventriculostomia endoscpica (TVE) para el
tratamiento de la hidrocefalia permanece controversial
en nios < de 2 aos, una serie de casos reporto: 21
pacientes tratados con TVE, media para la edad: 6.7
meses, (rango de 9 das a 15 meses) y 16 pacientes < 1
ao Etiologa de hidrocefalia: estenosis del acueducto
(8 pacientes) y otras anomalas congnitas (4
pacientes), posthemorragia (3 pacientes) e hidrocefalia
relacionada a tumor (3 pacientes). 2 pacientes
presentaron obstruccin por infeccin y uno con
disfuncin. TVE con xito en 9 nios, con seguimiento
promedio de 26.2 meses. A diferencia de 12 pacientes
con promedio de seguimiento de 3.3 meses para la
realizacion de otro procedimiento quirurgico, 10 de
ellos eran <1 ao. tasa de xito 43% en nios de 2
aos y 37.5% en nios < 1 ao con mejora por TVE La
utilidad de la TVE en nios con hidrocefalia depende de
la edad (>1 ao) y la etiologa (estenosis del acueducto).

El objetivo de una cohorte retrospectiva fue identificar

el riesgo de fallas asociada a TVE en nios con
hidrocefalia: entre 1999 - 2007, 368 TVE se realizaron
en 350 pacientes (165 < 18 aos de edad) causas de
hidrocefalia: tumor (53%), estenosis del acueducto
(18%) y hemorragia intracranial (13%) mediana para el
seguimiento: 47 meses (rango 6-106 meses) y tasa de
xito de 68.5% (252 de los 368 procedimientos). Nios
< 6 meses presentaron 5 veces mas riesgo de falla a la
TVE en comparacion con nios de > edad, con Razn de
riesgo ajustada 5.0 (IC 95% 2.4-10.4; p<0.001). Y en la
hidrocefalia crnica con Razn de riesgo ajustada 6.3 (IC
95% 2.5-15.0 p < 0.001) con riesgo mayor de fracaso en
comparacin con otras etiologas La mayora de la
fallas (97%) ocurrieron entre los 2 meses y el
procedimiento inicial. La tasa global de morbilidad fue
10%. ETV reduce el numero de derivaciones y
admisiones hospitalarias por falla, con menor costo.

Se report un porcentaje de xito del 46.4% (13/28)
en pacientes sometidos a endoscopa con perforacin
del piso del tercer ventrculo, independientemente de la
causa de la hidrocefalia en pacientes < de un ao de
edad. Se seala que la estenosis del acueducto en
nios < de un ao, con este procedimiento asciende a
53.8% (7/13) de xito Consistentemente OBrien
public una serie de casos en nios < de 1 ao con
hidrocefalia de diferentes etiologas con 46% de xito
con endoscopa con perforacin del piso del tercer
ventrculo. Se debe considerar que los estudios
sealados son Observacionales.

No se cuenta con evidencia robusta que sustente como
tratamiento la endoscopa con perforacin del tercer
ventrculo en los lactantes < de 1 ano con hidrocefalia,
evaluar en forma individualiza a los nios con estenosis
del acueducto.

TRATAMIENTO MDICO

Un meta-anlisis comparo el uso de acetazolamida y
furosemide vs. tratamiento de sostn sin identificar
cambio significativo en la mortalidad. Libenson no
report ninguna muerte en 16 pacientes. El grupo de
estudio de Dilatacin Ventricular Post-Hemorrgica
(PHVD por sus siglas en ingls) fallecieron 18/88 en el
grupo de tratamiento con diurtico comparado con
11/89 en el grupo control, con un RR tpico de 1.65 con
un IC 95%: 0.83-3.3.

En el estudio de Libenson 1999 Se deriv a 1/10 en el

grupo de tratamiento y 3/6 en control En el grupo de
dilatacin Ventricular Post- Hemorrgica: Se deriv a
43/88 en grupo de diurticos vs. 40/89 en grupo control
con un RR tpico de 1.01 con un IC 95%: 0.74-1.37. En
ambos estudios no se demostr diferencia en el manejo
de la hipertensin endocraneana entre los grupos de
tratamiento con doble diurtico o grupo control en
relacin a las maniobras: puncin transfontanelar
puncin lumbar o drenaje ventricular retraso
psicomotor, alteraciones motoras puras, aisladas o en
conjunto

Dos ensayos clnicos; uno asign al azar 16 pacientes
y el otro 177. Ninguno mostr una reduccin en el
riesgo de derivacin ventrculo peritoneal o de muerte
con el uso de acetazolamida y furosemida.

El ensayo con tamao de muestra ms grande
mostr que el tratamiento con acetazolamida y
furosemida produjo un aumento limtrofe en el riesgo
de desarrollar alteraciones motoras a un ao (RR 1.27,
IC95%: 1.02 a 1.58, IC95% 0.02 a 0.31), sin afectar
significativamente el riesgo para el desenlace
combinado de retraso, discapacidad o alteraciones en la
esfera motora entre aquellos que sobrevivieron, o el
riesgo para el desenlace combinado de muerte, retraso,
discapacidad o alteraciones a un ao.

El ensayo con mayor nmero de pacientes mostr que
el tratamiento con diurticos aumento el riesgo de
nefrocalcinosis en el grupo PHVD (RR 5.31, IC95: 1.90 a
14.84; IC95: 0.09 a 0.29).

Un metanlisis fue consistente con este resultado. Se
evalu en prematuros <32 semanas de gestacin con
hidrocefalia y peso al nacer promedio de 1010g, la
asociacin con nefrocalcinosis. En el anlisis
multivariado se encontr como factor de riesgo
independiente el uso de furosemida por encima de 10
MG/ Kg. de peso corporal, con un riesgo 48 veces mayor
(IC95 de 4,0 a 585, p <0.01) para nefrocalcinosis. Los
autores consideran a la comorbilidad y la polifarmacia
como factores asociados a desarrollar nefrocalcinosis.
No existi diferencia significativa en el riesgo de
infeccin en ambos grupos: 13/88 la desarrollaron en
el grupo de tratamiento 11/89 en el grupo control con
un RR 1.2 y un IC 95%: 0.57-2.52. 6/10 pacientes en el
grupo de manejo con diurticos se suspendi el
tratamiento por rechazo al alimento y trastorno
hidroelectroltico 2 casos presentaron acidosis y falta
de respuesta el trastorno hidroelectroltico implico
suspensin del tratamiento con un RR de 47.5 con una

IC 95%: 2.93-770.6.

La acetazolamida y furosemide no han demostrado
mejora en: Mortalidad Tipo de tratamiento a seguir:
derivacin ventrculo peritoneal, puncin
transfontanelar, puncin lumbar o drenaje ventricular
Pronostico: desarrollo psicomotriz. Por lo que no se
recomienda su uso para el manejo de la hidrocefalia
post hemorragia.

La acetazolamida y el furosemide se han asociado a un
riesgo incrementado de: trastorno hidroelectroltico y
desequilibrio acido base nefrocalcinosis infeccin
riesgo limtrofe de lesiones motoras al ao de edad.

La terapia con acetazolamida y con furosemida no es
efectiva ni segura para tratar la hidrocefalia
posthemorragia.

Un metaanlisis que incluyo 10 ensayos clnicos
controlados con 740 neonatos con el objetivo de
evaluar el uso de fenobarbital para la prevencin de la
HIV e hidrocefalia, demostr: heterogeneidad para el
resultado de desarrollo de HIV, sin diferencias entre el
grupo tratado con fenobarbital y el grupo control para
el desarrollo de HIV (riesgo relativo: 1.04, IC95%: 0.87-
1.25) HIV grave (riesgo relativo: 0.91, IC95%: 0.66- 83
1.24) dilatacin ventricular posthemorragia (riesgo
relativo: 0.89, IC95%: 0.38- 2.08) deficiencia grave del
desarrollo (riesgo relativo: 1.44, IC95%: 0.41- 5.04)
muerte antes del alta hospitalaria (riesgo relativo: 0.88,
IC95%: 0.64 1.21) tendencia coherente hacia un
mayor uso de asistencia mecnica a la ventilacin en el
grupo tratado con fenobarbital, (riesgo relativo: 1.18,
IC95%: 1.06-1.32; diferencia de riesgos 0.129; IC95%:
0.045, 0.213), sin diferencias significativas en el
desarrollo de neumotrax, acidosis o hipercapnia.

El fenobarbital administrado en neonatos prematuros
no demostr ser eficiente en la prevencin de la HIV ni
en el desarrollo de hidrocefalia por lo que no se
recomienda como profilaxis. Con la presencia de los
siguientes efectos secundarios: Hipotensin Mayor
dependencia a la asistencia a la ventilacin Dficit del
desarrollo.

El tratamiento de la HIV en recin nacidos preterminos,
es complejo en comparacin a los otros tipos de
hidrocefalia por: gran cantidad de sangre y protenas
en el LCR inestabilidad del paciente dependencia
permanente del sistema de derivacin, 2 ECC
reportaron derivacin ventricular en 67% y 52% de los

nios.

En un estudio multicntrico de 4 centros hospitalarios
70 recin nacidos pretermino con HIV se aleatoriz el
drenaje, irrigacin y terapia fibrinoltica (con el objetivo
de suprimir localmente: sangre y citoquinas) vs. la
terapia estndar: 34 nios asignados al drenaje,
irrigacin y terapia fibrinoltica, fallecieron 2; 13 fueron
sometidos a ciruga de derivacin (derivacin o
muertos: 44%) vs. 36 preterminos asignados a la terapia
estndar, 5 murieron y 14 se sometieron a la derivacin
(muertos o derivacin: 50%) diferencia no significativa.
12 de 34 recin nacidos (35%) con drenaje, irrigacin y
tratamiento fibrinoltico con HIV secundaria en
comparacin con 3 de 36 recin nacidos (8%) en el
grupo control.
La HIV secundaria se asoci a un riesgo incrementado
de hidrocefalia y derivacin, y a mayor nmero de
transfusiones sanguneas. La HIV secundaria es uno de
los principales factores que contrarrestan los posibles
efectos teraputicos del drenaje, irrigacin y
tratamiento fibrinoltico.

El tratamiento con drenaje, irrigacin y terapia
fibrinoltica para la HIV en los recin nacidos
preterminos no es una terapia recomendada por no ser
efectiva en el curso clnico: Al no disminuir la
derivacin ventricular y la muerte. efectos asociados
como: HIV secundaria y mayor nmero de transfusiones
sanguneas. No se recomienda su uso rutinario por no
demostrar efectividad o mejora con las siguientes
intervenciones en los lactantes con HIV y /o
hidrocefalia: drenaje, irrigacin y tratamiento con
fibrinlisis puncin lumbar y ventricular repetidas
uso de acetazolamida y Furosemida.

TRATAMIENTO MDICO DE REHABILITACIN

La deteccin oportuna de signos de alarma o de datos
de alteracin neurolgica, permite iniciar un
tratamiento de rehabilitacin para alcanzar un
desarrollo psicomotor normal y as limitar las secuelas
neurolgicas. El manejo de rehabilitacin debe de ser
multidisciplinario: terapeuta fsico terapeuta
ocupacional terapeuta de lenguaje especialistas en
educacin especial psiclogo mdico de
rehabilitacin. El mdico de medicina de rehabilitacin
es el responsable de coordinar el programa de
actividades este grupo, este se adecua de acuerdo a la
respuesta clnica del paciente.

El mdico especialista en medicina de rehabilitacin
debe individualizar el programa de rehabilitacin de
acuerdo a los datos clnicos que presentan los pacientes
< de 1 ao con hidrocefalia. Se sugiere que el protocolo
de rehabilitacin se estructure en forma secuencial.

Un factor de riesgo adicional para el desarrollo de
alteracin neurolgica del paciente con hidrocefalia, es
la prematurez, por lo que el tratamiento de
rehabilitacin debe ser preventivo y dirigido con
seguimiento calendarizado.

La clasificacin para alteraciones del desarrollo
psicomotor en el nio < de 1 ao de edad, es la
siguiente: Normal, si ejecuta todas las conductas
correspondientes a su edad cronolgica. Limtrofe, si
no ejecuta todas las conductas correspondientes a su
edad cronolgica, pero si a la inmediata anterior.
Anormal, si no ejecuta todas las conductas
correspondientes a su edad; ni las conductas
correspondientes a la inmediata anterior.

Se debe mantener el control subsecuente, de acuerdo
con los siguientes hallazgos: Si el desarrollo
corresponde a su edad, se dar orientacin sobre
tcnicas de estimulacin para favorecer el desarrollo y
se citar a consultas subsecuentes con la periodicidad
que establece la Norma oficial. Si el desarrollo no
corresponde a su edad, pero s a la inmediata inferior,
se dar orientacin para favorecer el desarrollo del
lactante con cita subsecuente a las 2 semanas
siguientes; si no logra mejora, enviar a unidad mdica
especializada para su atencin oportuna. Si el
desarrollo no corresponde a su edad, ni a la inmediata
inferior, se le derivar en forma inmediata a una unidad
mdica especializada para su atencin.

De acuerdo a la evaluacin del desarrollo psicomotriz s:
Se considera normal, continua estimulacin temprana
con su mdico de primer contacto Se considera
limtrofe, otorgar maniobras especficas con
seguimiento estrecho para evaluar envi a manejo
especializado multidisciplinario a pediatra y medicina
de rehabilitacin. Se considera anormal envo
inmediato a manejo especializado multidisciplinario a
pediatra y a medicina de rehabilitacin.

Las alteraciones presentes con mayor frecuencia en los
nios con hidrocefalia son las neurolgicas cognitivas.

La terapia neurocognitiva tienen como objetivo la

rehabilitacin especfica de funciones cognitivas como:
lenguaje percepcin espacial atencin y memoria.


Nios < de 1 ao con sospecha de hidrocefalia
congnita por incremento de PC asociado a signos de
alarma para dao neurolgico y/o retraso psicomotriz y
dismorfia: envo a neurociruga y gentica.

En todo lactante con sospecha de hidrocefalia congnita
por: antecedente familiar de hidrocefalia asociacin
a dismorfia. Requiere envo a gentica para
complementacin diagnostica y de ser necesario
consejo gentico.

Nios < de 1 ano con sospecha de hidrocefalia post
hemorragia con antecedente de prematurez e
incremento de PC referir a neurociruga para su
valoracin.

En todo lactante con hidrocefalia congnita o post
hemorragia con: signos de alarma neurolgica
signos de alteracin neurolgica definitiva: parlisis
cerebral infantil otros factores predisponentes a dao
neurolgico: prematurez extrema. Requieren envo a
medicina fsica de un tercer nivel de atencin.

Los nios con hidrocefalia con riesgo de desarrollar
signos de alarma o datos definitivos de alteracin
neurolgica requieren durante el primer ao de vida
seguimiento mensual por parte de pediatra,
neurociruga y medicina fsica en un segundo nivel de
atencin.

Los nios con hidrocefalia con signos de alarma
requieren seguimiento mensual por parte de medicina
fsica en un tercer nivel de atencin.


Se ha reportado a las crisis convulsivas como
presentacin inicial de disfuncin valvular en especial
en pacientes con mielomeningocele. Algunos estudios
sugieren que el sitio de implantacin en regin frontal
favorece la presentacin de crisis convulsivas.

Se reporta en una tercera parte de pacientes con DVP el
desarrollo de crisis convulsivas.

Un estudio prospectivo realizado en un centro de
neurociruga peditrica, en lactantes portadores de 53
derivaciones, ingresados por sospecha de disfuncin de
la derivacin ventrculo peritoneal (VP). Se evalo
sntomas, signos y hallazgos radiogrficos (tomografas
computarizadas) y se comparo con los hallazgos
operatorios. Se defini 2 grupos de pacientes definidos,
con bloqueo de derivacin probada, el otro sin
corroborar la presunta disfuncin. Presentacin ms
comn: cefalea, somnolencia y vmitos. 37 con
hallazgos quirrgicos de disfuncin de la derivacin, de
los cuales 34 tenan bloqueo y 3 infeccin de la
derivacin 84% con bloqueo de la derivacin
ventricular se relacion al aumento de tamao
ventricular en comparacin con imagen previa. Para los
dos grupos de pacientes (con y sin bloqueo en la
derivacin), razn de momios, con IC95%, sus sntomas
reportados fueron: dolor de cabeza 1.5 (0,27 a 10.9),
vmitos 0.9 (0.25 a 3,65), somnolencia 10 (0.69 a
10.7) fiebre 0.19 (0.03 a 6.95). La somnolencia es un
predictor clnico en la disfuncin de la derivacin VP. Es
necesaria la realizacin de TAC de crneo e
interpretarlos en el contexto de la imagen anterior. Es
importante sealar que no en todos los casos de
disfuncin de la derivacin se presentan con un
aumento de tamao de los ventrculos.

Sospechar de disfuncin de la derivacin en un nio con
hidrocefalia ante ausencia de causa que explique el
cuadro clnico. Considerar: somnolencia como un
signo relevante en pacientes con disfuncin de la
derivacin A la interpretacin de los sntomas que
presenta un nio, tomar en cuenta la experiencia de la
familia ante una disfuncin previa En caso de duda
considerar la evaluacin con un hospital de tercer nivel
Todo pacientes con sospecha de disfuncin de la
derivacin ventrculo peritoneal deben tener una
tomografa computarizada Un aumento de tamao de
los ventrculos es altamente sugestivo de disfuncin de
la derivacin ventrculo, sin embargo en ausencia de
incremento de tamao no lo descarta.

En los lactantes con hidrocefalia y crisis convulsivas es
determinante identificar la etiologa y de acuerdo a esto
realizar: TAC de crneo para evaluar disfuncin
valvular Electroencefalograma (EEG) e IC a neurologa
Electrolitos sricos en busca de: Hipocalcemia
Hiponatremia Hipoglucemia.

En los casos de hidrocefalia ligada al X las crisis

convulsivas se presentan en: edad escolar en 30% de
los casos asociada a trastornos de la migracin.

Realizar en los lactantes con hidrocefalia ligada al X y
crisis convulsivas: Estudios de imagen disponible para
identificar los trastornos de la migracin neuronal.

EEG ANTE EVIDENCIA DE CRISIS CONVULSIVAS

Consistentemente se refiere prolongacin del tiempo
de latencia de la onda P100 en los potenciales
provocados visuales en pacientes con hidrocefalia y
disfuncin valvular.

Considera a los potenciales provocados visuales como
una herramienta para evaluar la funcin del sistema
valvular (disfuncin) en los nios con hidrocefalia.

Se recomiendan verificar la colocacin del sistema de
derivacin ventrculo peritoneal mediante radiografas
simples de crneo y abdomen. Evaluar la realizacin de
radiografas simples de crneo y abdomen posterior a la
colocacin del sistema de derivacin ventrculo
peritoneal.

En nios con hidrocefalia previamente derivados, puede
darse un cierre prematuro de suturas y por consiguiente
las manifestaciones clnicas: Cefalea Vmito
Papiledema Deformidad del crneo.

Sospechar de cierre prematuro de suturas en los nios
con hidrocefalia y derivacin de lquido ante la
presencia de: Cefalea Vmito Papiledema
Deformidad del crneo.

HIPOTIROIDISMO CONGNITO NEONATAL

EPIDEMIOLOGA

La prevalencia mundial de Hipotiroidismo congnito es
de dos a tres casos por cada 10 000 (1:2 000 a 1:3 000)
Recin nacidos.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reporta una
incidencia de hipotiroidismo congnito en el Norte de
Amrica 1:3,600, en Europa 1:6,000 a 1:7,000, y en
Mxico 1:2,800.

La incidencia mundial del Hipotiroidismo congnito va
de 1:3,000 a 1:4,000 recin nacidos, siendo ms
frecuente en hispanos y nativos americanos que en
negros, con predominio de 2:1 en las mujeres
comparadas con los hombres , adems de un riesgo
creciente en nios con sndrome de Down.

En el IMSS, entre 2000 y 2004, se estudiaron 2, 777,292
recin nacidos, encontrando una incidencia nacional al
nacimiento de 4.3/10 000 (1:2,325) con la mxima
incidencia en Nuevo Len (7.8 x 10,000, equivalente a
1:1,282).

En Mxico, en un estudio transversal retrospectivo
(2001-2002), se encontr una prevalencia del 4.12 casos
por cada 10,000 recin nacidos.

La incidencia de hipotiroidismo congnito en el instituto
Nacional de Perinatologa de 1997 a 2003 fue dos a tres
veces mayor que la reportada a nivel nacional, sin
embargo el estudio fue realizado en mujeres de alto
riesgo.

En un estudio en Mxico se encontr que 25% de los
prematuros presentaban hipotiroidismo congnito.

A nivel mundial excluyendo la deficiencia ambiental de
yodo, la disgenesia tiroidea y ms especficamente la
ectopia tiroidea es la causa mas frecuente de
hipotiroidismo congnito. Le siguen en frecuencia la
dishormonognesis y mas raramente la deficiencia
hipofisiaria de hormona estimulante del tiroides.

La tasa de Letalidad es de 15 a 20% en recin nacidos
con hipotiroidismo.

De 16 necropsias de pacientes con hipotiroidismo

congnito no tratado tratado tardamente las
principales causas de fallecimiento fueron:
Broncoaspiracin, falla cardiaca e infecciones. Por lo
tanto los pacientes que tienen hipotiroidismo congnito
no tratado se encuentran en riesgo de fallecer de forma
inesperada.

ETIOPATOGENIA

El hipotiroidismo congnito es causado por la ausencia
anatmica funcional de la glndula tiroidea, lo que
ocasiona una deficiencia en la produccin de las
hormonas tiroideas, imprescindibles para un adecuado
desarrollo fsico y mental.

El hipotiroidismo se clasifica en congnito y adquirido;
el congnito tiene diversas causas entre las cuales estn
la disgenesia tiroidea (aplasia, hipoplasia y tiroides
ectpica) y ocupa el 85% de los casos,
dishormonognesis errores innatos en la sntesis,
secrecin y utilizacin de las hormonas tiroideas que
reunirn otro 5-10 % de los casos de hipotiroidismo
permanente.

El primordio tiroideo aparece hacia el primer mes de la
gestacin. Se desplaza progresivamente en sentido
caudal y deja a su paso el conducto tirogloso para dar
origen a la estructura bilobulada hacia el tercer mes de
la gestacin. Posteriormente se diferenciar en
estructuras que se llenaran de coloide hacia la semana
29 en que tendr la capacidad de sintetizar
tiroglobulina. La hipfisis comienza a segregar TSH
desde las semanas 10-12 madurando este proceso entre
las semanas 16-26 cuando la hormona hipotalmica
liberadora de tirotropina (TRH) induce las sntesis de
TSH.

La tiroides humana no es capaz de sintetizar T4
eficientemente hasta la semana 26. La T4 es una
prohormona cuya desyodacin da lugar a hormonas
activas como la T3 e inactivas como la T3 reversa. Esta
biotransformacin es catalizada por una familia de
selenoenzimas denominas genricamente desyodasas.

La disponibilidad de hormonas tiroideas para las
neuronas esta regulada por varios factores que incluyen
las concentraciones de T4 libre en suero, los
trasportadores (TBG y MCT8) y la afinidad de las
encimas desyodinasas. Durante el desarrollo prenatal y
posnatal inmediato, tanto hipfisis como el cerebro
obtienen la mayor parte de T3 (metabolicamente

activa) por desyodacin intracerebral de la T4 en los
astrositos y que posteriormente es internalizada en las
neuronas. Esta es la razn por la que el tratamiento de
eleccin del hipotiroidismo congnito es la
administracin de T4. (tiroxina)

Los mecanismos moleculares involucrados con la
diferenciacin celular de la tiroides no se conocen con
exactitud, no obstante se han descrito algunas
mutaciones en genes involucrados en el desarrollo y
crecimiento de dicha glndula como TTF1, TTF2, PAX8 y
TSHR, entre otros.

Las hormonas tiroideas tienen mltiples acciones sobre
los procesos fisiolgicos del organismo como son:
Estimulacin de la termognesis y del consumo tisular
de oxigeno, incremento de la sntesis proteica,
incremento de la actividad de hormonas y sistemas
enzimticos del aparato digestivo, cardiovascular,
esqueltico y conectivo, participacin en el
metabolismo de lpidos y carbohidratos y regulador del
crecimiento y desarrollo del sistema nervioso central.

La deficiencia de hormonas tiroideas en los primeros
dos aos de vida da lugar a cambios
anatomofuncionales permanentes como son :
Reduccin del tamao absoluto del cerebro y cerebelo,
disminucin de la capacidad de migracin y
proliferacin de las clulas gliales ,alteracin de los
circuitos neuronales y de la sinapsis, retraso en la
mielinizacin, deficiencia en la conduccin axonal,
disminucin de las arborizaciones dendrticas, atrofia de
las circunvoluciones y retraso psiconeurologico de
diferente magnitud.

La funcin tiroidea normal es escencial para el
desarrollo , crecimiento y homeostasis metablica. Para
un estado eutiroideo se requiere: Un desarrollo normal
de la glndula tiroides, un sistema con funcionamiento
apropiad de la sntesis de la hormona tiroidea y una
adecuada ingesta de yodo.

CLASIFICACIN

El hipotiroidismo congnito de acuerdo a su origen se
clasifica en:
1. Hipotiroidismo congnito primario (HCP), es la
insuficiencia en la sntesis de hormonas tiroideas por
alteracin primaria de la glndula tiroides, con un eje
hipotlamo-hipfisis ntegro y constituye la mayora de

los casos de HC.
2. Hipotiroidismo congnito secundario (deficiencia a
nivel hipofisiario).
3. Hipotiroidismo terciario. (deficiencia de estimulacin
por TSH, debido a problema a nivel hipotalmico, con
una glndula tiroides estructural y funcionalmente
ntegra).

El hipotiroidismo primario puede ser de dos tipos:
Permanente: por disgenesia tiroidea Agenesia: Es la
ausencia de tejido tiroideo funcional; se presenta en el
40% de los casos. Hipoplasia: Es un deficiente desarrollo
de la glndula tiroides, el tejido existente se considera
un esbozo tiroideo.

Transitorio: El hipotiroidismo transitorio puede
atribuirse a paso transplacentario de frmacos
antitiroideos, anticuerpos bloqueadores del receptor de
TSH, y deficiencia de yodo.

PREVENCIN PRIMARIA

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para desarrollar hipotiroidismo
congnito son multifactoriales: genticos, ambientales
ambos; De origen materno: Bajo nivel socioeconmico,
desnutricin, deficiencia en la dieta de yodo y selenio
de la mujer en edad frtil, edad de la madre, menor de
16 y mayor de 38 aos, ingesta durante el embarazo de
amiodarona, salicilatos, amiodarona, difenilhidantona y
otras sustancias que interfieren con la absorcin de
tiroxina, antecedente de embarazo mltiple, de aborto
de repeticin, enfermedades autoinmunes, alteracin
en pruebas de funcin tiroidea, antecedente de hijos
previos con trisomia 21, errores innatos del
metabolismo (hipoparatiroidismo, hipotiroidismo),
Exposicin materna a qumicos disruptores endcrinos
como: pesticidas.

Los factores de riesgo en el nio son: Prematuridad,
exposicin a yodo en el perodo perinatal,
malformaciones congnitas, Trisoma 21 ,Sndrome de
Turner, hipopituitarismo, errores innatos del
metabolismo que interfieren con el funcionamiento de
la hormona tiroidea, encefalopata hipxico-isqumica.

La incidencia de hipotiroidismo congnito en embarazos

mltiples es tres veces mayor que en embarazos con
producto nico.

El hipotiroidismo congenito puede ser desarrollado por
un sobretratamiento antitiroideo en madres con
enfermedad de Graves, el cual puede acompaarse de
bocio neonatal.

Se ha comprobado que existe transferencia activa
materno-fetal de T4 en la primera mitad del embarazo,
cuando la tiroides fetal aun se est desarrollando y esto
asegura el hasta el 60-80% del aporte de hormonas
tiroideas al cerebro fetal de la T3 intracerebral.

La hipotiroxinemia materna an sin hipotiroidismo
clnico afecta el proceso de migracin, crecimiento y
diferenciacin neuronal, as como los procesos de
sinaptognesis y mielinizacin en el cerebro fetal en
desarrollo.

Se recomienda valoracin de funcin tiroidea en
embarazadas cuando tengan: Antecedente de
enfermedad tiroidea (anticuerpos tiroiditis posparto,
poslobectomina tiroidea, goiter, etc.) Antecedente
familiar de enfermedad tiroidea Signos clinicos de hipo
o hiper fucnionamiento tiroide incluyendo anemia,
colestero elevado e hiponatremia Deabetes tipo 1
Antecedente de enfermedad materna autoinmune
Antecedentes de infertilidad Antecedentes de radiacin
de cabeza y cuello Antecedente de aborto o parto
prematuro.

Se recomienda realizar valoracion tiroidea con T4 y TSH
y antes de la semana 16 gestacional . Un resultado de
T4 debajo de la precentila 2.5 y una TSH por arriba de la
precentila 97 debera ser tratada con levoritoxina.

Se recomienda la realizacion de tamiz prenatal para
disminuir el riesgo de muerte materna, y enfermedad
tiroidea en el producto.

La funcin tiroidea se ve alterada, en la deficiencia de
selenio e ingestin de tiocianato, lo que complica la
profilaxis de yodo en algunos casos.

Se recomienda que las frmulas lcteas para nios
debern especificar la cantidad de yodo y selenio que
contienen.

Los pacientes con Trisoma 21 tienen una alta
frecuencia de alteracin tiroidea que se estima
alrededor del 15%. El hipotiroidismo en particular

puede ser un reto diagnostico en estos pacientes ya que
las manifestaciones clnicas pueden ser similares a las
del propio Sndrome.

En nios con Trisoma 21 y tamiz neonatal normal se
recomienda realizar escrutinio y vigilancia ms estrecha
de la funcin tiroidea.

La funcin tiroidea debe ser monitorizada en nios
sometidos a cateterismo por cardiopata congnita
cuando se utilizan medios de contraste yodados.

En el recin nacido prematuro la inmadurez del eje
hipotlamo hipfisis tiroides se relaciona con una
secrecin reducida de TRH, una baja respuesta tiroidea
al estmulo por TSH, una yodacin ineficiente y una
menor capacidad para convertir T4 a T3. Adems en los
recin nacidos prematuros con edad gestacional menor
a 30 semanas las condiciones adversas de la transicin a
la vida extrauterina, particularmente las enfermedades
intercurrentes, agravan el eje tiroideo inmaduro.

En el perodo de recuperacin de la enfermedad
intercurrente suele observarse una elevacin
compensadora de la TSH similar a lo observado en los
adultos que se recuperan de una enfermedad grave, La
utilizacin de medicamentos como la dopamina pueden
tambin afectar la secrecin de TSH.

No deben utilizarse antispticos yodados en nios con
cateterismo umbilical as como la pavidona yodada para
desinfectar la piel debido a que es causa frecuente de
hipertirotropinemia transitoria e hipotiroidismo
transitorio.

Algunos frmacos pueden interferir con la funcin
tiroidea: El Litio presenta accin inhibitoria directa en
las hormonas tiroideas, la amiodarona que contiene
grandes cantidades de yodo y frmacos anticonvulsivos.

Se recomienda vigilar la funcin tiroidea de la madre y
de nio cuando exista el antecedente de la
administracin de Litio y/o amiodarona.

Las recomendaciones de la OMS para la ingesta diaria
de yodo son: 90 ug /da para nios entre 0-59 meses
120 ug/da para nios entre 6 y 12 aos 150 ug/da para
adolescentes y adultos 200 ug/da para mujeres
embarazadas y en etapa de lactancia.

La dieta de la mujer en edad frtil deber ser completa,

adecuada y con calidad suficiente para cubrir las
necesidades nutricionales de ella y del producto.

En la consulta prenatal deber informarse a la paciente
de la importancia del estado nutricional durante el
embarazo.

Debe interrogarse a la madre sobre antecedentes de
disfuncin tiroidea. Si ha suspendido su tratamiento
sustitutivo, valorar la funcin tiroidea y reinstalarlo de
ser necesario. Si la madre utiliza hormonas tiroideas al
momento del diagnstico de embarazo, debe
incrementar la dosis de 10 a 30% para mantener T4 en
lmites superiores normales, para asegurar el paso
transplacentario al feto durante los dos primeros
trimestres.

La prevencin de la discapacidad por hipotiroidismo
congnito mediante el Tamiz Neonatal debe aplicarse a
todos los nios que nazcan en territorio Mexicano.

Dar capacitacin actualizada y permanente a todo el
personal que labora o est en contacto con recin
nacidos sobre el diagnstico, el tratamiento y la
prevencin del hipotiroidismo congnito.

El mdico de primer nivel de atencin en la consulta del
nio sano debe ser capaz de detectar y referir
oportunamente al nio con sospecha de hipotiroidismo
congnito.

Iniciar programas de estimulacin temprana cuando
menos los primeros seis meses a todos los recin
nacidos para disminuir los efectos de la deficiencia
tiroidea, independientemente del resultado de tamiz
neonatal.

La dieta de la mujer en edad frtil deber ser completa,
adecuada y con calidad suficiente para cubrir las
necesidades nutricionales de ella y el producto, como es
la no ingesta de yodo en la dieta. La deficiencia de
selenio y la ingesta de tiocianato an con ingesta
normal de yodo es causa de hipotiroidismo en la madre
embarazada. El objetivo es que antes en etapas
tempranas del embarazo se ingieran alimentos con
selenio y se evite el tiocianato.

La edad materna puede ser condicionante de
hipotiroidismo como en el caso de las madres menores
de 16 aos (autoinmunidad tiroidea) y las mayores de
38.

Se recomienda dar prioridad a los programas
relacionados con la salud materna, planificacin
familiar, y fomentar la conserjera a los adolescentes.

DETECCIN OPORTUNA

El tamiz neonatal del hipotiroidsmo es obligatorio en
todos los centros de atencin materno-infantil.

La mayora de mtodos recomienda que la muestra de
sangre para el tamiz neonatal se tome despus de las 48
horas para evitar encontrar falsos positivos por la
elevacin fisiolgica neonatal de TSH.

El tamiz neonatal es un procedimiento que ha
demostrado ser efectivo para detectar enfermedades
que ocasionan retraso psicomotor, como el
hipotiroidismo congnito.

Las unidades que atienden partos y nios recin
nacidos, deben realizar el tamiz neonatal de preferencia
entre el 2 y el 5 da de vida en sangre extrada por
puncin del taln.

Existen dos estrategias para realizar el tamiz neonatal:
Una mediante la determinacin de TSH y otra con la
determinacin T4. El TSH se considera los
suficientemente sensible para distinguir en nios
normales y nios hipotiroideos.

El tamiz neonatal con TSH tiene ventajas sobre el tamiz
neonatal T4 en reas con deficiencia de yodo, debido a
que en estas zonas tiene una mayor frecuencia de
niveles elevados de TSH debido a su mayor
susceptibildad a los defectos de esta deficiencia.

La determinacin de TSH y T4 representa el mtodo
ideal para tamiz, ya que se estima que de un 5 a 105 de
los recin nacidos con hipotiroidismo congnito tienen
concentraciones normales de estas hormonas en el
tamiz, independientemente del mtodo utilizado.

Las demoras en enviar resultados de tamiz neonatal a
las salas de maternidad y en actuar despus de que se
emite el resultado son factores de tiempo limitantes
ms significativos que la velocidad de los
procedimientos analticos para identificar a recin
nacidos con riesgo de hipotiroidismo congnito.

Se recomienda que en la primera consulta del nio sano

sean detectados los recin nacidos a los cuales no se les
realiz tamiz neonatal, para solicitar una determinacin
de TSH y/o T4, un perfil tiroideo.

Debe capacitarse integralmente al personal que est
involucrado en el proceso del tamiz neonatal, para que
entiendan que es necesario trabajar coordinadamente y
en equipo para garantizar el buen funcionamiento y
utilidad del tamiz neonatal.

Todas las unidades mdicas y/o laboratorios que tomen
muestras de tamiz neonatal debern llevar un registro
escrito y/o electrnico de los nios tamizados y de sus
resultados.

La ficha de identificacin debe incluir al menos los
siguientes rubros: De la madre: Nombre completo de la
madre del recin nacido, domicilio completo con detalle
para su posible localizacin y telfono. Del nio:
Nombre completo, fecha de nacimiento, fecha de la
toma de muestra, peso al nacer y la edad gestacional.
Todas las fichas deben sealar claramente el sitio en
donde fue tomada la muestra.

Todos los campos de la ficha deben llenarse
completamente y con letra Legible.

Se deber entregar a los padres del recin nacido
tamizado un folleto informativo sobre el tamiz neonatal,
enfatizando que existe la posibilidad de que el recin
nacido sea llamado para un estudio posterior. Las
causas ms frecuentes para obtener resultados falsos
negativos son : a. Muestra insuficiente, contaminacin
del papel filtro, no traspasar adecuadamente el reverso
del papel filtro y muestra b. Conservacin y transporte
de la muestra c. Interferencia farmacolgica: Acido
Valproico, risperidona, cefalosporinas, dimeticona,
benzodiacepinas, diurticos de asa y metoclopramida.

Los resultados obtenidos en tamiz neonatal dependen
de la calidad de muestra de sangre.

Una muestra inadecuada provoca retrasos innecesarios
en la detecccin , diagnstico y en el tratamiento del
recin nacido con Hipotiroidismo Congnito.

La toma adecuada de la muestra, en cantidad y calidad,
es un factor indispensable para el proceso de tamiz
neonatal.

Se recomienda que los resultados de las muestras

solicitadas de manera ordinaria sean entregados en un
perodo no mayor de 10 dias y que aquellas solicitadas
de manera urgente sean reportadas antes de los cuatro
dias.

La muestra para tamiz neonatal debe tomarse de taln
entre el tercero y quinto da de vida extrauterina.

El nico factor que ha demostrado un efecto sobre los
resultados de la prueba de tamiz neonatal es la
utilizacin de antispticos yodados en el periodo
perinatal.

Debe evitarse el uso de antispticos yodados en el
momento de la toma del tamiz neonatal.

Es indispensable que todos los laboratorios que
procesan y/u ofrecen pruebas de tamiz participen en
programas de control de calidad externos nacionales e
internacionales especficos.

Los resultados del tamiz neonatal para hipotiroidismo
congnito debern entregarse de manera individual,
firmados y por escrito.

Los resultados normales debern entregarse en un
perodo no mayor de 15 das.

Los resultados anormales(sospechosos de
hipotiroidismo congnito) debern notificarse
inmediatamente a la unidad mdica que tomo el tamiz
y/o a los padres en un lapso no mayor de 4 das.

En caso de que el laboratorio reporte el resultado como
muestra inadecuada deber notificarlo inmediatamente
a la unidad que tom la muestra y/o a los padres

Todo laboratorio que informe o notifique un resultado
sospechoso, deber cerciorarse de que se tomaron las
acciones conducentes, es decir, repeticin de la muestra
realizacin de estudios confirmatorios.

Las determinaciones realizadas en sangre imopregnada
en papel no son diagnsticas. Todo resultado anormal
en el tamiz neinatal deber ser confirmado mediante el
perfil tiroideo TSH, T4 libre y total, T3 libre y total, y
tirogloblina, as como con gammagrama ultrasonido
tiroideo. A todo nio que tenga manifestaciones clnicas
sugestivas de hipotiroidismo, con reporte de tamiz
neoinatal normal sin informe de resultado ,deber
realizarse perfil tiroideo inmediato Una vez confirmado
el caso, el mdico debe explicar de forma clara y amplia

a los padres y/o tutores del paciente con hipotiroidismo
congnito sobre la enfermedad, el tratamiento y las
posibles secuelas Es ampliamente recomendable
entregar a los padres y/o tutores un folleto informativo
sobre la enfermedad Es ampliamente recomendable
contar con un registro nacional de casos de

En el caso de nios ingresados en la Unidad de cuidados
intensivos los problemas mdicos pueden provocar la
no realizacin del tamiz por lo que hay que poner
especial atencin en ellos.

Se recomienda valorar la realizacin del tamiz neonatal
perfil tiroideo a recin nacidos que se encuentren en
la Unidad de cuidados intensivo neonatales.

En pases como Chile, Costa Rica y Argentina se emplea
un nivel de corte para TSH de 20mU/L para muestra de
sangre de taln tomadas entre el segundo y el sptimo
da de vida, mientras que en Estados Unidos se emplea
30mU/l para muestras antes de las 24 horas y de 25
mUI/l para aquellas tomadas a las 24 horas s ms.

La incidencia adicional de hipotiroidismo congnito
basado en la segunda muestra de tamiz neonatal a las
dos semanas de vida es de aproximadamente 1 por
cada 30,000 recien nacidos y suelen ser nos de bajo
peso.

Las muestras recolectadas para el tamiz neonatal debe
tener cantidad suficiente de sangre para evitar
resultados falsos negativos.

Recomendaciones acerca de los criterios de efectividad
para el tamiz neonatal de recin nacidos con TSH en
gota de sangre La sensibilidad funcional del ensayo de
TSH debera ser por lo menos de 1,0 mU/L. El
coeficiente de variacin inter-ensayo debera ser
idealmente <10% y no mayor de 20%. Las muestras de
control de calidad interno deberan cubrir el rango
informado y se deberan incluir en cada serie.

De las muestras de control de calidad, una debe
provenir de un fabricante no responsable del reactivo
de TSH utilizado. Debe utilizarse mismo tipo de papel
para las muestras, calibradores y controles. Los
estndares deberan preparase con sangre, es decir ser
idnticos a las muestras ensayadas.

Es indispensable la participacin en programas de

control de calidad externos nacionales e
internacionales.

Es recomendable que el tamiz neonatal sea procesado
en laboratorios altamente especializados y con alto
volumen de procesos.

Es importante conocer que los valores de TSH y T4
pueden tener algunas variaciones dependientes de la
edad gestacional, la edad postnatal, y las condiciones de
salud o enfermedad del neonato, por lo que el resultado
del tamiz neonatal debe interpretarse de manera
individualizada. Todo neonato crtico puede desarrollar
disfuncin tiroidea con niveles de TSH normal, T4
normal, rT3 elevado, por lo que en caso necesario
deber solicitarse interconsulta al endocrinlogo
pediatra, para que determine las acciones a seguir. Los
pacientes con Trisoma 21 tienen una frecuencia de
alteracin tiroidea que se estima alrededor del 15%. El
hipotiroidismo en particular puede ser un reto
diagnstico en estos pacientes ya que las
manifestaciones clnicas pueden ser similares a la del
propio sndrome.

Se recomienda en nios con Trisoma 21 con tamiz
neonatal normal, realizar un escrutinio en forma anual
para enfermedad tiroidea a partir de los 12 meses ya
que hasta el 30% de los hipotiroidismo se desarrollan en
los primeros 3 aos de vida, donde el efectos sobre el
desarrollo sicomotor de estos pacientes podra tener
mayor impacto.

En el paciente con Trisoma 21 y cardiopatia, la
vigilancia de la funcin tiroidea deber ser mas estrecha
(2 a 3 veces por ao) ya que al diagnosticar y tratar un
hipotiroidismo optimiza la evolucin en aquellos
pacientes que requieren ciruga cardiovascular.

Es importante recordar que la disfuncin tiroidea es
frecuente en los nios con Trisoma 21, por lo cual a
estos pacientes, adems del tamiz neonatal e
independientemente de su resultado, se les debe
valorar la funcin tiroidea de manera peridica.

DIAGNSTICO CLNICO

Los datos clnicos de la exploracin fsica en el beb con
hipotiroidismo congnito no tratado son: Fontanelas
amplias (posterior >0.5 cm), edema (desde palpebral
hasta mixedema), ictericia prolongada (>2 semanas),
Palidez, hipotona, macroglosia, temperatura rectal de

<35 C, hernia umbilical, bradicardia (pulso >100/min.),
estreimiento, letargia. Hirsutismo en la frente e
inestabilidad vasomotora (piel marmrea y fra) y
retardo del crecimiento y desarrollo.

Debe considerarse que Las manifestaciones clnicas del
hipotiroidismo congnito en el recin nacido varan
desde imperceptibles hasta evidentes, dependiendo de
la actividad tiroidea residual del beb; y en los casos de
dishormonognesis y paso transplacentario de
anticuerpos antitiroideos puede presentarse bocio.

En el perodo neonatal la mayora de los nios tienen
apariencia clnica normal y son indistinguibles de los
nios normales. Solo un 5% de los pacientes atirsicos
(sin tejido tiroideo funcional) pueden ser sospechosos
por sus manifestaciones clnicas.

Sin tratamiento sustitutivo, las manifestaciones clnicas
tpicas del hipotiroidismo congnito comienzan a
aparecer a partir del primer mes, y son muy evidentes a
los tres meses. El signo clnico de ms valor es la facies
tosca inexpresiva, prpados y labios gruesos, nariz corta
con base deprimida y orificios dirigidos hacia delante y
lengua gruesa que sobresale de los labios. Dicha facies
se produce por la acumulacin de cido hialurnico que
altera la composicin de la piel, fija el agua y produce el
mixedema caracterstico.

Se ha observado en los nios con hipotiroidismo
congnito asociacin con malformaciones congnitas.
Las ms frecuentes son las malformaciones cardiacas en
un 73.9%, seguidas de anormalidades
musculoesquelticas, del sistema nervioso central, del
sistema digestivo, labio y paladar hendido y anomalas
de los ojos principalmente.

Es importante conocer la comorbilidad entre
hipotiroidismo congnito y otras malformaciones
extratiroideas (especialmente cardiacas), por lo que es
indispensable que todos los nios con hipotiroidismo
congnito sean evaluados cuidadosamente para
descartar la presencia de otras malformaciones.

El hipotiroidismo subclnico se define como aquella
situacin en la cual los nios presentan una TSH levada
con un nivel de tiroxina libre circulante normal (T4).

Anteriormente se haba considerado al hipotiroidismo
subclnico como un hipotiroidismo limtrofe bien,
transitorio.

Actualmente se recomienda vigilancia estricta en los
primeros tres meses, realizando pruebas tiroideas
mensualmente para identificar un hipotiroidismo
subclnico persistente.

El hipotiroidismo subclinico neonatal debe ser tratado
con dosis bajas de L-T4 suficientes para normalizar la
TSH durante los primeros 3 aos de la Vida.

Algunos autores recomiendan tratar el hipotirodismo
subclinico los primeros tres aos de vida (fase critica del
desarrrollo cerebral) debido a que hasta en el 30% de
estos pacientes persiste una respuesta exagerada de
TSH a la prueba de TRH compatible con insuficiencia
funcional tiroidea.


El diagnstico clnico diferencial del hipotirodismo
congnito se establece con entidades que semejan
mixedema como son: Las mucopolisacaridosis 1 y 2 y la
gangliosidosis, donde el signo diferencial a buscar es la
presencia de hepatomegalia, as como los sndromes
genticos de Beckwith Wiedemann, Albright y Sndrome
de Down que cursan con fascie similar

La hipotiroxinemia transitoria se presenta hasta en un
50% de los pacientes prematuros y se manifiesta por
niveles bajos de T4 libre y normales de TSH y una
respuesta normal de elevacin de TSH ante el estmulo
con TRH1. La mayoria de los casos son secundarios a
inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides. A
menor edad, niveles ms bajos de T4 libre.

Los recin nacidos prematuros con hipotiroxinemia
transitoria llegan a tener de 7 a 8 puntos menos en las
escalas de desarrollo mental y motor a los 18 meses,
condicin que persiste hasta la edad de 7 a 8 aos.

La hipotiroxinemia transitoria corrige habitualmente en
las primera 6 a 10 semanas cuando ocurre un
crecimiento posnatal adecuado y no se reportan
repercusiones en el desarrollo neurolgico.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

El Diagnstico del hipotiroidismo congnito se basa en
el estudio del laboratorio de las concentraciones
hormonales, y en los exmenes ultrasonogrficos,

radiolgicos y radioisotpicos.

Debido a la exposicin del recin nacido a la hipotermia
ambiental despus del nacimiento, la concentracin de
TSH se eleva abruptamente en los primeros 30 minutos
de vida hasta niveles de 60 a 80 mU/l para despus
presentar una cada repentina en las primeras 24 horas
seguida de una disminucin ms lenta hasta menos de
10 mU/l despus de la primera semana de nacimiento.

La elevacin de la TSH causa una marcada estimulacin
de la tiroides del nio que resulta en un incremento de
aproximadamente 50% en los niveles sricos de T4 y T4
libre, en las primeras 24 horas de vida, Los niveles se
mantienen por arriba de lo normal durante la primera
semana y decrecen paulatinamente a los niveles
normales en el primer mes.

La T3 incrementa sus niveles sricos 3 a 6 veces en las
primeras cuatro horas de vida extrauterina
posteriormente tiene un pico menos pronunciado entre
las 24 y 36 horas de edad y despus comienza a
descender lentamente hasta alcanzar los niveles
normales al cabo de una semana Este marcado
incremento obedece no solo a la elevacin de la TSH
sino tambin a la maduracin de la actividad de las
desyodinasas que transforman la T4 en T3.

En los prematuros, despus del nacimiento hay una
elevacin de TSH y T4 anloga a la observada en los
recin nacidos a trmino pero de una magnitud menor,
aproximadamente alrededor de 40mU/l, pero hay una
cada mas dramtica de la T4 en las siguientes dos
semanas y particularmente significativa en los bebs de
<1500g y <30 semanas de gestacin , en quienes la T4
puede ser indetectable. La T4 total suele estar ms
afectada que la T4 libre como resultado de bajo nivel de
protenas transportadoras y TGB. Los niveles de T3 libre
se mantienen elevados T3 disminuida por largos
periodos.

Ocasionalmente un nio que cursa con una enfermedad
severa puede presentar un sndrome en el cual los
niveles de T4 libre se encuentran bajos, la T3 es baja, la
tirotropina es normal y la T3 reversa se encuentra en el
lmite alto o francamente elevada.

Los lactantes con mayor riesgo de tener secuelas
neurolgicas manifestaciones clnicas ms evidentes
son aquellos con agenesia de tiroides, retraso en la
maduracin sea al momento del diagnstico o
concentraciones de tiroxina (antes de iniciar

tratamiento) menores de 3.3.ug/dl).

La determinacin en suero de la concentracin de T4
libre y TSH constituye la prueba de eleccin para
confirmar los resultados de tamiz neonatal de

El diagnstico de hipotiroidismo congnito se confirma
con nivel elevado de TSH y T4 y T3 bajas.

Existe una asociacin significativa entre los niveles de
hormonas tiroideas al momento de confirmacin del
diagnostico y la cantidad y severidad de las
manifestaciones clnicas, de tal manera que a menor
cantidad de hormonas tiroideas ms florida es la
sintomatologa y a mayor concentracin, mayor
dificultad para establecer la sospecha clnica en
ausencia de tamiz neonatal.

Uno de los aspectos ms recientes e interesantes en
referencia a las alteraciones tiroideas es el abordaje
molecular. Estudios que han permitido dilucidar la
asociacin entre alteraciones genticas de los
trastornos tiroideos con sus manifestaciones clnicas y
en su caso con el patrn de herencia.

Se recomienda utilizar valores de referencia ajustados
por edades para todos los anlisis, se sugiere que el
punto de corte se establezca como el percentil 97.5
para cada grupo de edad debido a que cuando se
utilizan puntos de corte ajustados para la edad se
produce una reduccin del 50% en el nmero de valores
anormales.

Cuando la exposicin al yodo sea inevitable, as como la
utilizacin de amiodarona, anticonvulsivos y dopamina
se debe monitorizarse la funcin tiroidea.

Cuando la exposicin al yodo sea inevitable as como la
utilizacin de amiodarona, anticonvulsivos y dopamina
debe monitorizarse la funcin tiroidea.

Para un control hormonal ms ptimo es recomendable
considerar los niveles de T4 libre ms que los de T4 total
para realizar los ajustes de las dsis durante el
seguimiento.

Una vez confirmado el diagnstico de hipotiroidismo
congnito es recomendable ingresarlo a una base de
datos de las diferentes instituciones.


El ultrasonido es til en un nio con hipotiroidismo
congnito para determinar si se trata de una disgenesia
ectopia.

El ultrasonido es un mtodo de diagnstico el cual
permite identificar la imagen tiroidea con la ventaja de
ser un mtodo no invasivo y de bajo costo pero con
poca utilidad en caso de tiroides ectpica.

El gamagrama con I 123 o Tecnecio 99 es el estndar de
oro para establecer del diagnstico de la variedad del
hipotiroidismo congnito. Ya sea ectopia o atirosis.

El ultrasonido es el metodo mas seguro para calcular el
volumen tiroideo. En el recin nacido normal la galndula
tiroidea tienen una longitud de 18 a 20 mm con un
diametro AP de 8 a 9 mm. El ulrasonido puede ser
utilizado para diferenciar el hipotiroidismo bocigeno
(frecuentemente relacionado con dishormonognesis)
de la agenesia tiroidea.

El gamagrama con I 123 o tecnecio 99 es el estandar de
oro para establecer el diagnstico de la variedad del
hipotiroidismo congnito; ya sea ectopia o atirosis.

Se recomienda el Tc debido a que se encuentra en la
mayora de las unidades y expone al neonato a una
menor radiacin.

Las pruebas de imagen tiroidea (fundamentalmente
ecografa y gammagrafa) sirven para establecer la
etiologa del hipotiroidismo y optimizar el tratamiento.
Es importante definir las causas del hipotiroidismo
congnito porque en funcin de ellas existen diferencias
en cuanto a la herencia y al pronstico. La agenesia, la
hipoplasia y la ectopia de tiroides son eventos
espordicos, mientras que los errores innatos del
metabolismo de las hormonas tiroideas se heredan
principalmente de forma autosmica recesiva y en estos
casos es necesario dar consejo gentico.

Si se demuestra la presencia de una glndula ectpica
de una agenesia hipoplsica, se establece el diagnstico
de un hipotiroidismo permanente que requerir
tratamiento de por vida. Cuando se evidencia ausencia
de captacin en el gamagrama pero una imagen positiva
de tiroides en el ultrasonido, debe sospecharse un
defecto en el receptor de TSH, una alteracin en el
transporte de yodo o paso transplacentario de
anticuerpos maternos vs. Receptor de TSH . Una
Gamagrafia normal con presencia de bocio demuestra

la presencia de captacin adecuada de yodo y debe
entonces alertar a un defecto hereditario en la sntesis
de T4.

Se recomienda realizar ultrasonido cuando no se cuente
con gammagrama tiroideo para determinar la presencia
de tiroides. Es importante complementar el estudio con
determinacin de tiroglobulina en sangre. Niveles
elevados de esta protena sugieren dishormonognesis
y comprueban definitivamente la presencia de tejido
tiroideo.

LIMITACIN DEL DAO

El tratamiento para hipotiroidismo congnito es con
Levotiroxina oral en ayuno , por las maanas a dosis de
12 a 15 mcg/Kg/dia.

La Levotiroxina es el tratamiento de eleccin para el
hipotiroidismo congnito y deben utilizarse
exclusivamente preparaciones de Levotiroxina ya que
las neuronas tienen receptores solo para T4 y dentro de
las clulas existe conversin de a T3 misma que se
transfiere a las neuronas para inducir crecimiento,
proliferacin y maduracin.

La dosis inicial de levotiroxina en los nios con
hipotiroidismo congenito es de 10 a 15 mcg/kg/da, la
dosis se individualiza dependiendo de la causa
etiolgica.

Los autores establecen un nuevo paradigma de
tratamiento del hipotiroidismo congnito, incorporando
una dosis diferente de levotiroxina sdica, dependiendo
de la etiologa. Recomiendan: 10 microgramos/Kg./da
para dishormonognesis. 12 microgramos/Kg./da para:
ectopia. 15 microgramos/Kg./da para: atirosis.

Cuando se inicia una dsis estndar elevada de 50mcg
se alcanzan habitualmente niveles normales de T4 en 3
dias y de TSH en 2 semanas.

Meta del tratamiento: Niveles sricos altos las primeras
2 semanas T4 : 10-18ug/dl T4L : 2 a 5 ng/dl Disminuir
despus la dsis para mantener los niveles T4 :10 a 16
ug/dl T4L : 1.4 a 2.3 ng/dl.

Las metas del tratamiento consisten en normalizar los
niveles de T4 en dos semanas y el nivel de TSH en un
mes.

Existen controversias en las preparaciones de
levotiroxina en solucin por lo que son necesarios
estudios clnicos para determinar si la preparacin en
otra presentacin a la existente es til y adems con
una adecuada absorcin.

Se recomienda administrar la tableta previamente
triturada y mezclada con agua en una cuchara y
posteriormente colocar en forma directa en la boca
procurando que todos los residuos queden adheridos a
estas mucosas. No debe alimentarse antes de 30
minutos posterior a su administracin. La medicacin
debe llevarse a cabo los primeros 7 das de la semana
en dosis equivalentes.

Debe evitarse la administracin concomitante de soya,
hierro, calcio y alimentos con alto contenido de fibra.

El Objetivo del tratamiento es normalizar la T4 en 2
semanas y la TSH en un mes.

La dsis de Tiroxina (Levotiroxina) debe modificarse a
medida que el nio crece y de acuerdo a las siguientes
recomendaciones de acuerdo a la edad:
De 0 a 3 meses 10-15mcg/Kg/da.
De 3 A 6 meses 7-10 mcg/Kg/da.
De 6 A 10 meses 6-8 mcg/Kg/da.
De 1 a 5 aos 4-6 mcg/Kg/da.
De 6 a 12 aos 3-5 mcg/Kg/da.
>12 aos 3-4 mcg/Kg/da.

Para que el tratamiento sea efectivo es necesario que la
terapia sustitutiva se instale lo ms pronto posible,
desafortunadamente el diagnstico clnico precoz es
difcil y raramente se efecta antes del primer al tercer
mes de vida, edad a partir de la cual el desarrollo
mental y psicomotor pueden estar definitivamente
afectados.

Despus de iniciado el tratamiento con hormonas
tiroideas, a las 2 semanas se debe de medir TSH, T4 y T4
libre, ya que su normalizacin se correlaciona con un
mejor pronstico en el nio con hipotiroidsmo.

En relacin a la adecuacin del tratamiento: Los niveles
de TSH deben ser mantenidos entre 0.5 y 2.0 mU/l
durante los primeros 3 aos del tratamiento.

El tratamiento con hormona tiroidea se debe de iniciar
una vez recolectada la prueba confirmatoria para
detectar el hipotiroidismo congnito.

En el pas existen presentaciones de levotiroxina en
tabletas de 25,50, 75 , 100 y 125 mg. En las instituciones
de la seguridad social slo existe la presentacin de
100ug.

La administracin de la hormona tiroidea debe ser en
ayunas y no puede ser mezclada con la leche del
bibern.

La administracin concomitante de frmula de soya,
hierro, calcio y alimentos con alto contenido de fibra
pueden interferir con la absorcin de Tiroxina libre y
deben ser suspendidas en cuanto sea posible.

Se recomienda que si el nio toma leche de soya con
suplemento de hierro debe ser ajustada la dosis.

Ante la sospecha clnica de hipotiroidismo y sin la
posibilidad de pruebas confirmatorias debe iniciarse
tratamiento an sin diagnstico por las secuelas
potenciales de un hipotiroidismo no tratado.

Se recomienda que ante un caso sospechoso de
hipotiroidismo congnito sea el pediatra quien inicie el
tratamiento.

En el caso de prematuros con hipotiroxinemia
transitoria no existe hasta el momento un sustento
demostrable para tratar a estos pacientes con
hormonas tiroideas ya que la morbimortalidad es
semejante en los pacientes tratados y en los no
tratados.

SEGUIMIENTO

El diagnstico, el tratamiento integral y oportuno del
hipotiroidismo congnito son necesarios para lograr un
crecimiento y neurodesarrollo ptimo y desarrollo en
todas las esferas de los pacientes afectados, mediante
el mantenimiento de T4 en el lmite normal superior y
normalizacin de la TSH. El tratamiento tardo
insuficiente afectar el neurodesarrollo.

Las hormonas tiroideas son esenciales para el desarrollo
del sistema nervioso central tanto en la vida pre como
en la posnatal. El dficit ausencia total de estas
hormonas es la causa de alteracin en el sistema
nervioso central en la va cerebelo vestibular y en las
vas somestsicas.

Los nios con hipotiroidismo congnito tratado a

tiempo, pueden tener IQ ( Coeficiente Intelectual)
normal, pero pueden cursar con algunas deficiencias
especficas, cognitivas y conductuales, que requieren
apoyo de neuroestimulacin.

El Hipotiroidismo Congnito tiene defectos de
decremento en el rea cognitiva que pudiera llegar a
manifestarse como deficiencia mental de diferente
grado, cuya forma ms extrema sera la deficiencia
mental profunda en los pacientes no diagnosticados y/o
no tratados y en el desarrollo motor con trastornos del
control postural manifestado por deterioro y torpeza.

El coeficiente intelectual en hipotiroideos puede verse
afectado sin embargo tambin se encuentran como
factores predisponentes asociados la presencia de
hiperbilirrubinemia, el uso de ototxicos y prematurez
para explicar esta alteracin.

La intervencin temprana en el hipotiroidismo
congnito centra sus acciones en la evaluacin del
desarrollo fsico, emocional y social de la nia nio,
para lograr un desarrollo integral que le permita tener
capacidades fsicas e intelectuales que le garanticen una
vida digna y autosuficiente para lo que se requiere
explorar: El nivel de desarrollo La postura La calidad de
movimientos El nivel de destreza La exploracin fsica
del aparato locomotor Deteccin de limitaciones
articulares y deformidades Alteraciones neurolgicas y
de movilidad voluntaria Funcionalidad manual Lenguaje.

El mdico de primer nivel siempre deber evaluar la
velocidad de crecimiento y de peso en los lactantes, de
acuerdo a las percentiles, y de proveer elementos de
reemplazo como es el hierro y vitamina A y D, que
fcilmente pueden perderse por el estado hipotiroideo.

El mdico pediatra es el responsable directo de vigilar el
crecimiento y desarrollo de los nios desde el
nacimiento hasta la pubertad, para lo cual se debe
realizar valoracin antropomtrica, que consiste en
medir el permetro ceflico, el peso y la talla, y
correlacionarlos en grficas percentilares de peso para
la edad, talla para la edad y peso para la talla, que se
encuentran en la NOM-031 de la atencin de la Salud
del nio para la poblacin infantil Mexicana.

Es recomendable que el Mdico Pediatra sea el
encargado del seguimiento longitudinal, de evaluar el
desarrollo psicomotor y de coordinar y supervisar el
envo del paciente a los diferentes especialistas
asegurndose que asista y cumpla con las indicaciones

de los mdicos interconsultantes que deben intervenir
en el manejo integral de cada paciente como son:
Endocrinlogo pediatra Neuropediatra Audiologo
Oftalmlogo pediatra Foniatra Ortopedista Nutrilogo
Psicologia.

Los programas de tamiz para hipotiroidismo congnito,
han mejorado dramticamente el pronstico
neuropsicolgico de los nios afectados, sin embargo,
incluso los tratados, pueden desarrollar dficit
moderado en el desempeo cognitivo, as como
habilidades motoras, de lenguaje y aprendizaje ms
pobres.

Cuando se mantienen niveles sricos de TSH por debajo
de 5 mU/ml y el tratamiento se inicia en la primeras
semanas de vida tienen un desarrollo neuropsicomotor
normal.

La Escala de Bayley de desarrollo infantil evala el
desarrollo mental y psicomotor en edad temprana. Se
aplica desde el primer mes de vida y hasta los 42 meses
de edad. La prueba consta de 3 escalas diferenciadas:
Escala mental: Aprecia aspectos relacionados con el
desarrollo cognitivo y la capacidad de comunicacin
Escala de psicomotricidad: Evala el grado de
coordinacin corporal y habilidades motrices finas en
dedos y manos Registro del comportamiento: Analiza la
naturaleza de las orientaciones sociales y objetivas
hacia el entorno.

Durante el primer ao de vida se puede tambin realizar
exploracin Neurolgica de Amiel Tison. Su estudio se
divide en la observacin del desarrollo sensorial, del
tono activo, y pasivo, postura y actividad motora
espontnea, reflejos y reacciones posturales y en los
casos que lo requiera realizar prueba de reaccin lateral
de abduccin como seran aquellos en los que se
sospeche encefalopata motora fina, y motricidad
liberada especialmente en aquellos nios con periodos
de irritabilidad, problemas de sueo y de alimentacin.

Se debe de evaluar neuropsicolgicamente a los nios
hipotiroideos a los 6, 12, 18, 24 y 36 meses.

La periodicidad con la que se efectuarn las consultas
de seguimiento ptimo para los nios con diagnstico
de hipotiroidismo congnito para valoracin mdica y
valoracin neurolgica ser: 0 a 3 meses mensual 3 a 6
meses mensual 6 a 12 meses bimensual 1 a 2 aos
trimestral 2 a 6 aos semestral 7 a 10 aos Anual
Adolescente y Adulto Anual (Sin evaluacin de

Neurodesarrollo).

Se debe realizar evaluacin clnica completa incluyendo
crecimiento, desarrollo y aumento adecuado del
permetro ceflico en forma mensual durante el primer
ao de vida, as como vigilancia del cierre prematuro de
suturas craneales que pudieran asociarse a dosis
excesivas de hormonas tiroideas.

La periodicidad para las determinaciones de TSH y T4
libre sern: 0 a 3 meses 2 a 4 semanas 3 a 6 meses
Bimensual 6 a 12 meses Bimensual 1 a 2 aos Trimestral
2 a 6 aos Semestral 7 a 10 aos Anual Adolescente y
Adulto Anual.

Debe evitarse el hipertiroidismo por sobredosificacin y
promover un crecimiento normal. Se recomienda
mantener los niveles de T4 libre por arriba de la mitad
de los rangos normales y la TSH en rangos normales.

Las hormonas tiroideas deben medirse con mayor
frecuencia si existe duda en cuanto el apego al
tratamiento o no se han logrado las metas y reevaluarse
la funcin tiroidea en 4 semanas cada vez que se realice
un ajuste de dosis.

Cuando se inici tratamiento sin diagnstico definitivo
de hipotiroidismo o se sospeche dishormonognesis
debe reevaluarse la funcin tiroidea a la edad de tres
aos . Se suspenden las hormonas 4 semanas antes para
confirmar diagnstico.

A todos los nios con hipotiroidismo congnito se les
debe de evaluar agudeza auditiva entre el 2 y 3er mes
de vida. (El desarrollo del organo de Corti es
tiroideodependiente).

Se recomienda realizar las siguientes radiografas: AP de
rodillas para visualizar los ncleos de osificacin distal
de fmur o proximal de la tibia, que en un recin nacido
a trmino ya deben de encontrarse Radiografas de
taln para visualizar la osificacin del hueso cuboides.
Radiografa lateral de tobillo en recin nacidos de
pretrmino para observar la osificacin del hueso
astrgalo y del calcneo que se calcifican en forma
temprana en la vida gestacional, alrededor de las 24
semanas de vida intrauterina. Estos ncleos no se
encuentran en los pacientes hipotiroideos, dado que la
maduracin esqueltica est retardada.

Los Objetivos Clnicos de la Consulta de seguimiento en

el nio con Hipotiroidismo congnito son: Crecimiento y
Neurodesarrollo ptimo Estudio de la funcin auditiva
Valoracin oftalmolgica Pruebas de valoracin de
neurodesarrollo Estado nutricional Esquema de
inmunizaciones Valoracin cardiolgica Preservacin de
masa sea Desarrollo puberal adecuado.

Los Objetivos Bioqumicos de la Consulta de
seguimiento en el nio con Hipotiroidismo congnito
son: T4 total y t4 libre en la mitad superior de lo normal
TSH <5 mU/ml La evaluacin, tratamiento y deteccin
de secuelas debe hacerse desde los primeros meses,
trabajando todas las reas del desarrollo a travs de un
programa de estimulacin temprana integral que
incluya tcnicas educativas, y de rehabilitacin,
aplicadas durante los primeros tres aos de vida, con el
fin de evitar el desarrollo de deficiencias; o si ya las
presenta, stas inciden en menor medida en la
maduracin del desarrollo.

Para lograr un tratamiento completo e integral es
fundamental contar con un programa de estimulacin
temprana del neurodesarrollo que se inicie desde el
nacimiento.

Cuando el nio inicie la etapa escolar ser necesario
enviar al servicio de Psicologa para realizar una
evaluacin psicopedaggica, con el fin de evaluar reas
que puedan mostrar retraso en su desarrollo,
alteraciones especficas del aprendizaje, as como la
capacidad intelectual del nio y su aspecto emocional.

Durante la etapa escolar se recomienda que el mdico
de primer contacto indague tambin sobre el
aprovechamiento en la escuela para identificar a tiempo
trastornos del aprendizaje.

Independientemente del programa de estimulacin
temprana, el paciente con discapacidad deber ser
evaluado y tratado en un Centro de Rehabilitacin , ya
sea de su Institucin si es derechohabiente ,o asistir a
programas de asistencia estatal de la Secretaria de
Salud, como seran los Centros de Rehabilitacin y
Educacin Especial (CREE) estatales del Sistema de
Desarrollo Integral de la Familia (DIF) los Centros de
Rehabilitacin Infantil Teletn (CRIT).

COMPLICACIONES Y SECUELAS

Los nios con hipotiroidismo congnito pueden

presentar con mayor frecuencia anomalas congnitas
cardiacas, renales o urolgicas, por lo que se sugiere
vigilar clinicamente.

El hipotiroidismo congenito puede causar como
complicaciones el retraso mental, retraso en el
crecimiento, sordera o sntomas de hipometabolismo.

Se recomienda realizar estudios de valoracin para
estrabismo, sordera, coeficiente intelectual
periodicamente en todos los nios con hipotiroidismo
congnito.

Las secuelas neurolgicas del hipotiroidismo congnito
son: Retraso mental de grado variable Incoordinacin
motora gruesa y fina Ataxia Hipotona- Hipertona
Dficit de atencin alteracin del lenguaje Prdida
auditiva neurosensorial Estrabismo.

El mixedema del hipotiroidismo puede: Infiltrar el
pericardio y producir cardiopata mixedematosa y
electrocardiograma muestra conduccin prolongada y
bajo voltaje. Infiltrar el intestino y produce megacolon
mixedematoso.

El hipertiroidismo por sobredosificacin crnica puede
producir dao neurolgico y afectar el crecimiento
estatural por cierre prematuro de la epfisis.

PRONSTICO

El principal factor pronstico en un nio con
hipotiroidismpo congnito si se inici el tratamiento
antes de los 28 das de vida es la severidad de la
enfermedad.

Cuatro o ms episodios de TSH insuficientemente
suprimida (>5mU/ml) despus de los 6 meses de edad
es la variable ms importante asociada con retraso
escolar.

La causa ms comn de la elevacin de TSH es la no
adherencia al tratamiento. Debido a ello deben
implementarse estrategias para reforzar continuamente
en los padres la importancia del tratamiento,la relacin
con el desarrollo neurolgico y la forma adecuada de
administrar la levotiroxina.

Los factores relacionados con el neurodesarrollo del
nio con hipotiroidismo congnito diagnosticado por
tamiz neonatal son: 1. Aporte materno de hormonas

tiroideas en la etapa intrauterina 2. Severidad del
hipotiroidismo: Niveles de T4 al diagnstico >
2.3ug/dl,madurez esquelica (ncelo de la epifisis
femoral <3 mm en recien nacidos a trmino, etiologia
del hipotiroidismo (agenesia) 3. Tratamiento: Iniciado
en las primeras tres semanas de vida, dsis iniciales de
10-15ug/Kg/d 4. Concentraciones de T4 en la mitad
superior de lo normal en las primeras tres semanas de
vida 5. Normalizacin de TSH en el primer mes de vida
6. Evitar sobredosificacin.

Los nios tratados adecuadamente desde le primer mes
de vida tienen un excelente pronstico para las
funciones intelectuales y crecimiento lineal.

Los nios quienes tienen un hipotiroidismo fetal
prolongado tienen alto riesgo de deficiencia en las
funciones intelectuales como causa del hipotiroidismo
materno ocurrido durante toda la gestacin de otros
factores que bloquean las funciones tiroideas durante el
primer trimestre de otros factores que bloquean las
funciones tiroideas durante el embarazo semejante al
bloqueo por anticuerpos contra receptor de tirotropina,
uso prolongado de drogas antitiroideas,incluyendo
yodo.

Los recin nacidos prematuros con disminucin de la
maduracin esqueltica y bajos niveles de T4 presentan
ms comunmente problemas neurocognositivo.

El hipotiroidismo congnito tiene una morbilidad
reducida, pero a largo plazo presentan dificultas en la
funcin cognitiva, la habilidad visual-espacial, la
habilidad motora fina, el lenguaje, la atencin, la
memoria y la discriminacin auditiva, con una diferencia
de hasta 13 puntos por debajo del Coeficiente
intelectual.

El ultrasonido es un mtodo diagnstico que determina
la presencia o ausencia de la glndula tiroides por lo
que puede ser utilizado como predictivo en el
pronstico de los pacientes con sospecha de


El recin nacido con hipotiroidismo congnito debe ser
referido cuando: Presente hipotiroidismo congnito
severo La causa de hipotiroidismo no fue establecida
en la evaluacin inicial El tratamiento inicial no logr la
normalizacin de la funcin tiroidea de los valores de

referencia de acuerdo a la edad.

En la exploracin del paciente con Hipotiroidismo
Congnito la presencia de los siguientes datos se
consideran como alarma neurolgica, y al presentarlos
el nio la nia debe ser atendido en un hospital de
segundo nivel de atencin: En el Recin Nacido: Cabeza
constantemente hacia atrs (desequilibrio del tono
muscular entre msculos flexores y extensores del
cuello, con predominio de los flexores) Tono muscular
bajo (Hipotona permanente) A los tres meses de edad:
Persistencia de la hipotona, tanto del tono activo como
pasivo Reflejos de estiramiento muscular disminuidos
Dficit de logros para la edad correspondiente A
cualquier edad: Presencia de asimetra en postura o
movimiento Alteraciones de succin deglucin
Alteraciones en el llanto y la falla de consolabilidad
Alteraciones de tono muscular Persistencia de reflejos
primarios ms all de la edad de desaparicin Retraso
en algunas de las conductas del desarrollo Retraso en la
adquisicin de funciones.

La Hospitalizacin de un nio con hipotiroidismo
congnito se realiza cuando: Presenta coma
mixedematoso.

INFECCIN AGUDA DE VAS AREAS

SUPERIORES EN PACIENTES MAYORES DE 3
MESES HASTA 18 AOS

PREVENCIN PRIMARIA

Estudios que evalan la efectividad de educacin a
pacientes/familiares en caso de enfermedades en
general y especficamente en el resfriado comn,
encontraron reduccin en el tratamiento mdico
innecesario y en los costos de la atencin de la
enfermedad.

Se recomienda proporcionar informacin prctica
acerca de las medidas generales de cuidado y
prevencin de las IAVAS a familiares y pacientes.

El resfriado comn es una enfermedad respiratoria, su
contagio es a travs de las manos y el contacto estrecho
con las personas enfermas.

La asistencia a guarderas incrementa la frecuencia,
gravedad y duracin del resfriado comn e incrementa
el riesgo de infecciones respiratorias secundarias (altas
o bajas).

Enfermedades como otitis, sinusitis, neumona y
bronquiolitis son ms frecuentes en los nios que
asisten a la guardera.

Se recomienda que los nios con IAVAS no asistan a la
guardera hasta que se hayan recuperado de la
enfermedad.

El promover y reforzar que los nios continen la
alimentacin con leche materna puede ofrecer
proteccin contra otitis recurrente y duracin
prolongada del resfriado comn.

Se recomienda promover la lactancia materna exclusiva
durante los primeros seis meses de edad y continuar
con la leche materna hasta los 12 meses de edad.

SIGNOS DE ALARMA

Los sntomas respiratorios que indican enfermedad
grave son: Cianosis Estridor. Respiracin superficial
Dificultad respiratoria

La presencia de sntomas neurolgicos en un nio con
enfermedad respiratoria, indican que se requiere
atencin inmediata.

Los pacientes con IAVAS deben recibir atencin
inmediata en el servicio de urgencias del segundo nivel
de atencin mdica si presentan:
Sntomas neurolgicos.
Sntomas de obstruccin de va area superior
Sntomas de obstruccin de va area inferior
Alteracin en el volumen urinario
Vomito persistente
Exantema petequial
Purprico

Se recomienda informar a los padres acerca de los datos
de alarma de las enfermedades respiratorias para que el
paciente reciba, de nueva cuenta, atencin mdica
inmediata.

Se recomienda informar a los padres de pacientes con
IAVAS que deben acudir a nueva valoracin mdica si el
nio presenta alguna de las siguientes condiciones:
Persistencia de la fiebre durante ms de 3 das.
Exacerbacin de la sintomatologa inicial o aparicin de
nuevos sntomas despus de 3 a 5 das de evolucin de
la enfermedad. Falta de mejora despus de 7 a 10
das de iniciada la enfermedad.

DIAGNSTICO CLNICO

Los signos y sntomas asociados a faringitis por
Streptococcus pyogenes (grupo A beta hemoltico)
incluyen : Inicio sbito del dolor farngeo Exudado
en amgdalas Adenopata cervical anterior dolorosa
Fiebre Cefalea Ausencia de rinorrea, tos y disfona.

Los criterios propuestos por Centor para el diagnstico
de faringitis estreptoccica son: fiebre exudado
amigdalino, inflamacin amigdalina faringe
hiperemica adenopata anterior dolorosa o linfadenitis
ausencia de tos Poseen 75% de sensibilidad y
especificidad comparado con el cultivo de exudado
farngeo. Sin embargo su aplicacin puede llevar a un
50% de tratamiento antibitico inapropiado.

La faringitis por Streptococcus pyogenes es infrecuente
en nios menores a tres aos de edad y rara en
menores a 18 meses de edad.

Es recomendable realizar diagnstico de

faringoamigdalitis estreptoccica, en la poblacin
mayor de 3 aos de edad que presente criterios clnicos
arriba mencionados. Si la sospecha es alta y no existe la
disponibilidad para la realizacin de prueba rpida de
deteccin de antgeno de Streptococcus pyogenes y
cultivo de exudado farngeo la obtencin de
resultados no es en forma expedita se sugiere iniciar
tratamiento emprico.

La presencia de tos, disfonia, congestin nasal, dolor
farngeo de ms de 5 das de duracin, vesculas o aftas
en orofaringe orientan a faringitis de etiologa viral.

La rinitis alrgica se caracteriza por sntomas como
congestin nasal, rinorrea, estornudos y prurito nasal
asociados frecuentemente a cambios estacionales.

Son sntomas sugestivos de sinusitis: Cuadro clnico de
vas respiratorias superiores que persiste por ms de
siete das. Dolor facial que se intensifica con los
cambios de posicin y dolor en puntos de los senos
paranasales Congestin nasal.

En los lactantes el diagnstico de sinusitis puede
basarse ante un cuadro de rinofaringitis con tos de ms
de 7 das de evolucin.

El resfriado comn es una enfermedad que se
autolimita, tpicamente dura de 5 a 14 das y se
caracteriza por alguna combinacin de los siguientes
signos y sntomas: Congestin nasal. Fiebre.
Odinofagia. Tos. Disfona. Irritabilidad.
Congestin conjuntival.

Es esencial reconocer los signos y sntomas de las
diferentes IAVAS para realizar un diagnstico oportuno
y ofrecer el tratamiento adecuado.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

La sensibilidad de las pruebas de deteccin rpida para
Streptococcus pyogenes es del 80 al 90% (o incluso
menor) y la especificidad del 95% comparadas con el
cultivo de exudado farngeo en medio de agar sangre.

El cultivo de exudado farngeo se considera el estndar
de oro para el aislamiento de Streptococcus pyogenes
del grupo A y con cuadro clnico sugestivo confirma el
diagnstico clnico de faringitis estreptoccica aguda.

El cultivo de exudado farngeo (en medio de agar

sangre), tiene una sensibilidad del 90 al 95% sin
reportar especificidad para la identificacin de
Streptococcus pyogenes del grupo A.

El diagnstico de faringitis estreptoccica aguda se basa
en datos clnicos, epidemiolgicos y se sustenta en
pruebas de laboratorio. Un resultado positivo de la
prueba de deteccin rpida y/ del cultivo de faringe
proporcionan confirmacin adecuada de la presencia de
estreptococo beta hemoltico en faringe. Sin embargo,
en los nios y adolescentes una prueba de deteccin
rpida negativa debe ser confirmada con un cultivo de
exudado farngeo. Ver ventajas y desventajas del
tratamiento de acuerdo a cultivo.

Se recomienda que en todo paciente mayor de 3 aos
de edad que cumplan con los criterios clnicos de
faringitis estreptoccica aguda, se realicen pruebas de
deteccin rpida para Streptococcus pyogenes y cultivo
de exudado farngeo. Considerar que si la prueba de
deteccin rpida resulta negativa es recomendable
realizar cultivo de exudado farngeo para descartar la
enfermedad.

No se requiere de cultivo de exudado farngeo en los
contactos asintomticos de pacientes con faringitis
estreptoccica del grupo A, excepto en aquellos que
tienen un riesgo elevado para presentar infecciones
frecuentes o secuelas no supurativas.

No es necesario realizar seguimiento con cultivo de
control de exudado farngeo en pacientes asintomticos
que recibieron curso completo de tratamiento
antimicrobiano para faringitis estreptoccica aguda.

Se recomienda realizar seguimiento con cultivos de
control de exudado farngeo en pacientes asintomticos
en los siguientes casos: Pacientes con antecedente de
fiebre reumtica. Pacientes con faringitis aguda en un
brote de fiebre reumtica Pacientes con faringitis
aguda durante un brote de glomrulo nefritis aguda
post estreptoccica o de faringitis por estreptococo del
grupo A en comunidades cerradas o parcialmente
cerradas. Contagio intrafamiliar de tipo ping-pong
de Estreptococo del grupo A.

No se recomienda realizar de primera intencin
seguimiento con cultivo de exudado farngeo en:
Pacientes asintomticos con tratamiento completo para
faringitis estreptoccica aguda. Contactos
asintomticos de pacientes con faringitis estreptoccica
del grupo A, excepto aquellos con riesgo elevado para

infecciones frecuentes o secuelas no supurativas.

Los pacientes con diagnstico de faringitis
estreptoccica con falla al tratamiento deben contar
con cultivo de exudado farngeo.

Se recomienda realizar cultivo de exudado farngeo a los
pacientes con faringoamigdalitis estreptoccica que
presentan falla al tratamiento. Su realizacin depender
de la disposicin del recurso: primer segundo nivel de
atencin.

Los ttulos de anticuerpos antiestreptococicos reflejan
eventos inmunolgicos pasados y no actuales, no
agregan valor diagnstico en la faringitis aguda. Por lo
que su utilidad consiste en confirmar infecciones
previas por estreptococo en pacientes con sospecha de
fiebre reumtica o glomrulo nefritis post
estreptoccica.

No se recomienda realizar determinacin de
antiestreptolisinas en nios con faringoamigdalitis
estreptoccica aguda.

TRATAMIENTO

Medidas como elevacin de la cabecera de la cama y
aspiracin de secrecin nasal con una perilla pueden
promover bienestar en el nio con enfermedad
respiratoria aguda.

El reposo que necesita el paciente depende
directamente de cuan enfermo se siente; no hay
contraindicacin para la actividad fsica normal si el
paciente est afebril y con buen estado de nimo.

Se recomienda indicar las siguientes medidas de
bienestar para los pacientes que presentan
enfermedades respiratorias: 1. Elevar la cabecera de la
cama y aspirar gentilmente la secrecin nasal con una
perilla. 2. Reposo de acuerdo a las necesidades de cada
paciente.

Para algunas personas, la inhalacin de vapor funciona
como una medida efectiva de bienestar. Sin embargo
existe riesgo potencial de quemaduras y de crecimiento
de microorganismos en los vaporizadores.

Los humidificadores suministran vapor, evitan el riesgo

de quemaduras; sin embargo con el riesgo de
crecimiento de microorganismos en el equipo.

Los resultados de un meta-anlisis sobre el uso de vapor
de agua caliente en pacientes con resfriado comn o
voluntarios con induccin experimental del resfriado
comn no son concluyentes en relacin a la mejora de
los sntomas.

Para el acumulo de secrecin en narinas, se recomienda
la inhalacin de vapor como una medida de bienestar,
es recomendable que se realice en el bao mientras se
tiene abierta la llave del agua caliente.

Los gargarismos con solucin salina producen alivio del
dolor farngeo.

Comer alimentos suaves, ingerir lquidos en abundancia
y tomar bebidas calientes son medidas especialmente
confortantes para la garganta irritada.

Estudios observacionales comparativos no demostraron
beneficio del aporte extra de lquidos en pacientes con
IAVAS.

A pesar que no existe evidencia que sustente beneficio
con la ingesta extra de lquidos en pacientes con IAVAS,
se recomienda mantener la dieta habitual del paciente
con incremento del aporte (volumen y frecuencia)
sobretodo en caso de fiebre y con mal manejo de
secreciones.

Es recomendable sugerir medidas no farmacolgicas
que disminuyan la odinofagia en los pacientes con
IAVAS.


Los antibiticos slo son efectivos para el tratamiento
de las enfermedades causadas por bacterias. La
etiologa del resfriado comn es viral y los antibiticos
no modifican su evolucin natural.

Ensayos clnicos aleatorizados sealan que los
antibiticos tienen eficacia limitada en el tratamiento
de nios con faringoamigdalitis aguda estreptoccica,
sinusitis y otitis media aguda bilateral en nios menores
de 2 aos o con otorrea.

Los resultados de Meta-anlisis sobre el uso de

antimicrobianos en el resfriado comn no han
demostrado beneficio en la evolucin de la
enfermedad.

No se recomienda el uso de antimicrobianos en los
pacientes con resfriado comn, el tratamiento de esta
enfermedad debe ser conservador.

Si el paciente rene criterios de resfriado comn y se
encuentra en tratamiento antimicrobiano se
recomienda suspenderlo.

Diversos estudios compararon nios con otitis media
aguda sin riesgo de complicaciones con tratamiento
antimicrobiano inmediato contra los pacientes que lo
recibieron posterior al diagnstico, sin reportar
diferencias significativas.

No existe evidencia de la efectividad del tratamiento
antimicrobiano inmediato al diagnstico de la sinusitis
aguda.

Se demostr beneficio en los resultados de pacientes
con faringitis estreptoccica que reciben tratamiento
antimicrobiano inmediato.

De acuerdo a la evaluacin clnica y de la gravedad de la
enfermedad los pacientes de los siguientes subgrupos
se consideran para ofrecer una estrategia de
tratamiento antimicrobiano inmediato:
faringoamigdalitis aguda estreptoccica. Otitis media
aguda bilateral en nios menores de 2 aos. Otitis
media aguda en nios con otorrea.

Diversos estudios han concluido que no existe buena
evidencia acerca de la efectividad de los medicamentos
antitsigenos en pacientes con resfriado comn.

No se ha demostrado que el empleo de
descongestionantes acorte la duracin o disminuya los
sntomas del resfriado comn.

Estudios en nios y adultos no han demostrado mejora
con la monoterapia con los antihistamnicos en:
congestin nasal rinorrea estornudo Se consider
que las combinaciones de antihistamnicos con
descongestionantes no son efectivas en los nios
pequeos.

En nios mayores y adultos existen ensayos clnicos que
consideran un efecto benfico sobre el estado general y
los sntomas nasales. Sin embargo, estos resultados no

son concluyentes.

El costo beneficio del empleo de spray nasal de
bromuro de ipratropio no representa mayor beneficio
clnico por lo que no se justifica su uso en pacientes con
resfriado comn.

No hay consistencia en la evidencia publicada en
relacin a la utilidad de la vitamina C en altas dosis para
acortar la evolucin del resfriado comn.

Los estudios que evalan la utilidad del gluconato de
zinc para acortar la duracin y gravedad de los sntomas
del resfriado comn, no son concluyentes.

No se recomienda utilizar los siguientes medicamentos
en el manejo del resfriado comn: Antitsigenos.
Descongestionantes. Spray nasal de bromuro de
ipratropio. Vitamina C. Gluconato de zinc.

Estudios clnicos que han comparado los efectos de
antipirticos en voluntarios infectados con virus del
resfriado comn concluyeron que se debe evitar el uso
de ibuprofeno y de cido acetilsaliclico en los siguientes
casos: Antecedente de enfermedad cido-pptica,
asma o insuficiencia renal. Nios con sndrome de
Reye.

Se recomienda el uso de paracetamol como
medicamento de eleccin para el manejo de la fiebre en
los pacientes con resfriado comn.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE FARINGITIS
ESTREPTOCCICA

La faringitis/amigdalitis por Streptococcus pyogenes
requiere de tratamiento antimicrobiano apropiado para
prevenir casos de fiebre reumtica, complicaciones
supurativas y minimizar el riesgo de casos secundarias.

El antimicrobiano que ha demostrado que previene los
ataques iniciales de fiebre reumtica es la
bencilpenicilina procanica con bencilpenicilina cristalina
(penicilina G procanica) administrada por va
intramuscular.

Existe evidencia de la utilidad de penicilina benzatinica
en disminuir la ocurrencia de casos de fiebre reumtica
durante epidemias estreptoccicas en campos militares
y en pacientes que han tenido un episodio previo de

fiebre reumtica.

En Mxico, se ha detectado que ms del 16% de cepas
de Streptococcus pyogenes son resistentes a
macrlidos, por lo cual se recomienda utilizarlos con
reserva y tener en cuenta la posibilidad de falla
teraputica por cepas resistentes a macrlidos.

El tratamiento antimicrobiano que se recomienda para
la faringitis estreptoccica es: Nios < de 20 kg:
Penicilina G benzatnica: 600,000UI IM dosis nica.
Nios > de 20kg: Penicilina G benzatinica: 1,200,000UI
IM dosis nica: como alternativa bencilpenicilina
procanica con bencilpenicilina cristalina (Penicilina
procanica) por 3 dosis (una cada 24h) ms una dosis de
penicilina benzatinica de la siguiente manera: 1. En
nios < de 20kg: bencilpenicilina procanica con
bencilpenicilina cristalina (Penicilina procanica)
400,000UI intramuscular cada 24 horas por 3 das, ms
una dosis de penicilina benzatinica 600,000UI
Intramuscular el cuarto da de tratamiento. 2. En nios >
de 20kg: bencilpenicilina procanica con bencilpenicilina
cristalina (Penicilina procanica) 800,000UI
intramuscular cada 24horas por 3 das ms una dosis de
penicilina benzatinica 1,200,000UI Intramuscular el
cuarto da de tratamiento como alternativa: No esta
disponible en la institucin Penicilina VK: 40mg/Kg./da
va oral dividida en 2 o 3 dosis durante 10 das. Cabe
mencionar que esta presentacin no esta incluida en el
cuadro bsico interinstitucional.

El manejo alternativo que se recomienda para pacientes
alrgicos a la penicilina es: Eritromicina 30-40
MG/Kg./da va oral, dividido en tres dosis durante 10
das Clindamicina 10-20 MG /Kg./da va oral
dividido en 4 dosis durante 10 das.

Las causas posibles de falla al tratamiento de la
faringitis estreptoccica incluyen falta de apego al
tratamiento, exposicin repetida a los agentes,
resistencia a antibiticos y existencia de copatgenos.

En los pacientes con faringoamigdalitis estreptoccica
que presentan falla al tratamiento antibitico, se debe
dirigir el manejo para la erradicacin del Streptococcus
Digenes y bacterias productoras de beta lactamasa.

El manejo antimicrobiano que se recomienda para los
casos de faringoamigdalitis estreptoccica con falla al
tratamiento es el siguiente: Amoxicilina-cido
clavulnico: 20 a 40 MG/Kg./da va oral, divididos cada
8hs, por 10 das. o Clindamicina: 10 a 20 MG/kg/dia via

oral, dividida en 4 dosis, por 10 dias.

Los pacientes crnicamente colonizados por
Streptococcus pyogenes tienen bajo riesgo de
complicarse con enfermedad supurativa o no supurativa
y es poco probable que ocurra diseminacin a contactos
cercanos; no obstante existen indicaciones precisas
para ofrecer tratamiento antimicrobiano a portadores
asintomticos del germen.

Para los pacientes portadores asintomticos de
Streptococcus pyogenes que requieren tratamiento de
erradicacin se recomiendan los siguientes
antimicrobianos: Clindamicina: 10-20 MG /Kg /da
dividido en 4 dosis por 10 das. Va oral. Amoxicilina-
cido clavulnico: 20 a 40 MG/Kg./da va oral, divididos
cada 8hs, por 10 das. No esta disponible en la
institucin la Penicilina VK 40mg/Kg./da va oral
dividida en 2 o 3 dosis en 24 horas, ms rifampicina
10mg/Kg./dosis (mximo 300mg/dosis) dividida en 2
dosis, por 10 das.

Antimicrobianos como clindamicina, penicilina,
amoxicilina-cido clavulnico y rifampicina han
mostrado tener altos rangos de erradicacin farngea de
estreptococo bajo ciertas circunstancias particulares.

El tratamiento que se recomienda para personas con
faringitis estreptoccica recurrente probada por
pruebas de deteccin rpida de estreptococo o por
cultivo farngeo son: Clindamicina: 20 a 30mg/Kg./da,
va oral, dividido en 3 dosis durante 10 das o
Amoxicilina-cido clavulnico: 20 a 40 MG/Kg./da va
oral, divididos cada 8hs, por 10 das. o Penicilina
benzatnica: 1, 200,000 U.I. dosis nica, va
intramuscular. o Penicilina benzatnica : 1,200,000 U.I.
dosis nica, va intramuscular ms rifampicina
20mg/kg/da, va oral, dividida en 2 dosis, durante 4
das.

CONTRARREFERENCIA

Se recomienda enviar a la consulta externa de pediatra
del segundo nivel de atencin a pacientes con:
Faringitis estreptoccica y falla al tratamiento; en los
casos en que no sea posible realizar cultivo farngeo en
el primer nivel de atencin.

Se recomienda enviar al servicio de urgencias del

segundo nivel de atencin a pacientes con: IAVAS sin
comorbilidad y con datos de alarma.

Los pacientes con IAVAS y comorbilidad tienen mayor
probabilidad de descompensacin cardiopulmonar; por
lo que deben recibir atencin mdica y consultar con un
especialista de acuerdo a cada caso.

Los pacientes con antecedentes de cardiopata
congnita, displasia bronco pulmonar y fibrosis quistica
tienen mayor riesgo de presentar dificultad respiratoria
e insuficiencia cardiaca cuando cursan con IAVAS.

Se recomienda que los pacientes con IAVAS y
comorbilidad (cardiopata congnita, fibrosis quistica,
displasia broncopulmonar, inmunosupresin, diabetes
mellitus) sean referidos al servicio de urgencias de la
unidad en donde se encuentre su servicio tratante
cuando: Presenten descompensacin de su patologa
de base. Manifiesten datos de alarma.


Se recomienda al mdico que ante la persistencia de
dolor faringeo o fiebre por ms de 48 a 72 horas de
iniciado el tratamiento considere la posibilidad de
mononucleosis infecciosa y otras causas virales de
faringitis o falla al tratamiento.

Se recomienda informar a los padres de pacientes con
IAVAS que deben acudir a nueva valoracin mdica
cuando: La fiebre persista durante ms de tres das
Empeoren los sntomas o aparezcan nuevos despus de
3 a 5 das de evolucin. No presente mejora de los
sntomas despus de 7 a 10 das.

LARINGOTRAQUEITIS AGUDA EN PACIENTES

MAYORES DE 3 MESES HASTA 15 AOS DE EDAD

DIAGNSTICO

En la literatura se reconoce por consenso de expertos
que el diagnstico de laringotraqueitis aguda (LTA) se
base en la triada clnica: Disfona Estridor laringeo
inspiratorio Tos traqueal Debido a que no existen
estudios que sustenten el diagnstico de la
laringotraqueitis aguda en datos clnicos evaluados
como prueba diagnstica.

Se recomienda realizar el diagnstico de
laringotraqueitis aguda basados en las manifestaciones
clnicas de disfona, estridor laringeo y tos traqueal;
aunados a los siguientes antecedentes:
Inicio sbito.
Fase prodrmica de 12 a 48 horas previas con:
rinorrea, fiebre y tos no traqueal.

El objetivo de la clasificacin de la LTA es identificar a
los pacientes graves y orientar en la toma de decisiones.
Esta clasificacin utiliza los siguientes datos clnicos
basado en consenso de expertos: estado mental
estridor laringeo inspiratorio dificultad respiratoria
frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria
saturacin de oxgeno palidez hipotona cianosis.

La clasificacin de la gravedad de la LTA en leve,
moderada, grave y que amenaza la vida; se basa en los
siguientes datos clnicos: (cuadro 1) estado mental
estridor laringeo inspiratorio dificultad respiratoria
frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria
saturacin de oxgeno palidez hipotona cianosis.

Un nmero de sistemas de evaluacin clnica (por
puntuacin) como la escala de Westley se desarroll
para la evaluacin de la gravedad de la LTA. Sin
embargo no existe evidencia que la utilizacin de sta
escala mejore el resultado clnico y el manejo de los
nios con LTA.

No se recomienda el uso de sistemas de evaluacin de
la gravedad para la LTA en la prctica clnica.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Escasos estudios metodolgicamente dbiles han

evaluado el papel de la radiografa de cuello como
prueba diagnstica para la laringotraqueitis y el
diagnstico diferencial de epiglotitis. Los resultados de
estos estudios varan ampliamente lo que sugiere no ser
de utilidad su uso rutinario en el diagnstico de
laringotraqueitis.

En la radiografa de cuello en la proyeccin antero
posterior, el 50% de los pacientes muestran el signo
clsico de aguja torre, este consiste en una
disminucin de la columna de aire subglotico. En la
proyeccin lateral de cuello se observa sobre distensin
de la hipo faringe.

El diagnstico de LTA es confiable basado en el cuadro
clnico, historia clnica completa y un examen fsico
cuidadoso. No se ha demostrado en estudios
metodolgicamente bien realizados la utilidad de la
evaluacin radiolgica y de laboratorio en el diagnstico
de laringotraqueitis.

No se sugiere utilizar la radiografa de cuello en forma
rutinaria para apoyar el diagnostico de laringotraqueitis
aguda en nios. Realizar en caso de duda diagnstica
y/ diagnstico diferencial.

Diversos estudios no han demostrado consistencia en
los resultados de la biometra hemtica;
ocasionalmente se observa leucocitosis con predominio
de linfocitos. Sin embargo una cifra normal de
leucocitos es comnmente encontrada La biometra
hemtica no es til para el diagnstico de
laringotraqueitis aguda en nios.

No se sugiere utilizar la biometra hemtica en forma
rutinaria para apoyar el diagnstico de laringotraqueitis
aguda en nios. En caso de realizarse debe ser
justificada, recordando evitar procedimientos invasivos
que incrementen el estrs o ansiedad en el nio.


El diagnstico diferencial de la laringotraqueitis aguda
debe realizarse en presencia de signos clnicos y en
presencia de evolucin atpica.

En todo nio con sospecha de laringotraqueitis aguda
que presenten signos clnicos y/o un curso clnico
atpico, realizar diagnstico diferencial.

En nios entre los 12 y 36 meses de edad con signos

compatibles con obstruccin de va area superior y
sospecha de laringotraqueitis, en presencia de:
estridor de inicio sbito ausencia de fiebre
sibilancias espiratorias prdida de la voz Descartar la
posibilidad de inhalacin de cuerpo extrao.

En todo nio con cuadro y evolucin clnica atpica de
LTA, realizar diagnostico diferencial con: Traqueitis
bacteriana Epiglotitis Cuerpo extrao De acuerdo a
opinin de expertos se recomienda utilizar los datos
clnicos para la clasificacin de la gravedad de la LTA:
Alteracin en el estado de alerta estridor laringeo
dificultad respiratoria frecuencia cardiaca frecuencia
respiratoria saturacin de oxgeno palidez
hipotona cianosis La clasificacin de la LTA en leve,
moderada, grave y que amenaza la vida auxilia en la
toma de decisin para el manejo. (cuadro 1) Se
reconoce de acuerdo a registros histricos, que la
mayora de los casos con LTA requieren manejo
ambulatorio.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Una revisin sistemtica, de 31 estudios con 3,736 nios
demostr que los glucocorticoides son eficaces en el
manejo de la LTA a las 6h y 12h de iniciado el
tratamiento. Esto demostr una mejora significativa en:

las puntuaciones de gravedad Westley de la LTA:
menor nmero de revaloraciones o reingresos
estancia hospitalaria ms corta menor nmero de
dosis de epinefrina Con un nmero necesario a tratar
de 5:1 nios con LTA y glucocorticoides.

20 ensayos clnicos aleatorizados y dos meta-anlisis
evaluaron el uso de glucocorticoides en LTA
concluyendo lo siguiente: Reduccin en el nmero y
duracin de la intubacin Disminucin de eventos de
reintubacin Menor frecuencia y duracin de las
hospitalizaciones Reduccin en la frecuencia de
revaloraciones mdicas por sntomas persistentes.

En un estudio multicentrico compararon la
dexametasona contra placebo en nios con LTA con los
siguientes resultados: Disminucin en la intensidad de
los sntomas Reduccin en la frecuencia de
revaloraciones. Disminucin del estrs en padres y

paciente en las 24h posterior al inicio del tratamiento
Concluyendo que la dexametasona es eficaz en el
manejo de la LTA.

En 3 estudios y un metanlisis se compar las diferentes
vas de administracin intramuscular (IM) contra la va
oral (VO) de la dexametasona: concluyendo: No
diferencia significativa entre la puntuacin de gravedad
de la LTA. No diferencia estadsticamente significativa
ni clnica en la readmisin comparando la va oral contra
la intramuscular. Los estudios publicados no
demuestran diferencias significativas en la va de
administracin de la dexametasona: oral
intramuscular.

En 2 estudios de 120 nios se compar la dosis de
dexametasona: 0.30mg/Kg. contra 0.15mg/Kg.
reportando: tamao del efecto de 0.17 (IC95% 0.34-
0.67) en relacin al cambio de puntuacin de gravedad.
readmisiones hospitalarias con un OR de 2.9 (IC95%
0.11-74.12) Se concluy que no existe un poder
suficiente y una diferencia en el efecto significativa con
las diferentes dosis de dexametasona.

En 2 estudios de 120 nios se compar la dosis de
dexametasona: 0.60mg/Kg. contra 0.30mg/Kg.
reportando: tamao del efecto de 0.2 (IC95% 0.30-
0.72) en relacin al cambio de puntuacin de gravedad
readmisin hospitalaria con un OR de 1.93(IC95%
0.17-22.51) Se concluy que no existe un poder
suficiente y una diferencia en el efecto significativa con
las diferentes dosis de dexametasona.

A falta de pruebas adicionales se propone una dosis
nica de dexametasona 0.60mg/Kg. va oral, debido a su
seguridad, eficacia, costo y efectividad. En nios con
vmito, la budesonida nebulizada dexametasona
intramuscular puede ser preferible.

No existe suficiente evidencia para determinar si las
mltiples dosis de glucocorticoide son ms efectivas
que una sola dosis. En ausencia de evidencia en la
literatura no se recomienda las dosis repetidas.

En nios con Laringotraqueitis, se recomienda una sola
dosis de glucocorticoide. Considerar ante la persistencia
de los sntomas o mala evolucin diagnsticos
diferenciales.

La budesonida inhalada ha mostrado efectividad y
equivalencia con la dexametasona, sin ser superior. Se
sugiere como alternativa en los casos de: dificultad

respiratoria grave administrar conjuntamente con
epinefrina no tolerancia a la va oral.

No existe suficiente evidencia para determinar si las
mltiples dosis de glucocorticoide son ms efectivas
que una sola dosis. En ausencia de evidencia en la
literatura no se recomienda las dosis repetidas.

En nios con Laringotraqueitis, se recomienda una sola
dosis de glucocorticoide. Considerar ante la persistencia
de los sntomas o mala evolucin diagnsticos
diferenciales.

La budesonida inhalada ha mostrado efectividad y
equivalencia con la dexametasona, sin ser superior. Se
sugiere como alternativa en los casos de: dificultad
respiratoria grave administrar conjuntamente con

Ensayos clnicos controlados compararon el uso de
budesonida inhalada contra placebo y dexametasona
va oral sin demostrar diferencias significativas, por lo
que su eficacia es equivalente. El uso rutinario de
budesonida inhalado se considera que causa ansiedad
en el nio y se limita por su costo. Deficiencias
metodolgicas dificultan la interpretacin con respecto
a la superioridad de la budesonida.

La fluticasona se evalu en ensayos clnicos controlados
compararon la dexametasona y budesonida
demostrando ser discretamente menos efectiva en la
disminucin de la puntuacin de Westley a seis horas de
iniciado el tratamiento, por lo tanto no se recomienda
de primera eleccin de tratamiento.

En una revisin sistemtica se evalu la efectividad de la
epinefrina nebulizada en nios con LTA: se observ
mejora de la puntuacin de gravedad de la LTA dentro
de los primeros 30 minutos Sin embargo un estudio no
demostr diferencia significativa entre el grupo de
tratamiento y placebo a las 2h.

Un ensayo clnico controlado de 31 pacientes, compar
la epinefrina racmica contra la L-epinefrina, ste
estudio no encontr diferencia significativa en la
puntuacin de LTA; sin embargo, el anlisis estadstico
es incompleto.

Basados en estudios observacionales, la epinefrina
nebulizada en nios con LTA grave: disminuye la
dificultad respiratoria a los 10 minutos de su

administracin reduce la necesidad de Intubacin.

La L-epinefrina 1:1000 es efectiva y segura como la
forma racmica en la mejora de la puntuacin de
gravedad de la LTA.

Tres estudios con 205 pacientes compararon:
dexametasona (n=2) y budesonida (n=1) contra
epinefrina. No existi diferencia significativa en las
puntuaciones de gravedad de LTA comparando el uso
de glucocorticoide contra epinefrina La diferencia de
promedios estandarizados fue de 0.18 (- 0.17 a 0.52;
0%) a 6h, 0.08 (- 0.27; 0.42; 0%) a 12 h y 0,15 (- 0.20;
0,49; 0%) a 24h. Las diferencias de promedios
estandarizados fueron discretamente pequeas sin
poder evaluar el poder estadstico.

Considerar el uso de los glucocorticoides en el manejo
de la LTA de primera eleccin debido a que se demostr
una mejora significativa en: las puntuaciones de
gravedad de la LTA: menor nmero de revaloraciones
o reingresos estancia hospitalaria ms corta menor
uso de epinefrina reduccin en el nmero y duracin
de la intubacin disminucin de eventos de
reintubacin reduccin en la frecuencia de
revaloraciones mdicas por sntomas persistentes
disminucin del estrs en los padres y el paciente en las
siguientes 24h Por lo que se considera a los
glucocorticoides la piedra angular en el manejo de la
LTA, leve, moderada, grave y que amenaza la vida al
inicio del tratamiento.

A falta de pruebas adicionales se propone una dosis
nica de dexametasona 0.60mg/Kg. va oral, debido a su
seguridad, eficacia, costo y efectividad. En nios con
vmito puede ser preferible: dexametasona
0.6mg/Kg. Intramuscular budesonida nebulizada
2mg Inhalada.

Se reconoce que el uso de budesonida inhalada y
dexametasona va oral son equivalentes en su eficacia.
Sin embargo el uso rutinario de budesonida inhalado se
considera causa ansiedad en el nio y esta limitado su
uso por su costo. De preferencia utilizar dexametasona
va oral si est disponible.

La fluticasona ha mostrado en relacin a la
dexametasona y budesonida ser discretamente menos
efectiva en la disminucin de la puntuacin de Westley
a seis horas de iniciado el tratamiento. Por lo que no se
recomienda como la eleccin ptima de tratamiento.

Se recomienda iniciar manejo con dexametasona
0.6mg/Kg. y la prednisolona 1mg/Kg. en LTA de leve a
moderada va oral.

Esta indicada la epinefrina nebulizada en nios con LTA
grave y que amenaza la vida como tratamiento de
primera eleccin, con los objetivos de: disminuir la
dificultad respiratoria en forma inmediata reducir la
necesidad de intubacin de la va area.

Diversos autores han concluido que en ausencia de
evidencia publicada sobre la dosis ms efectiva de la
Lepinefrina, se recomienda por consenso el uso de: La
epinefrina nebulizada: 4 mpulas de 1mLl (total de
4mLl) de 1mg en 1mLl (1:1000) Se hace nfasis en no
diluir la solucin de epinefrina, debido a que esto puede
disminuir su efectividad.

En caso de ser posible administrar la nebulizacin con
oxigeno suplementario.

La L-epinefrina 1:1000 es efectiva y segura como la
forma racmica en la mejora de la puntuacin de
gravedad de la LTA. Esta indicada su uso en LTA grave y
LTA que amenaza la vida y/ falla al tratamiento.
epinefrina nebulizada: 4 mpulas de 1mLl (total de
4mLl) de 1mg en 1mLl (1:1000) sin diluir, de ser posible
administrarla con oxigeno.

Se reconoce que el uso conjunto de glucocorticoide:
dexametasona (n=2) y budesonida (n=1) contra
epinefrina no muestra diferencias significativas en las
puntuaciones de LTA.

Se recomienda Epinefrina racmica nebulizada 0.5ml
de la solucin al 2.25% diluida en 3 mLl de solucin
salina agua estril. Dosis por Kg. de peso de 0.05 a
0.1ml/Kg./dosis. No se cuenta con sta presentacin en
el cuadro interinstitucional.

Se recomienda el uso de budesonida inhalada como
alternativa en los casos de LTA con: dificultad
respiratoria grave administrada conjuntamente con

No existen ensayos clnicos publicados sobre el uso de
analgsicos o antipirticos en nios con
laringotraqueitis aguda; sin embargo es razonable
suponer que un nio esta ms confortable y con menos
estrs al reducir fiebre y dolor.

En nios con laringotraqueitis que presenten fiebre o
malestar general, se recomienda el uso de antipirticos
o analgsicos.

No existen ensayos clnicos controlados sobre el
beneficio potencial del uso de antibiticos en los nios
con LTA. Debido a que la causa es de origen viral, la
terapia con antibiticos no es recomendable.

No se recomienda en nios con Laringotraqueitis aguda
el uso de antibiticos.

No existen estudios clnicos en nios con
Laringotraqueitis aguda que muestren beneficio con el
uso de descongestivos o antitusgenos.

No se recomienda el uso de antitusgenos o
descongestivos en nios con Laringotraqueitis aguda.


No existe evidencia con base en investigacin clnica
que examine la efectividad de la posicin corporal del
nio con LTA, sin embargo es razonable que el nio este
confortable para favorecer su tranquilidad.

Los nios con LTA deben mantenerse en calma y evitar
al mnimo procedimientos que los alteren, de lo
contrario puede incrementarse la obstruccin de la va
area.

Debe permitirse que el nio adopte la posicin que
desee y permanezca con su madre para favorecer su
tranquilidad.

Debe proveerse un ambiente propicio que favorezca la
tranquilidad del nio y evitar en lo posible
procedimientos invasivos no justificados.

Estudios clnicos aleatorizados no mostraron ventaja en
la evolucin de la LTA con el uso de aire humidificado o
nebulizado contra la exposicin a aire al medio
ambiente.

Existe poca evidencia sobre la efectividad del oxgeno
en nios con LTA, sin embargo su uso se justifica de
acuerdo al estado clnico del paciente y en presencia de
saturacin de oxigeno < 92%.

Se debe proporcionar oxigeno a todos los nios con

estado grave o que amenaza la vida con hipoxia:
saturacin < 92%.

En una revisin sistemtica se concluy que el manejo
con aire humidificado no mostr mejora significativa en
la puntuacin de gravedad en nios con LTA de leve a
moderada manejados en un servicio de urgencias.

Otro estudio compar la administracin de oxigeno
humidificado (15 Lt/minuto) contra otro grupo con aire
medio ambiente. Sin encontrar diferencias entre ambos
grupos en relacin a las manifestaciones clnicas y
saturacin de oxgeno.

La nebulizacin y humidificacin del aire no han
demostrado ser efectivas en el tratamiento de nios
con laringotraqueitis aguda por lo que no se
recomienda su uso.

Los padres con frecuencia reportan que los nios con
LTA mejoran con la exposicin al aire fro. No hay
evidencia cientfica que sustente la efectividad en el
alivio de los sntomas con el uso de aire fro en LTA.

La exposicin al aire fro no est recomendada en nios
con LTA.

No existen estudios que evalen la utilidad de la
aspiracin nasofaringea en nios con LTA.

Por consenso del grupo se decide no recomendar la
aspiracin nasofaringea en nios con LTA.

Se recomienda indicar las siguientes medidas de
bienestar para los pacientes que presentan
enfermedades respiratorias: Reposo de acuerdo a las
necesidades de cada paciente. Mantener la dieta
habitual del paciente con incremento del aporte de
lquidos (volumen y frecuencia) sobretodo en caso de
fiebre y con mal manejo de secreciones, si la dificultad
respiratoria lo permite. Existe poca evidencia sobre la
efectividad del oxgeno en nios con LTA, sin embargo
su uso se justifica de acuerdo al estado clnico del
paciente. No existe evidencia con base en
investigacin clnica que examine la efectividad de la
posicin corporal del nio con LTA, sin embargo es
razonable que el nio este confortable para favorecer
su tranquilidad. Los nios con LTA deben mantenerse
en calma y evitar al mnimo procedimientos que los
alteren, de lo contrario puede incrementarse la
obstruccin de la va area.


Si el nio con sospecha de LTA moderada es llevado a
un primer nivel de atencin y no se cuenta con sala de
observacin, debe ser referido a un servicio de
urgencias.

Los nios con LTA moderada, grave o que amenaza la
vida sin respuesta a los glucocorticoides debe ser
referido a un servicio de urgencias de segundo tercer
nivel de atencin. Considerar a los nios con LTA de
cualquier gravedad con evolucin insidiosa y/
recurrencia envo al segundo nivel.

Los nios con LTA con: anormalidad de la va area
pre-existente ya conocida enfermedad crnica
comorbilidad relevante Deben ser referidos a un
servicio de urgencias de segundo tercer nivel de
atencin, de acuerdo a la enfermedad de base.

Los nios con LTA leve moderada sin datos de
obstruccin de la va area superior evaluar su egreso
de observacin, con manejo ambulatorio e informacin
sobre los datos de alarma.

Los familiares que cuiden al nio deben recibir
informacin acerca del manejo y datos de alarma, con el
objetivo de solicitar reevaluacin mdica:
persistencia o exacerbacin del cuadro clnico
cianosis
somnolencia y/ irritabilidad persistente
incremento del estridor
aumento de la dificultad Respiratoria

Los nios con LTA con datos de alarma sospecha de
diagnstico diferencial debe ser evaluado en la unidad
mdica que cuente con el equipo multidisciplinario:
pediatra infectlogo, neumlogo pediatra,
otorrinolaringlogo pediatra y pediatra.

EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E

HIPERACTIVIDAD

Se han divulgado las limitaciones de la atencin
primaria para reconocer las caractersticas y el manejo
del TDAH, as como su referencia oportuna a manejo
especializado.

Los sntomas de TDAH son principalmente identificados
por los maestros, servicios de atencin primaria
(mdicos generales) y pediatras.

El trastorno por dficit de atencin es una de las
condiciones crnicas ms comunes en la infancia. La
principal causa es la bsqueda de atencin.

Los programas de educacin en salud mental y medicina
de pregrado, deben asegurar que los estudiantes sean
capacitados para reconocer las caractersticas del TDAH,
su relevancia y su tratamiento adecuado.

Los programas acadmicos de pediatra, medicina
general, psiquiatra, psicologa, terapia ocupacional,
trabajo social y enfermera deben de contener temas de
TDAH.

Las metas del entrenamiento deben asegurar que todas
las personas capacitadas reconozcan los sntomas de
TDAH y diferenciarlas de otros trastornos comrbidos y
conocer las opciones de tratamiento del TDAH.

Una comprensin adecuada del TDAH en los
profesionales del rea mdica, escolar y de los sistemas
de justicia, trabajo social, permitir un acceso oportuno
y apropiado a los servicios de salud mental en nios y
adolescentes con este padecimiento.

Debern iniciarse estudios de investigacin en atencin
primaria para establecer los requerimientos de los
mdicos generales para proporcionar un tratamiento
exitoso del TDAH.

Los programas acadmicos para maestros deben incluir
informacin sobre las caractersticas del TDAH,
identificacin y referencia oportuna, as como las
estrategias de educacin, que puedan beneficiar a los
individuos con TDAH.

Los programas de educacin para personal que labora
en reas de la justicia y de los profesionistas legales
debern enfatizar la vulnerabilidad de los individuos con
TDAH y conocer las desventajas que estos pacientes

pueden tener en los sistemas de justicia.

Uno de los objetivos del diagnstico es excluir los
trastornos con sntomas que, en casos raros, puede
simular algunos aspectos del TDAH.

La referencia de la atencin primaria a atencin
especializada incluye a los sectores de salud y
educacin; a trabajadores como psiclogos educativos,
profesores, mdicos generales, pediatras,
coordinadores de educacin especial y trabajadores
sociales.

Cuando nios y adolescentes son identificados en la
atencin primaria con problemas de conducta,
hiperactividad, impulsividad y/o inatencin, sugerentes
de TDAH, el mdico de atencin primaria debe
determinar la severidad del problema y como afecta a la
familia y a las diferentes reas de la vida.

Si el nio o adolescente con problemas de conducta o
de inatencin que sugieren TDAH estn teniendo un
impacto adverso en su desarrollo o vida familiar el
profesional de la salud debe considerar: Referir a los
padres o cuidadores a un programa de entrenamiento y
educacin (sin esperar al diagnstico formal de TDAH).

Si los problemas de conducta persisten con disfuncin
moderada despus del periodo de observacin, el nio
o adolescente debe referirse a atencin especializada
para valoracin por un psiquiatra de nios y
adolescentes, psiquiatra general, pediatra,
neuropediatra o especialista en TDAH.

El mdico que diagnostica TDAH requiere de conocer los
patrones normales de la infancia, del desarrollo del nio
y adolescente para diferenciar los sntomas de TDAH, de
la funcin cognitiva normal y caractersticas
conductuales apropiadas a la edad del nio y
adolescente.

Si el nio o adolescente tiene problemas de conducta
y/o inatencin y disfuncin severa deber ser referido
por el mdico de atencin primaria, directamente a
atencin especializada para valoracin por un psiquiatra
de nios y adolescentes, psiquiatra general, pediatra,
neuropediatra o especialista en TDAH.

Los mdicos de atencin primaria no deben iniciar el
diagnstico ni tratamiento farmacolgico en nios y
adolescentes en quienes sospechen TDAH.

Los nios y adolescentes tratados en la atencin
primaria con metilfenidato, atomoxetina y
dexanfetamina o cualquier otro medicamento
psicotrpico por probable diagnstico de TDAH, pero
que no ha sido valorado por un especialista en TDAH en
atencin especializada, debern ser referidos a
valoracin por un psiquiatra de nios y adolescente,
psiquiatra general, pediatra, neuropediatra o
especialista en TDAH.

El diagnstico de TDAH debe hacerlo un especialista en
psiquiatra, pediatra u otro personal de la salud
apropiadamente calificado con entrenamiento y
experiencia en el diagnstico de TDAH.

DIAGNSTICO

El diagnstico incluye valorar las necesidades
personales, las condiciones coexistentes, las
circunstancias sociales, familiares, acadmicas u
ocupacionales y la salud fsica.

Al evaluar los sntomas primarios del TDAH se debe
incluir informacin de mltiples fuentes como de
padres/cuidadores, nios y de los profesores.

El TDAH es un trastorno heterogneo complejo con una
gama de diferentes etiologas, incluidas las
neurobiolgicas, ambientales, genticas y no genticas.
Se debe diferenciar el TDAH en nios con entornos
inadecuados, desorganizados o caticos.

No existe una prueba biolgica para TDAH por lo que el
diagnstico debe hacerse con base en una historia
clnica psiquitrica completa y del desarrollo, observar
reportes escolares y examinar el estado mental y
psicosocial.

Los sntomas de TDAH estn asociados con deterioro en
la vida social, acadmica, familiar, salud mental y
laboral (mltiples espacios).

Se deben tener en cuenta los criterios relacionados con
la edad de inicio, duracin, presentacin de los
sntomas y deterioro psicosocial para establecer el
diagnostico de TDAH.

Hay evidencia de la continuidad de los sntomas de
TDAH a lo largo de la vida.

El TDAH debe considerarse en todos los grupos de edad,

con sntomas ajustados a los cambios conductuales
apropiados a la edad

El TDAH se ha asociado con adversidad psicosocial
temprana. Las relaciones discordantes y perturbadas
son ms comunes en las familias de menores con TDAH.

Como parte del proceso de diagnstico, se incluir una
evaluacin de las necesidades, condiciones
coexistentes, circunstancias sociales, familiares y
educativas o profesionales y de salud fsica. Incluye una
evaluacin de la salud mental de los padres o
cuidadores.

Evaluar la funcionalidad familiar, el tipo de interaccin
entre el nio y el cuidador, el impacto de los sntomas
dentro del hogar y recursos de afrontamiento de la
familia.

La valoracin clnica de nios y adolescentes con TDAH,
debe incluir preguntas respecto a la comida y bebidas si
se notara una clara influencia en la conducta, asimismo
el profesional de la salud debe aconsejar a los padres o
cuidadores cuidar los alimentos que consume el
paciente y referirlo al dietista.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Los sntomas de TDAH pueden dividirse en mltiples
grupos divididos en tres sntomas agrupados:
inatencin, hiperactividad-impulsividad y la
combinacin de estos dos dominios.

Los sntomas se distinguen por su severidad en leve,
mediana y alta.

Para un diagnstico de TDAH, deben haber sntomas de
hiperactividad/impulsividad y/o inatencin:
Corresponden a los criterios de DSM-IV o CIE-10
(Anexos), y Se asocian al menos con una disfuncin
moderada: psicolgica, social, acadmica u ocupacional,
en entrevistas u observacin directa en mltiples
contextos, y Que ocurra en dos o ms reas
importantes, incluyendo la social, familiar, acadmica
y/o ocupacional.

La comorbilidad es comn y variable en los nios con
TDAH.

Para el diagnstico deben considerarse los trastornos

comrbidos con TDAH como: trastornos de ansiedad,
trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor, trastorno
del aprendizaje, trastorno oposicionista y desafiante,
trastorno disocial, trastornos de estrs postraumtico,
trastorno de vinculacin, dificultades de la coordinacin
motora y del lenguaje, sndrome de Tourette, epilepsia
y sndrome alcoholo-fetal.

HERRAMIENTAS DIAGNSTICAS

Las escalas estandarizadas, ayudan en la evaluacin de
la salud mental, social y problemas de conducta y
poseen datos normativos para permitir comparaciones
con la poblacin general, grupos clnicos especficos o
ambas cosas.

La versin mexicana del CBCL/6-18 es un instrumento
vlido y confiable para usarse como instrumento de
cribado.

La ESA es un instrumento diagnstico clnico que
corresponde a la taxonoma del DSM-IV que permite la
codificacin diagnstica comrbida y la evaluacin del
funcionamiento general del adolescente de manera
sencilla.

Los especialistas entrenados pueden utilizar la
entrevista semiestructurada para adolescentes (ESA) o
listas de verificacin del comportamiento (Child
Behavior Checklist, CBCL) para la evaluacin de
psicopatologa.

Existe asociacin entre la conducta de TDAH y
desviaciones en el rendimiento de pruebas
neuropsicolgicas.

El especialista puede indicar la realizacin de pruebas
neuropsicolgicas para orientar las intervenciones
psicolgicas.

TRATAMIENTO


El tratamiento debe basarse en una adecuada
valoracin y diagnstico realizada por un profesional
experto en TDAH (psiquiatra de nios y adolescentes,

psiquiatra general, pediatra, neuropediatra).

Existen efectos secundarios (disminucin de apetito,
insomnio, irritabilidad, cefalea); los beneficios de
tratamiento son mejora acadmica, en relaciones
personales, familiares y sociales.

El tratamiento farmacolgico debe ser iniciado
solamente por un profesional de la salud
apropiadamente calificado con experiencia en TDAH.

El TDAH es una condicin crnica que requiere de
tratamiento a largo plazo

La continuacin de la prescripcin y el monitoreo del
tratamiento farmacolgico puede realizarse por
mdicos de atencin primaria.

En algunos servicios, se observa una falta de
disponibilidad de los enfoques psicosociales o la
capacidad de valorar cierta patologa, por lo que se
debe referir a los nios para una valoracin ms
completa.

Si el tratamiento completo no ha sido efectivo en el
manejo de los sntomas de TDAH y existe cualquier
disfuncin asociada, el profesional debera referir a
atencin especializada.

El tratamiento farmacolgico debe ser ms prudente en
circunstancias especiales, como enfermedades
coexistentes, por el posible incremento de riesgo de
problemas mdicos.

El tratamiento farmacolgico debe ser ms prudente en
circunstancias especiales, como enfermedades
coexistentes, por el posible incremento de riesgo de
problemas mdicos.

Antes de iniciarse el tratamiento farmacolgico debe
realizarse: * Valoracin fsica completa: o Historia de
sncope en ejercicio, disnea y otro sntoma
cardiovascular. o Frecuencia cardiaca y presin arterial
(grfica percentil). o Peso y estatura (grfica percentil).
o Historia familiar de enfermedad cardiaca y examen
del sistema cardiovascular. * Electrocardiograma (ECG)
si hay antecedentes mdicos o familiares de
enfermedad cardaca grave, una historia de muerte
sbita en los miembros jvenes de la familia o hallazgos
anormales en el examen fsico cardaco. * Valorar riesgo
de potencial de abuso del medicamento o su desviacin

(el frmaco se da a otras personas sin prescripcin).

Cuando el tratamiento farmacolgico es considerado
conveniente, se recomiendan: metilfenidato,
atomoxetina y dexamfetamina.

La decisin respecto al medicamento a prescribir se
basa en: La presencia de condiciones comrbidas
(trastorno de tics, sndrome de Tourette, epilepsia).
Los efectos adversos de cada medicamento.
Aspectos de seguridad especficos identificados para
nios y adolescentes, por ejemplo, los problemas
creados por la necesidad de administrar la dosis a
medio da en la escuela. El potencial de abuso del
medicamento. Las preferencias del nio o adolescente
o sus padres y cuidadores sobre efectos adversos,
esquemas y vas de administracin etc. cuando la
situacin permita varias opciones equivalentes de
tratamiento.

Los resultados del uso de metilfenidato en preescolares
son inconclusos.

En preescolares con TDAH no se recomienda el uso de
tratamiento farmacolgico.

Metilfenidato es significativamente ms efectivo que el
placebo en tratamiento de TDAH en preescolares, y es
generalmente mejor tolerado.

La decisin de tratamiento en preescolares debe de
considerar la valoracin especfica del desarrollo y
diagnstico, neurodesarrollo de la atencin y factores
tnicos.

Si persisten los sntomas o la disfuncin por problema
en la atencin, debe iniciarse metilfenidato de
liberacin prolongada, la primera lnea de tratamiento
psicofarmacolgico en preescolares con TDAH.

Se ha documentado la eficacia de las anfetaminas en
preescolares.

Si el tratamiento con metilfenidato no es exitoso, el
tratamiento psicofarmacolgico para TDAH en
preescolares debe cambiarse a una frmula de
anfetamina (D-anfetamina o mezcla de anfetaminas).

Se ha descrito la eficacia de alfa-agonistas para el
control de sntomas de TDAH en preescolares.

Si los estimulantes no son efectivos o producen efectos

secundarios inaceptables en el tratamiento para el
TDAH en preescolares, despus de una cuidadosa
revaloracin, deben considerarse alfa-agonistas.

Atomoxetina ha sido generalmente efectivo para
disminuir sntomas centrales del TDAH en preescolares.

Si los estimulantes no son efectivos o producen efectos
secundarios inaceptables en el tratamiento para el
TDAH en preescolares, despus de una cuidadosa
revaloracin, deben considerarse atomoxetina.

El metilfenidato es eficaz para reducir los sntomas
centrales del TDAH.

Atomoxetina tiene moderado efecto benfico en el
tratamiento de TDAH.

El tratamiento farmacolgico no est indicado como
primera lnea de tratamiento en escolares y
adolescentes con TDAH. Debe reservarse a sntomas y
disfuncin severos o para quienes el nivel de disfuncin
es moderado y aceptan los medicamentos, o en quienes
los sntomas no han respondido suficientemente a los
programas de entrenamiento y educacin a padres o
tratamiento psicolgico de grupo.

Los medicamentos estimulantes son la primera lnea de
tratamiento para los escolares y adolescentes con TDAH
y disfuncin severa.

Para el tratamiento farmacolgico en nios o
adolescentes con TDAH, los profesionales de la salud
deben considerar: Metilfenidato para TDAH sin
comorbilidad significativa. Metilfenidato para TDAH
con trastorno de conducta. Metilfenidato o
atomoxetina cuando estn presentes tics, sndrome de
Tourette, trastorno de ansiedad, abuso de estimulantes
o riesgo de diversin con estimulantes. Atomoxetina
es recomendada si el metilfenidato fue inefectivo a
dosis mxima, o el paciente es intolerante a poca o
moderada dosis.

Para la prescripcin de metilfenidato para el
tratamiento de nios o adolescentes, deben
considerarse las preparaciones de liberacin prolongada
por las siguientes razones: Conveniencia, mejora de la
adherencia, reduccin del estigma (porque el paciente
no necesita tomar el medicamento en la escuela).
Reduce problemas escolares teniendo un
almacenamiento y administracin controlada. Sus
perfiles farmacocinticos. Alternativamente las

preparaciones de liberacin inmediata pueden
considerarse si se requieren regmenes de dosificacin
ms flexibles, o durante la titulacin inicial para
determinar niveles de dosis correctos.

El tratamiento farmacolgico tiene menor costo y
mayor beneficio en comparacin con los nios que no
reciben tratamiento, por las complicaciones a largo
plazo.

Si hay una eleccin de ms de un frmaco apropiado,
debe ser prescrito el producto con el menor costo
(tomando en cuenta el costo por dosis y nmero de
dosis diarias).

Metilfenidato y atomoxetina tienen un perfil similar de
efectos adversos en el apetito, el crecimiento, la presin
arterial y la frecuencia cardiaca.

Al inicio y durante el tratamiento farmacolgico se
deben monitorizar los efectos secundarios, junto con la
valoracin clnica y las escalas correspondientes. En
particular, los pacientes tratados con atomoxetina
deben observarse cercanamente datos de agitacin,
irritabilidad, pensamientos suicidas, conducta
autolesiva y cambios inusuales en la personalidad del
nio.

Los antipsicticos no disminuyen los sntomas del TDAH.

Los antipsicticos no son recomendados para el
tratamiento de TDAH en nios y adolescentes.

Al menos el 80% de los nios respondern a uno de los
estimulantes.

Si hay una pobre respuesta a los programas de
educacin y entrenamiento para padres y/o
tratamiento psicolgico y tratamiento con metilfenidato
y atomoxetina en nios y adolescentes con TDAH, debe
de realizarse una revisin en: El diagnstico
Cualquier condicin coexistente Respuesta al
tratamiento farmacolgico, efectos adversos y
adherencia al tratamiento Las intervenciones
psicolgicas para el paciente y sus padres o cuidadores
Los efectos del estigma en la aceptabilidad del
tratamiento Las preocupaciones relacionadas con la
escuela o familia Las motivaciones del nio o
adolescente y los padres o cuidadores La dieta del
paciente.

La atomoxetina produce ms efectos secundarios

comparada con metilfenidato.

Si se utiliza metilfenidato en nios mayores de seis aos
y adolescentes con TDAH: El tratamiento debe
empezar a dosis bajas de liberacin inmediata de 0.3 a
1.0mg/kg/dosis (la dosis total diaria no excede los
60mg) o liberacin prolongada 18mg. Las dosis deben
incrementarse considerando sntomas y efectos
adversos de cuatro a seis semanas hasta que se alcance
la dosis ptima, de 2.5 a 5mg/dosis, dependiendo del
peso. La dosis de liberacin prolongada debe de
administrarse por la maana. Las preparaciones de
liberacin inmediata debe de darse en dos tres dosis
divididas.

Si se utiliza atomoxetina en nios mayores de seis aos
y adolescentes: Para quienes pesan menos de 70
kilogramos, la dosis diaria inicial debe ser
aproximadamente 0.5 mg/kg; la dosis se debe aumentar
despus de siete das a aproximadamente 1.2
mg/kg/da Para quienes pesan ms de 70 kilogramos,
la dosis diaria del total inicial debe ser de 40mg; la dosis
se debe aumentar despus de siete das hasta una dosis
del mantenimiento de 80 mg/da Administrarse una
sola dosis diaria; dos dosis divididas se pueden
prescribir para reducir al mnimo efectos secundarios.

Existe moderada evidencia de la eficacia de
dexamfetamina para disminuir los sintomas de TDAH en
nios y adolescentes.

Para el tratamiento con dexamfetamina en nios y
adolescentes con TDAH: El tratamiento inicial debe
comenzar con dosis bajas, de 0.2-0.4mg/kg/dosis La
dosis se debe modificar de acuerdo con sntomas y
efectos adversos durante 4-6 semanas El tratamiento
se administra en las dosis divididas que se incrementan
a un mximo de 20 mg/da En nios de 6 a 18 aos
pueden requerirse dosis hasta de 40 mg/da.

El peso y la talla de los nios y adolescentes puede ser
afectado por el uso de metilfenidato y atomoxetina.

Los profesionales de la salud deben valorar los efectos
secundarios y sntomas a lo largo del tratamiento de
personas con TDAH si toman metilfenidato,
atomoxetina o dexamfetamina: La talla debe ser
medida cada seis meses. El peso debe ser medido de
tres a seis meses despus de iniciado el tratamiento
farmacolgico. Peso y talla deben compararse con
tablas de percentilas.

Las estrategias para disminuir la prdida de peso en
personas con TDAH, incluyen: Tomar el medicamento
durante o despus de los alimentos, en lugar de antes
de stos. Tomar alimentos adicionales o botanas en la
maana o por la tarde, cuando los efectos del
estimulante han desaparecido Tener consejo diettico
Consumir alimentos altos en caloras con buen valor
nutricional.

Si el crecimiento se afecta significativamente por el
medicamento (que el nio o adolescente no alcancen el
peso esperado para su edad), la opcin de suspender el
tratamiento los fines de semana permitira que el nio o
adolescente crezca.

Un estudio observ efectos del metilfenidato en la
presin arteria sistlica y frecuencia cardiaca.

En personas con TDAH, la frecuencia cardiaca y la
presin arterial deben ser monitorizadas y registradas
antes y despus de cada incremento de dosis y
rutinariamente cada tres meses.

La asociacin entre el uso de estimulantes y muerte
sbita no es clara.

Para personas que toman metilfenidato,
dexamfetamina o atomoxetina, no se recomiendan
pruebas sanguneas ni ECG de rutina, a menos que
exista una indicacin clnica.

Para personas que toman metilfenidato,
dexamfetamina o atomoxetina que han presentado
taquicardia sostenida, arritmia o presin arterial
sistlica mayor a la percentil 95 (o un incremento clnico
significativo), medido en dos ocasiones, debe
disminuirse la dosis del medicamento y referir al
paciente a un pediatra.

Es raro el reporte de toxicidad heptica por elevacin de
enzimas y bilirrubinas.

El dao al hgado es un efecto raro e idiosincrtico de la
atomoxetina, y no se recomiendan las pruebas de
funcin heptica.

Las personas con TDAH tienen mayor riesgo que la
poblacin en general de consumir sustancias adictivas
ilegales, fumar y tomar alcohol excesivamente,
pudindose asociar con trastornos de conducta y
adversidad social.

Para nios y adolescentes que toman metilfenidato o
dexamfetamina, los profesionales de la salud y
familiares o cuidadores deben monitorizar los cambios
en el potencial de abuso y diversin con el frmaco, que
pueden modificarse de acuerdo con las circunstancias y
edad. En esas situaciones, se prefiere el metilfenidato
de liberacin prolongada o atomoxetina.

Cuando aparecen efectos adversos severos, que
incluyen sntomas psicticos y reacciones de
hipersensibilidad, requieren que el medicamento se
suspenda, debido al efecto estimulante en el SNC.

Si se presentan sntomas psicticos (alucinaciones e
ideas delirantes) en nios o adolescentes despus de
iniciado el tratamiento con metilfenidato o
dexamfetamina, el medicamento debe ser suspendido,
realizar una valoracin psiquitrica completa. Debe
considerarse el uso de atomoxetina.

Si las convulsiones se exacerban en nios o
adolescentes epilpticos o emergen de novo despus de
iniciar el metilfenidato o atomoxetina, el medicamento
se suspende inmediatamente.

Existe controversia en la asociacin de metilfenidato
con trastorno de tics.

Si aparecen tics en pacientes tratados con metilfenidato
o dexamfetamina, el profesional de la salud debe
considerar si: Los tics estn relacionados con el
estimulante. Los beneficios del tratamiento son
mayores que la disfuncin relacionada con tics.

Si los tics tienen relacin con los estimulantes, reducir la
dosis de metilfenidato o dexanfetamina, considerar
cambio a atomoxetina o suspender el tratamiento
farmacolgico.

El metilfenidato puede producir irritabilidad, llanto y
reacciones de hipersensibilidad.

Los sntomas de ansiedad, incluyendo el pnico, pueden
precipitarse por los estimulantes, se recomienda
disminuir la dosis de estimulante o combinar el
tratamiento con un antidepresivo, el cambio a
atomoxetina puede ser efectivo.

La clonidina es un frmaco agonista alfa2 adrenrgico
que ha sido utilizado para el TDAH, se considera que
mejora la transmisin noradrenrgica en la corteza

frontal, en nios de edad escolar reduce los sintomas de
TDAH, as como problemas conductuales.

En nios con TDAH y comorbilidad con sndrome de
Tourette, tics crnicos motores o vocales, la clonidina
produce una gran mejora al reducir los sntomas
principales del TDAH y problemas de conducta a dosis
de 0.6 a 0.18 mg/da.

La clonidina puede ser til para el tratamiento de tics,
sndrome de Tourette y TDAH.

Bupropin es un inhibidor de la recaptura de dopamina
y noradredrenalina, pero no demostr utilidad en nios
escolares con TDAH con trastorno de conducta.

Los principales efectos adversos producidos por
bupropin han sido: boca seca, trastornos
gastrointestinales, insomnio, temblor, cefalea, temblor
leve, depresin, agitacin, ansiedad, rash, prutito,
fiebre, tinnitus, astenia; raramente ictericia, hepatitis,
taquicardia, hipotensin postural, parestesias,
alucinaciones, distona, ataxia, pesadilla, falla en
memoria, aumento de frecuencia o retencin urinaria,
sndrome de Stevens-Johson, exacerbacin de psoriasis
y ms raramente delirios y agresin. Se ha relacionado
con la presencia de crisis convulsivas, de manera dosis
dependiente.

Bupropin tiene poca eficacia para disminuir los
sntomas de TDAH en escolares.

Modafinilo tiene efecto moderado en los sntomas de
TDAH y problemas conductuales, as como mejora
clnica global. La dosis promedio utilizada de modafinilo
fue de 264 a 425 mg/da. Su mecanismo de accin es
inhibir la red GABArgica en el sistema tlamo-cortical.

Los efectos adversos ms comunes del modafinilo son:
insomnio, disminucin del apetito, dolor, vmito, dolor
estomacal, cefalea, llanto, irritabilidad,
faringoamidgalitis. modafinilo reduce el riesgo de
discontinuacin del tratamiento en nios con TDAH.

Modafinilo puede utilizarse para el tratamiento de
somnolencia excesiva asociada a narcolepsia, apnea
obstructiva del sueo moderada a severa, trastornos del
sueo secundario a fatiga laboral y TDAH.

No existe evidencia que los antidepresivos tricclicos,
inhibidores de la recaptura de serotonina, clonidina,
bupropin, modafinilo tengan algn efecto en el

tratamiento de los sntomas del TDAH primario, pero si
en el TDAH con problemas conductuales.

Existe muy poca evidencia que los inhibidores selectivos
de la recaptura de serotonina (ISRS) y de la recaptura de
serotonina y noradrenalina (IRNS) disminuyan los
sntomas de TDAH.

Se debe tener precaucin al emplear tratamiento
farmacolgico cuando existen problemas neurolgicos
significativos porque se incrementa el riesgo de efectos
secundarios.

Se debe tener especial cuidado, en individuos con
problemas en la comunicacin, considerar su capacidad
para discutir necesidades y efectos secundarios de la
medicacin y de no poder hacerlo, vigilar
estrechamente su tratamiento.

Se recomienda una vigilancia estrecha en individuos con
TDAH y comorbilidad con trastornos del espectro
autista, ya que el tratamiento puede mejorar los
sntomas del TDAH pero exacerbar las conductas
ritualistas y estereotipadas.

No se recomienda el uso de antidepresivos tricclicos,
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
(ISRS) y noradrenalina (IRNS) para el tratamiento de
TDAH.


El entrenamiento a padres es efectivo para disminuir los
sntomas de TDAH y trastornos de conducta.

Como primera lnea de tratamiento, el profesional de la
salud debe ofrecer referir a los padres o cuidadores de
nios preescolares con TDAH, a un programa de
educacin y entrenamiento, con duracin mnima de
ocho semanas. Si los padres no cumplen el programa, el
tratamiento tendr efecto limitado.

Aunque el entrenamiento a los padres para manejo
conductual sea efectivo, el mdico debe continuar
monitorizando los sntomas del nio.

Caractersticas de intervenciones efectivas: estar
estructuradas, con base en principios de aprendizaje
social y conductual, que incluya informacin sobre
TDAH y estrategias de aprendizaje activo (juego de
roles, modelado, retroalimentacin activa, asignacin

de tareas individuales, observacin y diarios).

Se recomiendan los programas grupales de
entrenamiento y educacin a padres y cuidadores de
nios con TDAH para el manejo y tratamiento de
trastornos de conducta, tengan o no diagnstico formal
de trastorno de conducta.

Los programas individuales de entrenamiento y
educacin a padres y cuidadores, son recomen-dados
en nios con TDAH cuando: No es posible realizar el
programa grupal por falta de participantes. Hay
dificultades familiares para asistir a las sesiones
grupales (problemas de transporte, enfermedad de los
padres, discapacidad o pobres perspectivas de
compromiso teraputico). Las necesidades de la
familia son muy complejas para ser tratadas en una
terapia grupal.

En los programas individuales de entrena-miento y
educacin deben de participar tanto los padres como
cuidadores del nio con TDAH.

Se recomienda que todos los programas del
entrenamiento y educacin a padres, en grupo o
individual, tengan como base: Estar estructurado y
tener un plan de estudios que informe los principios de
la teora del aprendizaje social. Incluir estrategias de
interacciones. Ofrecer un suficiente nmero de
sesiones, de 8- 12, para maximizar las ventajas para los
participantes. Permitir a los padres identificar sus
propios objetivos de crianza de los hijos. Incorporar el
juego de roles, como tarea que se realizar entre las
sesiones y alcanzar la generalizacin de
comportamientos nuevos en el hogar. Incorporar
terapeutas en habilidades sociales que supervisen.
Adherirse a un programa de desarrollo de destrezas
manuales y emplear todos los materiales necesarios
para garantizar la ejecucin del programa en todas las
reas donde se relaciona el nio.

En algunos servicios, se observa una falta de
disponibilidad de los enfoques psicosociales o la
capacidad de valorar cierta patologa, por lo que se
debe referir a los nios a un servicio de atencin
especializada.

Si el tratamiento integral del especialista, ha sido
efectivo en el manejo de sntomas de TDAH, antes de la
referencia con otro profesional en atencin primaria
debe: Revisar con el nio, sus padres o cuidadores y
hermanos, cualquier condicin coexistente residual y

desarrollar un plan de tratamiento para esto, si es
necesario. Supervisar la recurrencia de sntomas de
TDAH y de cualquier disfuncin asociada que puedan
ocurrir despus de que el nio empiece la escuela.

Si el tratamiento completo no ha sido efectivo en el
manejo de los sntomas de TDAH y existe cualquier
disfuncin asociada, el profesional debera referir
atencin especializada.

Los resultados sugieren que los nios con TDAH pueden
beneficiarse si sus padres se informan con material
escrito y tcnicas para manejo de conducta.

Los profesionales de la salud deben dar a todos los
padres o cuidadores de los nios y adolescentes con
TDAH, manuales de auto instruccin y otros materiales
como videos, basados en tcnicas conductuales y
crianza positiva.

Las intervenciones grupales para escolares en
entrenamiento de habilidades sociales y terapia
cognitivo conductual son benficas cuando son
paralelas a las sesiones grupales de los padres.

Las terapias psicolgicas favorecen el desarrollo de
estrategias de afrontamiento para el manejo de la
conducta disruptiva en menores con TDAH.

Los efectos de la terapia psicolgica pueden
permanecer tiempo despus de que se suspenda el
medicamento. Por ello, las intervenciones psicolgicas
se han considerado como alternativas para prolongar
los efectos del frmaco.

Los padres o cuidadores de nios con TDAH y disfuncin
moderada y severa, deben referirse a programas de
educacin y entrenamiento a padres y a los menores a
un programa de tratamiento grupal de terapia cognitivo
conductual y/o entrenamiento de habilidades sociales.

Las intervenciones psicolgicas en el TDAH favorecen
el funcionamiento cotidiano del nio o del joven y las
relaciones familiares y entre iguales al mejorar su
comportamiento.

Las metas deben dirigirse a desarrollar habilidades
sociales con los pares, solucin de problemas,
autocontrol, habilidades para escuchar y expresar
sentimientos. Utilizar estrategias activas y de
recompensas para alcanzar elementos claves del

aprendizaje.

Con adolescentes es ms efectivo el trabajo individual
para reducir la disfuncin que pueda amenazar el
desarrollo general y ajuste psicosocial. La terapia
individual cognitivo-conductual (TCC) facilita el
desarrollo de habilidades sociales, de autoestima, del
comportamiento y del ajuste emocional.

Se recomienda en adolescentes con TDAH y disfuncin
moderada y severa, intervenciones psicolgicas
individuales ms que las grupales.

El metilfenidato y la dexanfetamina son eficaces para
reducir los sntomas centrales de TDAH.

En nios y adolescentes en quienes persiste la
disfuncin significativa, a pesar de los programas de
entrenamiento y educacin a padres, debe ofrecerse
tratamiento farmacolgico.

Las intervenciones para los padres estn diseadas para
ayudarlos en el desarrollo de estrategias ptimas para
hacer frente al difcil comportamiento o comorbilidad
en TDAH. Si el programa grupal de entrenamiento y
educacin a padres es efectivo en nios o adolescentes
con TDAH severo que rechazaron el frmaco, el
profesional de la salud debe valorar las posibles
condiciones coexistentes en el paciente y desarrollar un
plan de cuidados a largo plazo.

Si el programa grupal de entrenamiento y educacin a
padres no es efectivo, y si el medicamento no fue
aceptado, se debe discutir nuevamente la posibilidad de
un tratamiento farmacolgico u otro tratamiento
psicolgico (grupo de TCC o entrenamiento en habi-
lidades sociales), destacando los beneficios y la
superioridad del tratamiento farmacolgico en nios y
adolescentes con TDAH severo.

Si el nio o adolescente con TDAH severo, o sus padres
o cuidadores no aceptan el tratamiento farmacolgico,
el profesional de la salud debe aconsejar sobre los
beneficios y superioridad del tratamiento. Si el
tratamiento no es aceptado debe de ofrecerse un
programa grupal de educacin y entrenamiento a
padres.

Las intervenciones dirigidas por el profesor, tales como
dar rdenes eficaces, tienen beneficios importantes en
problemas de conducta en nios con TDAH.

El personal de salud debe, con consentimiento de los
padres o cuidadores, de preescolares, escolares y
adolescentes con TDAH, contactar al profesor del
paciente para explicarle: El diagnstico y la severidad
de los sntomas y disfuncin El plan de cuidado
Cualquier necesidad de educacin especial.

Los profesores quienes han recibido entrenamiento
sobre TDAH y su manejo, deben brindar intervenciones
conductuales en el saln de clases para ayudar a los
menores con TDAH.

No se encontraron beneficios con la suplementacin
diettica de cidos grasos.

No se recomienda la suplementacin diettica de cidos
grasos para el tratamiento de TDAH en nios y
adolescentes.

PREVENCIN TERCIARIA

Los padres desempean un rol nico y muy importante
en el manejo del TDAH porque guan a sus hijos en
diferentes reas de su vida, trazan metas a largo plazo
para el xito de sus hijos, para una adecuada adaptacin
social.

Ante un diagnstico inicial de TDAH proporcionar a los
padres: informacin sobre los mecanismos neurolgicos
y principales caractersticas del TDAH, as como la
manera en que puede generar problemas en diferentes
reas de la vida, expectativas futuras, evolucin del
trastorno y estrategias de intervencin.

Ante un diagnstico inicial de TDAH proporcionar a los
nios: una explicacin de acuerdo con su nivel de
desarrollo, desmitificar el TDAH empleando diferentes
metforas y ejemplos que les sean tiles. Incluir la
explicacin de dificultades y tambin las fortalezas y
atributos de los nios.

Ante un diagnstico inicial de TDAH proporcionar
informacin al personal escolar en contacto con el nio:
no asumir que los profesores conocen el TDAH,
proporcionar informacin especfica enfocada a los
maestros. Referir las dificultades que pueden tener los
nios en el saln de clases y guiar acerca de las
estrategias de intervencin y modificaciones
conductuales.

Los padres deben desarrollar habilidades de manejo y

entrenamiento en grupos de apoyo y consejera de
TDAH.

La capacitacin para educar a los hijos es una
herramienta til para mejorar la armona en sus casas,
modificar conductas de una forma consistente, con
nfasis en el rea escolar. Para proporcionar al nio una
gua sobre sus metas, lmites, mejorar su confianza y
autoestima.

Los padres pueden acudir a grupos de consejera para
aprender acerca de los derechos de los nios en sus
centros de educacin y como pueden recurrir a servicios
especiales de acuerdo a sus necesidades.

Los nios con TDAH a menudo tienen dficits en el uso
del lenguaje pragmtico y funcional en situaciones
sociales. El entrenamiento en habilidades sociales ha
sido apropiado en nios que muestran dificultades para
iniciar y mantener interacciones positivas.

Sugerencias de psicoeducacin para padres: Escribir
los problemas conductuales, su severidad y frecuencia
para hacerlos ms objetivos y mejorar el monitoreo de
los cambios de conducta. Dedicar 10 a 15 minutos
diarios al nio para escucharlo y conocer sus
prioridades. Establecer esquemas y rutinas
consistentes y avisar al nio si se realiza algn cambio.
Dar slo una a dos instrucciones a la vez. El nio debe
repetir las instrucciones para estar seguros que las
entendi. Dar reglas claras y concisas sobre la
conducta a todos los miembros de la familia con un
seguimiento consistente de consecuencias y refuerzos.
Recomendaciones para disminuir conductas
indeseadas: v Consecuencias acordes a las acciones de
los nios. v Consecuencias lgicas ligadas a la conducta
inadecuada y v Tiempos fuera (aislar al nio por unos
minutos, ante una conducta no deseada; se sugiere un
minuto por ao de edad). Generar hbitos de sueo
consistentes y proporcionar un ambiente adecuado de
descanso. Propiciar un ambiente tranquilo, libre de
distractores para realizar tareas y proyectos. Permitir
al nio elegir, dentro de ciertos lmites, para generar un
sentido de auto control. Los padres pueden tomarse
un descanso o tiempo de espera con el nio, si llegan a
sentirse frustrados o enojados. Asegurarse que el nio
entienda que el problema es su conducta y no l o ella
misma. En caso de una disfuncin familiar muy
significativa u otro tipo de estrss (ej. financieros,
problemas, de salud, adicciones) se puede recurrir a
terapia familiar o recurrir a servicios de consejera en el

hogar.

Entrenamiento en habilidades sociales para el nio,
grupal o individual. Que consiste en instruir en la
ejecucin de conductas pro-sociales, incrementar el
conocimiento en actitudes sociales apropiadas o
inapropiadas. Las habilidades sociales pueden incluir:
Mantener el contacto ocular Iniciar y mantener una
conversacin Compartir y cooperar Hacer ejercicios,
como juego de roles en grupos, que favorezcan la
retroalimentacin.

Se recomienda implementar tcnicas de terapia
cognitivoconductual de autocontrol y estrategias de
resolucin de problema. Se pueden recurrir a otros
recursos como: terapia familiar, consejera en casa y
terapia individual. Opciones deber coordinarse con
esfuerzos escolares.

Los nios con TDAH presentan dificultad para organizar
y jerarquizar tareas.

Entrenar en habilidades de organizacin y estudio, ante
la dificultad de seguir secuencias y completar pasos
para concluir tareas: Escribir las tareas en un
cuaderno, organizar las tareas en prrafos, resolver los
problemas por partes. Fraccionar las tareas en forma
ms pequea y manejable. Dar ejemplos sobre como
terminar las tareas. Ante la dificultad de jerarquizar
tareas: Ensear a priorizar materias y actividades.
Proporcionar un modelo de ayuda a los estudiantes.
Repasar el esquema de prioridades.

Los mdicos y personal de salud deben apoyar y
aconsejar a los padres sobre programas escolares
apropiados para nios con TDAH.

Intervenciones en la escuela El mdico que da atencin
a nios con TDAH debe investigar con en el personal
escolar y los padres si existen servicios y redes de apoyo
para el nio dentro de su escuela.

Los nios con TDAH presentan importantes dificultades
en la escuela. La implementacin de estrategias en el
saln de clases para fijar y mantener la atencin mejora
el rendimiento escolar.

Establecer estrategias en el saln de clases para nios
con TDAH, que favorezcan: Un alto grado de orden y
prediccin en el saln de clases. Reglas y expectativas
claras y consistentes. Organizacin en el saln de
clases como: anotar diariamente una gua de trabajo,

llevar escrita la tarea para casa, reas tranquilas de
trabajo, sentarse cerca de los maestros y con
compaeros que sirvan de modelo positivo. Entrenar
a los nios en habilidades de estudio y manejo del
tiempo. Horario regular de desayuno y comidas.
Actividades de aprendizaje multisensorial que utilizan
varias tcnicas para conseguir la atencin. Menor
cantidad de trabajo asignado u otras modificaciones en
las materias asignadas. El uso de refuerzos positivos
inmediatos y continuos para las conductas deseadas.
Contar con un sistema de registro de notas diarias de
las actividades escolares, para mantener el contacto con
padres y maestros, reforzando progresos acadmicos y
conductuales de las reas problema. En el estudiante
el auto-monitoreo, autoreforzamiento y estrategias
adaptativas y de compensacin.

Diversos estudios han demostrado que las
intervenciones no farmacolgicas, como manejo
conductual y tcnicas para facilitar el acomodo en clase,
ayudan a los nios a afrontar y compensar sus
dificultades acadmicas y sociales asociadas con el
TDAH.

Se recomienda mantener las intervenciones no
farmacolgicas de TDAH, como manejo conductual,
modificaciones en reas de educacin y saln de clases,
para afrontar y compensar dificultades acadmicas y
sociales asociadas a su discapacidad.

DETECCIN DE LAS COMPLICACIONES

El TDAH predice consumo temprano de alcohol y
tabaco.

Los nios diagnosticados con TDAH tienen mayor riesgo
de usar sustancias psicoactivas en comparacin con los
nios sin TDAH.

Los nios y adolescentes en tratamiento para el TDAH
con estimulantes tienen igual o menor riesgo de
presentar trastornos por uso de sustancias comparados
con quien no reciben tratamiento estimulante.

La valoracin y evaluacin cuidadosa debe incluir una
historia de abuso de sustancias, tratamientos previos y
sntomas de TDAH propiamente. Se prefiere el uso de
estimulantes de accin prolongada, porque tienen
menos potencial de abuso.

El tratamiento para TDAH comrbido con consumo de

sustancias debe iniciarse en atencin especializada por
un experto en ambas condiciones.

En el paciente con TDAH comrbido con trastorno por
uso de sustancias, se recomienda como tratamiento de
primera eleccin, atomoxetina.

Los individuos con TDAH presentan un ndice ms alto
de prdida trabajo y de accidentes.

Se predijo una menor funcionalidad en el trabajo en los
nios con hiperactividad.

Evaluaciones previas a la eleccin profesional y empleo
son valiosas para ayudar al individuo con TDAH.

El metilfenidato mejor la habilidad de conducir en
adolescentes y adultos.

La atomoxetina tiene efecto limitado y poco beneficio
para mejorar la habilidad de conducir.

En adolescentes se observ mejor desempeo en
ejercicios de conduccin simulada de automviles, al
utilizar transmisin manual en lugar de automtica.

Se recomienda a personas con TDAH tomar su
medicamento estimulante al conducir. El uso de
estimulantes de liberacin prolongada es preferible si la
persona con TDAH conduce en la noche.

Es ms recomendable en el manejo de automviles, el
uso de la transmisin manual sobre la transmisin
automtica.

No se recomienda el uso de atomoxetina para mejorar
la habilidad para conducir.

En los nios con TDAH y sus hermanos se observa
mayor riesgo de conflicto.

Existen altos niveles de disfuncin en familias y parejas
con nios con TDAH en comparacin con familias sin el
trastorno. Tienen menos mecanismos de adaptacin,
dficit en la resolucin de problemas, comunicacin y
sensibilidad y menos vnculos afectivos.

Los mdicos deben de estar alerta del riesgo de
depresin en padres y cuidadores de nios y
adolescentes con TDAH. Si se presentan los sntomas
debe referirse para soporte y tratamiento.

Cuando un nio o adolescente es diagnosticado con
TDAH, el clnico debe considerar que el impacto de la
discordia marital en el nio es superior a los efectos del
padecimiento y puede exacerbar las tensiones
subyacentes en la familia.

Los hermanos de los nios con TDAH pueden necesitar
ayuda adicional en la escuela si existe la expectativa de
que cuiden al hermano con TDAH o si son el foco de
burlas por sus pares por la conducta o el padecimiento
del hermano con TDAH.

Los padres con TDAH pueden tener problemas de
crianza efectiva debido a sus propias dificultades para
poner atencin, ser organizados y manejar sus propios
impulsos y distraccin.

El plan de tratamiento para nios con TDAH debe
considerar la presencia de sntomas de TDAH en padres
o cuidadores, ya que pueden necesitar la ayuda
adicional para ejecutar un programa exitoso con su hijo.

Los estudios de prevalencia reportan ndices ms altos
de TDAH entre adolescentes y adultos detenidos por la
autoridad que en la poblacin en general.

Como el TDAH es comn en los individuos que se
trabajan en el sistema de justicia, una indicacin es la
valoracin para TDAH en esta poblacin.

Los sistemas de justicia deben de estar enterados de la
vulnerabilidad y de las necesidades de personas con
TDAH.

El sistema penitenciario debe dar tratamiento a
individuos con TDAH para tener mejores resultados en
la prisin, incluyendo manejo de uso de sustancias,
conducta antisocial e incidentes crticos.

MALFORMACIN ANO RECTAL

DETECCIN PRENATAL

Las malformaciones ano rectales incluyen una serie de
lesiones congnitas que van desde una leve mal
posicin del ano hasta anomalas complejas del recto
sigmoides y los rganos urogenitales. La incidencia
reportada vara entre 1:3,300 a 1:5,000 nacidos vivos.
En comunidades occidentales el predominio reportado
fue de: 55 a 70% en poblacin masculina Grandes
series relatan a las malformaciones ms complejas las
de presentacin ms comn en los pacientes
masculinos.

El diagnstico de MAR in tero se realiza de forma
fortuita en la revisiones del embarazo al realizar el
ultrasonido (USG) obsttrico de rutina. Los hallazgos
ultrasonogrficos que sugieren el diagnstico son:
dilatacin intestinal: focos hiper ecognicos o
anecognicos fstula intestinal al tracto urogenital:
focos hiper ecognicos en el lumen intestinal
(coprolitos) masa plvica hidrometrocolpos
hidronefrosis hemisacro hemivagina ausencia de
radio ausencia renal.

Una serie de casos report el diagnstico prenatal de
MAR no asociada a otras malformaciones por USG en
15.9%. La dilatacin colnica se encontr
preferentemente en la semana 18 de gestacin. La
sensibilidad del USG obsttrico para el diagnstico es
baja.

Considerar ante hallazgos por ultrasonido obsttrico de:
dilatacin intestinal fstula recto urogenital masa
plvica hidrometrocolpos, hemivagina hidronefrosis,
ausencia renal hemisacro ausencia de radio La
sospecha de MAR por lo que se sugiere envo a unidad
de gineco obstetricia para confirmacin diagnstica.
Reconocer que la sensibilidad del USG obsttrico para el
diagnstico de MAR es baja.

Se ha propuesto que la etiologa de la malformacin ano
rectal es multifactorial, sin embargo se sugiere
predisposicin ante: un caso ndice con MAR, con una
probabilidad incrementada de 1:100 en embarazos
posteriores en contraste a 1:5,000 en la poblacin
general un caso ndice con fstula vestibular o perineal
la probabilidad del 3% en un embarazo posterior.

Se recomienda en los neonatos con MAR: identificar

los antecedentes familiares positivos de MAR en
embarazadas con antecedente de hijo con MAR realizar
escrutinio en busca de MAR en el producto solicitar
inter consulta a gentica para complementacin
diagnstica y asesora.

La frecuencia asociada entre anomalas congnitas y
MAR es > al 60% Los sndromes genticos asociados a
MAR son poco frecuentes.

De los sndromes genticos que involucran a la MAR se
reconoce una secuencia de anomalas congnitas,
conocida con el acrnimo VACTERL (por sus siglas en
ingls): V: vertebrales A: ano rectal C: cardiacas
T: traqueal E: esofgicas R: renales L: limbs
(extremidades).

Se ha reportado la siguiente frecuencia de
malformaciones congnitas asociadas a MAR:
malformaciones urogenitales (67%) cardiacas (40.7%)
craneofaciales (23%) atresia esofgica (20.3%)
trisoma 21 (presencia de ano imperforado sin fstula en
un 95%).

En todo neonato con sospecha de MAR buscar
intencionadamente manifestaciones clnicas sugestivas
de anomalas congnitas y/o manifestaciones
sindromticas: Asociacin VACTERL, trisoma 21, entre
otras. Se recomienda realizar: ultrasonido (USG) de
vas urinarias ecocardiograma (ECO cardiaco)
radiografa de trax radiografa de columna lumbo
sacra.

Se recomienda en todo neonato con sospecha de MAR
envo a tercer nivel de atencin para valoracin por el
equipo mdico multidisciplinario (cardiologa,
nefrologa, pediatra, neonatologa, ciruga peditrica y
gentica).

DIAGNSTICO

El cuadro clnico de un neonato con malformacin ano
rectal puede ser un hallazgo en la exploracin fsica
inicial: ano imperforado en un 99% atresia rectal en
un 1% manifestada por impermeabilidad recto anal
(imposibilidad de introduccin de la sonda
aproximadamente 3 cm) ano pequeo o localizado
fuera del esfnter orificio nico en el perin meconio
entre los labios mayores o a travs de la uretra peneana
o lnea media escrotal casos complejos con defecto
significativo infra umbilical o en regin prepbica que

involucran malformacin de vas urinarias, genital y en
casos graves: defectos de los rganos intra plvicos y
seos (cadera y columna lumbo sacra). Se observa una
amplia variedad de defectos asociados con fenotipos
especficos desconocidos.

Se ha descrito la secuencia de la exploracin del
neonato en forma sistematizada en busca de anomalas
congnitas: permeabilidad de los orificios externos:
esfago, ano en este la introduccin de no menos de 3
cm de un instrumento romo para asegurar la
permeabilidad recto anal. identificacin de
estructuras del piso plvico que incluye genitales, raf o
lnea media escrotal, foseta anal y esfnter anal.

Por rutina en todo neonato se debe identificar en la
exploracin fsica: permeabilidad esofgica, recto anal
y anal tamao y localizacin del ano (localizacin
anormal fuera del esfnter) orificio nico en el perin
meconio entre los labios mayores o meconio a travs de
la uretra peneana defectos significativos infra
umbilicales o en regin prepbica malformacin de
va urinaria, genital y en casos graves defectos de los
rganos intra plvicos.

Establecer si existe asociacin de MAR con otras
anomalas congnitas o es defecto nico: neonato con
ano imperforado exclusivamente neonato con
mltiples malformaciones neonato con otras
malformaciones del tubo digestivo agregadas neonato
con malformacin cardiaca neonato con
malformacin renal neonato con malformacin en
columna vertebral: lumbo sacra.

En el caso de MAR asociadas a otras anomalas
congnitas es necesario priorizar el manejo de acuerdo
a la gravedad de estas y el estado clnico del paciente,
determinando con base a esto la decisin del abordaje
diagnstico y tratamiento multidisciplinario.

Algunas clasificaciones previas de MAR, la categorizaba
de acuerdo a la altura del fondo de saco del recto
sigmoides en: alta, intermedia y baja. Esta clasificacin
presenta desventajas por no considerar: presencia de
fstula inervacin relacionada con la malformacin de
sacro anatoma de acuerdo al sexo anomalas y
sndromes asociados.

Alberto Pea en 1995 propuso una clasificacin de
acuerdo al sexo y sitio de apertura de la fstula, con el
objetivo de precisar una secuencia diagnostico-
teraputica con ventajas en funcin urinaria, genital y

ano rectal. Esta se emplea en la mayora de los centros
especializados a nivel mundial, la cual se describe a
continuacin: 1. malformacin ano rectal sin sndromes
asociados en nios: fstula recto-perineal fstula
recto-uretro bulbar fstula recto-uretro prosttica
fstula recto-cuello vesical ano imperforado sin fstula
defectos inusuales y complejos 2. malformacin ano
rectal sin sndromes asociados en nias: fstula recto-
perineal fstula recto-vestibular cloaca con canal
comn corto (< 3 cm) cloaca con canal comn largo (>
de 3 cm) 3. defectos inusuales y complejos extrofia
cloacal cloaca posterior masas pre sacras asociadas
atresia rectal.

Se recomienda el uso de la clasificacin de MAR del Dr.
Pea por considerar los siguientes aspectos: presencia
de fstula y sitio de apertura anatoma de acuerdo al
sexo asociada a un sndrome u otras malformaciones
grado de complejidad La cual favorece precisin en el
diagnstico y en el tratamiento, con un nmero menor
de secuelas en la funcin urogenital y anal.

En la MAR tanto en los neonatos masculinos (90%)
como femeninos (95%) la exploracin fsica de la regin
perianal provee informacin suficiente para corroborar
el tipo de MAR y consecuentemente en la toma de
decisin en el tratamiento mdico-quirrgico a seguir.
perineo plano demostrado por la falta de un pliegue
inter glteo en la lnea media y ausencia de una foseta
anal, indica un pobre complejo muscular en el perin.
meconio en perin indica la presencia de fstula recto
perineal; sin embargo su ausencia en las primeras 24
horas no lo descarta MAR sin presencia de fstula
puede presentar: malformacin de piel en asa de
cubeta (remanente de piel prominente, en forma de asa
localizado en la foseta anal) y la presencia de membrana
anal (a travs de la cual se puede observar el meconio).

En la exploracin fsica inicial del recin nacido se debe
sistematizar la exploracin perineal, tomando en cuenta
como punto angular la permeabilidad ano rectal,
considerar que el diagnstico de MAR es clnico en un
90 a 95%. Con especial atencin ante hallazgos de:
perineo plano, ausencia de pliegue inter glteo en lnea
media y ausencia de foseta anal meconio en el perin
indica la presencia de fstula recto perineal
malformacin de piel en asa de cubeta sobre la foseta
anal y la membrana anal son sugestivas del diagnstico
de MAR sin presencia de fstula.

El examen fsico del rea perineal del neonato sumado a

la evolucin de las primeras 24hs son relevantes para la
complementacin diagnstica de la MAR que presenta
fstula, por lo que habr que considerar lo siguiente: el
meconio no es comnmente visto en el perin del
neonato con fstula recto-perineal hasta las 16 a 24
horas la distensin abdominal puede no evidenciarse
durante las primeras horas de vida, debido a la salida de
meconio a travs de una fstula rectoperineal o fstula
urinaria; esto se favorece debido a que la parte ms
distal del recto est rodeada por un embudo de una
estructura muscular voluntaria que mantiene la parte
del recto colapsada y vaca. Por lo que la presin intra
abdominal debe ser lo suficientemente alta para
superar el tono de los msculos que rodean el recto
para favorecer la expulsin del meconio en el perin o
sistema genitourinario.

El examen fsico del rea perineal del neonato y la
evolucin dentro de las 24horas de VEU son requeridas
para la complementacin diagnstica de la MAR. Por lo
que el clnico debe considerar que los neonatos con
MAR y fstula presentan lo siguiente: fstula recto-
perineal, el meconio no es visible en el perin hasta las
16 a 24 horas. la distensin abdominal puede no
evidenciarse durante las primeras horas de vida.

El diagnstico preciso puede ser realizado usualmente
cuando las caractersticas tpicas estn presentes. La
presencia de una fstula ano cutnea indica la presencia
de un ano imperforado. Los neonatos con este fenotipo
regularmente no necesitan procedimientos diagnsticos
previos a la ciruga.

Ante un cuadro clnico tpico con presencia de fstula
ano cutnea, el clnico no requerir de pruebas
diagnsticas adicionales.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

En el 5 a 10% donde no se establezca el tipo de MAR por
datos clnicos, es conveniente realizar estudios de
laboratorio y gabinete: examen general de orina
(EGO) con bsqueda de clulas epiteliales intestinales
para confirmar el diagnstico de MAR con fstula a
tracto urinario en el caso de neonatos masculinos
ultrasonido (USG) perineal identifica la distancia entre el
saco rectal y la foseta anal con una sensibilidad del 86%
radiografa lateral en posicin de decbito ventral con
las extremidades inferiores flexionadas con presin
sobre el abdomen con un marcador radio opaco en la
foseta anal, permite establecer la distancia entre el

fondo de saco rectal y perin invertograma este
mtodo diagnstico ha reportado una sensibilidad del
27%; determinando la distancia entre el fondo de saco
rectal y perin tomografa axial computada (TAC) de
abdomen permite visualizar estructuras seas y
musculares, sin embargo no identifica: fstulas recto
urogenitales, ni fondo de saco intestinal. Con desventaja
debido a la exposicin a radiacin resonancia
magntica (RM) identifica el fondo de saco intestinal y
en pequeo porcentaje detecta fstulas recto
urogenitales. Sin exposicin a radiacin.

Se reconoce entre un 5 y 10% existe duda diagnstica
por la insuficiencia de los datos clnicos para definir el
tipo de MAR. Por lo que se aconseja realizar los
siguientes estudios de gabinete: Radiografa lateral en
decbito ventral con la pelvis elevada USG perineal,
considerar que se requiere experiencia por ser un
estudio dependiente operador EGO en neonatos
masculinos *TAC y RMN considerar los escasos datos
que aportan para la confirmacin diagnstica y el riesgo
de radiacin y/o sedacin. La indicacin para la
realizacin de estos estudios es de acuerdo al caso
(individualizar) y del criterio del cirujano pediatra. Otros
estudios que se deben considerar en busca de
malformacin asociada:

Radiografa de columna lumbo sacra USG abdominal

La Radiografa lateral en decbito ventral con la pelvis
elevada sobre un cojn, requiere que se marqu la
foseta anal con material radio opaco, posterior de 5
minutos en esa posicin se toma la radiografa en
proyeccin lateral, con la incidencia del rayo en forma
lateral, es recomendable realizar posterior a las 24hs de
VEU. La ventaja de esta tcnica es que mantiene
abrigado al paciente, lo cual evita hipotermia y evita el
riesgo de bronco aspiracin.

Entre el 80 y 90% de los neonatos masculinos, la
evaluacin clnica y el examen general de orina
proporcionan suficiente informacin para la decisin
diagnostico quirrgico. Si ninguno de los signos clnicos
determina la localizacin de la MAR en las primeras 24
horas, est indicado realizar en los casos con duda o
que requieran complementacin diagnstica la
radiografa lateral en decbito ventral

Los estudios recomendados para bsqueda de
malformacin asociada renal y sea son: US
abdominal identifica alteraciones urolgicas, renales y
en el caso de cloaca descartar la existencia de

hidrometrocolpos. Radiografa de columna lumbo
sacra detecta la presencia de espina bfida y hemi
vrtebras; su hallazgo est ligado a mal pronstico
funcional.

Se recomienda realizar: USG renal y ecocardiograma
en pacientes con MAR para descartar las principales
anomalas asociadas. en casos de cloaca persistente el
USG abdominal nos orientara para descartar otras
manifestaciones de MAR: dilatacin vaginal o
hidronefrosis. Considerar el estado clnico del neonato
en relacin a la comorbilidad asociada la prioridad para
establecer el manejo a seguir.

En una cohorte de nios con MAR por medio de
ultrasonido transperineal se evalu la distancia
promedio entre el botn rectal distal y el perineo
reportando: 22 lactantes con ano imperforado bajo
con 10 4 mm comparado con el promedio de 24 6
mm en 34 nios con malformacin intermedia o alta
(p<0.001) Sensibilidad de 100%, especificidad de 86%
y precisin 95%. Con un valor predictivo positivo de 92%
y valor predictivo negativo de 100%. 34 pacientes con
ano imperforado intermedio o alto fueron identificados
con un valor de corte entre la distancia del botn rectal
distal y el perineo de 15 mm. El ultrasonido
transperineal es un procedimiento preciso, no invasivo,
factible de realizar sin preparacin especfica del
neonato.

La realizacin de estudios paraclnicos debe considerar
el riesgo beneficio para el paciente as como la
disposicin del recurso.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRRGICO

La MAR en neonatos masculinos (90%) y femeninos
(95%) la exploracin fsica de la regin perineal provee
la informacin suficiente para establecer un diagnstico
de posibilidad y el tratamiento mdico-quirrgico a
seguir: derivacin intestinal por medio de una
colostoma reparacin primaria: anoplastia o abordaje
sagital posterior (ASP) Al confirmar el diagnstico de
MAR y el estado clnico, el cirujano pediatra debe
decidir en el periodo neonatal el manejo: Esto de
acuerdo a la clasificacin de MAR.

El cirujano pediatra de acuerdo a la clasificacin de MAR

(anexo 6 cuadro 1) decide conjuntamente con el equipo
multidisciplinario y los padres del neonato el manejo
quirrgico inmediato a seguir.

El manejo inicial de un neonato con MAR debe ser
establecido en las primeras 24 a 48 horas de vida. Se
proponen plantear los siguientes preguntas: las
anomalas asociadas ponen en riesgo la vida y deben ser
tratadas inmediatamente? se debe someter a un
procedimiento primario sin colostoma o realizar una
colostoma con una reparacin definitiva
posteriormente? con cloaca persistente determinar
si presenta dilatacin vaginal, si requiere ser drenada o
s se realiza derivacin urinaria?

La decisin para realizar una anoplasta en el periodo
neonatal o retrasar la reparacin y realizar una
colostoma se basa en el examen fsico del perin y la
evolucin en las primeras 24horas de vida extrauterina.

El cirujano pediatra debe esperar de 16 a 24horas para
decidir el tipo de manejo quirrgico con base a los
hallazgos clnicos, evolucin y en la minora de los casos
con los resultados de los estudios paraclnicos.

Los siguientes hallazgos a la exploracin fsica son
suficientes para realizar una colostoma: perineo
plano (pobre complejo muscular) con falta de pliegue
glteo en la lnea media y ausencia de foseta anal,
considerando MAR sin fstula.

Es recomendable ante la ausencia de foseta anal y
pliegue inter glteo, realizar colostoma en cuadrante
inferior izquierdo a nivel de colon descendente.

Se recomienda realizar: colostoma cuando no hay
evidencia de fstula perineal Considerar el estado clnico
del neonato en relacin a la comorbilidad asociada y la
prioridad para establecer el manejo mdico quirrgico.

Los siguientes hallazgos son suficientes para realizar una
anoplasta: presencia de membrana anal.

Se reporta entre el 80 a 90 % de los neonatos
masculinos con clnica y evidencia de salida de meconio
a travs de la uretra presentan MAR con fstula recto
uretral. En neonato masculino con fstula recto uretral
(comunicacin a uretra o cuello vesical) se debe realizar
colostoma. En neonatos con MAR y fstula recto-
perineal: se puede manejar sin colostoma y ASP
limitado en un solo tiempo quirrgico. se puede
manejar con colostoma y ASP limitado en un segundo

tiempo. Esto depender de las condiciones clnicas del
neonato y la experiencia del cirujano pedatra en las
diferentes tcnicas.

Ante neonato con MAR tipo membrana anal se
recomienda realizar anoplasta. Ante neonato con
MAR con fstula recto perineal se recomienda realizar
ASP limitado sin colostoma, o realizar colostoma y el
ASP limitado en un segundo tiempo, esto depender de
la condicin clnica del paciente y experiencia del
cirujano.

Los neonatos con MAR con fstula recto uretral se
recomienda el abordaje combinado (abdominal y
sagital).

Los neonatos con MAR con fstula recto uretral se
recomienda el abordaje combinado: abdominal y sagital

En la mayora de los neonatos masculinos los hallazgos
clnicos y el examen general de orina proporcionan el
diagnstico y por ende la alternativa quirrgica. En caso
contrario si no se determina el tipo MAR en las primeras
24 horas se realizara la radiografa lateral en decbito
ventral para investigar: 1. la distancia de la columna de
aire entre el recto distal y el perineo si es igual o <1 cm
podr ser tratado con ASP limitado. 2. si la columna de
aire es > 1cm del perineo la colostoma est indicada.

Reconocer a los neonatos masculinos sin signos clnicos
que determinen la localizacin de la MAR en las
primeras 24 horas realizar: examen general de orina
en busca de fstula al tracto urinario radiografa lateral
en decbito ventral para evaluar: 1. distancia de la
columna de aire entre el recto distal y el perineo si es
igual o <1 cm est indicado el ASP limitado. 2. si la
columna de aire es > 1cm del perineo la colostoma est
indicada

El mayor porcentaje de los neonatos femeninos con
MAR presentan hallazgos perineales del tipo de defecto
ano rectal, por lo que se debe considerar los siguientes
puntos: evolucin en las primeras 24 horas: distensin
abdominal y fstula recto perineal o recto vestibular
fstula grande con posibilidad de dilatacin para facilitar
el drenaje fecal, en espera de una reparacin definitiva.

Alrededor del 5% de los neonatos femeninos con 24
horas de vida extrauterina sin evidencia clnica de
localizacin del recto: realizar radiografa lateral en
decbito ventral para localizar el nivel de fondo de saco
en busca de MAR sin fstula si se corrobora el

diagnstico de MAR sin fstula considerar la colostoma
como eleccin.

La anomala ms comn en nias es la fstula recto
vestibular, la inspeccin perineal, muestra una uretra y
vagina normal, con otro orificio que es la fstula rectal
en el vestbulo. este tipo de MAR tiene un buen
pronstico y por lo tanto las complicaciones que afectan
la continencia deben evitarse. la reparacin definitiva
es con abordaje sagital posterior (ASP), la parte ms
delicada de esta intervencin es la separacin del recto
y vagina que comparten una misma pared. es causa
comn de referencia a tercer nivel la reintervencin por
una reparacin primaria fallida.

La opcin segura para un cirujano inexperto en el
manejo de neonatos femeninos con MAR con evidencia
clnica de una fstula recto vestibular es la colostoma, la
cual evita complicaciones como: infeccin
dehiscencia al momento de la reparacin principal La
reparacin definitiva de esta anomala en el periodo
neonatal se reserva para cirujanos con experiencia. En
fstula recto vestibular se recomienda realizar un ASP
limitado.

La colostoma en MAR se recomienda realizar en el
cuadrante inferior izquierdo, a nivel del colon
descendente, con estomas separados, considerando las
siguientes ventajas: desfuncionaliza solo una pequea
porcin del colon distal en casos de fstula recto
urinaria (paso de orina hacia intestino) se facilita la
salida de orina por estoma distal, evitando problemas
de acidosis hipercloremica debido a la absorcin de la
orina evita infecciones del tracto urinario es
relativamente fcil de limpiar la parte distal del colon
derivado permite realizar el colograma distal el asa
de sigmoides se mantiene con longitud suficiente a la
regin perineal para el momento del descenso
definitivo los estomas separados previenen derrame
de heces del intestino proximal al distal evitando la
impactacin distal de heces baja incidencia de
prolapso bajo esta tcnica.

Esta indicado realizar colostoma en el cuadrante
inferior izquierdo a nivel de colon descendente en el
neonato masculino con fstula recto uretral. Con el
objetivo de: descompresin intestinal evitar
infeccin de vas urinarias de repeticin evitar acidosis
hiper clormica, entre otras En los casos con indicacin
de colostoma tomar en cuenta riesgo/beneficio. En
caso de poca experiencia en la tcnica del ASP, enviar a

un tercer nivel para su reparacin definitiva.

90% de los neonatos masculinos pueden ser
intervenidos por medio del abordaje sagital posterior
(ASP), considerado el mtodo ideal para reparar las
anomalas ano rectales 10% requieren un abordaje
combinado con: laparotoma o laparoscopia, para
movilizar un recto muy alto o en casos de fstula al
cuello vesical. la mayora de las malformaciones
femeninas, pueden ser reparadas con ASP a excepcin
de las cloacas que requieren abordaje combinado:
laparotoma vs. laparoscopia.

En la mayora de las MAR en nios el manejo
quirrgico es con la tcnica de ASP en neonatos
masculinos con fstula a cuello vesical o fondo de saco
muy alto se recomienda el abordaje combinado: ASP
ms abdominal en neonatos femeninos ante la
presencia de cloaca el abordaje combinado: ASP ms
abdominal est indicado.

La cloaca involucra fusin del recto, vagina y uretra
contiguos a un canal comn. La longitud de este canal
comn puede ser de 1 a 10 cm. El recto y vagina pueden
compartir una pared comn as como la vagina y el
tracto urinario. Su reparacin representa un desafo
tcnico que debe ser realizado en tercer nivel por
cirujano pediatra experto en este tipo de malformacin.
Al nacimiento un vez diagnosticado se realiza
colostoma. Posteriormente se evaluar el ASP o ASP
ms abordaje abdominal. El objetivo del tratamiento
quirrgico definitivo es: control intestinal
continencia urinaria funcin sexual normal.

Un estudio retrospectivo de 339 pacientes
postoperados de cloaca intervenidos por el grupo del
autor reportaron: 265 pacientes con ciruga primaria y
74 secundaria. Todos los pacientes fueron intervenidos
con ASP; 111 de ellos requirieron de laparotoma. se
dividi en 2 grupos de pacientes: grupo A con canal
comn corto de 3 cm (62%) y grupo B con canal comn
largo > 3 cm (38%). El promedio en la longitud del
canal comn fue de 4.7cm para pacientes que
requirieron laparotoma contra 2.3 cm. para aquellos
que no lo requirieron. Las complicaciones incluyeron a
las estructuras vaginales (atresia) en 17, estructuras
uretrales en 6 y fstula uretro-vaginal en 19, las cuales
ocurrieron antes de la introduccin de la movilizacin
urogenital.

Del estudio retrospectivo de 339 pacientes

postoperados de cloaca intervenidos por el grupo del
autor reportaron la evolucin posquirrgica: 54% de
los pacientes evaluados fueron continentes de orina y
24% permanecen secos con cateterismo intermitente a
travs de su uretra nativa y 22% a travs del conducto
tipo Mitrofanoff. 78% de los nios con canal comn >
3 cm. requirieron cateterismo intermitente comparado
con 28% de aquellos con canal comn < 3 cm. 60% de
todos los casos presentaron movimientos intestinales
voluntarios, 40% manifestaron incontinencia fecal sin
embargo permanecan limpios al someterse a un
programa de manejo de intestino. 28% nacidos en
otra institucin con hidrocolpos no fueron tratados
correctamente durante el periodo neonatal. Las fallas
quirrgicas sealadas fueron: en el drenaje de las
vaginas dilatas, lo cual interfiri con el drenaje de los
urteres provocando infeccin de vas urinarias,
piocolpos, perforacin vaginal, 47 pacientes con
complicaciones relacionadas a la colostomia. 36%
requirieron reintervencin debido a la persistencia del
seno urogenital posterior a la ciruga primaria (realizada
en otra institucin), y 38 pacientes con reintervencin
por atresia o estenosis de la vagina o uretra. Los
pacientes con canal comn largo > 3 cm. usualmente
requiere laparotoma y poseen una incidencia mucho
mayor de problemas urolgicos asociados. Los autores
concluyen que la separacin de estos grupos posee
implicaciones teraputicas y pronosticas.

Reconocer la complejidad de la MAR tipo cloaca por su
involucr en la fusin del recto, vagina y uretra
contiguos a un canal comn. Su manejo inicial requiere
ser multidisciplinario realizando colostoma y
posteriormente ASP o ASP ms abordaje abdominal. El
tratamiento quirrgico definitivo busca: control
intestinal continencia urinaria funcin sexual
normal.

Factores pronsticos en malformacin cloacal:
caracterstica del sacro calidad de los msculos
perineales longitud del canal comn.

En la MAR tipo cloaca se han definido dos grupos de
pacientes de acuerdo a la longitud del canal comn para
la decisin quirrgica. neonato con un canal comn <
de 3 cm, el ASP sin abordaje abdominal puede ser
realizado. neonato con un canal comn > de 3 cm
requieren un abordaje combinado con laparotoma vs.
laparoscopia, es recomendable realizar la reparacin en
tercer nivel, por cirujanos expertos y equipo
multidisciplinario. *Considerar una vagina grande como
una ventaja, ya que el cirujano la puede movilizar

fcilmente durante la reparacin definitiva.

El cirujano pediatra debe considerar como factores
pronsticos en presencia de MAR tipo cloaca:
caracterstica del sacro calidad de los msculos
perineales longitud del canal comn Identificar dos
grupos de pacientes de acuerdo a la longitud del canal
comn, para su manejo: neonato con un canal comn
< de 3cm, indicacin de ASP sin abordaje abdominal
neonato con un canal comn > de 3cm, indicacin de
abordaje combinado con laparotoma vs. laparoscopia,
se aconseja realizar la reparacin en tercer nivel de
atencin mdica.

Alrededor del 50% de los neonatos con cloaca
presentan diversos grados de tabicacin vaginal o
uterina. Esta puede ser reparada total o parcialmente
durante la ciruga. Aproximadamente un tercio de
neonatos con cloaca pueden tener obstruccin de las
estructuras Mullerianas que conllevan a:
menstruacin retrograda o amenorrea, en casos de
tero atrsico hidrometrocolpos en el periodo
neonatal. La vagina y el tracto urinario al ser separados,
ganan longitud y es posible la reconstruccin de la
uretra reflujo vesico ureteral, en algunos casos se
debe realizar reimplante ureteral la movilizacin del
complejo vaginal puede requerir un reemplazo
intestinal el descenso del recto es similar a otras MAR.

Reconocer que la obstruccin de las estructuras
Mullerianas puede manifestarse como: 1. menstruacin
retrograda o amenorrea en casos de tero atrsico 2.
hidrometrocolpos en el periodo neonatal. 3. reflujo
vesicoureteral, entre otros.

El abordaje ano rectal asistido por laparoscopia,
consiste en movilizar y trasladar el recto a travs de los
msculos del esfnter del piso plvico, a travs de una
mnima incisin posterior, la diseccin perianal hacia la
luz laparoscpica favorece la colocacin precisa de un
trocar para descender el recto a travs del complejo
muscular del esfnter externo. la reparacin ano rectal
asistida por laparoscopia puede realizarse en el neonato
sin colostoma. esta tcnica necesita evaluacin a
largo plazo en trminos de continencia fecal.

El abordaje ano rectal asistido por laparoscopia,
favorece la colocacin precisa de un trocar para
descender el recto a travs del complejo muscular del
esfnter externo, no requiere de colostoma, sin
embargo puede tener secuelas de incontinencia anal Se
recomienda realizar el abordaje laparoscpico

combinado con ASP por mdicos expertos en la tcnica,
en centros hospitalarios de 3er nivel.

Los riesgos y complicaciones del manejo quirrgico en
los neonatos masculinos son: la reparacin definitiva
en el periodo neonatal evita una colostoma, sin
embargo esto es de riesgo considerable para el tracto
urinario, debido a la dificulta del cirujano para no
identificar el defecto ano rectal preciso. el cirujano
puede no ser capaz de encontrar el recto y ocasionar
daos a estructuras como: uretra posterior, vesculas
seminales, conductos deferentes y urter ectpico
durante la exploracin del recto. sin una derivacin
intestinal existe el riesgo de dehiscencia e infeccin de
la ciruga perineal.

*Estas complicaciones pueden comprometer el
pronstico funcional final.

Es aconsejable se reconozcan los riesgos y
complicaciones del manejo quirrgico en los neonatos
masculinos son: la reparacin definitiva en el periodo
neonatal sin colostoma, conlleva el riesgo de lesionar el
tracto urinario dao a: uretra posterior, vesculas
seminales, conductos deferentes y urter ectpico
durante la exploracin en ausencia de colostoma:
riesgo de dehiscencia e infeccin de la ciruga perineal.
estas complicaciones comprometen el pronstico
funcional.

Si no se cuenta con experiencia en el manejo de la MAR,
se recomienda realizar colostoma en cuadrante inferior
izquierdo a nivel de colon sigmoides con estomas
separado. Una vez estabilizado el neonato, enviar a
tercer nivel de atencin para su reparacin definitiva.

Si no se cuenta con suficiente experiencia en el manejo
de la MAR, realizar colostoma en cuadrante inferior
izquierdo con traslado a tercer nivel de atencin para su
reparacin definitiva.

La atresia rectal se maneja en forma inmediata con
colostoma y en un segundo tiempo con ASP con una
anastomosis termino-terminal entre el saco rectal
superior y el canal anal.

Neonatos con atresia rectal se les realiza colostoma al
nacimiento y su reparacin definitiva con un ASP.

TRATAMIENTO MEDICO

El manejo medico inicial en los neonatos con MAR debe
considerar: Ayuno soluciones intravenosas a
requerimiento sonda oro gstrica a derivacin ante la
sospecha de MAR sin fstula a regin perineal Se sugiere
ver la gua de manejo de lquidos y electrolitos en el
recin nacido enfermo.

La colostoma busca desfuncionalizar el intestino, con el
objetivo de reestablecer el trnsito intestinal, posterior
a la anastomosis de los extremos seccionados del colon
en un segundo tiempo quirrgico.

Para la higiene del estoma y piel circundante, es
necesario: limpieza diaria de la colostoma la cual
consiste en lavar la piel alrededor del estoma con agua
tibia, jabn neutro y esponja natural, por medio de
movimientos circulares secar sin frotar con una toalla
suave una vez seca la piel se coloca la bolsa La esponja
y la toalla deben estar en buenas condiciones de higiene
y utilizarse solo para la limpieza de la colostoma.

El material colector est formado por la bolsa y por un
adhesivo el cual se pega a la piel que rodea la
colostoma, de tal forma que permite que la bolsa
quede fija y no se mueva o despegue. Se debe tomar en
cuenta para la eleccin del dispositivo: conector que
se adapte al tamao del estoma considerar la
condicin de la piel que rodea el estoma, ya que se
debe preservar de irritaciones (hipoalergnicas) uso y
cambio sencillo garantizar la perfecta sujecin a la piel
eficaz en su durabilidad y hermeticidad para evitar
fugas de olor y heces.


Todo neonato con diagnstico clnico de MAR debe ser
referido a un tercer nivel de atencin que cuente con el
equipo multidisciplinario para abordaje y manejo

Todo neonato inestable con diagnstico de MAR es
recomendable estabilizar y evaluar la realizacin de
colostoma previo a su traslado, considerando el
riesgo/beneficio.

En caso que exista poca experiencia para realizar el ASP,
derivar a un tercer nivel para su reparacin definitiva.

La MAR tipo cloaca requiere de una reparacin
quirrgica compleja por lo debe ser realizada en tercer
nivel por cirujano pediatra experto en este tipo de

malformacin.

Todo neonato con diagnstico clnico de MAR con
anomalas asociadas o sndromes debe ser referido a un
tercer nivel de atencin para su evaluacin
multidisciplinario.


Los pacientes con MAR con colostoma requieren entre
la 4 a 6 semana de la intervencin, como parte del
seguimiento y protocolo quirrgico: colograma distal a
presin con material de contraste hidrosoluble, con el
objetivo de localizar el fondo de saco rectal y fstula de
la va urinaria, este estudio se reporta con una
sensibilidad del 100% en la deteccin de estas ltimas

Realizar colograma distal a presin con medio de
contraste hidrosoluble dentro de las 4 a 6 semanas
posterior a la colostoma como complemento del
manejo quirrgico.

Alberto Pea comparo en forma retrospectiva una
cohorte de 50 pacientes con colostoma (colon
descendente con estomas separados) realizadas por su
grupo de colaboradores con 1420 nios con colostoma
realizada en otra institucin identificando una
incidencia de complicaciones de 8% vs. 33%
respectivamente con una p <0.01 Por lo que se
concluyen que esta diferencia puede estar originada por
la heterogeneidad de los grupos, lo que en apariencia
coloca a la colostoma como un procedimiento de alta
morbilidad, sin embargo se atribuye esto a errores
tcnicos los cuales son prevenibles. Siempre que no se
cuenta con experiencia en el manejo de la MAR, se
recomienda realizar colostoma en cuadrante inferior
izquierdo a nivel de colon sigmoides con estomas
separados.

Si no se cuenta con suficiente experiencia en el manejo
de la MAR, realizar colostoma en cuadrante inferior
izquierdo con traslado a tercer nivel de atencin para su
reparacin definitiva.

En la segunda fase de estudio para la toma de
decisiones quirrgicas, la TAC y la RM son estudios
complementarios y aportan informacin de los tejidos
involucrados a nivel seo y muscular. Considerar riesgos
y beneficio: TAC de abdomen: 1. identifica estructuras
seas y musculares 2. si expone al paciente a radiacin
3. no identifica fstulas recto urogenital, ni el fondo de

saco intestinal RMN de abdomen: 1. establece el
fondo de saco intestinal 2. sin radiacin para el paciente
3. en un menor porcentaje detecta fstulas recto
urogenital.

En los casos complejos; si se cuenta con el recurso de
TAC y RM el cirujano pediatra debe decidir si son
indispensables, para la definicin de otros tejidos
involucrados y toma de decisin en el tratamiento
quirrgico en busca de mejorar el pronstico funcional.

Los neonatos con anoplasta requieren de calibracin y
de un programa de dilatacin anal con el objetivo de
evitar estenosis y retencin fecal.

Se recomienda que en todos los neonatos con MAR y
anoplasta: calibracin y dilatacin programadas a
partir de la segunda semana postoperatoria con
adiestramiento supervisado por parte del familiar. el
ano debe ser dilatado 2 veces al da y cada semana
aumentar el calibre del dilatador.

PRONSTICO

El 75% de los nios con MAR tiene evacuaciones
voluntarias El 50% de los nios con MAR presentan
evacuaciones espontneas y escurrimiento ocasional
asociado a estreimiento 40% de los nios con MAR
tienen evacuaciones espontneas y no presentarn
escurrimiento, condicin que los hace 100%
continentes. 25% sufren de incontinencia fecal y
deben ser tratados con enemas evacuantes nios con
hipo desarrollo del sacro tienen mayor probabilidad de
ser incontinentes tipos de MAR con buen pronstico:
fstula vestibular, fstula perineal, atresia rectal, fstula
recto uretro bulbar, ano imperforado sin fstula; los
cuales lograrn evacuaciones voluntarias a la edad de 3
aos la MAR con mal pronstico son: cloaca (canal >3
cm), fstula rectal al cuello vesical; los pacientes
requerirn programa de enemas a la edad de 3 aos la
MAR asociada a fstula recto prosttica, el 50%
evolucionan a incontinencia.

Considerar que el pronstico funcional de los pacientes
depende del tipo de MAR y del manejo quirrgico
otorgado, por lo que se debe dar seguimiento y manejo
para las secuelas ms frecuentes: incontinencia fecal y
estreimiento.

Complicaciones de la colostoma en el posquirrgico

inmediato, las cuales requieren seguimiento y manejo
por parte del cirujano pediatra: isquemia o necrosis
hemorragia dehiscencia edema infeccin peri
estoma perforacin y/o fistulizacin Complicaciones
tardas: prolapso/ evisceracin estenosis de la
colostoma granuloma retraccin del estoma
dermatitis (irritacin cutnea) hernia.

MALFORMACIONES DE VAS URINARIAS

GRUPOS DE RIESGO

Se observ un riesgo 6 veces mayor de malformaciones
renales ante la existencia de una enfermedad crnica en
la madre, con un OR de 6.18 e IC95% (1.09-34.98).

Existen algunos frmacos que al ser ingeridos por la
madre, se asocian con malformaciones del tracto
urinario, entre ellos: Metotrexate (Mielomeningocele-
MMC) Trimetroprim (MMC/vejiga neurognica)
Deficiencia de acido flico (MMC) Acido Valproico
(Espina bfida).

La historia familiar de malformaciones congnitas estn
asociadas a malformaciones del tracto urinario con un
OR de 3.8, IC95% ( 2.2-2.6).

Los hijos de padres con reflujo vesicoureteral presenta
hasta un 70% de riesgo de desarrollarlo.

En un anlisis de 1,768 hermanos se demostr una
incidencia de reflujo vesicoureteral del 32%, sin
encontrar diferencia significativa en el sexo de los
hermanos, sin embargo los gemelos monocigotos
presentan un riesgo ms alto referido hasta 100% en
gemelos monocigotos.

No existe diferencia significativa entre sexos a favor de
padecer una malformacin de vas urinarias.

Se recomienda investigar malformacin del tracto
urinario en todos los pacientes con antecedentes de
ingesta de medicamentos durante la gestacin,
enfermedad crnica materna, antecedentes familiares
de malformacin congnita primordialmente en
hermanos y padres con diagnstico de reflujo
vesicoureteral.

En el oligohidramnios las malformaciones fetales
relacionadas se presentan en un 15%, entre ellas se
mencionan: obstruccin del tracto urinario:
obstruccin ureteral bilateral, valvas uretrales
posteriores alteraciones renales: agenesia renal
bilateral, displasia renal multiquistica bilateral, riones
poliqusticos.

Se encontr un riesgo incrementado para defectos

renales con parto pretermino con un OR de 3.66 e IC
95% (1.13-13.82).

Identificar a las pacientes con oligohidramnios y
amenaza parto pretermino para bsqueda de
malformacin de va urinaria en el producto.

La presencia de malformaciones auriculares menores
aisladas no sindromticas como: microtia, apndice
preauricular, fstula preauricular y deformidad auricular
se asocio a una prevalencia de anomalas renales de
0.64% con un IC 95% (0.52- 0.73).

Dada la baja prevalencia que existe entre la asociacin
de malformaciones ticas menores no sindromticas
con las de vas urinarias, no se apoya el uso de USG
ecografa renal sistemtica en los pacientes portadores
de estas.

Los pacientes con sndrome de Down tienen un riesgo
significativamente mayor de obstruccin de uretra
anterior, displasia renal, hidronefrosis, hidroureter y
valvas de uretra posterior. Resultando la alteracin ms
frecuente los defectos obstructivos, con una prevalencia
del 1.5% con un OR de 5.8 e IC95% (4.9 6.9).

En todo paciente con sndrome de Down buscar
malformacin de vas urinarias asociadas.

En un estudio retrospectivo realizado en Lyon, Francia,
se encontr que la exposicin durante la etapa
temprana del embarazo a Dixidos provenientes de la
incineracin de basura, OR de 2.95 e IC95% (1.47- 5.92)
para presentar defectos del tracto urinario.

Debido que las malformaciones son multifactoriales,
incluyendo las de vas urinarias, se debe evitar la
exposicin a dixidos durante el embarazo.

El mdico debe reconocer la falta de relacin causal
absoluta, sin embargo es relevante el reconocer los
antecedentes maternos y heredofamiliares as como la
presencia de sndromes en el paciente.

EPIDEMIOLOGIA

Las Malformaciones del tracto urinario se distribuyen
segn su frecuencia: Reflujo vesicoureteral primario
47.47%, Estenosis de la unin uretero pielica 10.84%,
Doble sistema excretor 10.09%, Agenesia renal 2.99%,
estenosis distal de la uretra 2.80%, Displasia renal

multiqustica 2.42%, Valvas de uretra posterior 2.24%,
Ectopia renal 2.05%, Hipoplasia renal 1.68% y
Miscelneas 8.03%

De acuerdo a los datos obtenidos en el SIMO de la
UMAE Hospital de Pediatra CMNO, los defectos
obstructivos congnitos de la pelvis renal, las
malformaciones congnitas del urter, la uropata
obstructiva y por reflujo, ocupan los primeros 5 lugares
de la consulta externa urolgica, en el ao 2010.

Algunos autores sugieren que en la poblacin
afroamericana tienen un menor riesgo de reflujo vesico
ureteral y por lo tanto de dao renal.

Entre el 1 a 2% de la poblacin peditrica presenta
reflujo vesico ureteral; mientras que en aquellos nios
con pielonefritis aguda, este ocurre entre un 25-40%. En
Recin nacidos la incidencia del reflujo vesico ureteral
es mayor en los varones, sin embargo en edades
posteriores ste es aproximadamente 4-6 veces ms
frecuente en mujeres.

Reconocer que la malformacin ms frecuente
detectada en el primer mes de vida en varones es el
reflujo vesicoureteral, siendo posteriormente ms
frecuente en mujeres.

Diferentes autores coinciden en reportar que la
uropata obstructiva en edad peditrica por si misma, es
responsable de insuficiencia renal, requiriendo manejo
sustitutivo y trasplante renal hasta en un 20-23%. Se ha
descrito que la pielonefritis aguda se presenta entre el
40 a 70% en los pacientes < de 2 aos con IVU febril,
dando como resultado cicatrices renales y posible dao
renal permanente.

Se debe considerar que de acuerdo al tipo de uropatia
obstructiva es la evolucin y el pronstico, por lo que no
es el mismo para la estenosis ureteropielica o
megaureter a diferencia de las valvas de uretra
posterior. La IVU confirmada con sospecha de
pielonefritis sin tratamiento adecuado favorece el
desarrollo de cicatriz renal con posible evolucin a
insuficiencia renal, de la misma forma que la uropata
obstructiva sin manejo quirrgico adecuado.

Se reconoce que la prevalencia de las diferentes
malformaciones de las vas urinarias va a depender de la
edad, sintomatologa y sospecha del mdico.

MANIFESTACIONES CLNICAS

En la etapa prenatal, las anormalidades renales se
correlacionan significativamente con la gravedad de la
dilatacin del dimetro anteroposterior de la pelvis
renal (hidronefrosis).

Realizar escrutinio de malformacin de vas urinarias
por USG prenatal, considerandolo una herramienta til
para la deteccin oportuna de hidronefrosis.

En la etapa postnatal, la infeccin de vas urinarias es
uno de los datos pivote relacionados a la MVU, las
manifestaciones clnicas depende de la edad:
lactantes entre 60-90 das: sntomas inespecficos
como diarrea, irritabilidad, letargia, orina ftida, fiebre e
ictericia asintomtica; < de 2 aos los sntomas mas
comunes incluyen fiebre, vmito, anorexia y falla para
crecer entre 2 y los 5 aos de edad: los sntomas mas
comunes dolor abdominal y fiebre > 5 aos con
sntomas clsicos urinarios irritativos como disuria,
poliaquiuria, tenesmo vesical, urgencia urinaria, as
como dolor suprapbico y Giordano positivo 5% de los
nios con fiebre sin causa especifica tiene IVU El
13.6% de los menores de 8 semanas con fiebre tienen
IVU Por frecuencia se reporta: fiebre 67%, irritabilidad
55%, falta de apetito 38% vomito 36% y diarrea 36%.
Gorelick reporto en una cohorte que incluyo 1469
pacientes de raza blanca, con edad < de 12 meses,
fiebre > a 39C con ms de 2 dias de evolucin sin causa
evidente de la fiebre,, Concluyendo que 2 o mas de
estas variables tienen una sensibilidad de 95% para el
diagnstico de IVU.

No se reconoce ningn signo o sntoma que por si solo
confirme el diagnstico de infeccin de vas urinarias en
nios, por lo que es necesario el uso de para clnicos
para el diagnstico de certeza.

En una serie de casos realizada en Norte America, la
cual incluyo recin nacidos hasta los 14 aos, se reporto
manifestaciones atpicas como: masa abdominal
palpable en 13 % hematuria macroscpica en el 7%.

La hipertensin de moderada a severa aparece ante el
antecedente especifico de nefropatia pielonefritogenica
relacionada a infeccin de vas urinarias en el 10 al 20%
de los pacientes.

Reconocer el amplio espectro de signos y sntomas de la
IVU en nios. En edad peditrica la hipertensin renal
puede ser manifestacin inicial de la historia natural
asintomtica, estas secuelas nos orientan a sospechar

malformacin de vas urinarias con IVU complicada.

Se recomienda para el diagnstico de certeza de
infeccin urinaria, la recuperacin de un organismo
nico en cultivo de orina de acuerdo al mtodo de toma
de la muestra: Puncin suprapbica (PSA)
Cateterismo vesical Muestra por chorro medio. Con
las siguientes concentraciones: 1. PSA:> 1,000 UFC/ ml
2. Cateterismo:> 10,000 UFC/ ml 3. Chorro Medio:>
100,000 UFC/ ml.

Debido a la inespecificidad del cuadro clnico de IVU en
nios se recomienda establecer el diagnstico de
certeza por medio de los criterios mencionados.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

El ultrasonido o ecografa ha ganado amplia aceptacin
y utilida en urologa fetal y peditrica. La hidronefrosis
es la anormalidad ms frecuente detectada por USG en
el periodo prenatal. En 1993, la Sociedad de Urologa
Fetal (SFU), estableci un sistema de clasificacin sobre
la base de los patrones de divisin de los senos renales,
la dilatacin de la pelvis renal y los clices. Aunque el
sistema de calificacin SFU ha sido ampliamente
aceptada, tiene deficiencias especialmente en la
diferenciacin de los grados III y IV. La relevancia estriba
en la toma de decisiones clnicas basados en esta, por lo
que existen otras propuestas o enfoques
complementarios al sistema de clasificacin SFU, uno de
ellos es el ndice de hidronefrosis el cual ha mostrado
ser una medicin reproducible, estandarizada y
cuantificable.

La tasa de deteccin equivalente con USG prenatal y
ciruga se reporto en 109 pacientes: estenosis de la
unin pelviureteral, doble sistema colector, reflujo
vesicoureteral fueron 82.8, 67 y 26,1%,
respectivamente. El diagnstico postnatal de
enfermedad renal quirrgica se realiz sobre la base de
los hallazgos prenatales en el 59.6% de los casos, y
relacionadas a infeccin urinaria recurrente 26%. La
prevalencia de hallazgos ecogrficos anormales
prenatales vara dependiendo del tipo de enfermedad
del tracto renal. A pesar de estos resultados, el
indicador ms comn para la ciruga sigue siendo
resultados anormales de anlisis prenatales. Otros
estudios coinciden en relacin a la sensibilidad del
ultrasonido prenatal varia de acuerdo al tipo de
malformacion. Un estudio el cual incluyo 209
pacientes se les realiz USG prenatal y seguimiento

posterior a una IVU. De 9 pacientes con anormalidades
en el USG postnatal, 7 tuvieron un USG prenatal normal:
3 hidronefrosis, 3 dilatacion moderada y 1 doble
sistema colector. Otro estudio reporto que 22 de 39
nios con IVU presentaron USG prenatal normal y USG
con alteraciones posterior a una IVU.

Se ha sealado para la deteccin de los fetos con riesgo
para MVU realizar como mnimo 2 ultrasonidos
prenatales: Primer USG a las 17-20 sdg (detecta las
anomalas mas aparentes) Segundo USG a las 30-32
sdg (identifica anomalas menos evidentes).

La identificacin de hidronefrosis por ultrasonido
prenatal es un predictor de MVU como: obstruccin
de la unin ureteropilica reflujo vesicoureteral
valvas posteriores obstruccin de la unin
vesicoureteral La precisin y el valor de la ecografa
prenatal como modalidad de deteccin sigue siendo
controversial, sin embargo es la herramienta ms
utilizada.

Diferentes autores han realizando revisin de la
literatura y revisiones sistmaticas, considerando que la
medicin del dimetro antero posterior de la pelvis
renal es directamente proporcional al grado de
hidronefrosis: 1. 2do trimestre del embarazo: leve: < 7
mm Moderada: 7-9 mm Severa: > de 10 mm 2. 3er
trimestre del embarazo: leve: < 9mm Moderado 9-
15mm Severo > de 15mm El riesgo para malformacin
de vas urinarias de acuerdo al grado se reporta en leve
de 11.9%, moderado de 45.1% y grave de 88.3%,
independiente del trimestre. Lee reporto un
metaanlisis de 1308 pacientes con diversos grados de
Hidronefrosis prenatal sugieriendo un riesgo de
enfermedad postnatal cuantificado mediante la
medicin del diametro anteroposterior. Por ejemplo, el
riesgo global de RVU en la poblacin con Hidronefrosis
prenatal (8,6%) es cuantitativamente mayor que en la
incidencia en la poblacin en general (1%), El debate se
centra en la Hidronefrosis prenatal de leve a moderada.
Con un riesgo significativo de enfermedad en ambas
categoras (11,9% y 45,1%, respectivamente), que
potencialmente indica un diagnstico postnatal
exhaustivo. Existe controversia en los artculos
publicados no se determinar la utilidad de los otros
hallazgos prenatales o postnatales en la Hidronefrosis
prenatal y postnatal. El anlisis demostr una
variabilidad significativa en la mtodo de escrutinio,
diagnstico y seguimiento.

El ultrasonido despus de la 1er semana de vida, es el

estudio inicial para clasificar el grado de hidronefrosis
diagnosticado prenatalmente. Es til para diferenciar
entre la uropata obstructiva y la ectasia fisiolgica.

Considerar al USG renal y de vas urinarias (incluyendo
vejiga) postnatal con hallazgos normales: Ante
ausencia de hidronefrosis y de dilatacin ureteral
Tamao renal normal sin anormalidad cortical ni
vesical. De rutina no esta indicado la cistouretrografia
miccional en lactantes con USG postnatal renal normal.
Sin embargo por si mismo el USG renal posee una baja
sensibilidad ante una ectasia leve en un nio
generalmente asintomatico el cual evolucionara a la
resolucin Repetir el USG entre la 4 a 6 semanas de
edad, si es normal, vigilar y realizar al ao de edad, en
caso de anormalidad interconsultar al urologo para la
evaluacin de la realizacin del cistograma.

Se recomienda que en toda embarazada con hallazgo
ultrasonogrfico de hidronefrosis, correlacionar el grado
de esta con la posibilidad de presentacin de
malformacin de vas urinarias. Los recin nacidos con
antecedentes de hidronefrosis por USG prenatal deben
tener seguimiento a los 7 dias de nacido con USG, con
seguimiento de acuerdo a los hallazgos.

El ultrasonido posnatal evala el parnquima renal, con
las ventajas de no ser invasivo, rpido, disponible y
costo-efectivo. Sin embargo se ha evaluado como
herramienta diagnstica con un 70% de falsos negativos
para reflujo. Del 15% de los resultados positivos, entre
el 1 y 24% son falsos positivos. De los verdaderos
positivos, 40% representan dilatacion del sistema
colector y pueden ser observadas en el cistograma; 10%
representan anomalias que son potencialmente
corregibles con cirugia. Solo el 40% de los pacientes con
ectasia representan un problema. Esto representa solo
el 5% de nios en su primer episodio de IVU relacionado
a RVU antes del primer USG.

Se reporta que el punto de corte de 10mm de dimetro
antero posterior de la pelvis renal por ultrasonido
postnatal mostr una exactitud para identificar uropata
obstructiva significativa en lactantes con una
sensibilidad 90.4% y especificidad 91%.

Se recomienda utilizar el USG abdominal como
escrutinio con bsqueda intencionada de uropata
obstructiva, tomando en cuenta que evala parnquima
renal, con las ventajas de no ser invasivo, rpido y la
desventaja de la variabilidad de la sensibilidad de

acuerdo al tipo de MVU y ser dependiente de operador.

En la primera infeccin urinaria, se recomienda por
consenso debido a la falta de resultados a largo plazo, la
realizacin de cistografa y US renal, de acuerdo a las
siguientes categoras para el inicio del protocolo de
estudios de imagen en: todos los varones nias <36
meses nias con edad entre 3 a 7 aos (84 meses) con
fiebre superior a 38.5 C (101.3 F) A pesar de lo
referido el ultrasonido, posee una baja sensibilidad, sin
embargo no es invasivo, con menor riesgo y molestia
que el cistograma por lo que algunos autores lo
consideran como primera opcin para realizarse a
pacientes en su primer cuadro de IVU. Si se toma en
cuenta la prevalencia de RVU y el riesgo de IVU
recurrente, se puede determinar que es necesario
someter a 100 nios a cistografa para prevenir solo un
episodio de IVU asociado a RVU, en el primer ao, esto
sin ofrecer beneficio en los pacientes que no tienen
RVU. Por lo que se aconseja realizar la cistografa
evaluando el riesgo/beneficio.

Realizar los estudios de gabinete para descartar MVU,
sobretodo si se trata de IVU recurrente, ya sea
pielonefritis o urosepsis al termino del tratamiento El
ultrasonido, tiene una sensibilidad baja. Sin embargo es
menos invasivo, menos molesto y con menor riesgo en
relacin a la realizacin del cistograma en los pacientes
en su primer cuadro de IVU. La cistografa podra
beneficiar a los nios y nias despus de la segunda o
tercera IVU.

Se recomienda que al confirmar IVU se identifique el
grupo de pacientes (riesgos) que pertenece para el
inicio del protocolo de imagen a la curacin de la
infeccin.

La cistouretrografa o cistografa miccional seriada es la
tcnica recomendada para el diagnstico del reflujo
vesicoureteral. Esta tcnica valora con ms exactitud:
cuello vesical uretra posterior Auxilia en el
diagnstico de la malformacin de va urinaria baja. En
el 58% de los pacientes con IVU y ultrasonografa
negativa a lesin renal, se corrobor por
cistouretrografa miccional la presencia de reflujo
vesicoureteral primario grado I y II. Reforzando la
utilidad de la deteccin de MVU superior (obstructiva)
para evitar dao renal y secuelas.

EL diagnstico de reflujo vesicoureteral se realiza por
medio de la cistouretrografa miccional seriada.

Las desventajas de la cistouretrografa miccional seriada
con fluoroscopia son: alta dosis de radiacin menor
sensibilidad para la deteccin de reflujo grado I.

Se ha comparado la sensibilidad de la cistouretrografa
miccional y el cistograma isotpico concluyendo que
este ltimo es ms sensible en la deteccin del reflujo
vesicoureteral grado I, aunado a un mayor costo de 1.74
veces con el uso de cistouretrografa miccional.

Se describen desventajas del cistograma isotpico
como: pobre resolucin espacial y mala visin
anatmica no es posible clasificar el RVU de acuerdo a
los criterios cistouretrograficos no es til para valorar
el cuello vesical ni uretra no identifica el reflujo
intrarenal.

La cistouretrografia es el estudio recomendados para
el diagnstico de malformaciones de vejiga y uretra. Se
recomienda para la realizacin del diagnstico de
reflujo vesicoureteral sea por medio de la
cistouretrografa miccional seriada Es aconsejable su
uso ante sospecha de RVU, considerarlo como un
estudio invasivo con menor utilidad en el RVU grado I
El cistograma isotpico es un estudio alternativo para
evaluar anormalidad a nivel de va urinaria baja y en
RVU grado I.

Es recomendable realizar la cistouretrografia de
acuerdo a la tcnica establecida con fluoroscopia y en
forma seriada.

La urografa excretora intravenosa, provee una
visualizacin del sistema urinario constituyendo un
mtodo en los pacientes peditricos sin embargo es
invasivo y emite radiacion ionizante. De las desventajas
se conocen: reaccin al medio de contraste pobre
utilidad en las primeras semanas de vida.

La urografa intravenosa valora la va excretora, sin
embargo esta en desuso, por el uso de otras tcnicas
menos agresivas como el ultrasonido, aunque en los
adultos su empleo sigue siendo generalizado, en la edad
peditrica debe de quedar reservado a casos: doble
sistema difcil de definir casos dudosos de estenosis
ureteropilica.

La urografa intravenosa es un estudio invasivo su
indicacin en los nios debe de limitarse ante casos de:
doble sistema difcil de definir casos dudosos de
estenosis ureteropilica considerar que existen otras
alternativas mejores antes de tener que recurrir a este

estudio.

Se evalu al gama grama (renograma) con MAG3 y
diurtico al minuto cero, para el estudio de
hidronefrosis e hidroureteronefrosis en lactantes y
nios, se reporto una sensibilidad de 91.7%,
especificidad del 94.1% y una exactitud del 83% para
diferenciar entre las alteraciones obstructivas y no
obstructivas renales con eliminacin renal fue del 88.9%
al 100%.

Por Consenso de expertos en Norteamrica,
recomienda en los pacientes con IVU febril la
exploracin cortical renal por medio del gama grama
renal, en busca de: pielonefritis aguda en infeccin
aguda o cicatriz renal en el seguimiento.

El gama grama con DMSA es la tcnica que identifica
mas precozmente la cicatrices renales permanentes
secuelas, 6 meses posterior al episodio agudo de
pielonefritis. No requiere sedacin en el paciente; se
seala dentro de sus inconvenientes la poca utilidad
para detectar reflujo.

Se recomienda como una herramienta til al gama
grama con MAG3 y diurtico para el estudio de
hidronefrosis e hidroureteronefrosis con posibilidad de
diferenciacin entre las alteraciones obstructivas y no
obstructivas renales.

Posterior a un evento de IVU con sospecha de
complicacin aguda pielonefritis realizar el gama
grama con DMSA para identificar las cicatrices renales.

Las indicaciones de la uro tomografa (UT) son
controvertidas, se considera de costo alto, la dosis de
radiacin y menor disponibilidad en comparacin con
otras tcnicas hacen que su indicacin mas frecuente
sea la evaluacin del paciente con hematuria y aquel
con alto riesgo de neoplasia urotelial alta o baja.

La uro resonancia magntica es til en la valoracin
urolgica peditrica en las malformaciones complejas.
En forma convencional evala: cicatrices renales
infecciones agudas del tracto urinario superior:
pielonefritis o abscesos. En forma esttica: describe el
sistema excretor desde los clices hasta vejiga
excretora o funcional. Indicaciones: sospecha de
malformaciones complejas Alergia conocida al medio
de contraste pacientes con falla renal aguda.

Ventajas de la uro resonancia magntica son: no

utiliza radiacin ionizante no utiliza contraste iodado
capacidad multiplanar con alta resolucin espacial y
de contraste de tejidos se obtienen datos
morfolgicos y funcional Las desventajas de la uro
resonancia magntica son: largo tiempo de
exploracin necesidad de sedacin poca
disponibilidad y alto costo complejidad tcnica no
recomendable en < de 1 ao con mala funcin renal
reaccin al medio de contraste

La uro resonancia magntica es til en la valoracin
urolgica peditrica en las malformaciones complejas,
en alergia conocida al medio de contraste y en falla
renal aguda. Dentro de sus cualidades no utiliza
radiacin ionizante ni utiliza contraste iodado y ofrece
datos morfolgicos y funcional. Las inconvenientes de la
uro resonancia magntica son la necesidad de sedacin,
su pobre disponibilidad y alto costo. Las indicaciones
de la uro tomografa (UT) en edad peditrica son
controvertidas.

REFERENCIA

Datos clnicos para referencia de un paciente con
infeccin de vas urinaria confirmada, a unidades
hospitalarias: Sin mejora de los sntomas posterior a
48-72hs de manejo ambulatorio Rechazo al alimento y
lquidos con datos de deshidratacin Sin tolerancia a
los medicamentos orales Vmitos persistentes
Temperatura >38.5C, persistente, posterior a 48hs
del inicio del tratamiento Deterioro del estado general
manifestado como astenia, adinamia, alteracin del
estado de conciencia e hipotensin Distermias
Pacientes < 6 meses de edad Pacientes con datos de
sepsis < 2 aos

Datos clnicos con infeccin de vas urinarias sugerentes
de mala evolucin e indicativos de referencia al tercer
nivel de atencin: Paciente sin mejora de los sntomas
despus de 72hs de manejo intrahospitalario.
Temperatura >38.5C persistente, posterior a 72hs del
inicio del tratamiento intravenoso Deterioro del
estado general, con datos de sepsis/urosepsis
Paciente ya conocido con malformacin en vas
Urinarias

Hallazgos de laboratorio y gabinete para envo a tercer
nivel de atencin: PCR > 40mg/dl Presencia de
hidronefrosis en ultrasonografa prenatal Presencia de
hidronefrosis postnatal por USG con dilatacin de la

pelvis renal > 15 mm.

Pacientes con co-morbilidad que requieran manejo
por un equipo multidisciplinarios, como sera paciente
ya conocido potador de MVU Infeccin de vas
urinarias de repeticin o recurrentes sin factibilidad de
iniciar protocolo para investigar malformacin de vas
urinarias Datos clnicos y para clnicos de evolucin
clnica trpida.

NIO CON PARLISIS CEREBRAL EN EL TERCER

NIVEL DE ATENCIN

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Un ndice de cido lctico/creatinina urinaria mayor o
igual a 0.64 en las primeras 6 horas de vida permite
identificar a los recin nacidos con alto riesgo para
desarrollar encefalopata hipxico-isqemica (EHI) y
predecir el pronstico evolutivo. Este estudio tiene una
sensibilidad del 94% y especificidad del 100%.

En recin nacidos con alto riesgo para desarrollar EHI,
deben determinarse los niveles de cido lctico en
sangre y lquido cefalorraqudeo como marcador de
hipoxia en las primeras 6 horas de vida.

Lactato deshidrogenasa (LDH), Aspartato
aminotransferasa (AST), Hidroxibutirato deshidrogenasa
(HBDH).

Si al menos una de las tres enzimas (LDH, AST, HBDH),
esta aumentada a las 24 hrs. de vida, se incrementa el
riesgo para encefalopata hipxico isqumica o
hemorragia peri o intraventricular con una sensibilidad
de 90% y una especificidad 71%.

En todos los recin nacidos de trmino con asfixia
deben determinarse en las primeras 72 hrs. los niveles
enzimticos de LDH, AST y HBDH en la sangre de cordn
umbilical.

AMINOCIDOS EXCITADORES

La concentracin en lquido cefalorraqudeo de los
aminocidos excitadores: glutamato de 2.7 y aspartato
de 1.0 en las primeras 32 horas de vida, son indicadores
de EHI.

En recin nacidos con asfixia deben determinarse los
niveles de glutamato y aspartato en LCR en las primeras
32 horas de vida.

PARMETROS HEMATOLGICOS

El conteo de normoblastos se encuentra elevado como
respuesta a hipoxia tisular y se asocia con niveles altos
de eritropoyetina como marcador de hipoxia-isquemia

perinatal.

En recin nacidos con riesgo para desarrollar EHI, deben
determinarse el conteo de normoblastos en sangre
como marcador de hipoxia.

PARMETROS INMUNOLGICOS

Existe activacin y liberacin de interleucina-1 (IL-1), 6
(IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-
alfa).durante las primeras 72 horas de vida en el LCR.

En recin nacidos con hipoxia debe determinarse IL-6 en
las primeras 72 horas de vida.

Los niveles sanguneos de las interleucinas IL-1, IL-8, IL-9
y factor de necrosis tumoral alfa se encuentran elevadas
en nios con PC, con sensibilidad y especificidad
diagnstica del 100%.

En todos los nios con sospecha de PC deben
determinarse, los niveles de IL-1, IL-8, IL-9 y factor de
necrosis tumoral alfa.

INTERFERON ALFA, BETA Y GAMMA

Las concentraciones neonatales de interferones alfa,
beta y gamma por arriba de los rangos normales se
relacionan con dipleja espstica.

Se deben determinar las concentraciones de los
interferones alfa, beta y gamma a todos los neonatos.

VENTILACIN MECNICA

El uso de ventilador mecnico con una Pa CO2 menor de
17 mmHg en los tres primeros das de vida muestra un
valor predictivo en la ecografa para el diagnstico de
PC.

Realizar ecografa a todos los prematuros que hayan
recibido ventilacin mecnica en los tres primeros das
de vida.


El USTF es una tcnica no invasiva de eleccin para el
diagnstico de lesiones cerebrales en el prematuro de
bajo peso para detectar hemorragia grados III y IV, LPV
o Infarto Focal. Se realiza una vez a la semana hasta la
semana 40 corregida.

En todos los recin nacidos prematuros de bajo peso
debe realizarse USTF una vez a la semana hasta la
semana 40 corregida.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

PC.

Realizar ecografa a todos los prematuros que hayan
recibido ventilacin mecnica en los tres primeros das
de vida.

PC.

RESONANCIA MAGNTICA

La RM se realiza en nios con antecedentes de
complicaciones durante el embarazo, trabajo de parto y
parto en prematuros menores de 32 semanas de
gestacin o cuando en el examen neurolgico se
observan signos de alteracin, para determinar si existe
lesin cerebral.

En todos los neonatos con antecedente de lesin
cerebral traumtica aguda, se debe de realizar la RM.

En todos los nios con antecedentes de riesgo se debe
de realizar RM para determinar lesin neuroestructural.

La RM tiene una mayor sensibilidad sobre la TC para
determinar la etiologa y la etapa en que se produce la
lesin al sistema nervioso.

Preferir RM cuando est disponible sobre TC.

En todos los nios con el diagnostico de PC se debe de

realizar RM para determinar la etiologa.

PATOLOGAS ASOCIADAS

Los nios con PC cursan con patologas asociadas tales
como: Epilepsia, retraso mental, alteraciones
oftalmolgicas, del habla y del lenguaje, y auditivas.

Los nios con PC deben de ser valorados para
determinar la presencia de patologas asociadas.

NIOS CON BRONQUIOLITIS EN FASE AGUDA

La alimentacin al seno materno tiene un efecto
protector contra la enfermedad en nios con
antecedentes de prematurez (33 a 35 semanas de edad
gestacional), cuando es causada por VSR en la poca
epidmica.

Diversos estudios demostraron asociacin inversa entre
la alimentacin al seno materno y las admisiones
hospitalarias asociadas a la gravedad de los casos. Es
decir, la posibilidad de hospitalizacin por bronquiolitis
incrementa 3.25 veces ms en aquellos nios que
fueron alimentados al seno materno en un tiempo
menor de dos meses (IC25- 95:1.96-5.42). La
alimentacin al seno materno, se asoci con un menor
riesgo de hospitalizacin por VSR en nios menores y
mayores de 6 meses de edad.

En un metaanlisis, en el cual se exploraron 33 estudios,
se concluy que los infantes no alimentados al seno
materno tienen mayor riesgo de hospitalizacin por
infeccin de vas respiratorias inferiores que aquellos
alimentados al seno materno de manera exclusiva
durante los primeros 4 meses de vida (OR=0.28 ).

El mdico, la EMI y la Enfermera Especialista en
Atencin Primaria a la Salud (EEAPS) deben recomendar
y promover la lactancia al seno materno en los primeros
meses de vida, con el propsito de disminuir el riesgo
de padecer infecciones graves por VSR, causante de la
bronquiolitis.

Se demostr que a 7 metros del nio infectado con VSR,
los muebles, objetos y fomtes contienen virus viables
por varias horas.

El tabaquismo paterno puede incrementar la frecuencia
de enfermedad de vas respiratorias inferiores de 81.6 a
95.2 % en nios menores de un ao.

Estudios observacionales demostraron en nios que
viven en hacinamiento o acuden a guarderas se
incrementa el riesgo de hospitalizacin por infeccin
por VSR. Este efecto se observa adems en nios
previamente sanos, que nacieron prematuros o
padecen de enfermedad pulmonar crnica.

El mdico, la EMI y la EEAP, deben recomendar a los
padres o tutores no fumar en la misma habitacin en la
que se encuentra el nio.

El mdico, la EMI y la EEAPS, recomendaran, en el

domicilio del nio, el lavado de manos, evitar el
hacinamiento as como, la asistencia de los nios a
centros de cuidados o escolares cuando presenten
datos clnicos de sospecha de bronquilitis,
particularmente en la poca invernal.


Factores como prematurez, cardiopatas congnitas,
enfermedad pulmonar crnica del prematuro pueden
incrementar el riesgo para desarrollar episodios graves
de infeccin por VSR.

As como, a menor edad mayor es el riesgo de enfermar
por VSR.

Estudios han asociado el nacimiento prematuro (menor
de 37 semanas de edad gestacional) y edades jvenes
en los nios (menor de 612 semanas) con un
incremento en el riesgo de enfermedad grave por VSR.

Se ha asociado un incremento en el riesgo de
progresin de la enfermedad causada por VSR a la
presentacin grave y muerte con la coexistencia de
enfermedad cardiaca congnita y repercusin
hemodinmica.

Los nios portadores de enfermedad pulmonar crnica
tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave o
muerte por infeccin con el VSR.

El antecedente de atopia en nios como factor de riesgo
para padecer infeccin grave por VSR es controversial,
ya que en un mismo estudio no se logr demostrar una
asociacin con las presentaciones graves de la
enfermedad; sin embargo, un estudio posterior muestra
que el antecedente de asma materna se puede
relacionar con la presentacin moderada de la
enfermedad en nios, dado por los niveles de
saturacin de oxgeno y el tiempo de estancia
hospitalaria.

Existe un solo estudio que examin la asociacin de
deprivacin socioeconmica con la bronquiolitis grave.
Se logr establecer una relacin entre el bajo nivel
socioeconmico, considerando la cartilla de residencia y
las formas graves de infeccin por VSR.

El mdico debe identificar en los nios los factores de
riesgo relacionados a bronquiolitis grave desde la
primera consulta, con el propsito de mantener una

vigilancia estrecha.

Por ejemplo, nios con antecedentes de prematurez,
cardiopatas congnitas o enfermedad pulmonar
crnica del prematuro as como; nios de familias con
recursos bajos particularmente, durante la poca de
invierno y principios de primavera.

PRUEBAS DE DETECCIN ESPECFICA

Ningn estudio se ha identificado que examine la
efectividad de las medidas de control para bronqiolitis
en la comunidad.

La prueba virolgica rpida para bronquiolitis puede
tener beneficio en relacin con el aislamiento o la
identificacin de los pacientes.

Un estudio de casos controles en el cual se analiz el
costo efectividad de la prueba rpida para identificar o
confirmar la etiologa en nios con bronquiolitis (casos)
mostr que por medio de la misma se disminuy la
estancia hospitalaria, el uso de antibiticos y el nmero
de pruebas; comparado con un grupo de nios cuyo
diagnstico no fue establecido con cultivo viral (un ao
antes de los casos).

Ante la imposibilidad actual de contar con pruebas
especficas, el mdico identificar a los pacientes con
sospecha de bronquiolitis y particularmente en la poca
invernal; por medio de los datos clnicos. Es necesario,
contar con estudios de investigacin que ofrezcan
suficiente informacin que justifique la implementacin
de la prueba rpida de identificacin viral como mtodo
de tamizaje poblacional; dado que el diagnstico se
fundamenta esencialmente, en los sntomas y signos
clnicos de la enfermedad.

DIAGNSTICO

La bronquiolitis afecta principalmente a menores de 2
aos de edad. El 90% de los casos que requieren
hospitalizacin son menores de 12 meses de edad.

La incidencia mxima de bronquiolitis es entre 3 y 6
meses de edad.

El mdico debe considerar la posibilidad de

bronquiolitis, durante la poca invernal, en aquellos
pacientes con sntomas respiratorios as como; en
menores de dos aos, principalmente entre los 3 y 6
meses de edad.

La fiebre no es un sntoma predominante. Un estudio
prospectivo de 90 pacientes con edad promedio de 4.4
meses, hospitalizados por bronquiolitis aguda,
demostr que slo el 2.2% de los pacientes present
temperatura mayor o igual a 40 grados C y el 31%
tuvieron temperatura mayor a 38 grados C, en las
primeras 24 hrs. de la admisin.

An cuando la fiebre no es sntoma cardinal de la
bronquiolitis, la ausencia de sta no descarta la
posibilidad de infeccin. Cuando la temperatura es
mayor a 39 C (axilar), el mdico debe buscar otras
posibles patologas.

En la bronquiolitis, la rinorrea precede frecuentemente
a otros sntomas como la taquipnea y la dificultad
respiratoria.

La tos seca o hmeda es uno de los sntomas clnicos de
la bronquiolitis, misma que se acompaa de sntomas
nasales y constituyen los sntomas iniciales en esta
enfermedad.

Investigar la posibilidad de bronquiolitis en nios
menores de dos aos, particularmente entre 3 y 6
meses de edad, que cursan con rinorrea y tos seca en la
poca invernal.

El incremento en la frecuencia respiratoria es un
sntoma importante en la infeccin respiratoria
pulmonar por VSR particularmente en, nios con
bronquiolitis y neumona.

El diagnstico de bronquiolitis aguda se considera en
nios menores de 2 aos que presentan incremento en
la frecuencia respiratoria, cuyo antecedente previo
incluya sintomatologa respiratoria alta.

La presencia de estertores finos respiratorios, es un
dato comn (pero no universal) en los casos de
bronquiolitis aguda. En el Reino Unido se considera que
la ausencia de estertores en la auscultacin orienta ms
hacia una infeccin viral de vas respiratorias altas que
un episodio de bronquiolitis.

Considerar la existencia de bronquiolitis con la

presencia de estertores finos a la auscultacin de los
campos pulmonares en nios menores de 2 aos con
sintomatologa respiratoria alta, previamente.
Asimismo, buscar datos clnicos que sugieran
enfermedades pulmonares agregadas o en evolucin
como neumona.

La disnea as como, el tiraje intercostal, subcostal y
supraclavicular son frecuentes en nios menores de un
ao con bronquiolitis aguda.

En la bronquiolitis se puede observar en el trax datos
de hiperinsuflacin. La presencia de dicho dato
distingue la bronquiolitis de la neumona.

Las sibilancias se observan comnmente en nios con
bronquiolitis, sin embargo, su presencia no es un dato
universal en la exploracin clnica.

En las definiciones americanas de bronquiolitis se hace
nfasis en la inclusin de las sibilancias para el
diagnstico.

Buscar intencionadamente en nios menores de 2 aos
datos clnicos como hiperinsuflacin torcica, sibilancias
y uso de musculatura torcica accesoria para establecer
el diagnstico de bronquiolitis aguda.

Se recomienda al mdico establecer el diagnstico de
bronquiolitis aguda en nios menores de 2 aos con
base en la historia clnica y los datos clnicos observados
durante la exploracin fsica.

Se han elaborado diversas escalas de puntuacin para
facilitar la valoracin de la gravedad de bronquiolitis. La
ms utilizada es la de Downes modificada por Ferrs y
colaboradores.

Se recomienda clasificar a los nios segn la gravedad
de la enfermedad (bronquiolitis) para determinar la
modalidad del manejo en la fase aguda.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Ensayos clnicos demostraron que un gran nmero de
nios con bronquiolitis tienen imgenes anormales en
las radiografas de trax. Sin embargo, estas imgenes
no pueden discriminar entre bronquiolitis y otras
infecciones de las vas respiratorias inferiores. Con base
en los datos de dos estudios (Roosevelt, 1996 y
Swingler, 1998) se concluy que el uso de radiografas

de trax puede llevar al uso inapropiado de antibiticos
ms que modificar los resultados clnicos.

Algunos estudios evidenciaron la correlacin que existe
entre las imgenes radiolgicas anormales y la gravedad
de la enfermedad. Se ha observado que pacientes con
atelectasia tienen 2.7 veces ms probabilidad de
presentar enfermedad grave que aquellos que no la
tienen. No obstante, existe controversia acerca de la
utilidad de la radiogrfica para clasificar los casos de
bronquiolitis grave.

Se recomienda al mdico no realizar, de manera
rutinaria, radiografa de trax para establecer el
diagnstico de bronquiolitis aguda.

De acuerdo a una revisin sistemtica, no se
encontraron estudios que valorarn especficamente la
utilidad de la biometra hemtica para establecer el
diagnstico de bronquiolitis o valorar la respuesta al
tratamiento.

No se identificaron estudios acerca de que la medicin
de urea, electrolitos sricos y protena C reactiva que
tengan valor diagnstico en la bronquiolitis aguda.

Se recomienda establecer el diagnstico de
bronquiolitis aguda en nios menores de 2 aos con
base en la historia clnica y los datos clnicos
recuperados durante la exploracin fsica.

Se sugiere no realizar ningn estudio para confirmar el
diagnstico de bronquiolitis en pacientes ambulatorios.

TRATAMIENTO


No existen consensos acerca del correcto tratamiento
farmacolgico para la bronquiolitis.

El uso de epinefrina puede tener beneficios favorables
en pacientes no hospitalizados, sin embargo se requiere
de estudios de ensayos multicntricos antes que se
recomiende su uso.

Se puede administrar una dosis de epinefrina o

albuterol como una opcin en el tratamiento de
pacientes con enfermedad moderada.

Se recomienda que el mdico aplique una sola dosis de
salbutamol en aerosol (con 1 o 2 disparos) en casos
particulares como son pacientes con historia de atopia,
asma o alergia.

Con el uso de albuterol (o salbutamol) se logra una
mejora relativa en la saturacin de oxgeno y en la
evolucin clnica de pacientes con bronquiolits. Sin
embargo, no se ha demostrado que la utilizacin de
albuterol disminuya la duracin de la enfermedad.

Es necesario examinar la respuesta clnica con base en
la disminucin de las sibilancias, despus de la
aplicacin de salbutamol (inhalado) entre los 15 y 30
minutos; para determinar si el nio con bronquiolitis
puede continuar con el manejo en su domicilio.

El uso de corticoesteroides (inhalado) no proporciona
beneficios clnicos en los nios con bronquiolitis aguda.

De acuerdo con los estudios de una revisin sistemtica,
el uso de corticoesteroides reduce la estancia
hospitalaria a 0.43 das (IC95% 0.8- 0.05).

No hay suficiente evidencia sobre el uso de los
inhibidores de leucotrienos (Montelukast) en esta
enfermedad. Existe slo un estudio, en el cual se
demostr que el uso de motelukast reduce el nmero
de das sin sntomas. Sin embargo, los resultados
obtenidos de este estudio proceden de nios ingresados
al hospital, con edad promedio de 9 meses.

En nios con bronquiolitis previamente sanos, la
incidencia de infecciones bacterianas se reporta menos
del 2% tanto para bacteriemia (nios de 60 das de vida
o menores) como, infeccin de vas urinarias Por lo
anterior, los antibiticos no muestran utilidad en el
manejo de estos pacientes, dada la etiologa de la
enfermedad y la baja ocurrencia de infecciones
agregadas.

Se recomienda no utilizar broncodilatadores,
corticoesteroides inhibidores de leucotrienos
(Montelukast) antihistamnicos o descongestionantes
(sistmicos, orales o inhalados) as como,
vasoconstrictores nasales y antibiticos en el
tratamiento de nios con bronquiolitis leve.

El mdico puede prescribir paracetamol para el control

de la fiebre cuando la temperatura (axilar) sea igual o
mayor a 38 grados C en nios con bronquiolitis; a razn
de 10 a 15 miligramos por kilogramos de peso por dosis,
en un tiempo no mayor de 3 das.

El uso de ribavirina nebulizada en nios con
bronquiolitis por VSR es controversial. Algunos estudios
sugieren que la ribavirina puede reducir la estancia
hospitalaria y el nmero de das con ventilacin
mecnica, aunque otros El uso de ribavirina nebulizada
en nios con bronquiolitis por VSR es controversial.
Algunos estudios sugieren que la ribavirina puede
reducir la estancia hospitalaria y el nmero de das con
ventilacin mecnica, aunque otros.


La mayora de los nios con diagnstico de bronquiolitis
pueden recibir el manejo en su domicilio, con
seguimiento en el primer nivel de atencin; dado que la
enfermedad se resuelve de forma espontnea.

El manejo bsico de la bronquiolitis consiste en
proporcionar medidas que aseguren un buen estado
general del nio as como, una adecuada hidratacin y
ventilacin.

Se recomienda indicar a los padres (o tutores) las
siguientes medidas para el manejo (ambulatorio) del
nio con bronquiolitis: Suministrar lquidos en tomas
pequeas y frecuentes Ofrecer alimentos de manera
habitual Aseo nasal con agua hervida (tibia) para
evitar la obstruccin Colocar al nio en posicin
semisentado Evitar la exposicin al humo del tabaco
Mantener al nio en un ambiente tranquilo; evitando el
arropamiento excesivo Tomar la temperatura varias
veces al da.

Se recomienda instruir a los padres (o tutores) sobre los
signos de alarma.

CONTRARREFERENCIA

Se sugiere como criterios de referencia, los siguientes:
Historia de prematurez Nios menores de 3 meses de
edad Bronquiolitis moderada o grave

En nios nacidos antes de las 32 semanas de gestacin

que desarrollaron enfermedad pulmonar crnica, se
observ que 45 nios (19%) tuvieron por lo menos una
admisin al hospital por infeccin causada por VSR y 24
(10%) tuvieron una admisin por probable bronquiolitis,
durante los dos primeros aos de vida.

Adems de los antecedentes, la edad y la gravedad de la
enfermedad, se consideran criterios para evaluacin en
el segundo nivel: Evolucin clnica no favorable
Intolerancia a la va oral Factores de riesgo
Comorbilidad asociada Nivel socioeconmico de la
familia bajo Padres adolescentes Dificultad de la
familia para cuidar al nio Antecedente de un
hermano muerto por enfermedad pulmonar (menor de
5 aos) Bronquiolitis moderada o grave.


En la bronquiolitis (fase aguda), los datos clnicos como
irritabilidad, taquipnea, y dificultad respiratoria, pueden
aparecer hasta el segundo o tercer da de la
enfermedad.

Se recomienda realizar una revaloracin a las 24 48
horas para determinar la funcin respiratoria y las
condiciones generales del nio. Particularmente, en
aquellos nios menores de 12 meses de edad que
presentaron sntomas de infeccin en las vas
respiratorias altas durante la poca epidmica de la
bronquiolitis.

La duracin promedio de la bronquiolitis es de 12 das
en nios menores de 2 aos.

Se sugiere llevar seguimiento estrecho en los nios con
bronquiolitis a las 48 horas y al final del padecimiento,
sobre todo en el grupo de menores de 12 meses de
edad.

Se recomienda al mdico hacer nfasis a los padres (o
tutores) que acudan nuevamente a la consulta cuando
observen en el nio deterioro en el estado general o
signos de alarma (dificultad respiratoria, cianosis,
apnea, rechazo al alimento o vmito).

Despus de dos episodios de bronquiolitis, se
recomienda buscar intencionadamente en el entorno,
las condiciones que pueden predisponer a nuevos
episodios en el nio.

NUTRICIN, EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DEL NIO MENOR DE 5 AOS

RECIEN NACIDO

Los profesionales de la salud que atienden a las madres
y nios pueden ser los promotores y protectores de la
lactancia materna.

La lactancia materna es una de las estrategias en salud
pblica ms efectiva para la reduccin de muertes
infantiles.

Se recomienda que el mdico o la enfermera (EMI)
promuevan la alimentacin exclusiva del seno materno
durante los primeros seis meses de edad.

DESARROLLO PSICOMOTOR

El desarrollo neurolgico del nio en las reas motriz
gruesa, motriz fina, lenguaje y socializacin se evala
por medio de la Prueba de Denver Revisada (Denver
Developmental Screen Test- Review [DDST-R]).

La probabilidad de retraso psicomotor en un nio
menor de cinco aos es alta cuando dos reas se
encuentran afectadas.

Se recomienda, que en la primera o segunda semana de
vida del nio, realizar la evaluacin basal para el
crecimiento y desarrollo as como, la identificacin
oportuna de signos de alarma para dao neurolgico.

Se recomienda buscar intencionadamente datos clnicos
de Displasia de Desarrollo de la Cadera (DDC) desde el
nacimiento. Es necesario realizar las maniobras y los
estudios correspondientes que se indiquen en la GPC
para el diagnstico y tratamiento oportuno de la DDC.

INMUNIZACIONES

La inmunizacin para virus de hepatitis B (VHB) se
recomienda rutinariamente en las personas con alto
riesgo de exposicin a esta enfermedad incluyendo, al
recin nacido.

La aplicacin de la primera dosis de la vacuna Vacuna

recombinante contra Hepatitis B (VRHB) se recomienda
en las primeras horas de vida.

En todos los recin nacidos hijos de madre con niveles
positivos para antgeno de superficie del VHB se
recomienda la aplicacin de la inmunoglobulina para
VHB y la primera dosis de vacuna de VHB en las
primeras 12 horas vida. Adems, se propone que la
segunda y tercera dosis se aplique a los 2 meses y 6
meses de vida, respectivamente.

El consejo nacional de vacunacin adopto en el 2005 la
modificacin del esquema nacional de vacunacin para
incluir la vacuna de hepatitis B al nacimiento con un
esquema de tres dosis.

La vacuna BCG se utiliza en la prevencin de las formas
graves de tuberculosis, principalmente la tuberculosis
menngea. Todos los recin nacido hasta los 14 aos de
edad; deben recibir en el esquema nacional de
vacunacin la aplicacin de la vacuna de BCG.

No se debe aplicar la vacuna de BCG en nios con peso
inferior de 2 kilos, lesiones cutneas, padecimientos
febriles (temperatura mayor de 38.5 grados C) y en
nios inmunodeprimidos por enfermedad o por
tratamiento; a excepcin de la infeccin por VIH en
estado asintomtico.

Verificar la aplicacin oportuna de las inmunizaciones
(BCG y VHB) en este grupo de edad. Se recomienda que
el mdico o la enfermera (EMI) busquen
intencionadamente el sitio de aplicacin de las vacunas
y confirmar el registro en la cartilla de vacunacin (o en
su defecto en el censo nominal).

NIOS DE 1 MES A UN AO

Cuando la lactancia materna alcanza una cobertura del
90% en el grupo de nios menores de 6 meses, se
puede evitar hasta un 63% de las muertes infantiles.

La leche humana estimula la maduracin del sistema
inmune y confiere proteccin contra infecciones.
Contiene gran nmero de citocinas, factores
antiinflamatorios, macrfagos, granulocitos, linfocitos T
y B as como, anticuerpos reguladores. Estos factores
estimulan el sistema inmune de manera activa.

El mdico y la enfermera (EMI) deben indicar lactancia

materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida
para satisfacer por completo las necesidades de
nutricin del lactante.


El sistema nervioso central del nio es un rgano
dotado de enorme plasticidad, cuyo desarrollo est
condicionado por la existencia de un programa
gentico y por todo un conjunto de influencias externas,
interacciones con los padres, estmulos sensoriales
ambientales, alimentacin y enfermedades. Por lo
anterior, las alteraciones del desarrollo psicomotor del
nio se pueden aceptar como funciones adaptativas, es
decir, desviaciones en el desarrollo psicomotor que
cumplen una funcin adaptativa. El concepto evolutivo
es crucial en el desarrollo psicomotor del nio. Existen
periodos crticos para el desarrollo de ciertas funciones
neuropsicolgicas, por lo que la ausencia de un estmulo
concreto en un periodo crtico puede conllevar a una
alteracin en el desarrollo o, incluso a la anulacin de
alguna de sus funciones.

Es importante detectar el retraso en cualquiera de sus
esferas en el primer ao de edad, ya que es el momento
ideal de lograr mayor grado de rehabilitacin en el nio.
Esto se debe por la plasticidad cerebral, la cual
disminuye a partir del segundo ao.

Es importante detectar el retraso en cualquiera de sus
esferas en el primer ao de edad, ya que es el momento
ideal de lograr mayor grado de rehabilitacin en el nio.
Esto se debe por la plasticidad cerebral, la cual
disminuye a partir del segundo ao.

Es necesario identificar en el nio, desde la primera
consulta de atencin, los factores que pueden
predisponer a alteraciones del desarrollo psicomotor;
con el propsito de definir si se requiere de un
programa de ejercicios para estimulacin temprana.

Este programa ser proporcionado por el personal de
salud asignado por la organizacin de cada institucin o
unidad mdica (Por ejemplo en el caso del IMSS, lo
aplica la EMI, la enfermera especialista en atencin
primaria de la salud [EEAPS] o en su defecto, el mdico).

Prohibir el uso de la andadera antes de que el nio
comience a gatear. Cuando el nio se introduce a la
andadera antes de gatear o antes de los 8 meses ya no
gatea el nio; etapa fundamental para el desarrollo

psicomotor. Los beneficios del gateo son: Permite el
desplazamiento sin ayuda de los padres (o tutores),
alcanzando metas y su independencia. Mejora el control
corporal ya que el nio aprende a controlar
movimientos

alternos de piernas y manos. Favorece el desarrollo de
la columna, msculos dorsales, laterales y cervicales,
preparndolo para la marcha por s mismo. Ayuda a
tener mejor idea del espacio que le rodea. Favorece la
relacin entre los hemisferios cerebrales, preparando la
vista y la mano para leer y escribir, ya que la visin de
puntos cercanos se desarrolla cuando el nio se arrastra
y gatea as como, corresponde la distancia a la que leer
y escribir ms tarde. Al pasar por diferentes terrenos,
conocer texturas. El gateo desarrolla el sentido tctil
de los dedos y la palma de la mano; esto le permitir
tomar objetos pequeos, a futuro. Desarrolla mayor
capacidad respiratoria que cuando permanece inmvil.
Esto aumentar la oxigenacin al cerebro del nio,
facilitando su capacidad respiratoria cuando comience
hablar.

Insistir a la madre (o tutor) que debe hablarle al nio
siempre por su nombre en todas las actividades que
realice con l y no adivinarle las cosas cuando ste, las
seale. Esto estimular al nio a que repita o diga
verbalmente lo que quiere y se evitarn retrasos en el
lenguaje.

Se recomienda buscar intencionadamente datos clnicos
de Displasia de Desarrollo de la Cadera (DDC) hasta los 2
aos de edad. Es necesario realizar las maniobras y las
pruebas diagnsticas que se indican en la GPC para el
diagnstico y tratamiento oportuno de la DDC, de
acuerdo a la edad del nio.

INMUNIZACIONES

Para el xito en la erradicacin de la poliomielitis, la
inmunizacin con vacuna de poliovirus inactivados se
realiza en cuatro dosis; otorgadas a los 2, 4, 618
meses; y al 4-6 ao de edad.

La vacuna contra Haemophilus influenza tipo b, se
aplica a la edad mnima de 6 semanas, con intervalo de
aplicacin de 4 semanas; tres dosis; con una cuarta
dosis de refuerzo 8 semanas despus de la tercera.

La aplicacin de la vacuna con Difteria, Pertusis y

Toxoide tetnico (DPT) a la edad mnima de 6 semanas
con intervalo de aplicacin de 4 semanas, en tres dosis.
Con una cuarta dosis a los seis meses y una quinta a los
seis meses siguientes.

El consejo nacional de vacunacin adopto en el 2005 la
modificacin del esquema nacional de vacunacin para
incluir la vacuna pentavalente con Pertusis acelular (Pa)
que contiene polio inactivada con un esquema de
cuatro dosis.

Se recomienda verificar o aplicar las siguientes vacunas:
pentavalente acelular (DpaT [Difteria, pertussis acelular
y Ttanos]), VPI [Poliomielitis] y Hib [H. Influenza tipo
b]), en cuatro dosis: a los 2, 4 y 6 meses con un refuerzo
a los 18 meses. Considerar las modificaciones realizadas
de acuerdo a la cartilla nacional de vacunacin.

La vacuna contra el VHB (Vacuna recombinante contra
Hepatitis B) protege contra la infeccin crnica de
hepatitis B y confiere una memoria inmunolgica que se
mantiene intacta por ms de 12 aos. El rgimen de
vacunacin para VHB (Vacuna recombinante contra
Hepatitis B) en este grupo de edad se propone el
siguiente: la primera dosis (1), a las 4 semanas despus
de la dosis aplicada en el nacimiento, la segunda dosis
(2), a las 8 semanas siguientes; y la ltima dosis (3) no
antes de los seis meses.

Se recomienda verificar o aplicar la serie de vacunacin
contra VHB (Vacuna recombinante contra Hepatitis B).
La primera dosis (1), en la etapa del recin nacido
(dentro de los primeros 7 das de vida); la segunda (2)
dosis, a los 2 meses y la tercera (3) a los 6 meses de
edad.

Con la aplicacin de vacuna antineumocccica
conjugada heptavalente (PCV7) se logra una efectividad
hasta en un 97% de los pacientes con inmunizacin
completa y un 94% en aquellos parcialmente
inmunizados para infeccin grave (neumonas, otitis,
meningitis). Se aplican tres dosis; la primera entre los
dos y seis meses de edad y las dos dosis siguientes con
intervalos de aplicacin de 8 semanas, entre cada una.

Se recomienda verificar o aplicar la vacunacin
antineumocccica conjugada en 3 dosis: a los 2 meses, 4
meses y un refuerzo a los 12 meses de edad.

Debido a la frecuencia de admisiones hospitalarias y
muertes por infeccin grave de influenza en nios
menores de 2 aos; la aplicacin de la vacuna contra

influenza se sugiere en nios mayores de 6 meses a 5
aos de edad.

En nios menores de un ao, se observa que con la
aplicacin de dos dosis se logra una proteccin contra
influenza del 86% comparada con una sola dosis, la
proteccin es de 27%.

Se recomienda verificar o aplicar las dosis de
vacunacin contra influenza despus de los seis meses
de edad.

En pases en desarrollo, la infeccin por rotavirus
constituye la principal causa de muerte en los nios;
anualmente, se registra ms de medio milln de
muertes en menores de 5 aos. Con la vacunacin
contra rotavirus se logra reducir el 74% de infecciones,
el 94.5% de las consultas en servicios de urgencia y
hospitalizacin as como, el 98% de los casos con
gastroenteritis grave.

Se recomienda verificar o aplicar la vacunacin contra
rotavirus, en dos dosis: a los 2 y 4 meses de edad.

NIOS DE MS DE UN AO A 5 AOS

Entre la edad de 1 a 5 aos, el nio comienza explorar
otros tipos de nutrientes adems de las protenas de
origen animal, como son las grasas y los almidones. Se
calcula que el 50% de la energa que necesita el nio
para su crecimiento derivan del consumo de estos
elementos por lo que, siguen siendo fuente de energa
barata. Se sugiere que se ofrezcan tres alimentos
fuertes al da y dos ms pequeos entre stos.

En la etapa escolar, los cereales son fundamentales para
la nutricin; los nios que los consumen durante el
desayuno, ingieren adems, otra clase de nutrientes.
Cuando el nio consume alimentos que contienen
almidones ingiere adems, fibra soluble, la cual
favorece el buen movimiento intestinal y evita la
constipacin. Actualmente la ingesta de stos se
relaciona con un efecto protector para el cncer de
coln. Sin embargo, cuando se consumen en exceso
producen mala absorcin de vitaminas y minerales as
como, malestar intestinal por aumento del gas
secundario a la hidrlisis por las bacterias del coln.

Proponer una dieta adecuada, balanceada, equilibrada y
completa con alimentos de los tres grupos principales.
Grupo 1: leche, yogurt, quesos, carne de aves o de res,

huevo y leguminosas. Estos proporcionan las protenas
que deben representar el 15% del total de las
kilocaloras. Grupo 2: frutas y verduras variadas que
adems de energa, proporcionan vitaminas y
minerales. Grupo 3: cereales, pan, arroz y pastas.
Estos proporcionan energa. Se recomienda investigar
los hbitos dietticos de la familia para definir la clase
de alimentos que deben incorporarse en la dieta del
nio y de la familia.

Entre los 2 y 5 aos de edad la alimentacin del nio se
caracteriza por la participacin activa del medio que los
rodea; debido a su capacidad que adquiere en el
lenguaje y la socializacin por su edad.

Se recomienda proponer un horario regular en el
consumo de los alimentos; orientando a los padres
sobre la influencia que tienen los medios de
comunicacin en el consumo de stos y otros alimentos,
adems, indicar cereales para el desayuno as como,
pan y pastas para la comida y la cena.

ACTIVIDAD FSICA

Para prevenir la obesidad se requiere promover una
dieta saludable y realizar actividad fsica.

El mdico y la enfermera (EMI) supervisarn la nutricin
y la clase de actividad fsica que realiza el nio; con el
propsito de detectar de manera oportuna sobrepeso y
obesidad

El nivel de actividad fsica recomendada para nios
puede variar en diferentes pases y centros de salud. En
el Reino Unido se propone que los nios y jvenes
realicen diario por lo menos 60 minutos en actividad
fsica de moderada a intensa, con una variedad de
juegos agradables que estimulen el ejercicio.

Otros centros recomiendan incrementar la actividad
fsica de cualquier actividad cotidiana por lo menos 30
minutos de los cuales, 10 minutos sean intensos as
como; disminuir las actividades sedentarias, en la
misma cantidad de tiempo.

El ejercicio aerbico puede disminuir la hipertensin
sistlica y diastlica despus de 8 meses. As mismo, el
entrenamiento de resistencia despus de ejercicio
aerbico previene la hipertensin arterial en
adolescentes. El ejercicio fsico aerbico demostr que
puede reducir la hiperinsulinemia, la hepatomegalia, y

la elevacin de enzimas hepticas en presencia de
enfermedades hepticas. Una actividad fsica regular
puede mejorar la salud mental e incrementar la
autoestima as como, disminuir la ansiedad y la
depresin.

La adherencia a la actividad fsica aerbica es mayor
cuando se incorpora a temprana edad.

Recomendar a los padres (o tutores) del nio (mayor de
un ao) que le permitan el juego libre con actividades
no estructuradas as como, la exploracin de su entorno
bajo la supervisin de un adulto. Dichas actividades
pueden incluir caminatas en parques y zoolgicos.

Promover el juego libre en nios de 4 a 6 aos con
nfasis en la diversin, la interaccin social, la
exploracin y la experimentacin. Cualquiera de estas
actividades deben ser seguras y supervisadas por un
adulto. Por ejemplo: correr, nadar, brincar o juegos con
pelota. Adems, los preescolares deben participar en
juegos no organizados, de preferencia en superficies
planas.

Los preescolares deben tambin realizar caminatas con
miembros de la familia, a distancias tolerables. Los
padres debern reducir el transporte sedentario en
carreola o vehculo. As mismo, limitar el tiempo de
televisin o videojuegos en menos de 2 horas al da.

Promover la disminucin de actividades sedentaria,
modificar las conductas hacia las actividades fsicas y
mantener actividades fsicas repetidas.


Despus de los dos aos de edad, se debe controlar la
movilidad del nio para fortalecer la coordinacin
visomanual, el equilibrio, el esquema corporal, el
desarrollo del lenguaje y la socializacin; dentro de esta
ltima es importante el control de esfnteres.

Instruir al familiar (o tutor) sobre la estimulacin de la
coordinacin visomanual, la imitacin, el
perfeccionamiento de la marcha, la identificacin de
colores y en la orientacin espacial.

INMUNIZACIONES

La primera dosis de vacunacin con Sarampin, Rubola
y Parotiditis, (SRP, triple viral) se proporciona al ao de
edad y la segunda dosis entre los 4 y 6 aos de edad.

Verificar o aplicar la vacuna SRP en el 1 ao de edad y el
refuerzo a los 6 aos.

A nivel mundial, la aplicacin de la vacuna oral del virus
de la poliomielitis (SABIN) incrementa la posibilidad de
erradicacin del entero-virus en su estado salvaje.

Favorecer y difundir la importancia de recibir la vacuna
antipoliomieltica, de manera adicional en los das
nacionales de vacunacin.

En escolares, la enfermedad puede ser endmica; con la
consecuente morbilidad que causa en este grupo.
Debido a esta condicin epidemiolgica se considera
otorgar una dosis de DPT luego de 3 aos de la ltima
aplicacin de DPT.

Verificar o aplicar el refuerzo, del esquema de vacuna
pentavalente, con una dosis de DPT a los 4 aos de
edad.

La aplicacin de la vacuna contra influenza se
contempla en nios desde mayores de 6 meses hasta
los 5 aos; dado que reduce las infecciones graves que
ocasionan.

La aplicacin de dos dosis de la vacuna de influenzae
incrementa en ms del 70% la respuesta antignica
protectora en nios de 6 a 23 meses de edad.

Para la vacuna contra la influenza se propone su
aplicacin cada ao a partir de los 6 meses de edad.

Verificar o aplicar la revacunacin anual contra la
influenza, al inicio de la poca invernal, hasta los 35
meses de edad. En los pacientes con factores de riesgo
(asma, cardiopatas, enfermedad de clulas falciformes
o inmuno-comprometidos) se considera hasta los 59
meses de edad.


La somatometra del nio incluye la talla, el peso y la
medicin del permetro ceflico. Para la longitud, se
utiliza el infantmetro en nios menores de 2 aos y el
estadmetro a partir de los 2 aos de edad; stas
medidas deben realizarse sin zapatos y expresarse en

centmetros.

En la cuantificacin del peso se utiliza una bscula pesa-
beb en nios menores de 2 aos y una bscula de
plataforma en mayores de 2 aos. La medicin debe
realizarse sin ropa y expresarse en kilogramos.

El ndice de masa corporal (IMC) es el parmetro que
mejor define la obesidad en el nio y adolescentes. Se
acepta internacionalmente, desde los 2 aos de edad,
con elevada sensibilidad y especificidad, variables para
la deteccin de sobrepeso y obesidad. Es un parmetro
prctico y objetivo, que proporciona un grado de
concordancia con la determinacin en adultos y es
biolgicamente significativo.

Los nios con sobrepeso y obesidad deben considerarse
de alta riesgo para desarrollar hiperinsulinemia y
dislipidemia el desarrollo a largo plazo de enfermedades
cardiovasculares.

Verificar en cada consulta: la edad exacta, la talla y el
peso. En nios de 2 aos y ms se recomienda calcular
el IMC comparando el resultado con los valores de la
grfica de percentilas.

En caso de encontrar alteraciones en el crecimiento y en
el estado de nutricin, investigar las causas probables
(enfermedades o mala tcnica de alimentacin) e
indicar tratamiento y medidas complementarias.

Debido a la trascendencia de los problemas derivados
de malformaciones congnitas, ya sea por disfuncin
orgnica o alteraciones genticamente determinadas a
nivel craneal, se recomienda medir el permetro ceflico
desde el nacimiento hasta los dos aos de edad en que
se completa el crecimiento del sistema nervioso central.
El dato obtenido de la medicin del permetro ceflico
en relacin con la edad del nio, se compara con los
patrones de referencia especficos. Se deben utilizar
para su valoracin inicial y para evaluar la tendencia del
crecimiento en el tiempo; posteriormente debe hacerse
un control subsecuente. Si el permetro ceflico se
encuentra dentro de los percentiles 3 y 97 se
considerar como valor normal para su edad.

Registrar el permetro ceflico en cada consulta y
compararlo con los parmetros de referencia.

La frecuencia del seguimiento tiene una amplia
variabilidad y es claro que no est evaluado el nmero
ideal de revisiones por ao en la edad correspondiente

en relacin con su impacto en la salud de los nios. El
objetivo del seguimiento es la deteccin temprana y
oportuna de las desviaciones.

El nio menor de 5 aos debe recibir el nmero de
consultas segn su edad: El menor de 28 das debe
recibir 2 consultas; la primera a los 7 das y la segunda a
los 28 das. El menor de un ao debe recibir 5 consultas
como mnimo otorgadas a los dos, cuatro, seis, nueve, y
doce meses de edad. El nio de uno a cuatro aos debe
recibir una consulta cada 6 meses.

Controlar y vigilar la nutricin, el crecimiento y
desarrollo psicomotor del nio menor de 5 aos de
acuerdo con el siguiente esquema: a. Recin nacidos: 2
consultas (a los 7 y 28 das de vida. b. De 1 mes a 1 ao:
12 consultas; 1 cada mes. c. Ms de 1 ao a 3 aos: 4
consultas al ao, es decir, cada 3 meses. d. Ms de 3
aos a 5 aos: 2 consultas por ao, es decir, cada 6
meses.

Cuando el crecimiento y el estado nutricional del nio
se encuentra con desnutricin leve, moderada o
sobrepeso, talla ligeramente baja, citar a intervalos ms
cortos (cada 30 das en menores de 5 aos).

Realizar seguimiento mensual en aquellos nios con
desviaciones en la somatometra y en el IMC (slo en
nios mayores de 2 aos) con el propsito de investigar
la causa, ofrecer medidas correctivas en la alimentacin
o considerar la evaluacin de un especialista, segn el
caso.


Los nios, que son hijos de padres con obesidad tienen
mayor probabilidad de tener sobrepeso ya que, la
herencia puede influir en el 25% al 85% de los casos. Sin
embargo, existen otros factores que pueden causar
problemas de obesidad en los nios; por ejemplo, los
patrones alimenticios.

En ambientes obesognicos en donde hay
disponibilidad de alimentos altamente calricos y bajo
gasto de energa aumenta la predisposicin a
desarrollar obesidad.

De acuerdo a las cifras registradas en la encuesta
Nacional de Salud, se aprecia un incremento en la
prevalencia de obesidad desde 1999 hasta 2006, en
nios de 5 a 11 aos; siendo sta ms elevada en los

nios (77%) que en la de las nias (47%).

En hogares mexicanos se encontr un incremento en el
porcentaje de alimentos ricos en carbohidratos
refinados (refrescos) y una disminucin en el consumo
de frutas, vegetales, carnes y lcteos.

Respecto a la actividad fsica, la obesidad est asociada
al sedentarismo, el cual se relaciona a su vez, con los
estilos de la vida urbana. En la poblacin mexicana, el
riesgo de obesidad en los nios se incrementa en
un12% por cada hora de televisin. Se estima que el
tiempo promedio que dedican los nios a la televisin o
los videojuegos es 4.1 horas por da (DS 2.2 horas).

Identificar los factores de riesgo (biolgicos y
ambientales) para obesidad; con la finalidad de dar
orientacin a la familia del nio sobre los
requerimientos nutricionales necesarios para un
crecimiento y desarrollo adecuado, as como las
actividades fsicas que el nio de 1 a 5 aos podr
realizar para controlar y evitar el sobrepeso y la
obesidad a mayor edad.

PRUEBAS DE DETECCIN ESPECFICA

La deteccin de enfermedades metablicas congnitas
consiste en la medicin de la hormona estimulante de
tiroides en sangre del cordn umbilical al momento del
nacimiento, y la medicin de fenilalanina, 17
alfahidroxiprogesterona y biotinidasa en sangre del
taln entre el tercer y quinto da de vida.

El tamiz neonatal metablico que se realiza en el
Instituto Mexicano del Seguro Social permite la
identificacin de casos probables de hipotiroidismo
congnito,hiperplasia adrenal comngnita, fenilcetoruia
y deficiencia de biotinidasa; identificando a los recin
nacidos que requieren diagnsticos confirmatorios para
evitar el retraso fsico, retraso mental, asignacin
incorrecta de sexo, otras secuelas o la muerte que
pueden presentarse en stos padecimientos.

La deteccin de enfermedades metablicas congnitas
en todas las unidades de salud que atienden partos y
recin nacidos se realiza de acuerdo a las siguientes
Normas Oficiales Mexicanas: Para la prevencin de
defectos al nacimiento. Atencin a la mujer durante
el embarazo, parto y puerperio del recin nacido.
Para la vigilancia epidemiolgica.

Se recomienda confirmar la realizacin del tamiz
metablico, por medio de los folios registrados en la
cartilla de vacunacin del nio para la identificacin de
casos probables de: hipotiroidismo congnito,
hiperplasia adrenal congnita, fenilcetoruia y deficiencia
de biotinidasa; con la finalidad de evitar el retraso fsico,
retraso mental, asignacin incorrecta de sexo, otras
secuelas o la muerte que pueden presentarse en stos
padecimientos.


Cuando el permetro ceflico del nio se sita por fuera
de los valores percentiles aceptados para su edad o si
cambia dos carriles percentilares hacia arriba o hacia
abajo, se debe enviar a una unidad mdica especializada
para su atencin.

En valores fuera de referencia del permetro ceflico, el
mdico debe remitir al nio a los servicios de segundo
nivel de atencin para investigar la causa de la
desviacin.

El mdico debe identificar los signos de alarma de
retraso psicomotor y ante la presencia de dos o ms,
enviar a segundo nivel de atencin (pediatra medica).

En caso de no corregirse las alteraciones en el
crecimiento y en el estado de nutricin con el
tratamiento indicado, se le enviar a un servicio de
atencin mdica especializada.

Los nios en edad escolar con sobrepeso y obesidad se
debe considerar que tienen alto riesgo para desarrollar
trastornos metablicos como, hiperinsulinemia y
dislipidemia; cuando presenten uno o ms de los
factores de riesgo relacionados: Antecedentes de
padres o familiares de primer grado con problemas
metablicos como diabetes, hipertensin, sndrome
metablico, dislipidemia e hiperuricemia. Presencia de
Acantosis Nigricans en la parte posterior o inferior del
cuello independientemente de que sta se presente en
axilas, ingls y otras localizaciones anatmicas.
Presin arterial en decbito por arriba de la percentila
90 para la edad. Circunferencia de cintura mayor a 90
cm. Determinndola a nivel de la cicatriz umbilical.
IMC superior a la Percentila 97 para la edad.

Derivar al segundo nivel de atencin al nio con

desnutricin grave y talla baja as como, con sobrepeso
y obesidad si presenta uno o ms factores de riesgo.

PEDITRICO CON SARAMPIN

PREVENCIN PRIMARIA
PROMOCIN DE LA SALUD

El sarampin es una enfermedad muy contagiosa; se
transmite principalmente de persona a persona a travs
de las gotitas de secreciones respiratorias y menos
frecuente por diseminacin area, en un lapso no
mayor de dos horas.6(IV,D), 7(III,C) En regiones de clima
templado, las epidemias se producen generalmente al
final del invierno y al inicio de la primavera. Mientras,
en zonas de clima tropical, la transmisin parece
aumentar despus de la estacin de lluvias. Se debe
informar los casos de sospecha de EFE, particularmente
en la poca invernal. Es importante, que el mdico y la
enfermera materno-infantil recomienden a las familias
evitar el hacinamiento as como, la asistencia de los
nios a centros de cuidados o escolares, cuando
presenten datos clnicos de EFE.2 (IV,D).

INMUNIZACIN

A. ESQUEMA DE VACUNACIN
La vacuna antisarampionosa que se usa en la actualidad
es de virus vivos hiperatenuados, que en general se
derivan de la cepa original de Edmonston. La vacuna de
la cepa Moraten se usa principalmente en los Estados
Unidos, mientras que en muchos otros pases la cepa
que ms se emplea es la Schwartz. Se prefiere la vacuna
combinada contra el sarampin, la parotiditis y la
rubola (vacuna triple vrica o SPR). Su presentacin
liofilizada se reconstituye con agua estril justo antes de
inyectarla, administrndose una dosis inyectable de 0,5
ml por va subcutnea, en la parte anterior del muslo o
en el brazo. Pueden administrarse simultneamente
otras vacunas vricas o bacterianas atenuadas o
inactivadas. Aunque se refiere que la inmunidad
conferida por la vacuna antisarampionosa persiste por
lo menos 20 aos y se cree que dura toda la vida en la
mayora de las personas, no existen estudios que lo
sustenten. Los esquemas de vacunacin recomiendan
que la primera dosis de vacuna antisarampionosa se
administre a partir de los 12 meses de edad; sin
embargo, si se produce una importacin o un brote,

debe aplicarse en lactantes de 6 a 11 meses. No
obstante, los lactantes vacunados antes de cumplir el
ao de edad deben recibir otra dosis a los 12 meses de
edad, considerando su aplicacin dos meses despus de
la primera dosis. La segunda dosis se aplicar a los 5 6
aos, mediante campaas peridicas de vacunacin
masiva. La vacuna se puede administrar con seguridad y
eficacia a los nios con enfermedades agudas leves,
como febrcula, diarrea o infecciones de las vas
respiratorias superiores. Sin embargo, nios enfermos
con fiebre alta no deben vacunarse hasta su
recuperacin.

B. CONTRAINDICACIONES
La desnutricin no constituye una contraindicacin, sino
ms bien una importante indicacin para la vacunacin.
Hay slo dos contraindicaciones para la vacunacin
antisarampionosa: personas que presentaron reaccin
anafilctica o hipersensibilidad grave a una dosis
anterior de vacuna triple vrica o de cualquiera de las
vacunas que la componen o cuando existen
antecedentes de reaccin anafilctica a la neomicina.
Debe actuarse con precaucin en personas que han
presentado reacciones anafilcticas a la gelatina o
productos que la contengan. Dado que la vacuna triple
vrica y las vacunas que la componen contienen virus
vivos, no deben administrarse a mujeres embarazadas
ni tampoco, a las que planeen embarazarse en los
siguientes tres meses despus de la aplicacin. Esta
precaucin se basa en el riesgo terico de infeccin
fetal, es vlido en el caso de la administracin de
cualquier vacuna de virus vivos. La vacuna triple vrica
puede administrarse sin riesgo a las personas alrgicas
al huevo, a los nios cuyas madres estn embarazadas o
tienen contacto con mujeres embarazadas, a las
mujeres que amamantan y a las personas que conviven
con familiares u otras personas inmunodeficientes.

C. REACCIONES ADVERSAS
Las posibles reacciones comprenden desde dolor e
induracin en el sitio de la aplicacin hasta reacciones
sistmicas poco frecuentes como anafilaxia; se
presentan en personas no vacunadas anteriormente, y
son muy poco frecuentes despus de la revacunacin.
Las reacciones adversas derivan de cada una de las
vacunas componentes. Aproximadamente del 5% a 15%
de los lactantes que reciben la vacuna pueden tener
fiebre leve al cabo de 7 a 12 das; el 5% presentan
exantema generalizado que inicia entre 7 y 10 das

despus de la vacunacin, que persiste de 1 a 3 das.
Estas reacciones suelen ser leves y bien toleradas,
aunque se han reportado complicaciones neurolgicas y
casos de trombocitopenia durante los dos primeros
meses despus de la administracin de la vacuna triple
vrica. Los datos procedentes de Europa indican una
frecuencia de trombocitopenia de un caso por cada 30 a
40 mil personas expuestas a la vacunacin, el curso
clnico suele ser transitorio y benigno. En un reporte de
casos, se evidenci la presencia de prpura
trombocitopnica idioptica en nios que recibieron
tratamiento con controimoxazole.

Tabla I. Inmunizacin para sarampin

TIPO DE VACUNA
Virus vivo atenuado

NUMERO DE DOSIS
Dos dosis. La primera a los 12 meses de edad y la
segunda, un mes despus de la primera dosis (no antes)

RECOMENDACIN
A los 911 meses de edad en pases donde el sarampin
es altamente endmico,* de 12 18 meses en pases
con alto nivel de control o muy baja mortalidad Una
segunda aplicacin para inmunizacin de sarampin es
recomendada (rutina o campaas).

CASOS PARTICULARES
Cuando se produce una importacin o un brote, debe
aplicarse la vacuna en lactantes de 6 a 11 meses de
edad.

CONTRAINDICACIONES
Reaccin grave a dosis previa, embarazo, desorden
inmunolgico congnito o adquirido (no por infeccin
de VIH). Antecedentes de reaccin anafilctica a la
neomicina

REACCIONES ADVERSAS
Malestar, fiebre, rash de 5 12 das posterior a la

vacunacin, prpura trombocitopenia idioptica y
raramente encefalitis y anafilaxis.

PRECAUCIONES ESPECIALES
En personas que han presentado reacciones
anafilcticas a la gelatina o productos que la contengan.
Dosis 0.5 mL Fuente: World Health Organization.

COMPLICACIONES

El sarampin puede ocasionar enfermedad grave e
incluso muerte en nios menores de 1 ao. Son ms
frecuentes en hospederos desnutridos, con deficiencia
de vitamina A, inmunodeficientes y por exposicin
continua dentro de los hogares con hacinamiento. El
virus del sarampin induce inmunosupresin transitoria
y profunda, esto ocasiona mayor susceptibilidad para
infecciones secundarias. Los pacientes con sarampin
pueden presentar complicaciones en cualquier rgano
de la economa como son neumona (260 por mil casos),
otitis media (177 por mil casos) encefalitis (11 por mil
casos) y panencefalitis esclerosante subaguda (1 por
100 mil casos), entre otras. (Cuadro II).

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO (ALGORITMO
1)
No existe un tratamiento especfico, por lo que los
pacientes infectados deben recibir un manejo de apoyo
para prevenir complicaciones graves; incluyen una
buena alimentacin con aporte adecuado de lquidos
orales as como, frutas de alto contenido en vitaminas A
y C.

Control de la fiebre Se puede utilizar adems de medios
fsicos, antipirticos cuando la temperatura corporal del
nio es mayor de 38 grados C (a nivel axilar) Se
recomienda administrar paracetamol por va oral,
debido a su buena tolerancia y baja toxicidad.

PARACETAMOL

RECOMENDACIN
La dosis recomendada es 10 a 15 mg por Kg. cada 6 a 8
horas

CONTRAINDICACIONES
Se debe evitar el uso en pacientes con hipersensibilidad
al ingrediente activo, enfermedad heptica y ulcera
pptica activa.

REACCIONES ADVERSAS
Rash, neutropenia, pancitopenia, leucopenia, necrosis
heptica por sobredosis y dao renal en uso a largo
plazo. Las concentraciones txicas que causan necrosis
heptica son mayores de 200 microgramos por mililitro
cuatro horas despus de la dosis o 50 microgramos a las
12 horas despus de la dosis.

PRECAUCIONES ESPECIALES
Se debe utilizar con precaucin ya que puede causar
anemia hemoltica. Los alimentos ricos en carbohidratos
disminuyen su absorcin.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Pueden potenciar la actividad de los anticoagulantes y
aumentar la toxicidad del cloranfenicol.

UTILIZACIN DE LA VITAMINA A
Se ha comprobado que la administracin de vitamina A
en los nios con sarampin reduce la gravedad de la
enfermedad y tambin la tasa de letalidad. La OMS
recomienda las siguientes dosis de Vitamina A en
pacientes con sarampin:

Grupo etario 1ra. dosis (primer da) 2da. dosis (segundo
da) 3er. dosis (Seguimiento) Menor 6 meses 50,000 UI
50,000 UI En caso de signos de xeroftalmia aplicar la
dosis entre la segunda y cuarta semana despus de la
exposicin De 6 a 11 meses 100,000 UI 100,000 UI

Mayor a 12 meses 200,000 UI 200,000 UI

La vitamina A se debe administrar en todos los
pacientes peditricos, y en adultos desnutridos o con
algn trastorno de absorcin intestinal. De igual

manera, las dosis recomendadas por la OMS en pases
con ms del 1% de ndice de mortalidad son de 200,000
UI diarias por dos das (acuosas o aceitosas) y aunque
uno de los efectos secundarios de altas dosis de
vitamina A es el abombamiento de la fontanela en
lactantes muy pequeos, no se han reportado efectos
colaterales en ningn estudio. Su administracin ha
contribuido a la reduccin del 83% en el riesgo de
mortalidad en menores de dos aos. Aunque no hay
estudios que comparen la reduccin en mortalidad
entre una sola dosis y dos dosis, el uso de dos dosis
puede reducir el 67% el riesgo de mortalidad por
neumona, el 91% de riesgo en laringotraqueitis y el
65% de riesgo a desarrollar diarrea y la duracin de la
misma hasta 1 da y medio en reduccin de duracin de
la fiebre, as como reduccin de la estancia hospitalaria
de hasta casi 5 das y 57% de disminucin
estadsticamente significativa en el nmero de nios
con neumona por ms de 10 das. Por otro lado,
aunque la presentacin acuosa de vitamina A esta
asociada a una mayor disminucin en la mortalidad por
sarampin, su baja estabilidad, alto costo y difcil
disponibilidad, la ponen en segundo trmino
comparada con la presentacin oleosa.

USO DE ANTIBITICOS
El uso profilctico de antibiticos no es til en el manejo
del sarampin sin signos de neumona o sepsis, por lo
que no se recomiendan en este grupo de pacientes. En
un metaanlisis de 6 ensayos clnicos aleatorizados, en
el que se compar el uso profilctico de antibiticos
entre 1,304 nios hospitalizados con sarampin, se
encontr que la incidencia de neumona o sepsis fue
similar, tanto en el grupo de pacientes manejados con
antibiticos profilcticos como en el grupo control;
mientras que en otros dos estudios, se report un
incremento poco comn en la incidencia de neumona o
sepsis en el grupo control. El estudio realizado en
Guinea-Bissau, en el cual se compar el efecto de
trimetropim-sulfametoxasol contra placebo en 84
pacientes por 7 das; mostr que el 2.2% del grupo de

La mejora de la cobertura con la primera dosis puede
lograrse mediante la aplicacin de estrategias
especiales en los distritos de alto riesgo. Tambin
deben efectuarse campaas de mantenimiento de alta
calidad a nivel nacional cada 3 4 aos para mantener
la inmunidad de la poblacin. Dirigir actividades de
inmunizacin suplementaria a municipios de baja
cobertura y a grupos de poblacin marginados o de

difcil acceso.

PRIMERA CRISIS CRISIS CONVULSIVA EN NIOS

En una encuesta realizada a ms de 1600 pacientes
epilpticos, un 5.7% mencionaron el consumo de
alcohol como desencadenante habitual de sus crisis
convulsivas. Por el contrario, en otro estudio este
porcentaje se sita en el 0.5% de una muestra de 400
enfermos con epilepsia.

Se ha analizado el efecto del alcohol sobre el riesgo de
recurrencia tras una primera crisis convulsiva no
provocada. Un estudio experimental no controlado que
analiz este punto en una cohorte de 76 pacientes
analizados de forma prospectiva, en el que no se
encontraron diferencias significativas en porcentaje de
recurrencia entre pacientes que consumieron alcohol
frente a los que no lo hacan.

Est contraindicado un consumo de alcohol superior a
50 gramos diarios en pacientes epilpticos.

El pre-tratamiento con cafena en pacientes depresivos
susceptibles de terapia electroconvulsiva no modifica el
umbral de epileptognesis.

Se ha descrito aumento de la frecuencia de crisis
convulsivas en enfermos epilpticos o crisis convulsivas
de debut en personas sanas en relacin con el consumo
de grandes cantidades de caf o t.

Los suplementos nutricionales que incluyen alcaloides
de la efedra predisponen a la aparicin de
crisisconvulsivas, especialmente si van asociados a
grandes cantidades de cafena.

El consumo de Ginkgo Biloba puede inducir la aparicin
de crisis convulsivas en pacientes epilpticos o en
personas sanas.

El consumo de cantidades moderadas de bebidas que
contengan cafena en baja concentracin no est
contraindicado en pacientes epilpticos.

No se recomienda el uso de suplementos dietticos o
energticos que incluyan grandes concentraciones de
cafena y alcaloides de la efedra, especialmente si
coexisten ambos productos.

El metilfenidato no incrementa la incidencia de crisis
convulsivas en pacientes epilpticos.

El metilfenidato puede usarse con seguridad en

pacientes con epilepsia y dficit de atencin e
hiperactividad.

Aunque los enfermos tienden a atribuir el aumento de
sus crisis convulsivas a la falta de sueo, los escasos
estudios disponibles tienen resultados contradictorios
acerca del papel que la privacin de sueo puede tener
sobre la frecuencia de las crisis. Probablemente este
papel es ms importante en epilepsias generalizadas y
controladas que en epilepsias focales y refractarias a
tratamiento.

En epilepsias generalizadas idiopticas debe
recomendarse un horario regular de sueo y evitar
prdidas prolongadas del mismo.

El estrs esta asociado al aumento de la frecuencia de
crisis convulsivas en pacientes epilpticos as como de
primeras crisis en pacientes no epilpticos.

Es recomendable que los enfermos con epilpsia eviten
factores estresantes vitales en su vida cotidiana, por la
posibilidad de induccin de crisis convulsivas.

La fiebre puede ser un desencadenante de crisis
convulsivas en pacientes epilpticos, sobre todo en
nios.

Se recomienda evitar la fiebre alta o prolongada en
pacientes epilpticos, sobre todo cuando se trata de
nios por la posibilidad de desencadenar crisis
convulsivas.

Se recomienda que los pacientes con crisis epilpticas
realicen una actividad fsica regular no peligrosa ni
extenuante.

Los estmulos luminosos intermitentes pueden inducir
crisis convulsivas en pacientes con epilepsia
fotosensible.

Es recomendable evitar los estmulos luminosos
intermitentes (con televisin o videojuegos) en
pacientes diagnosticados de epilepsia fotosensible.

El consuno de bebidas alcohlicas y sustancias que
desciendan el umbral convulsivo, la privacin de sueo,
la tensin emocional, la fiebre y, en algunos casos los
estmulos visuales o de otro tipo sensorial, se han
considerado elementos que deben advertirse como
desencadenantes de crisis convulsivas en un paciente
epilptico e incluso como favorecedores para el

desarrollo posterior de la enfermedad.

Se recomienda que los nios que presentaron el primer
evento convulsivo eviten los factores precipitantes de
crisis convulsivas.

DIAGNSTICO

El diagnstico de epilepsia se basa principalmente en los
datos clnicos, obtenidos durante la fase de anamnesis y
exploracin fsica.

Los antecedentes personales y familiares pueden
proporcionar datos sobre las posibles causas de las crisis
convulsivas, incluso pueden orientar sobre el
diagnstico diferencial con otros eventos epilpticos
(trastornos paroxsticos no epilpticos).

Otros antecedentes de importancia para el diagnstico
son: patologa perinatal, caractersticas del desarrollo
psicomotor, problemas de aprendizaje,
neuroinfecciones o traumatismos craneoenceflicos, as
como consumo de frmacos que pueden inducir crisis
convulsivas en aquellas personas con otras
enfermedades neurolgicas o psiquitricas.

Se recomienda que los pacientes que han presentado el
primer evento convulsivo se investiguen todos los
posibles antecedentes (familiares y personales) que
pueden asociarse con la presencia del evento

Un estudio demostr que el 44% de los cuidadores
recordaban con detalle el evento convulsivo.

Se recomienda realizar una historia clnica completa y
detallada del evento convulsivo; obtenindose la
informacin del familiar o de la persona que presenci
el evento convulsivo, as como del nio.

Los datos clnicos de relevancia para la crisis convulsiva,
son: Grado de afeccin del estado de alerta Tipo y
localizacin de actividad motora Sntomas sensoriales
Sntomas neurovegetativos Conducta antes y
despus de la crisis convulsiva.

Los eventos motores, autonmicos o del lenguaje
tienen valor para identificar la zona en la cual se origin
la descarga excesiva neuronal (crisis convulsiva).

Por medio de la exploracin fsica se puede identificar el

posible origen de la crisis convulsiva, ya sea limitada al
sistema nervioso central o que afecte a otros rganos y
sistemas.

El momento en que se realiza la exploracin neurolgica
es importante, si se lleva a cabo en los minutos u horas
subsiguientes a la convulsin se debe valorar: 1.
Existencia de estado de confusin post-ictal o
meningismo 2. Parlisis de Todd, transitoria 3. Disfasia.

La exploracin general incluye adems, la deteccin de
constantes vitales en los momentos agudos, una
valoracin del sistema cardiovascular, especialmente en
cuanto a la deteccin de tensin arterial y anomalas del
ritmo cardaco o soplos cardiovasculares, signos de
disfuncin heptica y de otros rganos.

La historia clnica del paciente con crisis convulsivas
debe reunir la informacin relacionada con una
exploracin fsica completa.

Cuando la exploracin neurolgica se realiza fuera del
periodo peri-ictal, el principal objetivo es la bsqueda
de signos indicativos de hipertensin intracraneal,
irritacin menngea, disfuncin neurolgica u otra
urgencia neurolgica.

Se recomienda realizar una exploracin neurolgica
dirigida a la bsqueda de signos indicativos de
hipertensin intracraneal, irritacin menngea,
disfuncin neurolgica focal u otra urgencia
neurolgica.

La estandarizacin de la clasificacin y terminologa
para las convulsiones y sndromes epilpticos,
constituyen un lenguaje vlido para la comunicacin
cientfica en epilepsia, que permite comparar los
resultados de investigaciones realizadas en ambientes
epidemiolgicos muy diferentes, reproducirlas e
intercambiar informacin cientfica entre colectivos
cientficos diferentes.

Se recomienda clasificar el tipo de crisis convulsiva de
acuerdo a la clasificacin de la Liga Internacional contra
la Epilepsia (ILAE) 2001.

Se recomienda que el personal mdico implicado en el
manejo de las crisis convulsivas y epilepsias conozca y
maneje operativamente los tipos de crisis convulsivas y
sndromes epilpticos.


Cualquier enfermedad que curse con manifestaciones
clnicas de aparicin brusca y transitoria como
consecuencia de una disfuncin cerebral pasajera
puede simular una crisis convulsiva.

Los cuadros paroxsticos no epilpticos que ms
frecuentemente provocan confusin diagnstica con las
crisis convulsivas son los sncopes, las crisis psicgenas
no epilpticas, los fenmenos paroxsticos durante el
sueo, la migraa, y los espasmos del sollozo.

Un estudio demostr que es frecuente realizar un
diagnstico inexacto en los nios que presentan un
primer evento convulsivo.

Se recomienda establecer el diagnostico diferencial de
una crisis convulsiva con los trastornos paroxsticos no
epilpticos, sobre todo cuando la crisis epilptica curse
con afeccin de la conciencia o de la conducta o cuando
se produzcan manifestaciones motoras.

No hay un sntoma, ni signo clnico que permita
diferenciar con seguridad una crisis convulsiva de un
trastorno paroxstico no epilptico.

La necesidad o eleccin de pruebas complementarias
para el diagnstico diferencial de las crisis convulsivas,
depende de cada caso particular.

Se recomienda individualizar las pruebas
complementarias para el diagnstico diferencial de las
crisis convulsivas y los trastornos paroxsticos no
epilpticos.

Es importante la distincin entre los 2 tipos de sncopes
ya que los de origen cardiolgico presentan una mayor
tasa de recurrencia y mortalidad.

Los estudios cardiolgicos pueden aclarar la causa de
algunos sncopes.

Se recomienda que los pacientes con sospecha de
sncope cardaco sean valorados por un cardilogo.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Una crisis convulsiva sintomtica aguda puede ser
provocada por una causa obvia e inmediata. Las causas
ms comunes son: Accidente vascular enceflico

Traumatismo craneoenceflico Neuroinfeccin
Alteraciones metablicos Efecto del alcohol o de
drogas Deprivacin de alcohol o de drogas (ejemplo
las benzodiazepinas) o extrema deprivacin de sueo

En un nio que se ha recuperado en forma completa de
un primer evento convulsivo no es necesario realizar
estudios de biometra hemtica, calcio o magnesio, a
menos de que en la evaluacin clnica existan datos
especficos que justifiquen la realizacin de los mismos.

En los pacientes con una primera crisis convulsiva no se
ha demostrado utilidad la determinacin de glucosa,
electrolitos sricos o el rastreo de txicos.

No se recomienda la toma de biometra hemtica, calcio
y magnesio en un nio que se encuentra totalmente
recuperado de un primer evento convulsivo, a menos
que la historia clnica sugiera la presencia de otras
enfermedades, por lo que se requieran.

Se recomienda realizar biometra hemtica,
determinacin srica de glucosa y sodio en nios con
evento convulsivo de primera vez cuando en forma
concomitante a la convulsin existe: l Diarrea l
Deshidratacin l Afectacin progresiva o persistente del
estado de conciencia.

En el paciente con una primera crisis convulsiva no se
ha demostrado la utilidad de la realizacin rutinaria de
estudios de lquido cefalorraqudeo.

En pacientes con una primera crisis convulsiva se
recomienda realizar puncin lumbar exclusivamente en
los casos con sntomas o signos sugestivos de infeccin
del sistema nervioso central.

La hiponatremia se ha documentado en el 70% de los
casos de crisis convulsivas en los nios menores de 6
meses de edad y el 45% de stos presentaban cuadro
gastrointestinal.

La Academia Americana de Neurologa, la Sociedad de
Neurologa Peditrica, y la Sociedad Americana de
Epilepsia recomiendan realizar determinacin srica de
sodio en circunstancias clnicas especficas como:
Vmito Diarrea o deshidratacin Nios que no
recuperan rpidamente el nivel de alerta.

EXMENES DE GABINETE

El electroencefalograma (EEG) es til como mtodo de
diagnstico y para la clasificacin de las crisis
convulsivas y de la epilepsia. Su sensibilidad mejora
cuando se practica en sueo y tras desvelo.

El EEG es una exploracin diagnstica til para: 1.
Identificar la localizacin de la crisis 2. Determinar el
patrn convulsivo y la existencia de sndromes
epilpticos 3. Calcular el riesgo de recurrencia 4. Ayudar
a la toma de decisiones Teraputicas.

Se recomienda realizar EEG a todos los nios que
presentan la primera crisis convulsiva. El estudio puede
realizarse en vigilia o sueo, con desvelo y
fotoestimulacin. Es recomendable que tenga una
duracin de 25 a 35 minutos y que se realice con la
siguiente estimulacin: a) Prpados abiertos y cerrados,
b) Hiperventilacin (3-4 minutos) y c) Estimulacin
luminosa intermitente a diferente frecuencia d)
Estimulacin sonora.

En una extensa serie de video electroencefalograma
(Video-EEG) en nios con eventos paroxsticos se
demostr que el 60% de los eventos grabados no eran
crisis convulsivas.

El estudio de Holter EEG es til en la evaluacin de
pacientes con dificultad para el diagnstico clnico de
epilepsia despus de haber realizado la evaluacin con
EEG estndar.

No se recomienda el uso de video electroencefalograma
ni Holter EEG para el estudio inicial de los nios con un
primer evento convulsivo.

La monitorizacin video electroencefalogrfica (MVEEG)
es til como instrumento diagnstico en pacientes con
trastornos paroxsticos intermitentes difciles de
registrar, as como en los casos en los que, existiendo
alta sospecha clnica de epileptogenicidad, no se
encuentra evidencia de actividad critica o intercrtica
con los registros convencionales del EEG.

En caso de disponer de MVEEG es recomendable
indicarla cuando existe sospecha clnica de que el
paciente ha tenido convulsiones pero el EEG
convencional no muestra paroxismos.

En el 50% de los nios que presentan por primera vez
crisis convulsivas relacionadas a focalizacin se han
detectado anormalidades estructurales.

Los nios que presentan crisis convulsivas focalizadas,
ausencia de caractersticas clsicas de crisis idiopticas
o criptognicas pueden tener hemorragia, leucomalasia
periventricular, calcificaciones, atrofia, tumores,
esclerosis mesial temporal, displasias corticales,
porencefalia.

La resonancia magntica tiene mayor sensibilidad,
mejor resolucin espacial, excelente contraste de
tejidos blandos, capacidad de imagen multiplanar y no
utiliza radiacin ionizante, por lo que se coloca en la
primera modalidad de estudios de imagen de eleccin
en los nios con primera crisis convulsiva Se
recomienda realizar estudios de neuroimgen
(tomografa computada de crneo o resonancia
magntica nuclear cerebral) en los nios que presenten
la primera crisis convulsiva en los siguientes casos: l
Crisis convulsiva con datos de focalizacin l Crisis
convulsivas que no cumplen caractersticas clnicas
clsicas de crisis idiopticas o criptognicas.

Se recomienda que se solicite valoracin anestsica
para la realizacin de los estudios de neuroimgen
cuando el caso lo amerite.

En los pacientes con una primera crisis convulsiva o
epilepsia de inicio reciente de cualquier edad, la
tomografa computada de crneo es una prueba lo
suficientemente sensible para descartar lesiones
intracraneales que requieren un tratamiento urgente.

Se recomienda realizar tomografa computarizada de
crneo de forma urgente en los nios que presentan un
primer evento convulsivo en los siguientes casos:
Traumatismo craneoenceflico Nios que no se han
recuperado del estado postictal despus de una hora de
la crisis convulsiva.

Se recomienda realizar tomografa computarizada de
crneo de forma urgente en los nios que presentan un
primer evento convulsivo en los casos en que la parlisis
de Todd no se resuelve despus de 30 minutos.

Los nios con crisis convulsivas pudieron haber
presentado sncope, incluyendo sncope cardiognico
como el del sndrome de QT prolongado.

Se recomienda solicitar electrocardiograma y calcular el
intervalo QT corregido en todos los nios que
presentaron un primer evento convulsivo.

TRATAMIENTO

Se ha propuesto que una duracin de 5 minutos de la
crisis convulsiva es suficiente para definir el estado
epilptico. Esta propuesta se apoya adems, en los
estudios de video EEG en los que se ha observado que
las crisis convulsivas en general tienen una duracin
menor a 2 minutos.

El manejo de una crisis convulsiva que se prolonga por
ms de 5 minutos debe iniciar de forma temprana,
desde el traslado al hospital el paciente puede recibir
benzodiacepinas (lorazepam o diazepam).

Se recomienda que las crisis convulsivas que se
prolongan por ms de 5 minutos se traten lo ms
tempranamente posible.

Se recomienda que la administracin de lorazepam o
diazepam para abortar la crisis convulsiva con duracin
de ms de 5 minutos, se realice por personal capacitado
y de preferencia, se aplique durante el trasladado del
nio a la unidad mdica ms cercana.

Las benzodiacepinas son el medicamento de primera
eleccin en el tratamiento inicial de las crisis convulsivas
en fase ictal.

Tanto el lorazepam como el diazepam intravenosos son
tiles y seguros en el control de las crisis convulsivas
tnico clnicas en el estado epilptico. El lorazepam
tiene la ventaja sobre el diazepam de proporcionar un
tiempo de accin ms prolongado.

Un meta anlisis demostr que el lorazepam fue mejor
que el diazepam para reducir el riesgo de fracaso en el
cese de las crisis (RR 0,64; IC del 95%: 0,45 a 0,90) y
mostr un riesgo menor de continuacin del estado de
mal epilptico que requiriera un frmaco diferente o
anestesia general (RR 0,63; IC del 95%: 0,45 a 0,88). El
lorazepam fue mejor que la fenitona para reducir el
riesgo de fracaso en el cese de las crisis (RR 0,62; IC del
95%: 0,45 a 0,86).

El lorazepam tiene una eficacia del 80% para yugular
una crisis convulsiva, la del diazepam es del 70%.

Si despus de 5 minutos no ha cedido espontneamente
la crisis convulsiva se recomienda como tratamiento de
eleccin lorazepam por va intravenosa (IV),
intramuscular (IM) o rectal (VR) para yugularla. En caso
de no contar con lorazepam se puede administrar como
primera eleccin diazepam por va intravenosa o rectal

dada su eficacia.

El tratamiento de una crisis convulsiva que se prolonga
ms de 5 minutos debe ser secuencial y rpido; el
manejo integral debe durar alrededor de 90 minutos.

En caso de que la crisis convulsiva no ceda con la
primera dosis de la benzodiacepina elegida, puede
administrarse una segunda dosis de la misma o utilizar
otra benzodiacepina para yugularla.

Si despus de administrar dos dosis de benzodiacepinas
la crisis convulsiva continua, el siguiente paso es utilizar
monoterapia con un antiepilptico de segunda lnea
[fenitoina, fosfenitoina, valproato de sodio o
fenobarbital] a dosis de impregnacin.

Si el evento convulsivo persiste se debe administrar una
dosis adicional del anticomicial elegido; si esta
estrategia no funciona se agregar un segundo
antiepilptico [fenitoina, fosfenitoina, valproato de
sodio o fenobarbital a dosis de impregnacin.

Si el estado epilptico contina despus de 60 minutos
de haber iniciado la crisis convulsiva o el manejo, se
agregar un anticonvulsivo de tercera lnea.

Cuando el estado epilptico se prolonga por ms de 90
minutos se considerar inducir coma barbitrico.

Se recomienda que el manejo de las crisis convulsivas se
realice lo ms tempranamente posible, siguiendo una
secuencia establecida en cuanto al tipo de
medicamentos y tiempos de administracin.

Como alternativas se recomienda: En caso de no
contar con valproato de sodio intravenoso: administrar
valproato de magnesio por va rectal Si no se cuenta
con fenobarbital (como medicamento de tercera lnea):
pasar a la fase de tratamiento del estado epilptico
refractario.

Tratamiento anticonvulsivo en el nio asintomtico que
present la primera crisis convulsiva,

El medicamente antiepilptico de mantenimiento debe
de ser elegido de manera individualizada, tomando en
cuenta los efectos adversos, las contraindicaciones, la
interaccin con otros medicamentos y las capacidades
cognitivas del paciente.

El tratamiento farmacolgico despus de la primera

crisis convulsiva es controversial. En relacin a la
primera crisis convulsiva en los nios se ha concluido
que las drogas antiepilpticas disminuyen pero no
eliminan la recurrencia de las crisis y no tienen efecto
sobre la remisin a largo plazo. Dos estudios
aleatorizados de nios y adultos que compararon
pacientes que recibieron tratamiento farmacolgico
despus de una primera crisis convulsiva con pacientes
que no lo recibieron llegaron a la misma conclusin.

Los pacientes con una crisis convulsiva sin fiebre y no
provocada, no son candidatos para recibir tratamiento
antiepilptico.

Se recomienda que al tomar la decisin de iniciar
tratamiento de mantenimiento se evale el riesgo de
presentar otra crisis convulsiva contra el riesgo de los
efectos colaterales del uso crnico de los
antiepilpticos.

Se recomienda ofrecer tratamiento farmacolgico de
mantenimiento a los nios que presentan un primer
evento convulsivo cuando se cumplan 2 o ms de los
siguientes criterios:
1. Menor de 12 meses de edad
2. Crisis convulsivas parciales
3. Convulsin prolongada: mas de 15 minutos
4. Fenmenos post-ictales de mas de 30 minutos de
duracin
5. Deteccin de dficit neurolgico a la exploracin
fisica
6. Ms de 2 crisis convulsivas (de cualquier tipo) en 24
hs
7. Estado epilptico
8. EEG epileptiforme.

Por su neurotoxicidad y sus efectos secundarios
cognitivos los barbitricos y la fenitona no son el
tratamiento de eleccin en los nios en quienes se
decide iniciar tratamiento anticomicial de
mantenimiento.

No se recomienda el uso de barbitricos ni de fenitona
para la terapia de mantenimiento de los nios que
presentaron el primer evento convulsivo.

Medicamentos como : carbamazepina, lamotrigina,
oxcarbazepina, topiramato y valproato de magnesio,
han mostrado efectividad para controlar las crisis
convulsivas parciales.

Cuando la primera convulsin fue una crisis convulsiva

parcial se recomienda la utilizacin de cualquiera de los
siguientes antiepilpticos a dosis de mantenimiento :
Carbamazepina Lamotrigina Oxcarbazepina
Topiramato Valproato de magnesio.

Los medicamentos que han demostrado eficacia para el
control de las crisis convulsivas generalizadas son:
lamotrigina, topiramato y valproato de magnesio.

Cuando la primera convulsin fue una crisis convulsiva
generalizada se recomienda la utilizacin de cualquiera
de los siguientes antiepilpticos a dosis de
mantenimiento : Lamotrigina Topiramato
Valproato de magnesio.

El valproato de magnesio tiene ventaja clnica sobre la
fenitona en controlar cualquier tipo de crisis
convulsivas en un perodo de 12 meses (IC del 95%: 0.74
a 1.14).

Se recomienda la utilizacin de valproato de magnesio
para el tratamiento inicial tanto de crisis convulsivas
generalizadas como crisis parciales.

El tratamiento de mantenimiento de las crisis
convulsivas parciales o generalizadas podr iniciar en el
servicio de urgencias con vallproato de magnesio a dosis
de 10 mg/kg/da, fraccionado en 3 tomas; si el nio no
cumple criterios para hospitalizacin podr egresar y ser
referido para evaluacin por el neurlogo pediatra.

No se recomienda ofrecer tratamiento de impregnacin
con fenitona ni con ningn otro anticomicial en el nio
que present un primer evento convulsivo y se
recuper completamente.

La mayora de los estudios no apoyan el uso profilctico
de anticonvulsivos en los nios que presentaron una
crisis convulsiva postraumtica.

No se recomienda el uso de medicacin antiepilptica
de mantenimiento despus del primer evento
convulsivo postraumtico.

CONTRARREFERENCIA

El nio que present el primer evento convulsivo debe
tener evaluacin mdica para decidir la conducta a
seguir en relacin a su diagnstico y tratamiento.

La tasa de error diagnstico de epilepsia por medio de
la historia clnica y la exploracin fsica es alta, aunque
disminuye cuando es realizado por profesionales
capacitados para el manejo del paciente epilptico.

Se recomienda que desde el primer evento convulsivo el
nio sea evaluado, a la brevedad posible, en el servicio
de urgencias de un hospital de segundo nivel.

Cerca de la mitad de los nios referidos a tercer nivel
con un neurlogo pediatra con el diagnstico de
epilepsia no tienen esta condicin; en los nios
referidos con aparente epilepsia mal controlada el
rango de diagnstico incorrecto varia del 12 al 23%, (el
50% de estos diagnsticos corresponde a crisis
convulsivas por sncope y el 20% a desordenes del
comportamiento, el resto a migraa, terrores nocturnos
y otros).

Debido al diagnstico incorrecto, a la amplitud de
sndromes epilpticos y al rango de diagnsticos
diferenciales, un servicio de pediatra que atiende nios
con epilepsia deber tener especialistas con experiencia
en el manejo de la epilepsia y otros desordenes
paroxsticos.

Se recomienda que todos los nios que presenten el
primer evento convulsivo sean referidos al neurlogo,
de preferencia un neurlogo pediatra.

Se recomienda referir adems a un hospital de segundo
nivel con especialista en neurologa los siguientes casos:
Nios que no recibieron tratamiento farmacolgico de
mantenimiento y que en su vigilancia en la unidad de
medicina familiar presentan recurrencia de la crisis
convulsiva o anormalidades neurolgicas. Nios que
ameritaron tratamiento farmacolgico de
mantenimiento y que durante su vigilancia por el
servicio de pediatra presentaron: v Leucopenia,
plaquetopenia o alteracin en las pruebas de funcin
heptica v Hipertrofia gingival, sedacin o trastornos
cognoscitivos asociados a los anticomiciales v
Descontrol de las crisis (aparicin de una crisis al mes o
ms).

Posterior a la recuperacin completa del estado de
conciencia de una crisis convulsiva generalizada y ante
la ausencia de sntomas y signos patolgicos, no se
requiere de hospitalizacin.

Los criterios de hospitalizacin en los nios que han

presentado una crisis convulsiva son:
Edad menor de un ao
Escala de Glasgow menor de 15 puntos despus de
una hora de haber presentado el evento convulsivo
Datos de hipertensin Endocraneana
Estado general afectado (irritabilidad, indiferente al
medio vomitando)
Meningismo
Signos respiratorios (dificultad respiratoria o
necesidad de oxgeno)
Crisis convulsivas de duracin mayor a 15 minutos
Estado epilptico
Fondo de ojo anormal
Exploracin fsica neurolgica anormal
Recurrencia de la crisis en 12 horas de observacin
Crisis convulsivas parciales
Ansiedad excesiva de los padres.

Se recomienda la hospitalizacin en el segundo nivel de
atencin de los nios que convulsionaron por primera
vez cuando se cumplan los criterios referidos.

Se recomienda referencia a tercer nivel a los nios que
presentan la primera crisis convulsiva en las siguientes
situaciones: Tumoraciones intracraneanas Estado
epilptico refractario al tratamiento (ms de 60
minutos) Hipertensin endocraneana
Malformaciones arteriovenosas Agenesia de cuerpo
calloso Alteraciones estructurales del sistema
ventricular Alteraciones de la migracin Neuronal.

CRITERIOS TCNICO MDICOS DE
CONTRARREFERENCIA

El nio que present la primera crisis convulsiva y que
no requiri tratamiento farmacolgico se referir al
primer nivel de atencin para su vigilancia.

Vigilancia y seguimiento Un meta-anlisis mostr que el
70- 80% de los nios que tuvieron un evento convulsivo
sin causa aparente presentaron recurrencia de la crisis 6
meses despus.

Se recomienda que los nios que presentaron el primer
evento convulsivo sin causa aparente sean evaluados
por el neurlogo pediatra.

Es recomendable que despus de haber sido valorado
por el neurlogo pediatra, la vigilancia del nio que
requiere tratamiento de mantenimiento se realice a
travs del servicio de pediatra con las siguientes

medidas: Cita cada 6 meses con : l Bsqueda clnica
de efectos adversos potenciales: edema,
hepatomegalia, petequias, l Biometra hemtica
completa, qumica sangunea y pruebas de funcin
heptica para deteccin oportuna de efectos colaterales
potenciales.

l Se sugiere mantener los niveles sricos en valores
intermedios Si hay buen control se recomienda enviar a
valoracin por el neurlogo pediatra 2-3 aos despus
de la ltima crisis, con EEG y laboratorios para decidir
retiro lento del medicamento.

Se recomienda que el nio que present el primer
evento convulsivo y que no requiri tratamiento
farmacolgico sea vigilado en las unidades de primer
nivel cada seis meses para una evaluacin clnica
general.

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO

DIAGNSTICO

Antecedentes maternos: - Asma - Diabetes mellitas -
Tabaquismo - Manejo con abundantes lquidos -
Sedacin por tiempo prolongado - Ruptura de
membranas de >e 24 Antecedentes Recin Nacido -
Nacimiento por cesrea sin trabajo anterior - Parto
precipitado - Nacimiento cercano a termino o termino -
Asfixia perinatal.

Exploracin fsica - Taquipnea frecuencia respiratoria >
60x - Dificultad respiratoria de cualquier grado
evaluada de acuerdo a la escala de Silverman ( ver
cuadro I) - Cianosis en casos graves - Campos
pulmonares sin Estertores.

Es un padecimiento que en la mayora de las ocasiones
se auto limita entre las primeras 24 y 72 h despus del
nacimiento.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Radiografa de Trax: o Imgenes de atrapamiento
areo: Rectificacin de arcos costales Herniacin de
parnquima Hiperclaridad Aumento de espacios
intercostales Aplanamiento de diafragmas o Cisuritis o
Congestin parahiliar o Cardiomegalia aparente.

Gasometra arterial: o Hipoxemia o C02 en lmite normal
o ligeramente aumentado. o Acidosis respiratoria
compensada.

Oximetra de pulso
El monitoreo continuo para valorar la oxigenacin, esta
permite al clnico el ajuste del nivel de soporte de
oxigeno necesario para mantener una apropiada
saturacin Se considera saturacin apropiada de O2
entre 90 92%.

La Biometra hemtica en la TTRN se encuentra dentro
de parmetros normales.


Si despus de 72 hrs. la taquipnea no remite o

incrementa pensar en otra patologa y/o en
complicaciones

Enfermedades con la que se debe hacer diagnstico
diferencial: o Neumona o Sepsis o Sndrome de
dificultad respiratoria o Cardiopatas congnitas o
Hipertensin pulmonar o Sndrome de fuga de aire o
Hemorragia pulmonar.

TRATAMIENTO

Mantener en todo momento ambiente trmico neutro.

La forma y el inicio de alimentacin se determinara de
acuerdo al estado clnico del recin nacido.

Tres horas despus del nacimiento se realizara
valoracin integral del estado del recin nacido para
decidir el tipo alimentacin que recibir Se alimentara
con succin cuando el Recin Nacido presenta: o
Frecuencia respiratoria entre 60 y 80 x y dificultad
respiratoria ausente o Silverman menor de 3 La succin
deber suspenderse si en el paciente incrementa la
dificultad respiratoria o la saturacin es menor de 80%.

Se alimentara con sonda orogstrica en los siguientes
casos: o Frecuencia respiratoria mayor de 80x y
dificultad respiratoria con Silverman menor de 3 o
Paciente que durante la succin presentan cianosis,
aumento en la dificultad respiratoria o baja en la
saturacin y que se recuperan al suspender la succin.
La alimentacin con sonda deber suspenderse si en el
paciente incrementa la dificultad respiratoria o la
saturacin es menor de 80%.

Se mantendr en ayuno en los siguientes casos: o
Frecuencia respiratoria mayor 80x y dificultad
respiratoria con Silverman mayor de 3 El ayuno se
suspender cuando pase a la condicin inmediata
anterior.

El volumen de lquidos intravenosos ser de acuerdo a
las necesidades para la edad gestacional y el peso.

Si existiera alguna patologa asociada a la TTRN el inicio
y la forma de alimentarlo ser a juicio del mdico
tratante.

Manejo y estimulacin mnima (evitar estmulos

auditivos excesivos y limitar los contactos fsicos a lo
mnimo requerido).


Oxigenoterapia: Habitualmente no se requieren Fi02
mayores al 40%. El objetivo es obtener saturaciones por
pulsoximetria en el rango de 88 a 95%.

La administracin postnatal de epinefrina con el fin de
estimular la reabsorcin de lquido pulmonar, ha sido
motivo de estudios experimentales sin que exista al
momento evidencia que sustente su efectividad.

La furosemida para el tratamiento de la TTRN no
demostr mejora en la duracin y gravedad de los
sntomas y estancia hospitalaria, y si produjo una
prdida de peso importante en las primeras horas de
vida.

Algunas investigaciones parecen sugerir que la
aplicacin de esteroides antenatales a madres entre las
34 y las 37 semanas de gestacin podra tener un efecto
benfico al disminuir la morbilidad respiratoria de los
recin nacidos obtenidos a esta edad gestacional. Sin
embargo se requieren ms estudios para establecer una
recomendacin sobre el particular.


La TTRN es una enfermedad que generalmente se
maneja en el segundo nivel de atencin.

Los criterios de envo a tercer nivel de atencin: - TTRN
complicada - TTRN asociada a patologa grave que por si
necesite atencin en tercer nivel.

La contrarreferencia se realiza cuando la patologa
motivo de envo se ha resuelto y de acuerdo a la
organizacin regional de las unidades medicas.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIDROCELE

EN LOS NIOS
Un estudio descriptivo seal que el 23.5% de los recin
nacidos de mujeres que cursaron con diabetes mellitus
pregestacional present defectos genitourinarios incluyendo
hidrocele bilateral.
Una serie que estudi la evolucin de 174 nios con hidrocele
comunicante seal que el 28% haba nacido
prematuramente y que el 10% tena menos de 32 semanas de
edad gestacional.
Los hidroceles no comunicantes pueden descubrirse despus
de traumatismos menores, torsin testicular, epididimitis o
ciruga de varicocele. Es posible tambin que se presenten
como recurrencia, despus de la reparacin primaria del
hidrocele comunicante.
La aparicin de hidrocele posterior a varicocelectomia
laparoscpica se ha reportado en un porcentaje variable: 0%
al 13%.

DIAGNSTICO CLNICO
El diagnstico de hidrocele no comunicante se realiza
clnicamente al detectar una masa intraescrotal redonda; a
diferencia de un tumor testicular el hidrocele permite la
transiluminacin, debido a la naturaleza clara del lquido.
Considerar el diagnstico de hidrocele no comunicante ante
la presencia de aumento de volumen escrotal no doloroso,
irreductible y con transiluminacin positiva. Es recomendable
realizar la transiluminacin con las luces del cuarto de
exploracin apagadas, colocando la fuente de luz por debajo
del saco escrotal con lo que tomar una apariencia rosada.
En los nios con hidrocele comunicante se tiene historia de
fluctuacin de tamao y a la exploracin fsica se detecta
lquido reductible.
El hidrocele comunicante es debido a un proceso vaginalis
persistente que se presenta como edema fluctuante, no
doloroso, el hemiescroto es brillantemente transiluminable y
se palpa un testculo normal.
El hidrocele generalmente es bilateral y ocurre con mayor
frecuencia en el lado derecho. El hidrocele comunicante
puede variar en tamao y frecuentemente ser ms grande
durante el da cuando el nio est de pie y disminuir de

tamao en la noche cuando el nio est en posicin supina.
Considerar el diagnstico de hidrocele comunicante ante los
siguientes datos: Historia de cambio en el tamao de la
masa testicular usualmente relacionado con la actividad:
generalmente es ms grande cuando el nio est de pie y
disminuye de tamao por la noche cuando el nio est en
posicin supina El escroto es brillante, transiluminable y no
doloroso. A la exploracin fsica deteccin de lquido
reductible y palpacin de testculo normal.
El hidrocele del cordn espermtico se presenta como
aumento de volumen transilumibale, mvil e indoloro en el
canal inguinal o en el escroto superior.
La variedad enquistada del hidrocele del cordn
espermtico es una bolsa de lquido en cualquier parte del
trayecto del cordn, que no comunica con la cavidad
peritoneal de la tnica vaginalis, se considera como un
hidrocele no comunicante.
La presencia de una lesin delimitada y transiluminable
situada a lo largo del trayecto del cordn espermtico debe
considerarse como un quiste de cordn (hidrocele del cordn
espermtico variedad enquistada).
La variedad funicular del hidrocele del cordn espermtico
se presenta como una coleccin de lquido a lo largo del
cordn que comunica con la cavidad peritoneal a travs del
anillo interno, el tamao de la coleccin cambia con el
aumento de la presin intraabdominal y se considera como
un hidrocele comunicante.
Los hidroceles son comunes en lactantes y nios y en muchos
casos estn asociados a hernia inguinal indirecta.
La trasnsiluminacin no garantiza el diagnstico de hidrocele
debido a que un intestino encarcelado y lleno de gas puede
transiluminarse
Descartar la presencia de hernia inguinal indirecta en un nio
con hidrocele del cordn espermtico variedad funicular.
El diagnstico clnico del hidrocele abdominoescrotal se basa
en la presencia de un gran hidrocele que se extiende del
escroto al interior del abdomen a travs del canal inguinal.
Considerar el diagnstico de hidrocele abdominoescrotal
cuando se detecte una masa abdominal que se contina con
un hidrocele escrotal; el tamao de la masa abdominal
incrementa al comprimir el componente escrotal y viceversa.

El hidrocele abdominoescrotal se ha asociado con
ureterohidronefrosis secundaria, linfedema, apendicitis,
hemorragia intralesional, criptorquidia, ectopia testicular y
mesotelioma maligno paratesticular.
En los nios con hidrocele abdominoescrotal: Investigar
patologa asociada Evaluar dao por compresin a rganos
adyacentes.
El hidrocele es comn en los recin nacidos y frecuentemente
desaparece durante el primer ao de vida, sin embargo,
puede aparecer a cualquier otra edad.
de traumatismos menores, torsin testicular, epididimitis o
ciruga de varicocele. Es posible tambin que se presenten
como recurrencia posterior a la reparacin primaria del
Considerar el diagnstico de hidrocele adquirido (secundario)
en pacientes con factores de riesgo que presentan de forma
aguda edema escrotal unilateral no doloroso.
DIAGNSTICO PARACLNICO
El diagnstico de hidrocele se basa en la clnica
fundamentndose en la deteccin de un aumento de
volumen no doloroso y con transiluminacin positiva.
El diagnstico de hidrocele se basa en la clnica
fundamentndose en la deteccin de un aumento de
volumen no doloroso y con transiluminacin positiva.
Si existe cualquier duda acerca de las caractersticas de la
masa intraescrotal debe realizarse ultrasonido, este estudio
tiene cerca del 100% de sensibilidad para la deteccin de
lesiones intraescrotales.
El ultrasonido escrotal es de utilidad para descartar
tumoraciones testiculares y atrofia testicular.
Realizar ultrasonido escrotal en los siguientes casos:
Dificultad clnica para delimitar la anatoma testicular por
palpacin Masa testicular que no transilumina Sospecha
de patologa testicular asociada
La ultrasonografia en combinacin con las imgenes

obtenidas con el Doppler color son bien aceptadas como una
tcnica para evaluar las lesiones escrotales y la perfusin
testicular.
Realizar ultrasonido Doppler testicular cuando se sospeche
hidrocele secundario a varicocele o a torsin testicular.
El ultrasonido confirma la sospecha de hidrocele
abdominoescrotal sin necesidad de realizar otro tipo de
estudios de imagen. En el examen se encontrar una masa
qustica con contenido anecoico homogneo y apariencia de
reloj de arena.
Solicitar ultrasonido abdominal y escrotal en los nios con
hidrocele abdominoescrotal.
La herniografa guiada por fluoroscopia puede llevarse a cabo
en los casos de hidrocele comunicante, sin embargo es poco
utilizada por considerarse un mtodo invasivo. Las
complicaciones de esta tcnica son raras pero se han
sealado perforacin intestinal, hematomas intestinales
intramurales y reacciones alrgicas al medio de contraste.
La herniografia fue efectiva en su momento pero se trataba
de un procedimiento complicado y no prctico por lo que
actualmente su inters es solamente histrico.
La herniografa guiada por fluoroscopia no se recomienda
para el diagnostico de hidrocele.
La entidad conocida como edema escrotal idioptico de
posible origen alrgico se caracteriza por edema no
hemorrgico de la pared escrotal, la edad de presentacin
vara entre los 4 meses y 18 aos de edad. La sintomatologa
(dolor, incomodidad) es mnima y el edema usualmente se
resuelve despus 3 a 4 das con tratamiento conservador. El
ultrasonido reporta edema escrotal e hipervascularidad que
son caractersticas.
Se recomienda realizar diagnstico diferencial de hidrocele
con edema escrotal idioptico.
Solicitar ultrasonido escrotal en los nios que presenten

hidrocele acompaado de dolor testicular o en los casos de
hidrocele adquirido.
El ultrasonido Doppler es til como mtodo diagnstico para

distinguir el hidrocele del varicocele y de la torsin testicular,
aunque estas condiciones por si solas pueden estar
acompaadas de hidrocele
La tendencia de la evolucin del hidrocele no comunicante es

de resolucin espontnea temprana, sobre todo en recin
nacidos y lactantes.
TRATAMIENTO

El hidrocele es comn en los recin nacidos y frecuentemente
desaparece durante el primer ao de vida.
La evolucin comn del hidrocele no comunicante es la de
mantener un tamao estable o presentar crecimiento muy
lento sin cambios rpidos en el tamao. A menos que el
hidrocele alcance grandes proporciones slo est indicada la
observacin.
El hidrocele tenso compromete la circulacin testicular por
efecto de masa y el gran volumen escrotal ocasiona
incomodidad al paciente.
Los hidroceles congnitos se resuelven espontneamente
antes de los dos aos de edad en el 80% de los casos.
Los nios con hidrocele no comunicante no requieren
tratamiento especfico, solamente vigilancia en tanto no
cumplan criterios quirrgicos.
Se recomienda tratamiento quirrgico del hidrocele no
comunicante en los siguientes casos: Persistencia en los
nios mayores de 24 meses de edad Crecimiento acelerado
del hidrocele Hidroceles grandes y a tensin
El hidrocele comunicante es aquel que tiene comunicacin
con la cavidad peritoneal (por persistencia del processus
vaginalis permeable) por lo que ocurre flujo libre de lquido
peritoneal del abdomen al escroto.
Un processus vaginales permeable es una hernia potencial y
se convierte en hernia real nicamente cuando el intestino u
otro contenido intraabdominal salen de la cavidad peritoneal.
Realizar tratamiento quirrgico en los nios con hidrocele
comunicante asociado con hernia inguinal indirecta.
La resolucin total del hidrocele abdominoescrotal ha sido
reportada solo en un paciente y la resolucin parcial
(nicamente del componente abdominal) en otro.
El hidrocele abdominoescrotal se ha asociado con
hidronefrosis secundaria y con dao gonadal por compresin.
Realizar tratamiento quirrgico en los nios con hidrocele
abdominoescrotal.
El hidrocele del cordn espermtico variedad funicular es
consecuencia de la permeabilidad del processus vaginalis lo
cual corresponde a una hernia inguinal indirecta. El hidrocele
del cordn variedad enquistada es un tipo de hidrocele no
comunicante y generalmente desaparece en forma
espontnea.
Se recomienda tratamiento quirrgico en todos los nios con

hidrocele del cordn espermtico variedad funicular, en los
nios con variedad qustica la ciruga est indicada en caso de
que ocurra permeabilidad del processus vaginalis (hernia
inguinal).
La reparacin del hidrocele comunicante en nios se realiza a
travs de abordaje inguinal con ligadura alta del proceso
peritoneo vaginal.
El hidrocele de cordn espermtico variedad funicular es un
tipo de hernia y debe tratarse como tal. La variedad de
hidrocele de cordn espermtico qustico (variedad
enquistada) es un tipo de hidfrocele no comunicante.
Se recomienda abordaje inguinal en casos de: Hidrocele
comunicante asociado a hernia Hidrocele de cordn
espermtico.variedad funicular asociado a hernia.
Se recomienda abordaje escrotal en casos de: Hidrocele no
comunicante Hidrocele de cordn espermtico variedad
enquistada (qustico)
La laparoscopia tiene grandes beneficios en hidroceles
bilaterales que se acompaan de processus vaginalis
permeable y en los casos recurrentes, ya que mediante ste
procedimiento se puede observar la permeabilidad del
proceso peritoneal vaginal bilateral.
Cuando se compara con el abordaje abierto la laparoscopia
tiene las siguientes ventajas: Observacin directa del anillo
inguinal interno Identificacin del proceso peritoneo
vaginal y de la llegada del cordn espermtico a la cavidad
peritoneal. Diseccin del processus vaginalis sin tocar los
vasos deferentes o los vasos espermticos Disminucin del
riesgo de dao iatrognico del cordn y del contenido
escrotal lo que disminuye la recurrencia.
Un estudio realizado en 21 nios con hidrocele comunicante
abordados laparoscpicamente report resolucin del
hidrocele despus de la ciruga, en el seguimiento de 46
meses no hubo recurrencia ipsilateral ni evidencia de
hidrocele contraletal.
Se recomienda reparacin quirrgica laparoscpica en nios
con: Hidrocele con persistencia del proceso peritoneo
vaginal Sospecha de hidrocele bilateral Hidrocele
recurrente.
En el momento actual no hay evidencia clnica suficiente para
recomendar el abordaje laparscpico como primera eleccin
en los nios con hidrocele con persistencia del proceso
peritoneo vaginal. Por lo tanto se recomienda la reparacin

mediante laparoscopa bajo las siguientes circunstancias:
Entrenamiento y experiencia especifico del cirujano pediatra
Equipo mdico y recursos humanos requeridos para llevar a
cabo el procedimiento.
El tratamiento ptimo para el hidrocele abdominoescrotal es
quirrgico, el abordaje de utilidad para disminuir posibles
complicaciones es a travs de acceso inguinal estndar.
Se recomienda que el hidrocele abdominoescrotal sea
abordado quirrgicamente por va inguinal.
de: traumatismos menores, torsiones testiculares,
epididimitis, ciruga de varicocele o pueden ocurrir como
recurrencia despus de la reparacin primaria de un
El tratamiento del hidrocele adquirido deber dirigirse a la
causa que lo origin.

Para el alivio del dolor posoperatorio muchos cirujanos
proporcionan analgsicos orales (acetaminofn) en dosis
acorde al peso. Este mtodo tiene como desventajas: inicio
tardo de accin y prdida del medicamento si ocurre emesis.
Se recomienda indicar como analgsico transquirrgico
acetaminofen va rectal y continuarlo por va oral al egreso
del paciente. La dosis en ambos casos ser 15mg/kg/dosis
cada 8hs y se ofrecer durante 3 das.

Todos los nios con sospecha de hidrocele debern ser
referidos al servicio de pediatra del segundo nivel de
atencin.
Referir al cirujano pediatra a todos los nios con: Hidrocele
comunicante Hidrocele del cordn espermtico Hidrocele
abdominoescrotal Atrofia o aumento sbito del tamao
testicular detectados durante la vigilancia de los nios post
operados de hidrocelectoma Los nios con hidrocele no
comunicante sern referidos a ciruga peditrica slo en los
siguientes casos: Persistencia del hidrocele en nios
mayores de 24 meses de edad Crecimiento acelerado del
hidrocele Hidrocele grande y a tensin
Se recomienda que el cirujano pediatra refiera al urlogo

pediatra del tercer nivel de atencin los casos de recidiva o
recurrencia del hidrocele.

CRITERIOS TCNICO MDICOS DE

CONTRARREFERENCIA
Se sugiere que los pacientes postoperados de hidrocele sean
referidos al primer nivel de atencin despus del retiro
puntos y de que el cirujano pediatra haya decidido su egreso.
Los nios que fueron valorados por pediatra y en quienes se
concluy el diagnstico de hidrocele no comunicante,
debern vigilarse clnicamente en el primer nivel de atencin
hasta que el lquido escrotal se reabsorba espontneamente.
Si en algn momento de la vigilancia se detecta que el nio
cumple criterios quirrgicos referirlo nuevamente al servicio
de pediatra.
Los nios que fueron valorados por ciruga peditrica en
quienes se concluy hidrocele comunicante no meritorio de
manejo quirrgico, debern vigilarse clnicamente en el
servicio de pediatra del segundo nivel de atencin.
Supervisar que no incremente el tamao, que no desarrollen
hernia inguinal y que el hidrocele no persista durante ms de
2 aos. En caso de detectar alguno de estos datos referirlo
nuevamente al cirujano pediatra.
Los nios que fueron valorados por ciruga peditrica en
quienes se concluy hidrocele comunicante no meritorio de
manejo quirrgico, debern vigilarse clnicamente en el
servicio de pediatra del segundo nivel de atencin.
Supervisar que no incremente el tamao, que no desarrollen
hernia inguinal y que el hidrocele no persista durante ms de
2 aos. En caso de detectar alguno de estos datos referirlo
nuevamente al cirujano pediatra.
La reduccin del tamao testicular y la atrofia se han
reportado como una complicacin tarda en los pacientes
peditricos despus de hidrocelectomia (incidencia estimada
del 2 al 3%). Esto puede ser secundario a una lesin
iatrognica de los vasos espermticos durante la diseccin del
proceso peritoneal vaginal durante la ciruga.
Vigilar en primer nivel de atencin el crecimiento testicular
en los pacientes postoperados de hidrocele. Comparar el
tamao del testculo operado con el contralateral, en caso de
detectar hipotrofia (tamao menor al esperado) enviar a
pediatra del segundo nivel de atencin.
GRAN QUEMADO
Hay un nmero muy limitado de estudios de investigacin
que mencionan que existe una disminucin significativa de
quemaduras en nios menores de 14 aos despus de
intervenir en una poblacin peditrica comparada con
comunidades de control.
Existe una necesidad apremiante de evaluar programas de
prevencin de alta calidad para reducir las quemaduras sobre
todo en nios.

EVALUACIN INICIAL
EXTENSIN
Se ha demostrado que el aislamiento estricto disminuye las

infecciones cruzadas y bacterianas de los pacientes
quemados.
El aislamiento estricto es recomendable para el manejo del
paciente gran quemado.
El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente
de trauma mediante el ABC.
La traqueotoma percutnea en los pacientes quemados, con
lesin por inhalacin, presentan menos complicaciones como
lo son la disminucin de infecciones en comparacin con la
traqueotoma convencional. La mortalidad no es diferente
significativamente entre ambos procedimientos, pero si la
incidencia de complicaciones como estenosis traqueal y
fstula traqueoesofgica. El procedimiento percutneo puede
ser realizado con seguridad en la cama del paciente.
La Regla de los Nueve es aceptablemente confiable para los

adultos, y puede ser realizada ms rpidamente que la Escala
de Lund- Bowder, aunque a menudo sobreestima el tamao
de la quemadura. La grfica de Lund- Bowder permite evaluar
con mayor exactitud el rea afectada en los nios.
En indispensable que los mdicos al cuidado de pacientes con

quemaduras, estn preparados para la realizacin de
traqueostomas de urgencia, dado que el edema de la va
area puede impedir una intubacin orotraqueal. Se
recomienda la traqueotoma percutnea cuando el personal
tiene el entrenamiento apropiado.
PROFUNDIDAD
Broncoscopia en lesin inhalatoria: posee buena sensibilidad

(80%) y alta especificidad (95%) para el diagnstico, y permite
predecir ocurrencia de sndrome de distress respiratorio y
necesidad de ventilacin mecnica.
Existen diferentes clasificaciones propuestas para la

designacin de la profundidad de las quemaduras, ninguna
claramente superior a otra. La evaluacin clnica es altamente
confiable para quemaduras muy profundas o muy
superficiales, pero es menos precisa en quemaduras
intermedias, siendo el error ms frecuente la sobrestimacin
de la profundidad.
La evaluacin inicial del paciente quemado debe determinar
la extensin, profundidad y gravedad.

TRATAMIENTO
Una revisin sistemtica de estudios observacionales sugiere
que si el cuidado del paciente no es realizado directamente
por un intensivista, o este acta solo como interconsultor, la
mortalidad aumenta significativamente.
La atencin del paciente gran quemado debe ser realizada
por un equipo multidiciplinario que incluya un especialista en
medicina intensiva.
En caso de injuria inhalatoria se debe practicar la

broncoscopia para predecir el sndrome de distress
respiratorio y necesidad de ventilacin mecnica.
En un metanlisis que incluyo 6 ensayos clnicos controlados
se demostr que la escarectoma precoz comprada con el
tratamiento conservador, reduce la mortalidad RR 0.36
(IC95% 0.20-0.65) y la estancia intrahospitalaria, aunque
aumenta los requerimientos de transfusin.
Se recomienda la escarectoma lo antes posible, con el
paciente estable. Es recomendable que todos los aseos
quirrgicos, curaciones y escarotomas sean realizados en
quirfano, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en
todas sus etapas, y realizando prevencin de hipotermia. La
curacin inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado,
flictenas y otros contaminantes, lavado con suero fisiolgico,
escarotoma
y
fasciotoma,
desbridamiento
de
compartimientos musculares cuando existe necrosis del
msculo y finalmente cobertura (excepto cara y perin).

NUTRICIN
Nitrato de Cerilio; en dos no se encontr diferencia y en uno

se observ mejor resultado combinada.
Mediante metanlisis se ha demostrado la utilidad de la

inmunonutricin en disminuir el riesgo de infecciones, los
das de ventilacin mecnica y la estancia intrahospitalaria,
pero sin efectos sobre la mortalidad global.
No se recomienda el uso de sulfadiazina de plata en pacientes

con quemaduras.
Los suplementos con glutamina en nutricin parenteral,

ayuda a reducir las concentraciones de endotoxinas sricas,
disminuye la permeabilidad intestinal, permite una
cicatrizacin temprana de los sitios de intervencin quirrgica
y disminuye los costos de hospitalizacin.
Se recomienda el uso de suplementos con glutamina en
nutricin parenteral.
La nutricin enteral es esencial en el xito del manejo del
paciente con quemaduras, sin embargo an existe debate
sobre el mtodo ptimo y momento de inicio de
alimentacin. En una revisin sistemtica realizada con el fin
de documentar si existe evidencia que apoye o refute el inicio
temprano de la nutricin enteral, (dentro de las primeras 24
horas) no se logr encontrar suficiente evidencia para apoyar
o refutar su uso, las pruebas clnicas muestran algunos
prometedores resultados que sugieren que el inicio temprano
de la nutricin enteral puede disminuir la respuesta
metablica a la lesin trmica, pero es insuficiente para
elaborar alguna gua.
Se recomienda el inicio temprano de alimentacin enteral en
tanto se llevan a cabo los estudios clnicos necesarios.

PREVENCIN DE INFECCIONES
En tres ensayos clnicos controlados no se demostr
diferencia con y sin la profilaxis antibitica. En un ensayo
clnico se refiere disminucin de las infecciones en ciruga de
desbridamiento e injerto.
No se recomienda el uso rutinario de profilaxis con
antibitico.
Una revisin sistemtica con ensayos clnicos aleatorizados
con tamao muestral reducido inform que, a pesar de la
conocida accin bacteriosttica de la sulfadiazina de plata, no
se obtuvo evidencia suficiente que demuestre la reduccin en
la tasa de infecciones y por otro lado es probable que retarde
la cicatrizacin. Se compar en 3 ensayos aleatorizados (con
tamao muestral pequeo y con deficiencias metodolgicas)
la utilizacin de la sulfadiazina de plata sola y combinada con
ALBMINA, CRISTALOIDES Y HEMODERIVADOS

Como resultado de una revisin sistemtica se document
mayor mortalidad en los pacientes tratados con albmina
comparados con los tratados con cristaloides RR 2.4 (IC95%
1.11-5.19). No se ha reportado diferencia de la utilizacin de
soluciones coloidales respecto de las soluciones salinas, ni de
soluciones hipertnicas respecto a las isotnicas.
No se recomienda el uso de albmina en la fase aguda.
Los estudios aleatorizados, controlados, hasta el momento no
han demostrado evidencia de que ofrezcan mejores
resultado, en la resucitacin hdrica, los coloides en relacin
al uso de los cristaloides, ya que no se observaron diferencias
en la disminucin de los riesgos y complicaciones en los
pacientes con trauma y quemados o que requieren de ciruga.
De primera eleccin, el uso de cristaloides, contina siendo el
estndar para la resucitacin hdrica, para la expansin de
volumen y reponer las perdidas por la magnitud del rea
quemada. El uso de coloides se considera de segunda
instancia.
El uso de hemoderivados (transfusin de paquete globular),
en pacientes con ms de 20% de superficie corporal
quemada, presenta mayores complicaciones (mortalidad e
infecciones) que beneficios; esto se aprecia mas cuando se
utilizan una media de 14 unidades de paquete globular
durante la estancia hospitalaria.
Sugerimos no utilizar los hemoderivados (paquete globular) y
realizar un monitoreo hematolgico continuo. Se debe evitar
el manejo injustificado de paquete globular, no utilizarlo
cuando exista una estabilidad hemodinmica, se conserve la
funcin renal, se conserven las prdidas o repongan en forma
precisa.
Los autores realizaron una bsqueda en la base de datos
MEDLINE, as como revisin manual de artculos publicados y
resmenes de reuniones nacionales e internacionales con
registro de Surgical Research Burn Center. La resucitacin
hdrica en las primeras 24 48 hrs. posterior al trauma, es
crucial en el manejo del paciente quemado. Esto da como

resultado la disminucin de la morbilidad y mortalidad, y as
estandarizar y permitir un sistema de cuidados y facilitar el
traslado a unidades de alta especialidad.
Se recomienda la utilizacin de las guas de resucitacin
hdrica en las primeras 24 a 48 horas posterior al trauma en el
paciente quemado.

OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA, HEPARINA,

PRESIN NEGATIVA TPICA, XILOCANA
INTRAVENOSA
La oxigenoterapia hiperbrica en intoxicacin por monxido
de carbono no ha mostrado su efectividad sobre la
prevencin de secuelas neurolgicas.
Esta revisin sistemtica no encontr suficiente evidencia en
cuanto al uso de la cmara de oxigeno hiperbrica, la
evidencia de 2 estudios controlados aleatorizados es
insuficiente para emitir una recomendacin para su uso, sin
embargo hay estudios que mencionan un acortamiento en el
periodo de curacin de las quemaduras.
No hay evidencia suficiente para emitir una recomendacin
sobre el uso de la cmara hiperbrica en pacientes con
quemaduras. Tampoco se cuenta con evidencia sobre su
efectividad en las complicaciones que se presentan en los
pacientes con quemaduras como infeccin y sepsis.
Se ha utilizado heparina en el paciente con quemaduras, sin
embargo en esta revisin sistemtica donde se revisaron 19
artculos la informacin obtenida no sugiere que la heparina
deba de ser usada en el tratamiento del paciente con
quemaduras, fuera de su efecto anticoagulante, sin embargo
la falta de evidencia puede ser por la baja calidad de los
artculos, los investigadores sugieren estudios futuros para
investigar el uso potencial de la heparina en el tratamiento de
la lesin por quemadura.
No se recomienda el uso sistemtico de heparina en
pacientes con quemaduras hasta obtener mejor evidencia de
sus resultados.
La terapia con presin negativa tpica ha sido desarrollada
para promover la el proceso de cicatrizacin y disminuir la
posibilidad de profundizar la quemadura.
La literatura es insuficiente para promover algn nivel de
recomendacin para su uso.
El uso de la xilocana intravenosa para disminuir el dolor en el

paciente quemado ha sido revisado en la literatura, no
detectndose pruebas clnica relevantes desde el punto de
vista metodolgico, por lo que el uso de la xilocana debe de
ser considerado como un agente farmacolgico bajo
investigacin en el paciente con quemaduras en quien su
efectividad debe de ser determinada con una prueba clnica
bien diseada.
No se recomienda el uso de xilocana intravenosa como
coadyuvante en el manejo del dolor del paciente quemado.

COBERTURAS BIOLGICAS Y SINTTICAS

En un estudio comparativo del apsito de Aquacel Ag contra
los parches de sulfadiacina de plata utilizados para
quemaduras de espesor parcial, se encontr reepitelizacin a
los 21 das de evolucin de la lesin en 74% de los pacientes
con los cuales se utiliz Aquacel Ag comparado con 60 % de
los pacientes que se manejaron con sulfadiacina de plata La
diferencia no fue significativa con estos datos El tiempo
promedio de reepitelizacion con los dos tratamientos
present diferencia de 1 da entre ambos (16 para Aquacel Ag
y 17 para la sulfadiacina de plata) Hubo disminucin
significativa del dolor y ansiedad, una mejor cicatriz, menos
costo y mayor efectividad con el uso de Aquacel.
Se efectu un estudio aleatorizado en lesiones de espesor
parcial en cara de pacientes con quemaduras mayores,
haciendo un comparativo acerca del uso de sustitutos
bioactivos de piel contra un grupo control en el que se utiliz
un mtodo convencional. El dolor fue significativamente
mayor en los pacientes del grupo control. El tiempo de
extubacin en pacientes que se manejaron con BSS fue
tambin mas corto (9 das grupo de estudio y 15 das del
grupo control) Mientras que la epitelizacin de las lesiones
fue significativamente menor en el grupo tratado con BSS (9
das contra 15 das del grupo control). Se demostr un costo
beneficio con el uso de BSS Uno de los inconvenientes es que
el manejo con BSS debe ser en etapa temprana de la
quemadura, de lo contrario no tiene el efecto deseado.
Tambin hay que mencionar como un inconveniente la
necesidad de mantener el sustituto de piel a bajas
temperaturas para su conservacin.
Se recomienda el uso de sustitutos bioactivos de piel en
etapas tempranas de la quemadura.

El uso de el ungento MEBO en Singapore en 115 pacientes
tratados de quemaduras de espesor parcial demostr ser
igual de efectivo que la terapia convencional, y
particularmente efectivo en quemaduras de espesor parcial
en cara, cuello y manos, dando un mayor alivio del dolor en
los primeros 5 das, a un costo considerablemente menor: No
hubo diferencia significativa en infeccin con stafilococo
aureus meticilinoresistente.
Se seleccionaron estudios controlados aleatorizados para
evaluar los efectos de coberturas para quemaduras en
lesiones superficiales y parciales (1 y 2 grado). El uso de
coberturas biosintticas est asociado con disminucin del
tiempo de evolucin y reduccin del dolor durante los
cambios de las mismas. El uso de sulfadiazina de plata mostr
un incremento en el tiempo de tratamiento y nmero de
aplicaciones necesarias.
No hay suficiente evidencia para emitir una recomendacin
para el uso de algn material en particular.
Para evaluar la efectividad de aloe vera tpica en las lesiones
por quemadura, se realizaron varios estudios donde se
compararon la crema de sulfadiazina, gasa vaselinada o
crema framicetina en pacientes con quemaduras entre 2 y el
40% de superficie corporal. El anlisis se baso en el tiempo
que tardan las quemaduras en cicatrizar. Se incluyeron 4
ensayos clnicos. El tiempo de cicatrizacin fue ms corto con
Aloe Vera en comparacin con el grupo control (9 das y 16
das respectivamente, p=0.006) en quemaduras de 1er y 2ndo
grado. Comparado con la sufadiacina argntica tambin se vio
mejor evolucin de las quemaduras de espesor parcial en el
grupo donde se utiliz aloe vera (95% vs. 83%).
Hay evidencia de que el aloe vera es til en quemaduras de
primero y segundo grado, pero tambin se reportan efectos
adversos como irritacin en 40% de los pacientes tratados
con aloe vera y en 45% en pacientes en los cuales se utiliz
sulfadiacina argntica por lo que debe emplear con cautela.
La evaluacin de la seguridad y eficacia de los sustitutos de
piel por bioingenieria en comparacin con reemplazos de piel
para el manejo de quemaduras, reportan que el Biobrane y
Transcyte son ms efectivos que la sulfadiacina de plata en
lesiones de espesor parcial de menos del 15% de superficie
corporal, ofreciendo el Biobrane ventajas en cuanto a costos
sobre los otros sustitutos estudiados El Apligraft es ms
efectivo combinado con injerto autlogo Integra se
recomienda en quemaduras de menos de 45% por las altas
tasas de infeccin reportadas.
Se recomienda evaluar cuidadosamente las caractersticas de

cada una de los sustitutos de piel para determinar cul es la
ms adecuada en cada caso en particular, sin embargo, en las
quemaduras de 2 grado el Biobrane ofrece ventajas en
efectividad y costo.
Acticoat es una opcin teraputica en el tratamiento de
quemaduras graves, sin embargo se requieren estudios
adicionales bien diseados, especialmente anlisis
econmicos capaces de demostrar los beneficios econmicos
de Acticoat en el cuidado de las quemaduras.
El Acticoat en el tratamiento tpico de las quemaduras
demuestra una actividad antimicrobiana capaz de reducir la
colonizacin y prevenir la contaminacin por
microorganismos. Hay reduccin del dolor y adems un
control significativo de la infeccin de las quemaduras
comparado con otros agentes tpicos con base de plata,
como la crema de sulfadiacina argntica al 1%, solucin de
nitrato de plata al 0.5%. Un estudio efectuado en Australia
demuestra que la incidencia de celulitis en el paciente con
quemaduras fue significativamente menor en los pacientes
que se cubrieron con Acticoat comprado con el tratamiento
estndar.
Se recomienda el uso de Acticoat en el tratamiento de las
quemaduras.
En un estudio efectuado en Estados Unidos de Norteamrica.
comparando dos materiales de curacin para quemaduras de
espesor parcial en pacientes peditricos: Duoderm y
Biobrane, no se encontr diferencia importante en cuanto a
dolor o a tiempo de reepitelizacin, sin embargo la diferencia
en cuanto a costos favorece el uso del Duoderm, sugiriendo
que se utilice como primera opcin en las quemaduras de
espesor parcial en pacientes peditricos.
No hay evidencia suficiente en este estudio para recomendar
un producto ms que otro en cuanto a su efectividad.
En pequeos ensayos aleatorizados se han observado
resultados positivos con el cultivo de queratinocitos,
comparados con el tratamiento convencional con apsitos en
los sitios donantes. Al compararlos con autoinjertos de
espesor parcial, la necesidad de volver a injertar puede ser
mayor en el grupo de substitutos
Si bien no existe suficiente evidencia para recomendar cultivo
de queratinocitos comparados con coverturas temporales y
posteriormente autoinjertos, en pacientes con quemaduras
extensas donde no hay suficiente rea de piel sana que pueda

ser donadora, es indispensable contar con este mtodo para
el adecuado tratamiento de quemados extensos.
Matriz de regeneracin drmica (Integra, Alloderm), solo

existe reporte de casos que refieren resultados alentadores.
Dermagraft existe un pequeo ensayo aleatorizado que

refiere resultados equivalentes o superiores a aloingerto de
cadver criopreservado. Evidencia no determinante que
permita emitir una recomendacin.
CONTRARREFERENCIA
Los siguientes son criterios para referir a un paciente

quemado a una unidad de tercer nivel con atencin a
pacientes quemados:
Pacientes peditricos menores de 2 aos, o adultos

mayores de 65 aos con quemaduras tipo AB-B (2 profundo)
B (3) que sea mayor de 10% de superficie corporal (SCQ)
Cualquier paciente con quemaduras tipo AB-B (2 profundo)

B (3) mayor del 20% de SCQ.
Quemaduras tipo AB o B (2 o 3) de reas especiales (cara,
manos, pies, genitales, perineo)
Quemaduras tipo B (tercer grado) mayores del 10% en
cualquier grupo de edad.
Quemaduras elctricas.
Quemaduras qumicas.
Quemadura de vas areas.
Quemaduras en pacientes con enfermedades previas que

puedan complicar el manejo, prolongar la recuperacin o
afectar la mortalidad.
Cualquier paciente con quemaduras y trauma concomitante

(como fracturas) en quienes la quemadura incrementa el
riesgo de morbilidad y mortalidad.
Lesiones que no han sanado en ms de 14 das o con

presencia tarda de dolor, fiebre exudados.
El resto de los pacientes, deben ser manejados en unidades
de segundo nivel, por cirujanos plsticos o cirujanos
generales.
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN

PACIENTES DE 3 MESES A 18 AOS
El lavado de manos especialmente cuando se ha expuesto a
individuos con infecciones respiratorias disminuye el riesgo
de NAC. El mdico debe recomendar el lavado de manos La
alimentacin al seno materno disminuye el riesgo de NAC.
El mdico deber fomentar la lactancia materna exclusiva La
exposicin a individuos con infecciones respiratorias en
condiciones de hacinamiento y en guarderas incrementa el
riesgo de NAC El mdico deber recomendar evitar sitios
concurridos y llevar al nio a la guardera cuando est
infectado La exposicin al humo del tabaco incrementa el
riesgo de NAC Evitar la exposicin al humo de tabaco La
vacunacin contra neumococo disminuye el riesgo de NAC
causadas por serotipos especficos Aplicar vacuna
antineumococo de 7 serotipos en nios menores de 2 aos.
La vacunacin contra Haemophilus influenzae disminuye el
riesgo de NAC causada por serotipos especficos (Aplicar
vacuna pentavalente segn esquema (Ver Anexo 6.2 [cuadro
I] y Anexo 6.3) (La administracin de vitamina A no modifica
la incidencia de NAC. No se recomienda el uso de vitaminas A
y C para prevencin de NAC en nios. La vacunacin contra
virus de influenza disminuye el riesgo de NAC en nios
causada por serotipos especficos. Se recomienda aplicar la
vacuna de la Influenza.
La desnutricin, el bajo peso al nacer, la alimentacin no
exclusiva al seno materno, el hacinamiento, las
inmunizaciones inadeacuadas, la exposicin al humo de
tabaco, la asistencia a guarderas, son factores que
predisponen al desarrollo de NAC en nios. El mdico debe
identificar, durante la atencin del nio, en forma oportuna
los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la
enfermedad y promover la vacunacin.

DIAGNSTICO
La NAC afecta principalmente a nios menores de 5 aos de
edad. El mdico debe considerar la posibilidad de NAC en
aquellos nios menores de 5 aos con sntomas respiratorios.
La presencia de fiebre elevada es un dato clnico importante
para el diagnstico de NAC. Los datos clnicos de mayor
utilidad para realizar el diagnstico de NAC en nios menores
de 5 aos son: tos, taquipnea, aleteo nasal (menores de 12
meses) y uso de musculatura accesoria, as como saturacin
de oxgeno menor del 94% Se recomienda investigar NAC
cuando se identifique durante la exploracin fsica: fiebre de

ms de 38.5C, tos, taquipnea y otros datos de dificultad
respiratoria, as como, hipoxemia. La sensibilidad y
especificidad de los estertores bronquiales y
broncoalveolares para el diagnstico de NAC en nios de 12 a
36 meses sin taquipnea es del 75% y 57%, respectivamente.
Ante la presencia de estertores bronquiales y
broncoalveolares en nios de 12 a 36 meses de edad se
recomienda investigar NAC aunque no exista taquipnea En
NAC grave, el nio puede presentar dolor referido al
abdomen sin otros datos clnicos. Se recomienda buscar NAC
cuando el nio presente en forma aguda fiebre o dolor
abdominal, aunque no existan sntomas respiratorios. El
aspecto fsico general, el grado de alerta y la capacidad para
aceptar el alimento en un nio reflejan la gravedad de la NAC.
Se recomienda al mdico investigar los siguientes criterios de
gravedad de la enfermedad en nios con datos clnicos
respiratorios: a. Aspecto general b. Grado de alerta c.
Capacidad para aceptar el alimento.
Ningn dato clnico por s mismo es suficiente para establecer
el diagnstico de NAC; la combinacin de diferentes sntomas
(respiratorios) predice mejor la enfermedad. Para establecer
el diagnstico de NAC, se recomienda buscar
intencionadamente la presencia de los siguientes sntomas y
signos relacionados con la enfermedad, como son: fiebre
elevada tos taquipnea dificultad respiratoria: aleteo
nasal (menores de 12 meses de edad) y uso de musculatura
accesoria estertores bronquiales y broncoalveolares (nios
de 12 a 36 meses, sin taquipnea) saturacin de oxgeno
menor del 94%.
En la neumona de etiologa bacteriana se observa aumento
en la cuenta leucocitaria; con cifras hasta 15,000/mm3,
particularmente cuando existe fiebre igual o mayor a 39
grados C. Sin embargo, esta relacin no ha sido documentada
en todos los estudios No se recomienda realizar biometra
hemtica en todos los nios para establecer el diagnstico de
NAC. Sin embargo se recomienda que se realice en los
pacientes hospitalizados con diagnstico de NAC como
parmetro inicial de referencia. El crecimiento bacteriano de
especmenes cultivados de nasofaringe no indica infeccin de
vas areas bajas. Los determinacin srica de Protena C
Reactiva no es til para establecer el diagnstico ni para
distinguir entre infecciones virales y bacterianas en los nios
con NAC. Los resultados de los estudios de deteccin viral
tanto serolgicos como los cultivos especficos usualmente no
afectan las decisiones de manejo inicial de la NAC. No se
recomienda la determinacin srica de Protena C Reactiva,
cultivo de exudado farngeo, ni estudios serolgicos y/o
cultivos virales para realizar el diagnstico de NAC. Cuando se

diagnostica NAC la probabilidad para que un hemocultivo sea
positivo es menor del 2.7%. Los cultivos sanguneos son
positivos en menos del 10% de los casos de NAC. Solo se
recomienda tomar muestra sangunea para hemocultivo en
los nios hospitalizados con falla al tratamiento
antimicrobiano. El examen del lquido pleural para cultivo, la
deteccin
de
antgenos
bacterianos
mediante
inmunoelectrofloresis y aglutinacin en ltex, son tomadas
junto con ELISA como pruebas de estndar de oro para el
diagnstico etiolgico de neumonas bacterianas por
Srepctococcus. pneumoniae y Hemophilus influenzae. Si
existe liquido pleural debe ser aspirado con propsito
diagnstico y tomar muestras para deteccin de antgenos
bacterianos y citoqumico, tincin de Gram y cultivos. Por los
riesgos que existen durante el procedimiento(hemorragia
pulmonar, neumotrax, descompensacin hemodinmica) se
recomienda solicitar apoyo al cirujano pediatra para la
obtencin de lquido de derram pleural o se requiera de la
colocacin de pleurotoma cerrada e instalacin de sello de
agua o al mdico con experiencia en estos procedimientos en
caso de que no exista cirujano pediatra.
Las neumonas complicadas y las no complicadas no se
pueden distinguir en base a los datos clnicos iniciales, la
fiebre prolongada por ms de una semana antes del ingreso,
y la presencia en la radiografa de trax de opacidades
multilobares u opacidades confluentes, pueden ayudar a
predecir la neumona complicada tempranamente. No se ha
demostrado consistentemente que los estudios radiogrficos
cambien las decisiones de manejo ni que mejoren los
resultados del tratamiento establecido. Los estudios
radiogrficos no han mostrado diferenciar entre etiologa
viral y otras etiologas. Solo se recomienda tomar radiografa
de trax en los casos siguientes: Pacientes hospitalizados
Cuando un nio presenta en forma aguda fiebre y dolor
abdominal, aunque no existan sntomas respiratorios.
Sospecha de neumona complicada Presencia de estertores
bronquiales y broncoalveolares en nios de 12 a 36 meses sin
taquipnea.

TRATAMIENTO
El agente etiolgico ms frecuente en la neumona de
adquisicin comunitaria en nios La amoxicilina es efectiva a
altas dosis en otitis media aguda. En los nios de 2 meses a 5
aos los macrlidos no son considerados como terapia de
primera lnea por la baja frecuencia de neumona por
Mycoplasma pneumoniae o Clamydia pneumoniae. La
antibioticoterapia oral es tan efectiva como la parenteral en

nios hospitalizados con neumona grave.
En los nios de 3 meses a 5 aos con neumona adquirida en
la comunidad se recomienda como tratamiento ambulatorio
la amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg/da via oral en tres
dosis por 7 a 10 das (dependiendo de la evolucin). Dosis
mxima 2 grs. al da. Para el tratamiento ambulatorio de la
neumona adquirida en la comunidad se recomienda el
tratamiento oral, ya que mejora la adherencia al tratamiento.
No hay diferencia de eficacia entre azitromicina y amoxicilina
en el tratamiento oral de la neumona adquirida en la
comunidad en los nios. En los nios alrgicos a la penicilina
se debe considerar el uso de macrlidos como tratamiento
ambulatorio de la neumona de adquisicin comunitaria.
En los nios de 3 meses a 5 aos con neumona adquirida en
la comunidad que son alrgicos a la penicilina, la alternativa
es la azitromicina, a las siguientes dosis: El primer da: 10
mg/Kg en una dosis al da (dosis mxima 500 mg). Del
segundo al sptimo da: 5 mg/kg/ en una dosis al da (dosis
mxima 250 mg) En caso de no contar con azitromicina, se
pude emplear eritromicina a dosis de 50 mg/kg al da (va
oral) en cuatro dosis, dosis mxima 2 gr. al da por 7 a 10 das.
En los nios mayores de 5 aos con neumona adquirida en la
comunidad los agentes etiolgicos ms frecuentes son
Streptococo pneumonie, Mycolasma. pneumoniae y
Clamydia. Pneumoniae. No se ha encontrado diferencia entre
la azitromicina y la eritromicina en el tratamiento de la
neumona adquirida en la comunidad en los nios. Con base a
los agentes etiolgicos de NAC en nios mayores de 5 aos, el
tratamiento ambulatorio de primera eleccin es la
azitromicina a las siguientes dosis: Primer da: 10 mg/Kg/al
da en una dosis (dosis mxima 500 mg). Del segundo al
sptimo da: 5 mg/kg al da en una dosis (dosis mxima 250
mg). En caso de no tener disponible la azitromicina, se pude
emplear eritromicina a dosis de 50 mg/kg al da (va oral) en
cuatro dosis, mximo 2 gr. al da por 7 a 10 das. En los
pacientes hospitalizados la penicilina procanica es mejor que
el cotrimoxazol (trimetoprima y sulfametoxazol) en el
tratamiento de la NAC. No se ha observado diferencias entre
la penicilina inyectable y la amoxicilina oral en el tratamiento
de la neumona adquirida en la comunidad en los nios. En
los pacientes que no toleran la va oral se puede considerar
una dosis inicial de ceftriaxona.
En nios de 3 meses a 5 aos con neumona adquirida en la
comunidad y que rechazan la medicacin oral, iniciar con
penicilina procainica a las siguientes dosis: Mayores de 1
ao: 50,000 UI/kg/da cada 24 l.M. Dosis mxima: 200,000 UI,

De 1 a 6 aos: 400,00 UI cada 24 horas intramuscular,
Mayores de 6 aos: 800,000 UI I.M cada 24 horas. Se
recomienda cambiar a tratamiento oral en cuanto lo tolere.
En nios de 2 meses a 5 aos con neumona adquirida en la
comunidad y que rechazan la medicacin oral una alternativa
a la penicilina procanica, es ceftriaxona 50 mg/kg al da (va
intramuscular). Dosis mxima 1 gramo y cambiar a
tratamiento oral cuanto tolere En nios de 2 meses a 5 aos
con neumona adquirida en la comunidad y que estn
hospitalizados el tratamiento de primera eleccin es la
penicilina sdica cristalina a dosis de 100,000 UI/kg al da en 4
dosis por 3 das. Si la evolucin es adecuada a las 72 horas,
cambiar el tratamiento a va oral con amoxicilina a la dosis
recomendada. En los pacientes hospitalizados la penicilina
procanica es mejor que el cotrimoxazol (trimetoprima y
sulfametoxazol) en el tratamiento de la NAC En nios con
neumona grave adquirida en la comunidad se debe
considerar la combinacin de macrlidos y betalactmicos
(amoxicilina o ceftriaxona), ya que esto proporciona mayor
cobertura.
En nios mayores de 5 aos con neumona adquirida en la
comunidad y que estn hospitalizados el tratamiento de
primera eleccin es la penicilina sdica cristalina a dosis de
100 mil UI/kg/da en 4 dosis por 3 das, ms azitromicina:
Primer da: 10 mg/Kg/una dosis mximo 500 mg. Segundo a
sptimo da: 5 mg/kg/dosis mximo 250 mg o eritromicina a
la dosis recomendada (anexo 2), si la evolucin es adecuada a
las 72 horas, sustituye la penicilina por amoxicilina oral a la
dosis recomendada. En los nios alrgicos a la penicilina, una
alternativa es un macrlido o una cefalosporina. La anafilaxis
secundaria a la administracin de cefalosporinas ocurre en
menos del 0.001% en pacientes con historia previa de alergia
a la penicilina. En la literatura mdica existe mnima evidencia
que sustente evitar el uso de cefalosporinas en nios con
anafilaxia a la penicilina En nios hospitalizados, alrgicos a la
penicilina que requieren tratamiento parenteral, el
medicamento de primera eleccin es la ceftriaxona a la dosis
recomendada (Anexos 3) Del 16.7% al 35% de los
neumococos aislados en pacientes con neumona comunitaria
en USA son resistentes a la penicilina. En nios hospitalizados
con neumona adquirida en la comunidad y con falla al
tratamiento con penicilina o con sospecha de infeccin por
neumococo resistente a penicilina, sta se puede sustituir por
ceftriaxona 50 mg/kg/da (va intramscular o intravenosa).
Dosis mxima 1 gr. El tiempo del tratamiento se recomienda
por 7 a 10 das (dependiendo de la evolucin clnica del
paciente). Existe controversia sobre la efectividad de
medicamentos antitusgenos en la NAC. No existe evidencia
sobre los beneficios de mucolticos No se recomienda el uso

de mucolticos ni antitusigenos en la NAC.

La posicin decbito prono en lactantes menores mejora la
dificultad respiratoria y necesidades de oxigeno
suplementario. Posicionar a los lactantes en posicin
decbito prono bajo monitorizacin cardio-respiratoria
continua, si esta no puede llevarse a acabo se recomienda
posicionarlo en decbito supino. No hay evidencia a favor de
que aumentar el aporte de lquidos mejore la evolucin de las
infecciones respiratorias agudas, pero hay algunos artculos
que refieren evidencia en contra. No se recomienda
aumentar el aporte de lquidos en pacientes bien hidratados
con NAC. Las terapias dirigidas a la limpieza de las vas areas
tales como drenaje postural, fisioterapia pulmonar y
micronebulizaciones no deben ser usados en pacientes sin
neumona complicada. No se recomienda el uso de terapias
dirigidas a la limpieza de las vas areas ni las
micronebulizaciones en nios con neumona comunitaria no
complicada.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Es recomendado hospitalizar a nios con neumona adquirida
en la comunidad con las siguientes condiciones:
Deshidratacin grave Paciente menor de 3 meses
Deshidratacin moderada con imposibilidad a para hidratarse
oralmente Dificultad respiratoria moderada o severa Falla
en el tratamiento antibitico ambulatorio Cuando el mdico
o la familia consideran que el nio no va a estar seguro en
casa Saturacin de O2 <91.0% Presencia de apneas
Dificultad para la alimentacin Se recomienda referir al
segundo nivel para su hospitalizacin a los nios con
neumona adquirida en la comunidad en las siguientes
condiciones: Paciente menor de 3 meses Presencia de
apneas Dificultad para la alimentacin Deshidratacin
grave Deshidratacin moderada con imposibilidad para
hidratarse oralmente Dificultad respiratoria moderada o
severa Falla en el tratamiento antibitico ambulatorio
Cuando el mdico o la familia consideran que el nio no va a
estar seguro en casa.

CONTRARREFERENCIA

Se debe considerar la consulta con el especialista en
enfermedades infecciosas peditricas en caso de falla al
tratamiento de segunda eleccin, comorbilidades o confusin
en la eleccin del siguiente esquema de tratamiento. Se
recomienda consultar con un especialista pediatra en
enfermedades infecciosas en caso de falla al tratamiento de
segunda eleccin, comorbilidades o duda en la eleccin del
siguiente esquema de tratamiento o necesidad de otros
procedimientos diagnsticos. Se debe considerar consultar
con un especialista pediatra en neumologa cuando exista
duda en el tratamiento del derrame pleural. Se recomienda
consultar con un especialista pediatra en neumologa cuando
exista duda en la conducta a seguir en caso de derrame
pleural. Se recomienda solicitar apoyo al cirujano pediatra
para la obtencin de lquido de derram pleural o se requiera
de la colocacin de pleurotoma cerrada e instalacin de sello
de agua. Se debe considerar envo a una unidad de cuidados
intensivos peditricos cuando: Saturacin de O2 <92% con
FiO2 >60% Estado de choque Dificultad respiratoria grave
Respiracin lenta o irregular Apnea recurrente. Se
recomienda traslado a la unidad de cuidados intensivos
peditricos cuando: Saturacin de O2 <92% con FiO2 >60%
Estado de choque Dificultad respiratoria grave
Respiracin lenta o irregular Apnea recurrente. Se
recomienda envo a tercer nivel de atencin, si no se cuenta
con los recursos humanos o la infraestructura adecuada para
continuar con el diagnstico y tratamiento.
Se recomienda que si a las 72 horas hay buena evolucin,
hacer el cambio a tratamiento oral y egresar si cumple los
siguientes criterios: Remisin de la fiebre, Desaparicin de
la dificultad respiratoria Buena tolerancia en la ingesta oral
Buen estado general Seguridad de que habr continuacin
y conclusin del tratamiento en forma ambulatoria Se
recomienda revisin mdica en el primer nivel de atencin 48
horas. despus del egreso. O en cualquier momento en caso
de presencia de signos de alarma. Se recomienda valorar la
respuesta al tratamiento antibitico 72 horas despus de
haberlo iniciado. Considera: Falla al tratamiento Presencia
de complicaciones Solo se recomienda realizar biometra
hemtica, radiografa de trax y hemocultivos en caso de que
se considere falla al tratamiento antibitico. Se debe
considerar la consulta con el especialista en enfermedades
infecciosas peditricas en caso de falla al tratamiento de
segunda eleccin, comorbilidades o confusin en la eleccin
del siguiente esquema de tratamiento Se recomienda
consultar con un especialista pediatra en enfermedades
infecciosas en caso de falla al tratamiento de segunda
eleccin, comorbilidades o duda en la eleccin del siguiente
esquema de tratamiento o necesidad de otros
procedimientos diagnsticos. Se debe considerar consultar

con un especialista pediatra en neumologa cuando exista
duda en el tratamiento del derrame pleural.

Se recomienda consultar con un especialista pediatra en
neumologa cuando exista duda en la conducta a seguir en
caso de derrame pleural. Por los riesgos que existen durante
el procedimiento(hemorragia pulmonar, neumotrax,
descompensacin hemodinmica) se recomienda solicitar
apoyo al cirujano pediatra o al mdico con experiencia en
estos procedimientos si no se cuenta con cirujano pediatra
para la obtencin de lquido de derram pleural o se requiera
de la colocacin de pleurotoma cerrada e instalacin de sello
de agua Se debe considerar envo a una unidad de cuidados
intensivos peditricos cuando: Saturacin de O2 <92% con
FiO2 >60% Estado de choque Dificultad respiratoria grave
Respiracin lenta o irregular Apnea recurrente Se
recomienda traslado a la unidad de cuidados intensivos
peditricos cuando: Saturacin de O2 <92% con FiO2 >60%
Estado de choque Dificultad respiratoria grave
Respiracin lenta o irregular Apnea recurrente

RUBOLA
PREVENCIN
Los nios con rubola no debern asistir a la escuela, hasta
despus de 7 das de haber iniciado la erupcin.
La mejor terapia para prevenir el Sndrome de Rubola
Congnita es la prevencin. Todas las nias deben ser
vacunadas contra la rubola antes de entrar a la edad
reproductiva. La seroconversin con una dosis de vacuna es
superior al 95% y con una segunda dosis se alcanza el 100%
Para asegurar una adecuada proteccin con la vacuna se
deben aplicar dos dosis de vacuna triple viral para sarampin,
paperas y rubola en los nios, ya que esta combinacin ha
probado mayor seroconversin y es bien tolerada.
La OMS recomienda que el esquema de vacunacin sea de
acuerdo a las condiciones epidemiolgicas de cada nacin.
Mxico y Estados Unidos de Amrica usan el siguiente
esquema: Triple viral. (sarampin, paperas y rubola)
Primera dosis a los 12 meses Segunda dosis a los 6 aos
Doble viral (sarampin y rubola ) En epidemias a partir de
1 ao de edad Mujeres en edad frtil no embarazadas y
mujeres en post-parto Adultos en riesgo epidemiolgico:
trabajadores de la salud, estudiantes de enseanza media y
superior, empleados del ejrcito y la armada, prestadores de
servicios tursticos, asimismo personas en riesgos
epidemiolgicos y seropositivos a virus de inmunodeficiencia
humana (VIH).
La vacuna contra la rubola es generalmente bien tolerada.
Los efectos secundarios que se pueden presentar despus de
la aplicacin de la vacuna son raros, incluyen artritis,
artralgias, erupcin cutnea, adenopata y fiebre, la artritis o
artralgias relacionadas con vacuna no son de origen inmune.
La inmunizacin para Rubola no debe administrarse en el
embarazo, pero puede ser administrada con seguridad
despus del parto. No se han documentado casos de
sndrome de rubola congnita en las mujeres que fueron
vacunadas a principios del embarazo inadvertidamente o que
se embarazaron despus de la vacunacin.
REACCIONES ALRGICAS
La vacuna triple viral no debe administrarse en personas que
han experimentado reacciones alrgicas a una dosis previa de
vacuna de rubola o algn componente de sta La alergia al
huevo no es contraindicacin para la aplicacin de la vacuna
triple viral. La efectividad y los efectos secundarios asociados
con la vacuna SPR (Sarampin, Paperas y Rubola) segn un

meta-anlisis realizado en el ao 2005 encontr que la
vacuna SPR se asoci con baja incidencia de infecciones de
vas respiratorias superiores, una mayor incidencia de
irritabilidad, y una incidencia similar a la de otros efectos
adversos en comparacin con el placebo. Los estudios sobre
se seguridad de la vacuna no son concluyentes, pero la
inmunogenicidad es elevada.
EMBARAZO
La vacuna triple viral no debe administrarse a mujeres que
se sabe estn embarazadas.
Las mujeres deben ser orientadas para evitar quedar
embarazadas durante 3 meses tras haber sido vacunadas con
la triple viral.
Si una mujer embarazada es vacunada o queda embarazada
dentro de las 3 semanas despus de recibir la vacuna, debe
ser asesorada sobre los posibles daos que puede presentar
el feto.
La aplicacin de la vacuna durante el embarazo no debe ser
motivo para considerar la terminacin del embarazo Las
mujeres susceptibles a la rubola deben ser advertidas sobre
el riesgo potencial del SRC.
En mujeres embarazadas con serologa negativa para
rubola deben ser vacunadas inmediatamente despus del
parto. La lactancia materna no es una contraindicacin para
recibir la vacuna Inmunodeficiencia.
La vacuna triple viral no debe administrarse a personas con
inmunodeficiencia grave por cualquier causa.
El mdico tratante evaluara la pertinencia de aplicar la
vacuna en los siguientes casos: - Inmunosupresin leve, por
ejemplo: infectados con el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH positivo) asintomticos, estar usando o haber
usado recientemente esteroides por un periodo corto con
dosis baja.
La respuesta inmune a la vacuna contra la rubola en
pacientes que han recibido altas dosis de inmunoglobulinas
puede estar inhibida durante 3 meses o ms, por lo que se
debe diferir su aplicacin.
COMORBILIDAD
Nios con enfermedad grave no deben ser vacunados hasta
que se recuperen.

En personas con antecedente de trombocitopenia la
decisin de vacunar depender de los beneficios de la
inmunidad al sarampin, parotiditis y rubola en
comparacin con el riesgo de recurrencia o exacerbacin de
la trombocitopenia, despus de la vacunacin, contra los
riesgos que presente la infeccin natural de la rubola.
Evaluar riesgo beneficio en pacientes con cncer La
aplicacin de la vacuna queda supeditada a la opinin del
especialista.

DIAGNSTICO
ANTECEDENTES
Presencia de casos o brotes en familia, escuela, trabajo,
vecindario, etc.
Personas no vacunadas, sin documentacin o con esquema
de vacunacin incompleto para sarampin, rubola [esquema
nacional de vacunacin] .
Historia de enfermedad exantemtica previa.
Contacto reciente (menos de 24 das) con otras personas
(nios) enfermas.
Asistencia a guarderas, estancias infantiles o escuelas.
Historia de internamiento hospitalario durante un brote.
Inmunodeficiencia congnita o adquirida.
Ingesta de medicamentos inmunosupresores (predisponen
a gravedad, aparicin de complicaciones o reinfeccin).
Ganglios linfticos inflamados y dolorosos al tacto,

generalmente en la parte posterior del cuello y detrs de las
orejas.
Exantema de color rosa o rojo claro que se agrupan
formando reas de color uniforme que empieza en la cara y
se extiende por el resto del cuerpo en sentido descendente. A
medida que se va extendiendo por el tronco, la erupcin
suele ir desapareciendo de la cara. La erupcin puede
ocasionar prurito y puede durar hasta tres das. A medida que
va remitiendo la erupcin, a veces la piel afectada se descama
en lminas muy finas.
En adultos y adolescentes se puede presentar: dolor de
cabeza, prdida del apetito, conjuntivitis leve, obstruccin
y/o secrecin nasal, poliartralgia o poliartritis generalizada,
que persisten entre 14 y 23 das. En adolescentes y mujeres
adultas aproximadamente una semana despus de la
erupcin pueden presentar poliartritis y poliartralgia
simtricas en manos, rodillas, muecas y tobillos; el dolor
dura de una a cuatro semanas. Rara vez se desarrolla artritis
crnica.
Otras manifestaciones raras incluyen teno-sinovitis, sndrome
del tnel carpiano, trombocitopenia postinfecciosa,
encefalitis, miocarditis, hepatitis, anemia hemoltica, y
sndrome urmico hemoltico. Las caractersticas clnicas
pueden ser similares a las de otras enfermedades
exantemticas y un gran nmero de casos son subclnicos,
por lo que el diagnstico se confirma solo con pruebas
serolgicas y/o aislamiento del virus.
CRITERIOS DE LABORATORIO PARA EL

DIAGNSTICO
Aislamiento del virus de la rubola
Demostracin de anticuerpos especficos de la rubola
desnutricin grave (influye en su gravedad o aparicin de

complicaciones).
Estudios serologicos:
Todo el personal mdico y paramdico que no se haya

enfermado y que no est vacunado, corre el riesgo de
contraer la enfermedad. El interrogatorio debe ser exhaustivo
respecto a los factores de riesgo, en los pacientes que se
sospeche presentaron o presentan sntomas y signos
sugestivos de rubola.
Inmunoensayo enzimtico (IEA). La mayora de las pruebas

diagnsticas para rubola utilizan alguna variacin de la IEA
para determinar anticuerpos, esta tcnica es sensible,
ampliamente disponible y relativamente fcil de realizar. EIA
es el mtodo preferido para determinar IgM, tambin se
puede medir la IgM por medio de la tcnica de captura y por
mtodos indirectos.
La infeccin por rubola puede empezar con uno o dos das

de febrcula (entre 37.2 y 37.8 C).
Inhibicin de la hemoaglutinacin (IH). Esta tcnica esta

estandarizada y se usa, ya sea para el cribado o para el
diagnstico.

Aglutinacin de ltex (AL). Quince minutos de aglutinacin
de latex son sensibles y especficos para el cribado cuando es
realizado por personal experimentado.
Anticuerpos por inmunofluorescencia (A IF). Es una tcnica
rpida y sensible, tanto para IgG e IgM, est disponible en los
Estados Unidos. Se debe tener cuidado con la determinacin
de IgM ya que puede dar resultados falsos positivos con
anticuerpos reumatoides.
Aislamiento del virus. El virus de la rubola puede aislarse
de secrecin nasal, sangre, garganta, orina, y lquido
cefalorraquideo). El mejor resultado lo dan las muestras
tomadas de garganta con hisopos. El virus puede ser aislado a
partir de la 1 semana y antes de 2 semanas despus de
aparicin de la erupcin cutnea. Sin embargo, la mxima
diseminacin de virus se produce hasta el da 4 despus de
aparicin de la erupcin cutnea. C Procedimiento de
laboratorio para diagnstico de Rubola.
Mxico cuenta con tcnicas de laboratorio para la deteccin
directa o indirecta del virus: La deteccin indirecta se realiza
con suero del paciente por medio de tcnicas
inmunoenzimticas para determinacin de anticuerpos. La
deteccin directa es el aislamiento viral y/o por medio de la
determinacin de la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR). Se puede determinar en muestra de orina y/o exudado
farngeo. Para obtener un resultado confiable, es muy
importante considerar el momento en que se toma la
muestra, las condiciones, manejo y envo de la misma.
Interpretacin de los resultados de laboratorio. La presencia
de IgG en ausencia de IgM indica que el paciente est
protegido, por vacunacin o por infeccin antigua y por tanto
no deben realizarse ms determinaciones. El diagnstico
serolgico de infeccin se basa en una deteccin de IgM, la
seroconversin de IgG (cambio de negativa en una muestra
de fase aguda a una a positiva en una muestra de fase de
convalecencia) o serorrefuerzo de IgG al menos cuatro veces
el ttulo en la segunda muestra confirma la infeccin,
debemos tener en cuenta varios aspectos: La IgM puede
tener reacciones heterlogas entre rubola y otros virus
como EBV, CMV, Parvovirus B 19 y sarampin (por reacciones
cruzadas o por estimulacin policlonal de linfocitos de
memoria); por tanto es necesario confirmar su presencia, con
la tcnica de ELISA de captura, por que presenta mayor
especificidad y sensibilidad. La IgM puede aparecer durante
las reinfecciones, pero a ttulos bajos y durante poco tiempo.
En un pequeo porcentaje (9%) de personas, la IgM puede
mantenerse positiva en suero hasta 6 meses. Todos los datos
serolgicos deben ser interpretados junto con los datos
clnicos del paciente, en caso de que los haya.
La mayora de las enfermedades exantemticas son de
etiologa viral (excepto la escarlatina, que es bacteriana). Las
enfermedades exantemticas ms conocidas son el
sarampin, la varicela y la rubola, por lo que el resto suelen
confundirse y englobarse dentro de estos tres diagnsticos.
Las dos enfermedades exantemticas ms frecuentes en el
mundo son el exantema sbito y los exantemas por
enterovirus. Sarampin Varicela Escarlatina Exantema
sbito (rosola, sexta enfermedad) Eritema infeccioso
(quinta enfermedad) Exantemas por enterovirus
Mononucleosis infecciosa Dengue Sndrome de choque
txico (estreptoccico y estafiloccico) Enfermedad de
Kawasaki Leptospirosis Borreliosis Roseola tifodica
(Salmonella typhi) Exantemas no infecciosos Exantema
medicamentoso Alergia alimentaria Para establecer el
diagnostico probable y diferencial es necesario conocer
algunas caractersticas clnicas que distinguen a las
enfermedades febriles exantemticas, como son: Periodo
de incubacin Periodo de contagiosidad Caractersticas
del exantema (morfologa, distribucin, duracin) (Cuadro I)
Es necesario identificar las caractersticas epidemiolgicas:
edad de adquisicin, estacionalidad y mecanismo de
transmisin.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la infeccin aguda de rubola son medidas
generales Medidas Generales Se recomienda mantener
aislamiento para evitar contagio Si hay fiebre control con
medios fsicos Alimentacin habitual Bao diario con agua
tibia no tallar la piel
En la mayora de los casos no se requiere ninguno
medicamento, la enfermedad generalmente cursa
asintomtica.
SEGUIMIENTO EPIDEMIOLGICO
Ante la presencia de un caso sospechoso o probable de
rubola : o Notificacin inmediata a la jurisdiccin sanitaria
correspondiente a todo caso sospechoso y a toda mujer
embarazada expuesta a la infeccin por rubola o
inadvertidamente vacunada durante el embarazo. o La
jurisdiccin sanitaria realizar el estudio epidemiolgico:
Bsqueda activa de casos adicionales en la poblacin.
Bloqueo vacunal. Dentro de los primeros 35 das de haber
iniciado el exantema tomar muestra de sangre para

determinar inmunoglobulinas Dentro de los cinco das
posteriores al inicio del exantema, para aislamiento y
genotipificacin de los virus aislados de rubola: - Muestras
de exudado farngeo - Muestra de orina (50 ml)

PACIENTE PEDITRICO CON INFECCIN POR EL

VIH
DIAGNSTICO
En los pacientes menores de 18 meses la infeccin por VIH-1
puede diagnosticarse en forma definitiva a travs de las
distintas pruebas virolgicas disponibles. Las pruebas de
deteccin de anticuerpos contra el VIH-1, incluyendo las
pruebas rpidas, no establecen el diagnstico de infeccin en
lactantes debido a la transferencia prenatal de anticuerpos
maternos; por lo tanto se debe utilizar una prueba virolgica.
Una prueba virolgica positiva (por ejemplo, deteccin del
VIH-1 por cultivo, o reaccin en cadena de polimerasa para
deteccin de DNA o pruebas de deteccin de RNA) indica
posible infeccin y debe ser confirmada repitiendo la misma
prueba lo ms pronto posible.
Los estudios virolgicos que detectan directamente el VIH,
deben utilizarse para para establecer el diagnstico de la
infeccin en lactantes menores de 18 meses. Las pruebas que
detectan anticuerpos para el VIH no establecen el diagnstico
en este grupo etario debido a la persistencia de anticuerpos
maternos que interfieren con una interpretacin adecuada.
Se cuenta, con las siguientes pruebas:
cuando es elevada (>10,000 copias/mL) por lo menos en dos

determinaciones, permite confirmar el diagnstico.
3. Muestras de sangre seca. Pueden ser obtenidas por
puncin del pulgar o del taln y ser usadas para detectar
DNA, RNA o CV. Son muestras confiables y seguras para ser
enviadas a laboratorios centrales.
4. Pruebas ultrasensibles para la deteccin Antgeno p24.
tiles para el diagnstico en el recin nacido y el lactante
menor de 18 meses. Disponibles en otros pases, es una
prueba sencilla, de menor costo y que no se negativiza con el
tratamiento ARV materno y del nio. Debido a la persistencia
de anticuerpos maternos, los lactantes menores de 18 meses
de edad requieren pruebas virolgicas que detecten
directamente el VIH-1 para diagnosticar la infeccin. Las
pruebas virolgicas en lactantes con exposicin perinatal al
VIH-1 se deben realizar a los 14 das; 1-2 meses; y 3-6 meses
de edad. Preferentemente a travs de PCR para DNA o
pruebas para deteccin de RNA. Las pruebas serolgicas para
documentar serorreversin en nios expuestos pero no
infectados debern realizarse a los 12-18 meses de edad. En
nios mayores de 18 meses de edad, las pruebas serolgicas
para deteccin de anticuerpos contra el VIH-1 (ELISA) y su
confirmacin por Western Blot si pueden utilizarse para
diagnstico.
1. Deteccin del DNA del VIH-1 mediante reaccin en cadena

de polimerasa (PCR). Detecta el provirus (DNA viral integrado
al genoma de la clula husped). La sensibilidad de una sola
determinacin antes de las 48 horas de vida es menor al 40%,
pero incrementa a ms del 90% entre las 2-4 semanas. En un
metanlisis, 38% de los nios infectados tuvieron carga viral
positiva a las 48 h de vida. No hubo cambios sustanciales
durante la primera semana, pero la sensibilidad increment
durante la segunda semana, con 93% de positividad en nios
infectados a los 14 das. A los 28 das, la sensibilidad
increment a 96% y la especificidad fue del 99%.
2. Pruebas de deteccin de RNA. Detectan RNA viral

extracelular en el plasma y son tan sensibles como la PCR de
DNA. Algunos estudios han reportado sensibilidad entre 25 y
40% durante la primera semana de vida, incrementando
hasta un 90% a 100% a los 2- 3 meses. Tienen el
inconveniente que pueden negativizarse por la profilaxis
antirretroviral, tanto materna como del lactante. La mayor
utilidad de la deteccin de RNA es evaluar la respuesta al
tratamiento ARV, puede ser usada como prueba de
diagnstico virolgico cuando los estudios anteriores no se
encuentren disponibles. En un paciente con sospecha de
infeccin por VIH, una carga viral positiva (CV), sobre todo
b) la enfermedad progresa ms rpidamente en nios que en

adultos y
TRATAMIENTO
Las recomendaciones de cuando iniciar el tratamiento son
ms agresivas en nios que en adultos debido a varios
factores:
a) la infeccin por el VIH-1 es primariamente transmitida por
la madre sin conocerse con precisin el momento de la
infeccin;
c) los parmetros de laboratorio predicen con menor

exactitud el riesgo de progresin de la enfermedad en nios,
particularmente en los lactantes.
En un meta-anlisis sobre marcadores pronsticos de la
infeccin por VIH-1 en nios, el porcentaje de linfocitos
TCD4+ y la CV fueron predictores independientes de riesgo de
muerte, aunque el porcentaje de linfocitos TCD4+ fue un
predictor de mayor riesgo que la propia carga viral. Debido a
que este marcador de riesgo de progresin vara de acuerdo a

la edad, se han establecido recomendaciones para los
siguientes grupos: a) nios menores de 12 meses b) nios
mayores de 1 ao A menor edad, mayor riesgo de progresin
rpida de la enfermedad. En los primeros reportes,
aproximadamente el 20-25% de los nios infectados
progresaron a SIDA o murieron dentro del primer ao de vida.
En reportes ms recientes, con seguimiento hasta 1999, hubo
tasas elevadas de progresin sintomtica de la enfermedad y
muerte hasta en 15% de los nios menores de 12 meses, pero
los nios incluidos en los ltimos aos y con inici de
tratamiento temprano, la progresin de la enfermedad y la
mortalidad fueron del 5%.
El anlisis de un estudio prospectivo de 360 nios infectados
en Estados Unidos de Norteamrica, mostr que los pacientes
que recibieron tratamiento temprano con TARAA tuvieron
menor progresin de la enfermedad y menor mortalidad. Los
pacientes mayores de 1 ao tienen menor riesgo de
progresin de la enfermedad, por lo que el inicio del
tratamiento se define con base en la condicin clnica,
virolgica o inmunolgica en la que se encuentren. Existe
asociacin entre un valor crtico del porcentaje de linfocitos
TCD4+ y el riesgo de progresar a SIDA en ms del 10% de los
sujetos que lo presentan, o de muerte en ms del 5%, en los
siguientes 12 meses. Lo anterior, se ha tomado como base
para recomendar el inicio de la terapia ARV, as mismo, para
nios de 1-5 aos, el porcentaje de linfocitos TCD4+ en
relacin al riesgo de progresar a SIDA es aproximadamente de
20% y para nios 5 aos es de 15%; para los pacientes de 13
aos y mayores, existe poca informacin, por lo que en este
grupo se toman los valores de corte de pacientes adultos. Por
otro lado, hay acuerdo general de que todo paciente con
sntomas relacionados a VIH o SIDA, debern iniciar
tratamiento ARV independientemente de la edad En
pacientes menores a 12 meses: Se recomienda iniciar
tratamiento antirretroviral (ARV) en todo lactante menor de
12 meses infectado, sin importar el estadio clnico, el
porcentaje de linfocitos TCD4+, ni de la CV.
En pacientes mayores de 1 ao:
1. Iniciar tratamiento antirretroviral (ARV) en todo nio
mayor de 1 ao que cuente con el diagnstico de SIDA, o con
sntomas importantes (categora clnica C o la mayor porte de
las condiciones de la categora B) sin importar su porcentaje
de CD4+ o CV.
2. Iniciar tratamiento ARV en todo nio mayor de 1 ao, que
haya alcanzado el lmite crtico preestablecido de linfocitos
TCD4+ (CD4+ <25% en los nios 1-5 aos y 350 clulas
/mm3 en los 5 aos), sin importar el estadio clnico ni la CV.
3. Iniciar tratamiento ARV en todo nio mayor de 1 ao, que

se encuentre asintomtico o con sintomatologa moderada
(categora clnica N, A y algunas de B como: evento nico de
infeccin bacteriana grave o neumonitis intersticial linfoidea)
y que tengan porcentaje de linfocitos TCD4+ >25% (1-5 aos)
o CD4+ >350 clulas /mm3 ( 5 aos) y CV 100 mil copias
RNA/mL.
4. Considerar tratamiento ARV en todo nio mayor de 1 ao,
que se encuentre asintomtico o con sintomatologa
moderada (categora clnica N, A y algunas de B como: evento
nico de infeccin bacteriana grave o neumonitis intersticial
linfoidea) y que tengan porcentaje de linfocitos TCD4+ >25%
(1-5 aos) o CD4+ >350 clulas /mm3 ( 5 aos) y CV <100 mil
copias RNA/mL.
Los frmacos ARV de uso actual en pediatra, se encuentran
dentro de las siguientes clases: inhibidores de transcriptasa
reversa anlogos de nuclesidos o nucletidos (ITRAN),
inhibidores de transcriptasa reversa no anlogos de
nuclesidos (ITRNN), inhibidores de proteasa (IP), inhibidores
de integrasa (II) e inhibidores de fusin (IF). El tratamiento
ARV que se recomienda en el paciente peditrico debe incluir
idealmente 3 frmacos de por lo menos 2 clases de ARV ya
que esto permite la mejor oportunidad de preservar la
respuesta inmune y retardar la progresin de la enfermedad.
Debido a que el tratamiento ARV ser prolongado, se debe
tomar en cuenta el mejor momento de inicio, promover la
adherencia teraputica, conocer la complejidad de los
esquemas, tener presente el sabor de los medicamentos y no
olvidar las limitaciones que se tienen cuando el virus crea
resistencia. En pediatra existen pocos estudios fase III que
sean ensayos clnicos controlados y aleatorizados que
permitan comparar los diferentes esquemas de tratamiento;
la mayora son estudios fase I/II no aleatorizados, donde se
establece nicamente la seguridad y farmacocintica del
frmaco.
Los criterios que deben tomarse en cuenta para la eleccin
del esquema son: 1. Aquellos que demuestren adecuada y
sostenida supresin viral. 2. Mejoren la condicin clnica e
inmunolgica. 3. Con experiencia en el paciente peditrico. 4.
Medicamentos que ofrecen la mejor seguridad posible y los
menores efectos secundarios. 5. Interaccin de los frmacos
ARV con otras drogas que est recibiendo el paciente.
La mayora de los estudios clnicos para el tratamiento inicial
en adultos y nios incluyen 3 tipos de esquemas basados en
la clase de frmaco utilizado: 1. Basado en ITRNN (1 ITRNN
ms 2 ITRAN) 2. Basado en IP (1 IP ms 2 ITRAN) 3. Basados
en ITRAN (3 ITRAN) Los esquemas basados en IP o ITRNN son

los ms recomendados, pero recientemente existe evidencia
de que el esquema basado en IP es superior al basado en
ITRNN, los desenlaces estudiados fuero falla virolgica,
suspensin del frmaco y muerte. El esquema con IP fue
superior en los pacientes < 12 meses y 12 meses de edad.
La seleccin se ha reorganizado basndose en estudios
clnicos peditricos recientes (PENPACT I [PENTA9/PACTG390]
Y P 1060. La terapia inicial en nios 14 das y < 3aos es
lopinavir/ritonavir + dos ITRAN (AI), dejando Nevirapina
(ITRNN) como esquema alternativo en este mismo grupo de
edad. Nevirapina puede administrarse en menores de 3 aos,
sin embargo efavirenz solamente a mayores de esa edad. La
mayor desventaja con NVP es que una sola mutacin del virus
puede conferir resistencia, y que sta puede ser cruzada para
los tres ARV de la misma clase. Tambin se ha informado
hipersensibilidad de la piel y de toxicidad heptica que
pueden poner en peligro la vida del paciente.
En los estudios clnicos realizados en adultos y nios el
esquema de efavirenz (EFV) en combinacin con zidovudina y
lamivudina se asoci con respuesta virolgica adecuada, con
70% de pacientes con carga viral menor a 400 copias/mL a las
48 semanas de tratamiento. En un ensayo clnico controlado y
aleatorizado en adultos, hubo actividad virolgica similar e
incluso superior en los pacientes tratados con EFV
comparados con los tratados con IP o triple ITRAN. En
estudios realizados en nios, EFV en combinacin con 2
ITRAN, o con un ITRAN y un IP ha mostrado resultados
comparables a los de los adultos. La dosis y los efectos
adversos de EFV para menores de 3 aos no ha sido
establecida por lo que en ellos no se recomienda su uso. Los
principales efectos secundarios de EFV se presentan a nivel
de sistema nervioso central (SNC): cefalea, fatiga, alteracin
en los patrones de sueo, pobre concentracin, agitacin,
depresin e ideas suicidas. Estos efectos secundarios
correlacionan con los niveles del frmaco en suero; tambin
puede ocurrir exantema generalizado, usualmente leve que
se autolimita y es ms frecuente en nios que en adultos. La
NVP ha mostrado su eficacia en pacientes peditricos,
inclusive en menores de 1 ao, en combinacin con 2 ITRAN o
con 1 ITRAN ms 1 IP. En un estudio en adultos y nios, la
eficacia virolgica fue similar en los pacientes que se trataron
con EFV o NVP, con carga viral menor a 50 copias/mL a las 48
semanas en 56% de los que recibieron NVP versus 62% de los
que recibieron EFV; sin embargo, este ltimo report menos
efectos de toxicidad heptica que la NVP (8% y 14%
respectivamente). En nios no hay evidencia de toxicidad
heptica elevada atribuida al uso de NVP, pero si se ha
demostrado mayor susceptibilidad de los nios a la
hipersensibilidad cutnea. En nios menores de 3 aos o
aquellos que requieran formulacin lquida, el esquema

alterno es uno que incluya nevirapina (NVP) en combinacin
con 2 ITRAN, con estricta vigilancia de efectos adversos
atribuibles a la NVP. El uso de efavirenz (EFV) como
tratamiento de primera eleccin, se recomienda en
combinacin con 2 ITRAN en nios de 3 aos y ms. Si el
paciente fue expuesto a Nevirapina, incluso antes del
nacimiento, el tratamiento debe ser con Lopinavir/Ritonavir
(LPV/r) ms dos ITRAN. Utilizar slo como alternativa NVP en
combinacin con 2 ITRAN en nios de 3 aos y ms. Iniciar
terapia ARV en nios sin tratamiento previo utilizar uno de los
siguientes mas dos ITRAN: Nios 14 das de edad
postnatal utilizar lopinavir/ritonavir Nios 3 aos:
efavirenz Nios 6 aos: atazanavir/ritonavir. La
recomendacin de doble ITRAN puede ser: Abacavir +
Lamivudina o Emtricitabina. Zidovudina + Lamivudina o
Emtricitabina En Adolescentes 12 aos y Taner 4 o 5:
Tenofovir + Lamivudina o Emtricitabina.
Los esquemas recomendados basados en un ITRNN ms dos
ITRAN son:
a. Efavirenz + abacavir + lamivudina emtricitabina
b. Efavirenz + tenofovir + lamivudina emtricitabina
(adolescentes 12 aos y Tanner 4 5 solamente)
c. Efavirenz + lamivudina emtricitabina + zidovudina
d. Nevirapina + abacavir + lamivudina emtricitabina
(3meses)
e. Nevirapina + lamivudina emtricitabina + zidovudina
ALTERNATIVAS
f. Efavirenz + lamivudina emtricitabina + didanosina
g. Nevirapina + lamivudina emtricitabina + didanosina
h. Efavirenz + tenofovir + lamivudina emtricitabina
(adolescentes 12 aos y Tanner 3)
i. Efavirenz + zidovudina + abacavir
j. Efavirenz + zidovudina + didanosina (Cuadros 4 y 5)
SLO EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
1. Nevirapina + estavudina + lamivudina emtricitabina
2. Efavirenz + estavudina + lamivudina emtricitabina
3. Efavirenz + tenofovir + lamivudina emtricitabina
(adolescentes 12 aos y Tanner 2).

Las ventajas del esquema basado en inhibidores de proteasa
(IP) incluyen potencia virolgica adecuada y mayor barrera
para el desarrollo de resistencia. Sin embargo, los IP tienen
mltiples interacciones medicamentosas debido a su
metabolismo heptico y pueden asociarse con
complicaciones metablicas como dislipidemia, distribucin
anormal de grasa y resistencia a la insulina. De acuerdo con
los resultados de los ensayos clnicos realizados en adultos y
nios, el IP recomendado para el inicio del tratamiento ARV,
es lopinavir en combinacin con ritonavir, debido a su
potencia virolgica, estudios farmacocinticos y de eficacia en
lactantes menores de 6 semanas de vida, barrera elevada
para el desarrollo de resistencia, descripcin detallada de su
posible toxicidad y dosificacin en pediatra. Sin embargo, no
hay datos donde se compare la eficacia del lopinavir/ritonavir
con otros inhibidores de proteasa. Se ha reportado actividad
virolgica prolongada y baja toxicidad. En un estudio de 44
pacientes, 84% tuvieron carga viral menor a 400 copias/mL y
71% menos de 50 copias/mL despus de 48 semanas de
tratamiento. Un estudio reciente a largo plazo, mostr
eficacia de 72% para reducir la carga viral a menos de 400
copias/mL en un promedio de tres aos de seguimiento.
Nelfinavir fue considerado como tratamiento alternativo en
nios; sin embargo a partir del ao 2007, fue retirado del
mercado ante la evidencia de lotes contaminados con
qumicos peligrosos para el humano (ster etlico del cido
metanosulfnico). Atazanavir y fosamprenavir, ambos
frmacos asociados a ritonavir, han mostrado eficacia y
seguridad en nios mayores de 6 aos de edad y son por lo
tanto recomendados como opciones en circunstancias
especiales. Su eficacia para reducir la CV a <50 copias/mL es
alrededor del 70%, sin embargo, se tiene una menor
experiencia en pediatra y algunos efectos secundarios como
hiperbilirrubinemia relacionada a atazanavir no estn
completamente estudiados en esta poblacin. En
circunstancias
especiales
como
intolerancia
a
lopinavir/ritonavir, es posible el uso de ATZ/r, o FPV/r o
SQV/r, ya que ha demostrado efectividad en pacientes
peditricos.
Recomendaciones para el inicio basado en inhibidores de
proteasa (1 IP + 2 ITRAN):
1. Se recomienda utilizar lopinavir/ritonavir de primera
eleccin en combinacin con 2 ITRAN. Slo en nios de 42
Semanas de gestacin y edad posnatal 14 das.
2. En nios mayores de 6 aos: atazanavir/ritonavir o
fosamprenavir/ritonavir con 2 ITRAN, tomando en cuenta la
toxicidad y la informacin disponible en poblacin peditrica.
3. Slo en circunstancias especiales puede utilizarse

saquinavir/ritonavir en combinacin con 2 ITRAN, tomar en
cuenta otras opciones.
4. Valorar en circunstancias especiales el uso de tipranavir o
darunavir tomando en cuenta la informacin disponible en la
literatura y la condicin clnica del paciente.
5. Se recomienda no usar saquinavir como nico inhibidor de
proteasa.

Los esquemas de inicio basado en inhibidores de proteasa (1
IP + 2 ITRAN) en pediatra son: (Cuadro 6).
1. Lopinavir/ritonavir + abacavir + lamivudina ( 3 meses)
2. Lopinavir/ritonavir + zidovudina + lamivudina.
3. Lopinavir/ritonavir + tenofovir + lamivudina (adolescentes
12 aos y Tanner 4 o 5)
ALTERNATIVOS
4. Lopinavir/ritonavir + lamivudina + didanosina
5. Lopinavir/ritonavir + zidovudina + abacavir
6. Lopinavir/ritonavir + lamivudina + tenofovir (adolescentes
12aos y Tanner 3)
7. Lopinavir/ritonavir + zidovudina + didanosina
8. Saquinavir/ritonavir + zidovudina + lamivudina (tomar en
cuenta toxicidad).
9. Didanosina o Emtricitabina + atazanavir/ritonavir +
nevirapina
10. Fosamprenavir/ritonavir + abacavir + lamivudina (tomar
en cuenta toxicidad)

Hay pocos estudios de eficacia utilizando tres inhibidores de
la transcriptasa reversa anlogos de nuclesidos (ITRAN). En
estudios observacionales, la tasa de respuesta se encuentra
entre 47% y 50%. En adultos, estos esquemas son menos
potentes comparados con los basados en inhibidores de
proteasa (IP) o ITRNN; por lo tanto, hay acuerdo general para
que estos esquemas slo se utilicen en circunstancias
especiales. El nico esquema basado en tres ITRAN permitido
es la combinacin de abacavir + zidovudina + lamivudina.
Tenofovir (TDF) est aprobado para su uso en nios mayores

de 12 aos (>35 kg), no existe presentacin disponible
comercialmente para pediatra. El efecto secundario ms
importante en pacientes prepberes (Tanner 1 y 2) es la
disminucin en la densidad mineral sea. Recomendaciones
para el inicio de tratamiento ARV basado en 3 inhibidores de
transcriptasa reversa anlogos de nuclesidos (3 ITRAN): Slo
la combinacin de zidovudina + lamivudina + abacavir esta
indicada en situaciones donde la interaccin medicamentosa
impida el uso de los esquemas de inicio primario.
Debido a que no existe informacin suficiente en pediatra,
las recomendaciones que se hacen, estn basadas en
consenso de expertos y con resultados de ensayos clnicos en
categora II y III. Los esquemas que no deben utilizarse:
1. No hacer combinaciones de 2 inhibidores de proteasa con
excepcin de los tratamientos reforzados con ritonavir.
2. No usar los tres grupos de antirretrovirales. (En
tratamiento inicial)
14. Por su baja potencia no usar: 15. tenofovir + abacavir +

lamivudina 16. tenofovir + didanosina + lamivudina
Los pacientes que inician tratamiento ARV deben vigilarse con
la finalidad de evaluar su efectividad, adherencia,
tolerabilidad y efectos secundarios

3. Iniciar esquema basado en ITRNN nevirapina si la madre

recibi nevirapina durante el embarazo o se utiliz como
profilaxis posterior al nacimiento.
4. Tipranavir y Darunavir NO deben ser utilizados como

terapia de inicio.
5. Tenofovir no debe ser utilizado como parte del esquema

inicial en nios menores de 12 aos.
6. Dos ITRAN solos
7. Monoterapia. a. Lamivudina o emtricitabina solo cuando

hay falla teraputica asociada a mutaciones y falta de
adherencia, mientras se cuenta con estudio genotipo para
valorar nuevo esquema.
8. Atazanavir + indinavir
9. Combinar dos ITRNN
10. Combinaciones de ITAN con resistencia similar, sin

beneficio aditivo o efecto antagnico a. Lamivudina +
emtricitabina b. Estavudina + zidovudina
11. Efavirens en adolescentes mujeres sexualmente activas

sin manejo anticonceptivo adecuado
12. Nevirapina en adolescentes mujeres con CD4 > 250

cel./mm3 o adolescentes hombres con CD4 > 400 cel./mm3
13. Saquinavir, darunavir o tipranavir sin booster (ritonavir)
EXANTEMAS INFECCIOSOS EN LA INFANCIA

GENERALIDADES
En los nios los exantemas estn usualmente relacionados
con infecciones. Se ha reportado que del 65-100% de los
exantemas con fiebre en la edad peditrica tienen una causa
infecciosa y en el 72% de los casos la infeccin es viral, y en la
mayora de las veces son inofensivos (principalmente
enterovirus); el resto puede ser sntoma de erupciones
farmacolgicas y enfermedades reumatolgicas. Otras causas
potenciales incluyen bacterias, espiroquetas, ricketsias,
medicamentos y enfermedades reumatolgicas Las causas
ms conocidas son el sarampin, la varicela y la rubeola; las
ms comunes son por adenovirus, Citomegalovirus,
enterovirus, virus de Epstein Barr, herpes 6 o 7, sarampin,
parvovirus, rubeola y virus del oeste del Nilo, y de estas el
exantema sbito y los exantemas por enterovirus son las
principales en el mundo entero.
De las causas potencialmente graves, muchas se han reducido
importantemente con los programas de vacunacin.
Adicionalmente, se han desarrollado nuevas vacunas que
prometen la reduccin de exantemas como la purpura
fulminans, causada por Meningococcus, Pneumoccoccus y
Haemofilus influenzae tipo b , que continua siendo una causa
potencialmente fatal de exantemas en la infancia La edad del
paciente ayuda a limitar las posibilidades diagnsticas. Por
ejemplo un exantema maculo papular agudo en los nios
normalmente est causado por infecciones virales, mientras
que en los adolescentes o adultos puede deberse a
reacciones farmacolgicas.
Las enfermedades con exantema se clasifican de acuerdo a la
morfologa de la lesin primaria, lo que facilita el abordaje
diagnstico: 1. Eritematoso difuso con descamacin 2.
Maculo papular a. Distribucin central y perifrica 3.
Purpricos-Petequial y vasculitis 4. Vesculopustular 5. Anular
multiforme 6. Miscelneos.

FIEBRE ESCARLATINA
El Streptococcus pyogenes se reconoce como el principal
agente etiolgico de la faringoamigdalitis aguda. Tambin se
asocia con una variedad de procesos infecciosos de
localizacin diversa, entre los que destacan por su gravedad,
fascis nectozante, choque txico e infecciones cutneas. En
Mxico ha habido un incremento de las infecciones leves y
graves por esta bacteria, en las ltimas dos dcadas. La fiebre
escarlatina tiene una baja incidencia en los lactantes. La edad

de presentacin es de 3 a 15 aos de edad. Con una
temporalidad en meses fros (finales de invierno y principios
de primavera). Se asocia a infecciones farngeas, heridas o
infeccin directa de la piel. Inmunodeficiencia congnita o
adquirida. Se adquiere por contacto directo de secreciones de
nariz, garganta y piel de los enfermos y fmites
contaminados. Quirrgica. Es ms frecuente en condiciones
de hacinamiento. El microorganismo causante corresponde a
Streptococcus pyogenes, beta hemoltico del grupo A
[EBHGA] productor de toxina eritrognica.
DIAGNSTICO
El periodo de incubacin es de 1 a 7 das. La sintomatologa
frecuente de la fiebre escarlatina es fiebre mayor a 39C,
faringodinea, cefalea, nuseas, vmito, dolor abdominal,
malestar general. Las manifestaciones cutneas
caractersticas de la fiebre escarlatina aparecen de 2-3 das
posterior al inicio del cuadro infeccioso y se caracteriza por:
Lesiones petequiales lineales en zona antecubital, ingle y
axilas, producido por la ruptura de los capilares hace aparecer
lneas de color rojo (Signo de Pastia). Exantema eritematoso
generalizado, escaldado en la presin, de textura spera (piel
de lija) Las palmas y las plantas suelen ser respetados.
Enrojecimiento de la cara con palidez perioral (triangulo de
Filatov). Erupcin cutnea que aparece 2 a 3 das despus de
la infeccin.
La erupcin desaparece en 4 a 5 das y es seguido por
descamacin principalmente en axilas, ingle y punta de los
dedos de manos y pies. En la boca se observan mculas
puntiformes rojas en la vula y en el paladar duro y blando
(manchas de Forcheimer). Inicialmente entre el 1ro y 2do da
se aprecia una capa blanca en el dorso de la lengua, las
papilas enrojecidas y aumentadas de volumen (lengua en
fresa blanca) y al 4to y 5to da la capa blanca desaparece
dejando descubierta slo las papilas rojas (lengua en
frambuesa). El diagnstico es clnico y en la mayora de los
casos existe el antecedente de una infeccin por
estreptococo (faringitis o infeccin de la piel). Los ttulos de
antiestreptolisina O, el cultivo de exudado farngeo, la biopsia
de piel pueden ser de utilidad pero son pruebas poco
especficas para el diagnstico de escarlatina.
TRATAMIENTO
La profilaxis con penicilina benzatnica o compuesta, o
eritromicina est indicada en los contactos intradomiciliarios
de un caso de escarlatina, epidemia en una institucin

cerrada, antecedente de fiebre reumtica en un miembro de
la familia o aparicin de complicaciones supurativas en un
caso ndice. El tratamiento con penicilina se debe iniciar tan
pronto como sea posible para disminuir la incidencia de
fiebre reumtica.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones son: Otitis media, absceso peri
amigdalino, sinusitis, meningitis. Fiebre reumtica entre 2 a 3
semanas despus de la aparicin de la escarlatina
Glomerulonefritis pos estreptoccica aproximadamente 10
das despus de la aparicin de la escarlatina.

STAPHYLOCOCCEMIA
Las infecciones primarias de la piel por lo general aparecen de
manera secundaria a una lesin de la epidermis, lo que
facilita la infeccin por Staphylococcus. El S. aureus es una
bacteria Gram positiva capaz de vivir en condiciones
ambientales extremas; representa la causa ms comn de
enfermedad pigena de piel. La edad ms frecuente de
presentacin de la Staphylococcemia es en nios de 2 a 5
aos, pero en realidad puede afectar a individuos de
cualquier edad.
Exantema comn de la infancia causada por el parvovirus

humano B19 (PVB19), un eritrovirus. Ms comn en nios de
6 a 19 aos y en edad geritrica, pero tambin se encuentra
en nios de 1 a 4 aos de edad. No hay predominio estacional
ni de sexo. Se adquiere mediante la inhalacin de aerosoles,
transfusin sangunea y vertical (congnita). Por contacto
directo con secreciones de una persona infectada. Pacientes
con una anemia hemoltica crnica, Inmunodeficiencia
congnita o adquirida y las mujeres embarazadas estn en
riesgo particular de presentar las complicaciones graves
(anemia aplsica y la hidropesa fetal, respectivamente).
DIAGNSTICO
El periodo de incubacin de la quinta enfermedad va de 4 a
21 das, el periodo de contagio de 6 a ll das previos al
exantema. Por lo general no hay periodo prodrmico o se
presenta como elevacin leve de temperatura corporal (37,8
a 38,3 C), dolor de cabeza, conjuntivitis, coriza, faringitis,
malestar gastrointestinal con nuseas y diarrea. La aparicin
del exantema facial respeta la zona periorbital y el puente
nasal. Hay eritema en las extremidades, el tronco y glteos; la
clave para el diagnstico es la apariencia de mejilla
abofeteada y erupcin cutnea en forma de red. La duracin
del exantema es de 3-5 das. En la presentacin atpica slo
las manos y pies se ven afectados.
El exantema aparece en tres etapas:
DIAGNSTICO
El S. aureus se caracteriza por tener un periodo prodrmico
aproximadamente de una semana con aparicin de
conjuntivitis (42%) y edema facial (31%), sobre todo en los
nios pequeos, con descamacin periorificial (54%). Puede
acompaarse de fiebre (46%) y el paciente suele presentar
mal estado general o irritabilidad por dolor. El S. aureus en su
variante sistmica, afecta mayormente a la cara, las axilas y
las ingles, aunque puede afectar a toda la superficie corporal
La Staphylococcemia es una infeccin grave asociada a una
alta morbilidad y mortalidad.
TRATAMIENTO
Su virulencia hace indispensable que se de tratamiento desde
la sospecha clnica. La eleccin del tratamiento depende de la
susceptibilidad a la meticilina del patgeno.

ERITEMA INFECCIOSO (QUINTA ENFERMEDAD)
1. Primera etapa: Exantema eritematoso en mejillas, que

asemeja una "mejilla abofeteada" y frente. Corresponde a un
exantema no doloroso, con incremento de la temperatura
local y edema, con palidez peribucal. erupcin cutnea no
dolorosa, pero caliente, eritematosa y edematosa, con
palidez peribucal relativa.
2. Segunda etapa: exantema papular distal y simtrico en el
tronco y las piernas en los prximos 4 das, con una
apariencia de encaje.
3. Tercera etapa: De duracin variable con la erupcin
recurrente hasta por varias semanas. Los cambios en la
intensidad y la aparicin de la erupcin son ms notorios con
diferentes factores ambientales como la presin cutnea, la
luz solar, calor o fro extremo, o el estrs. Se presenta con
elevacin leve de temperatura corporal. Fiebre alta por lo
general sugiere otro diagnstico.
El diagnstico es clnico. Si se necesitan pruebas diagnsticas
existen: serologa, que busca anticuerpos especficos contra
parvovirus B19, y PCR. Los estudios moleculares no son ms

especficos que la serologa en pacientes inmunocomententes
La bsqueda de IgM especficos de parvovirus B19 est
indicada en pacientes inmunocompetentes. Estos anticuerpos
permanecen elevados durante dos o tres meses despus de la
infeccin aguda. Los ttulos de anticuerpos IgG son menos
tiles ya que solo indican infeccin previa e inmunidad. La
bsqueda de DNA viral es indispensable para el diagnstico
de infeccin por parvovirus B19 en pacientes con crisis
aplsica transitoria o pacientes inmunocomprometidos con
infeccin crnica. Estos pacientes no tienen IgM ni IgG
elevados. Los pacientes inmunodeprimidos no desarrollan
exantema ni artropata debido a que ambas entidades son
secundarias a depsito de anticuerpos en la piel y las
articulaciones. En la mayora de los pacientes, la infeccin por
parvovirus B19 es benigna y auto limitada, sin necesidad de
seguimiento. Es importante realizar biometra hemtica con
diferencial para evaluar la presencia de complicaciones
hematolgicas en personas susceptibles (ej. deficiencia de
hierro, infeccin por VIH, enf. Clulas falciformes,
esferocitosis, talasemia).

ENFERMEDAD DE KAWASAKI
La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistmica de
la que an no se conoce la causa. pero se sospecha que existe
activacin del sistema inmunolgico secundario a una
infeccin en un husped genticamente susceptible Estados
Unidos tiene una incidencia anual de 218.6 casos por 100 000
nios menores de 5 aos. Afectando principalmente a nios
de entre 6 y 11 meses. En 1.4% de los nios existe el
antecedente de un hermano con historia de enfermedad de
Kawasaki y 0.7% un familiar. La recurrencia se presenta en
3.5% de los pacientes. En Mxico el grupo etario ms
afectado son los menores de 5 aos, con relacin varn:
mujer de 1.5:1. El mayor nmero de casos son en primavera e
invierno. Aunque la frecuencia de este tipo de vasculitis en
Mxico es menor en comparacin con otras poblaciones del
mundo, es la causa ms comn de cardiopata adquirida,
superando la prevalencia de fiebre reumtica. Los motivos
por los que se cree que es una causa infecciosa son: 1. Similar
a una respuesta a enfermedad infecciosa y se auto limita 2.
Epidemiolgicamente: afecta nios, en ciertas estaciones y se
presenta en brotes. Pero no se ha identificado un agente
infeccioso.
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico, no hay una prueba diagnstica

especfica para esta enfermedad.
Los criterios diagnsticos para la enfermedad
clsica/completa son: Fiebre por 5 das y 4 de los
siguientes signos o Conjuntivitis bulbar, bilateral, no
exudativa o Cambios oro-farngeos como: Lengua de fresa
Eritema difuso en mucosa orofarngea Eritema o fisuras en
los labios o Adenopata cervical (1.5 cm de dimetro,
unilateral) o Exantema polimorfo o Cambios perifricos en
extremidades Eritema o edema en palmas o plantas
Descamacin periungeal en fase subaguda Incompleto:
Fiebre por 5 das con 2 3 de los criterios anteriores
Atpica: Paciente que cumple todos los criterios pero que
tiene alguna caracterstica clnica que usualmente no se ve en
la enfermedad (ej. Falla renal).
La enfermedad tiene 3 fases clnicas. Aguda, subaguda y
convalecencia. La fase aguda inicia con fiebre y termina con la
defervescencia, usualmente dura en promedio 11 das o
menos si se da tratamiento. La fase subaguda inicia con la
resolucin de la fiebre y termina con la resolucin del cuadro
clnico, normalmente inicia en el da 10 de la enfermedad y
dura dos semanas. La fase de convalecencia inicia al final de
la subaguda y contina hasta que la velocidad de
sedimentacin y las plaquetas regresan a la normalidad,
normalmente 4-8 semanas despus del inicio de la
enfermedad Se ha documentado que hasta el 33% de los
pacientes con EK tienen una infeccin concomitante. Por lo
que no se debe descartar esta posibilidad aun en pacientes
con infeccin documentada, en particular si no se pueden
explicar todas las caractersticas clnicas. La fiebre es alta y no
responde a manejo sintomtico o antibitico. Las
caractersticas clnicas pueden no estar presentes al mismo
tiempo, por lo que es importante un interrogatorio dirigido.
Es importante reevaluar al paciente con fiebre persistente o
sin causa aparente ya que el diagnstico puede ser ms claro
en la revisin subsecuente. Sin tratamiento la fiebre dura
tpicamente 10 a 14 das. Los cambios perifricos en
extremidades incluyen eritema o edema de palmas o plantas
en la fase aguda y descamacin periungeal en la fase
subaguda. Es importante evaluar la regin periungeal en la
fase aguda ya que puede levantarse la ua o haber
desprendimiento de la base de la ua sin descamacin franca,
y puede ocurrir en el periodo febril ayudando en la
evaluacin del nio con fiebre prolongada.
Laboratorio en la fase aguda: Los reactantes de fase aguda
estn casi siempre elevados, hay elevacin de leucocitos con
predominio de neutrfilos. La anemia se observa
especialmente en periodos prolongados de inflamacin. La

trombocitosis se observa en la segunda semana de la
enfermedad (fase subaguda). La hipoalbuminemia es comn,
como la elevacin de transaminasas. La leucopenia y
trombocitopenia son raras, pero pueden estar presentes con
asociacin de sndrome de activacin de macrfagos; estos
hallazgos son considerados factores de riesgo para el
desarrollo de aneurismas de las arterias coronarias (AAC). A
todos los nios con diagnstico de EK se les debe realizar un
electrocardiograma y un ecocardiograma.
En la fase aguda se afecta el miocardio, pericardio,
endocardio, vlvulas, sistema de conduccin y arterias
coronarias. Tambin se puede presentar choque cardiognico
en la fase aguda. Frecuentemente secundario a disfuncin
sistlica, regurgitacin mitral Los aneurismas coronarios
pueden presentarse en la fase aguda, se ha detectado desde
el 3er da de la enfermedad; pero, ms comnmente, se
presentan en la fase subaguda. Se desarrollan en el 20% de
los pacientes sin tratamiento y son la principal causa de
morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. Los factores de
riego para desarrollar aneurismas de las arterias coronarias
incluyen: sexo masculino, extremos de edad, fiebre
prolongada, retraso en el diagnstico, fiebre persistente a
pesar de tratamiento, hemoglobina baja, leucocitosis,
bandemia, velocidad de sedimentacin y protena C reactiva
muy elevadas o persistentemente incrementadas,
plaquetopenia e hipoalbuminemia.
inicialmente tenue, que pueden llegar a ser confluentes

principalmente en cara, cuello y hombros. Puede haber
afeccin de mucosa oral con manchas de Koplik (ppulas
pequeas de color blanco azulado con areola eritematosa).
Existe un cuadro prodrmico caracterizado por tos, coriza,
conjuntivitis e irritabilidad. Una vez que se presenta el
exantema disminuye la intensidad de la fiebre y los sntomas
prodrmicos. Los casos normalmente se presentan en
personas no vacunadas, o con esquema de vacunacin
incompleto, y comnmente tienen historia de contacto
reciente (menos de 21 das) con personas enfermas.
Los factores de riesgo para adquirir la enfermedad son: asistir
o trabajar en guarderas o estancias infantiles, padecer
inmunodeficiencia congnita o adquirida, ingesta de
medicamentos inmunosupresores, desnutricin, personal de
salud, personas parcialmente inmunizadas o no vacunadas. La
muestra sangunea para realizar ELISA-IgM debe tomarse en
los primeros 35 das de haber iniciado el exantema para
determinacin de anticuerpos especficos. El exudado
farngeo y la muestra de orina (ambos procedimientos se
debern hacer en los primeros 5 das de haber iniciado el
exantema), se requieren para aislamiento y genotipificacin
de los virus aislados de sarampin o rubola y estn
recomendados en casos de sarampin atpico o ante la
presencia de neumona o encefalitis inexplicable en un
paciente inmunocomprometido.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Cuando los pacientes ingresan en la fase temprana de la

enfermedad y reciben tratamiento adecuado se evitan las
lesiones cardiacas permanentes. La frecuencia de
alteraciones en las arterias coronarias es de 20%, el objetivo
de un tratamiento adecuado (salicilatos a dosis
antiinflamatorias y gamaglobulina intravenosa) es disminuir la
frecuencia de aneurismas a 3%.
No existe tratamiento especfico contra el sarampin. Se

sugiere administrar Vitamina A. 200 000 UI en mayores de 1
ao, 100 000 UI en menores de 1 ao. Repetir dosis: en nios
con defectos oftalmolgicos para mejorar las condiciones
generales y prevenir complicaciones. En pases como el
nuestro la administracin de vitamina A durante el cuadro
agudo puede disminuir complicaciones como la diarrea y la
neumona. La recomendacin para su administracin es en
pacientes hospitalizados de 6 meses a 2 aos, en paciente
inmunocomprometidos mayores de 6 meses y en quienes se
tiene documentada deficiencia de esta vitamina (mala-
absorcin intestinal, desnutricin moderada o grave). Los
pacientes con inmunodeficiencia celular (leucemia,
desnutricin grave o moderada y VIH), menores de 5 aos, en
especial < 1 ao, y > 20 aos tienen mayor riesgo de
desarrollar complicaciones. Se recomienda hospitalizar a los
pacientes con inmunodeficiencia y aquellos que desarrollaron
alguna complicacin moderada o grave. El paciente
hospitalizado debe estar aislado, con aislamiento de va
area. Se debe vacunar a los contactos susceptibles en las
SARAMPIN
Los casos de sarampin han disminuido notablemente en la
ltima dcada, debido a las campaas de vacunacin masiva;
ocurriendo brotes muy ocasionales provenientes de personas
infectadas fuera del pas.
DIAGNSTICO
La afeccin drmica se presenta como exantema maculo
papular eritematoso no escamoso y no purprico,

siguientes 72 h post-exposicin. El aislamiento en la
comunidad es intil ya que los pacientes transmiten la
enfermedad desde el periodo prodrmico. Es una
enfermedad de notificacin inmediata a la jurisdiccin
sanitaria correspondiente, para que se realice el estudio
epidemiolgico. Bsqueda activa de casos adicionales en la
poblacin, bloqueo vacunal y toma de muestra de sangre (5-7
ml) en los primeros 35 das de haber iniciado el exantema.

RUBEOLA
En Mxico la mayor incidencia es en menores de 1 ao y de 1-
4 aos y en personas inmunocomprometidas.
Predominantemente en primavera y verano. La morbilidad es
generalmente es leve, y las complicaciones neurolgicas son
raras (1:6.000 a 1:24.000); la encefalitis tiene una incidencia
de 1:6000, con mortalidad de 7-20%, 24% de secuelas. La va
de transmisin de la rubola es por contacto directo,
inhalacin de aerosoles y vertical (congnita) Los casos de
rubola se presentan en personas no vacunadas; con
Inmunodeficiencia congnita o adquirida y desnutricin
grave.
DIAGNSTICO
El periodo de incubacin de la rubola es de 14 a 20 das, con
un periodo de contagio de 10 das antes y 7 das despus de
que inicie el exantema. Los prdromos se presentan 2 a 4 das
previos a la aparicin del exantema, se caracteriza por fiebre
de bajo grado. El exantema es maculopapular rosado y se
asocia a la presencia de adenomegalias con localizacin
caracterstica en regin retroauricular y crvicosuboccipital.
Las lesiones tienen una aparicin cefalocaudal que pueden
llegar a ser confluentes; con direccin descendente,
pruriginosas, y pueden durar hasta tres das, despareciendo
en orden invertido a su aparicin. La rubeola es una
enfermedad leve con sntomas inespecficos difcil de
diagnosticar por lo que pueden realizarse pruebas serolgicas
(ELISA, Inhibicin de la hemoaglutinacin, Anticuerpos por
inmunofluorescencia) y aislamiento del virus en secrecin
nasal, sangre, garganta, orina o LCR. La biopsia de piel no es
especfica para diagnstico de rubeola. Los nios con
exantema no debern asistir a la escuela, hasta despus de 7
das de haber iniciado la erupcin. Y los pacientes
hospitalizados requieren aislamiento de va area. Para
prevenir la Rubola Congnita es indispensable vacunar en la
etapa de lactante y revacunar en la adolescencia y a adultos
en edad reproductiva. Es una enfermedad de notificacin
inmediata a la jurisdiccin sanitaria correspondiente en caso

de sospecha o confirmacin de la infeccin.

EXANTEMA SBITO
Enfermedad viral, caracterizada por fiebre elevada y
exantema. Causada por un Herpes virus (HHV-6).
Aproximadamente el 50-60% de los nios estn infectados
por este virus a los 12 meses de edad y casi todos a los 3 aos
Se transmite por secreciones respiratorias, aun de individuos
asintomticos. Los nios la transmiten durante el periodo
febril y una semana previa. No tiene predileccin por sexo ni
estacionalidad.
DIAGNSTICO
La enfermedad inicia con aparicin sbita de fiebre alta sin
otros sntomas en nios menores de 3 aos, que dura de 3-
5das, cuando la fiebre desaparece aparecen unas lesiones
roseaseas de 2-3mm de dimetro en el tronco que se
extienden al cuello y las extremidades. El exantema se
caracteriza por mculas eritematosas en forma de almendra y
ppulas en el tronco, cara, cuello y extremidades superiores.
Tambin presenta enantema con ppulas eritematosas en el
paladar blando y vula (manchas de Nagayama). Las
manifestaciones mucocutaneas aparecen al desaparecer la
fiebre. Debe sospecharse en lactantes o preescolares con
fiebre elevada y crisis convulsivas, incluso sin la presencia de
exantema. La clave del diagnstico es la presencia de fiebre
alta que desaparece sbitamente cuando aparecer las
lesiones drmicas. La enfermedad se auto limita y no se
requiere tratamiento antiviral. La principal morbilidad
asociada con rosola son las crisis convulsivas (6-15%)
durante la fase febril de la enfermedad.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Causada por el Virus Epstein Barr (Herpes virus 4). En pases
en desarrollo predomina en edades tempranas (2-3 aos); en
pases desarrollados es ms frecuente en adolescentes. Tiene
distribucin mundial y no existe un predominio estacional.
Los humanos son su nico reservorio El mecanismo de
transmisin es por contacto directo con partculas infectantes
y aerosoles. El contacto por saliva debe ser muy estrecho,
tambin se transmite por transfusiones de sangre y sus
derivados. La transmisin vertical es poco frecuente y la
transmisin sexual no se ha comprobado. La infeccin

primaria puede causar mononucleosis infecciosa o asociarse
al sndrome de Gianotti- Crosti o hemofagoctico. La infeccin
latente puede provocar una enfermedad linfoproliferativa,
particularmente en pacientes inmunodeprimidos. Otras
alteraciones cutneas asociadas a una infeccin crnica por
EBV son hidros vaciniforme e hipersensibilidad a las picaduras
de mosquito. La mononucleosis se presenta como resultado
de una infeccin primaria.
DIAGNSTICO
Tiene un periodo de incubacin que vara de 4-6 semanas.
Despus de este periodo tiene sntomas prodrmicos
inespecficos que preceden a los signos clsicos: fiebre,
cefalea, faringodinia con faringoamigdalitis y linfadenopata.
Aproximadamente el 50% de los pacientes infectados
manifiestan la triada de fiebre, linfadenopata y faringitis. Las
manifestaciones mucocutaneas ocurren en 3-15% de los
pacientes y son ms comunes en nios. Lo ms frecuente es
observar un exantema eritematoso maculopapular, pero
tambin puede presentarse como urticariforme, buloso,
morbiliforme, vesicular, petequial y purprico. Los exantemas
y los enantemas pueden asociarse con ictericia, artralgias,
conjuntivitis y tos. Las lesiones cutneas se localizan
principalmente en el tronco y brazos, algunas veces afectan
tambin la cara y los antebrazos. La duracin del exantema es
de 1- 7das. En de los casos el enantema aparece entre el
da 5 y 17 y se describe como conglomerados petequiales
pequeos (1-2mm) en el lmite del paladar blando y duro.
Estas lesiones desaparecen en 3-4 das. La enfermedad se
limita entre la 5 a 10 semanas de iniciado el cuadro clnico,
pero puede persistir fatiga y ataque al estado general. Existe
una asociacin clsica entre la administracin de antibiticos,
particularmente amoxicilina o ampicilina y el desarrollo de
exantema. El 80-100% de los casos con mononucleosis a
quien se le indica antibiticos desarrollan exantema
generalizado. El diagnstico diferencial incluye condiciones
infecciosas y no infecciosas, principalmente infeccin por
Citomegalovirus, infeccin por herpes virus 6, infeccin
estreptoccica, VIH, toxoplasmosis, rubeola, hepatitis viral,
hipersensibilidad a frmacos. La prueba ms frecuentemente
utilizada en la prctica es la de Monospot. Se basa en el
principio de que EBV induce la produccin de anticuerpos
especficos y heterfilos. Los anticuerpos heterfilos tienen
reaccin cruzada con los eritrocitos de animales y causan
aglutinacin.
El diagnstico se confirma con la prueba llamada Paul
Bunnell, que tiene el mismo principio que la Monospot, pero
es ms especfica. Se requiere serologa de anticuerpos
especficos cuando ambas pruebas son negativas (Monospot

y Paul Bunell) y existe sospecha clnica. Se requiere el ttulo
de tres anticuerpos diferentes para determinar infeccin por
EBV. En la enfermedad primaria aguda aparecen IgM e IgG
contra VCA antes de la sintomatologa, y los anticuerpos IgG
EBNA aparecen 1-6 meses despus del inicio de los sntomas
y su presencia indica que la infeccin aguda se present por
lo menos un mes atrs. Ambos anticuerpos IgG (VCA y EBNA)
permanecen positivos de por vida. Un patrn de infeccin
pasada estara definido por la presencia de anticuerpos VCA-
IgG y anti-EBNA, en ausencia de anticuerpos heterofililos y
VCA-IgM. Si se sospecha infeccin primaria deben buscarse
inicialmente anticuerpos heterfilos y si es necesario
anticuerpos especficos. La PCR para EVB est indicada
cuando IgM VCA est presente e IgG EBNA es negativo. Este
estudio molecular incrementa la posibilidad diagnostica en
16%.

PURPURA FULMINANS
La purpura fulminans es un sndrome raro de trombosis
intravascular e infartos hemorrgicos de la piel que
rpidamente progresa y se desarrolla colapso vascular y
coagulacin intravascular diseminada. Ocurre principalmente
en nios pero puede desarrollarse en adultos. La causa ms
comn es una infeccin bacteriana, originada por una
endotoxina bacteriana que consume antitrombia III y
protena C y S. Se presenta como complicacin de una sepsis
por meningococo en 10-20% de los casos, y menos
frecuentemente en la sepsis por Streptococcus, Haemophilus
y Staphylococcus, particularmente en pacientes asplnicos. La
meningococcemia es secundaria a una infeccin por Neisseria
meningitidis, un coco Gram-negativo, tiene predileccin por
adolescentes y nios < 4 aos.
DIAGNSTICO
Inicia con una enfermedad febril no especfica, que
rpidamente (en horas) progresa a falla orgnica mltiple y
muerte. Los sntomas iniciales son fiebre, mialgias, cefalea y
dolor abdominal seguidos rpidamente de signos y sntomas
de choque. Los pacientes tienen apariencia sptica, alteracin
mental y exantema que se desarrolla en las primeras 24 horas
del inicio de los sntomas. El exantema es inicialmente
eritematoso y maculopapular, inicia en las extremidades y se
generaliza tornndose petequial. Se describe como un
exantema vascular con petequias palpables. El exantema
progresa rpidamente de macular, maculopapular o

urticariforme a petequial o purpura o equimosis. Finalmente
estas lesiones evolucionan a grandes reas de necrosis que
involucran palmas y plantas. Estas manifestaciones
dermatolgicas son resultado de vasculitis y coagulacin
intravascular diseminada producida por el microorganismo.
En la meningitis por meningococo, que es la enfermedad
meningococcica invasiva ms frecuente, el 80% de los casos
tiene exantema al momento de presentacin. Debido a la
naturaleza fulminante de la meningococcemia debe
considerarse como diagnstico diferencial en todo paciente
que se presente con petequias y fiebre. Todos los pacientes
con apariencia toxica o pacientes con signos vitales inestables
con petequias/purpura y fiebre se debe asumir que tienen
enfermedad invasiva por meningococo, neumococo o
Hemophilus influenzae que dan cuadros semejantes de
purpura fulminante. Ante un cuadro de exantema con
lesiones purpricas el paciente debe ser enviado a un hospital
que tenga rea de Terapia Intensiva, debido a la necesidad de
estos pacientes de manejo de soporte vital.
El diagnstico se confirma con cultivos y tinciones de Gram
de sangre y/o lquido cefalorraqudeo (LCR). Un diagnstico
rpido puede obtenerse de realizar una tincin de Gram de
las lesiones drmicas, con una sensibilidad del 72% en
comparacin con el 22% del LCR. La tincin de las lesiones
drmicas son ms sensible (72%) que la tincin del LCR (22%).
Se debe realizar puncin lumbar en caso de meningitis (que
se presenta en el 85% de los casos de meningococcemia).
TRATAMIENTO
Los contactos cercanos deben recibir profilaxis con
rifampicina (600mg VO c/ 12 horas por dos dosis) o
ciprofloxacina (una dosis de 500mg) o Ceftriaxona (125mg -
250mg intramuscular).
COMPLICACIONES
Las complicaciones incluyen coagulacin intravascular
diseminada, edema pulmonar, falla renal, falla orgnica
mltiple y hemorragia adrenal. Sin tratamiento la
Meningococcemia es invariablemente mortal. La mortalidad
se mantiene en 10% 20% aun con tratamiento inmediato La
mayora de las muertes ocurren en las primeras 48 horas de
iniciados los sntomas. La letalidad es alta, hasta en el 50% de
los casos. Los predictores de mal pronstico son edad
temprana, ausencia de meningitis, coma, temperatura menor
de 38C, hipotensin (presin arterial media 2 DE por debajo
de lo esperado para la edad), leucopenia (<10,000/mm3) y
trombocitopenia (<100 000/mm3).
SNDROME DE CHOQUE TXICO

El sndrome de choque txico (TSS) es una enfermedad aguda
mediada por toxinas usualmente precipitada por infeccin
secundaria a Staphylococcus aureus o a Streptococcus del
grupo A. A pesar de que por lo general no existe predileccin
por edad, en el caso del choque toxico provocado por
Staphylococcus se reporta mayor frecuencia en pacientes
mayores con enfermedades subyacentes (6% en menores de
10 aos vs 21% en mayores de 60 aos). Muchos casos
ocurren en mujeres de 15 a 25 aos quienes usan tampones u
otros artefactos vaginales durante la menstruacin, en
presencia de colonizacin vaginal, sin embargo el cuadro
puede presentarse en nios, y en mujeres que no presentan
menstruacin y tambin en hombres. La incidencia de TSS
relacionado a la menstruacin se ha reducido
dramticamente, ya que se ha modificado la fabricacin de
los tampones (hiperabsorbentes), con un estimado de casos
de choque asociado a menstruacin de 0.5 -10 por cada
100,000 pacientes por ao. El foco de infeccin suele no ser
aparente, exceptuando los casos de colonizacin vaginal, que
es responsable de ms de la mitad de los casos. Otros
factores de riesgo incluyen lesiones en la piel, traumas
menores, quemaduras, higiene deficiente, picaduras de
insectos, diabetes, infeccin primaria por varicela,
enfermedades drmicas preexistentes como el eczema,
dermatitis atpica, queilitis hipogammaglobulinemia e
infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). De
manera notable, actualmente el 50% de los casos de choque
txico no son asociados a la menstruacin. Los casos no
relacionados usualmente se acompaan de complicaciones
por el uso de anticonceptivos de barrera, infecciones
quirrgicas y postparto, quemaduras, heridas drmicas,
osteomielitis y artritis. Aunque la mayora de los casos ocurre
en mujeres, el 25% de los casos no relacionados a
menstruacin ocurre en hombres.
DIAGNSTICO
Clnicamente el paciente inicia con un eritema generalizado
progresa rpidamente a un exantema escarlatiforme que
predomina en las flexuras o zonas peri-orificios y que
progresa a la formacin de ampollas, y/o exfoliacin. . La
etapa eritrodrmica, se inicia con eritema alrededor de
labios, nariz y superficies de flexin, extendindose en pocas
horas al resto de la superficie cutnea. La piel se torna
eritematosa, caliente y dolorosa, con aspecto de quemadura.
La etapa ampollar, donde la piel muestra apariencia arrugada

por la formacin de ampollas estriles y flccidas localizadas
en el interior de la epidermis superficial con signo de Nikolsky
positivo (las capas superiores de la piel se desprenden de las
capas inferiores cuando hay una ligera friccin). Despus de
uno o dos das de iniciado el cuadro se presenta la etapa
descamativa de las ampollas, especialmente en los pliegues.
Es muy poco comn la presencia de prurito en esta infeccin
Ante cualquier cuadro de exantema o eritrodermia que
evoluciona a lesiones apollosas el paciente debe ser enviado
a un hospital que cuente con rea de Terapia Intensiva.
No hay pruebas de laboratorio especficas. Puede aislarse S.
aureus en el cultivo del frotis nasal, farngeo o conjuntival y
detectar la produccin de toxinas mediante anlisis
inmunoenzimtico (ELISA) o reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR), aunque estas tcnicas no se realizan de
manera sistemtica y son exclusivas para un escenario de
brote. El hemocultivo tambin suele ser negativo. No debe
realizarse frotis de las lesiones cutneas ya que estn
ocasionadas por la accin de las toxinas y no por la accin
directa del estafilococo.
COMPLICACIONES
Las complicaciones potencialmente fatales incluyen
hipotermia, deshidratacin e infecciones secundarias como
celulitis, sepsis y fascitis necrosante. La tasa de mortalidad es
del 3% en nios y de ms del 50% en adultos Se recomienda
evitar el uso de corticoides, ya que estos podran agravar el
cuadro.

VARICELA-ZOSTER
El virus de la varicela-zoster (VVZ) es el agente etiolgico de la
varicela. Zoster, es una entidad clnica diferente, causada por
la reactivacin del VZV despus de la infeccin primaria. La
mayor incidencia es en menores de 1 ao y de 1 a 4 aos de
edad; predominando en primavera e invierno. Ms del 90%
de los casos ocurren en nios menores de 10 aos. Los pases
con climas tropicales y subtropicales tienen una mayor
incidencia de la varicela que los pases con un clima templado
Desde la introduccin de la inmunizacin generalizada en
edad peditrica en 1995 en los Estados Unidos la incidencia
ha disminuido considerablemente, disminuyendo la
mortalidad en un 66%. La seroprevalencia a los 16 aos de
edad es del 95% y 100% a los 40 aos. La enfermedad es
habitualmente benigna en el nio sano, con mayor
morbilidad y mortalidad si se presenta en adultos y pacientes
inmunocomprometidos. En Mxico la tasa de incidencia ha
aumentado desde 1990 de 178 casos por 100,000 habitantes

a 264 en 2006, siendo la ms alta registrada en el 2000 con
377 casos por 100,000 habitantes. Con comportamiento
cclico, cada cuatro o cinco aos se presenta un aumento en
su incidencia. Los seres humanos constituyen el nico
husped conocido para el virus varicela-zoster. La va de
transmisin es por contacto directo con secreciones
respiratorias o las lesiones drmicas; y en menor frecuencia
por va vertical.
DIAGNSTICO
El periodo de incubacin es de 10 a 21 das; 1-2 das antes de
la aparicin del exantema hay fiebre, malestar general,
cefalea, anorexia, dolor abdominal. Los pacientes son ms
contagiosos 2 das antes de inicio de la erupcin y hasta la
formacin de costras. Un paciente con Herpes Zoster tambin
transmite el virus VZ a contactos susceptibles. El exantema
tiene aparicin cefalocaudal. Es maculopapular pruriginoso,
de 3-5mm de dimetro rodeadas por un halo eritematoso
que rpidamente evoluciona a vescula con apariencia de
gotas de agua, se umbilican al mismo tiempo que el
contenido se vuelve turbio constituyendo a las pstulas, que
posteriormente forman costras. Aparece en brotes que
permite visualizar simultneamente todos los estadios. Las
costras al desprenderse entre 1-3 semanas dejan mancha
hipocrmica. Si una persona tiene el antecedente de
exposicin con un contacto infectado por varicela en los
ltimos 21 das debe sospecharse varicela.
El diagnstico diferencial debe incluir las infecciones por
enterovirus (por ejemplo el sndrome pie-manoboca y
herpangina) y las infecciones por herpes simple (por ejemplo,
gingivoestomatitis herptica). Se recomienda tratamiento
local sintomtico con lociones secantes. S la infeccin se
presenta en grupos de riesgo (embarazadas, lactantes,
adolescentes, adultos inmunocomprometidos y desnutridos)
se recomienda el uso de aciclovir. En caso de sobre infeccin
bacteriana de las lesiones drmicas (imptigo) se recomienda
el uso de antibiticos sistmicos. El diagnstico de varicela es
clnico, sobre la base de la erupcin caracterstica y el
antecedente de exposicin. En la Tincin de Tzanck del
material vesicular, se observan clulas gigantes
multinucleadas. El VZV se puede aislar en cultivos de lquido
vesicular, que proporciona un diagnstico definitivo. El
diagnstico en mujeres embarazadas y pacientes
inmunocomprometidos donde el cuadro clnico puede no ser
el habitual, debe ser confirmado por la deteccin directa de
patgenos (PCR, cultivo, inmunofluorescencia directa) o
pruebas serolgicas (ELISA, pruebas de inmunofluorescencia

indirecta). Los mtodos de biologa molecular se pueden
utilizar para distinguir entre el virus vacunal y el virus salvaje.
La
complicacin
ms
comn
en
personas
inmunocompetentes es la sobre infeccin bacteriana .Los
patgenos ms comunes son Streptococcus pyogenes y
Staphylococcus aureus. Las complicaciones neurolgicas
incluyen meningitis, cerebelitis, raramente encefalitis,
encefalomielitis, mielitis transversa, o Guillain-Barr. Las
complicaciones hematolgicas son prpura trombocitopnica
y prpura fulminante. Los pacientes con inmunodeficiencia
primaria y secundaria estn especialmente en riesgo, pueden
desarrollar varicela hemorrgica con dao multiorgnico (por
ejemplo, hepatitis, pancreatitis, neumona, encefalitis) que se
asocia con una alta tasa de mortalidad. Los padres de los
nios infectados deben ser instruidos para cortarles las uas a
sus hijos para minimizar los daos en la piel secundarios a los
araazos y las sobre infecciones bacterianas. Es importante
evitar el uso de la aspirina para controlar la fiebre, ya que se
asocia al desarrollo del sndrome de Reye. La vacuna est
recomendada para todos los nios de 12-18 meses, con un
refuerzo al iniciar la primaria (6aos) Cuando se aplica en la
adolescencia se deben recibir dos dosis con un intervalo de 4-
8 semanas entre dosis. En pacientes de alto riesgo
susceptibles de adquirir la infeccin, est indicada la
administracin de inmunoglobulinas VZV (Tincin de Tzanck)
para prevenir la infeccin o minimizar el riesgo de gravedad
despus del contacto. Se debe administrar en un plazo de 24
a 72 horas despus de exposicin.

SNDROME PIE-MANO-BOCA
El sndrome pie-mano-boca se presenta en nios de edad
entre 6 meses y 13 aos, con mayor frecuencia durante los
meses de verano y otoo; con predominio en rea tropical. Es
una entidad con una tasa de ataque alta. El patgeno ms
comn es el virus de Coxsackie A16, pero tambin se
presenta por infeccin por Coxsackie A2, A5, A9, A10, B2, B3,
B5 y enterovirus 71. El mecanismo de transmisin es por va
fecal-oral u oral-oral. La transmisin por gotas respiratorias
tambin puede ocurrir pero es menos probable. Otro
mecanismo es el contacto directo con fmites y en ocasiones
peri parto.
DIAGNSTICO
Tiene un periodo de incubacin de 2 a 14 das. El periodo
prodrmico dura 2 a 4 das , caracterizado por fiebre de bajo
grado, anorexia, odinofagia y dolor abdominal. El exantema
se caracteriza por vesculas ovaladas de 2- 3 mm, con

localizacin dorsal y lateral de los dedos, as como en la
superficie palmar y plantar; que a menudo se disponen
paralelamente a los dermatomas, rodeados por un halo
eritematoso. Puede haber prurito o ser asintomtico.
Tambin se acompaa por ulceras dolorosas en mucosas
(paladar, lengua, carillos). El exantema puede tambin estar
presente en muslos. El exantema desaparece despus de 5 a
10 das de haber aparecido. La mucosa oral tiene vesculas
que se erosionan para formar lceras 2 mm de dimetro, muy
dolorosas. Los casos que tienden a complicarse son los que se
presentan con vmitos, leucocitosis, y ausencia de lceras
orales, en infeccin causada por EV-71. El diagnstico es
clnico. Si hay dudas o posibles complicaciones (por ejemplo,
en pacientes inmunodeprimidos o mujeres embarazadas), el
diagnstico presuntivo es confirmado por la deteccin directa
de virus a partir de secreciones de nasofaringe, LCR, sangre o
una biopsia (aislamiento del virus seguido por PCR) y/o
serologa viral. Las pruebas serolgicas se indican slo en
circunstancias excepcionales dada la variedad de patgenos.
Hay que hacer diagnstico diferencial con otros exantemas
vesiculares causadas por virus herpes, varicela y enterovirus
(exantemas no especficos). Tambin se debe considerar si
hay participacin de la mucosa oral, considerando otras
infecciones por enterovirus (herpangina), virus del herpes
simple (gingivoestomatitis herptica), y la enfermedad de
Behet. Los enterovirus pueden causar un amplio espectro de
manifestaciones de la enfermedad, incluyendo faringitis,
bronquitis, conjuntivitis hemorrgica, meningitis, encefalitis,
miositis, miocarditis, y pericarditis. El enterovirus 71 puede
afectar sistema nervioso y pulmones. El Sndrome de pie-
mano-boca, causada por cepas de virus Coxsackie rara vez se
complica con meningitis asptica concomitante. Se han
reportado casos de neumonitis por Coxsackie A16, cuya
presentacin clnica solo ha sido aparicin aguda de fiebre,
dolor lumbar, y disnea, estertores pulmonares bilaterales,
leucocitosis, protena C reactiva elevada. Cuando es causada
por EV-71 tiene una mayor incidencia de afectacin
neurolgica. Las ulceras orales pueden crear estomatitis
dolorosa. Esto puede interferir con la ingesta oral y causar
deshidratacin. Se recomienda aliviar el dolor asociado con
las lesiones que afectan a la mucosa oral.
SNDROME DE PIEL ESCALDADA

Tambin conocida como enfermedad SSSS (sndrome
Staphylococcico de piel escaldada) o Ritter por lo general
ocurre en los recin nacidos o menores de 5 aos de edad,
pero puede afectar a nios mayores o, en raras ocasiones, los
adultos. La mortalidad en los nios con tratamiento adecuado

es menos del 4%, en los adultos puede llegar a casi el 60%. Es
directamente proporcional con la edad. Se adquiere por
contacto directo con pacientes infectados con lesin en piel y
tejidos blandos.
DIAGNSTICO
Describe un espectro de trastornos de la piel superficial con
ampollas causada por las toxinas exfoliativas (toxinas
epidermiolticas, epidermolisinas y exfoliatinas) de S. aureus.
Su severidad vara de ampollas localizadas, a la exfoliacin
generalizada que afecta toda la superficie corporal.
Aproximadamente el 5% de todos los S. aureus producen
toxinas exfoliativa, se han identificado dos serotipos que
afecta a los humanos, ETA y ETB En SSSS la infeccin produce
una toxina (ETA o ETB) que difunde, provocando un eritema
difuso, palidecen en asociacin con una marcada sensibilidad
de la piel, fiebre e irritabilidad. Al contacto de la piel afectada
causa ruptura de la parte superior de la epidermis llamado
signo de Nikolsky. El SSSS consiste en tres etapas:
eritrodrmica (escarlatiforme), ampollar y descamativa. Se
considera una enfermedad sistmica severa. La descamacin
generalizada por lo general ocurre, sobre todo en reas
intertriginosas. A menos que la infeccin secundaria
interviene, la piel se cura dentro de 10 a 14 das. Inicialmente
se palpa una piel de lija dolorosa, con presencia de eritema
en zonas de flexin, y progresa a bulas grandes, signo de
Nikolsky positivo, ms comn en nios menores de 6 aos
Una forma leve de SSSS se caracteriza por una reaccin
escarlatiniforme generalizada con una exfoliacin ("fiebre
escarlatina estafiloccica"). La piel tiene una rugosidad papel
de lija, y las lneas de Pastia estn presentes, como en la
escarlatina por estreptococos, pero la lengua de fresa y
enantema palatino estn ausentes. El SSSS debe sospecharse
en un nio con eritrodermia aguda y afectacin conjuntival o
peribucal, incluso en el periodo neonatal. El SSSS tiene en
general buen pronstico en la poblacin peditrica con
evolucin es satisfactoria en el 100% de los casos, con
tratamiento oportuno las lesiones involucionan sin dejar
cicatriz en 1 a 2 semanas. El reconocer de manera oportuno
el SSSS y el iniciar precozmente el tratamiento con
antibiticos resistentes a las beta-lactamasas disminuye la
extensin del cuadro, logrando la curacin sin secuelas. En los
casos severos de sndrome de Ritter, despus de la fase de
eritema se desarrollan ampollas flcidas que dejan erosiones
difusas. En esta fase si se frota enrgicamente la piel
aparentemente sana se consigue despegamiento de la
epidermis, este fenmeno se le conoce como signo de
Nikolski. No afecta las palmas, las plantas ni las mucosas
(raro), aunque puede haber rinorrea purulenta y conjuntivitis.
Los pacientes presentan cara de hombre triste, costras y

fisuras periorales, con edema facial caracterstico. Considerar
la bsqueda intencionada de infecciones por SAMR, en los
pacientes con diagnstico de SSSS y poca respuesta al
tratamiento convencional. El tratamiento de estos pacientes
siempre es intrahospitalario.

SFILIS CONGNITA
La sfilis es una infeccin de transmisin sexual causado por el
Treponema pallidum que, en el caso de mujeres
embarazadas, puede generar infeccin congnita en el
producto de la congestin. De acuerdo con las estadsticas
oficiales en Mxico la frecuencia de infeccin por sfilis es
muy baja en la poblacin. Los informes de morbilidad
realizados por la Secretara de Salud han indicado un
incremento de 16.6% entre 2005 y 2009 y entre 2000-2004.
La tendencia observada fue de 2.9 casos nuevos por cada
100,000 recin nacidos vivos. Los estados con ms casos de
sfilis congnita son Baja california, Colima, Chihuahua,
Jalisco, Nayarit, Sinaloa y Zacatecas En Mxico, en el 2006, se
report una prevalencia de sfilis materna serolgicamente
activa en 0.3% Tiene una transmisin vertical del 25%, y es 4
veces ms prevalente que la infeccin por VIH en las mujeres
embarazadas. El escrutinio sistemtico de sfilis con pruebas
rpidas en embarazadas, coadyuvara a la prevencin de la
sfilis congnita. Una infeccin por T. pallidum en una mujer
embarazada puede complicar gravemente el embarazo con
aborto espontaneo, bito, hidrops no inmunolgico, retraso
en el crecimiento uterino, muerte perinatal y secuelas graves
en los nios que nacen infectados. La infeccin durante el
primer trimestre del embarazo produce muerte fetal o
abortos en el 30-40% de los casos.
DIAGNSTICO
Al momento del nacimiento 2/3 de los nios son
asintomticos, pero desarrollan signos y sntomas
posteriormente, incluso dcadas despus. Debe sospecharse
de sfilis congnita en cualquier recin nacido antes de la
semana 37 de gestacin sin otra causa aparente o hidrops
fetal no inmunolgico por causa desconocida. En los lactantes
se observa dificultad para mover las extremidades
(pseudoparlisis de Parrot), rinitis persistente y exantema
maculopapular o papuloescamoso (especialmente en la zona
del paal), ictericia inexplicable, hepatoespelnomegalia o
linfadenopata generalizada. Los datos clnicos de la sfilis
congnita primaria se presentan entre el nacimiento y los 3

meses de edad, siendo ms frecuente en las primeras 8
semanas de vida Las manifestaciones muco-cutaneas se
presentan como parches mucosos en boca y genitales.
Despus de los 2 3 meses de vida se presentan condilomas
planos en membranas mucosas u otras reas de piel,
hmedas o con friccin (perioral y perianal), estos pueden ser
mltiples o nicos y frecuentemente aparecen como nica
manifestacin clnica. ana de vida, frecuentemente 1-2
semanas despus de El exantema sifiltico aparece en el 70%
de los nios infectados. Puede ser aparente al nacimiento o
desarrollarse durante la primera sem la rinitis. El exantema
caracterstico consiste en lesiones maculo papulares
pequeas, ovales eritematosas que posteriormente se tornan
cafs. Las manos y los pies son las reas ms afectadas.
Conforme cambia de color aparece una descamacin fina
superficial particularmente en las palmas y plantas Si el
exantema est presente al nacimiento est ampliamente
diseminado y tiene caractersticas bulosas. (Pnfigo sifiltico),
involucra palmas y plantas. Las lesiones tienen un tamao
variable y pueden contener un lquido turbio hemorrgico
(treponemas). Cuando estas bulas se rompen dejan un rea
denudada que puede tener maceracin extensa y producir
formacin de costras. El pnfigo sifiltico desaparece en 1-3
semanas y es seguido por descamacin y formacin de
costras. Las lesiones pigmentadas pueden ser permanentes.
El diagnstico se hace por hallazgos clnicos y
epidemiolgicos, y se conforma con pruebas treponmicas de
muestras clnicas despus de pruebas serolgicas positivas. El
diagnstico diferencial se realiza con infeccin por
Citomegalovirus,
Toxoplasma,
herpes,
rubeola,
Staphylococcus aureus (enfermedad de Ritter) y sepsis
bacteriana; de las causas no infecciosas se incluyen
incompatibilidad a grupo sanguneo, periostitis del
prematuro.
TRATAMIENTO
El pronstico depende del grado de dao antes del inicio del
tratamiento. Generalmente, mientras ms tempranamente se
inicie el tratamiento es ms factible que se obtenga una
respuesta satisfactoria Si el tratamiento se administra
prenatalmente o en los primeros 3 meses de vida y los rasgos
clnicos no son aparentes, generalmente pueden prevenirse,
con excepcin de la queratitis intersticial. Una vez que ya
existen rasgos clnicos (estigmas) el tratamiento,
antimicrobiano o antiinflamatorio, no los revierten.

ENFERMEDAD DE LYME
La enfermedad de Lyme o borreliosis de Lyme es una

enfermedad infecciosa emergente causada por la bacteria
Borrelia burgdorferi sensu lato, la cual se transmite por la
mordedura de garrapatas del gnero Ixodes Desde 1991 se
reportaron los primeros casos sugestivos de eritema crnico
migratorio en Sinaloa y Monterrey. En 1999 en la encuesta
Seroepidemiolgica Nacional se detect una prevalencia de
infeccin por B. burgdorferi de 1.1% en la poblacin general y
en el venado cola blanca del Noroeste del pas, con una
frecuencia del 3% La seroprevalencia de la infeccin en la
poblacin general del Noroeste de la Repblica Mexicana y
ciudad de Mxico en 2003 fue de 6.3 y 3.4% respectivamente.
En el 2007 se reportaron los primeros casos confirmados en
el pas de enfermedad cutnea y neurolgica, procedente del
Valle de Mxico y Quintana Roo. Es una enfermedad
multisistmica que involucra principalmente la piel, el sistema
nervioso, el corazn y las articulaciones La tercera parte de
los casos ocurre en nios menores de 18 aos y el grupo de
mayor riesgo es el de nios de 5 14 aos.
DIAGNSTICO
La enfermedad de ha divido en estadios: 1. Estadio temprano
localizado 2. Estadio temprano diseminado 3. Estadio crnico.
En el estadio temprano localizado se encuentra el eritema
migratorio (eritema migrans) que se presenta en el 60 80%
de los casos como signo inicial. Eritema migrante es una
lesin generalmente nica, eritematosa, homognea o
circular, papular, no dolorosa, en el sitio de la mordedura de
la garrapata, con diseminacin centrifuga. Progresa a lesiones
generalizadas maculares en las extremidades superiores,
tronco y pliegues. Se desarrolla en 3das a 16 semanas
(promedio 1.5 semanas) despus de la mordedura de la
garrapata. El eritema migrans se acompaa con fatiga y
cefalea en el 50-60% de los casos, adems de fiebre y
artralgias en el 30% Las lesiones primarias de EM, la
sensibilidad del cultivo es de 50% y puede aumentar a 85% de
lesiones de EM secundarias; adems, ha sido reportado de
48% en sangre o plasma de pacientes con enfermedad de
Lyme temprana. No hay laboratorios en Mxico que tengan
estandarizado el cultivo para Borrelia. El cultivo es
problemtico por el bajo porcentaje de aislamiento; por lo
que las tcnicas serolgicas han sido incluidas como criterios
de diagnstico y, en algunos casos, es til la PCR. El resultado
de la serologa depende del estadio clnico de la enfermedad
y su interpretacin es complicada por la reactividad cruzada
con otras espiroquetas, enfermedades autoinmunes,
mononucleosis infecciosa y fiebre de las montaas rocallosas.
Existe un antgeno para ELISA y WB con protena
recombinante de 3 especies de B. burgdorferi sensus lato

comunes con sensibilidad de 90-100% dependiendo la forma
clnica. Para confirmar un caso positivo despus de ELISA se
debe realizar Westernblot que incrementa la especificidad
ms de 95%. Este es el criterio diagnstico actualmente
aceptado. La reaccin en cadena de polimerasa (PCR) es tres
veces ms sensible que el cultivo en estadio temprano y
podra ser un indicador de enfermedad diseminada.

SNDROME DE GIANOTTI-CROSTI
El Sndrome de Gianotti-Crosti es un exantema para
infeccioso asociado con linfadenopata y hepatitis anicterica.
Su prevalencia es desconocida. Se manifiesta en la infancia (3
meses-15 aos, con un pico de incidencia en 1-6 aos). El 90%
de los pacientes son menores de 4 aos. El exantema se
asocia principalmente a la infeccin por el Virus de Epstein-
Barr (EBV, HHV-4), pero tambin puede presentarse asociado
a infeccin por HHV-6, parvovirus B19, Coxackie, virus
sincicial respiratorio, parainfluenza y hepatitis B. Tambin
puede aparecer como una reaccin a las vacunas, incluida la
vacuna contra Hepatitis B Inicialmente era ms
frecuentemente asociada a infeccin por Hepatitis B, pero al
contar con una cobertura de vacunacin ms amplia el
patgeno ms frecuente en la actualidad es el Virus de
Epstein Barr En la poblacin peditrica no tiene predileccin
por sexo, raza o estacionalidad, pero en los adultos es
exclusivo del sexo femenino.
Se debe solicitar serologa de hepatitis B a los pacientes sin

antecedente de vacuna. El diagnstico diferencial incluye
dermatitis atpica, ictus, exantema inducido por drogas, pero
estas entidades estn frecuentemente asociadas a prurito. La
microscopia electrnica no revela partculas virales, lo que
sugiere que es un fenmeno autoinmune o una infeccin
directa a la piel. No se requiere de un tratamiento especfico.
Es indispensable educar al paciente y al familiar acerca de la
enfermedad y que puede persistir por varios meses. La nica
morbilidad descrita involucra al proceso infeccioso que
produjo la manifestacin dermatolgica. Particularmente
Hepatitis B.

DIAGNSTICO
La sintomatologa es secundaria a una reaccin de

hipersensibilidad tipo IV en la dermis. Es ms frecuente en
nios con dermatitis atpica, lo que sugiere un mecanismo
inmunolgico. Los sntomas iniciales son fiebre,
sintomatologa de infeccin respiratoria alta, linfadenopata
inguinal y axilar y en algunos casos hepato-esplenomegalia. Es
una acrodermatitis papular monomrfica, edematosa, con
ppulas roseaseas, confluentes, frecuentemente liquenoide,
de aparicin abrupta, en las mejillas puede presentarse como
exantema papulovesicular. Las lesiones tienen distribucin
simtrica, e involucran las mejillas, las nalgas y las superficies
extensoras de las extremidades. Ocasionalmente las lesiones
pueden ser purpricas o vesiculares Es poco frecuente que se
acompae de prurito. El fenmeno de Kbner es frecuente y
se observa cuando se utiliza ropa ajustada. Es una entidad
que se auto limita en 3-4 semanas, pero puede durar hasta 8
semanas, tiene una evolucin benigna.

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Das de incapacidad ......................................................................................................................................................................... 29

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA EN MAYORES DE 18 AOS .................................................................................................. 30

Complicaciones Tempranas ............................................................................................................................................................. 49

HIDROCEFALIA CONGNITA Y ADQUIRIDA .............................................................................................................................................. 51

Prevencin Primaria ............................................................................................................................................................................ 76

LARINGOTRAQUEITIS AGUDA EN PACIENTES MAYORES DE 3 MESES HASTA 15 AOS DE EDAD ........................................................... 82

TRATAMIENTO ................................................................................................................................................................................... 102

MALFORMACIONES DE VAS URINARIAS ............................................................................................................................................... 108

TRATAMIENTO FARMACOLGICO ................................................................................................................................................. 118

NUTRICIN, EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIO MENOR DE 5 AOS ...................................................................................... 121

Exmenes de gabinete ................................................................................................................................................................... 134

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO .................................................................................................................................... 140

Criterios de Referencia y Contrarreferencia ...................................................................................................................................... 150

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES DE 3 MESES A 18 AOS .......................................................................... 151

ERITEMA INFECCIOSO (QUINTA ENFERMEDAD) ................................................................................................................................ 165

Tratamiento ................................................................................................................................................................................... 174

CARDIOPATIA CONGENITA EN MAYORES DE 5

interauricular), no es posible hacer el diagnstico en

cromosomopatas, existen pacientes con retraso en el

adultos con cardiopata congnita tratada y no tratada

En el sndrome de Marfn se encuentra estatura mayor

ciruga y desde su ltima valoracin por cardiologa.

Durante la exploracin fsica se puede corroborar la

dedos la cartida izquierda y luego la derecha o pedirle

a la axila en caso de insuficiencia mitral o a cuello en

insuficiencia valvular aortica; en pacientes con cianosis

El aumento progresivo de las resistencias pulmonares

pulmonar disminuido y arco derecho se presenta en el

PCA, los ingresos familiares y la baja escolaridad de los

PCA modifica la historia natural y obligan a un manejo

amplios, sobrecarga de volumen en cavidades

Los adultos con PCA pueden encontrarse asintomticos,

pulmonar parahiliar. En algunos adultos, se puede

cuando existe HAP significativa la sensibilidad y

grande con HAP severa, y con sospecha de cortocircuito

Hipertensin pulmonar La hipertensin pulmonar (HP)

episodios de incremento de la resistencia vascular

fueron sometidos a cierre percutneo con corto circuito

Las siguientes complicaciones se han asociado al

en 1.5%. Se logr oclusin total en 97.4% en cierre con

kg. Los conductos tuvieron una variada morfologa, e

de amplatzer muscular VSD) - PCA grandes Tipo C se

Sometidos a cierre percutneo quirrgico en los que

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA EN

de tabaco para todas las enfermedades

Un programa con una intervencin

Los padres fumadores deberan ser aconsejados

En los estudios controlados aleatorizados no se

La vacunacin de la gripe parece segura en

No hay evidencias slidas para apoyar la

No se recomienda el uso de mtodos qumicos

La limpieza y reducir la humedad en las casas

Se ha asociado la exposicin a tabaco ambiental

El tratamiento de la rinitis alrgica puede

En pacientes asmticos con RGE, el tratamiento

Los pacientes con RGE deben recibir

El asma durante el embarazo produce

El asma mal controlada durante el embarazo

Los recin nacidos de madres con asma bien

El uso de budesonida durante el embarazo no

Las asmticas embarazadas necesitan atencin

El tratamiento farmacolgico es similar al de

Las crisis graves de asma en las mujeres