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PEDIATRA
CARDIOPATIA
CONGENITA
EN
MAYORES
DE
5
AOS
..............................................................................................................................
11
Prevencin
Primaria
............................................................................................................................................................................
11
Promocin
a
la
Salud
.......................................................................................................................................................................
11
Patrones
Radiolgicos
de
las
Cardiopatas
Congnitas
ms
Frecuentes
.............................................................................................
15
Comunicacin
interventricular
........................................................................................................................................................
15
Persistencia
del
conducto
arterioso
................................................................................................................................................
16
Comunicacin
Inter-Auricular
(CIA)
.................................................................................................................................................
16
Coartacin
de
la
aorta
.....................................................................................................................................................................
16
Tetralogia
de
Fallot
..........................................................................................................................................................................
17
Estudios
de
Gabinete
...........................................................................................................................................................................
17
PERSISTENCIA
DEL
CONDUCTO
ARTERIOSO
EN
NIOS
Y
ADOLESCENTES
..............................................................................................
19
Diagnstico
..........................................................................................................................................................................................
20
Electrocardiograma
y
Radiografa
de
trax
.....................................................................................................................................
21
Cateterismo
cardiaco
diagnstico
...................................................................................................................................................
22
Resonancia
Magntica
.....................................................................................................................................................................
22
Complicaciones
....................................................................................................................................................................................
22
Insuficiencia
Cardiaca
......................................................................................................................................................................
22
Endarteritis
infecciosa
.....................................................................................................................................................................
23
Tratamiento
.........................................................................................................................................................................................
24
Tiempo/momento
de
cierre
............................................................................................................................................................
26
Tipos
de
dispositivo
oclusor
e
indicaciones
de
utilizacin
...............................................................................................................
26
Manejo
pos
oclusin
........................................................................................................................................................................
28
Criterios
de
referencia
.........................................................................................................................................................................
28
Envo
de
primer
a
segundo
nivel
.....................................................................................................................................................
28
Envo
de
segundo
a
3
nivel
..............................................................................................................................................................
28
Contrarreferencia
a
2
nivel
..............................................................................................................................................................
28
Vigilancia
y
seguimiento
......................................................................................................................................................................
28
Grado
Los
defectos
cardiacos
son
las
malformaciones
congnitas
ms
frecuentes,
con
incidencia
de
4
a
12
por
1000
recin
nacidos
vivos,
la
incidencia
es
ms
alta
en
los
nacidos
muertos.
Al
menos
10%
de
los
pacientes
identificados
en
las
clnicas
de
cardiopatas
congnitas
en
adultos
(principalmente
aquellos
con
transposicin
corregida
congnitamente,
anomalas
de
Ebstein,
comunicacin
intreauricular
tipo
ostium
secundum)
son
diagnosticados
hasta
la
edad
adulta.
Las
anomalas
cardiacas
congnitas
puede
hacerse
sintomticas
en
cualquier
momento
desde
el
nacimiento
hasta
la
edad
adulta
(vlvula
aortica
bicspide,
prolapso
de
vlvula
mitral
congnita,
coartacin
aortica,
defectos
del
septum
nterauricular,
estenosis
valvular
pulmonar,
persistencia
del
conducto
arterioso,
tetraloga
de
fallot).
En
Primer
Nivel
de
Atencin
Mdica
se
deben
implementar
acciones
de
deteccin
de
cardiopatas
congnitas
en
nios
y
adultos.
Se
debe
buscar
tambin
intencionadamente
aquellos
pacientes
que
ya
tienen
antecedentes
de
correccin
quirrgica
de
malformaciones
cardiacas
para
envo
a
segundo
nivel.
Existe
evidencia
de
que
solo
60%
de
los
nacidos
vivos
con
cardiopata
congnita
son
diagnosticados
al
nacimiento.
Se
estima
que
en
20%
de
ellos
el
diagnstico
se
omite
probablemente
por
una
deficiente
exploracin
clnica
neonatal.
En
cambio
en
el
resto
de
los
casos,
generalmente
cuando
el
defecto
no
es
severo
(por
ejemplo
la
estenosis
valvular
artica,
o
la
comunicacin
electrocardiograma
ni
en
ecocardiograma).
El
sncope
grave
es
menos
frecuente,
y
se
presenta
en
pacientes
con
enfermedades
cardiacas
congnitas
o
adquiridas.
Los
enfermos
operados
de
Montan
o
Fallot
son
candidatos
a
presentar
arritmias
graves
que
pueden
ocasionar
este
tipo
de
sncope
Estos
pacientes
generalmente
antes
del
episodio
sincopal
presentan
lipotimias,
fatiga
y
en
ocasiones
angina.
Las
cardiomiopatas
en
especial
la
hipertrfica
pueden
provocar
sncope
e
incluso
muerte
sbita
Aunque
a
diferencia
del
sncope
neurocardiognico,
en
el
sncope
ocasionado
por
cardiopata
es
ms
grave,
de
mayor
duracin,
sin
relacin
a
cuestiones
emocionales
ni
posturales
y
que
el
paciente
se
lastima
al
caer
el
diagnstico
diferencial
deber
establecerse
en
Segundo
Nivel
de
Atencin
Mdica.
En
todos
los
pacientes
que
presenten
lipotimias,
fatiga
y
angina
sin
causa
aparente
debe
realizarse
ECG,
tele
de
trax
y
envo
Segundo
Nivel
de
Atencin
Mdica.
Las
palpitaciones
son
la
autopercepcin
de
los
latidos
del
corazn.
Es
probable
la
existencia
de
una
cardiopata,
cuando
se
presentan
en
reposo
o
se
acompaan
de
datos
de
bajo
gasto
(palidez,
lipotimia
o
sncope)
si
se
presentan
en
pacientes
con
antecedente
de
intervencin
cardiaca
su
significado
es
ms
grave.
No
olvidar
que
su
origen
puede
ser
extracardiaco
como
por
ejemplo
hipertiroidismo.
Cuando
existen
palpitaciones
en
pacientes
con
antecedentes
cardiovasculares
y
se
acompaan
de
datos
clnicos
de
bajo
gasto
cardiaco
el
paciente
deber
ser
enviado
a
Segundo
Nivel
de
Atencin
Mdica.
Soplo
Funcional
Es
un
soplo
sistlico
de
alta
tonalidad,
poco
intenso
y
generalmente
se
escucha
en
varios
focos
La
anemia,
fiebre
y
el
embarazo
favorecen
la
aparicin
de
soplos
funcionales.
Soplo
Orgnico
Son
ms
intensos
y
estn
localizados
a
un
solo
foco
que
puede
tener
una
irradiacin
bien
definida,
por
ejemplo
La
Tele
de
Trax
puede
ser
normal
en
defectos
pequeos.
En
enfermos
que
tienen
un
cortocircuito
significativo
de
izquierda
a
derecha
tienen
los
vasos
pulmonares
dilatados,
tanto
en
periferia
como
en
los
hilios.
aumentada
Las
cavidades
derechas
crecen
por
la
sobrecarga
diastlica
de
las
mismas,
la
aorta
recibe
un
flujo
menor
y
es
caracterstica
de
la
CIA
una
aorta
pequea
(aorta
hipoplsica)
Puede
evolucionar
por
los
patrones
b,
y
c;
y
ms
tardamente
por
el
patrn
e
La
Tele
de
trax
es
til
para
valorar
el
estado
del
flujo
pulmonar:
aumentado,
cuando
no
hay
enfermedad
vascular,
disminuido
cuando
si
existe
enfermedad
vascular
pulmonar.
COARTACIN
DE
LA
AORTA
La
tele
de
trax
muestra
cardiomegalia
global
y
la
redistribucin
del
flujo
hacia
los
pices,
lo
que
indica
hipertensin
venocapilar
pulmonar.
Puede
observarse
cardiomegalia
uni
o
biventricular
que
depende
de
los
defectos
asociados.
Cuando
el
defecto
es
aislado,
puede
observarse
la
redistribucin
del
flujo.
Es
habitual
observar
el
estrechamiento
de
la
aorta
en
el
lugar
de
la
coartacin
y
las
dilataciones
preestenticas
y
posestenticas
(signo
del
3
invertido)
en
la
silueta
mediastnica
izquierda.
En
relacin
al
flujo
pulmonar,
se
identifica
un
patrn
d
por
el
aumento
de
presin
en
las
cavidades
izquierdas.
En
los
nios
mayores
de
4
aos
puede
observarse
erosin
del
borde
inferior
de
las
costillas
por
las
intercostales
dilatadas,
este
es
el
signo
de
Roessler.
La
radiografa
de
trax
apoya
el
diagnstico
de
coartacin
cuando
aparecen
los
signos
tpicos
del
3
invertido
y
el
signo
de
Roessler.
TETRALOGIA
DE
FALLOT
En
la
tele
de
trax
se
observa
una
discreta
cardiomegalia,
la
punta
del
corazn
est
levantada,
el
arco
medio
excavado,
el
arco
artico
a
la
derecha
y
la
circulacin
pulmonar
francamente
reducida.
La
tpica
exploracin
radiolgica
muestra
un
corazn
en
bota,
de
tamao
normal
(coeur
en
sabot).
Puede
detectarse
un
patrn
fino
reticular,
uniforme
y
difuso
de
la
trama
vascular
pulmonar,
si
hay
vasos
colaterales
importantes.
La
imagen
clsica
descrita
es
la
de
corazn
en
zapato
sueco.
La
vasculatura
pulmonar
est
disminuida,
con
excepcin
de
aquellos
casos
con
importante
circulacin
colateral.
Cuando
la
vasculatura
pulmonar
esta
aumentada,
a
expensas
de
la
circulacin
colateral,
se
visualiza
una
trama
vascular
fina
muy
marcada
que
adquiere
una
distribucin
lineal.
La
aorta
ascendente
est
dilatada,
lo
que
se
debe
a
un
aumento
del
volumen
de
sangre
que
recibe
esta
arteria.
Aproximadamente
25%
de
los
pacientes
con
Tetraloga
de
Fallot
tienen
un
arco
artico
a
la
derecha.
Esta
afeccin
se
caracteriza
por
un
patrn
de
oligo-
hemia
pulmonar.
La
radiografa
de
trax
tpica
en
zapato
sueco,
flujo
pulmonar.
Frecuentemente
la
radiografa
de
trax
en
proyeccin
Postero-Anterior
(PA)
y
lateral,
es
el
primer
estudio
que
alerta
al
clnico
sobre
la
presencia
de
una
cardiopata
congnita
o
una
anomala
de
los
grandes
vasos.
Mediante
este
estudio
se
puede
determinar
el
contorno
del
corazn
y
del
mediastino,
la
vascularidad
pulmonar
y
la
presencia
de
calcificaciones.
Es
poco
probable
que
un
nio
presente
una
cardiopata
congnita
severa
cuando
lo
encontramos
estable
clnicamente
y
con
una
radiografa
de
trax
y
un
electrocardiograma
de
caractersticas
normales.
La
radiografa
de
trax
es
indispensable
para
descartar
enfermedad
pulmonar
y
sirve
para
definir
la
posicin
del
corazn
y
valorar
el
tamao
de
este,
situacin
del
arco
artico
y
el
patrn
de
vascularizacin
pulmonar,
este
ltimo
refleja
el
estado
hemodinmico.
En
nios
mayores
de
5
aos,
adolescentes
y
adultos
con
cardiopata
congnita,
lo
ms
probable
es
que
se
identifiquen
alteraciones
radiogrficas
y
electrocardiogrficas.
PERSISTENCIA
DEL
CONDUCTO
ARTERIOSO
EN
NIOS
Y
ADOLESCENTES
Entre
28
a
88%
de
los
pacientes
con
PCA
tienen
otro
defecto
cardiaco
o
no
cardiaco.
La
PCA
se
asocia
con
las
trisomas
21,
18
y
13;
y
los
sndromes
de
Char,
Noonan,
Holt-Oram,
Meckel-Gruber
y
rubola
congnita.
En
poblacin
Iran
se
determin
una
prevalencia
de
PCA
de
15%
lo
cual
se
explic
por
la
alta
consanguinidad
(63%)
en
los
padres
de
los
nios
afectados;
observndose
tambin
alta
recurrencia
en
hermanos.
En
estudios
no
recientes
sobre
factores
de
riesgo,
para
la
PCA,
se
ha
informado
lo
siguiente:
a)
Factores
con
resultados
contradictorios:
-
Tendencias
estacinales,
raza
y
tabaquismo
materno.
b)
Factores
asociados
-
reas
urbanas
y
reas
con
mayor
altitud.
-
Cuadros
febriles
e
infecciones
maternas
durante
la
gestacin.
-
Sexo
femenino
-
Exposicin
materna
a
fluoxetina
-
Prematurez
-
Productos
a
trmino
con
bajo
peso
al
nacer
-
Restriccin
del
crecimiento
intrauterino.
c)
Factores
no
asociados:
-
Edad
materna
o
paterna
-
Influenza
materna
-
Hipo
o
hipertiroidismo
materno
-
Utilizacin
materna
de
ampicilina
o
ingesta
de
alcohol.
Factores
asociados
a
PCA:
Hipotiroidismo
en
el
recin
nacido
(Guarnieri
2008)
Consanguinidad
entre
padres
(Mani
2004,
Mani
2002)
Diabetes
o
fenilcetonuria
materna
(Levy,
2001,
Loffredo
2001).
No
se
ha
demostrado
que
la
PCA
se
asocie
a
descendencia
de
primos
primeros
(Becker,
2001).
En
la
mayora
de
los
casos
de
PCA
no
se
puede
identificar
una
causa
especfica
y
es
probable
una
etiologa
multifactorial.
Se
asocia
ocasionalmente
con
trisoma
21,18,
sndromes
delecin
4q,16p13.13
Rubinstein-Taybi
,
Charge
(Char
6p12-p21).
Puede
presentarse
con
un
patrn
autonmico
dominante
recesivo.
La
PCA
con
aneurisma
y
diseccin
de
aorta
torcica
se
asocia
con
una
mutacin
en
el
cromosoma
16p12.2-
p13
(mutacin
en
el
gen
MYH11).
La
PCA,
con
vlvula
aortica
bivalva
e
hipoplasia
de
5to
metacarpiano,
braquidactilia
puede
asociarse
a
una
variante
del
sndrome
de
Char.
Se
report
el
bajo
nivel
socioeconmico
como
factor
de
riesgo
para
todos
los
defectos
no
cromosmicos
al
nacimiento,
sin
embargo
en
estudios
de
asociacin
con
ENDARTERITIS
INFECCIOSA
La
incidencia
de
endarteritis
en
la
PCA
en
la
edad
peditrica
es
muy
baja,
menor
de
1%.
A
partir
de
la
2da
y
3ra
dcada
de
vida
se
incrementa
al
menos
de
0.45%
anual.
Cuando
una
PCA
se
complica
con
endarteritis
infecciosa,
las
vegetaciones
generalmente
se
acumulan
en
el
cabo
pulmonar
del
conducto
y
se
manifiesta
como
embolia
pulmonar
sptica.
Aunque
en
la
actualidad
la
endocarditis
infecciosa
en
pacientes
con
PCA
es
una
complicacin
poco
frecuente,
siempre
debe
tenerse
en
cuenta
y
se
debe
sospechar
cuando
existen
la
presencia
manifestaciones
clnicas
sugestivas
como
embolismos
pulmonares
spticos.
El
antecedente
de
endarteritis
bacteriana
en
un
paciente
con
PCA
con
cortocircuito
de
cualquier
magnitud,
es
un
criterio
para
cierre
de
PCA.
En
todos
los
pacientes
con
PCA
con
antecedente
de
endarteristis
bacteriana
se
debe
realizar
la
reparacin
quirrgica
de
la
PCA.
La
necesidad
de
profilaxis
contra
endocarditis
(endarteritis)
bacteriana
en
pacientes
con
PCA
que
no
son
llevados
a
cierre
es
controversial.
Sin
embargo
se
han
reportado
casos
subagudos
en
PCA
sintomticos
y
silentes.
Es
necesaria
la
profilaxis
contra
endocarditis
(endarteritis)
bacteriana
en
PCA
no
cerrados.
La
decisin
al
respecto
debe
ser
tomada
en
forma
conjunta,
enfatizando
a
los
pacientes
la
necesidad
de
una
en
una
meticulosa
higiene
oral
y
atencin
dental
regular.
La
profilaxis
contra
endocarditis
no
esta
indicada
en
conductos
cerrados
sin
corto
circuito
residual
La
profilaxis
antibitica
de
endocarditis
infecciosa
en
pacientes
con
PCA
se
recomienda:
-
Pacientes
complicados
con
Sndrome
de
Eisenmenger.
-Durante
los
primeros
6
meses
despus
de
la
reparacin
con
material
protsico
(quirrgico)
o
dispositivos
percutneos.
-
Si
hay
un
defecto
residual
adyacente
al
sitio
de
reparacin.}
La
profilaxis
contra
endocarditis
no
esta
indicada
en
conductos
cerrados
sin
corto
circuito
residual.
TRATAMIENTO
El
manejo
de
PCA
silente
es
controversial;
puede
nunca
tener
consecuencias
hemodinmicas
y
los
que
proponen
tratarla
se
basan
en
el
incremento
terico
de
riesgo
de
endarteritis
bacteriana.
En
un
estudio
angiogrfico
en
PCA
silente
se
demostr
que
la
direccin
del
flujo
proveniente
de
la
aorta
llega
lejos
de
la
pared
anterior
de
la
arteria
pulmonar,
no
existiendo
una
correlacin
directa
entre
la
presencia
de
soplo
y
el
tamao
del
conducto,
por
lo
que
se
considera
prudente
la
oclusin
PCA
silente.
Pacientes
con
conductos
pequeos,
asintomticos,
con
sin
soplo,
sin
datos
de
compromiso
hemodinmico
clnico,
con
radiografa
y
electrocardiograma
normal
y
ecocardiograma
sin
crecimientos
de
cavidades
izquierdas
pueden
ser
enviados
a
cierre
permanecer
con
vigilancia
cada
3
a
5
aos.
El
cierre
de
la
PCA
en
su
situacin
habitual
(ipsilateral
al
arco
artico),
implica
mnimo
riesgo
y
alta
efectividad.
El
cierre
percutneo
de
PCA
derecho
con
arco
artico
derecho,
es
efectivo.
Los
avances
tecnolgicos
indican
que
el
cierre
de
la
PCA
(oclusin
percutnea
la
ligadura
por
toracoscopia
videoasistida)
implica
un
riesgo
mnimo.
El
cierre
de
la
PCA
silente
puede
ser
posible,
con
bajo
riesgo.
La
decisin
deber
ser
individualizada
y
basada
en
las
preferencias
del
mdico
y
del
paciente
o
su
familia
despus
de
discutir
los
riesgos
y
beneficios
de
realizar
o
no
el
procedimiento.
En
caso
de
optar
en
forma
conjunta
por
el
procedimiento
se
debe
firmar
consentimiento
informado.
En
pacientes
sintomticos
el
cierre
de
la
PCA
logra
la
remisin
de
la
sintomatologa,
y
disminuye
la
probabilidad
de
enfermedad
vascular
pulmonar
irreversible
(Sndrome
de
Eisenmenger).
Todo
paciente
con
PCA
sintomtico
requiere
tratamiento
correctivo.
No
se
ha
demostrado
que
el
cierre
de
la
PCA
en
pacientes
con
HAP
severa
e
irreversible
mejore
la
sobrevida
y
en
ocasiones
puede
ser
necesario
no
cerrarla
para
mantener
el
gasto
cardiaco
durante
Una
ventaja
de
la
intervencin
percutnea
es
que
el
equipo
para
colocacin
y
liberacin
llega
a
ser
de
dimetros
pequeos
lo
cual
permite
ser
utilizado
en
nios
de
bajo
peso,
adolescentes
y
adultos,
con
bajo
riesgo
de
lesin
vascular.
En
caso
necesario
se
puede
extraer
o
reposicionar
el
dispositivo,
cuando
la
colocacin
inicial
no
haya
sido
la
correcta.
Se
realiz
el
cierre
percutneo
con
dispositivo
de
coil
o
Amplazter
en
37
nios
y
se
observ
que
despus
de
6
meses
del
procedimiento
se
revirtieron
los
cambios
hemodinmicos
del
ventrculo
izquierdo
ocasionados
por
la
PCA.
Los
Coils
son
eficaces
y
costoefectivos
para
ocluir
pequeas
PCA,
la
tasa
de
resultados
subptimos
(por
ejemplo
embolizacin
del
coil
y
cortocircuito
residual)
aumenta
con
el
incremento
del
tamao
del
defecto.
Se
realiz
oclusin
del
conducto
en
29
adultos
con
edad
promedio
31
aos
con
PCA
e
hipertensin
arterial
pulmonar,
obtenindose
xito
en
20
con
disminucin
de
la
presin
arterial
pulmonar
despus
de
la
intervencin.
Los
resultados
del
cierre
percutneo
del
conducto
arterioso
son
excelentes
con:
-
Oclusin
total
del
95%
al
99%.
-
Complicaciones
vasculares
2%
-
Sangrado
con
necesidad
de
transfusin
1.8%
-
Embolizacin
y
rescate
2%
-
Estrechamiento
artico
en
rama
izquierda
de
la
arteria
pulmonar
0.5%
-
Hemlisis
0.3
a
0.9%.
El
cierre
mediante
dispositivos
percutneo
es
el
mtodo
de
eleccin
en
presencia
de:
-
PCA
pequeos
(Giroud
JM)
-
Presencia
de
calcificacin
del
Conducto
Para
nios
de
ms
de
6
kg
se
prefiere
el
cierre
percutneo
al
cierre
quirrgico,
por
ser
menos
invasivo,
no
deja
cicatriz,
y
ms
costo-efectivo.
El
cierre
percutneo
de
la
PCA:
Es
una
alternativa
eficaz,
menos
invasiva.
Debe
plantearse
como
mtodo
de
cierre
de
primera
eleccin
cuando
sea
posible,
y
debe
ser
durante
el
cateterismo
diagnstico.
Puede
realizarse
en
pacientes
con
mas
de
5kg
Esta
indicado
cierre
percutneo
en:
PCA
pequeos
asintomticos.
(IIa,
ACC/AHA,
2008)
PCA
con
HAP
con
corto
circuito
de
izquierda
a
derecha.
(IIa,
ACC/AHA,
2008)
Debe
plantearse
la
posibilidad
de
cierre
percutnea
en
conductos
calcificados
antes
que
la
ciruga
TIEMPO/MOMENTO
DE
CIERRE
Pacientes
con
PCA
pequeos
y
asintomticos
pueden
ser
programados
para
cierre
cuando
el
nio
alcance
los
10-12Kg
a
los
2
aos
de
edad.
PCA
moderados
sin
datos
de
insuficiencia
cardiaca
el
cierre
debe
programarse
mximo
en
6
meses
a
1
ao.
El
cierre
de
la
PCA
debe
ser
de
forma
programada.
Pacientes
con
PCA
pequeos
y
asintomticos
pueden
ser
programados
hasta
llegar
a
los
10-
12Kg
a
los
2
aos
de
edad.
PCA
moderados
sin
datos
de
insuficiencia
cardiaca
el
cierre
debe
ser
mximo
de
6
meses
a
1
ao
PCA
grandes
y
moderados
con
insuficiencia
cardiaca
e
hipertensin
arterial
pulmonar,
el
cierre
debe
ser
temprano
y
a
la
brevedad
posible.
TIPOS
DE
DISPOSITIVO
OCLUSOR
E
INDICACIONES
DE
UTILIZACIN
El
cierre
del
conducto
con
Amplatzer
se
document
en
un
estudio
multicntrico
reportando
resultados
exitosos
un
ao
despus
del
procedimiento.
El
dispositivo
fue
implantado
exitosamente
en
435
de
484
pacientes
con
PCA
moderada
o
grande,
con
edades
de
0.2
a
70.7
aos.
Se
observ,
por
angiografa,
cierre
completo
del
defecto
sin
cortocircuito
residual
al
final
del
procedimiento
en
76%
e
implante
exitoso
con
incremento
en
la
tasa
de
cierre
a
las
24
horas
despus
del
procedimiento
en
88%
por
ecocardiografa.
Las
complicaciones
incluyeron
una
muerte,
dos
casos
de
embolizacin
y
2
casos
de
obstruccin
parcial
de
la
arteria
pulmonar
izquierda.
En
PCA
moderado
y
grande,
el
Amplatzer
es
el
ms
exitoso
de
los
dispositivos
para
cierre
de
la
PCA
desarrollados
recientemente.
Es
el
dispositivo
que
mas
se
utiliza
en
pacientes
despus
del
periodo
neonatal.
En
205
pacientes
que
se
les
implant
el
Amplatzer
presentaron
cierre
inmediato
en
44%,
y
el
cierre
subsecuente
se
incremento
de
66
a
97%
a
las
24
horas
y
un
mes
del
procedimiento
respectivamente
demostrado
por
Doppler
color.
Todos
excepto
un
paciente
mantuvieron
oclusin
completa
al
ao
posterior
al
procedimiento.
La
embolizacin
del
dispositivo
ocurri
Pacientes
peditricos
con
antecedentes
de
nacimiento
pretrmino
(32
SDG),
peso
bajo
al
nacer
(<
1500gramos),
hijos
de
madres
con
antecedente
de
rubola
durante
el
embarazo.
Que
presenten
desarrollo
ponderal
y
estatural
retrazado,
disnea
de
esfuerzo
o
dificultad
para
la
alimentacin,
cuadros
de
infeccin
de
vas
respiratorias
repetitivos
y
datos
de
insuficiencia
cardiaca.
Pacientes
en
quienes
se
ausculta
soplo.
En
la
edad
adulta
pacientes
con
disnea,
disminucin
de
la
clase
funcional
o
con
presencia
de
fibrilacin
auricular.
ENVO
DE
SEGUNDO
A
3
NIVEL
Pacientes
peditricos
con
dificultad
para
alimentarse,
disnea
de
esfuerzo
cuadros
de
infeccin
de
vas
respiratorias
repetitivos
y
datos
de
insuficiencia
cardiaca.
Pacientes
en
quienes
se
ausculta
soplo
sugestivo
PCA.
En
la
edad
adulta
pacientes
con
disnea,
disminucin
de
la
clase
funcional
o
con
presencia
de
fibrilacin
auricular,
datos
electrocardiogrficos
de
crecimiento
de
aurcula
y
ventrculo
izquierdo
as
como
datos
de
hipertrofia
de
ventrculo
derecho,.
Hallazgo
radiolgico
de
cardiomegalia
a
expensas
de
cavidades
izquierdas,
dilatacin
o
rectificacin
del
tronco
de
la
arteria
pulmonar
e
incremento
de
la
vasculatura
arterial
parahiliar
y
perifrica
bilateral.
CONTRARREFERENCIA
A
2
NIVEL
Paciente
en
quienes
se
descart
el
diagnstico
de
PCA.
Paciente
fuera
de
manejo
teraputico
para
cierre
de
PCA
Paciente
candidato
solo
a
tratamiento
mdico.
Paciente
post
cierre
percutneo
o
quirrgico
de
PCA
con
oclusin
total.
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
Conductos
pequeos
-
sin
repercusin
hemodinmica
en
los
que
se
decida
no
realizar
el
cierre
de
la
PCA,
deben
mantenerse
en
vigilancia
cardiolgica
cada
3
a
5
aos.
Pacientes
sometidos
a
cierre
percutneo
ameritan
profilaxis
antibitica
durante
los
primeros
6
meses
post
oclusin;
se
podr
dar
de
alta
al
confirmar
por
ecocardiografa
cierre
completo
y
es
recomendable
un
seguimiento
de
control
cada
5
aos.
Pacientes
sometidos
a
cierre
quirrgico
con
oclusin
total
sin
complicaciones
deben
ser
dados
de
alta
definitiva.
PREVENCIN
PRIMARIA
Evidencia
/
Recomendacin
En
estudios
observacionales
la
lactancia
materna
se
ha
asociado
con
menores
tasas
de
asma
y
episodios
de
sibilancias
recurrentes
en
lactantes.
El
efecto
protector
de
la
lactancia
no
se
mantiene
en
nios
mayores
(nios
de
9-13
aos)
que
haban
recibido
lactancia
materna
al
menos
durante
4
meses
La
alimentacin
al
seno
materno
disminuye
el
riesgo
de
desarrollar
sibilancias
en
el
lactante
y
asma
en
nios
con
historia
familiar
de
atpia.
La
lactancia
materna
debe
aconsejarse
a
las
mujeres
por
sus
beneficios
generales
sobre
la
salud
infantil,
incluida
la
disminucin
en
el
desarrollo
de
sibilancias
en
el
lactante.
El
efecto
sobre
el
nio
mayor
es
ms
controvertido.
Las
madres
asmticas
deben
recibir
el
mismo
consejo
que
las
mujeres
en
general
en
cuanto
a
la
lactancia
materna.
La
lactancia
materna
debe
aconsejarse
a
las
mujeres
por
sus
beneficios
generales
sobre
la
salud
infantil,
incluida
la
disminucin
en
el
desarrollo
de
sibilancias
en
el
lactante.
Existe
limitada
evidencia
de
que
la
exposicin
a
humo
de
tabaco
en
el
embarazo
prediga
el
desarrollo
de
asma
o
reduzca
la
funcin
pulmonar
en
el
nio.
Existe
evidencia
consistente
de
que
la
exposicin
a
humo
de
tabaco
en
la
infancia
provoca
sntomas
respiratorios
crnicos
(tos,
flemas,
sibilancias)
e
induce
asma.
En
adultos
existe
limitada
evidencia
de
que
la
exposicin
al
humo
del
tabaco
puede
incrementar
el
riesgo
de
asma,
y
de
mal
control
en
el
asma
establecido.
Existe
alguna
evidencia
respecto
a
la
relacin
dosis-respuesta
del
humo
PREVENCIN
SECUNDARIA
FACTORES
DE
RIESGO
Reducir
los
caros
del
polvo
casero
y
las
cucarachas,
puede
disminuir
los
sntomas
de
asma.
No
hay
una
medida
nica
para
reducir
la
exposicin
a
caros
y
los
mtodos
qumicos
y
fsicos
para
atacarlos
no
disminuyen
los
sntomas
de
asma.
Las
medidas
generales
como
usar
mtodos
de
barrera,
eliminar
polvo
y
microhabitats
favorables
para
los
caros,
ha
mostrado
ser
eficaz
en
disminuir
los
sntomas
de
asma
slo
en
poblacin
pobre
con
exposicin
a
un
ambiente
especfico.
DIAGNSTICO
Los
sntomas
de
asma,
disnea,
sibilancias
y
tos,
son
variables,
principalmente
nocturnos
o
por
exposicin
a
agentes
desencadenantes.
En
pacientes
sintomticos
hay
signos
de
obstruccin
bronquial;
en
el
asma
controlada
la
exploracin
fsica
respiratoria
habitualmente
es
normal.
Una
espirometra
obstructiva
con
test
broncodilatador
positivo
es
til
en
el
diagnstico
del
asma.
La
espirometra
tiene
una
baja
sensibilidad
y
alta
especificidad
en
el
diagnstico
del
asma.
Puede
usarse
una
prueba
con
corticoides
tras
la
espirometra
obstructiva
con
prueba
broncodilatadora
negativa
para
demostrar
reversibilidad
de
la
obstruccin
bronquial.
La
realizacin
de
la
espirometra
con
test
broncodilatador
ayuda
a
confirmar
el
TRATAMIENTO
El
principal
objetivo
del
tratamiento
es
el
control
del
asma.
Los
medicamentos
para
tratar
el
asma
se
clasifican
en:
controladores
y
de
rescate.
Se
prefiere
la
terapia
inhalada
de
los
medicamentos
debido
a
que
as
se
deposita
mayor
concentracin
directamente
en
las
vas
respiratorias
y
con
menor
riesgo
de
efectos
adversos.
TRATAMIENTO
DE
LAS
EXACERBACIONES
Las
exacerbaciones
de
asma
son
episodios
de
aumento
progresivo
de
la
tos,
sibilancias,
disnea,
aumento
del
trabajo
respiratorio
y/o
sensacin
de
opresin
torcica,
o
una
combinacin
de
estos
datos
clnicos.
La
gravedad
de
una
crisis
asmtica
puede
clasificarse
en
funcin
de
la
historia
clnica,exploracin
fsica
y
pruebas
funcionales
(FEM
o
FEV1
y
Sa
O2).
Las
exacerbaciones
se
caracterizan
por
la
disminucin
en
el
flujo
areo
espiratorio
(PEF
o
FEV).
El
tratamiento
inicial
consiste
en
broncodilatadores
inhalados
de
accin
rpida,
inicio
temprano
de
esteroides
sistmicos
y
oxgeno
suplementario.
Se
deben
administrar
2-agonistas
inhalados
como
primera
opcin
en
intervalos
regulares.
La
combinacin
de
2-agonistas
con
bromuro
de
Ipratropium
produce
ms
broncodilatacin
que
si
se
usa
una
droga
sola.
La
combinacin
de
2-agonistas
con
bromuro
de
Ipratropium
disminuye
la
frecuencia
de
hospitalizacin.
Dicha
combinacin
mejora
el
PEF
y
FEV1.
Las
metas
del
tratamiento
son:
aliviar
la
obstruccin
al
flujo
areo
y
la
hipoxemia
lo
ms
rpido
posible
y
prevenir
recadas.
Se
debe
hospitalizar
a
cualquier
paciente
con
asma
grave
o
asma
casi
fatal.
El
personal
de
salud
debe
estar
consciente
que
los
pacientes
con
asma
grave
y
uno
o
ms
factores
psicosociales
adversos,
tienen
alto
riesgo
de
muerte.
Los
pacientes
asmticos
con
riesgo
alto
de
muerte
deben
tener
un
seguimiento
cercano
por
el
especialista.
El
paciente
asmtico
debe
aprender
el
auto-manejo
dirigido,
con
la
ayuda
del
equipo
de
salud,
los
planes
de
accin
personales
disminuyen
el
riesgo
de
hospitalizacin
y
muerte.
Si
la
saturacin
en
nios
es
menos
de
92%,
es
necesario
hospitalizacin.
Los
glucocorticoides
sistmicos
aumentan
la
rapidez
de
resolucin
y
tendra
que
ser
utilizado
en
todos
los
casos,
pero
en
las
exacerbaciones
leves
en
caso
de
que:
Falle
la
terapia
con
2-agonistas
de
accin
rpida
Si
se
desarrolla
la
exacerbacin
a
pesar
de
estar
tomando
glucocorticoides
orales
Si
la
exacerbacin
previa
requiri
glucocorticoides
orales
60-80
mg
de
metilprednisolona
como
dosis
nica
o
300
a
400
mg
de
hidrocortisona
en
dosis
dividida,
es
adecuada
para
los
pacientes
hospitalizados.
En
una
exacerbacin
no
grave,
el
paciente
puede
inhalar
salbutamol
de
4
a
6
veces
cada
10-20
minutos.
Se
prefiere
el
uso
de
inhalador
de
dosis
medida
con
un
espaciador
que
nebulizador
en
la
mayora
de
los
pacientes.
Un
curso
de
7
das
con
esteroide
es
tan
efectivo
que
uno
de
14;
en
nios,
uno
de
3
a
5
es
apropiado.
No
es
necesario
retirar
la
dosis
gradualmente
cuando
se
utilizan
pautas
cortas
de
corticoides
orales.
La
combinacin
de
altas
dosis
de
glucocorticoides
inhalados
y
salbutamol
tienen
mayor
efecto
broncodilatador
que
el
salbutamol
solo.
El
uso
precoz
(durante
la
primera
hora)
de
los
corticoides
sistmicos
reduce
la
tasa
de
ingresos.
Si
la
exacerbacin
es
moderada
o
grave
puede
tomar
un
esteroide
oral
mientras
llega
al
hospital.
Una
exacerbacin
grave
de
asma
es
un
riesgo
para
la
vida
y
debe
manejarse
en
urgencias;
debe
hacerse
una
evaluacin
de
datos
clnicos
y
espiromtricos
objetiva
para
identificar
a
pacientes
con
alto
riesgo
de
asma
fatal.
Despus
de
interrogar
y
explorar
al
paciente
se
debe
iniciar
de
forma
inmediata
el
tratamiento.
Se
recomienda
valorar
la
gravedad
de
la
crisis
en
funcin
de
los
signos
clnicos,
funcin
pulmonar
y
saturacin
de
oxgeno.
Los
pacientes
con
exacerbacin
grave
son
hipoxmicos
y
se
debe
corregir
rpidamente.
Dar
altos
flujos
de
oxgeno
en
pacientes
con
exacerbacin
grave
para
alcanzar
SaO2
>
92%.
La
gasometra
arterial
y
radiografa
de
trax
no
son
estudios
rutinarios.
Los
pacientes
egresados
de
urgencias
con
prednisona
y
budesonida
inhalada
tienen
menos
recadas
que
con
prednisona
sola.
Una
dosis
alta
de
glucocorticoide
inhalado
(2.4
mg
de
budesonida
dividida
en
4
dosis)
es
similar
a
40
mg
de
prednisona
por
da
para
evitar
recadas.
El
sulfato
de
magnesio
(MgSO4)
puede
ayudar
a
disminuir
la
frecuencia
de
hospitalizaciones
en
ciertos
pacientes.
Cuando
se
administra
nebulizado
el
MgSO4
junto
con
salbutamol,
provee
un
beneficio
adicional.
Los
esteroides
sistmicos
estn
indicados
en
las
exacerbaciones
ya
que
acortan
la
recuperacin,
disminuyen
recadas
y
mortalidad
hospitalaria.
Los
esteroides
orales
son
tan
efectivos
como
administrados
por
va
endovenosa.
Se
puede
dar
esteroide
oral
en
todos
los
casos
de
asma
aguda.
En
nios
y
adultos
con
crisis
de
asma
moderada
a
grave
se
recomienda
aadir
ipratropio
por
24
a
48
hr.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRARREFERENCIA
Indicaciones
para
intubacin
oro
o
naso
traqueal:
pO2
<
de
60
mmHg
con
FiO2
de
0.6,
en
ausencia
de
cardiopata
congnita
ciangena.
PaCO2
>
de
50
mmHg
en
forma
aguda
Obstruccin
de
la
va
area
Fatiga
neuromuscular
Ausencia
de
reflejos
protectores
de
la
va
area
Inestabilidad
hemodinmica
Depresin
neurolgica
Considera
que
la
laringoscopia
o
broncoscopia
puede
ser
de
utilidad
para
diagnstico
diferencial.
La
intubacin
debe
realizarse
con
un
tubo
0.5
mm
de
dimetro
menor
que
el
correspondera
para
edad
y
peso
Algunas
publicaciones
recomiendan
el
tamao
de
tubo
endotraqueal
aproximado
a
utilizar
en
nios
con
obstruccin
de
la
va
respiratoria
superior:
Edad
..Tamao
tubo
<
6
meses.3.0
mm
6meses-2
aos..3.5
mm
2
aos
a
6
aos.4.0
mm
>
6
aos4.5
mm.
En
el
manejo
de
la
va
area
en
pacientes
con
epiglotitis
aguda
los
objetivos
son:
realizar
laringoscopia
directa
para
confirmar
diagnstico,
bajo
anestesia
inhalatoria
y
oxgeno
al
100%
inmediatamente
proceder
a
intubacin
endotraqueal.
En
epiglotitis
aguda
se
puede
encontrar
dos
grupos:
paciente
inestable:
obnubilado,
ciantico
y
bradicrdico,
se
debe
otorgar
ventilacin
con
bolsa
y
mascarilla
administrando
oxgeno
al
100%
seguida
de
laringoscopia
e
intubacin
de
urgencia.
Si
esta
no
es
posible,
se
realiza
cricotirotoma
urgente.
*Los
nios
<
de
2
aos
no
poseen
membrana
cricotiroidea
por
lo
que
la
cricotirotoma
esta
contraindicada
por
la
dificultad
tcnica,
por
lo
que
en
caso
de
no
conseguir
intubacin
realizar
traquestomia
de
urgencia
paciente
estable:
traslado
inmediato
a
quirfano
con
el
material
de
va
area
necesario.
En
los
nios
con
epiglotitis
aguda
se
sugiere
realizar:
laringoscopia
directa
como
procedimiento
diagnsticoteraputico
bajo
anestesia
y
oxgeno
al
100%,
en
el
mismo
procedimiento
se
procede
a
intubacin
endotraqueal.
Considerar
en
la
epiglotitis
aguda
dos
grupos:
paciente
inestable
proveer
ventilacin
con
bolsa
y
mascarilla
administrando
oxgeno
al
100%
seguida
de
laringoscopia
e
intubacin
de
urgencia.
paciente
estable
traslado
inmediato
a
quirfano
con
el
material
de
va
area
necesario.
reconocer
que
los
nios
<
de
2
aos
no
poseen
ESCARLATINA
EN
NIOS
DIAGNSTICO
Es
ms
frecuente
en
zonas
urbanas
Se
asocia
a
infecciones
farngeas,
heridas
o
quemaduras
infectadas
por
estreptococos
El
contacto
con
personas
infectadas
por
estreptococo
aumenta
el
riesgo
Se
presenta
en
hombres
y
mujeres
por
igual
Los
perodos
epidmicos
en
Amrica
del
Norte
se
presentan
en
primavera
y
verano,
con
predominio
en
pocas
de
sequia
En
Mxico
se
presenta
con
ms
frecuencia
en
invierno
y
en
climas
templados
El
80%
de
los
nios
a
los
10
aos
de
edad,
ya
han
desarrollado
anticuerpos
protectores
contra
las
exotoxinas
del
estreptococo
beta
hempltico
del
grupo
A.
La
escarlatina
es
rara
en
nios
menores
de
2
aos
por
la
presencia
de
anticuerpos
maternos.
SNTOMAS
El
periodo
de
incubacin
del
estreptococo
beta
hemoltico
del
grupo
A,
tiene
un
periodo
de
incubacin
de
1
a
7
das.
El
inicio
de
la
escarlatina
por
lo
general
es
brusco
Fiebre
mayor
de
39.5C,
que
dura
entre
2
y
4
das,
es
el
sntoma
inicial,
disminuye
paulatinamente
para
desaparecer
despus
de
una
semana
Odinofagia
Cefalea
Nauseas
Vmito
Dolor
abdominal
Mialgias
Malestar
general.
SIGNOS
Faringe
congestiva
Eritema
de
la
mucosa
oral
Maculas
puntiformes
rojas
en
la
vula
y
en
el
paladar
duro
y
blando
(manchas
de
Forcheimer)
Entre
el
da
1
y
2
se
aprecia
una
capa
blanca
en
el
dorso
de
la
lengua,
las
papilas
se
encuentran
enrojecidas
y
aumentadas
de
volumen,
la
capa
blanca
desaparece
despus
de
2
o
3
das
dejando
al
descubierto
las
papilas
rojas
(lengua
frambuesa)
Adenopatas
Exantema:
-
Se
presenta
despus
de
12
a
48
horas
de
la
aparicin
de
la
fiebre
-
Son
lesiones
maculo-papulares
de
color
rojo
(aparenta
quemadura
de
sol
con
piel
de
gallina),
la
textura
es
spera
-
Primero
se
observan
debajo
de
las
orejas,
pecho
y
axilas
-
Despus
se
extiende
al
tronco
y
extremidades,
en
24
horas
-
Las
lesiones
se
acentan
en
los
pliegues
de
la
piel,
principalmente
en
el
cuello,
axilas,
fosa
antero-cubital,
pliegues
inguinales
y
poplteos
-
La
ruptura
de
los
capilares
hace
aparecer
lneas
de
color
rojo
(lneas
de
Pastia)
en
los
pliegues
del
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Ante
la
duda
en
el
diagnstico,
se
debe
hacer
diagnstico
diferencial
con
las
siguientes
entidades
nosolgicas,
de
acuerdo
a
la
localizacin
de
las
lesiones
Generalizadas
Infecciones
por
Mycoplasma
pneumoniae
Sarampin
Rubola
Eritema
infeccioso
Infecciones
por
enterovirus
Mononucleosis
infecciosa
Infecciones
por
adenovirus
Fiebre
botonosa
Enfermedad
de
Kawasaki
Reacciones
medicamentosas
Escarlatina
Infecciones
por
A.
haemolyticum
Sndrome
de
la
piel
escaldada
Sndrome
del
shock
txico
Infeccin
meningoccica
Listeriosis
Sfilis
secundaria
Eczema
herptico
Varicela
Sndrome
de
Stevens
Johnson
Sndrome
de
Lyell
Candidiasis
neonatal
Secundario
a
medicamentos
Localizadas
Enfermedad
de
Lyme
Eritema
nodoso
Exantema
periflexural
asimtrico
Erisipela
Endocarditis
subaguda
Ectima
gangrenoso
Herpes
simple
Herpes
zster
Pnfigo
sifiltico
Sudamina.
Localizacin
casi
exclusiva
en
Extremidades
Acrodermatitis
papulosa
infantil
Enfermedad
boca-
mano-pie
Sndrome
de
guantes
y
calcetn
Prpura
de
Schnlein-Henoch
Localizacin
constante
en
la
palma
de
las
manos
y
planta
de
los
pies
Reaccin
medicamentosa
forma
compleja
Infeccin
por
A.
haemolyticum
Sndrome
de
guantes
y
calcetn
Sfilis
secundaria
Enfermedad
boca-mano-pie
Candidiasis
neonatal
Eritema
multiforme
Fiebre
botonosa
Localizacin
dominante
en
tronco
Rosola
tfica
Exantema
sbito
Afectacin
de
piel
y
mucosas
Sarampin,
rubola
Enfermedad
de
Kawasaki
Escarlatina
Sndrome
de
la
piel
escaldada
Sndrome
del
shock
txico
Infeccin
meningoccica
Gingivoestomatitis
aftosa
Varicela
Enfermedad
boca-mano-pie
Sndrome
de
Stevens-Johnson
Sndrome
de
Lyel.
En
el
Instituto
Nacional
de
Salud
pblica
se
realiz
una
revisin
clnica
de
las
enfermedades
exantemticas
en
la
niez
que
se
presentan
con
ms
frecuencia
en
los
nios
de
Mxico:
Sarampin
Rubola
(sarampin
alemn)
Varicela
(coloquialmente
y
mal
llamada
viruela
pinta
o
viruela
loca)
Escarlatina
Exantema
sbito
(rosola,
sexta
enfermedad)
Eritema
infeccioso
(quinta
enfermedad)
Exantemas
por
enterovirus
Mononucleosis
infecciosa
Dengue
Otras
enfermedades
infecciosas
que
producen
exantema:
-
Sndrome
de
choque
txico
(estreptoccico
y
estafiloccico)
-
Enfermedad
de
Kawasaki
-
Leptospirosis
COMPLICACIONES
TARDAS
Fiebre
reumtica
entre
dos
y
tres
semanas
despus
de
la
aparicin
de
la
escarlatina
Glomerulonefritis
posestreptoccica
en
promedio
diez
das
despus
de
la
aparicin
de
la
escarlatina
Lneas
de
Beau
ranuras
transversales
en
las
placas
de
las
uas
(semanas
o
meses
despus)
Efluvio
telgeno;
es
la
prdida
del
cabello.
El
mdico
tratante
debe
conocer
las
complicaciones
tempranas
y
tardas
para
instruir
a
los
familiares
del
nio
sobre
la
administracin
del
tratamiento
antimicrobiano
en
la
dosis
y
por
el
periodo
completo,
con
la
finalidad
de
disminuir
la
presencia
de
estas.
DIAGNSTICO
Piatt
refiere
posibilidad
alta
de
encontrar
alteracin
estructural
ante
la
presencia
de
macrocefalia
y
hallazgos
de:
Retraso
en
el
desarrollo
Signos
y
sntomas
neurolgicos
Signos
y
sntomas
de
incremento
de
la
presin
intracraneana
Dismorfismo
y/
asociacin
con
anomalas
congnitas
Falla
para
crecer
Ansiedad
familiar.
El
personal
mdico
de
primer
contacto:
mdico
familiar,
pediatra
debe
alertarse
ante
la
presencia
de
macrocefalia
en
un
lactante,
con
bsqueda
intencionada
de
los
siguientes
datos
clnicos,
para
su
evaluacin
integral:
Retraso
en
el
desarrollo
Signos
y
sntomas
neurolgicos
sugestivos
de
incremento
de
la
presin
intracraneana
Dismorfismo
y/
asociacin
con
anomalas
congnitas
Falla
para
crecer
Ansiedad
familiar.
Los
signos
y
sntomas
de
hidrocefalia
reportados
en
recin
nacidos
y
en
lactantes
<
de
12
meses
son:
incremento
anormal
del
permetro
ceflico
rechazo
al
alimento
vmito
hipo
actividad
irritabilidad
alteracin
del
estado
de
alerta
diastsis
de
suturas
fontanela
anterior
abombada
aumento
de
red
venosa
colateral
craneal
piel
del
crneo
tensa
y
brillante
signo
del
sol
naciente
sndrome
de
Parinaud:
parlisis
en
convergencia
de
los
ojos
Signo
de
Collier:
ausencia
de
supraversin
y
retraccin
palpebral
Signo
de
la
olla
rajada
a
la
percusin
(sonido
mate
del
crneo)
casos
graves:
depresin
respiratoria
y
postura
anormal.
Reconocer
que
la
etiologa
de
la
macrocefalia
es
diversa
por
lo
que
el
cuadro
clnico
en
este
grupo
etario
es
heterogneo.
Aunado
a
lo
anterior
en
los
<
1
ao
los
signos
y
sntomas
de
la
hidrocefalia
son
inespecficos,
esto
debido
a
condiciones
propias
de
la
etapa
de
lactante:
tamao
de
la
fontanelas
cierre
de
suturas
desarrollo
psicomotriz
presencia
de
hipertensin
endocraneana
la
cual
puede
estar
compensada
o
descompensada,
condicionando
diversos
sndromes.
No
existe
en
la
literatura
la
evaluacin
de
riesgos
para
cada
uno
de
los
signos
o
sntomas
asociados
a
hidrocefalia
en
<
de
12
meses.
Un
estudio
basado
en
el
registro
poblacional
de
Noruega
de
nios
<
5
aos
de
edad,
hospitalizados
por
aumento
del
permetro
ceflico,
durante
el
periodo
de
19992002,
el
cual
incluyo
298
pacientes
y
report
El
mdico
especialista
en
medicina
de
rehabilitacin
debe
individualizar
el
programa
de
rehabilitacin
de
acuerdo
a
los
datos
clnicos
que
presentan
los
pacientes
<
de
1
ao
con
hidrocefalia.
Se
sugiere
que
el
protocolo
de
rehabilitacin
se
estructure
en
forma
secuencial.
Un
factor
de
riesgo
adicional
para
el
desarrollo
de
alteracin
neurolgica
del
paciente
con
hidrocefalia,
es
la
prematurez,
por
lo
que
el
tratamiento
de
rehabilitacin
debe
ser
preventivo
y
dirigido
con
seguimiento
calendarizado.
La
clasificacin
para
alteraciones
del
desarrollo
psicomotor
en
el
nio
<
de
1
ao
de
edad,
es
la
siguiente:
Normal,
si
ejecuta
todas
las
conductas
correspondientes
a
su
edad
cronolgica.
Limtrofe,
si
no
ejecuta
todas
las
conductas
correspondientes
a
su
edad
cronolgica,
pero
si
a
la
inmediata
anterior.
Anormal,
si
no
ejecuta
todas
las
conductas
correspondientes
a
su
edad;
ni
las
conductas
correspondientes
a
la
inmediata
anterior.
Se
debe
mantener
el
control
subsecuente,
de
acuerdo
con
los
siguientes
hallazgos:
Si
el
desarrollo
corresponde
a
su
edad,
se
dar
orientacin
sobre
tcnicas
de
estimulacin
para
favorecer
el
desarrollo
y
se
citar
a
consultas
subsecuentes
con
la
periodicidad
que
establece
la
Norma
oficial.
Si
el
desarrollo
no
corresponde
a
su
edad,
pero
s
a
la
inmediata
inferior,
se
dar
orientacin
para
favorecer
el
desarrollo
del
lactante
con
cita
subsecuente
a
las
2
semanas
siguientes;
si
no
logra
mejora,
enviar
a
unidad
mdica
especializada
para
su
atencin
oportuna.
Si
el
desarrollo
no
corresponde
a
su
edad,
ni
a
la
inmediata
inferior,
se
le
derivar
en
forma
inmediata
a
una
unidad
mdica
especializada
para
su
atencin.
De
acuerdo
a
la
evaluacin
del
desarrollo
psicomotriz
s:
Se
considera
normal,
continua
estimulacin
temprana
con
su
mdico
de
primer
contacto
Se
considera
limtrofe,
otorgar
maniobras
especficas
con
seguimiento
estrecho
para
evaluar
envi
a
manejo
especializado
multidisciplinario
a
pediatra
y
medicina
de
rehabilitacin.
Se
considera
anormal
envo
inmediato
a
manejo
especializado
multidisciplinario
a
pediatra
y
a
medicina
de
rehabilitacin.
Las
alteraciones
presentes
con
mayor
frecuencia
en
los
nios
con
hidrocefalia
son
las
neurolgicas
cognitivas.
Un
estudio
prospectivo
realizado
en
un
centro
de
neurociruga
peditrica,
en
lactantes
portadores
de
53
derivaciones,
ingresados
por
sospecha
de
disfuncin
de
la
derivacin
ventrculo
peritoneal
(VP).
Se
evalo
sntomas,
signos
y
hallazgos
radiogrficos
(tomografas
computarizadas)
y
se
comparo
con
los
hallazgos
operatorios.
Se
defini
2
grupos
de
pacientes
definidos,
con
bloqueo
de
derivacin
probada,
el
otro
sin
corroborar
la
presunta
disfuncin.
Presentacin
ms
comn:
cefalea,
somnolencia
y
vmitos.
37
con
hallazgos
quirrgicos
de
disfuncin
de
la
derivacin,
de
los
cuales
34
tenan
bloqueo
y
3
infeccin
de
la
derivacin
84%
con
bloqueo
de
la
derivacin
ventricular
se
relacion
al
aumento
de
tamao
ventricular
en
comparacin
con
imagen
previa.
Para
los
dos
grupos
de
pacientes
(con
y
sin
bloqueo
en
la
derivacin),
razn
de
momios,
con
IC95%,
sus
sntomas
reportados
fueron:
dolor
de
cabeza
1.5
(0,27
a
10.9),
vmitos
0.9
(0.25
a
3,65),
somnolencia
10
(0.69
a
10.7)
fiebre
0.19
(0.03
a
6.95).
La
somnolencia
es
un
predictor
clnico
en
la
disfuncin
de
la
derivacin
VP.
Es
necesaria
la
realizacin
de
TAC
de
crneo
e
interpretarlos
en
el
contexto
de
la
imagen
anterior.
Es
importante
sealar
que
no
en
todos
los
casos
de
disfuncin
de
la
derivacin
se
presentan
con
un
aumento
de
tamao
de
los
ventrculos.
Sospechar
de
disfuncin
de
la
derivacin
en
un
nio
con
hidrocefalia
ante
ausencia
de
causa
que
explique
el
cuadro
clnico.
Considerar:
somnolencia
como
un
signo
relevante
en
pacientes
con
disfuncin
de
la
derivacin
A
la
interpretacin
de
los
sntomas
que
presenta
un
nio,
tomar
en
cuenta
la
experiencia
de
la
familia
ante
una
disfuncin
previa
En
caso
de
duda
considerar
la
evaluacin
con
un
hospital
de
tercer
nivel
Todo
pacientes
con
sospecha
de
disfuncin
de
la
derivacin
ventrculo
peritoneal
deben
tener
una
tomografa
computarizada
Un
aumento
de
tamao
de
los
ventrculos
es
altamente
sugestivo
de
disfuncin
de
la
derivacin
ventrculo,
sin
embargo
en
ausencia
de
incremento
de
tamao
no
lo
descarta.
En
los
lactantes
con
hidrocefalia
y
crisis
convulsivas
es
determinante
identificar
la
etiologa
y
de
acuerdo
a
esto
realizar:
TAC
de
crneo
para
evaluar
disfuncin
valvular
Electroencefalograma
(EEG)
e
IC
a
neurologa
Electrolitos
sricos
en
busca
de:
Hipocalcemia
Hiponatremia
Hipoglucemia.
Se
recomienda
dar
prioridad
a
los
programas
relacionados
con
la
salud
materna,
planificacin
familiar,
y
fomentar
la
conserjera
a
los
adolescentes.
DETECCIN
OPORTUNA
El
tamiz
neonatal
del
hipotiroidsmo
es
obligatorio
en
todos
los
centros
de
atencin
materno-infantil.
La
mayora
de
mtodos
recomienda
que
la
muestra
de
sangre
para
el
tamiz
neonatal
se
tome
despus
de
las
48
horas
para
evitar
encontrar
falsos
positivos
por
la
elevacin
fisiolgica
neonatal
de
TSH.
El
tamiz
neonatal
es
un
procedimiento
que
ha
demostrado
ser
efectivo
para
detectar
enfermedades
que
ocasionan
retraso
psicomotor,
como
el
hipotiroidismo
congnito.
Las
unidades
que
atienden
partos
y
nios
recin
nacidos,
deben
realizar
el
tamiz
neonatal
de
preferencia
entre
el
2
y
el
5
da
de
vida
en
sangre
extrada
por
puncin
del
taln.
Existen
dos
estrategias
para
realizar
el
tamiz
neonatal:
Una
mediante
la
determinacin
de
TSH
y
otra
con
la
determinacin
T4.
El
TSH
se
considera
los
suficientemente
sensible
para
distinguir
en
nios
normales
y
nios
hipotiroideos.
El
tamiz
neonatal
con
TSH
tiene
ventajas
sobre
el
tamiz
neonatal
T4
en
reas
con
deficiencia
de
yodo,
debido
a
que
en
estas
zonas
tiene
una
mayor
frecuencia
de
niveles
elevados
de
TSH
debido
a
su
mayor
susceptibildad
a
los
defectos
de
esta
deficiencia.
La
determinacin
de
TSH
y
T4
representa
el
mtodo
ideal
para
tamiz,
ya
que
se
estima
que
de
un
5
a
105
de
los
recin
nacidos
con
hipotiroidismo
congnito
tienen
concentraciones
normales
de
estas
hormonas
en
el
tamiz,
independientemente
del
mtodo
utilizado.
Las
demoras
en
enviar
resultados
de
tamiz
neonatal
a
las
salas
de
maternidad
y
en
actuar
despus
de
que
se
emite
el
resultado
son
factores
de
tiempo
limitantes
ms
significativos
que
la
velocidad
de
los
procedimientos
analticos
para
identificar
a
recin
nacidos
con
riesgo
de
hipotiroidismo
congnito.
Actualmente
se
recomienda
vigilancia
estricta
en
los
primeros
tres
meses,
realizando
pruebas
tiroideas
mensualmente
para
identificar
un
hipotiroidismo
subclnico
persistente.
El
hipotiroidismo
subclinico
neonatal
debe
ser
tratado
con
dosis
bajas
de
L-T4
suficientes
para
normalizar
la
TSH
durante
los
primeros
3
aos
de
la
Vida.
Algunos
autores
recomiendan
tratar
el
hipotirodismo
subclinico
los
primeros
tres
aos
de
vida
(fase
critica
del
desarrrollo
cerebral)
debido
a
que
hasta
en
el
30%
de
estos
pacientes
persiste
una
respuesta
exagerada
de
TSH
a
la
prueba
de
TRH
compatible
con
insuficiencia
funcional
tiroidea.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
El
diagnstico
clnico
diferencial
del
hipotirodismo
congnito
se
establece
con
entidades
que
semejan
mixedema
como
son:
Las
mucopolisacaridosis
1
y
2
y
la
gangliosidosis,
donde
el
signo
diferencial
a
buscar
es
la
presencia
de
hepatomegalia,
as
como
los
sndromes
genticos
de
Beckwith
Wiedemann,
Albright
y
Sndrome
de
Down
que
cursan
con
fascie
similar
La
hipotiroxinemia
transitoria
se
presenta
hasta
en
un
50%
de
los
pacientes
prematuros
y
se
manifiesta
por
niveles
bajos
de
T4
libre
y
normales
de
TSH
y
una
respuesta
normal
de
elevacin
de
TSH
ante
el
estmulo
con
TRH1.
La
mayoria
de
los
casos
son
secundarios
a
inmadurez
del
eje
hipotlamo-hipfisis-tiroides.
A
menor
edad,
niveles
ms
bajos
de
T4
libre.
Los
recin
nacidos
prematuros
con
hipotiroxinemia
transitoria
llegan
a
tener
de
7
a
8
puntos
menos
en
las
escalas
de
desarrollo
mental
y
motor
a
los
18
meses,
condicin
que
persiste
hasta
la
edad
de
7
a
8
aos.
La
hipotiroxinemia
transitoria
corrige
habitualmente
en
las
primera
6
a
10
semanas
cuando
ocurre
un
crecimiento
posnatal
adecuado
y
no
se
reportan
repercusiones
en
el
desarrollo
neurolgico.
ESTUDIOS
DE
LABORATORIO
El
Diagnstico
del
hipotiroidismo
congnito
se
basa
en
el
estudio
del
laboratorio
de
las
concentraciones
ESTUDIOS
DE
GABINETE
El
ultrasonido
es
til
en
un
nio
con
hipotiroidismo
congnito
para
determinar
si
se
trata
de
una
disgenesia
ectopia.
El
ultrasonido
es
un
mtodo
de
diagnstico
el
cual
permite
identificar
la
imagen
tiroidea
con
la
ventaja
de
ser
un
mtodo
no
invasivo
y
de
bajo
costo
pero
con
poca
utilidad
en
caso
de
tiroides
ectpica.
El
gamagrama
con
I
123
o
Tecnecio
99
es
el
estndar
de
oro
para
establecer
del
diagnstico
de
la
variedad
del
hipotiroidismo
congnito.
Ya
sea
ectopia
o
atirosis.
El
ultrasonido
es
el
metodo
mas
seguro
para
calcular
el
volumen
tiroideo.
En
el
recin
nacido
normal
la
galndula
tiroidea
tienen
una
longitud
de
18
a
20
mm
con
un
diametro
AP
de
8
a
9
mm.
El
ulrasonido
puede
ser
utilizado
para
diferenciar
el
hipotiroidismo
bocigeno
(frecuentemente
relacionado
con
dishormonognesis)
de
la
agenesia
tiroidea.
El
gamagrama
con
I
123
o
tecnecio
99
es
el
estandar
de
oro
para
establecer
el
diagnstico
de
la
variedad
del
hipotiroidismo
congnito;
ya
sea
ectopia
o
atirosis.
Se
recomienda
el
Tc
debido
a
que
se
encuentra
en
la
mayora
de
las
unidades
y
expone
al
neonato
a
una
menor
radiacin.
Las
pruebas
de
imagen
tiroidea
(fundamentalmente
ecografa
y
gammagrafa)
sirven
para
establecer
la
etiologa
del
hipotiroidismo
y
optimizar
el
tratamiento.
Es
importante
definir
las
causas
del
hipotiroidismo
congnito
porque
en
funcin
de
ellas
existen
diferencias
en
cuanto
a
la
herencia
y
al
pronstico.
La
agenesia,
la
hipoplasia
y
la
ectopia
de
tiroides
son
eventos
espordicos,
mientras
que
los
errores
innatos
del
metabolismo
de
las
hormonas
tiroideas
se
heredan
principalmente
de
forma
autosmica
recesiva
y
en
estos
casos
es
necesario
dar
consejo
gentico.
Si
se
demuestra
la
presencia
de
una
glndula
ectpica
de
una
agenesia
hipoplsica,
se
establece
el
diagnstico
de
un
hipotiroidismo
permanente
que
requerir
tratamiento
de
por
vida.
Cuando
se
evidencia
ausencia
de
captacin
en
el
gamagrama
pero
una
imagen
positiva
de
tiroides
en
el
ultrasonido,
debe
sospecharse
un
defecto
en
el
receptor
de
TSH,
una
alteracin
en
el
transporte
de
yodo
o
paso
transplacentario
de
anticuerpos
maternos
vs.
Receptor
de
TSH
.
Una
Existen
controversias
en
las
preparaciones
de
levotiroxina
en
solucin
por
lo
que
son
necesarios
estudios
clnicos
para
determinar
si
la
preparacin
en
otra
presentacin
a
la
existente
es
til
y
adems
con
una
adecuada
absorcin.
Se
recomienda
administrar
la
tableta
previamente
triturada
y
mezclada
con
agua
en
una
cuchara
y
posteriormente
colocar
en
forma
directa
en
la
boca
procurando
que
todos
los
residuos
queden
adheridos
a
estas
mucosas.
No
debe
alimentarse
antes
de
30
minutos
posterior
a
su
administracin.
La
medicacin
debe
llevarse
a
cabo
los
primeros
7
das
de
la
semana
en
dosis
equivalentes.
Debe
evitarse
la
administracin
concomitante
de
soya,
hierro,
calcio
y
alimentos
con
alto
contenido
de
fibra.
El
Objetivo
del
tratamiento
es
normalizar
la
T4
en
2
semanas
y
la
TSH
en
un
mes.
La
dsis
de
Tiroxina
(Levotiroxina)
debe
modificarse
a
medida
que
el
nio
crece
y
de
acuerdo
a
las
siguientes
recomendaciones
de
acuerdo
a
la
edad:
De
0
a
3
meses
10-15mcg/Kg/da.
De
3
A
6
meses
7-10
mcg/Kg/da.
De
6
A
10
meses
6-8
mcg/Kg/da.
De
1
a
5
aos
4-6
mcg/Kg/da.
De
6
a
12
aos
3-5
mcg/Kg/da.
>12
aos
3-4
mcg/Kg/da.
Para
que
el
tratamiento
sea
efectivo
es
necesario
que
la
terapia
sustitutiva
se
instale
lo
ms
pronto
posible,
desafortunadamente
el
diagnstico
clnico
precoz
es
difcil
y
raramente
se
efecta
antes
del
primer
al
tercer
mes
de
vida,
edad
a
partir
de
la
cual
el
desarrollo
mental
y
psicomotor
pueden
estar
definitivamente
afectados.
Despus
de
iniciado
el
tratamiento
con
hormonas
tiroideas,
a
las
2
semanas
se
debe
de
medir
TSH,
T4
y
T4
libre,
ya
que
su
normalizacin
se
correlaciona
con
un
mejor
pronstico
en
el
nio
con
hipotiroidsmo.
En
relacin
a
la
adecuacin
del
tratamiento:
Los
niveles
de
TSH
deben
ser
mantenidos
entre
0.5
y
2.0
mU/l
durante
los
primeros
3
aos
del
tratamiento.
El
tratamiento
con
hormona
tiroidea
se
debe
de
iniciar
una
vez
recolectada
la
prueba
confirmatoria
para
detectar
el
hipotiroidismo
congnito.
En
el
pas
existen
presentaciones
de
levotiroxina
en
tabletas
de
25,50,
75
,
100
y
125
mg.
En
las
instituciones
de
la
seguridad
social
slo
existe
la
presentacin
de
100ug.
La
administracin
de
la
hormona
tiroidea
debe
ser
en
ayunas
y
no
puede
ser
mezclada
con
la
leche
del
bibern.
La
administracin
concomitante
de
frmula
de
soya,
hierro,
calcio
y
alimentos
con
alto
contenido
de
fibra
pueden
interferir
con
la
absorcin
de
Tiroxina
libre
y
deben
ser
suspendidas
en
cuanto
sea
posible.
Se
recomienda
que
si
el
nio
toma
leche
de
soya
con
suplemento
de
hierro
debe
ser
ajustada
la
dosis.
Ante
la
sospecha
clnica
de
hipotiroidismo
y
sin
la
posibilidad
de
pruebas
confirmatorias
debe
iniciarse
tratamiento
an
sin
diagnstico
por
las
secuelas
potenciales
de
un
hipotiroidismo
no
tratado.
Se
recomienda
que
ante
un
caso
sospechoso
de
hipotiroidismo
congnito
sea
el
pediatra
quien
inicie
el
tratamiento.
En
el
caso
de
prematuros
con
hipotiroxinemia
transitoria
no
existe
hasta
el
momento
un
sustento
demostrable
para
tratar
a
estos
pacientes
con
hormonas
tiroideas
ya
que
la
morbimortalidad
es
semejante
en
los
pacientes
tratados
y
en
los
no
tratados.
SEGUIMIENTO
El
diagnstico,
el
tratamiento
integral
y
oportuno
del
hipotiroidismo
congnito
son
necesarios
para
lograr
un
crecimiento
y
neurodesarrollo
ptimo
y
desarrollo
en
todas
las
esferas
de
los
pacientes
afectados,
mediante
el
mantenimiento
de
T4
en
el
lmite
normal
superior
y
normalizacin
de
la
TSH.
El
tratamiento
tardo
insuficiente
afectar
el
neurodesarrollo.
Las
hormonas
tiroideas
son
esenciales
para
el
desarrollo
del
sistema
nervioso
central
tanto
en
la
vida
pre
como
en
la
posnatal.
El
dficit
ausencia
total
de
estas
hormonas
es
la
causa
de
alteracin
en
el
sistema
nervioso
central
en
la
va
cerebelo
vestibular
y
en
las
vas
somestsicas.
La
presencia
de
sntomas
neurolgicos
en
un
nio
con
enfermedad
respiratoria,
indican
que
se
requiere
atencin
inmediata.
Los
pacientes
con
IAVAS
deben
recibir
atencin
inmediata
en
el
servicio
de
urgencias
del
segundo
nivel
de
atencin
mdica
si
presentan:
Sntomas
neurolgicos.
Sntomas
de
obstruccin
de
va
area
superior
Sntomas
de
obstruccin
de
va
area
inferior
Alteracin
en
el
volumen
urinario
Vomito
persistente
Exantema
petequial
Purprico
Se
recomienda
informar
a
los
padres
acerca
de
los
datos
de
alarma
de
las
enfermedades
respiratorias
para
que
el
paciente
reciba,
de
nueva
cuenta,
atencin
mdica
inmediata.
Se
recomienda
informar
a
los
padres
de
pacientes
con
IAVAS
que
deben
acudir
a
nueva
valoracin
mdica
si
el
nio
presenta
alguna
de
las
siguientes
condiciones:
Persistencia
de
la
fiebre
durante
ms
de
3
das.
Exacerbacin
de
la
sintomatologa
inicial
o
aparicin
de
nuevos
sntomas
despus
de
3
a
5
das
de
evolucin
de
la
enfermedad.
Falta
de
mejora
despus
de
7
a
10
das
de
iniciada
la
enfermedad.
DIAGNSTICO
CLNICO
Los
signos
y
sntomas
asociados
a
faringitis
por
Streptococcus
pyogenes
(grupo
A
beta
hemoltico)
incluyen
:
Inicio
sbito
del
dolor
farngeo
Exudado
en
amgdalas
Adenopata
cervical
anterior
dolorosa
Fiebre
Cefalea
Ausencia
de
rinorrea,
tos
y
disfona.
Los
criterios
propuestos
por
Centor
para
el
diagnstico
de
faringitis
estreptoccica
son:
fiebre
exudado
amigdalino,
inflamacin
amigdalina
faringe
hiperemica
adenopata
anterior
dolorosa
o
linfadenitis
ausencia
de
tos
Poseen
75%
de
sensibilidad
y
especificidad
comparado
con
el
cultivo
de
exudado
farngeo.
Sin
embargo
su
aplicacin
puede
llevar
a
un
50%
de
tratamiento
antibitico
inapropiado.
La
faringitis
por
Streptococcus
pyogenes
es
infrecuente
en
nios
menores
a
tres
aos
de
edad
y
rara
en
menores
a
18
meses
de
edad.
Se
recomienda
iniciar
manejo
con
dexametasona
0.6mg/Kg.
y
la
prednisolona
1mg/Kg.
en
LTA
de
leve
a
moderada
va
oral.
Esta
indicada
la
epinefrina
nebulizada
en
nios
con
LTA
grave
y
que
amenaza
la
vida
como
tratamiento
de
primera
eleccin,
con
los
objetivos
de:
disminuir
la
dificultad
respiratoria
en
forma
inmediata
reducir
la
necesidad
de
intubacin
de
la
va
area.
Diversos
autores
han
concluido
que
en
ausencia
de
evidencia
publicada
sobre
la
dosis
ms
efectiva
de
la
Lepinefrina,
se
recomienda
por
consenso
el
uso
de:
La
epinefrina
nebulizada:
4
mpulas
de
1mLl
(total
de
4mLl)
de
1mg
en
1mLl
(1:1000)
Se
hace
nfasis
en
no
diluir
la
solucin
de
epinefrina,
debido
a
que
esto
puede
disminuir
su
efectividad.
En
caso
de
ser
posible
administrar
la
nebulizacin
con
oxigeno
suplementario.
La
L-epinefrina
1:1000
es
efectiva
y
segura
como
la
forma
racmica
en
la
mejora
de
la
puntuacin
de
gravedad
de
la
LTA.
Esta
indicada
su
uso
en
LTA
grave
y
LTA
que
amenaza
la
vida
y/
falla
al
tratamiento.
epinefrina
nebulizada:
4
mpulas
de
1mLl
(total
de
4mLl)
de
1mg
en
1mLl
(1:1000)
sin
diluir,
de
ser
posible
administrarla
con
oxigeno.
Se
reconoce
que
el
uso
conjunto
de
glucocorticoide:
dexametasona
(n=2)
y
budesonida
(n=1)
contra
epinefrina
no
muestra
diferencias
significativas
en
las
puntuaciones
de
LTA.
Se
recomienda
Epinefrina
racmica
nebulizada
0.5ml
de
la
solucin
al
2.25%
diluida
en
3
mLl
de
solucin
salina
agua
estril.
Dosis
por
Kg.
de
peso
de
0.05
a
0.1ml/Kg./dosis.
No
se
cuenta
con
sta
presentacin
en
el
cuadro
interinstitucional.
Se
recomienda
el
uso
de
budesonida
inhalada
como
alternativa
en
los
casos
de
LTA
con:
dificultad
respiratoria
grave
administrada
conjuntamente
con
epinefrina
no
tolerancia
a
la
va
oral.
No
existen
ensayos
clnicos
publicados
sobre
el
uso
de
analgsicos
o
antipirticos
en
nios
con
laringotraqueitis
aguda;
sin
embargo
es
razonable
suponer
que
un
nio
esta
ms
confortable
y
con
menos
estrs
al
reducir
fiebre
y
dolor.
En
nios
con
laringotraqueitis
que
presenten
fiebre
o
malestar
general,
se
recomienda
el
uso
de
antipirticos
o
analgsicos.
No
existen
ensayos
clnicos
controlados
sobre
el
beneficio
potencial
del
uso
de
antibiticos
en
los
nios
con
LTA.
Debido
a
que
la
causa
es
de
origen
viral,
la
terapia
con
antibiticos
no
es
recomendable.
No
se
recomienda
en
nios
con
Laringotraqueitis
aguda
el
uso
de
antibiticos.
No
existen
estudios
clnicos
en
nios
con
Laringotraqueitis
aguda
que
muestren
beneficio
con
el
uso
de
descongestivos
o
antitusgenos.
No
se
recomienda
el
uso
de
antitusgenos
o
descongestivos
en
nios
con
Laringotraqueitis
aguda.
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLGICO
No
existe
evidencia
con
base
en
investigacin
clnica
que
examine
la
efectividad
de
la
posicin
corporal
del
nio
con
LTA,
sin
embargo
es
razonable
que
el
nio
este
confortable
para
favorecer
su
tranquilidad.
Los
nios
con
LTA
deben
mantenerse
en
calma
y
evitar
al
mnimo
procedimientos
que
los
alteren,
de
lo
contrario
puede
incrementarse
la
obstruccin
de
la
va
area.
Debe
permitirse
que
el
nio
adopte
la
posicin
que
desee
y
permanezca
con
su
madre
para
favorecer
su
tranquilidad.
Debe
proveerse
un
ambiente
propicio
que
favorezca
la
tranquilidad
del
nio
y
evitar
en
lo
posible
procedimientos
invasivos
no
justificados.
Estudios
clnicos
aleatorizados
no
mostraron
ventaja
en
la
evolucin
de
la
LTA
con
el
uso
de
aire
humidificado
o
nebulizado
contra
la
exposicin
a
aire
al
medio
ambiente.
Existe
poca
evidencia
sobre
la
efectividad
del
oxgeno
en
nios
con
LTA,
sin
embargo
su
uso
se
justifica
de
acuerdo
al
estado
clnico
del
paciente
y
en
presencia
de
saturacin
de
oxigeno
<
92%.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Si
el
nio
con
sospecha
de
LTA
moderada
es
llevado
a
un
primer
nivel
de
atencin
y
no
se
cuenta
con
sala
de
observacin,
debe
ser
referido
a
un
servicio
de
urgencias.
Los
nios
con
LTA
moderada,
grave
o
que
amenaza
la
vida
sin
respuesta
a
los
glucocorticoides
debe
ser
referido
a
un
servicio
de
urgencias
de
segundo
tercer
nivel
de
atencin.
Considerar
a
los
nios
con
LTA
de
cualquier
gravedad
con
evolucin
insidiosa
y/
recurrencia
envo
al
segundo
nivel.
Los
nios
con
LTA
con:
anormalidad
de
la
va
area
pre-existente
ya
conocida
enfermedad
crnica
comorbilidad
relevante
Deben
ser
referidos
a
un
servicio
de
urgencias
de
segundo
tercer
nivel
de
atencin,
de
acuerdo
a
la
enfermedad
de
base.
Los
nios
con
LTA
leve
moderada
sin
datos
de
obstruccin
de
la
va
area
superior
evaluar
su
egreso
de
observacin,
con
manejo
ambulatorio
e
informacin
sobre
los
datos
de
alarma.
Los
familiares
que
cuiden
al
nio
deben
recibir
informacin
acerca
del
manejo
y
datos
de
alarma,
con
el
objetivo
de
solicitar
reevaluacin
mdica:
persistencia
o
exacerbacin
del
cuadro
clnico
cianosis
somnolencia
y/
irritabilidad
persistente
incremento
del
estridor
aumento
de
la
dificultad
Respiratoria
Los
nios
con
LTA
con
datos
de
alarma
sospecha
de
diagnstico
diferencial
debe
ser
evaluado
en
la
unidad
mdica
que
cuente
con
el
equipo
multidisciplinario:
pediatra
infectlogo,
neumlogo
pediatra,
otorrinolaringlogo
pediatra
y
pediatra.
Los
nios
y
adolescentes
tratados
en
la
atencin
primaria
con
metilfenidato,
atomoxetina
y
dexanfetamina
o
cualquier
otro
medicamento
psicotrpico
por
probable
diagnstico
de
TDAH,
pero
que
no
ha
sido
valorado
por
un
especialista
en
TDAH
en
atencin
especializada,
debern
ser
referidos
a
valoracin
por
un
psiquiatra
de
nios
y
adolescente,
psiquiatra
general,
pediatra,
neuropediatra
o
especialista
en
TDAH.
El
diagnstico
de
TDAH
debe
hacerlo
un
especialista
en
psiquiatra,
pediatra
u
otro
personal
de
la
salud
apropiadamente
calificado
con
entrenamiento
y
experiencia
en
el
diagnstico
de
TDAH.
DIAGNSTICO
El
diagnstico
incluye
valorar
las
necesidades
personales,
las
condiciones
coexistentes,
las
circunstancias
sociales,
familiares,
acadmicas
u
ocupacionales
y
la
salud
fsica.
Al
evaluar
los
sntomas
primarios
del
TDAH
se
debe
incluir
informacin
de
mltiples
fuentes
como
de
padres/cuidadores,
nios
y
de
los
profesores.
El
TDAH
es
un
trastorno
heterogneo
complejo
con
una
gama
de
diferentes
etiologas,
incluidas
las
neurobiolgicas,
ambientales,
genticas
y
no
genticas.
Se
debe
diferenciar
el
TDAH
en
nios
con
entornos
inadecuados,
desorganizados
o
caticos.
No
existe
una
prueba
biolgica
para
TDAH
por
lo
que
el
diagnstico
debe
hacerse
con
base
en
una
historia
clnica
psiquitrica
completa
y
del
desarrollo,
observar
reportes
escolares
y
examinar
el
estado
mental
y
psicosocial.
Los
sntomas
de
TDAH
estn
asociados
con
deterioro
en
la
vida
social,
acadmica,
familiar,
salud
mental
y
laboral
(mltiples
espacios).
Se
deben
tener
en
cuenta
los
criterios
relacionados
con
la
edad
de
inicio,
duracin,
presentacin
de
los
sntomas
y
deterioro
psicosocial
para
establecer
el
diagnostico
de
TDAH.
Hay
evidencia
de
la
continuidad
de
los
sntomas
de
TDAH
a
lo
largo
de
la
vida.
Las
estrategias
para
disminuir
la
prdida
de
peso
en
personas
con
TDAH,
incluyen:
Tomar
el
medicamento
durante
o
despus
de
los
alimentos,
en
lugar
de
antes
de
stos.
Tomar
alimentos
adicionales
o
botanas
en
la
maana
o
por
la
tarde,
cuando
los
efectos
del
estimulante
han
desaparecido
Tener
consejo
diettico
Consumir
alimentos
altos
en
caloras
con
buen
valor
nutricional.
Si
el
crecimiento
se
afecta
significativamente
por
el
medicamento
(que
el
nio
o
adolescente
no
alcancen
el
peso
esperado
para
su
edad),
la
opcin
de
suspender
el
tratamiento
los
fines
de
semana
permitira
que
el
nio
o
adolescente
crezca.
Un
estudio
observ
efectos
del
metilfenidato
en
la
presin
arteria
sistlica
y
frecuencia
cardiaca.
En
personas
con
TDAH,
la
frecuencia
cardiaca
y
la
presin
arterial
deben
ser
monitorizadas
y
registradas
antes
y
despus
de
cada
incremento
de
dosis
y
rutinariamente
cada
tres
meses.
La
asociacin
entre
el
uso
de
estimulantes
y
muerte
sbita
no
es
clara.
Para
personas
que
toman
metilfenidato,
dexamfetamina
o
atomoxetina,
no
se
recomiendan
pruebas
sanguneas
ni
ECG
de
rutina,
a
menos
que
exista
una
indicacin
clnica.
Para
personas
que
toman
metilfenidato,
dexamfetamina
o
atomoxetina
que
han
presentado
taquicardia
sostenida,
arritmia
o
presin
arterial
sistlica
mayor
a
la
percentil
95
(o
un
incremento
clnico
significativo),
medido
en
dos
ocasiones,
debe
disminuirse
la
dosis
del
medicamento
y
referir
al
paciente
a
un
pediatra.
Es
raro
el
reporte
de
toxicidad
heptica
por
elevacin
de
enzimas
y
bilirrubinas.
El
dao
al
hgado
es
un
efecto
raro
e
idiosincrtico
de
la
atomoxetina,
y
no
se
recomiendan
las
pruebas
de
funcin
heptica.
Las
personas
con
TDAH
tienen
mayor
riesgo
que
la
poblacin
en
general
de
consumir
sustancias
adictivas
ilegales,
fumar
y
tomar
alcohol
excesivamente,
pudindose
asociar
con
trastornos
de
conducta
y
adversidad
social.
Para
nios
y
adolescentes
que
toman
metilfenidato
o
dexamfetamina,
los
profesionales
de
la
salud
y
familiares
o
cuidadores
deben
monitorizar
los
cambios
en
el
potencial
de
abuso
y
diversin
con
el
frmaco,
que
pueden
modificarse
de
acuerdo
con
las
circunstancias
y
edad.
En
esas
situaciones,
se
prefiere
el
metilfenidato
de
liberacin
prolongada
o
atomoxetina.
Cuando
aparecen
efectos
adversos
severos,
que
incluyen
sntomas
psicticos
y
reacciones
de
hipersensibilidad,
requieren
que
el
medicamento
se
suspenda,
debido
al
efecto
estimulante
en
el
SNC.
Si
se
presentan
sntomas
psicticos
(alucinaciones
e
ideas
delirantes)
en
nios
o
adolescentes
despus
de
iniciado
el
tratamiento
con
metilfenidato
o
dexamfetamina,
el
medicamento
debe
ser
suspendido,
realizar
una
valoracin
psiquitrica
completa.
Debe
considerarse
el
uso
de
atomoxetina.
Si
las
convulsiones
se
exacerban
en
nios
o
adolescentes
epilpticos
o
emergen
de
novo
despus
de
iniciar
el
metilfenidato
o
atomoxetina,
el
medicamento
se
suspende
inmediatamente.
Existe
controversia
en
la
asociacin
de
metilfenidato
con
trastorno
de
tics.
Si
aparecen
tics
en
pacientes
tratados
con
metilfenidato
o
dexamfetamina,
el
profesional
de
la
salud
debe
considerar
si:
Los
tics
estn
relacionados
con
el
estimulante.
Los
beneficios
del
tratamiento
son
mayores
que
la
disfuncin
relacionada
con
tics.
Si
los
tics
tienen
relacin
con
los
estimulantes,
reducir
la
dosis
de
metilfenidato
o
dexanfetamina,
considerar
cambio
a
atomoxetina
o
suspender
el
tratamiento
farmacolgico.
El
metilfenidato
puede
producir
irritabilidad,
llanto
y
reacciones
de
hipersensibilidad.
Los
sntomas
de
ansiedad,
incluyendo
el
pnico,
pueden
precipitarse
por
los
estimulantes,
se
recomienda
disminuir
la
dosis
de
estimulante
o
combinar
el
tratamiento
con
un
antidepresivo,
el
cambio
a
atomoxetina
puede
ser
efectivo.
La
clonidina
es
un
frmaco
agonista
alfa2
adrenrgico
que
ha
sido
utilizado
para
el
TDAH,
se
considera
que
El
personal
de
salud
debe,
con
consentimiento
de
los
padres
o
cuidadores,
de
preescolares,
escolares
y
adolescentes
con
TDAH,
contactar
al
profesor
del
paciente
para
explicarle:
El
diagnstico
y
la
severidad
de
los
sntomas
y
disfuncin
El
plan
de
cuidado
Cualquier
necesidad
de
educacin
especial.
Los
profesores
quienes
han
recibido
entrenamiento
sobre
TDAH
y
su
manejo,
deben
brindar
intervenciones
conductuales
en
el
saln
de
clases
para
ayudar
a
los
menores
con
TDAH.
No
se
encontraron
beneficios
con
la
suplementacin
diettica
de
cidos
grasos.
No
se
recomienda
la
suplementacin
diettica
de
cidos
grasos
para
el
tratamiento
de
TDAH
en
nios
y
adolescentes.
PREVENCIN
TERCIARIA
Los
padres
desempean
un
rol
nico
y
muy
importante
en
el
manejo
del
TDAH
porque
guan
a
sus
hijos
en
diferentes
reas
de
su
vida,
trazan
metas
a
largo
plazo
para
el
xito
de
sus
hijos,
para
una
adecuada
adaptacin
social.
Ante
un
diagnstico
inicial
de
TDAH
proporcionar
a
los
padres:
informacin
sobre
los
mecanismos
neurolgicos
y
principales
caractersticas
del
TDAH,
as
como
la
manera
en
que
puede
generar
problemas
en
diferentes
reas
de
la
vida,
expectativas
futuras,
evolucin
del
trastorno
y
estrategias
de
intervencin.
Ante
un
diagnstico
inicial
de
TDAH
proporcionar
a
los
nios:
una
explicacin
de
acuerdo
con
su
nivel
de
desarrollo,
desmitificar
el
TDAH
empleando
diferentes
metforas
y
ejemplos
que
les
sean
tiles.
Incluir
la
explicacin
de
dificultades
y
tambin
las
fortalezas
y
atributos
de
los
nios.
Ante
un
diagnstico
inicial
de
TDAH
proporcionar
informacin
al
personal
escolar
en
contacto
con
el
nio:
no
asumir
que
los
profesores
conocen
el
TDAH,
proporcionar
informacin
especfica
enfocada
a
los
maestros.
Referir
las
dificultades
que
pueden
tener
los
nios
en
el
saln
de
clases
y
guiar
acerca
de
las
estrategias
de
intervencin
y
modificaciones
conductuales.
Cuando
un
nio
o
adolescente
es
diagnosticado
con
TDAH,
el
clnico
debe
considerar
que
el
impacto
de
la
discordia
marital
en
el
nio
es
superior
a
los
efectos
del
padecimiento
y
puede
exacerbar
las
tensiones
subyacentes
en
la
familia.
Los
hermanos
de
los
nios
con
TDAH
pueden
necesitar
ayuda
adicional
en
la
escuela
si
existe
la
expectativa
de
que
cuiden
al
hermano
con
TDAH
o
si
son
el
foco
de
burlas
por
sus
pares
por
la
conducta
o
el
padecimiento
del
hermano
con
TDAH.
Los
padres
con
TDAH
pueden
tener
problemas
de
crianza
efectiva
debido
a
sus
propias
dificultades
para
poner
atencin,
ser
organizados
y
manejar
sus
propios
impulsos
y
distraccin.
El
plan
de
tratamiento
para
nios
con
TDAH
debe
considerar
la
presencia
de
sntomas
de
TDAH
en
padres
o
cuidadores,
ya
que
pueden
necesitar
la
ayuda
adicional
para
ejecutar
un
programa
exitoso
con
su
hijo.
Los
estudios
de
prevalencia
reportan
ndices
ms
altos
de
TDAH
entre
adolescentes
y
adultos
detenidos
por
la
autoridad
que
en
la
poblacin
en
general.
Como
el
TDAH
es
comn
en
los
individuos
que
se
trabajan
en
el
sistema
de
justicia,
una
indicacin
es
la
valoracin
para
TDAH
en
esta
poblacin.
Los
sistemas
de
justicia
deben
de
estar
enterados
de
la
vulnerabilidad
y
de
las
necesidades
de
personas
con
TDAH.
El
sistema
penitenciario
debe
dar
tratamiento
a
individuos
con
TDAH
para
tener
mejores
resultados
en
la
prisin,
incluyendo
manejo
de
uso
de
sustancias,
conducta
antisocial
e
incidentes
crticos.
El
manejo
medico
inicial
en
los
neonatos
con
MAR
debe
considerar:
Ayuno
soluciones
intravenosas
a
requerimiento
sonda
oro
gstrica
a
derivacin
ante
la
sospecha
de
MAR
sin
fstula
a
regin
perineal
Se
sugiere
ver
la
gua
de
manejo
de
lquidos
y
electrolitos
en
el
recin
nacido
enfermo.
La
colostoma
busca
desfuncionalizar
el
intestino,
con
el
objetivo
de
reestablecer
el
trnsito
intestinal,
posterior
a
la
anastomosis
de
los
extremos
seccionados
del
colon
en
un
segundo
tiempo
quirrgico.
Para
la
higiene
del
estoma
y
piel
circundante,
es
necesario:
limpieza
diaria
de
la
colostoma
la
cual
consiste
en
lavar
la
piel
alrededor
del
estoma
con
agua
tibia,
jabn
neutro
y
esponja
natural,
por
medio
de
movimientos
circulares
secar
sin
frotar
con
una
toalla
suave
una
vez
seca
la
piel
se
coloca
la
bolsa
La
esponja
y
la
toalla
deben
estar
en
buenas
condiciones
de
higiene
y
utilizarse
solo
para
la
limpieza
de
la
colostoma.
El
material
colector
est
formado
por
la
bolsa
y
por
un
adhesivo
el
cual
se
pega
a
la
piel
que
rodea
la
colostoma,
de
tal
forma
que
permite
que
la
bolsa
quede
fija
y
no
se
mueva
o
despegue.
Se
debe
tomar
en
cuenta
para
la
eleccin
del
dispositivo:
conector
que
se
adapte
al
tamao
del
estoma
considerar
la
condicin
de
la
piel
que
rodea
el
estoma,
ya
que
se
debe
preservar
de
irritaciones
(hipoalergnicas)
uso
y
cambio
sencillo
garantizar
la
perfecta
sujecin
a
la
piel
eficaz
en
su
durabilidad
y
hermeticidad
para
evitar
fugas
de
olor
y
heces.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Todo
neonato
con
diagnstico
clnico
de
MAR
debe
ser
referido
a
un
tercer
nivel
de
atencin
que
cuente
con
el
equipo
multidisciplinario
para
abordaje
y
manejo
Todo
neonato
inestable
con
diagnstico
de
MAR
es
recomendable
estabilizar
y
evaluar
la
realizacin
de
colostoma
previo
a
su
traslado,
considerando
el
riesgo/beneficio.
En
caso
que
exista
poca
experiencia
para
realizar
el
ASP,
derivar
a
un
tercer
nivel
para
su
reparacin
definitiva.
La
MAR
tipo
cloaca
requiere
de
una
reparacin
quirrgica
compleja
por
lo
debe
ser
realizada
en
tercer
MALFORMACIONES
DE
VAS
URINARIAS
GRUPOS
DE
RIESGO
Se
observ
un
riesgo
6
veces
mayor
de
malformaciones
renales
ante
la
existencia
de
una
enfermedad
crnica
en
la
madre,
con
un
OR
de
6.18
e
IC95%
(1.09-34.98).
Existen
algunos
frmacos
que
al
ser
ingeridos
por
la
madre,
se
asocian
con
malformaciones
del
tracto
urinario,
entre
ellos:
Metotrexate
(Mielomeningocele-
MMC)
Trimetroprim
(MMC/vejiga
neurognica)
Deficiencia
de
acido
flico
(MMC)
Acido
Valproico
(Espina
bfida).
La
historia
familiar
de
malformaciones
congnitas
estn
asociadas
a
malformaciones
del
tracto
urinario
con
un
OR
de
3.8,
IC95%
(
2.2-2.6).
Los
hijos
de
padres
con
reflujo
vesicoureteral
presenta
hasta
un
70%
de
riesgo
de
desarrollarlo.
En
un
anlisis
de
1,768
hermanos
se
demostr
una
incidencia
de
reflujo
vesicoureteral
del
32%,
sin
encontrar
diferencia
significativa
en
el
sexo
de
los
hermanos,
sin
embargo
los
gemelos
monocigotos
presentan
un
riesgo
ms
alto
referido
hasta
100%
en
gemelos
monocigotos.
No
existe
diferencia
significativa
entre
sexos
a
favor
de
padecer
una
malformacin
de
vas
urinarias.
Se
recomienda
investigar
malformacin
del
tracto
urinario
en
todos
los
pacientes
con
antecedentes
de
ingesta
de
medicamentos
durante
la
gestacin,
enfermedad
crnica
materna,
antecedentes
familiares
de
malformacin
congnita
primordialmente
en
hermanos
y
padres
con
diagnstico
de
reflujo
vesicoureteral.
En
el
oligohidramnios
las
malformaciones
fetales
relacionadas
se
presentan
en
un
15%,
entre
ellas
se
mencionan:
obstruccin
del
tracto
urinario:
obstruccin
ureteral
bilateral,
valvas
uretrales
posteriores
alteraciones
renales:
agenesia
renal
bilateral,
displasia
renal
multiquistica
bilateral,
riones
poliqusticos.
MANIFESTACIONES
CLNICAS
En
la
etapa
prenatal,
las
anormalidades
renales
se
correlacionan
significativamente
con
la
gravedad
de
la
dilatacin
del
dimetro
anteroposterior
de
la
pelvis
renal
(hidronefrosis).
Realizar
escrutinio
de
malformacin
de
vas
urinarias
por
USG
prenatal,
considerandolo
una
herramienta
til
para
la
deteccin
oportuna
de
hidronefrosis.
En
la
etapa
postnatal,
la
infeccin
de
vas
urinarias
es
uno
de
los
datos
pivote
relacionados
a
la
MVU,
las
manifestaciones
clnicas
depende
de
la
edad:
lactantes
entre
60-90
das:
sntomas
inespecficos
como
diarrea,
irritabilidad,
letargia,
orina
ftida,
fiebre
e
ictericia
asintomtica;
<
de
2
aos
los
sntomas
mas
comunes
incluyen
fiebre,
vmito,
anorexia
y
falla
para
crecer
entre
2
y
los
5
aos
de
edad:
los
sntomas
mas
comunes
dolor
abdominal
y
fiebre
>
5
aos
con
sntomas
clsicos
urinarios
irritativos
como
disuria,
poliaquiuria,
tenesmo
vesical,
urgencia
urinaria,
as
como
dolor
suprapbico
y
Giordano
positivo
5%
de
los
nios
con
fiebre
sin
causa
especifica
tiene
IVU
El
13.6%
de
los
menores
de
8
semanas
con
fiebre
tienen
IVU
Por
frecuencia
se
reporta:
fiebre
67%,
irritabilidad
55%,
falta
de
apetito
38%
vomito
36%
y
diarrea
36%.
Gorelick
reporto
en
una
cohorte
que
incluyo
1469
pacientes
de
raza
blanca,
con
edad
<
de
12
meses,
fiebre
>
a
39C
con
ms
de
2
dias
de
evolucin
sin
causa
evidente
de
la
fiebre,,
Concluyendo
que
2
o
mas
de
estas
variables
tienen
una
sensibilidad
de
95%
para
el
diagnstico
de
IVU.
No
se
reconoce
ningn
signo
o
sntoma
que
por
si
solo
confirme
el
diagnstico
de
infeccin
de
vas
urinarias
en
nios,
por
lo
que
es
necesario
el
uso
de
para
clnicos
para
el
diagnstico
de
certeza.
En
una
serie
de
casos
realizada
en
Norte
America,
la
cual
incluyo
recin
nacidos
hasta
los
14
aos,
se
reporto
manifestaciones
atpicas
como:
masa
abdominal
palpable
en
13
%
hematuria
macroscpica
en
el
7%.
La
hipertensin
de
moderada
a
severa
aparece
ante
el
antecedente
especifico
de
nefropatia
pielonefritogenica
relacionada
a
infeccin
de
vas
urinarias
en
el
10
al
20%
de
los
pacientes.
Reconocer
el
amplio
espectro
de
signos
y
sntomas
de
la
IVU
en
nios.
En
edad
peditrica
la
hipertensin
renal
puede
ser
manifestacin
inicial
de
la
historia
natural
Las
desventajas
de
la
cistouretrografa
miccional
seriada
con
fluoroscopia
son:
alta
dosis
de
radiacin
menor
sensibilidad
para
la
deteccin
de
reflujo
grado
I.
Se
ha
comparado
la
sensibilidad
de
la
cistouretrografa
miccional
y
el
cistograma
isotpico
concluyendo
que
este
ltimo
es
ms
sensible
en
la
deteccin
del
reflujo
vesicoureteral
grado
I,
aunado
a
un
mayor
costo
de
1.74
veces
con
el
uso
de
cistouretrografa
miccional.
Se
describen
desventajas
del
cistograma
isotpico
como:
pobre
resolucin
espacial
y
mala
visin
anatmica
no
es
posible
clasificar
el
RVU
de
acuerdo
a
los
criterios
cistouretrograficos
no
es
til
para
valorar
el
cuello
vesical
ni
uretra
no
identifica
el
reflujo
intrarenal.
La
cistouretrografia
es
el
estudio
recomendados
para
el
diagnstico
de
malformaciones
de
vejiga
y
uretra.
Se
recomienda
para
la
realizacin
del
diagnstico
de
reflujo
vesicoureteral
sea
por
medio
de
la
cistouretrografa
miccional
seriada
Es
aconsejable
su
uso
ante
sospecha
de
RVU,
considerarlo
como
un
estudio
invasivo
con
menor
utilidad
en
el
RVU
grado
I
El
cistograma
isotpico
es
un
estudio
alternativo
para
evaluar
anormalidad
a
nivel
de
va
urinaria
baja
y
en
RVU
grado
I.
Es
recomendable
realizar
la
cistouretrografia
de
acuerdo
a
la
tcnica
establecida
con
fluoroscopia
y
en
forma
seriada.
La
urografa
excretora
intravenosa,
provee
una
visualizacin
del
sistema
urinario
constituyendo
un
mtodo
en
los
pacientes
peditricos
sin
embargo
es
invasivo
y
emite
radiacion
ionizante.
De
las
desventajas
se
conocen:
reaccin
al
medio
de
contraste
pobre
utilidad
en
las
primeras
semanas
de
vida.
La
urografa
intravenosa
valora
la
va
excretora,
sin
embargo
esta
en
desuso,
por
el
uso
de
otras
tcnicas
menos
agresivas
como
el
ultrasonido,
aunque
en
los
adultos
su
empleo
sigue
siendo
generalizado,
en
la
edad
peditrica
debe
de
quedar
reservado
a
casos:
doble
sistema
difcil
de
definir
casos
dudosos
de
estenosis
ureteropilica.
La
urografa
intravenosa
es
un
estudio
invasivo
su
indicacin
en
los
nios
debe
de
limitarse
ante
casos
de:
doble
sistema
difcil
de
definir
casos
dudosos
de
estenosis
ureteropilica
considerar
que
existen
otras
El
USTF
es
una
tcnica
no
invasiva
de
eleccin
para
el
diagnstico
de
lesiones
cerebrales
en
el
prematuro
de
bajo
peso
para
detectar
hemorragia
grados
III
y
IV,
LPV
o
Infarto
Focal.
Se
realiza
una
vez
a
la
semana
hasta
la
semana
40
corregida.
En
todos
los
recin
nacidos
prematuros
de
bajo
peso
debe
realizarse
USTF
una
vez
a
la
semana
hasta
la
semana
40
corregida.
TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA
El
uso
de
ventilador
mecnico
con
una
Pa
CO2
menor
de
17
mmHg
en
los
tres
primeros
das
de
vida
muestra
un
valor
predictivo
en
la
ecografa
para
el
diagnstico
de
PC.
Realizar
ecografa
a
todos
los
prematuros
que
hayan
recibido
ventilacin
mecnica
en
los
tres
primeros
das
de
vida.
El
uso
de
ventilador
mecnico
con
una
Pa
CO2
menor
de
17
mmHg
en
los
tres
primeros
das
de
vida
muestra
un
valor
predictivo
en
la
ecografa
para
el
diagnstico
de
PC.
RESONANCIA
MAGNTICA
La
RM
se
realiza
en
nios
con
antecedentes
de
complicaciones
durante
el
embarazo,
trabajo
de
parto
y
parto
en
prematuros
menores
de
32
semanas
de
gestacin
o
cuando
en
el
examen
neurolgico
se
observan
signos
de
alteracin,
para
determinar
si
existe
lesin
cerebral.
En
todos
los
neonatos
con
antecedente
de
lesin
cerebral
traumtica
aguda,
se
debe
de
realizar
la
RM.
En
todos
los
nios
con
antecedentes
de
riesgo
se
debe
de
realizar
RM
para
determinar
lesin
neuroestructural.
La
RM
tiene
una
mayor
sensibilidad
sobre
la
TC
para
determinar
la
etiologa
y
la
etapa
en
que
se
produce
la
lesin
al
sistema
nervioso.
Preferir
RM
cuando
est
disponible
sobre
TC.
La
primera
dosis
de
vacunacin
con
Sarampin,
Rubola
y
Parotiditis,
(SRP,
triple
viral)
se
proporciona
al
ao
de
edad
y
la
segunda
dosis
entre
los
4
y
6
aos
de
edad.
Verificar
o
aplicar
la
vacuna
SRP
en
el
1
ao
de
edad
y
el
refuerzo
a
los
6
aos.
A
nivel
mundial,
la
aplicacin
de
la
vacuna
oral
del
virus
de
la
poliomielitis
(SABIN)
incrementa
la
posibilidad
de
erradicacin
del
entero-virus
en
su
estado
salvaje.
Favorecer
y
difundir
la
importancia
de
recibir
la
vacuna
antipoliomieltica,
de
manera
adicional
en
los
das
nacionales
de
vacunacin.
En
escolares,
la
enfermedad
puede
ser
endmica;
con
la
consecuente
morbilidad
que
causa
en
este
grupo.
Debido
a
esta
condicin
epidemiolgica
se
considera
otorgar
una
dosis
de
DPT
luego
de
3
aos
de
la
ltima
aplicacin
de
DPT.
Verificar
o
aplicar
el
refuerzo,
del
esquema
de
vacuna
pentavalente,
con
una
dosis
de
DPT
a
los
4
aos
de
edad.
La
aplicacin
de
la
vacuna
contra
influenza
se
contempla
en
nios
desde
mayores
de
6
meses
hasta
los
5
aos;
dado
que
reduce
las
infecciones
graves
que
ocasionan.
La
aplicacin
de
dos
dosis
de
la
vacuna
de
influenzae
incrementa
en
ms
del
70%
la
respuesta
antignica
protectora
en
nios
de
6
a
23
meses
de
edad.
Para
la
vacuna
contra
la
influenza
se
propone
su
aplicacin
cada
ao
a
partir
de
los
6
meses
de
edad.
Verificar
o
aplicar
la
revacunacin
anual
contra
la
influenza,
al
inicio
de
la
poca
invernal,
hasta
los
35
meses
de
edad.
En
los
pacientes
con
factores
de
riesgo
(asma,
cardiopatas,
enfermedad
de
clulas
falciformes
o
inmuno-comprometidos)
se
considera
hasta
los
59
meses
de
edad.
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
La
somatometra
del
nio
incluye
la
talla,
el
peso
y
la
medicin
del
permetro
ceflico.
Para
la
longitud,
se
utiliza
el
infantmetro
en
nios
menores
de
2
aos
y
el
estadmetro
a
partir
de
los
2
aos
de
edad;
stas
Se
recomienda
confirmar
la
realizacin
del
tamiz
metablico,
por
medio
de
los
folios
registrados
en
la
cartilla
de
vacunacin
del
nio
para
la
identificacin
de
casos
probables
de:
hipotiroidismo
congnito,
hiperplasia
adrenal
congnita,
fenilcetoruia
y
deficiencia
de
biotinidasa;
con
la
finalidad
de
evitar
el
retraso
fsico,
retraso
mental,
asignacin
incorrecta
de
sexo,
otras
secuelas
o
la
muerte
que
pueden
presentarse
en
stos
padecimientos.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Cuando
el
permetro
ceflico
del
nio
se
sita
por
fuera
de
los
valores
percentiles
aceptados
para
su
edad
o
si
cambia
dos
carriles
percentilares
hacia
arriba
o
hacia
abajo,
se
debe
enviar
a
una
unidad
mdica
especializada
para
su
atencin.
En
valores
fuera
de
referencia
del
permetro
ceflico,
el
mdico
debe
remitir
al
nio
a
los
servicios
de
segundo
nivel
de
atencin
para
investigar
la
causa
de
la
desviacin.
El
mdico
debe
identificar
los
signos
de
alarma
de
retraso
psicomotor
y
ante
la
presencia
de
dos
o
ms,
enviar
a
segundo
nivel
de
atencin
(pediatra
medica).
En
caso
de
no
corregirse
las
alteraciones
en
el
crecimiento
y
en
el
estado
de
nutricin
con
el
tratamiento
indicado,
se
le
enviar
a
un
servicio
de
atencin
mdica
especializada.
Los
nios
en
edad
escolar
con
sobrepeso
y
obesidad
se
debe
considerar
que
tienen
alto
riesgo
para
desarrollar
trastornos
metablicos
como,
hiperinsulinemia
y
dislipidemia;
cuando
presenten
uno
o
ms
de
los
factores
de
riesgo
relacionados:
Antecedentes
de
padres
o
familiares
de
primer
grado
con
problemas
metablicos
como
diabetes,
hipertensin,
sndrome
metablico,
dislipidemia
e
hiperuricemia.
Presencia
de
Acantosis
Nigricans
en
la
parte
posterior
o
inferior
del
cuello
independientemente
de
que
sta
se
presente
en
axilas,
ingls
y
otras
localizaciones
anatmicas.
Presin
arterial
en
decbito
por
arriba
de
la
percentila
90
para
la
edad.
Circunferencia
de
cintura
mayor
a
90
cm.
Determinndola
a
nivel
de
la
cicatriz
umbilical.
IMC
superior
a
la
Percentila
97
para
la
edad.
PEDITRICO
CON
SARAMPIN
PREVENCIN
PRIMARIA
PROMOCIN
DE
LA
SALUD
El
sarampin
es
una
enfermedad
muy
contagiosa;
se
transmite
principalmente
de
persona
a
persona
a
travs
de
las
gotitas
de
secreciones
respiratorias
y
menos
frecuente
por
diseminacin
area,
en
un
lapso
no
mayor
de
dos
horas.6(IV,D),
7(III,C)
En
regiones
de
clima
templado,
las
epidemias
se
producen
generalmente
al
final
del
invierno
y
al
inicio
de
la
primavera.
Mientras,
en
zonas
de
clima
tropical,
la
transmisin
parece
aumentar
despus
de
la
estacin
de
lluvias.
Se
debe
informar
los
casos
de
sospecha
de
EFE,
particularmente
en
la
poca
invernal.
Es
importante,
que
el
mdico
y
la
enfermera
materno-infantil
recomienden
a
las
familias
evitar
el
hacinamiento
as
como,
la
asistencia
de
los
nios
a
centros
de
cuidados
o
escolares,
cuando
presenten
datos
clnicos
de
EFE.2
(IV,D).
INMUNIZACIN
A.
ESQUEMA
DE
VACUNACIN
La
vacuna
antisarampionosa
que
se
usa
en
la
actualidad
es
de
virus
vivos
hiperatenuados,
que
en
general
se
derivan
de
la
cepa
original
de
Edmonston.
La
vacuna
de
la
cepa
Moraten
se
usa
principalmente
en
los
Estados
Unidos,
mientras
que
en
muchos
otros
pases
la
cepa
que
ms
se
emplea
es
la
Schwartz.
Se
prefiere
la
vacuna
combinada
contra
el
sarampin,
la
parotiditis
y
la
rubola
(vacuna
triple
vrica
o
SPR).
Su
presentacin
liofilizada
se
reconstituye
con
agua
estril
justo
antes
de
inyectarla,
administrndose
una
dosis
inyectable
de
0,5
ml
por
va
subcutnea,
en
la
parte
anterior
del
muslo
o
en
el
brazo.
Pueden
administrarse
simultneamente
otras
vacunas
vricas
o
bacterianas
atenuadas
o
inactivadas.
Aunque
se
refiere
que
la
inmunidad
conferida
por
la
vacuna
antisarampionosa
persiste
por
lo
menos
20
aos
y
se
cree
que
dura
toda
la
vida
en
la
mayora
de
las
personas,
no
existen
estudios
que
lo
sustenten.
Los
esquemas
de
vacunacin
recomiendan
que
la
primera
dosis
de
vacuna
antisarampionosa
se
administre
a
partir
de
los
12
meses
de
edad;
sin
RECOMENDACIN
La
dosis
recomendada
es
10
a
15
mg
por
Kg.
cada
6
a
8
horas
CONTRAINDICACIONES
Se
debe
evitar
el
uso
en
pacientes
con
hipersensibilidad
al
ingrediente
activo,
enfermedad
heptica
y
ulcera
pptica
activa.
REACCIONES
ADVERSAS
Rash,
neutropenia,
pancitopenia,
leucopenia,
necrosis
heptica
por
sobredosis
y
dao
renal
en
uso
a
largo
plazo.
Las
concentraciones
txicas
que
causan
necrosis
heptica
son
mayores
de
200
microgramos
por
mililitro
cuatro
horas
despus
de
la
dosis
o
50
microgramos
a
las
12
horas
despus
de
la
dosis.
PRECAUCIONES
ESPECIALES
Se
debe
utilizar
con
precaucin
ya
que
puede
causar
anemia
hemoltica.
Los
alimentos
ricos
en
carbohidratos
disminuyen
su
absorcin.
INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
Pueden
potenciar
la
actividad
de
los
anticoagulantes
y
aumentar
la
toxicidad
del
cloranfenicol.
UTILIZACIN
DE
LA
VITAMINA
A
Se
ha
comprobado
que
la
administracin
de
vitamina
A
en
los
nios
con
sarampin
reduce
la
gravedad
de
la
enfermedad
y
tambin
la
tasa
de
letalidad.
La
OMS
recomienda
las
siguientes
dosis
de
Vitamina
A
en
pacientes
con
sarampin:
Grupo
etario
1ra.
dosis
(primer
da)
2da.
dosis
(segundo
da)
3er.
dosis
(Seguimiento)
Menor
6
meses
50,000
UI
50,000
UI
En
caso
de
signos
de
xeroftalmia
aplicar
la
dosis
entre
la
segunda
y
cuarta
semana
despus
de
la
exposicin
De
6
a
11
meses
100,000
UI
100,000
UI
Mayor
a
12
meses
200,000
UI
200,000
UI
La
vitamina
A
se
debe
administrar
en
todos
los
pacientes
peditricos,
y
en
adultos
desnutridos
o
con
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Cualquier
enfermedad
que
curse
con
manifestaciones
clnicas
de
aparicin
brusca
y
transitoria
como
consecuencia
de
una
disfuncin
cerebral
pasajera
puede
simular
una
crisis
convulsiva.
Los
cuadros
paroxsticos
no
epilpticos
que
ms
frecuentemente
provocan
confusin
diagnstica
con
las
crisis
convulsivas
son
los
sncopes,
las
crisis
psicgenas
no
epilpticas,
los
fenmenos
paroxsticos
durante
el
sueo,
la
migraa,
y
los
espasmos
del
sollozo.
Un
estudio
demostr
que
es
frecuente
realizar
un
diagnstico
inexacto
en
los
nios
que
presentan
un
primer
evento
convulsivo.
Se
recomienda
establecer
el
diagnostico
diferencial
de
una
crisis
convulsiva
con
los
trastornos
paroxsticos
no
epilpticos,
sobre
todo
cuando
la
crisis
epilptica
curse
con
afeccin
de
la
conciencia
o
de
la
conducta
o
cuando
se
produzcan
manifestaciones
motoras.
No
hay
un
sntoma,
ni
signo
clnico
que
permita
diferenciar
con
seguridad
una
crisis
convulsiva
de
un
trastorno
paroxstico
no
epilptico.
La
necesidad
o
eleccin
de
pruebas
complementarias
para
el
diagnstico
diferencial
de
las
crisis
convulsivas,
depende
de
cada
caso
particular.
Se
recomienda
individualizar
las
pruebas
complementarias
para
el
diagnstico
diferencial
de
las
crisis
convulsivas
y
los
trastornos
paroxsticos
no
epilpticos.
Es
importante
la
distincin
entre
los
2
tipos
de
sncopes
ya
que
los
de
origen
cardiolgico
presentan
una
mayor
tasa
de
recurrencia
y
mortalidad.
Los
estudios
cardiolgicos
pueden
aclarar
la
causa
de
algunos
sncopes.
Se
recomienda
que
los
pacientes
con
sospecha
de
sncope
cardaco
sean
valorados
por
un
cardilogo.
PRUEBAS
DIAGNSTICAS
Una
crisis
convulsiva
sintomtica
aguda
puede
ser
provocada
por
una
causa
obvia
e
inmediata.
Las
causas
El
electroencefalograma
(EEG)
es
til
como
mtodo
de
diagnstico
y
para
la
clasificacin
de
las
crisis
convulsivas
y
de
la
epilepsia.
Su
sensibilidad
mejora
cuando
se
practica
en
sueo
y
tras
desvelo.
El
EEG
es
una
exploracin
diagnstica
til
para:
1.
Identificar
la
localizacin
de
la
crisis
2.
Determinar
el
patrn
convulsivo
y
la
existencia
de
sndromes
epilpticos
3.
Calcular
el
riesgo
de
recurrencia
4.
Ayudar
a
la
toma
de
decisiones
Teraputicas.
Se
recomienda
realizar
EEG
a
todos
los
nios
que
presentan
la
primera
crisis
convulsiva.
El
estudio
puede
realizarse
en
vigilia
o
sueo,
con
desvelo
y
fotoestimulacin.
Es
recomendable
que
tenga
una
duracin
de
25
a
35
minutos
y
que
se
realice
con
la
siguiente
estimulacin:
a)
Prpados
abiertos
y
cerrados,
b)
Hiperventilacin
(3-4
minutos)
y
c)
Estimulacin
luminosa
intermitente
a
diferente
frecuencia
d)
Estimulacin
sonora.
En
una
extensa
serie
de
video
electroencefalograma
(Video-EEG)
en
nios
con
eventos
paroxsticos
se
demostr
que
el
60%
de
los
eventos
grabados
no
eran
crisis
convulsivas.
El
estudio
de
Holter
EEG
es
til
en
la
evaluacin
de
pacientes
con
dificultad
para
el
diagnstico
clnico
de
epilepsia
despus
de
haber
realizado
la
evaluacin
con
EEG
estndar.
No
se
recomienda
el
uso
de
video
electroencefalograma
ni
Holter
EEG
para
el
estudio
inicial
de
los
nios
con
un
primer
evento
convulsivo.
La
monitorizacin
video
electroencefalogrfica
(MVEEG)
es
til
como
instrumento
diagnstico
en
pacientes
con
trastornos
paroxsticos
intermitentes
difciles
de
registrar,
as
como
en
los
casos
en
los
que,
existiendo
alta
sospecha
clnica
de
epileptogenicidad,
no
se
encuentra
evidencia
de
actividad
critica
o
intercrtica
con
los
registros
convencionales
del
EEG.
En
caso
de
disponer
de
MVEEG
es
recomendable
indicarla
cuando
existe
sospecha
clnica
de
que
el
paciente
ha
tenido
convulsiones
pero
el
EEG
convencional
no
muestra
paroxismos.
En
el
50%
de
los
nios
que
presentan
por
primera
vez
crisis
convulsivas
relacionadas
a
focalizacin
se
han
detectado
anormalidades
estructurales.
Los
nios
que
presentan
crisis
convulsivas
focalizadas,
ausencia
de
caractersticas
clsicas
de
crisis
idiopticas
o
criptognicas
pueden
tener
hemorragia,
leucomalasia
periventricular,
calcificaciones,
atrofia,
tumores,
esclerosis
mesial
temporal,
displasias
corticales,
porencefalia.
La
resonancia
magntica
tiene
mayor
sensibilidad,
mejor
resolucin
espacial,
excelente
contraste
de
tejidos
blandos,
capacidad
de
imagen
multiplanar
y
no
utiliza
radiacin
ionizante,
por
lo
que
se
coloca
en
la
primera
modalidad
de
estudios
de
imagen
de
eleccin
en
los
nios
con
primera
crisis
convulsiva
Se
recomienda
realizar
estudios
de
neuroimgen
(tomografa
computada
de
crneo
o
resonancia
magntica
nuclear
cerebral)
en
los
nios
que
presenten
la
primera
crisis
convulsiva
en
los
siguientes
casos:
l
Crisis
convulsiva
con
datos
de
focalizacin
l
Crisis
convulsivas
que
no
cumplen
caractersticas
clnicas
clsicas
de
crisis
idiopticas
o
criptognicas.
Se
recomienda
que
se
solicite
valoracin
anestsica
para
la
realizacin
de
los
estudios
de
neuroimgen
cuando
el
caso
lo
amerite.
En
los
pacientes
con
una
primera
crisis
convulsiva
o
epilepsia
de
inicio
reciente
de
cualquier
edad,
la
tomografa
computada
de
crneo
es
una
prueba
lo
suficientemente
sensible
para
descartar
lesiones
intracraneales
que
requieren
un
tratamiento
urgente.
Se
recomienda
realizar
tomografa
computarizada
de
crneo
de
forma
urgente
en
los
nios
que
presentan
un
primer
evento
convulsivo
en
los
siguientes
casos:
Traumatismo
craneoenceflico
Nios
que
no
se
han
recuperado
del
estado
postictal
despus
de
una
hora
de
la
crisis
convulsiva.
Se
recomienda
realizar
tomografa
computarizada
de
crneo
de
forma
urgente
en
los
nios
que
presentan
un
primer
evento
convulsivo
en
los
casos
en
que
la
parlisis
de
Todd
no
se
resuelve
despus
de
30
minutos.
Los
nios
con
crisis
convulsivas
pudieron
haber
presentado
sncope,
incluyendo
sncope
cardiognico
como
el
del
sndrome
de
QT
prolongado.
Se
recomienda
solicitar
electrocardiograma
y
calcular
el
intervalo
QT
corregido
en
todos
los
nios
que
presentaron
un
primer
evento
convulsivo.
TRATAMIENTO
Se
ha
propuesto
que
una
duracin
de
5
minutos
de
la
crisis
convulsiva
es
suficiente
para
definir
el
estado
epilptico.
Esta
propuesta
se
apoya
adems,
en
los
estudios
de
video
EEG
en
los
que
se
ha
observado
que
las
crisis
convulsivas
en
general
tienen
una
duracin
menor
a
2
minutos.
El
manejo
de
una
crisis
convulsiva
que
se
prolonga
por
ms
de
5
minutos
debe
iniciar
de
forma
temprana,
desde
el
traslado
al
hospital
el
paciente
puede
recibir
benzodiacepinas
(lorazepam
o
diazepam).
Se
recomienda
que
las
crisis
convulsivas
que
se
prolongan
por
ms
de
5
minutos
se
traten
lo
ms
tempranamente
posible.
Se
recomienda
que
la
administracin
de
lorazepam
o
diazepam
para
abortar
la
crisis
convulsiva
con
duracin
de
ms
de
5
minutos,
se
realice
por
personal
capacitado
y
de
preferencia,
se
aplique
durante
el
trasladado
del
nio
a
la
unidad
mdica
ms
cercana.
Las
benzodiacepinas
son
el
medicamento
de
primera
eleccin
en
el
tratamiento
inicial
de
las
crisis
convulsivas
en
fase
ictal.
Tanto
el
lorazepam
como
el
diazepam
intravenosos
son
tiles
y
seguros
en
el
control
de
las
crisis
convulsivas
tnico
clnicas
en
el
estado
epilptico.
El
lorazepam
tiene
la
ventaja
sobre
el
diazepam
de
proporcionar
un
tiempo
de
accin
ms
prolongado.
Un
meta
anlisis
demostr
que
el
lorazepam
fue
mejor
que
el
diazepam
para
reducir
el
riesgo
de
fracaso
en
el
cese
de
las
crisis
(RR
0,64;
IC
del
95%:
0,45
a
0,90)
y
mostr
un
riesgo
menor
de
continuacin
del
estado
de
mal
epilptico
que
requiriera
un
frmaco
diferente
o
anestesia
general
(RR
0,63;
IC
del
95%:
0,45
a
0,88).
El
lorazepam
fue
mejor
que
la
fenitona
para
reducir
el
riesgo
de
fracaso
en
el
cese
de
las
crisis
(RR
0,62;
IC
del
95%:
0,45
a
0,86).
El
lorazepam
tiene
una
eficacia
del
80%
para
yugular
una
crisis
convulsiva,
la
del
diazepam
es
del
70%.
Si
despus
de
5
minutos
no
ha
cedido
espontneamente
la
crisis
convulsiva
se
recomienda
como
tratamiento
de
eleccin
lorazepam
por
va
intravenosa
(IV),
intramuscular
(IM)
o
rectal
(VR)
para
yugularla.
En
caso
de
no
contar
con
lorazepam
se
puede
administrar
como
La
tasa
de
error
diagnstico
de
epilepsia
por
medio
de
la
historia
clnica
y
la
exploracin
fsica
es
alta,
aunque
disminuye
cuando
es
realizado
por
profesionales
capacitados
para
el
manejo
del
paciente
epilptico.
Se
recomienda
que
desde
el
primer
evento
convulsivo
el
nio
sea
evaluado,
a
la
brevedad
posible,
en
el
servicio
de
urgencias
de
un
hospital
de
segundo
nivel.
Cerca
de
la
mitad
de
los
nios
referidos
a
tercer
nivel
con
un
neurlogo
pediatra
con
el
diagnstico
de
epilepsia
no
tienen
esta
condicin;
en
los
nios
referidos
con
aparente
epilepsia
mal
controlada
el
rango
de
diagnstico
incorrecto
varia
del
12
al
23%,
(el
50%
de
estos
diagnsticos
corresponde
a
crisis
convulsivas
por
sncope
y
el
20%
a
desordenes
del
comportamiento,
el
resto
a
migraa,
terrores
nocturnos
y
otros).
Debido
al
diagnstico
incorrecto,
a
la
amplitud
de
sndromes
epilpticos
y
al
rango
de
diagnsticos
diferenciales,
un
servicio
de
pediatra
que
atiende
nios
con
epilepsia
deber
tener
especialistas
con
experiencia
en
el
manejo
de
la
epilepsia
y
otros
desordenes
paroxsticos.
Se
recomienda
que
todos
los
nios
que
presenten
el
primer
evento
convulsivo
sean
referidos
al
neurlogo,
de
preferencia
un
neurlogo
pediatra.
Se
recomienda
referir
adems
a
un
hospital
de
segundo
nivel
con
especialista
en
neurologa
los
siguientes
casos:
Nios
que
no
recibieron
tratamiento
farmacolgico
de
mantenimiento
y
que
en
su
vigilancia
en
la
unidad
de
medicina
familiar
presentan
recurrencia
de
la
crisis
convulsiva
o
anormalidades
neurolgicas.
Nios
que
ameritaron
tratamiento
farmacolgico
de
mantenimiento
y
que
durante
su
vigilancia
por
el
servicio
de
pediatra
presentaron:
v
Leucopenia,
plaquetopenia
o
alteracin
en
las
pruebas
de
funcin
heptica
v
Hipertrofia
gingival,
sedacin
o
trastornos
cognoscitivos
asociados
a
los
anticomiciales
v
Descontrol
de
las
crisis
(aparicin
de
una
crisis
al
mes
o
ms).
Posterior
a
la
recuperacin
completa
del
estado
de
conciencia
de
una
crisis
convulsiva
generalizada
y
ante
la
ausencia
de
sntomas
y
signos
patolgicos,
no
se
requiere
de
hospitalizacin.
DIAGNSTICO
CLNICO
El
diagnstico
de
hidrocele
no
comunicante
se
realiza
clnicamente
al
detectar
una
masa
intraescrotal
redonda;
a
diferencia
de
un
tumor
testicular
el
hidrocele
permite
la
transiluminacin,
debido
a
la
naturaleza
clara
del
lquido.
Considerar
el
diagnstico
de
hidrocele
no
comunicante
ante
la
presencia
de
aumento
de
volumen
escrotal
no
doloroso,
irreductible
y
con
transiluminacin
positiva.
Es
recomendable
realizar
la
transiluminacin
con
las
luces
del
cuarto
de
exploracin
apagadas,
colocando
la
fuente
de
luz
por
debajo
del
saco
escrotal
con
lo
que
tomar
una
apariencia
rosada.
En
los
nios
con
hidrocele
comunicante
se
tiene
historia
de
fluctuacin
de
tamao
y
a
la
exploracin
fsica
se
detecta
lquido
reductible.
El
hidrocele
comunicante
es
debido
a
un
proceso
vaginalis
persistente
que
se
presenta
como
edema
fluctuante,
no
doloroso,
el
hemiescroto
es
brillantemente
transiluminable
y
se
palpa
un
testculo
normal.
El
hidrocele
generalmente
es
bilateral
y
ocurre
con
mayor
frecuencia
en
el
lado
derecho.
El
hidrocele
comunicante
puede
variar
en
tamao
y
frecuentemente
ser
ms
grande
El
hidrocele
abdominoescrotal
se
ha
asociado
con
ureterohidronefrosis
secundaria,
linfedema,
apendicitis,
hemorragia
intralesional,
criptorquidia,
ectopia
testicular
y
mesotelioma
maligno
paratesticular.
En
los
nios
con
hidrocele
abdominoescrotal:
Investigar
patologa
asociada
Evaluar
dao
por
compresin
a
rganos
adyacentes.
El
hidrocele
es
comn
en
los
recin
nacidos
y
frecuentemente
desaparece
durante
el
primer
ao
de
vida,
sin
embargo,
puede
aparecer
a
cualquier
otra
edad.
Los
hidroceles
no
comunicantes
pueden
descubrirse
despus
de
traumatismos
menores,
torsin
testicular,
epididimitis
o
ciruga
de
varicocele.
Es
posible
tambin
que
se
presenten
como
recurrencia
posterior
a
la
reparacin
primaria
del
hidrocele
comunicante.
Considerar
el
diagnstico
de
hidrocele
adquirido
(secundario)
en
pacientes
con
factores
de
riesgo
que
presentan
de
forma
aguda
edema
escrotal
unilateral
no
doloroso.
DIAGNSTICO
PARACLNICO
El
diagnstico
de
hidrocele
se
basa
en
la
clnica
fundamentndose
en
la
deteccin
de
un
aumento
de
volumen
no
doloroso
y
con
transiluminacin
positiva.
El
diagnstico
de
hidrocele
se
basa
en
la
clnica
fundamentndose
en
la
deteccin
de
un
aumento
de
volumen
no
doloroso
y
con
transiluminacin
positiva.
Si
existe
cualquier
duda
acerca
de
las
caractersticas
de
la
masa
intraescrotal
debe
realizarse
ultrasonido,
este
estudio
tiene
cerca
del
100%
de
sensibilidad
para
la
deteccin
de
lesiones
intraescrotales.
El
ultrasonido
escrotal
es
de
utilidad
para
descartar
tumoraciones
testiculares
y
atrofia
testicular.
Realizar
ultrasonido
escrotal
en
los
siguientes
casos:
Dificultad
clnica
para
delimitar
la
anatoma
testicular
por
palpacin
Masa
testicular
que
no
transilumina
Sospecha
de
patologa
testicular
asociada
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
La
entidad
conocida
como
edema
escrotal
idioptico
de
posible
origen
alrgico
se
caracteriza
por
edema
no
hemorrgico
de
la
pared
escrotal,
la
edad
de
presentacin
vara
entre
los
4
meses
y
18
aos
de
edad.
La
sintomatologa
(dolor,
incomodidad)
es
mnima
y
el
edema
usualmente
se
resuelve
despus
3
a
4
das
con
tratamiento
conservador.
El
ultrasonido
reporta
edema
escrotal
e
hipervascularidad
que
son
caractersticas.
Se
recomienda
realizar
diagnstico
diferencial
de
hidrocele
con
edema
escrotal
idioptico.
TRATAMIENTO
El
hidrocele
es
comn
en
los
recin
nacidos
y
frecuentemente
desaparece
durante
el
primer
ao
de
vida.
La
evolucin
comn
del
hidrocele
no
comunicante
es
la
de
mantener
un
tamao
estable
o
presentar
crecimiento
muy
lento
sin
cambios
rpidos
en
el
tamao.
A
menos
que
el
hidrocele
alcance
grandes
proporciones
slo
est
indicada
la
observacin.
El
hidrocele
tenso
compromete
la
circulacin
testicular
por
efecto
de
masa
y
el
gran
volumen
escrotal
ocasiona
incomodidad
al
paciente.
Los
hidroceles
congnitos
se
resuelven
espontneamente
antes
de
los
dos
aos
de
edad
en
el
80%
de
los
casos.
Los
nios
con
hidrocele
no
comunicante
no
requieren
tratamiento
especfico,
solamente
vigilancia
en
tanto
no
cumplan
criterios
quirrgicos.
Se
recomienda
tratamiento
quirrgico
del
hidrocele
no
comunicante
en
los
siguientes
casos:
Persistencia
en
los
nios
mayores
de
24
meses
de
edad
Crecimiento
acelerado
del
hidrocele
Hidroceles
grandes
y
a
tensin
El
hidrocele
comunicante
es
aquel
que
tiene
comunicacin
con
la
cavidad
peritoneal
(por
persistencia
del
processus
vaginalis
permeable)
por
lo
que
ocurre
flujo
libre
de
lquido
peritoneal
del
abdomen
al
escroto.
Un
processus
vaginales
permeable
es
una
hernia
potencial
y
se
convierte
en
hernia
real
nicamente
cuando
el
intestino
u
otro
contenido
intraabdominal
salen
de
la
cavidad
peritoneal.
Realizar
tratamiento
quirrgico
en
los
nios
con
hidrocele
comunicante
asociado
con
hernia
inguinal
indirecta.
La
resolucin
total
del
hidrocele
abdominoescrotal
ha
sido
reportada
solo
en
un
paciente
y
la
resolucin
parcial
(nicamente
del
componente
abdominal)
en
otro.
El
hidrocele
abdominoescrotal
se
ha
asociado
con
hidronefrosis
secundaria
y
con
dao
gonadal
por
compresin.
Realizar
tratamiento
quirrgico
en
los
nios
con
hidrocele
abdominoescrotal.
El
hidrocele
del
cordn
espermtico
variedad
funicular
es
consecuencia
de
la
permeabilidad
del
processus
vaginalis
lo
cual
corresponde
a
una
hernia
inguinal
indirecta.
El
hidrocele
del
cordn
variedad
enquistada
es
un
tipo
de
hidrocele
no
comunicante
y
generalmente
desaparece
en
forma
espontnea.
mediante
laparoscopa
bajo
las
siguientes
circunstancias:
Entrenamiento
y
experiencia
especifico
del
cirujano
pediatra
Equipo
mdico
y
recursos
humanos
requeridos
para
llevar
a
cabo
el
procedimiento.
El
tratamiento
ptimo
para
el
hidrocele
abdominoescrotal
es
quirrgico,
el
abordaje
de
utilidad
para
disminuir
posibles
complicaciones
es
a
travs
de
acceso
inguinal
estndar.
Se
recomienda
que
el
hidrocele
abdominoescrotal
sea
abordado
quirrgicamente
por
va
inguinal.
Los
hidroceles
no
comunicantes
pueden
descubrirse
despus
de:
traumatismos
menores,
torsiones
testiculares,
epididimitis,
ciruga
de
varicocele
o
pueden
ocurrir
como
recurrencia
despus
de
la
reparacin
primaria
de
un
hidrocele
comunicante.
El
tratamiento
del
hidrocele
adquirido
deber
dirigirse
a
la
causa
que
lo
origin.
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Para
el
alivio
del
dolor
posoperatorio
muchos
cirujanos
proporcionan
analgsicos
orales
(acetaminofn)
en
dosis
acorde
al
peso.
Este
mtodo
tiene
como
desventajas:
inicio
tardo
de
accin
y
prdida
del
medicamento
si
ocurre
emesis.
Se
recomienda
indicar
como
analgsico
transquirrgico
acetaminofen
va
rectal
y
continuarlo
por
va
oral
al
egreso
del
paciente.
La
dosis
en
ambos
casos
ser
15mg/kg/dosis
cada
8hs
y
se
ofrecer
durante
3
das.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Todos
los
nios
con
sospecha
de
hidrocele
debern
ser
referidos
al
servicio
de
pediatra
del
segundo
nivel
de
atencin.
Referir
al
cirujano
pediatra
a
todos
los
nios
con:
Hidrocele
comunicante
Hidrocele
del
cordn
espermtico
Hidrocele
abdominoescrotal
Atrofia
o
aumento
sbito
del
tamao
testicular
detectados
durante
la
vigilancia
de
los
nios
post
operados
de
hidrocelectoma
Los
nios
con
hidrocele
no
comunicante
sern
referidos
a
ciruga
peditrica
slo
en
los
siguientes
casos:
Persistencia
del
hidrocele
en
nios
mayores
de
24
meses
de
edad
Crecimiento
acelerado
del
hidrocele
Hidrocele
grande
y
a
tensin
GRAN
QUEMADO
Hay
un
nmero
muy
limitado
de
estudios
de
investigacin
que
mencionan
que
existe
una
disminucin
significativa
de
quemaduras
en
nios
menores
de
14
aos
despus
de
intervenir
en
una
poblacin
peditrica
comparada
con
comunidades
de
control.
Existe
una
necesidad
apremiante
de
evaluar
programas
de
prevencin
de
alta
calidad
para
reducir
las
quemaduras
sobre
todo
en
nios.
EVALUACIN
INICIAL
EXTENSIN
PROFUNDIDAD
TRATAMIENTO
Una
revisin
sistemtica
de
estudios
observacionales
sugiere
que
si
el
cuidado
del
paciente
no
es
realizado
directamente
por
un
intensivista,
o
este
acta
solo
como
interconsultor,
la
mortalidad
aumenta
significativamente.
La
atencin
del
paciente
gran
quemado
debe
ser
realizada
por
un
equipo
multidiciplinario
que
incluya
un
especialista
en
medicina
intensiva.
NUTRICIN
PREVENCIN
DE
INFECCIONES
En
tres
ensayos
clnicos
controlados
no
se
demostr
diferencia
con
y
sin
la
profilaxis
antibitica.
En
un
ensayo
clnico
se
refiere
disminucin
de
las
infecciones
en
ciruga
de
desbridamiento
e
injerto.
No
se
recomienda
el
uso
rutinario
de
profilaxis
con
antibitico.
Una
revisin
sistemtica
con
ensayos
clnicos
aleatorizados
con
tamao
muestral
reducido
inform
que,
a
pesar
de
la
conocida
accin
bacteriosttica
de
la
sulfadiazina
de
plata,
no
se
obtuvo
evidencia
suficiente
que
demuestre
la
reduccin
en
la
tasa
de
infecciones
y
por
otro
lado
es
probable
que
retarde
la
cicatrizacin.
Se
compar
en
3
ensayos
aleatorizados
(con
tamao
muestral
pequeo
y
con
deficiencias
metodolgicas)
la
utilizacin
de
la
sulfadiazina
de
plata
sola
y
combinada
con
resultado
la
disminucin
de
la
morbilidad
y
mortalidad,
y
as
estandarizar
y
permitir
un
sistema
de
cuidados
y
facilitar
el
traslado
a
unidades
de
alta
especialidad.
Se
recomienda
la
utilizacin
de
las
guas
de
resucitacin
hdrica
en
las
primeras
24
a
48
horas
posterior
al
trauma
en
el
paciente
quemado.
El
uso
de
el
ungento
MEBO
en
Singapore
en
115
pacientes
tratados
de
quemaduras
de
espesor
parcial
demostr
ser
igual
de
efectivo
que
la
terapia
convencional,
y
particularmente
efectivo
en
quemaduras
de
espesor
parcial
en
cara,
cuello
y
manos,
dando
un
mayor
alivio
del
dolor
en
los
primeros
5
das,
a
un
costo
considerablemente
menor:
No
hubo
diferencia
significativa
en
infeccin
con
stafilococo
aureus
meticilinoresistente.
Se
seleccionaron
estudios
controlados
aleatorizados
para
evaluar
los
efectos
de
coberturas
para
quemaduras
en
lesiones
superficiales
y
parciales
(1
y
2
grado).
El
uso
de
coberturas
biosintticas
est
asociado
con
disminucin
del
tiempo
de
evolucin
y
reduccin
del
dolor
durante
los
cambios
de
las
mismas.
El
uso
de
sulfadiazina
de
plata
mostr
un
incremento
en
el
tiempo
de
tratamiento
y
nmero
de
aplicaciones
necesarias.
No
hay
suficiente
evidencia
para
emitir
una
recomendacin
para
el
uso
de
algn
material
en
particular.
Para
evaluar
la
efectividad
de
aloe
vera
tpica
en
las
lesiones
por
quemadura,
se
realizaron
varios
estudios
donde
se
compararon
la
crema
de
sulfadiazina,
gasa
vaselinada
o
crema
framicetina
en
pacientes
con
quemaduras
entre
2
y
el
40%
de
superficie
corporal.
El
anlisis
se
baso
en
el
tiempo
que
tardan
las
quemaduras
en
cicatrizar.
Se
incluyeron
4
ensayos
clnicos.
El
tiempo
de
cicatrizacin
fue
ms
corto
con
Aloe
Vera
en
comparacin
con
el
grupo
control
(9
das
y
16
das
respectivamente,
p=0.006)
en
quemaduras
de
1er
y
2ndo
grado.
Comparado
con
la
sufadiacina
argntica
tambin
se
vio
mejor
evolucin
de
las
quemaduras
de
espesor
parcial
en
el
grupo
donde
se
utiliz
aloe
vera
(95%
vs.
83%).
Hay
evidencia
de
que
el
aloe
vera
es
til
en
quemaduras
de
primero
y
segundo
grado,
pero
tambin
se
reportan
efectos
adversos
como
irritacin
en
40%
de
los
pacientes
tratados
con
aloe
vera
y
en
45%
en
pacientes
en
los
cuales
se
utiliz
sulfadiacina
argntica
por
lo
que
debe
emplear
con
cautela.
La
evaluacin
de
la
seguridad
y
eficacia
de
los
sustitutos
de
piel
por
bioingenieria
en
comparacin
con
reemplazos
de
piel
para
el
manejo
de
quemaduras,
reportan
que
el
Biobrane
y
Transcyte
son
ms
efectivos
que
la
sulfadiacina
de
plata
en
lesiones
de
espesor
parcial
de
menos
del
15%
de
superficie
corporal,
ofreciendo
el
Biobrane
ventajas
en
cuanto
a
costos
sobre
los
otros
sustitutos
estudiados
El
Apligraft
es
ms
efectivo
combinado
con
injerto
autlogo
Integra
se
recomienda
en
quemaduras
de
menos
de
45%
por
las
altas
tasas
de
infeccin
reportadas.
ser
donadora,
es
indispensable
contar
con
este
mtodo
para
el
adecuado
tratamiento
de
quemados
extensos.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRARREFERENCIA
Quemaduras elctricas.
Quemaduras qumicas.
DIAGNSTICO
La
NAC
afecta
principalmente
a
nios
menores
de
5
aos
de
edad.
El
mdico
debe
considerar
la
posibilidad
de
NAC
en
aquellos
nios
menores
de
5
aos
con
sntomas
respiratorios.
La
presencia
de
fiebre
elevada
es
un
dato
clnico
importante
para
el
diagnstico
de
NAC.
Los
datos
clnicos
de
mayor
utilidad
para
realizar
el
diagnstico
de
NAC
en
nios
menores
de
5
aos
son:
tos,
taquipnea,
aleteo
nasal
(menores
de
12
meses)
y
uso
de
musculatura
accesoria,
as
como
saturacin
de
oxgeno
menor
del
94%
Se
recomienda
investigar
NAC
diagnostica
NAC
la
probabilidad
para
que
un
hemocultivo
sea
positivo
es
menor
del
2.7%.
Los
cultivos
sanguneos
son
positivos
en
menos
del
10%
de
los
casos
de
NAC.
Solo
se
recomienda
tomar
muestra
sangunea
para
hemocultivo
en
los
nios
hospitalizados
con
falla
al
tratamiento
antimicrobiano.
El
examen
del
lquido
pleural
para
cultivo,
la
deteccin
de
antgenos
bacterianos
mediante
inmunoelectrofloresis
y
aglutinacin
en
ltex,
son
tomadas
junto
con
ELISA
como
pruebas
de
estndar
de
oro
para
el
diagnstico
etiolgico
de
neumonas
bacterianas
por
Srepctococcus.
pneumoniae
y
Hemophilus
influenzae.
Si
existe
liquido
pleural
debe
ser
aspirado
con
propsito
diagnstico
y
tomar
muestras
para
deteccin
de
antgenos
bacterianos
y
citoqumico,
tincin
de
Gram
y
cultivos.
Por
los
riesgos
que
existen
durante
el
procedimiento(hemorragia
pulmonar,
neumotrax,
descompensacin
hemodinmica)
se
recomienda
solicitar
apoyo
al
cirujano
pediatra
para
la
obtencin
de
lquido
de
derram
pleural
o
se
requiera
de
la
colocacin
de
pleurotoma
cerrada
e
instalacin
de
sello
de
agua
o
al
mdico
con
experiencia
en
estos
procedimientos
en
caso
de
que
no
exista
cirujano
pediatra.
Las
neumonas
complicadas
y
las
no
complicadas
no
se
pueden
distinguir
en
base
a
los
datos
clnicos
iniciales,
la
fiebre
prolongada
por
ms
de
una
semana
antes
del
ingreso,
y
la
presencia
en
la
radiografa
de
trax
de
opacidades
multilobares
u
opacidades
confluentes,
pueden
ayudar
a
predecir
la
neumona
complicada
tempranamente.
No
se
ha
demostrado
consistentemente
que
los
estudios
radiogrficos
cambien
las
decisiones
de
manejo
ni
que
mejoren
los
resultados
del
tratamiento
establecido.
Los
estudios
radiogrficos
no
han
mostrado
diferenciar
entre
etiologa
viral
y
otras
etiologas.
Solo
se
recomienda
tomar
radiografa
de
trax
en
los
casos
siguientes:
Pacientes
hospitalizados
Cuando
un
nio
presenta
en
forma
aguda
fiebre
y
dolor
abdominal,
aunque
no
existan
sntomas
respiratorios.
Sospecha
de
neumona
complicada
Presencia
de
estertores
bronquiales
y
broncoalveolares
en
nios
de
12
a
36
meses
sin
taquipnea.
TRATAMIENTO
El
agente
etiolgico
ms
frecuente
en
la
neumona
de
adquisicin
comunitaria
en
nios
La
amoxicilina
es
efectiva
a
altas
dosis
en
otitis
media
aguda.
En
los
nios
de
2
meses
a
5
aos
los
macrlidos
no
son
considerados
como
terapia
de
primera
lnea
por
la
baja
frecuencia
de
neumona
por
Mycoplasma
pneumoniae
o
Clamydia
pneumoniae.
La
De
1
a
6
aos:
400,00
UI
cada
24
horas
intramuscular,
Mayores
de
6
aos:
800,000
UI
I.M
cada
24
horas.
Se
recomienda
cambiar
a
tratamiento
oral
en
cuanto
lo
tolere.
En
nios
de
2
meses
a
5
aos
con
neumona
adquirida
en
la
comunidad
y
que
rechazan
la
medicacin
oral
una
alternativa
a
la
penicilina
procanica,
es
ceftriaxona
50
mg/kg
al
da
(va
intramuscular).
Dosis
mxima
1
gramo
y
cambiar
a
tratamiento
oral
cuanto
tolere
En
nios
de
2
meses
a
5
aos
con
neumona
adquirida
en
la
comunidad
y
que
estn
hospitalizados
el
tratamiento
de
primera
eleccin
es
la
penicilina
sdica
cristalina
a
dosis
de
100,000
UI/kg
al
da
en
4
dosis
por
3
das.
Si
la
evolucin
es
adecuada
a
las
72
horas,
cambiar
el
tratamiento
a
va
oral
con
amoxicilina
a
la
dosis
recomendada.
En
los
pacientes
hospitalizados
la
penicilina
procanica
es
mejor
que
el
cotrimoxazol
(trimetoprima
y
sulfametoxazol)
en
el
tratamiento
de
la
NAC
En
nios
con
neumona
grave
adquirida
en
la
comunidad
se
debe
considerar
la
combinacin
de
macrlidos
y
betalactmicos
(amoxicilina
o
ceftriaxona),
ya
que
esto
proporciona
mayor
cobertura.
En
nios
mayores
de
5
aos
con
neumona
adquirida
en
la
comunidad
y
que
estn
hospitalizados
el
tratamiento
de
primera
eleccin
es
la
penicilina
sdica
cristalina
a
dosis
de
100
mil
UI/kg/da
en
4
dosis
por
3
das,
ms
azitromicina:
Primer
da:
10
mg/Kg/una
dosis
mximo
500
mg.
Segundo
a
sptimo
da:
5
mg/kg/dosis
mximo
250
mg
o
eritromicina
a
la
dosis
recomendada
(anexo
2),
si
la
evolucin
es
adecuada
a
las
72
horas,
sustituye
la
penicilina
por
amoxicilina
oral
a
la
dosis
recomendada.
En
los
nios
alrgicos
a
la
penicilina,
una
alternativa
es
un
macrlido
o
una
cefalosporina.
La
anafilaxis
secundaria
a
la
administracin
de
cefalosporinas
ocurre
en
menos
del
0.001%
en
pacientes
con
historia
previa
de
alergia
a
la
penicilina.
En
la
literatura
mdica
existe
mnima
evidencia
que
sustente
evitar
el
uso
de
cefalosporinas
en
nios
con
anafilaxia
a
la
penicilina
En
nios
hospitalizados,
alrgicos
a
la
penicilina
que
requieren
tratamiento
parenteral,
el
medicamento
de
primera
eleccin
es
la
ceftriaxona
a
la
dosis
recomendada
(Anexos
3)
Del
16.7%
al
35%
de
los
neumococos
aislados
en
pacientes
con
neumona
comunitaria
en
USA
son
resistentes
a
la
penicilina.
En
nios
hospitalizados
con
neumona
adquirida
en
la
comunidad
y
con
falla
al
tratamiento
con
penicilina
o
con
sospecha
de
infeccin
por
neumococo
resistente
a
penicilina,
sta
se
puede
sustituir
por
ceftriaxona
50
mg/kg/da
(va
intramscular
o
intravenosa).
Dosis
mxima
1
gr.
El
tiempo
del
tratamiento
se
recomienda
por
7
a
10
das
(dependiendo
de
la
evolucin
clnica
del
paciente).
Existe
controversia
sobre
la
efectividad
de
medicamentos
antitusgenos
en
la
NAC.
No
existe
evidencia
CRITERIOS
DE
HOSPITALIZACIN
Es
recomendado
hospitalizar
a
nios
con
neumona
adquirida
en
la
comunidad
con
las
siguientes
condiciones:
Deshidratacin
grave
Paciente
menor
de
3
meses
Deshidratacin
moderada
con
imposibilidad
a
para
hidratarse
oralmente
Dificultad
respiratoria
moderada
o
severa
Falla
en
el
tratamiento
antibitico
ambulatorio
Cuando
el
mdico
o
la
familia
consideran
que
el
nio
no
va
a
estar
seguro
en
casa
Saturacin
de
O2
<91.0%
Presencia
de
apneas
Dificultad
para
la
alimentacin
Se
recomienda
referir
al
segundo
nivel
para
su
hospitalizacin
a
los
nios
con
neumona
adquirida
en
la
comunidad
en
las
siguientes
condiciones:
Paciente
menor
de
3
meses
Presencia
de
apneas
Dificultad
para
la
alimentacin
Deshidratacin
grave
Deshidratacin
moderada
con
imposibilidad
para
hidratarse
oralmente
Dificultad
respiratoria
moderada
o
severa
Falla
en
el
tratamiento
antibitico
ambulatorio
Cuando
el
mdico
o
la
familia
consideran
que
el
nio
no
va
a
estar
seguro
en
casa.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRARREFERENCIA
Se
debe
considerar
la
consulta
con
el
especialista
en
enfermedades
infecciosas
peditricas
en
caso
de
falla
al
tratamiento
de
segunda
eleccin,
comorbilidades
o
confusin
en
la
eleccin
del
siguiente
esquema
de
tratamiento.
Se
recomienda
consultar
con
un
especialista
pediatra
en
enfermedades
infecciosas
en
caso
de
falla
al
tratamiento
de
segunda
eleccin,
comorbilidades
o
duda
en
la
eleccin
del
siguiente
esquema
de
tratamiento
o
necesidad
de
otros
procedimientos
diagnsticos.
Se
debe
considerar
consultar
con
un
especialista
pediatra
en
neumologa
cuando
exista
duda
en
el
tratamiento
del
derrame
pleural.
Se
recomienda
consultar
con
un
especialista
pediatra
en
neumologa
cuando
exista
duda
en
la
conducta
a
seguir
en
caso
de
derrame
pleural.
Se
recomienda
solicitar
apoyo
al
cirujano
pediatra
para
la
obtencin
de
lquido
de
derram
pleural
o
se
requiera
de
la
colocacin
de
pleurotoma
cerrada
e
instalacin
de
sello
de
agua.
Se
debe
considerar
envo
a
una
unidad
de
cuidados
intensivos
peditricos
cuando:
Saturacin
de
O2
<92%
con
FiO2
>60%
Estado
de
choque
Dificultad
respiratoria
grave
Respiracin
lenta
o
irregular
Apnea
recurrente.
Se
recomienda
traslado
a
la
unidad
de
cuidados
intensivos
peditricos
cuando:
Saturacin
de
O2
<92%
con
FiO2
>60%
Estado
de
choque
Dificultad
respiratoria
grave
Respiracin
lenta
o
irregular
Apnea
recurrente.
Se
recomienda
envo
a
tercer
nivel
de
atencin,
si
no
se
cuenta
con
los
recursos
humanos
o
la
infraestructura
adecuada
para
continuar
con
el
diagnstico
y
tratamiento.
Se
recomienda
que
si
a
las
72
horas
hay
buena
evolucin,
hacer
el
cambio
a
tratamiento
oral
y
egresar
si
cumple
los
siguientes
criterios:
Remisin
de
la
fiebre,
Desaparicin
de
la
dificultad
respiratoria
Buena
tolerancia
en
la
ingesta
oral
Buen
estado
general
Seguridad
de
que
habr
continuacin
y
conclusin
del
tratamiento
en
forma
ambulatoria
Se
recomienda
revisin
mdica
en
el
primer
nivel
de
atencin
48
horas.
despus
del
egreso.
O
en
cualquier
momento
en
caso
de
presencia
de
signos
de
alarma.
Se
recomienda
valorar
la
respuesta
al
tratamiento
antibitico
72
horas
despus
de
haberlo
iniciado.
Considera:
Falla
al
tratamiento
Presencia
de
complicaciones
Solo
se
recomienda
realizar
biometra
hemtica,
radiografa
de
trax
y
hemocultivos
en
caso
de
que
se
considere
falla
al
tratamiento
antibitico.
Se
debe
considerar
la
consulta
con
el
especialista
en
enfermedades
infecciosas
peditricas
en
caso
de
falla
al
tratamiento
de
segunda
eleccin,
comorbilidades
o
confusin
en
la
eleccin
del
siguiente
esquema
de
tratamiento
Se
recomienda
consultar
con
un
especialista
pediatra
en
enfermedades
infecciosas
en
caso
de
falla
al
tratamiento
de
segunda
eleccin,
comorbilidades
o
duda
en
la
eleccin
del
siguiente
esquema
de
tratamiento
o
necesidad
de
otros
RUBOLA
PREVENCIN
Los
nios
con
rubola
no
debern
asistir
a
la
escuela,
hasta
despus
de
7
das
de
haber
iniciado
la
erupcin.
La
mejor
terapia
para
prevenir
el
Sndrome
de
Rubola
Congnita
es
la
prevencin.
Todas
las
nias
deben
ser
vacunadas
contra
la
rubola
antes
de
entrar
a
la
edad
reproductiva.
La
seroconversin
con
una
dosis
de
vacuna
es
superior
al
95%
y
con
una
segunda
dosis
se
alcanza
el
100%
Para
asegurar
una
adecuada
proteccin
con
la
vacuna
se
deben
aplicar
dos
dosis
de
vacuna
triple
viral
para
sarampin,
paperas
y
rubola
en
los
nios,
ya
que
esta
combinacin
ha
probado
mayor
seroconversin
y
es
bien
tolerada.
La
OMS
recomienda
que
el
esquema
de
vacunacin
sea
de
acuerdo
a
las
condiciones
epidemiolgicas
de
cada
nacin.
Mxico
y
Estados
Unidos
de
Amrica
usan
el
siguiente
esquema:
Triple
viral.
(sarampin,
paperas
y
rubola)
Primera
dosis
a
los
12
meses
Segunda
dosis
a
los
6
aos
Doble
viral
(sarampin
y
rubola
)
En
epidemias
a
partir
de
1
ao
de
edad
Mujeres
en
edad
frtil
no
embarazadas
y
mujeres
en
post-parto
Adultos
en
riesgo
epidemiolgico:
trabajadores
de
la
salud,
estudiantes
de
enseanza
media
y
superior,
empleados
del
ejrcito
y
la
armada,
prestadores
de
servicios
tursticos,
asimismo
personas
en
riesgos
epidemiolgicos
y
seropositivos
a
virus
de
inmunodeficiencia
humana
(VIH).
La
vacuna
contra
la
rubola
es
generalmente
bien
tolerada.
Los
efectos
secundarios
que
se
pueden
presentar
despus
de
la
aplicacin
de
la
vacuna
son
raros,
incluyen
artritis,
artralgias,
erupcin
cutnea,
adenopata
y
fiebre,
la
artritis
o
artralgias
relacionadas
con
vacuna
no
son
de
origen
inmune.
La
inmunizacin
para
Rubola
no
debe
administrarse
en
el
embarazo,
pero
puede
ser
administrada
con
seguridad
despus
del
parto.
No
se
han
documentado
casos
de
sndrome
de
rubola
congnita
en
las
mujeres
que
fueron
vacunadas
a
principios
del
embarazo
inadvertidamente
o
que
se
embarazaron
despus
de
la
vacunacin.
REACCIONES
ALRGICAS
La
vacuna
triple
viral
no
debe
administrarse
en
personas
que
han
experimentado
reacciones
alrgicas
a
una
dosis
previa
de
vacuna
de
rubola
o
algn
componente
de
sta
La
alergia
al
huevo
no
es
contraindicacin
para
la
aplicacin
de
la
vacuna
triple
viral.
La
efectividad
y
los
efectos
secundarios
asociados
EMBARAZO
La
vacuna
triple
viral
no
debe
administrarse
a
mujeres
que
se
sabe
estn
embarazadas.
Las
mujeres
deben
ser
orientadas
para
evitar
quedar
embarazadas
durante
3
meses
tras
haber
sido
vacunadas
con
la
triple
viral.
Si
una
mujer
embarazada
es
vacunada
o
queda
embarazada
dentro
de
las
3
semanas
despus
de
recibir
la
vacuna,
debe
ser
asesorada
sobre
los
posibles
daos
que
puede
presentar
el
feto.
La
aplicacin
de
la
vacuna
durante
el
embarazo
no
debe
ser
motivo
para
considerar
la
terminacin
del
embarazo
Las
mujeres
susceptibles
a
la
rubola
deben
ser
advertidas
sobre
el
riesgo
potencial
del
SRC.
En
mujeres
embarazadas
con
serologa
negativa
para
rubola
deben
ser
vacunadas
inmediatamente
despus
del
parto.
La
lactancia
materna
no
es
una
contraindicacin
para
recibir
la
vacuna
Inmunodeficiencia.
La
vacuna
triple
viral
no
debe
administrarse
a
personas
con
inmunodeficiencia
grave
por
cualquier
causa.
El
mdico
tratante
evaluara
la
pertinencia
de
aplicar
la
vacuna
en
los
siguientes
casos:
-
Inmunosupresin
leve,
por
ejemplo:
infectados
con
el
virus
de
inmunodeficiencia
humana
(VIH
positivo)
asintomticos,
estar
usando
o
haber
usado
recientemente
esteroides
por
un
periodo
corto
con
dosis
baja.
La
respuesta
inmune
a
la
vacuna
contra
la
rubola
en
pacientes
que
han
recibido
altas
dosis
de
inmunoglobulinas
puede
estar
inhibida
durante
3
meses
o
ms,
por
lo
que
se
debe
diferir
su
aplicacin.
COMORBILIDAD
Nios
con
enfermedad
grave
no
deben
ser
vacunados
hasta
que
se
recuperen.
En
personas
con
antecedente
de
trombocitopenia
la
decisin
de
vacunar
depender
de
los
beneficios
de
la
inmunidad
al
sarampin,
parotiditis
y
rubola
en
comparacin
con
el
riesgo
de
recurrencia
o
exacerbacin
de
la
trombocitopenia,
despus
de
la
vacunacin,
contra
los
riesgos
que
presente
la
infeccin
natural
de
la
rubola.
Evaluar
riesgo
beneficio
en
pacientes
con
cncer
La
aplicacin
de
la
vacuna
queda
supeditada
a
la
opinin
del
especialista.
DIAGNSTICO
ANTECEDENTES
Presencia
de
casos
o
brotes
en
familia,
escuela,
trabajo,
vecindario,
etc.
Personas
no
vacunadas,
sin
documentacin
o
con
esquema
de
vacunacin
incompleto
para
sarampin,
rubola
[esquema
nacional
de
vacunacin]
.
Historia
de
enfermedad
exantemtica
previa.
Contacto
reciente
(menos
de
24
das)
con
otras
personas
(nios)
enfermas.
Asistencia
a
guarderas,
estancias
infantiles
o
escuelas.
Historia
de
internamiento
hospitalario
durante
un
brote.
Inmunodeficiencia
congnita
o
adquirida.
Ingesta
de
medicamentos
inmunosupresores
(predisponen
a
gravedad,
aparicin
de
complicaciones
o
reinfeccin).
Estudios serologicos:
Aglutinacin
de
ltex
(AL).
Quince
minutos
de
aglutinacin
de
latex
son
sensibles
y
especficos
para
el
cribado
cuando
es
realizado
por
personal
experimentado.
Anticuerpos
por
inmunofluorescencia
(A
IF).
Es
una
tcnica
rpida
y
sensible,
tanto
para
IgG
e
IgM,
est
disponible
en
los
Estados
Unidos.
Se
debe
tener
cuidado
con
la
determinacin
de
IgM
ya
que
puede
dar
resultados
falsos
positivos
con
anticuerpos
reumatoides.
Aislamiento
del
virus.
El
virus
de
la
rubola
puede
aislarse
de
secrecin
nasal,
sangre,
garganta,
orina,
y
lquido
cefalorraquideo).
El
mejor
resultado
lo
dan
las
muestras
tomadas
de
garganta
con
hisopos.
El
virus
puede
ser
aislado
a
partir
de
la
1
semana
y
antes
de
2
semanas
despus
de
aparicin
de
la
erupcin
cutnea.
Sin
embargo,
la
mxima
diseminacin
de
virus
se
produce
hasta
el
da
4
despus
de
aparicin
de
la
erupcin
cutnea.
C
Procedimiento
de
laboratorio
para
diagnstico
de
Rubola.
Mxico
cuenta
con
tcnicas
de
laboratorio
para
la
deteccin
directa
o
indirecta
del
virus:
La
deteccin
indirecta
se
realiza
con
suero
del
paciente
por
medio
de
tcnicas
inmunoenzimticas
para
determinacin
de
anticuerpos.
La
deteccin
directa
es
el
aislamiento
viral
y/o
por
medio
de
la
determinacin
de
la
reaccin
en
cadena
de
la
polimerasa
(PCR).
Se
puede
determinar
en
muestra
de
orina
y/o
exudado
farngeo.
Para
obtener
un
resultado
confiable,
es
muy
importante
considerar
el
momento
en
que
se
toma
la
muestra,
las
condiciones,
manejo
y
envo
de
la
misma.
Interpretacin
de
los
resultados
de
laboratorio.
La
presencia
de
IgG
en
ausencia
de
IgM
indica
que
el
paciente
est
protegido,
por
vacunacin
o
por
infeccin
antigua
y
por
tanto
no
deben
realizarse
ms
determinaciones.
El
diagnstico
serolgico
de
infeccin
se
basa
en
una
deteccin
de
IgM,
la
seroconversin
de
IgG
(cambio
de
negativa
en
una
muestra
de
fase
aguda
a
una
a
positiva
en
una
muestra
de
fase
de
convalecencia)
o
serorrefuerzo
de
IgG
al
menos
cuatro
veces
el
ttulo
en
la
segunda
muestra
confirma
la
infeccin,
debemos
tener
en
cuenta
varios
aspectos:
La
IgM
puede
tener
reacciones
heterlogas
entre
rubola
y
otros
virus
como
EBV,
CMV,
Parvovirus
B
19
y
sarampin
(por
reacciones
cruzadas
o
por
estimulacin
policlonal
de
linfocitos
de
memoria);
por
tanto
es
necesario
confirmar
su
presencia,
con
la
tcnica
de
ELISA
de
captura,
por
que
presenta
mayor
especificidad
y
sensibilidad.
La
IgM
puede
aparecer
durante
las
reinfecciones,
pero
a
ttulos
bajos
y
durante
poco
tiempo.
En
un
pequeo
porcentaje
(9%)
de
personas,
la
IgM
puede
mantenerse
positiva
en
suero
hasta
6
meses.
Todos
los
datos
serolgicos
deben
ser
interpretados
junto
con
los
datos
clnicos
del
paciente,
en
caso
de
que
los
haya.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
La
mayora
de
las
enfermedades
exantemticas
son
de
etiologa
viral
(excepto
la
escarlatina,
que
es
bacteriana).
Las
enfermedades
exantemticas
ms
conocidas
son
el
sarampin,
la
varicela
y
la
rubola,
por
lo
que
el
resto
suelen
confundirse
y
englobarse
dentro
de
estos
tres
diagnsticos.
Las
dos
enfermedades
exantemticas
ms
frecuentes
en
el
mundo
son
el
exantema
sbito
y
los
exantemas
por
enterovirus.
Sarampin
Varicela
Escarlatina
Exantema
sbito
(rosola,
sexta
enfermedad)
Eritema
infeccioso
(quinta
enfermedad)
Exantemas
por
enterovirus
Mononucleosis
infecciosa
Dengue
Sndrome
de
choque
txico
(estreptoccico
y
estafiloccico)
Enfermedad
de
Kawasaki
Leptospirosis
Borreliosis
Roseola
tifodica
(Salmonella
typhi)
Exantemas
no
infecciosos
Exantema
medicamentoso
Alergia
alimentaria
Para
establecer
el
diagnostico
probable
y
diferencial
es
necesario
conocer
algunas
caractersticas
clnicas
que
distinguen
a
las
enfermedades
febriles
exantemticas,
como
son:
Periodo
de
incubacin
Periodo
de
contagiosidad
Caractersticas
del
exantema
(morfologa,
distribucin,
duracin)
(Cuadro
I)
Es
necesario
identificar
las
caractersticas
epidemiolgicas:
edad
de
adquisicin,
estacionalidad
y
mecanismo
de
transmisin.
TRATAMIENTO
El
tratamiento
de
la
infeccin
aguda
de
rubola
son
medidas
generales
Medidas
Generales
Se
recomienda
mantener
aislamiento
para
evitar
contagio
Si
hay
fiebre
control
con
medios
fsicos
Alimentacin
habitual
Bao
diario
con
agua
tibia
no
tallar
la
piel
En
la
mayora
de
los
casos
no
se
requiere
ninguno
medicamento,
la
enfermedad
generalmente
cursa
asintomtica.
SEGUIMIENTO
EPIDEMIOLGICO
Ante
la
presencia
de
un
caso
sospechoso
o
probable
de
rubola
:
o
Notificacin
inmediata
a
la
jurisdiccin
sanitaria
correspondiente
a
todo
caso
sospechoso
y
a
toda
mujer
embarazada
expuesta
a
la
infeccin
por
rubola
o
inadvertidamente
vacunada
durante
el
embarazo.
o
La
jurisdiccin
sanitaria
realizar
el
estudio
epidemiolgico:
Bsqueda
activa
de
casos
adicionales
en
la
poblacin.
Bloqueo
vacunal.
Dentro
de
los
primeros
35
das
de
haber
iniciado
el
exantema
tomar
muestra
de
sangre
para
determinar
inmunoglobulinas
Dentro
de
los
cinco
das
posteriores
al
inicio
del
exantema,
para
aislamiento
y
genotipificacin
de
los
virus
aislados
de
rubola:
-
Muestras
de
exudado
farngeo
-
Muestra
de
orina
(50
ml)
TRATAMIENTO
Las
recomendaciones
de
cuando
iniciar
el
tratamiento
son
ms
agresivas
en
nios
que
en
adultos
debido
a
varios
factores:
a)
la
infeccin
por
el
VIH-1
es
primariamente
transmitida
por
la
madre
sin
conocerse
con
precisin
el
momento
de
la
infeccin;
la
edad,
se
han
establecido
recomendaciones
para
los
siguientes
grupos:
a)
nios
menores
de
12
meses
b)
nios
mayores
de
1
ao
A
menor
edad,
mayor
riesgo
de
progresin
rpida
de
la
enfermedad.
En
los
primeros
reportes,
aproximadamente
el
20-25%
de
los
nios
infectados
progresaron
a
SIDA
o
murieron
dentro
del
primer
ao
de
vida.
En
reportes
ms
recientes,
con
seguimiento
hasta
1999,
hubo
tasas
elevadas
de
progresin
sintomtica
de
la
enfermedad
y
muerte
hasta
en
15%
de
los
nios
menores
de
12
meses,
pero
los
nios
incluidos
en
los
ltimos
aos
y
con
inici
de
tratamiento
temprano,
la
progresin
de
la
enfermedad
y
la
mortalidad
fueron
del
5%.
El
anlisis
de
un
estudio
prospectivo
de
360
nios
infectados
en
Estados
Unidos
de
Norteamrica,
mostr
que
los
pacientes
que
recibieron
tratamiento
temprano
con
TARAA
tuvieron
menor
progresin
de
la
enfermedad
y
menor
mortalidad.
Los
pacientes
mayores
de
1
ao
tienen
menor
riesgo
de
progresin
de
la
enfermedad,
por
lo
que
el
inicio
del
tratamiento
se
define
con
base
en
la
condicin
clnica,
virolgica
o
inmunolgica
en
la
que
se
encuentren.
Existe
asociacin
entre
un
valor
crtico
del
porcentaje
de
linfocitos
TCD4+
y
el
riesgo
de
progresar
a
SIDA
en
ms
del
10%
de
los
sujetos
que
lo
presentan,
o
de
muerte
en
ms
del
5%,
en
los
siguientes
12
meses.
Lo
anterior,
se
ha
tomado
como
base
para
recomendar
el
inicio
de
la
terapia
ARV,
as
mismo,
para
nios
de
1-5
aos,
el
porcentaje
de
linfocitos
TCD4+
en
relacin
al
riesgo
de
progresar
a
SIDA
es
aproximadamente
de
20%
y
para
nios
5
aos
es
de
15%;
para
los
pacientes
de
13
aos
y
mayores,
existe
poca
informacin,
por
lo
que
en
este
grupo
se
toman
los
valores
de
corte
de
pacientes
adultos.
Por
otro
lado,
hay
acuerdo
general
de
que
todo
paciente
con
sntomas
relacionados
a
VIH
o
SIDA,
debern
iniciar
tratamiento
ARV
independientemente
de
la
edad
En
pacientes
menores
a
12
meses:
Se
recomienda
iniciar
tratamiento
antirretroviral
(ARV)
en
todo
lactante
menor
de
12
meses
infectado,
sin
importar
el
estadio
clnico,
el
porcentaje
de
linfocitos
TCD4+,
ni
de
la
CV.
En
pacientes
mayores
de
1
ao:
1.
Iniciar
tratamiento
antirretroviral
(ARV)
en
todo
nio
mayor
de
1
ao
que
cuente
con
el
diagnstico
de
SIDA,
o
con
sntomas
importantes
(categora
clnica
C
o
la
mayor
porte
de
las
condiciones
de
la
categora
B)
sin
importar
su
porcentaje
de
CD4+
o
CV.
2.
Iniciar
tratamiento
ARV
en
todo
nio
mayor
de
1
ao,
que
haya
alcanzado
el
lmite
crtico
preestablecido
de
linfocitos
TCD4+
(CD4+
<25%
en
los
nios
1-5
aos
y
350
clulas
/mm3
en
los
5
aos),
sin
importar
el
estadio
clnico
ni
la
CV.
los
ms
recomendados,
pero
recientemente
existe
evidencia
de
que
el
esquema
basado
en
IP
es
superior
al
basado
en
ITRNN,
los
desenlaces
estudiados
fuero
falla
virolgica,
suspensin
del
frmaco
y
muerte.
El
esquema
con
IP
fue
superior
en
los
pacientes
<
12
meses
y
12
meses
de
edad.
La
seleccin
se
ha
reorganizado
basndose
en
estudios
clnicos
peditricos
recientes
(PENPACT
I
[PENTA9/PACTG390]
Y
P
1060.
La
terapia
inicial
en
nios
14
das
y
<
3aos
es
lopinavir/ritonavir
+
dos
ITRAN
(AI),
dejando
Nevirapina
(ITRNN)
como
esquema
alternativo
en
este
mismo
grupo
de
edad.
Nevirapina
puede
administrarse
en
menores
de
3
aos,
sin
embargo
efavirenz
solamente
a
mayores
de
esa
edad.
La
mayor
desventaja
con
NVP
es
que
una
sola
mutacin
del
virus
puede
conferir
resistencia,
y
que
sta
puede
ser
cruzada
para
los
tres
ARV
de
la
misma
clase.
Tambin
se
ha
informado
hipersensibilidad
de
la
piel
y
de
toxicidad
heptica
que
pueden
poner
en
peligro
la
vida
del
paciente.
En
los
estudios
clnicos
realizados
en
adultos
y
nios
el
esquema
de
efavirenz
(EFV)
en
combinacin
con
zidovudina
y
lamivudina
se
asoci
con
respuesta
virolgica
adecuada,
con
70%
de
pacientes
con
carga
viral
menor
a
400
copias/mL
a
las
48
semanas
de
tratamiento.
En
un
ensayo
clnico
controlado
y
aleatorizado
en
adultos,
hubo
actividad
virolgica
similar
e
incluso
superior
en
los
pacientes
tratados
con
EFV
comparados
con
los
tratados
con
IP
o
triple
ITRAN.
En
estudios
realizados
en
nios,
EFV
en
combinacin
con
2
ITRAN,
o
con
un
ITRAN
y
un
IP
ha
mostrado
resultados
comparables
a
los
de
los
adultos.
La
dosis
y
los
efectos
adversos
de
EFV
para
menores
de
3
aos
no
ha
sido
establecida
por
lo
que
en
ellos
no
se
recomienda
su
uso.
Los
principales
efectos
secundarios
de
EFV
se
presentan
a
nivel
de
sistema
nervioso
central
(SNC):
cefalea,
fatiga,
alteracin
en
los
patrones
de
sueo,
pobre
concentracin,
agitacin,
depresin
e
ideas
suicidas.
Estos
efectos
secundarios
correlacionan
con
los
niveles
del
frmaco
en
suero;
tambin
puede
ocurrir
exantema
generalizado,
usualmente
leve
que
se
autolimita
y
es
ms
frecuente
en
nios
que
en
adultos.
La
NVP
ha
mostrado
su
eficacia
en
pacientes
peditricos,
inclusive
en
menores
de
1
ao,
en
combinacin
con
2
ITRAN
o
con
1
ITRAN
ms
1
IP.
En
un
estudio
en
adultos
y
nios,
la
eficacia
virolgica
fue
similar
en
los
pacientes
que
se
trataron
con
EFV
o
NVP,
con
carga
viral
menor
a
50
copias/mL
a
las
48
semanas
en
56%
de
los
que
recibieron
NVP
versus
62%
de
los
que
recibieron
EFV;
sin
embargo,
este
ltimo
report
menos
efectos
de
toxicidad
heptica
que
la
NVP
(8%
y
14%
respectivamente).
En
nios
no
hay
evidencia
de
toxicidad
heptica
elevada
atribuida
al
uso
de
NVP,
pero
si
se
ha
demostrado
mayor
susceptibilidad
de
los
nios
a
la
hipersensibilidad
cutnea.
En
nios
menores
de
3
aos
o
Las
ventajas
del
esquema
basado
en
inhibidores
de
proteasa
(IP)
incluyen
potencia
virolgica
adecuada
y
mayor
barrera
para
el
desarrollo
de
resistencia.
Sin
embargo,
los
IP
tienen
mltiples
interacciones
medicamentosas
debido
a
su
metabolismo
heptico
y
pueden
asociarse
con
complicaciones
metablicas
como
dislipidemia,
distribucin
anormal
de
grasa
y
resistencia
a
la
insulina.
De
acuerdo
con
los
resultados
de
los
ensayos
clnicos
realizados
en
adultos
y
nios,
el
IP
recomendado
para
el
inicio
del
tratamiento
ARV,
es
lopinavir
en
combinacin
con
ritonavir,
debido
a
su
potencia
virolgica,
estudios
farmacocinticos
y
de
eficacia
en
lactantes
menores
de
6
semanas
de
vida,
barrera
elevada
para
el
desarrollo
de
resistencia,
descripcin
detallada
de
su
posible
toxicidad
y
dosificacin
en
pediatra.
Sin
embargo,
no
hay
datos
donde
se
compare
la
eficacia
del
lopinavir/ritonavir
con
otros
inhibidores
de
proteasa.
Se
ha
reportado
actividad
virolgica
prolongada
y
baja
toxicidad.
En
un
estudio
de
44
pacientes,
84%
tuvieron
carga
viral
menor
a
400
copias/mL
y
71%
menos
de
50
copias/mL
despus
de
48
semanas
de
tratamiento.
Un
estudio
reciente
a
largo
plazo,
mostr
eficacia
de
72%
para
reducir
la
carga
viral
a
menos
de
400
copias/mL
en
un
promedio
de
tres
aos
de
seguimiento.
Nelfinavir
fue
considerado
como
tratamiento
alternativo
en
nios;
sin
embargo
a
partir
del
ao
2007,
fue
retirado
del
mercado
ante
la
evidencia
de
lotes
contaminados
con
qumicos
peligrosos
para
el
humano
(ster
etlico
del
cido
metanosulfnico).
Atazanavir
y
fosamprenavir,
ambos
frmacos
asociados
a
ritonavir,
han
mostrado
eficacia
y
seguridad
en
nios
mayores
de
6
aos
de
edad
y
son
por
lo
tanto
recomendados
como
opciones
en
circunstancias
especiales.
Su
eficacia
para
reducir
la
CV
a
<50
copias/mL
es
alrededor
del
70%,
sin
embargo,
se
tiene
una
menor
experiencia
en
pediatra
y
algunos
efectos
secundarios
como
hiperbilirrubinemia
relacionada
a
atazanavir
no
estn
completamente
estudiados
en
esta
poblacin.
En
circunstancias
especiales
como
intolerancia
a
lopinavir/ritonavir,
es
posible
el
uso
de
ATZ/r,
o
FPV/r
o
SQV/r,
ya
que
ha
demostrado
efectividad
en
pacientes
peditricos.
Recomendaciones
para
el
inicio
basado
en
inhibidores
de
proteasa
(1
IP
+
2
ITRAN):
1.
Se
recomienda
utilizar
lopinavir/ritonavir
de
primera
eleccin
en
combinacin
con
2
ITRAN.
Slo
en
nios
de
42
Semanas
de
gestacin
y
edad
posnatal
14
das.
2.
En
nios
mayores
de
6
aos:
atazanavir/ritonavir
o
fosamprenavir/ritonavir
con
2
ITRAN,
tomando
en
cuenta
la
toxicidad
y
la
informacin
disponible
en
poblacin
peditrica.
de
12
aos
(>35
kg),
no
existe
presentacin
disponible
comercialmente
para
pediatra.
El
efecto
secundario
ms
importante
en
pacientes
prepberes
(Tanner
1
y
2)
es
la
disminucin
en
la
densidad
mineral
sea.
Recomendaciones
para
el
inicio
de
tratamiento
ARV
basado
en
3
inhibidores
de
transcriptasa
reversa
anlogos
de
nuclesidos
(3
ITRAN):
Slo
la
combinacin
de
zidovudina
+
lamivudina
+
abacavir
esta
indicada
en
situaciones
donde
la
interaccin
medicamentosa
impida
el
uso
de
los
esquemas
de
inicio
primario.
Debido
a
que
no
existe
informacin
suficiente
en
pediatra,
las
recomendaciones
que
se
hacen,
estn
basadas
en
consenso
de
expertos
y
con
resultados
de
ensayos
clnicos
en
categora
II
y
III.
Los
esquemas
que
no
deben
utilizarse:
1.
No
hacer
combinaciones
de
2
inhibidores
de
proteasa
con
excepcin
de
los
tratamientos
reforzados
con
ritonavir.
2.
No
usar
los
tres
grupos
de
antirretrovirales.
(En
tratamiento
inicial)
8. Atazanavir + indinavir
FIEBRE
ESCARLATINA
El
Streptococcus
pyogenes
se
reconoce
como
el
principal
agente
etiolgico
de
la
faringoamigdalitis
aguda.
Tambin
se
asocia
con
una
variedad
de
procesos
infecciosos
de
localizacin
diversa,
entre
los
que
destacan
por
su
gravedad,
fascis
nectozante,
choque
txico
e
infecciones
cutneas.
En
Mxico
ha
habido
un
incremento
de
las
infecciones
leves
y
graves
por
esta
bacteria,
en
las
ltimas
dos
dcadas.
La
fiebre
DIAGNSTICO
El
periodo
de
incubacin
es
de
1
a
7
das.
La
sintomatologa
frecuente
de
la
fiebre
escarlatina
es
fiebre
mayor
a
39C,
faringodinea,
cefalea,
nuseas,
vmito,
dolor
abdominal,
malestar
general.
Las
manifestaciones
cutneas
caractersticas
de
la
fiebre
escarlatina
aparecen
de
2-3
das
posterior
al
inicio
del
cuadro
infeccioso
y
se
caracteriza
por:
Lesiones
petequiales
lineales
en
zona
antecubital,
ingle
y
axilas,
producido
por
la
ruptura
de
los
capilares
hace
aparecer
lneas
de
color
rojo
(Signo
de
Pastia).
Exantema
eritematoso
generalizado,
escaldado
en
la
presin,
de
textura
spera
(piel
de
lija)
Las
palmas
y
las
plantas
suelen
ser
respetados.
Enrojecimiento
de
la
cara
con
palidez
perioral
(triangulo
de
Filatov).
Erupcin
cutnea
que
aparece
2
a
3
das
despus
de
la
infeccin.
La
erupcin
desaparece
en
4
a
5
das
y
es
seguido
por
descamacin
principalmente
en
axilas,
ingle
y
punta
de
los
dedos
de
manos
y
pies.
En
la
boca
se
observan
mculas
puntiformes
rojas
en
la
vula
y
en
el
paladar
duro
y
blando
(manchas
de
Forcheimer).
Inicialmente
entre
el
1ro
y
2do
da
se
aprecia
una
capa
blanca
en
el
dorso
de
la
lengua,
las
papilas
enrojecidas
y
aumentadas
de
volumen
(lengua
en
fresa
blanca)
y
al
4to
y
5to
da
la
capa
blanca
desaparece
dejando
descubierta
slo
las
papilas
rojas
(lengua
en
frambuesa).
El
diagnstico
es
clnico
y
en
la
mayora
de
los
casos
existe
el
antecedente
de
una
infeccin
por
estreptococo
(faringitis
o
infeccin
de
la
piel).
Los
ttulos
de
antiestreptolisina
O,
el
cultivo
de
exudado
farngeo,
la
biopsia
de
piel
pueden
ser
de
utilidad
pero
son
pruebas
poco
especficas
para
el
diagnstico
de
escarlatina.
TRATAMIENTO
La
profilaxis
con
penicilina
benzatnica
o
compuesta,
o
eritromicina
est
indicada
en
los
contactos
intradomiciliarios
de
un
caso
de
escarlatina,
epidemia
en
una
institucin
cerrada,
antecedente
de
fiebre
reumtica
en
un
miembro
de
la
familia
o
aparicin
de
complicaciones
supurativas
en
un
caso
ndice.
El
tratamiento
con
penicilina
se
debe
iniciar
tan
pronto
como
sea
posible
para
disminuir
la
incidencia
de
fiebre
reumtica.
COMPLICACIONES
Las
principales
complicaciones
son:
Otitis
media,
absceso
peri
amigdalino,
sinusitis,
meningitis.
Fiebre
reumtica
entre
2
a
3
semanas
despus
de
la
aparicin
de
la
escarlatina
Glomerulonefritis
pos
estreptoccica
aproximadamente
10
das
despus
de
la
aparicin
de
la
escarlatina.
STAPHYLOCOCCEMIA
Las
infecciones
primarias
de
la
piel
por
lo
general
aparecen
de
manera
secundaria
a
una
lesin
de
la
epidermis,
lo
que
facilita
la
infeccin
por
Staphylococcus.
El
S.
aureus
es
una
bacteria
Gram
positiva
capaz
de
vivir
en
condiciones
ambientales
extremas;
representa
la
causa
ms
comn
de
enfermedad
pigena
de
piel.
La
edad
ms
frecuente
de
presentacin
de
la
Staphylococcemia
es
en
nios
de
2
a
5
aos,
pero
en
realidad
puede
afectar
a
individuos
de
cualquier
edad.
DIAGNSTICO
El
periodo
de
incubacin
de
la
quinta
enfermedad
va
de
4
a
21
das,
el
periodo
de
contagio
de
6
a
ll
das
previos
al
exantema.
Por
lo
general
no
hay
periodo
prodrmico
o
se
presenta
como
elevacin
leve
de
temperatura
corporal
(37,8
a
38,3
C),
dolor
de
cabeza,
conjuntivitis,
coriza,
faringitis,
malestar
gastrointestinal
con
nuseas
y
diarrea.
La
aparicin
del
exantema
facial
respeta
la
zona
periorbital
y
el
puente
nasal.
Hay
eritema
en
las
extremidades,
el
tronco
y
glteos;
la
clave
para
el
diagnstico
es
la
apariencia
de
mejilla
abofeteada
y
erupcin
cutnea
en
forma
de
red.
La
duracin
del
exantema
es
de
3-5
das.
En
la
presentacin
atpica
slo
las
manos
y
pies
se
ven
afectados.
El
exantema
aparece
en
tres
etapas:
DIAGNSTICO
El
S.
aureus
se
caracteriza
por
tener
un
periodo
prodrmico
aproximadamente
de
una
semana
con
aparicin
de
conjuntivitis
(42%)
y
edema
facial
(31%),
sobre
todo
en
los
nios
pequeos,
con
descamacin
periorificial
(54%).
Puede
acompaarse
de
fiebre
(46%)
y
el
paciente
suele
presentar
mal
estado
general
o
irritabilidad
por
dolor.
El
S.
aureus
en
su
variante
sistmica,
afecta
mayormente
a
la
cara,
las
axilas
y
las
ingles,
aunque
puede
afectar
a
toda
la
superficie
corporal
La
Staphylococcemia
es
una
infeccin
grave
asociada
a
una
alta
morbilidad
y
mortalidad.
TRATAMIENTO
Su
virulencia
hace
indispensable
que
se
de
tratamiento
desde
la
sospecha
clnica.
La
eleccin
del
tratamiento
depende
de
la
susceptibilidad
a
la
meticilina
del
patgeno.
especficos
que
la
serologa
en
pacientes
inmunocomententes
La
bsqueda
de
IgM
especficos
de
parvovirus
B19
est
indicada
en
pacientes
inmunocompetentes.
Estos
anticuerpos
permanecen
elevados
durante
dos
o
tres
meses
despus
de
la
infeccin
aguda.
Los
ttulos
de
anticuerpos
IgG
son
menos
tiles
ya
que
solo
indican
infeccin
previa
e
inmunidad.
La
bsqueda
de
DNA
viral
es
indispensable
para
el
diagnstico
de
infeccin
por
parvovirus
B19
en
pacientes
con
crisis
aplsica
transitoria
o
pacientes
inmunocomprometidos
con
infeccin
crnica.
Estos
pacientes
no
tienen
IgM
ni
IgG
elevados.
Los
pacientes
inmunodeprimidos
no
desarrollan
exantema
ni
artropata
debido
a
que
ambas
entidades
son
secundarias
a
depsito
de
anticuerpos
en
la
piel
y
las
articulaciones.
En
la
mayora
de
los
pacientes,
la
infeccin
por
parvovirus
B19
es
benigna
y
auto
limitada,
sin
necesidad
de
seguimiento.
Es
importante
realizar
biometra
hemtica
con
diferencial
para
evaluar
la
presencia
de
complicaciones
hematolgicas
en
personas
susceptibles
(ej.
deficiencia
de
hierro,
infeccin
por
VIH,
enf.
Clulas
falciformes,
esferocitosis,
talasemia).
ENFERMEDAD
DE
KAWASAKI
La
enfermedad
de
Kawasaki
(EK)
es
una
vasculitis
sistmica
de
la
que
an
no
se
conoce
la
causa.
pero
se
sospecha
que
existe
activacin
del
sistema
inmunolgico
secundario
a
una
infeccin
en
un
husped
genticamente
susceptible
Estados
Unidos
tiene
una
incidencia
anual
de
218.6
casos
por
100
000
nios
menores
de
5
aos.
Afectando
principalmente
a
nios
de
entre
6
y
11
meses.
En
1.4%
de
los
nios
existe
el
antecedente
de
un
hermano
con
historia
de
enfermedad
de
Kawasaki
y
0.7%
un
familiar.
La
recurrencia
se
presenta
en
3.5%
de
los
pacientes.
En
Mxico
el
grupo
etario
ms
afectado
son
los
menores
de
5
aos,
con
relacin
varn:
mujer
de
1.5:1.
El
mayor
nmero
de
casos
son
en
primavera
e
invierno.
Aunque
la
frecuencia
de
este
tipo
de
vasculitis
en
Mxico
es
menor
en
comparacin
con
otras
poblaciones
del
mundo,
es
la
causa
ms
comn
de
cardiopata
adquirida,
superando
la
prevalencia
de
fiebre
reumtica.
Los
motivos
por
los
que
se
cree
que
es
una
causa
infecciosa
son:
1.
Similar
a
una
respuesta
a
enfermedad
infecciosa
y
se
auto
limita
2.
Epidemiolgicamente:
afecta
nios,
en
ciertas
estaciones
y
se
presenta
en
brotes.
Pero
no
se
ha
identificado
un
agente
infeccioso.
DIAGNSTICO
trombocitosis
se
observa
en
la
segunda
semana
de
la
enfermedad
(fase
subaguda).
La
hipoalbuminemia
es
comn,
como
la
elevacin
de
transaminasas.
La
leucopenia
y
trombocitopenia
son
raras,
pero
pueden
estar
presentes
con
asociacin
de
sndrome
de
activacin
de
macrfagos;
estos
hallazgos
son
considerados
factores
de
riesgo
para
el
desarrollo
de
aneurismas
de
las
arterias
coronarias
(AAC).
A
todos
los
nios
con
diagnstico
de
EK
se
les
debe
realizar
un
electrocardiograma
y
un
ecocardiograma.
En
la
fase
aguda
se
afecta
el
miocardio,
pericardio,
endocardio,
vlvulas,
sistema
de
conduccin
y
arterias
coronarias.
Tambin
se
puede
presentar
choque
cardiognico
en
la
fase
aguda.
Frecuentemente
secundario
a
disfuncin
sistlica,
regurgitacin
mitral
Los
aneurismas
coronarios
pueden
presentarse
en
la
fase
aguda,
se
ha
detectado
desde
el
3er
da
de
la
enfermedad;
pero,
ms
comnmente,
se
presentan
en
la
fase
subaguda.
Se
desarrollan
en
el
20%
de
los
pacientes
sin
tratamiento
y
son
la
principal
causa
de
morbilidad
y
mortalidad
de
esta
enfermedad.
Los
factores
de
riego
para
desarrollar
aneurismas
de
las
arterias
coronarias
incluyen:
sexo
masculino,
extremos
de
edad,
fiebre
prolongada,
retraso
en
el
diagnstico,
fiebre
persistente
a
pesar
de
tratamiento,
hemoglobina
baja,
leucocitosis,
bandemia,
velocidad
de
sedimentacin
y
protena
C
reactiva
muy
elevadas
o
persistentemente
incrementadas,
plaquetopenia
e
hipoalbuminemia.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
SARAMPIN
Los
casos
de
sarampin
han
disminuido
notablemente
en
la
ltima
dcada,
debido
a
las
campaas
de
vacunacin
masiva;
ocurriendo
brotes
muy
ocasionales
provenientes
de
personas
infectadas
fuera
del
pas.
DIAGNSTICO
La
afeccin
drmica
se
presenta
como
exantema
maculo
papular
eritematoso
no
escamoso
y
no
purprico,
siguientes
72
h
post-exposicin.
El
aislamiento
en
la
comunidad
es
intil
ya
que
los
pacientes
transmiten
la
enfermedad
desde
el
periodo
prodrmico.
Es
una
enfermedad
de
notificacin
inmediata
a
la
jurisdiccin
sanitaria
correspondiente,
para
que
se
realice
el
estudio
epidemiolgico.
Bsqueda
activa
de
casos
adicionales
en
la
poblacin,
bloqueo
vacunal
y
toma
de
muestra
de
sangre
(5-7
ml)
en
los
primeros
35
das
de
haber
iniciado
el
exantema.
RUBEOLA
En
Mxico
la
mayor
incidencia
es
en
menores
de
1
ao
y
de
1-
4
aos
y
en
personas
inmunocomprometidas.
Predominantemente
en
primavera
y
verano.
La
morbilidad
es
generalmente
es
leve,
y
las
complicaciones
neurolgicas
son
raras
(1:6.000
a
1:24.000);
la
encefalitis
tiene
una
incidencia
de
1:6000,
con
mortalidad
de
7-20%,
24%
de
secuelas.
La
va
de
transmisin
de
la
rubola
es
por
contacto
directo,
inhalacin
de
aerosoles
y
vertical
(congnita)
Los
casos
de
rubola
se
presentan
en
personas
no
vacunadas;
con
Inmunodeficiencia
congnita
o
adquirida
y
desnutricin
grave.
DIAGNSTICO
El
periodo
de
incubacin
de
la
rubola
es
de
14
a
20
das,
con
un
periodo
de
contagio
de
10
das
antes
y
7
das
despus
de
que
inicie
el
exantema.
Los
prdromos
se
presentan
2
a
4
das
previos
a
la
aparicin
del
exantema,
se
caracteriza
por
fiebre
de
bajo
grado.
El
exantema
es
maculopapular
rosado
y
se
asocia
a
la
presencia
de
adenomegalias
con
localizacin
caracterstica
en
regin
retroauricular
y
crvicosuboccipital.
Las
lesiones
tienen
una
aparicin
cefalocaudal
que
pueden
llegar
a
ser
confluentes;
con
direccin
descendente,
pruriginosas,
y
pueden
durar
hasta
tres
das,
despareciendo
en
orden
invertido
a
su
aparicin.
La
rubeola
es
una
enfermedad
leve
con
sntomas
inespecficos
difcil
de
diagnosticar
por
lo
que
pueden
realizarse
pruebas
serolgicas
(ELISA,
Inhibicin
de
la
hemoaglutinacin,
Anticuerpos
por
inmunofluorescencia)
y
aislamiento
del
virus
en
secrecin
nasal,
sangre,
garganta,
orina
o
LCR.
La
biopsia
de
piel
no
es
especfica
para
diagnstico
de
rubeola.
Los
nios
con
exantema
no
debern
asistir
a
la
escuela,
hasta
despus
de
7
das
de
haber
iniciado
la
erupcin.
Y
los
pacientes
hospitalizados
requieren
aislamiento
de
va
area.
Para
prevenir
la
Rubola
Congnita
es
indispensable
vacunar
en
la
etapa
de
lactante
y
revacunar
en
la
adolescencia
y
a
adultos
en
edad
reproductiva.
Es
una
enfermedad
de
notificacin
EXANTEMA
SBITO
Enfermedad
viral,
caracterizada
por
fiebre
elevada
y
exantema.
Causada
por
un
Herpes
virus
(HHV-6).
Aproximadamente
el
50-60%
de
los
nios
estn
infectados
por
este
virus
a
los
12
meses
de
edad
y
casi
todos
a
los
3
aos
Se
transmite
por
secreciones
respiratorias,
aun
de
individuos
asintomticos.
Los
nios
la
transmiten
durante
el
periodo
febril
y
una
semana
previa.
No
tiene
predileccin
por
sexo
ni
estacionalidad.
DIAGNSTICO
La
enfermedad
inicia
con
aparicin
sbita
de
fiebre
alta
sin
otros
sntomas
en
nios
menores
de
3
aos,
que
dura
de
3-
5das,
cuando
la
fiebre
desaparece
aparecen
unas
lesiones
roseaseas
de
2-3mm
de
dimetro
en
el
tronco
que
se
extienden
al
cuello
y
las
extremidades.
El
exantema
se
caracteriza
por
mculas
eritematosas
en
forma
de
almendra
y
ppulas
en
el
tronco,
cara,
cuello
y
extremidades
superiores.
Tambin
presenta
enantema
con
ppulas
eritematosas
en
el
paladar
blando
y
vula
(manchas
de
Nagayama).
Las
manifestaciones
mucocutaneas
aparecen
al
desaparecer
la
fiebre.
Debe
sospecharse
en
lactantes
o
preescolares
con
fiebre
elevada
y
crisis
convulsivas,
incluso
sin
la
presencia
de
exantema.
La
clave
del
diagnstico
es
la
presencia
de
fiebre
alta
que
desaparece
sbitamente
cuando
aparecer
las
lesiones
drmicas.
La
enfermedad
se
auto
limita
y
no
se
requiere
tratamiento
antiviral.
La
principal
morbilidad
asociada
con
rosola
son
las
crisis
convulsivas
(6-15%)
durante
la
fase
febril
de
la
enfermedad.
MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
Causada
por
el
Virus
Epstein
Barr
(Herpes
virus
4).
En
pases
en
desarrollo
predomina
en
edades
tempranas
(2-3
aos);
en
pases
desarrollados
es
ms
frecuente
en
adolescentes.
Tiene
distribucin
mundial
y
no
existe
un
predominio
estacional.
Los
humanos
son
su
nico
reservorio
El
mecanismo
de
transmisin
es
por
contacto
directo
con
partculas
infectantes
y
aerosoles.
El
contacto
por
saliva
debe
ser
muy
estrecho,
tambin
se
transmite
por
transfusiones
de
sangre
y
sus
derivados.
La
transmisin
vertical
es
poco
frecuente
y
la
transmisin
sexual
no
se
ha
comprobado.
La
infeccin
primaria
puede
causar
mononucleosis
infecciosa
o
asociarse
al
sndrome
de
Gianotti-
Crosti
o
hemofagoctico.
La
infeccin
latente
puede
provocar
una
enfermedad
linfoproliferativa,
particularmente
en
pacientes
inmunodeprimidos.
Otras
alteraciones
cutneas
asociadas
a
una
infeccin
crnica
por
EBV
son
hidros
vaciniforme
e
hipersensibilidad
a
las
picaduras
de
mosquito.
La
mononucleosis
se
presenta
como
resultado
de
una
infeccin
primaria.
DIAGNSTICO
Tiene
un
periodo
de
incubacin
que
vara
de
4-6
semanas.
Despus
de
este
periodo
tiene
sntomas
prodrmicos
inespecficos
que
preceden
a
los
signos
clsicos:
fiebre,
cefalea,
faringodinia
con
faringoamigdalitis
y
linfadenopata.
Aproximadamente
el
50%
de
los
pacientes
infectados
manifiestan
la
triada
de
fiebre,
linfadenopata
y
faringitis.
Las
manifestaciones
mucocutaneas
ocurren
en
3-15%
de
los
pacientes
y
son
ms
comunes
en
nios.
Lo
ms
frecuente
es
observar
un
exantema
eritematoso
maculopapular,
pero
tambin
puede
presentarse
como
urticariforme,
buloso,
morbiliforme,
vesicular,
petequial
y
purprico.
Los
exantemas
y
los
enantemas
pueden
asociarse
con
ictericia,
artralgias,
conjuntivitis
y
tos.
Las
lesiones
cutneas
se
localizan
principalmente
en
el
tronco
y
brazos,
algunas
veces
afectan
tambin
la
cara
y
los
antebrazos.
La
duracin
del
exantema
es
de
1-
7das.
En
de
los
casos
el
enantema
aparece
entre
el
da
5
y
17
y
se
describe
como
conglomerados
petequiales
pequeos
(1-2mm)
en
el
lmite
del
paladar
blando
y
duro.
Estas
lesiones
desaparecen
en
3-4
das.
La
enfermedad
se
limita
entre
la
5
a
10
semanas
de
iniciado
el
cuadro
clnico,
pero
puede
persistir
fatiga
y
ataque
al
estado
general.
Existe
una
asociacin
clsica
entre
la
administracin
de
antibiticos,
particularmente
amoxicilina
o
ampicilina
y
el
desarrollo
de
exantema.
El
80-100%
de
los
casos
con
mononucleosis
a
quien
se
le
indica
antibiticos
desarrollan
exantema
generalizado.
El
diagnstico
diferencial
incluye
condiciones
infecciosas
y
no
infecciosas,
principalmente
infeccin
por
Citomegalovirus,
infeccin
por
herpes
virus
6,
infeccin
estreptoccica,
VIH,
toxoplasmosis,
rubeola,
hepatitis
viral,
hipersensibilidad
a
frmacos.
La
prueba
ms
frecuentemente
utilizada
en
la
prctica
es
la
de
Monospot.
Se
basa
en
el
principio
de
que
EBV
induce
la
produccin
de
anticuerpos
especficos
y
heterfilos.
Los
anticuerpos
heterfilos
tienen
reaccin
cruzada
con
los
eritrocitos
de
animales
y
causan
aglutinacin.
El
diagnstico
se
confirma
con
la
prueba
llamada
Paul
Bunnell,
que
tiene
el
mismo
principio
que
la
Monospot,
pero
es
ms
especfica.
Se
requiere
serologa
de
anticuerpos
PURPURA
FULMINANS
La
purpura
fulminans
es
un
sndrome
raro
de
trombosis
intravascular
e
infartos
hemorrgicos
de
la
piel
que
rpidamente
progresa
y
se
desarrolla
colapso
vascular
y
coagulacin
intravascular
diseminada.
Ocurre
principalmente
en
nios
pero
puede
desarrollarse
en
adultos.
La
causa
ms
comn
es
una
infeccin
bacteriana,
originada
por
una
endotoxina
bacteriana
que
consume
antitrombia
III
y
protena
C
y
S.
Se
presenta
como
complicacin
de
una
sepsis
por
meningococo
en
10-20%
de
los
casos,
y
menos
frecuentemente
en
la
sepsis
por
Streptococcus,
Haemophilus
y
Staphylococcus,
particularmente
en
pacientes
asplnicos.
La
meningococcemia
es
secundaria
a
una
infeccin
por
Neisseria
meningitidis,
un
coco
Gram-negativo,
tiene
predileccin
por
adolescentes
y
nios
<
4
aos.
DIAGNSTICO
Inicia
con
una
enfermedad
febril
no
especfica,
que
rpidamente
(en
horas)
progresa
a
falla
orgnica
mltiple
y
muerte.
Los
sntomas
iniciales
son
fiebre,
mialgias,
cefalea
y
dolor
abdominal
seguidos
rpidamente
de
signos
y
sntomas
de
choque.
Los
pacientes
tienen
apariencia
sptica,
alteracin
mental
y
exantema
que
se
desarrolla
en
las
primeras
24
horas
del
inicio
de
los
sntomas.
El
exantema
es
inicialmente
eritematoso
y
maculopapular,
inicia
en
las
extremidades
y
se
generaliza
tornndose
petequial.
Se
describe
como
un
exantema
vascular
con
petequias
palpables.
El
exantema
progresa
rpidamente
de
macular,
maculopapular
o
urticariforme
a
petequial
o
purpura
o
equimosis.
Finalmente
estas
lesiones
evolucionan
a
grandes
reas
de
necrosis
que
involucran
palmas
y
plantas.
Estas
manifestaciones
dermatolgicas
son
resultado
de
vasculitis
y
coagulacin
intravascular
diseminada
producida
por
el
microorganismo.
En
la
meningitis
por
meningococo,
que
es
la
enfermedad
meningococcica
invasiva
ms
frecuente,
el
80%
de
los
casos
tiene
exantema
al
momento
de
presentacin.
Debido
a
la
naturaleza
fulminante
de
la
meningococcemia
debe
considerarse
como
diagnstico
diferencial
en
todo
paciente
que
se
presente
con
petequias
y
fiebre.
Todos
los
pacientes
con
apariencia
toxica
o
pacientes
con
signos
vitales
inestables
con
petequias/purpura
y
fiebre
se
debe
asumir
que
tienen
enfermedad
invasiva
por
meningococo,
neumococo
o
Hemophilus
influenzae
que
dan
cuadros
semejantes
de
purpura
fulminante.
Ante
un
cuadro
de
exantema
con
lesiones
purpricas
el
paciente
debe
ser
enviado
a
un
hospital
que
tenga
rea
de
Terapia
Intensiva,
debido
a
la
necesidad
de
estos
pacientes
de
manejo
de
soporte
vital.
El
diagnstico
se
confirma
con
cultivos
y
tinciones
de
Gram
de
sangre
y/o
lquido
cefalorraqudeo
(LCR).
Un
diagnstico
rpido
puede
obtenerse
de
realizar
una
tincin
de
Gram
de
las
lesiones
drmicas,
con
una
sensibilidad
del
72%
en
comparacin
con
el
22%
del
LCR.
La
tincin
de
las
lesiones
drmicas
son
ms
sensible
(72%)
que
la
tincin
del
LCR
(22%).
Se
debe
realizar
puncin
lumbar
en
caso
de
meningitis
(que
se
presenta
en
el
85%
de
los
casos
de
meningococcemia).
TRATAMIENTO
Los
contactos
cercanos
deben
recibir
profilaxis
con
rifampicina
(600mg
VO
c/
12
horas
por
dos
dosis)
o
ciprofloxacina
(una
dosis
de
500mg)
o
Ceftriaxona
(125mg
-
250mg
intramuscular).
COMPLICACIONES
Las
complicaciones
incluyen
coagulacin
intravascular
diseminada,
edema
pulmonar,
falla
renal,
falla
orgnica
mltiple
y
hemorragia
adrenal.
Sin
tratamiento
la
Meningococcemia
es
invariablemente
mortal.
La
mortalidad
se
mantiene
en
10%
20%
aun
con
tratamiento
inmediato
La
mayora
de
las
muertes
ocurren
en
las
primeras
48
horas
de
iniciados
los
sntomas.
La
letalidad
es
alta,
hasta
en
el
50%
de
los
casos.
Los
predictores
de
mal
pronstico
son
edad
temprana,
ausencia
de
meningitis,
coma,
temperatura
menor
de
38C,
hipotensin
(presin
arterial
media
2
DE
por
debajo
de
lo
esperado
para
la
edad),
leucopenia
(<10,000/mm3)
y
trombocitopenia
(<100
000/mm3).
DIAGNSTICO
Clnicamente
el
paciente
inicia
con
un
eritema
generalizado
progresa
rpidamente
a
un
exantema
escarlatiforme
que
predomina
en
las
flexuras
o
zonas
peri-orificios
y
que
progresa
a
la
formacin
de
ampollas,
y/o
exfoliacin.
.
La
etapa
eritrodrmica,
se
inicia
con
eritema
alrededor
de
labios,
nariz
y
superficies
de
flexin,
extendindose
en
pocas
horas
al
resto
de
la
superficie
cutnea.
La
piel
se
torna
eritematosa,
caliente
y
dolorosa,
con
aspecto
de
quemadura.
La
etapa
ampollar,
donde
la
piel
muestra
apariencia
arrugada
por
la
formacin
de
ampollas
estriles
y
flccidas
localizadas
en
el
interior
de
la
epidermis
superficial
con
signo
de
Nikolsky
positivo
(las
capas
superiores
de
la
piel
se
desprenden
de
las
capas
inferiores
cuando
hay
una
ligera
friccin).
Despus
de
uno
o
dos
das
de
iniciado
el
cuadro
se
presenta
la
etapa
descamativa
de
las
ampollas,
especialmente
en
los
pliegues.
Es
muy
poco
comn
la
presencia
de
prurito
en
esta
infeccin
Ante
cualquier
cuadro
de
exantema
o
eritrodermia
que
evoluciona
a
lesiones
apollosas
el
paciente
debe
ser
enviado
a
un
hospital
que
cuente
con
rea
de
Terapia
Intensiva.
No
hay
pruebas
de
laboratorio
especficas.
Puede
aislarse
S.
aureus
en
el
cultivo
del
frotis
nasal,
farngeo
o
conjuntival
y
detectar
la
produccin
de
toxinas
mediante
anlisis
inmunoenzimtico
(ELISA)
o
reaccin
en
cadena
de
la
polimerasa
(PCR),
aunque
estas
tcnicas
no
se
realizan
de
manera
sistemtica
y
son
exclusivas
para
un
escenario
de
brote.
El
hemocultivo
tambin
suele
ser
negativo.
No
debe
realizarse
frotis
de
las
lesiones
cutneas
ya
que
estn
ocasionadas
por
la
accin
de
las
toxinas
y
no
por
la
accin
directa
del
estafilococo.
COMPLICACIONES
Las
complicaciones
potencialmente
fatales
incluyen
hipotermia,
deshidratacin
e
infecciones
secundarias
como
celulitis,
sepsis
y
fascitis
necrosante.
La
tasa
de
mortalidad
es
del
3%
en
nios
y
de
ms
del
50%
en
adultos
Se
recomienda
evitar
el
uso
de
corticoides,
ya
que
estos
podran
agravar
el
cuadro.
VARICELA-ZOSTER
El
virus
de
la
varicela-zoster
(VVZ)
es
el
agente
etiolgico
de
la
varicela.
Zoster,
es
una
entidad
clnica
diferente,
causada
por
la
reactivacin
del
VZV
despus
de
la
infeccin
primaria.
La
mayor
incidencia
es
en
menores
de
1
ao
y
de
1
a
4
aos
de
edad;
predominando
en
primavera
e
invierno.
Ms
del
90%
de
los
casos
ocurren
en
nios
menores
de
10
aos.
Los
pases
con
climas
tropicales
y
subtropicales
tienen
una
mayor
incidencia
de
la
varicela
que
los
pases
con
un
clima
templado
Desde
la
introduccin
de
la
inmunizacin
generalizada
en
edad
peditrica
en
1995
en
los
Estados
Unidos
la
incidencia
ha
disminuido
considerablemente,
disminuyendo
la
mortalidad
en
un
66%.
La
seroprevalencia
a
los
16
aos
de
edad
es
del
95%
y
100%
a
los
40
aos.
La
enfermedad
es
habitualmente
benigna
en
el
nio
sano,
con
mayor
morbilidad
y
mortalidad
si
se
presenta
en
adultos
y
pacientes
inmunocomprometidos.
En
Mxico
la
tasa
de
incidencia
ha
DIAGNSTICO
El
periodo
de
incubacin
es
de
10
a
21
das;
1-2
das
antes
de
la
aparicin
del
exantema
hay
fiebre,
malestar
general,
cefalea,
anorexia,
dolor
abdominal.
Los
pacientes
son
ms
contagiosos
2
das
antes
de
inicio
de
la
erupcin
y
hasta
la
formacin
de
costras.
Un
paciente
con
Herpes
Zoster
tambin
transmite
el
virus
VZ
a
contactos
susceptibles.
El
exantema
tiene
aparicin
cefalocaudal.
Es
maculopapular
pruriginoso,
de
3-5mm
de
dimetro
rodeadas
por
un
halo
eritematoso
que
rpidamente
evoluciona
a
vescula
con
apariencia
de
gotas
de
agua,
se
umbilican
al
mismo
tiempo
que
el
contenido
se
vuelve
turbio
constituyendo
a
las
pstulas,
que
posteriormente
forman
costras.
Aparece
en
brotes
que
permite
visualizar
simultneamente
todos
los
estadios.
Las
costras
al
desprenderse
entre
1-3
semanas
dejan
mancha
hipocrmica.
Si
una
persona
tiene
el
antecedente
de
exposicin
con
un
contacto
infectado
por
varicela
en
los
ltimos
21
das
debe
sospecharse
varicela.
El
diagnstico
diferencial
debe
incluir
las
infecciones
por
enterovirus
(por
ejemplo
el
sndrome
pie-manoboca
y
herpangina)
y
las
infecciones
por
herpes
simple
(por
ejemplo,
gingivoestomatitis
herptica).
Se
recomienda
tratamiento
local
sintomtico
con
lociones
secantes.
S
la
infeccin
se
presenta
en
grupos
de
riesgo
(embarazadas,
lactantes,
adolescentes,
adultos
inmunocomprometidos
y
desnutridos)
se
recomienda
el
uso
de
aciclovir.
En
caso
de
sobre
infeccin
bacteriana
de
las
lesiones
drmicas
(imptigo)
se
recomienda
el
uso
de
antibiticos
sistmicos.
El
diagnstico
de
varicela
es
clnico,
sobre
la
base
de
la
erupcin
caracterstica
y
el
antecedente
de
exposicin.
En
la
Tincin
de
Tzanck
del
material
vesicular,
se
observan
clulas
gigantes
multinucleadas.
El
VZV
se
puede
aislar
en
cultivos
de
lquido
vesicular,
que
proporciona
un
diagnstico
definitivo.
El
diagnstico
en
mujeres
embarazadas
y
pacientes
inmunocomprometidos
donde
el
cuadro
clnico
puede
no
ser
el
habitual,
debe
ser
confirmado
por
la
deteccin
directa
de
patgenos
(PCR,
cultivo,
inmunofluorescencia
directa)
o
pruebas
serolgicas
(ELISA,
pruebas
de
inmunofluorescencia
indirecta).
Los
mtodos
de
biologa
molecular
se
pueden
utilizar
para
distinguir
entre
el
virus
vacunal
y
el
virus
salvaje.
La
complicacin
ms
comn
en
personas
inmunocompetentes
es
la
sobre
infeccin
bacteriana
.Los
patgenos
ms
comunes
son
Streptococcus
pyogenes
y
Staphylococcus
aureus.
Las
complicaciones
neurolgicas
incluyen
meningitis,
cerebelitis,
raramente
encefalitis,
encefalomielitis,
mielitis
transversa,
o
Guillain-Barr.
Las
complicaciones
hematolgicas
son
prpura
trombocitopnica
y
prpura
fulminante.
Los
pacientes
con
inmunodeficiencia
primaria
y
secundaria
estn
especialmente
en
riesgo,
pueden
desarrollar
varicela
hemorrgica
con
dao
multiorgnico
(por
ejemplo,
hepatitis,
pancreatitis,
neumona,
encefalitis)
que
se
asocia
con
una
alta
tasa
de
mortalidad.
Los
padres
de
los
nios
infectados
deben
ser
instruidos
para
cortarles
las
uas
a
sus
hijos
para
minimizar
los
daos
en
la
piel
secundarios
a
los
araazos
y
las
sobre
infecciones
bacterianas.
Es
importante
evitar
el
uso
de
la
aspirina
para
controlar
la
fiebre,
ya
que
se
asocia
al
desarrollo
del
sndrome
de
Reye.
La
vacuna
est
recomendada
para
todos
los
nios
de
12-18
meses,
con
un
refuerzo
al
iniciar
la
primaria
(6aos)
Cuando
se
aplica
en
la
adolescencia
se
deben
recibir
dos
dosis
con
un
intervalo
de
4-
8
semanas
entre
dosis.
En
pacientes
de
alto
riesgo
susceptibles
de
adquirir
la
infeccin,
est
indicada
la
administracin
de
inmunoglobulinas
VZV
(Tincin
de
Tzanck)
para
prevenir
la
infeccin
o
minimizar
el
riesgo
de
gravedad
despus
del
contacto.
Se
debe
administrar
en
un
plazo
de
24
a
72
horas
despus
de
exposicin.
SNDROME
PIE-MANO-BOCA
El
sndrome
pie-mano-boca
se
presenta
en
nios
de
edad
entre
6
meses
y
13
aos,
con
mayor
frecuencia
durante
los
meses
de
verano
y
otoo;
con
predominio
en
rea
tropical.
Es
una
entidad
con
una
tasa
de
ataque
alta.
El
patgeno
ms
comn
es
el
virus
de
Coxsackie
A16,
pero
tambin
se
presenta
por
infeccin
por
Coxsackie
A2,
A5,
A9,
A10,
B2,
B3,
B5
y
enterovirus
71.
El
mecanismo
de
transmisin
es
por
va
fecal-oral
u
oral-oral.
La
transmisin
por
gotas
respiratorias
tambin
puede
ocurrir
pero
es
menos
probable.
Otro
mecanismo
es
el
contacto
directo
con
fmites
y
en
ocasiones
peri
parto.
DIAGNSTICO
Tiene
un
periodo
de
incubacin
de
2
a
14
das.
El
periodo
prodrmico
dura
2
a
4
das
,
caracterizado
por
fiebre
de
bajo
grado,
anorexia,
odinofagia
y
dolor
abdominal.
El
exantema
es
menos
del
4%,
en
los
adultos
puede
llegar
a
casi
el
60%.
Es
directamente
proporcional
con
la
edad.
Se
adquiere
por
contacto
directo
con
pacientes
infectados
con
lesin
en
piel
y
tejidos
blandos.
DIAGNSTICO
Describe
un
espectro
de
trastornos
de
la
piel
superficial
con
ampollas
causada
por
las
toxinas
exfoliativas
(toxinas
epidermiolticas,
epidermolisinas
y
exfoliatinas)
de
S.
aureus.
Su
severidad
vara
de
ampollas
localizadas,
a
la
exfoliacin
generalizada
que
afecta
toda
la
superficie
corporal.
Aproximadamente
el
5%
de
todos
los
S.
aureus
producen
toxinas
exfoliativa,
se
han
identificado
dos
serotipos
que
afecta
a
los
humanos,
ETA
y
ETB
En
SSSS
la
infeccin
produce
una
toxina
(ETA
o
ETB)
que
difunde,
provocando
un
eritema
difuso,
palidecen
en
asociacin
con
una
marcada
sensibilidad
de
la
piel,
fiebre
e
irritabilidad.
Al
contacto
de
la
piel
afectada
causa
ruptura
de
la
parte
superior
de
la
epidermis
llamado
signo
de
Nikolsky.
El
SSSS
consiste
en
tres
etapas:
eritrodrmica
(escarlatiforme),
ampollar
y
descamativa.
Se
considera
una
enfermedad
sistmica
severa.
La
descamacin
generalizada
por
lo
general
ocurre,
sobre
todo
en
reas
intertriginosas.
A
menos
que
la
infeccin
secundaria
interviene,
la
piel
se
cura
dentro
de
10
a
14
das.
Inicialmente
se
palpa
una
piel
de
lija
dolorosa,
con
presencia
de
eritema
en
zonas
de
flexin,
y
progresa
a
bulas
grandes,
signo
de
Nikolsky
positivo,
ms
comn
en
nios
menores
de
6
aos
Una
forma
leve
de
SSSS
se
caracteriza
por
una
reaccin
escarlatiniforme
generalizada
con
una
exfoliacin
("fiebre
escarlatina
estafiloccica").
La
piel
tiene
una
rugosidad
papel
de
lija,
y
las
lneas
de
Pastia
estn
presentes,
como
en
la
escarlatina
por
estreptococos,
pero
la
lengua
de
fresa
y
enantema
palatino
estn
ausentes.
El
SSSS
debe
sospecharse
en
un
nio
con
eritrodermia
aguda
y
afectacin
conjuntival
o
peribucal,
incluso
en
el
periodo
neonatal.
El
SSSS
tiene
en
general
buen
pronstico
en
la
poblacin
peditrica
con
evolucin
es
satisfactoria
en
el
100%
de
los
casos,
con
tratamiento
oportuno
las
lesiones
involucionan
sin
dejar
cicatriz
en
1
a
2
semanas.
El
reconocer
de
manera
oportuno
el
SSSS
y
el
iniciar
precozmente
el
tratamiento
con
antibiticos
resistentes
a
las
beta-lactamasas
disminuye
la
extensin
del
cuadro,
logrando
la
curacin
sin
secuelas.
En
los
casos
severos
de
sndrome
de
Ritter,
despus
de
la
fase
de
eritema
se
desarrollan
ampollas
flcidas
que
dejan
erosiones
difusas.
En
esta
fase
si
se
frota
enrgicamente
la
piel
aparentemente
sana
se
consigue
despegamiento
de
la
epidermis,
este
fenmeno
se
le
conoce
como
signo
de
Nikolski.
No
afecta
las
palmas,
las
plantas
ni
las
mucosas
(raro),
aunque
puede
haber
rinorrea
purulenta
y
conjuntivitis.
SFILIS
CONGNITA
La
sfilis
es
una
infeccin
de
transmisin
sexual
causado
por
el
Treponema
pallidum
que,
en
el
caso
de
mujeres
embarazadas,
puede
generar
infeccin
congnita
en
el
producto
de
la
congestin.
De
acuerdo
con
las
estadsticas
oficiales
en
Mxico
la
frecuencia
de
infeccin
por
sfilis
es
muy
baja
en
la
poblacin.
Los
informes
de
morbilidad
realizados
por
la
Secretara
de
Salud
han
indicado
un
incremento
de
16.6%
entre
2005
y
2009
y
entre
2000-2004.
La
tendencia
observada
fue
de
2.9
casos
nuevos
por
cada
100,000
recin
nacidos
vivos.
Los
estados
con
ms
casos
de
sfilis
congnita
son
Baja
california,
Colima,
Chihuahua,
Jalisco,
Nayarit,
Sinaloa
y
Zacatecas
En
Mxico,
en
el
2006,
se
report
una
prevalencia
de
sfilis
materna
serolgicamente
activa
en
0.3%
Tiene
una
transmisin
vertical
del
25%,
y
es
4
veces
ms
prevalente
que
la
infeccin
por
VIH
en
las
mujeres
embarazadas.
El
escrutinio
sistemtico
de
sfilis
con
pruebas
rpidas
en
embarazadas,
coadyuvara
a
la
prevencin
de
la
sfilis
congnita.
Una
infeccin
por
T.
pallidum
en
una
mujer
embarazada
puede
complicar
gravemente
el
embarazo
con
aborto
espontaneo,
bito,
hidrops
no
inmunolgico,
retraso
en
el
crecimiento
uterino,
muerte
perinatal
y
secuelas
graves
en
los
nios
que
nacen
infectados.
La
infeccin
durante
el
primer
trimestre
del
embarazo
produce
muerte
fetal
o
abortos
en
el
30-40%
de
los
casos.
DIAGNSTICO
Al
momento
del
nacimiento
2/3
de
los
nios
son
asintomticos,
pero
desarrollan
signos
y
sntomas
posteriormente,
incluso
dcadas
despus.
Debe
sospecharse
de
sfilis
congnita
en
cualquier
recin
nacido
antes
de
la
semana
37
de
gestacin
sin
otra
causa
aparente
o
hidrops
fetal
no
inmunolgico
por
causa
desconocida.
En
los
lactantes
se
observa
dificultad
para
mover
las
extremidades
(pseudoparlisis
de
Parrot),
rinitis
persistente
y
exantema
maculopapular
o
papuloescamoso
(especialmente
en
la
zona
del
paal),
ictericia
inexplicable,
hepatoespelnomegalia
o
linfadenopata
generalizada.
Los
datos
clnicos
de
la
sfilis
congnita
primaria
se
presentan
entre
el
nacimiento
y
los
3
meses
de
edad,
siendo
ms
frecuente
en
las
primeras
8
semanas
de
vida
Las
manifestaciones
muco-cutaneas
se
presentan
como
parches
mucosos
en
boca
y
genitales.
Despus
de
los
2
3
meses
de
vida
se
presentan
condilomas
planos
en
membranas
mucosas
u
otras
reas
de
piel,
hmedas
o
con
friccin
(perioral
y
perianal),
estos
pueden
ser
mltiples
o
nicos
y
frecuentemente
aparecen
como
nica
manifestacin
clnica.
ana
de
vida,
frecuentemente
1-2
semanas
despus
de
El
exantema
sifiltico
aparece
en
el
70%
de
los
nios
infectados.
Puede
ser
aparente
al
nacimiento
o
desarrollarse
durante
la
primera
sem
la
rinitis.
El
exantema
caracterstico
consiste
en
lesiones
maculo
papulares
pequeas,
ovales
eritematosas
que
posteriormente
se
tornan
cafs.
Las
manos
y
los
pies
son
las
reas
ms
afectadas.
Conforme
cambia
de
color
aparece
una
descamacin
fina
superficial
particularmente
en
las
palmas
y
plantas
Si
el
exantema
est
presente
al
nacimiento
est
ampliamente
diseminado
y
tiene
caractersticas
bulosas.
(Pnfigo
sifiltico),
involucra
palmas
y
plantas.
Las
lesiones
tienen
un
tamao
variable
y
pueden
contener
un
lquido
turbio
hemorrgico
(treponemas).
Cuando
estas
bulas
se
rompen
dejan
un
rea
denudada
que
puede
tener
maceracin
extensa
y
producir
formacin
de
costras.
El
pnfigo
sifiltico
desaparece
en
1-3
semanas
y
es
seguido
por
descamacin
y
formacin
de
costras.
Las
lesiones
pigmentadas
pueden
ser
permanentes.
El
diagnstico
se
hace
por
hallazgos
clnicos
y
epidemiolgicos,
y
se
conforma
con
pruebas
treponmicas
de
muestras
clnicas
despus
de
pruebas
serolgicas
positivas.
El
diagnstico
diferencial
se
realiza
con
infeccin
por
Citomegalovirus,
Toxoplasma,
herpes,
rubeola,
Staphylococcus
aureus
(enfermedad
de
Ritter)
y
sepsis
bacteriana;
de
las
causas
no
infecciosas
se
incluyen
incompatibilidad
a
grupo
sanguneo,
periostitis
del
prematuro.
TRATAMIENTO
El
pronstico
depende
del
grado
de
dao
antes
del
inicio
del
tratamiento.
Generalmente,
mientras
ms
tempranamente
se
inicie
el
tratamiento
es
ms
factible
que
se
obtenga
una
respuesta
satisfactoria
Si
el
tratamiento
se
administra
prenatalmente
o
en
los
primeros
3
meses
de
vida
y
los
rasgos
clnicos
no
son
aparentes,
generalmente
pueden
prevenirse,
con
excepcin
de
la
queratitis
intersticial.
Una
vez
que
ya
existen
rasgos
clnicos
(estigmas)
el
tratamiento,
antimicrobiano
o
antiinflamatorio,
no
los
revierten.
ENFERMEDAD DE LYME
DIAGNSTICO
La
enfermedad
de
ha
divido
en
estadios:
1.
Estadio
temprano
localizado
2.
Estadio
temprano
diseminado
3.
Estadio
crnico.
En
el
estadio
temprano
localizado
se
encuentra
el
eritema
migratorio
(eritema
migrans)
que
se
presenta
en
el
60
80%
de
los
casos
como
signo
inicial.
Eritema
migrante
es
una
lesin
generalmente
nica,
eritematosa,
homognea
o
circular,
papular,
no
dolorosa,
en
el
sitio
de
la
mordedura
de
la
garrapata,
con
diseminacin
centrifuga.
Progresa
a
lesiones
generalizadas
maculares
en
las
extremidades
superiores,
tronco
y
pliegues.
Se
desarrolla
en
3das
a
16
semanas
(promedio
1.5
semanas)
despus
de
la
mordedura
de
la
garrapata.
El
eritema
migrans
se
acompaa
con
fatiga
y
cefalea
en
el
50-60%
de
los
casos,
adems
de
fiebre
y
artralgias
en
el
30%
Las
lesiones
primarias
de
EM,
la
sensibilidad
del
cultivo
es
de
50%
y
puede
aumentar
a
85%
de
lesiones
de
EM
secundarias;
adems,
ha
sido
reportado
de
48%
en
sangre
o
plasma
de
pacientes
con
enfermedad
de
Lyme
temprana.
No
hay
laboratorios
en
Mxico
que
tengan
estandarizado
el
cultivo
para
Borrelia.
El
cultivo
es
problemtico
por
el
bajo
porcentaje
de
aislamiento;
por
lo
que
las
tcnicas
serolgicas
han
sido
incluidas
como
criterios
de
diagnstico
y,
en
algunos
casos,
es
til
la
PCR.
El
resultado
de
la
serologa
depende
del
estadio
clnico
de
la
enfermedad
y
su
interpretacin
es
complicada
por
la
reactividad
cruzada
con
otras
espiroquetas,
enfermedades
autoinmunes,
mononucleosis
infecciosa
y
fiebre
de
las
montaas
rocallosas.
Existe
un
antgeno
para
ELISA
y
WB
con
protena
recombinante
de
3
especies
de
B.
burgdorferi
sensus
lato
comunes
con
sensibilidad
de
90-100%
dependiendo
la
forma
clnica.
Para
confirmar
un
caso
positivo
despus
de
ELISA
se
debe
realizar
Westernblot
que
incrementa
la
especificidad
ms
de
95%.
Este
es
el
criterio
diagnstico
actualmente
aceptado.
La
reaccin
en
cadena
de
polimerasa
(PCR)
es
tres
veces
ms
sensible
que
el
cultivo
en
estadio
temprano
y
podra
ser
un
indicador
de
enfermedad
diseminada.
SNDROME
DE
GIANOTTI-CROSTI
El
Sndrome
de
Gianotti-Crosti
es
un
exantema
para
infeccioso
asociado
con
linfadenopata
y
hepatitis
anicterica.
Su
prevalencia
es
desconocida.
Se
manifiesta
en
la
infancia
(3
meses-15
aos,
con
un
pico
de
incidencia
en
1-6
aos).
El
90%
de
los
pacientes
son
menores
de
4
aos.
El
exantema
se
asocia
principalmente
a
la
infeccin
por
el
Virus
de
Epstein-
Barr
(EBV,
HHV-4),
pero
tambin
puede
presentarse
asociado
a
infeccin
por
HHV-6,
parvovirus
B19,
Coxackie,
virus
sincicial
respiratorio,
parainfluenza
y
hepatitis
B.
Tambin
puede
aparecer
como
una
reaccin
a
las
vacunas,
incluida
la
vacuna
contra
Hepatitis
B
Inicialmente
era
ms
frecuentemente
asociada
a
infeccin
por
Hepatitis
B,
pero
al
contar
con
una
cobertura
de
vacunacin
ms
amplia
el
patgeno
ms
frecuente
en
la
actualidad
es
el
Virus
de
Epstein
Barr
En
la
poblacin
peditrica
no
tiene
predileccin
por
sexo,
raza
o
estacionalidad,
pero
en
los
adultos
es
exclusivo
del
sexo
femenino.
DIAGNSTICO